tata naskah baru
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
1/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R SK KA.PKM BL# T2#
TE#TA#
TATA #ASKA2 45#AS 45L5#KU#A# PUSKESMAS TELUK BAYUR
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan Pera!ran B!pai Bera! N"m"r #$
Tah!n #$%% enang Taa Naskah Dinas Dilingk!ngan Kab!paen
Bera! &ipan&ang perl! !n!k meneapkan Taa Naskah Dinas
Dilingk!ngan P!skesmas Tel!k Ba'!r (
b. bahwa ber&asarkan perimbangan h!r!) a &i aas* perl!
&ieapkan &alam S!ra Kep!!san Kepala P!skesmas Tel!k
Ba'!r.
Menginga : %. Un&ang+Un&ang Rep!blik In&"nesia N"m"r #, Tah!n #$$-
enang Pela'anan P!blik.
#. Pera!ran Meneri Dalam Negeri &ilingk!ngan Deparemen Dalam
Negeri N"m"r , Tah!n #$$- enang Taa Naskah Dinas &i
/ingk!ngan Pemerinah Daerah (0. Pera!ran Meneri Kesehaan Rep!blik In&"nesia N"m"r 1 Tah!n
#$%, enang Akre&iasi P!skesmas* Klinik Praama* TempaPrakik Man&iri D"ker* &an Tempa Prakik Man&iri D"ker 2igi (
. Pera!ran B!pai Bera! N"m"r #$ Tah!n #$%% enang Taa
Naskah Dinas Dilingk!ngan Kab!paen Bera!.
MEMUTUSKA#
Meneapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPA/A PUSKESMAS TENTAN2 TATA
NASKAH DINAS DI/IN2KUN2AN PUSKESMAS TE/UK BA3UR.
KESATU : Peneapan aa naskah &ilingk!ngan P!skesmas Tel!k Ba'!r ses!ai
&engan pe&"man aa! a4!an(
K E D U A : S!ra Kep!!san ini berlak! se5ak anggal &ieapkan &engan keen!an
apabila &ikem!&ian hari er&apa kekelir!an akan &ia&akan perbaikan6
per!bahan sebagaimana mesin'a.
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
2/34
Dieapkan &i :777777Pa&a anggal :777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH
Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
3/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R KAPUS BL# T2#
TE#TA#
6666666666666666666666666666666666666
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. bahwa 777777777777777777................................
................................................................................................(
b. bahwa ................................................................................................
7777777777777777.......................................(
4. &an seer!sn'a.
Menginga : %. Un&ang+Un&ang 77777777..................................................
..................................................................................................(#. Pera!ran Pemerinah 7777777777777........77....7..
..................................................................................................(
0. &an seer!sn'a(
MEMUTUSKA#
Meneapkan : KEPUTUSAN KEPA/A PUSKESMAS TE/UK BA3UR
TENTAN2 .................................................................................................
........................
KESATU : 777777777777 ..77777777(
K E D U A : 77777777777777777777..(
KETI2A : 7777777777777777777..7(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieapkan &i :777777Pa&a anggal :777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH
Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
4/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
5#STRUKS5 KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R 666. 6666
TE#TA#
........................................................................................
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Dalam rangka 7...
7777777............................................................................ ......................................
..............................................................................................
&engan ini menginsr!ksikan:
Kepa&a :
%. .................................................................
#. .................................................................
0. .................................................................
. .................................................................
Un!k :
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETI2A : &an seer!sn'a(
Insr!ksi ini m!lai berlak! pa&a anggal &ieapkan
Dieapkan &i 777777Pa&a anggal 777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAHPangka : PenaaTK I* III6DNIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
5/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Kepa&a
3h. ................................. ..............................&i
....................
SURAT E4ARA#
#/M/R 6666666. 666666.
TE#TA#
....................................................................................................................... ..........
.......................................................................................................................
. ...................................................................................................................... ...........
...................................................................................................................... ......................
...........................................................................................................
......................................................................................................................... ..........
........................................................................................................................
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAHPangka : PenaaTK I* III6DNIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
6/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Kepa&a
N"m"r : 3h. 7.............................
Si)a : &i
/ampiran : .........................
Hal : 777777
......
............................................................................................................... .........
...................................................................................................... ..................
............................................................................................. ...........................
................................................................................... .....................................
.......................................................................... ..............................................
................................................................. .......................................................
........................................................ ................................................................
............................................... .........................................................................
......................................
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
7/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT KETERA#A#
#/M/R 66666666..
3ang beran&aangan &ibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. ;abaan : Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&engan ini menerangkan bahwa :
a. Nama6NIP : ..................................6NIP......................b. Pangka62"l"ngan : ...............................6................4. ;abaan : ..................................................................
Maks!& : ..............................................................
..............................................................
Demikian S!ra Keerangan ini &ib!a !n!k &iperg!nakan seperl!n'a.
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
8/34
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PER5#TA2
#/M/R 6666666666.
#a*a %!ang *e*+e"ikan $e"inta-) ..................................................
Ja+atan .................................................
MEMER5#TA2KA#
Kepa&a :
a. Nama : ...................................................
b. ;abaan : ....................................................
Un!k :
........................................................................................................ .........................
......................................................................................... . ...........................................
............................................................ ................................................................................
..................................
Dieapkan &i 777777Pa&a anggal 777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
9/34
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT 55# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R 6666666666..
TE#TA#
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
MEMBERI I
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
10/34
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PERJA#J5A#
#/M/R 666.666.66666..
TE#TA#
................................................................................................... .........................................
...........................................................
Pa&a hari ..............* Tanggal .................* B!lan .................. &an Tah!n ................*
berempa &i .....................* kami 'ang beran&a angan &ibawah ini:
%. .......................................................................................................................... ........................................................ PIHAK KE I
#. .................................................................................................................................. ........................................................................ PIHAK KE II
Pasal...... ............................................................................................................................................... ...................................................................................................=isi per5an5ian>
Pasal ..... .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Pen!!p
S!ra per5an5ian ini &ian&aangani "leh ke&!a belah pihak* pa&a hari &an anggalerseb! &iaas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Nama NamaPangka PangkaNIP Nip
Saksi+saksi:
%. ........................... =an&aangan>
#. ............................=an&aangan>
0. &s.......................
Mater
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
11/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PER5#TA2 TUAS
#/M/R 6666666
Dasar : ...................................................................................................... ...............
.......................................................................................
MEMER5#TA2KA#
Kepa&a : %. Nama : .......................................................
Pangka6g"l : .......................................................
NIP : .......................................................
;abaan : .......................................................
#. Nama : .......................................................
Pangka6g"l : .......................................................NIP : .......................................................
;abaan : .......................................................
Un!k : %. .......................................................................
#. .......................................................................
0. .......................................................................
Dieapkan &i :777777
Pa&a anggal :777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
12/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
/embar ke : .........................K"&e N" : ........................N"m"r : ........................
SURAT PERINTAH PER;A/ANAN DINAS=S P P D>
1. Pe5aba 'ang memberi perinah Kepala Puskesmas Teluk Bayur
2. Nama Pegawai 'ang &iperinah
3.a.
Pangka &an 2"l"ngan men!r! PP N". 1 Tah!n %--9 a.
b.
;abaan b.
c.
Tingka men!r! pera!ran Per5alanan c.
4. Maks!& Per5alanan Dinas Pela'anan Kesehaan Pr"gram Terpa&! /!ar 2e&!ng
5. Ala angk! 'ang &iperg!nakan Darat
a.
Tempa berangka a. Puskesmas Teluk Bayur
b.
Tempa !5!an b.
6.a.
/aman'a Per5alanan Dinas a. 1 (satu) ari
b.
Tanggal berangka
c.
Tanggal har!s kembali
!. Pengik!
". Pembebanan Anggaran
#.a.
Insansi a. Di$as Keseata$ Kabupate$ Berau
b.
Maa Anggaran b. %PBD &&
1'.
Keerangan lain+lain
Dikel!arkan &i :777777Pa&a anggal :777777
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAHPangka : PenaaTK I* III6DNIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
13/34
SPPD N" : 777777Berangka &ar :=empa ke&!&!kan> : 77777...Pa&a anggal :Ke : 777.. .......
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAHPangka : PenaaTK I* III6DNIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
II. Tiba &i : P"sbin&! PTM SDN $$9 Tel!k Ba'!r
Pa&a anggal : %% Mare #$%1
Kepala :
Berangka &ari : P"sbin&! PTM SDN $$9 Tel!k
Ba'!r
Ke : P!skesmas Tel!k Ba'!r
Pa&a anggal : %% Mare #$%1
Kepala :
III. Tiba &i :
Pa&a anggal :
Kepala :
Berangka &ari :
Ke :
Pa&a anggal :
Kepala :
I?. Tiba &i :
Pa&a anggal :
Kepala :
Berangka &ari :
Ke :
Pa&a anggal :
Kepala :
?. Tiba &i : P!skesmas Tel!k Ba'!r
Pa&a anggal : %% Mare #$%1
Telah &iperiksa &engan keerangan bahwa per5alanan erseb! &iaas benar benar &ilak!kan aas
perinahn'a &an semaa + maa !n!k kepeningan 5abaan &alam wak! 'ang sesingka+ singkan'a.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH
Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
?I. @aaan lain lain
?II. PERHATIAN :
Pe5aba 'ang berwenang menerbikan SPPD* pegawai 'ang melak!kan Per5alanan Dinas* Para Pe5aba
'ang mengesahkan anggal berangka6iba sera Ben&aharawan berangg!ng5awab6ber&asarkan pera!ran
pera!ran Ke!angan Negara* apabila Negara men&eria r!gi akiba kesalahan* kelalaian &an kealpaan.
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
14/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT KUASA#o*o" . . . . . . . . . . . . . .
3ang beran&aangan &ibawah ini :
a. Nama : ........................................................b. ;abaan : .....................................................
MEMBER5 KUASA
Ke$ada
a. Nama : ........................................................b. ;abaan : ........................................................4. NIP. : ........................................................
Un!k :......................................................................................................................... ........
............................................................................................................................
Demikian S!ra K!asa ini &ib!a !n!k &apa &iperg!nakan sebagaimanamesin'a.
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n3ang &iberi k!asa 3ang memberi k!asa
#AMA JABATA# Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
NAMA &r.H5.HASBIAHPangka Pangka : PenaaTK I* III6DNIP. NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
15/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Kepa&aN"m"r : ....................... 3h. ..............................Si)a : ....................... ............................./ampiran : .......................Hal : Un&angan &i
......................
...........................................
.....................................................................................................................
..........................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
P!k!l : ................................................
Tempa : ................................................A4ara : ................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
@aaan :
%. .................................................#. .................................................
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
16/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT KETERA#A# MELAKSA#AKA# TUAS
#/M/R 6666666666
3ang beran&a angan &ibawah ini :
Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pangka62"l"ngan : ....................................................;abaan : ....................................................
Dengan ini menerangkan &engan ses!ngg!hn'a bahwa :Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pangka62"l"ngan : ....................................................;abaan : ....................................................
3ang &iangka ber&asarkan Pera!ran ................................................................................ N"m"r ......................... erhi!ng ......................................................
elah n'aa men5alankan !gas sebagai ...............................................................
&i
........................................................................................................................
Demikian s!ra keerangan melaksanakan !gas ini sa'a b!a &engan
ses!ngg!hn'a &engan menginga s!mpah 5abaan6pegawai negeri sipil &an apabila
&ikem!&ian hari isi s!ra pern'aaan ini ern'aa i&ak benar 'ang berakiba ker!gian
bagi negara* maka sa'a berse&ia menangg!ng ker!gian erseb!.
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
17/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
/EMBAR DISPSISI
S!ra &ari : Dierima Tgl :N". Agen&a :
N". S!ra : Si)a :Sanga segera Segera Rahasia
Tgl. S!ra :Perihal
Dier!skan kepa&a S&r. : Dengan h"rma harap :
................................... Tanggapan &an Saran ................................... Pr"ses lebih lan5!
................................... K""r&inasi6k"n)irmasikanDan seer!sn'a...................................... ............................................
@aaan
ama abata$
Para* +a$
ta$,,al
ama-
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
18/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Kepa&aN"m"r : ............................ 3h. ...........................Si)a : ............................ .........................../ampiran : ............................
Hal : Panggilan. &i
.............................
Dengan ini &imina ke&aangan Sa!&ara &i Kan"r ..................
.............................................................................................* pa&a:
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
P!k!l : ............................................................................
Tempa : ............................................................................
Mengha&ap : ............................................................................
Kepa&a : ............................................................................
Alama : ............................................................................
Un!k : ............................................................................
............................................................................
Demikian !n!k &ilaksanakan &an men5a&i perhaian sepen!hn'a.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
19/34
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
TELAA2A# STA8
Kepa&a : ...........................................................Dari : ...........................................................Tanggal : ...........................................................N"m"r : ...........................................................
/ampiran : ...........................................................Hal : ..........................................................
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
I. Pers"alan.
II. Praanggapan
III. aka+aka 'ang mempengar!h
I?. Analisis
?. Kesimp!lan
?I.Saran
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
20/34
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
PE#UMUMA##/M/R 66666
TE#TA#.......................................................................... ..................................................................
........
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777......
777777777.
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
7777777777777777..
77777777777777777777.
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
7777.....
Dieapkan &i 777777Pa&a anggal 777777.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP : %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
21/34
LAP/RA#
TE#TA#
.............................................................................
I. Pen&ah!l!an.A. Um!m6laar belakangB. /an&asan H!k!m@. Maks!& &an T!5!an
II. Kegiaan 'ang &ilaksanakan*
III. Hasil 'ang &i4apai*
I?. Kesimp!lan &an Saran
?. Pen!!p.
Dib!a &iPa&a anggal
NAMA*
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
REK/ME#4AS5 ...............................
#/M/R 66666
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
22/34
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
77777777777777777777777777..
a. 77777777777777777
b. .7777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777777777777777
777777777777777777777777777..
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r.H5.HASBIAH Pangka : PenaaTK I* III6D
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!nKepa&a*
3h ....................................................................................&i
..................................
SURAT PEN2ANTAR
NMR : 77777
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
23/34
N" ;enis 'ang &ikirim Ban'akn'a Keerangan
Dierima anggal....................
Penerima Pengirim#a*a Ja+atan9 #a*a Ja+atan9
NAMA* NAMA*Pangka PangkaNIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
BERITA A@ARACCCCCCCCCCCCCC
NMR : 777
Pa&a hari inianggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing+masing:
%. ................................................................................................ 'ang selan5!n'a&iseb! Pihak Perama =mem!a nama* NIP* Pangka62"l"ngan* ;abaan&an alama>
#. ................................................................................................ 'ang selan5!n'a
&iseb! Pihak Ke&!a =mem!a nama* NIP* Pangka62"l"ngan* ;abaan &an alama>
7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Beria A4ara ini &ib!a &engan ses!ngg!hn'a &alam rangkap7.. !n!k&iperg!nakan sebagaimana mesin'a.
Dib!a &i ...........................
Pihak Ke&!a Pihak Perama
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
24/34
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
NAMA &r.H5.HASBIAH
Pangka Pangka : PenaaTK I* III6DNIP. NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
Mengeta-uiMengesa-kan
NAMA*
Pangka NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
NTU/EN
Si&ang6Rapa : ............................................................................Hari6Tanggal : ............................................................................ak! Panggilan : ............................................................................ak! si&ang6rapa : ............................................................................
A4ara : %. ........................................................................#. &an seer!sn'a0. Pen!!p.
Pimpinan Si&ang6RapaKe!a : ............................................................................Sekrearis : ............................................................................Pen4aa : ............................................................................Pesera si&ang6rapa : %. ........................................................................
#. &an seer!sn'a.Kegiaan Si&ang6Rapa : %. ........................................................................
#. &an seer!sn'a.%. Kaa Pemb!kaan : 777777777777777777777
#. Pembahasan : 777777777777777777777
0. Pera!ran :777777777777777777777.
...........................................................................................................................
P5MP5#A# S54A#RAPAT#AMA JABATA#
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
25/34
NAMA
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
M E M Dari : 77777777777777777777777777777Kepa&a : 77777777777777777777777777777
Isi : ..........................................................................................
7777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777
7777777777.
7777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777
7777777777..
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
&r. H5.HASBIAH
Pangka : PenaaTK I* III6DNIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
26/34
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
DATAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................Tanggal : ..........................................................................ak! : ..........................................................................Tempa : ..........................................................................A4ara : ........................................................................
N NAMA;ABATAN6
PAN2KAT
TANDA
TAN2AN
KET
%.#.0..,.Dan
seer!sn'a
Tempa* Tanggal* B!lan &an Tah!n#AMA JABATA#
NAMA*PangkaNIP.
;!&!l
SP
N". D"k!men : 6SP6PK;A
6B/N6THN
N". ReFisi :
Tanggal Terbi :
Halaman :
P!skesmas
Tel!k Ba'!r
&r. H5. Hasbiah
NIP. %-8%$9$9 #$$1$ # $%1
%. Pengerian
#. T!5!an
0. Kebi5akan
. Re)erensi
,. Pr"se&!r
1. /angkah+
lan
gkah
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
27/34
9. Bagan Alir
8. Hal+hal'ang perl!
&iperhaikan
-. Uni erkai %.
#. ..0. &s
%$.D"k!men
erkai
%.#.
%%. Rekaman
his"ris
per!bahanN" 3ang &i!bah Isi Per!bahan Tanggal m!lai &eberlak!kan
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KERAN2KA A@UANPR2RAM.......................................................
PUSKESMAS TE/UK BA3UR
I. Pen&ah!l!anII. /aar Belakang
III. Peng"rganisasian &an Taa H!b!ngan Ker5a
A. Peng"rganisasian := Bagan Sr!kr!r>
B. Taa H!b!ngan Ker5a &an Al!r Pelap"ran%. Taa H!b!ngan Ker5a#. Pelap"ran
I?. T!5!anA. T!5!an Um!mB. T!5!an Kh!s!s :
%. ....#. &s
?. Kegiaan P"k"k &an Rin4ian Kegiaan
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
28/34
N" Kegiaan P"k"k Rin4ian Kegiaan
?I. @ara Melaksanakan Kegiaan &an SasaranA. @ara Melaksanakan Kegiaan
B. Sasaran@. Rin4ian Kegiaan* Sasaran Kh!s!s* @ara Melaksanakan Kegiaan
N"Kegiaan
P"k"k
Sasaran
Um!m
Rin4ian
KegiaanSasaran
@ara Melaksanakan
Kegiaan
?II. ;a&wal Kegiaan = 2ambaran Dalam Bagan 2an !n!k Ren4ana Sa! Tah!n>
Ke,iata$2'16
a
$
/e
b
Ma
r
%p
r
Me
i
u
$
u
l
%,
s
0e
p
k
t
De
s
?III. EFal!asi Pelaksanaan Kegiaan &a Pelap"ranIG. Pen4aaan* Pelap"ran* &an EFal!asi Kegiaan
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
29/34
8/RMAT PE4/MA# PE#/RA#5SAS5A# U#5T KERJA
Kaa PenganarBAB I PENDAHU/UAN
BAB II 2AMBARAN UMUM KTPBAB III ?ISI* MISI* A/SAAH* NI/AI* DAN TU;UAN KTPBAB I? STRUKTUR R2ANISASI KTPBAB ? STRUKTUR R2ANISASI UNIT KER;ABAB ?I URAIAN ;ABATANBAB ?II TATA HUBUN2AN KER;ABAB ?III P/A KETENA2AAN DAN KUA/IIKASI PERSNI/BAB IG KE2IATAN RIENTASIBAB G PERTEMUAN 6 RAPATBAB GI PE/APRAN%. /ap"ran Harian
#. /ap"ran B!lanan0. /ap"ran Tah!nan
8/RMAT PE4/MA# PELAYA#A# U#5T KERJA
Kaa PenganarBAB 5 PE#4A2ULUA#
A. /aar BelakangB. T!5!an Pe&"man@. Sasaran Pe&"manD. R!ang /ingk!p Pe&"manE. Baasan perasi"nalBAB 55 STA#4AR KETE#AAA#
A. K!ali)ikasi S!mber Da'a Man!siaB. Disrib!si Keenagaan@. ;a&wal KegiaanBAB 555 STA#4AR 8AS5L5TAS
A. Denah R!angB. San&ar asiliasBAB 5: TATA LAKSA#A# PELA#A#A#
A. /ingk!p KegiaanB. Me"&e
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
30/34
@. /angkah KegiaanBAB : L/5ST5KBAB :5 KESELAMATA# SASARA# KE5ATA# PR/RAMBAB :55 KESELAMATA# KERJABAB :555 PE#E#4AL5A# MUTU
BAB 5; PE#UTUP
8/RMAT PA#4UA# PELAYA#A#
BAB 5 4E85#5S5BAB 55 RUA# L5#KUPBAB 555 TATA LAKSA#ABAB 5: 4/KUME#TAS5
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
31/34
MA#UAL MUTU
5. Penda-uluanA. /aar Belakang
%. Pr")il rganisasi#. Kebi5akan M!!0. Pr"ses Pela'anan
B. R!ang /ingk!p@. T!5!anD. /an&asan H!k!m &an A4!anE. Isilah &an De)inisi
55. Siste* Mana
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
32/34
. Pen'elenggaraan UKMa. Pengen&alian Pr"ses Pen'elenggaraan Upa'ab. ?ali&asi Pr"ses Pen'elenggaraan Upa'a4. I&eni)ikasi &an Mamp! Tel!s!r&. Hak &an Kewa5iban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan = 5ika a&a>). Mana5emen Risik" &an Keselamaan,. Peng!k!ran* Analisis* &an Pen'emp!rnaan Sasaran Kiner5a UKM
a. Um!mb. Pembana!an &an peng!k!ran
%> Kep!asan Pelanggan#> A!&i Inernal0> Pemana!an &an Peng!k!ran Pr"ses> Pemana!an &an Peng!k!ran Hasil /a'anan
4. Pengen&alian ;ika A&a Hasil 'ang Ti&ak Ses!ai&. Analisi Daa
e. Peningkaan Berkelan5!an). Tin&akan K"eki)g. Tin&akan PreFeni)
B. Pela'anan Klinis = Upa'a Kesehaan Perse"rangan>%. Peren4anaan Pela'anan Klinis#. Pr"ses 'ang Berh!b!ngan &engan Pelanggan0. Pembelian 6 Penga&aan Barang Terkai &engan Pela'anan Klinis
a. Pr"ses Pembelianb. ?eriFikasi Barang 'ang Dibeli4. K"nrak &engan Pihak Keiga
. Pen'elenggaraan Pela'anan Klinis
a. Pengen&alian Pr"ses Pela'anan Klinisb. ?ali&asi Pr"sses Pela'anan4. I&eni)ikasi &an Keel!s!ran&. Hak &an Kewa5iban Pasiene. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan = spesimen* rekam me&is* s&b>). Mana5emen Risik" &an Keselamaan Pasien
,. Peningkaan M!! Pela'anan Klinis &an Keselamaan Pasiena. Penilaian In&ika"r Kiner5a Klinisb. Peng!k!ran Pen4apaian Sasaran Keselamaan Pasien4. Pelap"ran Insi&en Keselamaan Pasien&. Analisis &an Tin&ak /an5!e. Penerapan Mana5emen Risik"
1. Peng!k!ran* Analisi* &an Pen'emp!rnaana. Um!mb. Pemana!an &an Peng!k!ran
%> Kep!asan Pelanggan#> A!&i Inernal0> Pemana!an &an Peng!k!ran Pr"ses* Kiner5a> Pemana!an &an Peng!k!ran Hasil /a'anan
4. Pengen&alian ;ika A&a Hasil 'ang Ti&ak Ses!ai&. Analisis Daae. Peningkaan Berkelan5!an). Tin&akan K"reki)g. Tin&akan PreFeni)
:55. Penutu$/ampiran = 5ika a&a>
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
33/34
8/RMAT RE#>A#A L5MA TA2U#A# PUSKESMAS
Kaa PenganarBAB 5. PE#4A2ULUA#
A. Kea&an Um!m P!skesmasB. T!5!an Pen'!s!nan Ren4ana /ima Tah!nan
BAB 55. KE#4ALA 4A# MASALA2A. I&eni)ikasi Kea&aan &an Masalah
%. Tim mempela5ari kebi5akan* RP;MN* ren4ana sraegis KemenerianKesehaan* Dinas Kesehaan Pr"Finsi6Kab!paen6 K"a* arge kiner5a lima
ah!nan 'ang har!s &i4apai "leh p!skesmas.#. Tim meng!mp!lkan &aa :
a. Daa !m!mb. Daa wila'ah4. Daa pen&!&!k sasaran&. Daa 4ak!pane. Daa s!mber &a'a
0. Tim melak!kan analisis &aa. Alernai) peme4ahan masalah.
B. Pen'!s!nan Ren4ana%. Peneapan !5!an &an sasaran#. Pen'!s!nan ren4ana
a. Peneapan saegi pelaksanaanb. Peneapan kegiaan4. Peng"rganisasian&. Perhi!ngan s!mber &a'a 'ang &iperl!kan
@. Pen'!s!nan Ren4ana Pelaksanaan = Plan of Action >%. Pen5a&walan#. Pengal"kasian s!mber &a'a0. Pelaksanaan kegiaan. Penggerak pelaksanaan
D. Pen'!s!nan Pelengkap D"k!menBAB 555. 5#45KAT/R 4A# STA#4AR K5#ERJA U#TUK T5AP JE#5S PELAYA#A#
4A# UPAYA PUSKESMASBAB 5:. A#AL5S5S K5#ERJA
A. Pen4apaian Kiner5a !n!k Tiap ;enis Pela'anan &an Upa'a P!skesmasB. Analisis Kiner5a
BAB :. RE#>A#A PE#>APA5A# K5#ERJA L5MA TA2U#A. Pr"gram Ker5a &an Kegiaan
%. Pr"gram ker5a pengembangan SDM
#. Pr"gram ker5a pengembangan sarana
-
7/26/2019 Tata Naskah Baru
34/34
0. Pr"gram ker5a pengembangan mana5emenB. Ren4ana Anggaran
BAB :5. PEMA#TAUA# 4A# PE#5LA5A#BAB :55. PE#UTUP/ampiran : mariks ren4ana kiner5a lima ah!nan P!skesmas6 Klinik