PROVIDER

Pasien hanya menyelesaikan berkas

administrasi

Kekurangan biaya ditagihkan di tempat

kepada pasien

REIMBURSEMENT

Pasien masuk ke Provider Admedika

Gesekkan Kartu Peserta di Terminal EDC

Pasien membayar terlebih dahulu seluruh biaya

perawatan rumah sakit

Kuitansi tagihan dikirimkan kepada

BNI LIFE

Seluruh tagihan diproses BNI LIFE selama 10 hari

kerja

BNI LIFE membayarkan klaim sesuai dengan

ketentuan

Metode Pelayanan Swipe Card

Kartu Peserta

Surat Pengajuan Klaim Pemegang Polis

Rawat Inap

Rawat Jalan / Melahirkan / Kaca Mata

•  Surat Pengantar Dokter •  Resume Medis •  Kuitansi

•  Resume Medis •  Kuitansi

•  Copy resep dokter •  Kuitansi (ASLI)

Santunan Duka

•  Tagihan Rawat Inap •  Kartu Peserta Askes •  Surat Keterangan dari Instansi Berwenang

Apotik & Laboratorium

Dokumen Klaim (Reimbursment)

Nomor Surat :Nama Perusahaan :No. Polis :

TanggalRI RJ RG LAHIR KM **) Kuitansi

1

2

3

4

5

TOTALTanggal diserahkan : Tanggal diterima :Dibuat oleh : Mengetahui HRD : Diterima oleh :

Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :

*) diisi dengan tanda silang ( x ) oleh HRD PerusahaanPengisian dengan diketik**) Jika ada Plan lain yang diambil

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BNI LIFE

Plan *)No Nama Karyawan No. Peserta

CAP PERUSAHAAN

Jumlah Klaim KeteranganNama Pasien

Dokumen Klaim (Reimbursment)

Dokumen Klaim (Reimbursment)

REKAP PEMAKAIAN KLAIM RAWAT INAP PT xxxNO. POLIS : xxxPERIODE 05 FEBRUARI 2008 S/D 04 FEBRUARI 2009DATA PER TANGGAL 12 AGUSTUS 2008

RAWAT KLAIM DIAJUKAN DIBAYAR BENEFIT DITOLAKxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,110,000 2,110,000 1,100,000 - 07/08/P42929 Kamar & makan / hari ACUTE APPENDICITIS RS PIxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 5,470,000 5,470,000 30,000,000 - 07/08/P42929 Dokter bedah ACUTE APPENDICITIS RS PIxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,520,000 2,520,000 12,000,000 - 07/08/P42929 Kamar operasi ACUTE APPENDICITIS RS PIxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,190,000 2,190,000 12,000,000 - 07/08/P42929 Anestesi ACUTE APPENDICITIS RS PIxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 13,269,731 10,000,000 10,000,000 3,269,731 07/08/P42929 Aneka Perawatan ACUTE APPENDICITIS RS PIxxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 400,000 400,000 220,000 - 07/08/P42929 Kunjungan dr./hari ACUTE APPENDICITIS RS PI

AA Total 25,959,731 22,690,000 3,269,731

NOPES NAPES NAPEG TANGGAL KLAIM NOK RUMAH SAKITCATATAN DIAGNOSA

Ekses klaim disebabkan oleh beberapa hal sbb: • Biaya melebihi batas maksimal limit masing-masing item • Menggunakan kelas perawatan lebih tinggi dari kelas sesuai haknya

  Manfaat tidak dibayarkan apabila:   Klaim yang diajukan tidak termasuk dalam Daftar Benefit Program Askes atas

nama Peserta

  Klaim termasuk dalam Daftar Pengecualian Klaim

  Terbukti adanya manipulasi data pada kuitansi biaya pengobatan (untuk Reimbursement)

  Pengajuan klaim lebih dari 60 (enam puluh) hari sejak tanggal yang tertera dalam kuitansi

  Manfaat Program Askes dilakukan bukan atas indikasi medis

Ketentuan Klaim

Pengecualian •  Transplantasi organ •  Semua alat penunjang •  Pengobatan yang belum disyahkan Departemen Kesehatan •  Kesehatan mental dan jiwa serta kecanduan obat/alkohol •  Kesuburan •  Perawatan/pengobatan untuk kegemukan, mengurangi/menambah berat badan •  Alat kosmetika •  Medical Check-up termasuk TORCH •  Cacat bawaan •  Kelainan refraksi mata •  Sunat •  HIV / AIDS •  Biaya non medis •  Food suplemen •  Vitamin tanpa indikasi medis

Hal-hal yang tidak dapat diberikan

•  Peperangan, kerusuhan, perkelahian, perbuatan kejahatan, percobaan bunuh diri •  Olahraga berbahaya •  Penerbangan diluar jadwal tetap •  Pengobatan gigi •  Double Cover penggantian dari Jamsostek atau perusahaan asuransi lainnya

Pengecualian