tavola rotonda

TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE

BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO

L‘applicazione del protocollo nutrizionale secondo il modello ADA a Modena: aspetti pratici e risultati su

SLEEVE e GBP

Dietista Dr.ssa Patrizia Toschi

Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense

Modena (Italia)

IASO - International Association for the Study of Obesity, 2012 Popolazione mondiale oltre 7 miliardi (2011)

Adulti: circa 1 miliardo in sovrappeso e 475 milioni con obesità (9,8%) (200 milioni maschi e quasi 300 milioni femmine)

Bambini in età scolare : oltre 200 milioni in sovrappeso o obesi (di cui 40-50 milioni obesi)

i

EPIDEMIA GLOBALE (GLOBESITA’)

Adulti circa 35% sovrappeso e 10,1% obesi (5.5 milioni)Non differenze sostanziali nella prevalenza dell’obesità tra maschi e femmine (11,1% maschi e 9,2% femmine)Obesità di classe III circa 500.000 persone

Bambini e Adolescenti: circa 23,6% sovrappeso 12,3% obesi.La prevalenza dell’obesità negli adolescenti è inferiore rispetto ai bambini in età scolare

PREVALENZA dell’OBESITA’ – ITALIA 2008-2009

Femmine Maschi

SICOB (2008). Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia.ISTAT (2009). Indagine multiscopo annuale sulle famiglie “Aspetti della vta quotidiana”. Roma: ISTAT

i

PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010

Sovrappeso e obesità negli adolescenti (Em-Romagna sorveglianza HBSC2009-10):

18% a 11 anni

17% a 13 anni

15% a 15 anni

Sovrappeso e obesità nei bambini (8-9 anni) (OKkio alla salute 2010 Modena):

sovrappeso 19,8%obesità 8,9%

Sovrappeso e obesità negli adulti (Dati PASSI- Modena 2007-2010):

32% da 18 a 69 anni sovrappeso (206mila persone)

12% obesità (56mila persone)

Sovrappeso e obesità negli anziani (ultra 64 enni)(Indagine Passi d'Argento (2009))

Popolazione modenese

67 mila persone in sovrappeso

22 mila persone con obesità

Emilia-Romagna

46% sovrappeso15% obesità

PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010

Applicando queste stime alla realtà modenese, l'eccesso ponderale è responsabile o corresponsabile di oltre: - 22 mila casi di diabete

- 8 mila casi di cardiopatie ischemiche - 133 mila casi di ipertensione arteriosa

L'IMPATTO SULLA SALUTE

Secondo l'OMS, in Europa sovrappeso e obesità sono responsabili di circa:

- 80% dei casi di diabete tipo 2- 35% delle cardiopatie ischemiche- 55% dell'ipertensione degli adulti

Il team multidisciplinare integrato

Team specialistico

CHIRURGO

DIETISTA

INTERNISTA

INFERMIERE

PSICOLOGO

VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

FOLLOW-UP PROLUNGATO

By pass gastrico (GBP) capacità gastrica = 60 ml

la tasca gastrica non comunica con il resto dello stomaco ed è collegata all'intestino tenue (anastomosi gastro-digiunale )

la maggior parte dello stomaco, il duodeno e la parte iniziale del digiuno sono esclusi dal transito del cibo (tratto bilio-pancreatico) ed uniti con il tratto alimentare a formare il tratto comune (75-150 cm)

Sleeve gastrectomy (SLEEVE)

capacità gastrica=100-150 ml

piloro conservato (no s. dumping)

asportazione dello stomaco residuo

rischio di carenza di ferro (per ridotta acidificazione da parte del succo gastrico) e di vit. B12 per carenza del fattore intrinseco

eventuale carenza di calcio per ridotto apporto alimentare

Scopo dello studio

Valutazione delle modificazioni assolute di peso (kg), peso (%), BMI (kg/m2) ed EWL (%) (Excess Weight Loss) di pazienti sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE

Valutazione della differenza negli outcome di interesse tra i gruppi GBP e SLEEVE

Disegno dello studio

Gli effetti del protocollo di riabilitazione nutrizionale nel post-operatorio sono stati valutati studiando le modificazioni dei parametri antropometrici alla visita pre-operatoria e a 6, 12 e 24 mesi di distanza dall'intervento chirurgico

Vengono riportate le analisi dei pazienti sottoposti a intervento di GBP o SLEEVE tra il 2009 e il 2012

Materiali e metodi

Soggetti:

328 pazienti (241 donne e 87 uomini) sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE per via laparoscopica tra il 2009 e il 2012

Età media (deviazione standard) di 44 (10) anni (range da 21 a 71 anni)

189 (59%) dei pazienti sono stati trattati con GBP e 139 con SLEEVE

Non vi erano differenze di sesso tra i due gruppi (70% donne in GBP vs 78% donne in SLEEVE)

I pazienti sottoposti a SLEEVE erano più giovani di quelli sottoposti a GBP [42 (10) vs. 45 (10) anni]

Il numero di pazienti disponibili ai controlli è stato 257 (6 mesi), 218 (12 mesi) e 155 (24 mesi)

Parametri antropometrici:

Peso corporeo (kg) e statura (cm)

Peso (%)

Body Mass Index (kg/m2)

Excess Weight Loss (%)

Risultati – modificazioni assolute del PESOPeso corporeo (kg)

TEMPO 1 (basale)- GBP: peso medio 129,5 kg

- SLEEVE: peso medio 125,5 kg

TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)- GBP: peso medio 97,5 kg (- 32 kg)

- SLEEVE: peso medio 97,7 kg (- 27,8 kg)

TEMPO 12 (12 mesi post-intervento)

- GBP: peso medio 88,1 kg (- 9,4 kg)

- SLEEVE: peso medio 88,7 kg (- 9,0 kg)

TEMPO 24 (24 mesi post-intervento)- GBP: peso medio kg 85,5 (- 2.6 kg)

- SLEEVE: peso medio kg 86,2 (- 2,5kg)

Risultati - % di calo di PESO% calo di peso (%BW)

TEMPO 6 - GBP: 24,6%

- SLEEVE: 22.0%

TEMPO 12- GBP: 31,8%

- SLEEVE: 29,3%

TEMPO 24- GBP: 33,9%

- SLEEVE: 30,8%

Risultati – BMI medioBMI kg/m2

TEMPO 1 (basale)- GBP: 47,1

- SLEEVE: 46,0

TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)- GBP: 35,5

- SLEEVE: 35,8


- SLEEVE: 32,5


- SLEEVE: 31,6

Risultati – perdita di peso in eccesso

% EWL

TEMPO 6 (6 mesi post-intervento)- GBP: 54,1%

- SLEEVE: 49,3%


- SLEEVE: 66,1%


- SLEEVE: 68,4%

Risultati – GBP vs SLEEVE – PESO

La differenza media tra i due gruppi è stata di – 4 kg per tutto il follow up (p ≤ 0.05)

Risultati – GBP vs SLEEVE – % di calo di peso

Peso corporeo %

Pari al 3% per tutta la durata dello studio (p ≤ 0.05)

Risultati – GBP vs SLEEVE – BMI

BMI (kg/m2):

La differenza media tra i due gruppi è stata di – 1,5 kg/m2

per tutto il follow up (p ≤ 0.05)

Risultati – GBP vs SLEEVE – % EWL

% EWL

Il valore medio di EWL è risultato superiore del 5% nel gruppo trattato con GBP

Conclusioni Gli interventi di by pass gastrico e sleeve gastrectomy sono

metodiche efficaci nel trattamento dell'obesità grave, in termini di calo ponderale, a distanza di due anni dall'intervento bariatrico, con un significativo miglioramento della qualità di vita del paziente

GBP e Sleeve appaiono sovrapponibili in termini di calo ponderale a 24 mesi

I risultati ottenuti sono resi possibili da un lavoro di tipo multidisciplinare integrato sia nel pre che nel post-operatorio, che coinvolge tutti i professionisti dedicati e in modo attivo il paziente

Il team multidisciplinare integrato

Team specialistico

CHIRURGO

DIETISTA

INTERNISTA

INFERMIERE

PSICOLOGO

VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

FOLLOW-UP PROLUNGATO

BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE

The Dietitian is the qualified professional to the nutritional assessment of patient,

that includes:

- Pre- operative evaluation

- Post-operative Care (nutritional rehabilitation and counseling)

- Short and long term follow up

BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE“Dietitians should collaborate with other members of the health care team regarding the appropriateness of bariatric surgery for people who have not

achieved weight loss goals with less invasive weight loss methods and who meet the NHLBI criteria” (Rating: STRONG, IMPERATIVE)

Seagle et al. JADA 2009;109:339Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

Progressione DIETA – le 4 fasi

1° fase → Dieta LIQUIDA: bevande (brevissimo periodo)

2° fase → Dieta SEMILIQUIDA “di sicurezza”: cibi omogeneizzati e/o frullati (7- 10 giorni) + integrazione proteica

3° fase → Dieta SEMISOLIDA “di transizione”: cibi morbidi e/o tritati (1-3 settimane)+ integrazione proteica

4° fase → Dieta SOLIDA “a lungo termine o di adattamento”: cibi a consistenza normale

Aspetti nutrizionali – fasi di rialimentazione

1° fase: dieta liquida

ASPETTI NUTRIZIONALI - rialimentazione post-intervento

dopo rx tubo digerente

per adattamento della nuova situazione anatomica

dello stomaco

durata: 1 giorno

alimenti: the, caffè d’orzo, camomilla zuccherata

Di breve periodo (7-10 giorni) per evitare il rischio di carenze nutrizionali e il rischio delle calorie morbide

Kcal 1000, proteine g 70

Frazionata

Alimenti: the leggero, caffè d'orzo, latte p. sc., yogurt, frullato di frutta, mousse di frutta, semolino, pastina, frullato di carne, parmigiano grattugiato, olio di oliva, formaggi teneri

2° fase: dieta semiliquida “di sicurezza”

DIETA SEMILIQUIDA (circa 7-10 giorni)Colazione: latte 150 ml o 1 yogurt alla frutta + biscotti g 15 da sciogliere nel latte o

fette g 15 (n°2) Ore 10: Succo di arancia ml 200 o frullato di frutta ml 150 o succo di frutta ml 125 o mousse di frutta g 100 Pranzo: Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne o vegetale + parmigiano g 20 + olio g 5 oppure purè g 70 Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40 (stracchino, formaggino, robiola) o ricotta g 80 o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmig g 15 Ore 16: Frullato di frutta g 150 o 1 succo di frutta ml 125 o mousse g 100

Cena: Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne + parmigiano g 20 + olio g 5 oppure purè g 70 Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40 o ricotta g 80+ o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmigiano g 15 * Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio stagionato) g 30 oppure ricotta di mucca o di pecora g 100 * Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa (secondo indicazione specifica del Dietista)

Dieta morbida, con cibi tritati

Durata 3-4 settimane

Kcal 1100-1200 proteine g 80-70

Frazionata

Alimenti: thè, caffè d'orzo, latte p. scr., pastina o pasta piccola asciutta, carne tritata, pesce tritato, formaggi (morbidi, anche stagionati), olio di oliva, uova, fette biscottate, crachers, grissini, pane tostato, frutta cotta, yogurt, biscotti

3° fase: DIETA SEMISOLIDA “di transizione”

DIETA SEMISOLIDA (3-4 settimane)Colazione: Latte parz.screm. cc 150 oppure 1 yogurt alla frutta + biscotti secchi o fette biscottate g 30 Ore 10: Frutta cotta g 150 o spremuta o frullato di frutta ml 200

Pranzo: Pasta di piccolo formato g 30 o riso o semolino con poco brodo o asciutta + olio g 5 + pomodoro + parmigiano g 10 (1 cucchiaio) Carne macinata g 80 (pollo, manzo, tacchino, cavallo, ecc.) oppure ragù o scaloppina o arrosto tritato o pesce lessato g 100

Ore 16: Frutta cotta privata di bucce e semi g 150 o banana schiacciata o 1 yogurt alla frutta

Cena: Pasta piccola o riso g 40 con poco brodo o asciutta + olio 1 cucchiaino + parmigiano g 10 oppure purè g 100 o pane tostato o crachers g 30 Formaggio tenero g 50 (stracchino, robiola, ecc) o parmigiano g 40 oppure 2 uova non fritte o polpette di carne g 80 o polpette di pesce g 100 (sogliola, palombo, merluzzo, ecc.)

*Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio stagionato) g 60 oppure parmigiano g 30 + ricotta di mucca o di pecora g 100 * Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa (secondo indicazione specifica del Dietista)

Dieta con cibi a consistenza normale per il lungo termine

Kcal 1200 circa, proteine g 75-80

Frazionata (2-3 spuntini)

Personalizzata

4° fase: DIETA CON CIBI SOLIDI o “di adattamento”

MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO

- Riconoscimento dei segnali di sazietà (evitare il vomito)

- Masticazione accurata, con piccoli bocconi

- Frazionamento dei pasti (2-3 spuntini)

- Durata del pasto (30-40 minuti)

- Assunzione di bevande lontano dai pasti (almeno 1 ora)

- Esclusione di bevande gassate, vino, alcolici

- Consumo proteico adeguato (due pietanze al dì, carne almeno una volta al giorno, event. come primo alimento)

MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO

- Limitazione delle verdure (come ultimo alimento del pasto in quantità moderata)

- Limitazione del consumo di cibi liquidi ( es. pasta in brodo, succhi di frutta)

- Consumo della frutta fuori pasto (ben matura, privata di bucce o semi)

- Non sdraiarsi subito dopo aver mangiato

- Programmazione dell’attività motoria

- Assunzione delle integrazioni vitaminico-minerali in modo regolare

- Trattamento della stipsi (no fibre viscose)

PIRAMIDE ALIMENTARE

INTEGRAZIONI VITAMINICO-MINERALI

multivitaminico-minerale 1 cpr al giorno

calcio carbonato 2 grammi a giorno (by pass gastrico)

calcio carbonato 1 grammo al giorno (sleeve

gastrectomy)

vitamina D 1400 U al giorno (raggiunti i livelli ematici di

sufficienza) = 40 gocce/sett

vitamina B12 e acido folico a cicli secondo necessità

terapia con ferro secondo indicazione medica

DIET STAGES

There is no evidence supporting a specific diet transition.

Expert opinion suggests a staged approach:

diet advanced as tolerated

C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery», 2009

Progressione: 4 fasi (liquida, cremosa, morbida, alimenti a consistenza normale)

Fase I (dieta liquida):

- Durata 1 settimana

- Cibi liquidi (brodo di pollo, latte o bevanda di soia)

- Supplementazione proteica (g 40/die)

Fase II (dieta cremosa):

- Durata 3-4 settimane

- Cibi a consistenza cremosa (alimenti frullati e/o omogenizzati)


G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010«Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss»»

SLEEVE GASTRECTOMY

Fase III (dieta morbida):

- Durata da 2-4 settimane

- Cibi a consistenza morbida (carne in umido, pasta ben cotta, frutta in scatola)


Fase IV (lungo termine):

- Per il proseguimento

- Cibi a consistenza «normale» (carne, pesce, cereali e derivati, frutta, verdura)

- Evitare: pane non tostato, frutta con buccia, verdura filamentosa e carni dure

FOCUS

- APPORTO PROTEICO

- APPORTO IDRICO ( ≥ 1,5 L/die)

- INTEGRAZIONE MULTIVITAMINICO-MINERALE

G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010«Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss»

Progressione: 4 stage (liquida, semi-liquida, semi-solida, alimenti a consistenza

normale)

Stage I (dieta liquida):

- 1-2 gg dopo intervento

- Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina)

Stage II (dieta semi-liquida):

- Dal terzo gg dopo intervento (per una settimana)

- Priorità idratazione e intake proteico


- Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte

scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco)

Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina)

C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery»

BY PASS GASTRICO

Stage III (dieta semi-solida):

SETTIMANA 1: da 10-14 gg dopo intervento

- Inserimento graduale di cibi proteici in purea e/o macinati (uova, carni,

pesce con salse come maionese, legumi ben cotti e passati, formaggio

morbido, yogurt)

- Norme comportamentale (bevande, frequenza dei pasti)

SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale):

- Fase di rapido calo ponderale

- Verdura ben cotta e frutta ben matura e senza buccia (pasti

principali/snack)

Stage II (dieta semi-liquida):

- Dal terzo gg dopo intervento

- Priorità idratazione e intake proteico


- Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte

scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco)

Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina)


BY PASS GASTRICO

SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale):

- Evitare alimenti fibrosi (verdura fibrosa)

- Amidi quali crackers integrali, patate, cereali senza zucchero (aggiungere al latte)

- Prioritaria l’idratazione

- Proteine come primo alimento del pasto

- Consumare riso, pane, pasta solo dopo il consumo della quota proteica

(60-80g/die) e frutta/verdura.


BY PASS GASTRICO

Stage IV (alimenti a consistenza normale):

- Dieta bilanciata con cibi solidi (proteine, frutta, verdura e cereali integrali)

- Apporto calorico in base a altezza, peso, età e livello di attività fisica/stile di

vita


BY PASS GASTRICO

Il dietista dedicato, competente ed esperto Pone al centro del proprio intervento il paziente e le sue

esigenze

Collabora attivamente con i membri del team dell’obesità (chirurgo, medico, psicologo, infermiere) per attuare il suo ruolo specifico

Possiede una formazione specifica e un aggiornamento continuo nell’ambito dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare

Valuta costantemente l’efficacia della sua prestazione

Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

Materiali e metodi Analisi statistica:

Le variabili continue sono riportate come medie e deviazioni standard e quellecategoriche come numero e percentuale di soggetti con la caratteristicad’interesse. I confronti tra gruppi (GBP vs. SLEEVE) sono stati effettuati utilizzando il test t diStudent per dati non appaiati (variabili continue) e il test esatto di Fisher (variabili categoriche). Le modificazioni di peso totale, peso percentuale, BMI ed EWL sono state quantificate utilizzando un modello a effetti random avente per outcome la variabile di interesse (continua) e per predittori il tempo (categorico: 1, 6, 12 e 24 mesi), il trattamento (categorico: 0 = SLEEVE, 1 = GBP) e un’interazione tempoXtrattamento (categorica). Il confronto tra GBP e SLEEVE ai punti d’interesse (1, 6, 12 e 24 mesi) è stato effettuato utilizzando un contrasto con correzione di Bonferroni per confronti multipli.L’analisi è stata effettuata utilizzando il software Stata versione 12.1 (StataCorp,College Station, TX, USA).

Fabbisogno proteico

• Peso corporeo normale corretto per il grado di obesità:

NBWc: [ ( BW –NBW) x 0.25] + NBW Dove NBW corrisponde a l BMI di 24,9 kg/m2

• Il protocollo apporta ~ 0,8 g di proteine /kg peso

corporeo

tavola rotonda

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