TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

TAVŞANLARDA DENEYSEL İNTRAOKÜLER BASINÇ

ARTIŞININ ELEKTROFİZYOLOJİK VE

OFTALMOSKOPİK BULGULARA

ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

İrem ERGİN

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ömer BEŞALTI

2010- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

TAVŞANLARDA DENEYSEL İNTRAOKÜLER BASINÇ

ARTIŞININ ELEKTROFİZYOLOJİK VE

OFTALMOSKOPİK BULGULARA

ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

İrem ERGİN

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ömer BEŞALTI

2010- ANKARA

ii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay i

İçindekiler ii

Önsöz vii

Simgeler ve Kısaltmalar viii

Şekiller x

Çizelgeler xiii

1. GİRİŞ 1

1. Göz Küresinin (Bulbus Okuli) Anatomisi 2

1.1. Göz Küresinin Kasları 3

1.2. Göz Küresinin Damarlaşması 5

1.3. Göz Küresinin Kameraları 7

1.4. Göz Küresinin Katları 7

1.4.1. Tunika Fibroza Bulbi 8

1.4.1.1. Kornea 8

1.4.1.2. Sklera 9

1.4.2. Tunika Vaskuloza Bulbi 10

4.2.1. Koroidea 10

1.4.2.2. Korpus Siliare 12

1.4.2.3. İris 15

1.4.3. Tunika İnterna Bulbi 16

1.4.3.1. Retina 16

1. Retina Katmanları 16

2. Retinal Hücreler 21

3. Retinanın Damarlaşması 23

4. Fundus’da Görülen Yapılar 26

iii

2. Göz Fizyolojisi 27

2.1. Oküler Bariyerler 27

2.2. Humor Aköz ve İntraoküler Basınç 29

2.2.1. Humor Aköz Oluşumu 29

2.2.2. Humor Aköz Drenajı 31

2.2.3. Humor Aköz Üretimindeki Değişiklikler 33

2.2.4. İntraoküler Basınç 34

2.2.4.1. İntraoküler Basıncı Etkileyen Faktörler 34

2.2.4.2. İntraoküler Basınç Artışına Neden Olan Mekanizmalar 35

2.2.4.2.1. Goniodisgenezis 35

2.2.4.2.2. İridokorneal Açının Tıkanması 35

2.2.4.2.3. Pupillar Blok 36

2.2.4.2.4. Lens Luksasyon ve Subluksasyonu 36

2.2.4.3. Artan İntraoküler Basıncın Dokular Üzerine Etkisi 36

2.2.4.4. İntraoküler Basınç Değerlendirme Yöntemleri 38

2.2.4.4.1. Oftalmoskopi 38

1. Direkt Oftalmoskopi 38

2. İndirekt Oftalmoskopi 39

2.2.4.4.2. Gonioskopi 39

2.2.4.4.3. Tonografi 40

2.2.4.4.4. Tonometri 40

2.2.4.4.5. Ultrasonografi (USG) 42

2.2.4.4.5.1. Oküler Ultrasonografi Tekniği 43

2.2.4.4.5.2. Gözün Ultrasonografik Değerlendirmesi 46

3. Görme Fizyolojisi 47

iv

3.1. Fotoreseptörlerde Meydana Gelen Kimyasal Reaksiyonlar 48

3.2. Retina Fizyolojisi 49

1. Nörotransmitter Maddeler 51

3.3. Görme Yolları 52

3.4. Görme Yollarında Meydana Gelen Hasara Bağlı

Ortaya Çıkan Görüş Kayıpları 54

3.5. Renkli Görme 56

3.6. Aydınlık ve Karanlık Adaptasyon 57

4. Görmenin Değerlendirilmesi 58

4.1. Davranışların Kontrolü 58

4.2. Nörooftalmik Testler 58

4.2.1. Tehdit Yanıt (Menace Response) 59

4.2.2. Pupillar Işık Refleksi 61

4.2.3. Dazzle Refleks 62

4.3. Floresein Anjiografi 62

4.4. Fundus Reflektometresi 63

4.5. Oküler Elektrofizyoloji 63

4.5.1. Elektrookülografi (EOG) 64

4.5.2. Elektroretinografi (ERG) 65

4.5.2.1. ERG Kayıt Ekipmanları 65

4.5.2.2. Elektroretinografinin Kaydedilmesi 66

4.5.2.3. Elektroretinografi Bileşenleri 68

4.5.2.4. Elektroretinografiyi Etkileyen Faktörler 71

4.5.2.5. Retinal Hastalıkların Tanısında ERG Kullanımı 72

4.5.3. Patern (Desen) Elektroretinografi (PERG) 73

v

4.5.4. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (VEP) 74

4.5.4.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Kaydedilmesi 74

4.5.4.2. Flaş VEP Komponentleri 75

4.5.4.3. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Klinik Kullanımı 77

2. GEREÇ VE YÖNTEM 79

2.1. Gereç 79

2.2. Yöntem 80

2.2.1. Anestezi ve Operasyon Protokolü 80

2.2.2. Operasyon 81

2.2.3. Gruplandırma 84

2.2.4. Postoperatif Muayene 84

2.2.4.1. Klinik Muayene 84

2.2.4.2. Tonometrik Değerlendirme (İntraoküler Basınç Ölçümü) 85

2.2.4.3. Ultrasonografik Muayene 86

2.2.4.4. Oftalmoskopik Muayene 87

2.2.4.5. Elektrofizyolojik Muayene 87

2.2.4.5.1. Elektroretinografi 87

2.2.4.5.1.1. Elektroretinografi Kayıtlarının Değerlendirilmesi 89

2.2.4.5.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller 89

2.2.4.5.2.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Kayıtlarının

Değerlendirilmesi 90

2.2.5. İstatistiksel Değerlendirme 91

3. BULGULAR 92

3.1. İntraoperatif Bulgular 92

3.2. Postoperatif Klinik Muayene Bulguları 92

vi

3.3. Oftalmoskopik Muayene Bulguları 93

3.4. Tonometri Bulguları 95

3.5. Ultrasonografik Muayene Bulguları 98

3.6. Elektrofizyolojik Muayene Bulguları 103

3.6.1. Elektroretinografi Bulguları 103

3.6.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Bulguları 108

4. TARTIŞMA 112

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 124

ÖZET 125

SUMMARY 127

KAYNAKLAR 129

EK-1: Etik Kurul Kararı 135

ÖZGEÇMİŞ 136

vii

ÖNSÖZ

İntraoküler basınç (İOB), humor aközün üretimi ile drenajı arasındaki dengedir.

Aköz sıvı drenajının çeşitli sebeplerle engellenmesi bu dengenin bozulmasına ve göz

içindeki basıncın artmasına neden olur. Gözde morfolojik ve fizyolojik pek çok

değişikliğe neden olan basınç artışının en fazla etkilediği yapılar retina ve optik

sinirdir. İOB artışına bağlı olarak gelişen retina ve optik sinir hasarı, görme kaybının

en yaygın nedenidir. Bu hasarın belirlenmesinde ise pekçok elektrofizyolojik yöntem

geliştirilmiştir.

İOB artışının gözdeki nörolojik yapılarda geri dönüşümsüz bir hasara neden

olmadan, klinik ve laboratuvar testleriyle önceden belirlenmesi, sağaltıma erken

dönemde başlama ve prognoz açısından oldukça önemlidir. Bu çalışmanın amacı,

deneysel olarak İOB artışı oluşturmak suretiyle, göz ve göz içi yapılarında meydana

gelen değişimlerin, zamana bağlı olarak klinik, tonometrik, ultrasonografik,

oftalmoskopik ve elektrofizyolojik değerlendirmesini yapmaktır. Bu deneysel

çalışma ile, basınç artışının farklı zaman dilimlerinde gözde meydana getirdiği

değişimler incelenecektir.

Bu tez çalışmasının hazırlanmasında ve Cerrahi Anabilim Dalı’nda doktora

yaptığım süre boyunca desteğini esirgemeyen danışmanım Prof. Dr. Ömer

BEŞALTI’ya ve değerli hocalarım Prof. Dr. Zeki ALKAN, Prof. Dr. İlksin PİŞKİN,

Prof. Dr. Perran GÖKÇE ile Prof. Dr. Eser ÖZGENCİL’e, çalışmalar sırasında

yardımlarını esirgemeyen Araş. Gör. Yusuf ŞEN, Vet. Hek. Çağrı GÜLTEKİN ve

Vet. Hek. Taylan ÖNYAY’a, çalışma bulgularının istatistik değerlendirmesinde

emeği geçen Doç. Dr. Safa GÜRCAN’a, bilgi ve destekleriyle yanımda olan Cerrahi

Anabilim Dalı öğretim üyeleri ve çalışma arkadaşlarıma, doktoram süresince her

zaman yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım.

viii

SİMGELER VE KISALTMALAR

ATP Adenozin Trifosfat

Ca+2

Kalsiyum

CO2 Karbondioksit

cGMP Siklik Guanozin Monofosfat

cm Santimetre

CN Kranial sinir

dk dakika

DLGC Dorso-lateral genikulat cisimcik

EOG Elektrookülografi

ERG Elektroretinografi

g gram

fERG Flaş Elektroretinografi

GABA Gama-aminobutirik asit

GAG Glikozaminoglikanlar

H Hidrojen

HCl Hidroklorik asit

H2O Su

H2CO3 Karbonik asit

HCO3 Bikarbonat

im İntramuskuler

İOB İntraoküler Basınç

K+ Potasyum

mg/kg Miligram bölü kilogram

mHz Mega Hertz

ml Mililitre

mm Milimetre

mmHg Milimetre civa

ms Milisaniye

mV Milivolt

µV Mikrovolt

ix

n Nervus

N Negatif

Na+ Sodyum

Ops Osilatuar potansiyeller

P Pozitif

Postop. Postoperatif

pERG Patern Elektroretinografi

RPE Retina Pigment Epiteli

USG Ultrasonografi

v Vena

vb Ve Benzeri

VEP Visual Evoked Potentials (Görsel Uyandırılmış Potansiyeller)

x

ŞEKİLLER

Şekil 1.1a. Sol gözde, göz küresi kaslarının lateralden görünümü.

Şekil 1.1b. Sol gözde göz küresi kaslarının lateralden görünümü. Lateral rektus

kası ve optik sinir kesilmiştir. Göz küresi, arka kutbu ve optik sinirin

kesit yeri görelebilecek şekilde dışarı doğru çevrilmiş ve levator

palpebra superior kasının büyük kısmı kesilerek çıkarılmıştır.

Şekil 1.2. Göz küresinin damarlaşması

Şekil 1.3. Göz küresinin katları

Şekil 1.4. Göz küresinin ön kısmından geçen horizontal kesitte görünen humor

aköz filtrasyon açısı

Şekil 1.5. İridokorneal açıdan humor aközün drenajı

Şekil 1.6. Retinanın transversal kesiti üzerinde dıştan içe doğru katmanların

görünümü.

Şekil 1.7. Rod ve kon fotoreseptörlerinin şematik görünümü.

Şekil 1.8. Retina hücrelerinin şematik görünümü.

Şekil 1.9. Holangiotik retina görüntüleri.

Şekil 1.10. Merangiotik retina görüntüsü.

Şekil 1.11. Paurangiotik retina görüntüsü.

Şekil 1.12. Anangiotik retina görüntüsü.

Şekil 1.13. Tono-Pen Vet.

Şekil 1.14. Göz Kesitleri.

Şekil 1.15. A mod ultrasonda aksial uzunluk ölçümleri. D1: Kornea ile lensin

anterior yüzü arasındaki uzaklık, D2: Lensin anterior ve posterior

yüzü arasındaki uzaklık, D3: Lensin posterior yüzü ile retina

arasındaki uzaklık, D4: Kornea ile retina arasındaki uzaklık.

Şekil 1.16. Retinadan primer görme merkezine kadar uzanan görme yolları. A:

Beynin lateral kesiti; B: Beynin taban görüntüsü.

Şekil 1.16a. Görme yollarında meydana gelen hasara bağlı olarak ortaya çıkan

görüş kayıpları. (Görme alanları sağ ve sol göz şeklinde ayrılmıştır.

Görme kaybının şekillendiği alanlar koyu renkle gösterilmiştir. A,

optik sinir; B, kiazma optikum; C, optik trakt (lateral genikulat

xi

nukleus); D ve E, optik radyasyonlar; F ve G, primer görme korteksi

hasarında ortaya çıkan görüş kayıpları).

Şekil 1.16b. 1. Sağ optik sinir hasarıyla birlikte sağ gözden gelen nazal ve

temporal retina liflerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan görüş kaybı.

2. Kiazma optikum hasarı sonucu her iki gözün nazal retina liflerinin

etkilenmesine bağlı görüş kaybı. 3. Sağ optik trakt hasarı sonucu sağ

göz temporal retina ve sol göz nazal retina liflerinin etkilenmesiyle

ortaya çıkan görüş kaybı.

Şekil 1.17. ERG’ de a ve b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.

Şekil 1.18. Geçici ve Sabit durum yanıtlı PERG dalga örnekleri.

Şekil 1.19. fVEP ve pVEP dalga örnekleri.

Şekil 1.20. Maymundan alınan fVEP dalga örneği.

Şekil 2.1a. Operasyon mikroskobu.

Şekil 2.1b. Bipolar koter.

Şekil 2.2. Göz spekulumunun yerleştirilmesi.

Şekil 2.3a. Dorsal rektus kasının sağındaki episkleral ven.

Şekil 2.3b. Lateral rektus kasının yanında seyreden episkleral ven.

Şekil 2.4a. Superior rektus kasının altında seyreden vorteks ven.

Şekil 2.4b. Superior rektus kasının ekarte edilmesiyle ortaya çıkan vorteks ven

görüntüsü.

Şekil 2.4c. Vorteks venin koterize edildikten sonraki görüntüsü.

Şekil 2.5. Tavşanda gözün ultrasonografik muayenesi.

Şekil 2.6. Tavşanda ERG elektrotlarının yerleşimi.

Şekil 2.7. ERG’ de a ve b dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.

Şekil 2.8. Tavşanda VEP kayıt elektrotlarının yerleşimi.

Şekil 2.9. VEP’de N1 ve P1 dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.

Şekil 3.1. 1. grup, 5 no’ lu olgunun kontrol göz normal fundus görüntüsü.

Şekil 3.2. 2. grup, 2 no’ lu olgunun 1. hafta deney göz fundus görüntüsü.

Koroideal damardaki vasküler konjesyon okla gösterilmiştir.

Şekil 3.3. 3. grup, 4 no’lu olgunun 2. hafta deney göz fundus görüntüsü.

Kollateral damar ağı okla gösterilmiştir.

xii

Şekil 3.4. 3. grup, 3 no’ lu olgunun 4. hafta deney göz fundus görüntüsü.

Kollateral damarlaşma belirginleşmiş, normal göz fundusuna yakın bir

görüntü oluşmuştur.

Şekil 3.5a. 1. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.

Şekil 3.5b. 2. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.

Şekil 3.5c. 3. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.

Şekil 3.6. Normal gözün ultrasonografik görüntüsü, yatay ve dikey eksen ölçüm

çizgileri. 1 no’ lu çizgi vertikal çap, 2 no’ lu çizgi aksial uzunluk

ölçümünü göstermektedir.

Şekil 3.7. 1. grup, 3 no’ lu olgunun postoperatif 1. gün deney göz ultrason

görüntüsü. Retinal dekolman oklarla gösterilmiştir.

Şekil 3.8. 2. grup, 5 no’ lu olgunun postoperatif 1. gün çekilen ultrason

görüntüsü. Vitreusun homojen görüntüsü kaybolmuş, içerisindeki

hiperekoik, heterojen, düzgün sınırları olmayan bir alan dikkati

çekmektedir (bu alan oklarla gösterilmiştir).

Şekil 3.9. Kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası

karşılaştırması.

Şekil 3.10. Posterior lens-retina arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası

karşılaştırması.

Şekil 3.11. Vertikal çap ölçümlerinin gruplar arası karşılaştırması.

Şekil 3.12. 1. grup, 6 no’ lu olgunun postoperatif 4. hafta çekilen ERG kaydı. Bir

ve 2. dalgalar kontrol göz, 3 ve 4. dalgalar deney göze ait kayıtlardır.

Şekil 3.13. a dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.

Şekil 3.14. a dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.

Şekil 3.15. b dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.

Şekil 3.16. b dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.

Şekil 3.17. VEP kaydında postop. 1. hafta elde edilen potansiyellerin görünümü.

Her kayıtta ilk iki dalga kontrol göz, son iki dalga deney göze ait

potansiyeldir.

xiii

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1. Nörooftalmik testler ve gözde oluşturdukları yanıt.

Çizelge 3.1. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değişen intraoküler basınç

ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.

Çizelge 3.2. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değişen oküler çap

ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.

Çizelge 3.3. Gruplardaki toplam kontrol ve deney gözlerin zamana göre değişen

oküler çap ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.

Çizelge 3.4. a dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve

standart sapma değerleri.

Çizelge 3.5. b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve

standart sapma değerleri.

Çizelge 3.6. N1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve

standart sapma değerleri.

Çizelge 3.7. P1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve

standart sapma değerleri.

1

1. GİRİŞ

Görme fonksiyonu ile görevli ve vücudun dıĢ etkenlere karĢı en duyarlı organı olan

göz, yapısındaki hücre ve dokuların olağanüstü yerleĢimiyle cisimlerden yansıyan

ıĢınları tıpkı bir kamera gibi görüntüye çevirerek, bunların beyin tarafından

algılanmasını sağlar. Göze gelen ıĢınlar gözün kırıcı ortamlarından (kornea, humor

aköz, lens ve vitreus) geçerek retinaya ulaĢır. Retinaya gelen ıĢık uyarımı retinal

hücrelerde Ģekillenen bir seri fotokimyasal reaksiyon sonucu elektriksel uyarıma

dönüĢtürülerek sinirler aracılığıyla beyindeki görme merkezine iletilir (Miller,

2008b; Ofri, 2008).

IĢık ıĢınlarının korneadan sonra kırıldığı ortam olan humor aköz, göz içi

basıncını oluĢturan ve yapısındaki maddeler ile kornea ve lensin metabolik

gereksinimlerini karĢılayan bir sıvıdır. Göz içindeki üretimi ve drenajı arasındaki

denge bu sıvının normal bir göz içi basıncı oluĢturmasını sağlar. Bu dengenin

herhangi bir nedenle bozulması, göz ve gözü oluĢturan yapıların fizyoloji ve

morfolojisini etkiler. Göz içi basıncındaki denge en fazla humor aköz drenajının

engellendiği durumlarda bozulur. Humor aköz drenaj açılarındaki doğmasal

anomaliler, iridokorneal açının baĢta yangısal reaksiyonlar sonucu ortaya çıkan hücre

infiltrasyonları olmak üzere, çeĢitli nedenlerle tıkanması, lens luksasyonları sonucu

lensin açıyı kapatması ve daha pek çok sebep bu sıvının gözden uzaklaĢtırılmasını

engelleyerek, intraoküler basınçta (ĠOB) artıĢa sebep olur (Gum ve ark., 1999;

Slatter, 1990).

Gözdeki ĠOB artıĢı, retina ve optik sinir baĢta olmak üzere, kornea, lens, sklera

gibi göz dokularını etkiler. Basınç artıĢının zamana bağlı olarak bu dokular üzerinde

oluĢturduğu hasarın derecesi farklılık göstermektedir. Kısa süreli ĠOB artıĢları; iris

kasının paralize olması sonucu pupillar dilatasyona, korneanın endotel hücre

hasarına, retina ve optik sinir hasarı sonucunda ise görme kaybına neden olur. Uzun

süreli ve Ģiddetli basınç artıĢı ise iris kaslarında atrofiye, korneada epitel hücre hasarı

sonrası epitelyal bulla oluĢumuna, skleradaki gerilme sonucu gözde Ģekil

2

bozukluklarına, en önemlisi retinal hücreler ve optik sinirde basınç artıĢının meydana

getirdiği hasar sonucu Ģekillenen görme kaybının, kalıcı olmasına neden olur (Gelatt

ve Brooks, 1999; Gum ve ark., 1999; Kulb, 2006; Slatter, 1990c).

Göz dokularında geri dönüĢümsüz bir hasara neden olmadan, ĠOB artıĢının

akut dönemde belirlenmesi önemlidir. Bunlardan retinal hücre ve optik sinir

hasarının belirlenmesi için pek çok elektrofizyolojik yöntem geliĢtirilmiĢtir. Klinik

elektrofizyolojik testler, görme yollarının bir bütün olarak değerlendirilmesi

amacıyla, ıĢık uyarımının retinal hücrelerde elektriksel uyarıma dönüĢerek beyindeki

görme merkezine iletilmesinin dalga olarak görüntülenmesini sağlar (Helper, 1989;

Miller, 2008b; Ofri, 2008).

Elektrofizyolojik testlerden elektroretinografi (ERG), retina hücre

fonksiyonlarını incelemede, görsel uyandırılmıĢ potansiyeller (visual evoked

potentials, VEP) ise optik sinir ve görme yollarının değerlendirilmesinde kullanılır.

Retinal hücreler veya optik sinirde ĠOB artıĢından dolayı oluĢan bir hasar, bu

testlerin dalga parametrelerinde de değiĢime neden olacaktır. Elektrofizyolojik

testlerle basınç artıĢının erken dönemde belirlenmesi, hastalığın prognozu açısından

oldukça önemlidir (Gölemez, 1998; Gum ve ark., 1999; Sims, 1999; Ofri, 2002;

Slatter, 1990c).

1. Göz Küresinin (Bulbus okuli) Anatomisi

Görme organı olan göz küresi (bulbus okuli) orbita içinde yer alır. Orbita, kafatası

üzerinde gözü sınırlayan, koruyan ve bölgenin damar ve sinirlerinin organa

ulaĢmasını sağlayan yolları bünyesinde barındıran kemik boĢluktur. TavĢanların

orbitası kafatasının her iki yanında orta hatta 85 derecelik açı ile yerleĢmiĢ olup,

lateral ve hafif derecede yukarı doğru giden bir görüĢ ekseni sağlamaktadır (Davis,

1929).

3

Hayvan türlerine göre farklı Ģekil ve boyutlarda olan göz küresinin

tavĢanlardaki antero posterior çapı 6-19 mm, vertikal çapı 17-18 mm, horizontal çapı

18-20 mm, ekvatoryal çapı ise yaklaĢık 18 mm olarak belirlenmiĢtir (Adams, 1988;

Tsonis, 2008).

1.1. Göz Küresinin Kasları

TavĢanlarda göz hareketlerini sağlayan kaslar ilk kez Krause ve Motais tarafından

belirlenmiĢtir. Göz küresinin hareketini sağlayan toplam 9 adet ekstra-oküler kas

vardır. Bunlar; levator palpebra superior kası, depresor palpebra inferior kası, lateral,

medial, superior (dorsal) ve inferior (ventral) rektus kasları, superior ve inferior oblik

kas ve retraktör bulbi kasıdır (Adams, 1988) (ġekil 1.1a ve 1b).

Levator palpebra superior kası, ince ve yassı bir kastır. Üst göz kapağını yukarı

kaldırarak rima palpebrarumun açılmasını sağlayan bu kas, okulomotor sinir (C III)

tarafından innerve edilir. Aynı zamanda üçüncü göz kapağının üst kenarına oldukça

güçlü bir Ģekilde bağlanmıĢtır. Depresor palpebra inferior kası, zigomatik arktan

köken alarak alt göz kapağına bağlanır (Davis, 1929).

Lateral, medial, superior ve inferior rektus kasları göz küresinin üzerindeki

konumlarına göre isimlendirilmiĢlerdir ve foramen optikumun çevresinden çıkarak,

sklera üzerinde sonlanırlar. Ġsimlerine uygun Ģekilde göz küresinin dorsal, ventral,

medial ve laterale hareket etmesini sağlarlar. Superior, inferior ve medial rektus

kasları okulomotor sinir; lateral rektus kası ise n. abdusens tarafından innerve edilir

(Samuelson, 1999).

4

Şekil 1.1a. Sol gözde, göz küresinin kaslarının lateralden görünüĢü (Ferner ve ark., 1973).

Şekil 1.1b. Sol gözde göz küresinin kaslarının lateralden görünüĢü. Lateral rektus kası ve optik

sinir kesilmiĢtir. Göz küresi, arka kutbu ve optik sinirin kesit yeri görelebilecek Ģekilde dıĢarı

doğru çevrilmiĢ ve levator palpebra superior kasının büyük kısmı kesilerek çıkarılmıĢtır (Ferner

ve ark., 1973).

Superior (dorsal) oblik kas foramen optikumun biraz üstünden çıkar; göz iç

açısına doğru seyrederek orbitanın dorsaline yönelir ve burada trochlea adı verilen

küçük bir kıkırdak makara üzerinden geçer. Daha sonra superior rektus kasının

altından sklera üzerine yapıĢarak sonlanır. Superior oblik kas, göz küresinin aĢağı ve

içe hareketinden sorumludur. N. trochlearis tarafından innerve edilir. Ġnferior

5

(ventral) oblik kas os palatinumun antero-lateral kenarından çıkarak, superior oblik

kasın sonlandığı yere çok yakın olarak gelir ve sklera üzerinde sonlanır. Göz küresini

yukarı ve içe doğru hareket ettirir. Okulomotor sinir tarafından innerve edilir (Davis,

1929; Samuelson, 1999).

Retraktör bulbi kası tavĢanlarda oldukça aktiftir. Orbitanın apeksinden,

foramen optikum yakınından çıkarak optik sinir hizasında seyreder. Göz küresinin

orbita içine çekilmesinden sorumlu olan bu kasın innervasyonu n. abdusens

tarafından sağlanır (Tsonis, 2008).

1.2. Göz Küresinin Damarlaşması

TavĢanlarda gözün primer kanlanmasından sorumlu damarlar, a. karotis eksternadan

köken alan a. oftalmika eksternadan ayrılır. A. oftalmika eksterna, optik sinirin

arkasında yukarı doğru geçerek kıvrılır ve a. oftalmika internanın bir kolu ile

anastomoz yapar. Buradan tüm göz kasları ve Harder bezinin kanlanmasını sağlar. A

oftalmika eksterna dallanarak Aa. siliares posteriores longa ve a. sentralis retinayı

oluĢturur (Davis, 1929).

Yapılan çalıĢmalar sonucu göz küresinin anterior kısmını oluĢturan iris, korpus

siliare ve proc. siliarisin medial kısımlarının a. siliares posteriores longa medialis

tarafından, lateral kısımlarının ise a. siliares posteriores longa lateralis tarafından

beslendiği belirlenmiĢtir. Koroidea ve retinanın damarlaĢmasını, optik disk (diskus

nervus optisi) kısmı hariç olmak üzere, Aa. siliares posteriores longa üzerinden

ayrılan Aa. siliares posteriores brevesin sağladığı tespit edilmiĢtir. Retina, optik disk

ve optik sinirin, skleraya bağlandığı bölgenin damarlaĢmasını ise, a. sentralis retina

tarafından oluĢturulan sirkulus arteriosus n. optisinin sağladığı belirlenmiĢtir (Orhan

ve ark., 2009) (ġekil 1.2). TavĢanlarda a. karotis interna gözün kanlanmasına oldukça

küçük bir katkı sağlarken, bu damar bazı hayvanlarda retinal arterin tek kaynağıdır.

6

TavĢanlarda özellikle aköz venler olarak da adlandırılan bir diğer damar ağı

limbal damarlardır. Limbal damarlar göz küresinin alt ve üst kutuplarında olacak

Ģekilde iki bölgede yoğunlaĢır. Bu damarlar, superior ve inferior rektus kaslarının

limbusa yakın bağlantı yerlerinde bulunur. Kendi aralarında da birleĢen bu küçük

damarlar, bulundukları bölgede bir damar ağı meydana getirirler. Bu küçük

damarların bir kısmı limbusa doğru uzanarak limbal bölgenin süperfisial arterial

kanlanmasını sağlar. Yapılan incelemeler sonucu bu damarların bir kısmının da

özellikle üst nazal kadranda, berrak bir sıvı içerdiği görülmüĢtür (Greaves ve Perkins,

1951).

Şekil 1.2. Göz küresinin damarlaĢması (Ferner ve ark., 1973).

7

1.3. Göz küresinin Kameraları

Göz küresi içinde kamera anterior bulbi, kamera posterior bulbi ve kamera vitrea

bulbi adı verilen odalar bulunur. Kamera anterior bulbi ve posterior bulbide humor

aköz, kamera vitrea bulbide ise vitreus bulunur (Miller, 2008a; Samuelson, 1999).

Kamera Anterior Bulbi: Kornea ve iris arasındaki boĢluktur. Bu boĢluğu kornea,

korpus siliare ve iris sınırlandırır. Kornea ile irisin birleĢim yerine iridokorneal açı

adı verilir. Bu açının dıĢ duvarında sinus venozus sklera (Schlemm kanalı) bulunur.

Kamera Posterior Bulbi: Ġris ve lens arasındaki boĢluktur. Bu boĢluğun içinden

zonular lifler (fibra zonulares) geçer.

Kamera Vitrea Bulbi: Retina, korpus siliare, lens arasında kalan ve göz küresi

boĢluğunun 4/5‟ ini oluĢturan boĢluktur.

1.4. Göz Küresinin Katları

Göz küresi üç kattan oluĢur (ġekil 1.3).

Tunika Fibroza Bulbi (Kornea ve Sklera)

Tunika Vaskuloza Bulbi (Koroidea, Korpus siliare ve Ġris)

Tunika Ġnterna Bulbi (Retina)

8

Şekil 1.3. Göz küresinin katları (Davis, 1929).

1.4.1. Tunika Fibroza Bulbi

1.4.1.1. Kornea

Kornea, sklera ile birlikte göz küresinin dıĢ fibröz katını (Tunika fibroza bulbi)

oluĢturur. Kornea bu katta anterior bir yerleĢim sergilerken, skleranın konumu

posteriordur. Bu iki yapı, görüĢ için önemli olan diğer göz içi yapılarını korur ve göz

küresinin küresel Ģeklinin devamlılığını sağlar (Samuelson, 1999; Adams, 1988).

Saydam ve avasküler yapısıyla kornea, göze gelen ıĢık ıĢınlarının görme merkezine

iletilmesini sağlar. Serbest sinir uçlarından zengin olduğu için son derece duyarlı bir

yapıdır (Samuelson, 1999).

Gece avlanan hayvanlarda ıĢığın daha fazla oranda retinaya geçmesini

sağlamak için kornea, göz küresine oranla daha büyüktür. Kedi ve tavĢan gibi gece

ve gündüz beslenen hayvanlarda ise göz küresinin %30‟ unu oluĢturur. Kornea

genelde eliptik Ģekilde olup horizontal çapı vertikal çapından daha büyüktür. Kedi,

köpek ve tavĢanlarda bu çaplar arasındaki fark az olduğundan dolayı korneaları

yuvarlağa yakındır (Samuelson, 1999). TavĢanlarda kornea öne doğru biraz daha

çıkık olup, ıĢığı kıran dıĢ bükeylik eğiminin yarıçapı 7-7,5 mm‟ dir (Adams, 1988).

9

Hayvanlarda kornea beĢ katmandan oluĢur. DıĢtan içe doğru bu katmanlar

(Slatter, 1990a):

1-) Epitelyum anterioris kornea (anterior epitel, kornea epiteli)

2-) Lamina limitans anterior (bazal lamina)

3-) Substantia propria kornea (stroma)

4-) Lamina limitans posterior (desement membranı)

5-) Endotelyum kamera anterioris (endotel)

1.4.1.2. Sklera

Tunika fibroza bulbinin en büyük kısmını oluĢturan sklera, histolojik yapı olarak

korneaya benzer. Sklera; episklera, sklera proper ve lamina fuska olmak üzere üç

kısımdan oluĢur (Slatter, 1990a).

Episklera: Skleranın en dıĢ sınırını oluĢturan bu ince kollagen tabaka, limbus ve

ekstraoküler kaslar arasına yerleĢmiĢ olup, Tenon kapsülü ile birleĢir. Episkleradaki

venöz sistem humor aközün drenajını sağlayan bölgelerden biridir. Öyle ki,

episkleral venöz sistemin akımını engelleyen pek çok neden intraoküler basınç artıĢı

ile sonuçlanır (Slatter, 1990a).

Sklera proper: Skleranın en büyük kısmını oluĢturan sklera proper, yapısında elastik

ve kollagen lifler ile, bunların arasına yerleĢmiĢ olan melanosit ve fibrositleri

bulundurur (Samuelson, 1999). Bu liflerin düzensiz yerleĢimi, lif çaplarının farklı

olması, su ve mukopolisakkarit miktarının korneadan fazla olması nedeniyle, korneal

dokunun tersine sklera opak bir görünümdedir. Skleranın yapısal olarak daha sert

olması göz içi sıvı basıncına direnci sağlar (Slatter, 1990a).

10

Lamina fuska: Skleranın en iç kısmında bulunan, koroideanın dıĢ katı ile sklera

arasındaki geçiĢ katıdır. Yapısındaki suprakoroidal pigmentten dolayı kahverengi

görünümdedir (Slatter, 1990a).

Skleranın en dıĢ tabakası boyunca, birçok venin birleĢerek ağsal bir yapı

oluĢturduğu intraskleral pleksus bulunur. Angular aköz pleksustan bölgedeki venlere

drene olan humor aközü alan bu damar ağı, koroideal venöz sistem (vorteks sistem)

ile bağlantı halindedir. Ġntraskleral pleksusun sklera içindeki derinliği ve büyüklüğü,

hayvan türlerine göre değiĢiklik gösterir. TavĢanlarda bu yapı skleranın daha iç

kısımlarındaki küçük damarlar tarafından oluĢturulur. Optik sinir, göz küresi içine

posteriordan, sklerayı geçerek giriĢ yapar. Skleraya giriĢ yaptığı yere özel olarak

lamina kriprosa adı verilir (Samuelson, 1999; Özdamar, 2006).

1.4.2. Tunika Vaskuloza Bulbi

Uvea olarak da adlandırılan tunika vaskuloza bulbi, oküler fizyolojide oldukça

önemli bir yere sahiptir. Koroidea, korpus siliare ve iris olmak üzere üç yapıdan

oluĢur. Tunika fibroza bulbinin aksine, oldukça damarlı ve pigmentli bir tabakadır

(Barnet, 2006).

1.4.2.1. Koroidea

Uveanın posterior kısmını oluĢturan koroidea, ön kısımda korpus siliare ile birleĢmiĢ

olup, arka kısımda retina ve sklera arasında uzanır. Koroidea ve korpus siliare

arasındaki geçiĢ bölgesine oro serrata adı verilir (Davis, 1929).

Kan damarlarından oldukça zengin olan koroideadaki kan akımı vücuttaki çoğu

dokudakinden yüksektir (600-2000 ml/dk/100g). Retinal damarlaĢması zayıf olan

hayvan türlerinde (tavĢan vb) retinanın neredeyse tamamı koroidal damarlar

11

tarafından beslenir (Kiel ve Shepherd, 1992). Koroideanın beslenmesi ise baĢlıca üç

ana arter grubu tarafından gerçekleĢir (Miller, 2008a).

1. Kısa posterior siliar arterler; optik sinir yakınından skleraya girerek

koroideaya ulaĢırlar. Özellikle skleranın kanlanmasından sorumludurlar.

2. Uzun posterior siliar arterler; kısa posterior siliar arterler gibi optik sinir

yakınından skleraya girerler. Oro siliaris retina yakınında dallanarak göz çevresi

boyunca yatay bir geçiĢ yapıp koroideadan korpus siliareye geçerler.

3. Anterior siliar arterler; bu damarlar vortex venleri ile birlikte korpus siliarenin

bulunduğu bölge üzerinden, yani göz küresinin anterior kısmından skleraya

girerler. Buradan tekrar geriye dönüp koroidea içine dallanırlar.

Koroidea dıĢtan içe doğru dört katmandan oluĢur (Samuelson, 1999; Slatter, 1990a).

1. Suprakoroidea: Suprakoroidea, koroidea ile sklera arasında geçiĢ oluĢturan,

elastik, pigmentli konnektiv bir dokudur. Pigmentli tavĢanlarda koroidal melanositler

büyük oranda bu bölgede bulunur. Suprakoroidea, humor aközün uveadan skleraya

geçiĢinde görev almakla birlikte, uzun siliar sinirler ve posterior arterler gözün

anterior kısmına bu yapı boyunca uzanarak geçer.

2. Stroma (büyük damarları içeren kısım): Koroidea stromasının bu kısmı,

oldukça büyük venalar ve dağınık arterler tarafından oluĢturulur. Büyük venalar, göz

küresinin horizontal ve vertikal çapı arasında oblik bir Ģekilde yerleĢmiĢ olan dört

veya daha fazla sayıdaki vorteks ven ile merkezde birleĢir. Bu damarlar çoğunlukla

birbirlerine kol vermekle birlikte, anterior siliar venler, intraskleral venöz pleksus ve

iridal venler aracılığı ile de gözün anterior kısmıyla iliĢkili haldedirler. Sayıları çok

daha azı bulan büyük arterler ise; retina, optik sinir ve koroideayı besleyen ve göz

küresine optik sinirin yakınından giren kısa posterior siliar arterlerin kollarıdır.

12

3. Stroma (orta büyüklükteki damarların ve tapetumun bulunduğu kısım):

Koroideanın bu tabakasında orta büyüklükte kan damarları ile özellikle arterlerin

çevresinde çok sayıda melanosit ve fibrositler bulunur. Aynı zamanda bölgedeki

damar sistemi, myelinli olmayan sinir lifleri ile iliĢki halindedir. Optik sinirin

çevresinde, kısa siliar sinirler olarak bulunan bu lifler, kısa posterior siliar arter

kollarını izleyerek bu damarların kaslarında sonlanır.

Koroideanın stromasının bu kısmında bulunan bir diğer yapı ise tapetum

lusidum adı verilen reflektiv dokudur. Bu alan fundus muayenesinde, üçgen Ģeklinde

ve ıĢığı çeĢitli renklerde yansıtan bir yapı olarak görülür. Tapetal tabaka,

herbivorlarda kollagen lifler (Tapetum Fibrosum); karnivorlarda ise yansıtıcı

kristalleri içeren iridositler (Tapetum Sellulosum) tarafından oluĢturulur.

4. Koriokapillar Tabaka: Koriokapillar tabaka, koroideanın en içteki damar

tabakasıdır. Aynı zamanda bu ince damar tabaka, koroideayı retinadan ayıran ve

Bruch membranı da denilen bir membranın yapısına katılır. BeĢ katman tarafından

oluĢturulan bu membran; koriokapillar tabaka, dıĢ kollagen bölge, elastik katman, iç

kollagen bölge ve retina pigment epitel tabakası olmak üzere beĢ katman tarafından

oluĢturulur (Samuelson, 1999; Slatter, 1990a).

1.4.2.2. Korpus Siliare

Korpus siliare, koroideanın gözün anterior kısmına olan devamıdır ve irisle birleĢir.

Ġrisle birlikte anterior uvea olarak da isimlendirilebilir. Korpus siliare, anterior kısmı

pars plikata ve posterior kısmı pars plana olarak ikiye ayrılır. Pars plikatada proc.

siliaris (siliar prosesler) olarak bilinen büyük (major), küçük (minor) çok sayıda

kıvrım ĢekillenmiĢtir. Bu kıvrımlar göz içi basıncı oluĢturan humor aközün

üretiminde rol oynamakla birlikte, kıvrımlardan çıkan ıĢınsal tarzdaki lifler (zonular

lifler) ise lense yapıĢarak uzak-yakın mesafe uyumunu (lens akomodasyonu) sağlar.

Pars plana, korpus siliarenin geriye, retinaya doğru uzanmıĢ kısmıdır (Samuelson,

1999).

13

Korpus siliarenin damarlaĢması, iki uzun posterior siliar arter ve anterior siliar

arterler tarafından sağlanır. Uzun posterior siliar arterler, suprakoroidal bölgeye

girdikleri yerde çok sayıda kol verir. Bu kollar korpus siliarenin anteriorunda veya

irisin tabanında anterior siliar arterlerin kollarıyla anastomoz yaparak, ana arteriyel

bir damar yapısı oluĢtururlar. Oftalmik arterin kolları tarafından oluĢturulan anterior

siliar arterler ise rektus kaslarının göz küresine birleĢtiği yerde göz içine girerler ve

siliar kasların kanlanmasında rol oynarlar. Proc. siliarislerin damarlaĢması ise baĢlıca

ana arteriyel damar yapısı tarafından sağlanır. TavĢanlarda ve primatlarda proc.

siliarislerin kıvrımlarına gelen damarlar herbiri ayrı arteriol ve venüllere sahip üç

farklı bölgeye ayrılır. Birinci vasküler bölge damarlarının her biri, büyük (major)

kıvrımların ön kısmına yerleĢmiĢ olup, diğer iki bölgenin venöz sisteminden

bağımsız bir Ģekilde geriye doğru drene olur. TavĢanlarda bu bölge irisin arka yüzü

boyunca uzanır. Büyük kıvrımların diğer kısmı ve tüm küçük kıvrımların

damarlaĢmasını sağlayan ikinci ve üçüncü bölge damarları, kıvrımların kenarındaki

venüller tarafından drene olur. ÇeĢitli nedenlerden dolayı bir vazokonstruksiyon

Ģekillendiği zaman öncelikli ve daha güçlü olarak birinci bölge damarları etkilenir.

Bunu ikinci, daha sonrasında üçüncü bölge damarları izler. Korpus siliarenin

kıvrımları içindeki bu üç farklı damar bölgesi, humor aköz oluĢumu ve drenajında da

farklılık gösterebilir (Samuelson, 1999).

Korpus siliare; epitel, bağdokusu ve düz kas liflerinden (m. siliaris) oluĢmuĢ

bir yapıdır. Bu yapı içindeki düz kas lifleri özellikle akomodasyonda aktif rol

oynaması bakımından önemlidir. M. siliarelerin kasılması sonucu zonular liflerin

gevĢemesi, lensin Ģeklinin yakın görüĢe uyum sağlamasına ve humor aközün

drenajının artmasına olanak sağlar (Slatter, 1990b). Ayrıca, önemli miktarlarda

katalaz, superoksit dismutaz ve glutasyon peroksidaz tip1 ve tip 2‟ den oluĢan

antioksidan sistemleri yönünden zengindir. Buna ek olarak, pek çok ilacı katalizleyen

sitokrom P 450 proteinlerini içeren mikrozomları ile gözün ana ilaç detoksifikasyon

merkezidir (Samuelson, 1999).

14

Şekil 1.4. Göz küresinin ön kısmından geçen horizontal kesitte görülen humor aköz filtrasyon

açısı (Ferner, 1973).

Korpus siliarenin anteriorunda filtrasyon açısı (anterior chamber angle)

bulunur. Filtrasyon açısı; korneoskleral birleĢim yeri, irisin tabanı ve korpus

siliarenin, silioskleral sinus (Fontana Bölgesi) da denilen bölgedeki uzantısı

tarafından oluĢturulmuĢtur. Bu bölgede, korneoskleral birleĢim yerinden irise doğru

ligamentum pektinatiler uzanır (ġekil 1.4). Bu yapıların arkasında ve silioskleral

sinusların içerisinde gevĢek doku lifleri tarafından oluĢturulmuĢ bir matriks vardır.

Filtrasyon açısında trabeküler ağ (trabecular meshwork) adı verilen ve silioskleral

sinus içinde, sanki korpus siliare kaslarının öne doğru bir uzantısı gibi görünen bir

yapı bulunur. Bu yapı, humor aköz akıĢının ve intraoküler basıncın dengelenmesinde

anahtar rol oynar. Bu bölgede trabeküler ağa bitiĢik bir halde humor aközü toplayan

kanallar vardır. Bu kanallar aköz sıvıyı intraskleral venöz pleksusa ve sonra da

vorteks venlere boĢaltırlar. Böylece, vorteks ven dolaĢımındaki bozulmalar, koroidal

dolaĢımda doğrudan hasara neden olur (Miller, 2008a; Samuelson, 1999; Sheppard,

1959) (ġekil 1.5).

15

Şekil 1.5. Ġridokorneal açıdan humor aközün drenajı (Miller, 2008b).

Trabeküler ağ, bir çeĢit hücre dıĢı matriks materyalinden yapılmıĢ, lamellalarla

sınırlandırılmıĢ, ıĢınsal tarzda yapılar tarafından oluĢturulur. Trabeküler hücre dıĢı

matriks materyallerin arasında tavĢan, maymun ve insan gözlerinde

glikozaminoglikanlar (GAG) (hyaluronik asit, keratan sülfat, heparan sülfat vb)

belirlenmiĢtir. Trabeküler GAG sıvı akıĢında meydana gelen bir dirençte ve

glokomda düzenli yapılarını kaybederek birbiri içine geçerler. Özellikle glokomlu

hasta gözlerinde yapılan histolojik ve elektron mikroskopik incelemelerde, trabeküler

ağ içinde oldukça fazla miktarda hücre dıĢı matriks materyal birikimi gözlenmiĢtir

(Benozzi, 2002; Moreno, 2005).

1.4.2.3. İris

Ġris, korpus siliareden gözün ön kısmına doğru uzanan ve kamera anterior bulbiyi

ikiye bölen kassel bir yapıdır. Lensin ön yüzünü kapatarak merkezde pupilla adı

verilen bir açıklık oluĢturur. Bu açıklığı daraltıp geniĢletmek suretiyle gelen ıĢığın

göze giriĢini kontrol eder. Bu iĢlemi yapısında bulunan iki çeĢit kas grubuyla

gerçekleĢtirir. M. konstriktör pupilla; pupilla etrafında sirküler bir band oluĢturan bu

kas grubu, parasempatik sinirler tarafından innerve edilir. M. dilatatör pupilla; irisin

korpus siliare ile birleĢtiği kısımdan pupillaya doğru ıĢınsal tarzda uzanan

fibrillerden oluĢan bu kas grubu, sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Ġrise

korpus siliare ile olan birleĢim yerinden temporal ve nazal uzun siliar arterler girer ve

16

bu bölgede tüm irisi çepeçevre saran ana arteriyel bir halka oluĢtururlar (Miller,

2008a).

1.4.3. Tunika İnterna Bulbi

1.4.3.1. Retina

Embriyonik dönemde beynin prosensefalon kısmından oluĢan retina, göz küresinin

en içteki tabakası olup görme sisteminin periferal kısmını oluĢturur. Optik sinir

aracılığıyla beyindeki görme korteksiyle iliĢkili halde olan retina, dıĢta Bruch

membranı ve koriokapillar tabaka, içte ise vitreus ile komĢudur (Slatter, 1990c).

Beslenmesi büyük oranda retinal ve koroidal kapillarlardan, daha az oranda ise

vitreustan gerçekleĢir. Retina, vücuttaki en yüksek metabolik aktiviteye sahip

dokulardan biridir. Herhangi bir nedenden dolayı beslenmesindeki aksaklık, çok

çabuk bir Ģekilde iskemi oluĢmasına, bu ise retinal hücrelerde fonksiyon kaybına

neden olur (Samuelson, 1999). TavĢanlarda retinal dolaĢım zayıf olduğundan,

retinanın metabolik gereksinimlerini karĢılaması bakımından koroideal damarlar

oldukça önemlidir. Bu damarlar retinanın iç tabakalarının gereksinimini diffüzyon

yolu ile sağlar (Kiel ve Shepherd, 1992).

1. Retina Katmanları

Retinanın histolojik yapısı incelendiğinde birbirleriyle iliĢkili on katman olduğu

görülmüĢtür (Dunn, 1973). DıĢtan içe doğru bu katmanlar Ģekil 1.6‟da gösterilmiĢtir.

17

Şekil 1.6. Retinanın transversal kesiti üzerinde dıĢtan içe doğru katmanların görünümü (ıĢığın

girdiği yer retinanın en içteki katmanıdır) (Martin, 2003).

I. Retina Pigment Epiteli (RPE): Retinanın en dıĢ tabakasını oluĢturan RPE, tek

sıralı 4-6 milyon hücreden oluĢmuĢtur. Bu hücrelerin yapısında bulunan melanin

granülleri (organizmada ilk ortaya çıkan pigment maddesi), bu tabakanın fundusta

kahverengi görünmesine neden olur. RPE, optik diskten ora serrataya kadar

uzanarak, önde silier epitelin pigmentli katı olarak devam eder. Koroideaya Bruch

18

membranı ile yapıĢır. Altta fotoreseptör hücre katı ile komĢu olmasına rağmen bu

katman ile herhangi bir anatomik bağlantısı yoktur. RPE retinada rod dıĢ segment

disklerinin yenilenme sürecinde yıpranan veya ölen hücrelerin uzaklaĢtırılmasında

görev alan, fagositik role sahip bir katmandır. Retinal hastalıklarda (retinitis

pigmentosa) bu fagositik iĢlev bozulur. Çünkü retina, RPE‟ye sıkı bir Ģekilde

yapıĢmaz ve bu durum bölgede ayrılmalara neden olur (retina dekolmanı). Bu durum

ise görme kaybıyla sonuçlanır (Dunn, 1973; Martin, 2003; Selim, 2005).

II. Fotoreseptör hücre katı (Rod ve Kon tabakası): Fotoreseptör hücre katı, rod ve

kon hücrelerinden oluĢan, yaklaĢık 125 milyon hücrenin bir arada olduğu bir

tabakadır. Hücre gövdeleriyle dıĢ çekirdek katını oluĢturan fotoreseptör hücreler,

aksonal uzantılarıyla da dıĢ sinaptik tabakada bipolar ve horizontal hücrelerle sinaps

yaparlar. Bu hücreler dıĢ ve iç olmak üzere iki segmentten oluĢmuĢtur (ġekil 1.7).

DıĢ segmentinde disklerin içinde, görme pigmenti olan rodopsin bulunur. Ġç

segmentinde ise metabolik aktivitelerini gerçekleĢtirmelerini sağlayan hücre

organelleri yerleĢmiĢtir. Bu iki segmenti birbirine ince siliumlar bağlar (Slatter,

1990c).

Şekil 1.7. Rod ve kon fotoreseptörlerinin Ģematik görünümü (Smith, 2006).

IĢığa duyarlı fotopigmentleri yapısında bulunduran rod ve konlar, farklı

fonksiyonlara sahip fotoreseptör hücrelerdir. Rodlar, düĢük ıĢığa duyarlı olup gece

(skotopik) görüĢten sorumludur. Daha çok retinanın çevre kısımlarında bulunurlar.

19

Rodlara göre daha az duyarlı olan konlar, Ģiddetli ıĢıkta fonksiyon gösterdikleri için

gündüz (fotopik) görüĢten sorumludur. Retinanın merkezinde, optik diskin

temporalinde yoğunlaĢtıkları görülür. Konlar, rodlara göre daha iyi görüntü ayrımı

yaparlar. Rod ve konlar ıĢık uyarımının sebep olduğu sinirsel biyoelektrik uyarıları

sinaps yaptıkları bipolar hücrelere iletirler (Slatter, 1990c).

Çevresel farklılıklar, yaĢam Ģekilleri, hayvan türlerinde zamanla gözün ve

retinal hücrelerin değiĢmesine neden olmuĢtur. Balık, kurbağa, kaplumbağa ve kuĢ

gibi daha çok gün ıĢığında hareket eden hayvan türlerinin retinasında zamanla parlak

ıĢığa duyarlı kon fotoreseptörü baskın olmuĢ ve bu durum hayvanların iyi bir renkli

görüĢe sahip olmalarını sağlamıĢtır. Aynı Ģekilde rat ve fare gibi daha çok gece aktif

ve az ıĢıkla hareket eden türlerde ise, retinada rod fotoreseptörlerinin baskın olduğu

görülmüĢtür (Kolb, 2006).

Pekçok memeli ve avian türlerde retina, area centralis veya fovea olarak da

adlandırılan ve yüksek oranda konlardan oluĢan özel alanlar içerir. Fovea, diğer

bölgelere göre yaklaĢık 100 kat daha yoğun reseptör içerir ve keskin, ayrıntılı

görmenin gerçekleĢtiği yerdir. Diurnal türlerde fovea sadece konlardan oluĢur.

Nokturnal türlerde ise area centraliste bile rodlar konlara göre daha fazla sayıda

bulunarak, yüksek bir skotopik duyarlılık sağlar (Gum ve ark., 1990; Selim, 2005).

Rod ve konlar arasındaki görüntü ayrımına iliĢkin duyarlılık, ganglion hücre

aksonlarının son kısımlarında bulunan fotoreseptörlerin, optik diske bağlı olduğu

sayıya göre değiĢir. Örneğin, kedilerin retinasında yaklaĢık olarak 130 milyon

fotoreseptör bulunur. Ancak bunlardan yalnız 1 milyonunun aksonu optik sinir

içindedir. Bazı aksonlar kendilerine bağlanan birden fazla fotoreseptör içerir. Ġyi bir

görüntü ayrımı, bipolar bir hücre üzerinde, belirli bir alanda, çok sayıda

fotoreseptörün hücreye birleĢmesiyle ve bir ganglion hücresi üzerinde birkaç bipolar

hücrenin birleĢmesi ile oluĢur (Slatter, 1990c).

20

III. Dış Membran (Membrana Limitans Eksterna): Rod, kon ve Müller

hücrelerinin dıĢ uzantılarının birleĢim yerlerinden oluĢur. Fotoreseptör katını dıĢ

çekirdek katından ayıran bu katman, daha çok bir bariyerdir.

IV. Dış Çekirdek Katı: Bu katman, rod ve konların hücre çekirdeklerini, bu

hücrelerin bağlantı liflerini, aksonlarını ve Müller hücrelerini içerir. Fotoreseptör

hücrelerin aksonları dıĢ pleksiform katına uzanarak, horizontal ve bipolar hücreler ile

sinaps yapar. DıĢ çekirdek katı, rod ve konların miktarındaki düĢüĢe bağlı olarak,

retinanın çevre kısımlarında incelir (Samuelson, 1999).

V. Dış Pleksiform Katı: Fotoreseptör hücre aksonlarının horizontal ve bipolar

hücrelerin dendritleriyle sinaps yaptığı katmandır. Bu katmandaki fotoreseptör

hücreler Müller hücrelerinin stoplazmaları tarafından sarılmıĢtır (Ofri, 2008).

VI. İç Çekirdek Katı: Hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte retinanın iç

çekirdek katında 1-4 tip horizontal hücre, 11 tip bipolar hücre ve 22-30 tip amakrin

hücre bulunur. Bipolar hücreler, Müller hücreleri, horizontal hücreler ve amakrin

hücrelerin çekirdeklerinin bulunduğu bu katta, bipolar hücreler, dıĢ pleksiform

katındaki fotoreseptör hücrelerle bağlantı halindedir (Dunn, 1973; Samuelson, 1999;

Slatter, 1990c).

VII. İç Pleksiform Katı: Bipolar, horizontal ve amakrin hücrelerin aksonları ve

ganglion hücrelerinin dendritlerini içerir. Bu katta, lateral olarak horizontal ve

amakrin hücreleri arasındaki bağlantılar gibi, bipolar ve ganglion hücreleri arasında

da birçok sinaps bulunur. Bu lateral bağlantılar retinal fonksiyonların bütünlüğünü

sağlar (Samuelson, 1999).

VIII. Optik Ganglion Hücre Katı: Bu katta, iç pleksiform katındaki bipolar

hücrelerin aksonları ile temas halinde olan ganglion hücrelerinin dendritleri bulunur.

Ganglion hücre çekirdeklerinin yoğunlukları retina çevresine yaklaĢtıkça azalır. Bu

katta, hayvan türlerine göre değiĢen 20 tip ganglion hücre bulunur. Bu hücreler gelen

21

uyarıları bir milyon optik sinir lifi üzerinden beyne gönderir (Martin, 2003; Ofri,

2008).

IX. Optik Sinir Lifleri Katı: Bu kat ganglion hücresi aksonları tarafından

oluĢturulur. Bu ganglion hücreleri retinal yüzeye, optik diske ve lamina kribrosaya

paralel olarak geçer. Hücreler, bu geçiĢ noktasında optik sinir liflerini oluĢturmak

için miyelinize olurlar. Normalde aksonlar retinada miyelinsizdir. Çünkü

embriyogenez sırasında optik sinir miyelinizasyonu lamina kribrosada sonlanır.

Burada ayrıca retina arter ve venleri, mikroglial hücreler ile oligodendrositler de

bulunur. Retinanın beslenmesinde rol alan astrosit, mikrogliya ve oligodendrositler

retinanın arter, ven ve kapillarları çevresinde kümeleĢirler (Martin, 2003; Samuelson,

1999; Slatter, 1990c; Smith, 2006; Ofri, 2008).

X. İç Membran (Membrana Limitans İnterna): Müller hücrelerinin uçları

tarafından oluĢturulan iç membran katı, vitreus ile temas halindedir (Slatter, 1990c;

Smith, 2006; Ofri, 2008).

2. Retinal Hücreler

1. Bipolar Hücre Tipi: Retinanın iç çekirdek katında bulunan bipolar hücreler,

dendritlerini kullanarak, fotoreseptörlerle ve dıĢ pleksiform katındaki horizontal

hücrelerle sinaps oluĢtururlar. Hücre aksonları ise, amakrin ve ganglion hücreleri ile

sinaps oluĢturacak Ģekilde iç pleksiform katında sonlanır. Bipolar hücreler iki temel

sınıfa ayrılır. Rod bipolar hücreler, rodlarla bağlantılı olup her biri 1-4 adet rod

hücresi ile sinaps yapar. Kon bipolar hücreler, konlarla bağlantılı olup, her biri 1 adet

kon hücresi ile sinaps yapar (ġekil 1.8).

2. Horizontal Hücre Tipi: Horizontal hücreler iç çekirdek katının dıĢ kısmında

bulunur. Bu hücreler ıĢık uyarısının iletiminde rol oynarlar. Horizontal hücrelerin iki

tipi bulunur. Luminöz tipi (L-tipi) hücreler ıĢık uyarısı sonucunda hiperpolarize

olarak, rodlarla ya da tek tip kon hücreleri ile sinaps oluĢtururlar. Horizontal

22

hücrelerin kolor tipi (C-tipi) birden fazla kon hücre tipi ile sinaps oluĢturup, algılanan

ıĢığın dalga boyuna göre hiperpolarize veya depolarize olur. Horizontal hücrelerin

görme iĢlevindeki rolü çok fazla anlaĢılamamıĢtır; fakat fotoreseptörlerin yanıtını

tamamlayıp, normal ve renkli ıĢık değiĢikliklerine karĢı duyarlılığının artmasına

yardımcı oldukları tahmin edilmektedir (Martin, 2003; Samuelson, 1999).

3. Amakrin Hücre Tipi: Amakrin hücre gövdeleri, iç çekirdek katının iç kısmının

büyük bir bölümünü oluĢturur. Bu hücrelerin uzantıları, ganglion ve bipolar

hücrelerle sinaps yapar. Çoğu amakrin hücre retinal sinaptik aktiviteyi karanlık

ortama adapte etmeyi sağlayan dopamin içerir. Uyarıyı amakrin hücrelerden alarak

dıĢ retinal katmanlardaki horizontal hücrelere taĢıyan bir diğer retinal hücre tipi de

interpleksiform hücrelerdir (Dunn, 1973).

4. Ganglion Hücre Tipi: Ganglion hücrelerinin aksonları, sinir lifleri katını

oluĢturur. Sinir lifleri, optik disk üzerinde birleĢerek sinir lifleri demetlerini

oluĢturur. Daha sonra bunlar optik siniri oluĢtururlar. Ganglion hücre aksonları retina

içindeyken miyelinsizdir. Bu durum fotoreseptör tabakaya ıĢığın rahat geçiĢini

sağlar. Hücreler optik sinire giriĢ yerinde ise miyelinli hale gelirler (Selim, 2005;

Samuelson, 1999).

5. Müller Hücre Tipi: Müller hücreleri retinadaki en büyük nöroglial hücrelerdir.

Çekirdekleri iç çekirdek katında yerleĢmiĢtir. Bu hücrelerin iç ve dıĢ retinaya

ilerleyen uzantıları bal peteği görünümünde bir retinal çatı oluĢturarak, en içte

retinanın bazal membranı olan iç membran katında sonlanır. Müller hücreleri,

fotoreseptör hücrelerin etrafını sararak aralarını izole ederler ve tek hizada tutmaya

çalıĢırlar. Aynı zamanda, diğer hücreler tarafından iĢgal edilmediği sürece,

nöroretinadaki tüm boĢlukları doldururlar. Retinanın iskeleti olarak kabul edilen bu

hücreler, sistemik glikoz düzeyindeki dalgalanmalardan retinayı korumak için

glikojen depolarlar. Fotoreseptörlerden salınan K+‟

yı arttırarak retinadaki anyonik

dengeyi sağlarlar ve aynı Ģekilde retinadaki K+

fazlalığını uzaklaĢtırırlar. Ayrıca

Müller hücreleri nörotransmitter maddelerin metabolizmasında ve retinanın

23

yıkımlanma sonrası rejenerasyonunda aktif rol alırlar (Dunn, 1973; Martin, 2003;

Selim, 2005; Samuelson, 1999).

Şekil 1.8. Retina hücrelerinin Ģematik görünümü (Martin, 2003).

3. Retinanın Damarlaşması

Retina vücutta en fazla metabolik aktivitenin gerçekleĢtiği dokudur. Bu nedenle pek

çok türde iki ayrı yolla damarlaĢmasını sağlanır. Fotoreseptör hücrelerin de içinde

bulunduğu dıĢ katmanların kanlanmasını koroidea; orta ve iç katmanlarınkini ise

oftalmoskopta da görülebilen iç retinal damarlar sağlar. Buna bağlı olarak kan-retina

bariyeri iki komponent tarafından oluĢturulmuĢtur. Bunlardan biri koroideadan

retinayı ayıran RPE, diğeri ise iç retinal kapillarların endotelyal hücreleridir. Bu iki

bariyer retinaya madde giriĢini kontrol eder. Retinal damarlar, fundustaki yerleĢim

Ģekline ve sahip olduğu yapısal değiĢikliklere göre sınıflandırılır (Ofri, 2008).

24

Holangiotik Retina: BaĢta kedi ve köpekler olmak üzere sığır, koyun gibi

pekçok memeli türünde fundusun vasküler yapısı holangiotik olarak sınıflandırılır.

Köpeklerde retinal damarlar, retinanın anterior yüzeyine yerleĢmiĢ pek çok arteriol

ve venüllerden oluĢmuĢtur. Sayısı 15-20‟yi bulan arterioller optik diskin çevresine

yakın yerden ıĢınsal tarzda dağılım gösterirler. Damarların çapı optik diskten

uzaklaĢtıkça daralır. Arterioller venüllere göre daha açık renkte ve daha kıvrımlı

seyrederler. Ana venler (3-4 tane) çoğunlukla daha geniĢ ve daha koyu renklidir

(ġekil 1.9).

Şekil 1.9. Holangiotik retina görüntüleri (Liebich ve König, 2004).

Merangiotik Retina: Merangiotik damar sınıfı tavĢanlarda görülür.

Fundustaki retinal damarlar, optik diskin her iki yanından, medial ve lateral olarak

yatay bir bant halinde dağılır (ġekil 1.10). Bu yatay bant içinde dört kapillar bölge

bulunur. Bunlar; yüzeysel kapillarlar, sinir lifleri tabakasının derin kapillarları,

periferal kapillarlar ve peripapillar kapillarlardır (Ofri, 2008; Williams, 1999).

Şekil 1.10. Merangiotik retina görüntüsü.

25

Paurangiotik Retina: Atlarda görülen bu damar yapısında optik disk

çevresinden yaklaĢık olarak 30 arter, arteriol ve 30 ven, venül çıkar. Oftalmoskop ile

bakıldığında birbirinden ayırt edilemeyen, yatay 6mm, vertikal 3-4 mm uzunluğunda

bir damar ağı görülür. Arterler bir kapillar ağ oluĢturmaksızın doğrudan venül içine

geçerler (ġekil 1.11) (Maggs, 2008).

Şekil 1.11. Paurangiotik retina görüntüsü (Maggs, 2008).

Anangiotik Retina: KuĢlarda ve reptillerde görülen anangiotik retinada

damarlar, pekten denilen bir yapı ile sınırlandırılmıĢtır. Fundus görüntüsünde hiç kan

damarı görülmez (Ofri, 2008; Williams, 1999) (ġekil 1.12).

Şekil 1.12. Anangiotik retina görüntüsü (Ofri, 2008).

26

4. Fundusta Görülen Yapılar

Fundusa (göz dibi) oftalmoskop ile bakıldığında retinal damarların yanısıra üç farklı

alan daha görülür.

Tapetum

RPE‟de, pigment içermeyen bir alan ile tapetum lusidumun birleĢimi, tapetumu

oluĢturur. Tapetum göz dibinin dorsal yarımında, horizontal tabanlı bir üçgen

Ģeklindedir. Alan her zaman parlak renklidir ve parıldama verir. Fakat hiçbir zaman

metalik parıltı Ģeklinde olmamalıdır. GeniĢliği büyük ölçüde değiĢkendir. Bazen

optik siniri çevrelemiĢ durumdadır. Özellikle küçük ırk köpeklerde çok zayıf

geliĢmiĢtir ve optik sinirin temporal ve dorsal bölgesinde çok küçük bir alanı kaplar.

Retinal kan damarları oftalmoskopik muayenede daha çok tapetumda görülür.

Tapetum, koyu ve mat bir alan olan nontapetumu çevreler. Merle tüy rengine sahip

olan hayvanlarda (Koli çoban köpeklerinde) tapetum yoktur. Bazen diğer ırklarda da

olmayabilir. Bu durumda tüm fundus koyu, mat ve nonreflektif olarak görülür.

Tapetum lusidum olmadığında ve pigment epitelinde pigment eksikliği söz konusu

olduğunda bölgede, altta yer alan koroidal damarlardan yansıyan kırmızı kahverengi

bir görüntü elde edilir. Bu durum açık sarı renkli irise sahip Beagle ırkı köpeklerde

açıkça görülür (Samuelson, 1999).

Retina kalınlığının azalmasına yol açan patolojik durumlar (Progresif Retinal

Atrofi vb), tapetum üzerindeki hücre sayısının azalmasına neden olur. Bu olgularda

tapetal reflektivite artmıĢtır ve retinal atrofinin ileri aĢamalarında tapetumdan metalik

bir parıldama görülür. Eğer bu alan üzerindeki doku normalden daha fazla ıĢık

emerse, bölge gri veya kahverengi tonda ve daha az parıldama verecek Ģekilde

görülür. Tapetumu olmayan veya az geliĢmiĢ köpeklerde, retinanın kalınlığını ve

damarlaĢmasını etkileyen patolojik bir tanının konması daha güç olur. 5-7 haftalık

köpek yavrularında, alanın rengi açık veya koyu mavidir. Hayvan büyüdükçe eriĢkin

gözüne benzer bir durum alır (Samuelson, 1999).

27

Nontapetum

Göz dibinin oldukça geniĢ bir kısmını kaplayan nontapetum, karakteristik koyu

görünümünü altındaki RPE‟nden alır. RPE‟nin sahip olduğu pigment miktarındaki

değiĢiklik nontapetal bölgenin boz kahverengiden siyah renge değiĢen renklerde

olmasına neden olur. RPE‟de pigment olmadığı durumlarda bu bölgeye bakıldığında

koroidea ve sklera görülebilmektedir (Ofri, 2008).

Optik Disk (Optik Sinir Başı veya Optik Papilla)

Optik sinirin retinaya giriĢ kısmındaki optik disk, farklı tür ve ırklara göre değiĢen

büyüklüklerde fundusun merkezinde, tapetal veya nontapetal alanda bulunur.

Büyüklüğü ve Ģekli, optik sinir liflerinin miyelinasyon derecesine bağlıdır.

Köpeklerde dört aylığa kadar miyelinasyon henüz tamamlanmadığı için, bu yaĢ

grubunda optik disk daha küçük görülür. Kedilerde, optik sinir liflerinin

miyelinasyonu diskin posteriorundan baĢladığı için disk koyu renkli görülür. Diskin

Ģekli oval, yuvarlak, üçgen tarzında, poligonal ve bazen de kenarı çentikli olabilir

(Ofri, 2008; Samuelson, 1999).

2. Göz Fizyolojisi

2.1. Oküler Bariyerler

Oküler-kan bariyerleri endotelyal ve epitelyal birleĢim noktaları sayesinde, düĢük

molekül ağırlıklı çözeltilerin bir kompartmandan diğerine geçiĢine izin veren

yapılardır. Gözde iki temel bariyer bulunur. Bunlar, kan-retina bariyeri ve kan-humor

aköz bariyeridir (Gum ve ark., 1999).

28

Kan-retina bariyeri; endotelyal kısmı retinal kapillarların endoteli tarafından

oluĢturulur. Epitelyal kısmı ise retinal pigment epitelyumudur. Bu bariyer, plazmaya

benzeyen koroidal doku sıvısını retinal doku sıvısından ayırır. Kan-retina bariyerinin

en geçirgen kısmı optik sinir ucudur. Burada koroideadan gelen temel maddeler

sinire geçebilir. Unutulmaması gereken bir nokta da retinanın hücre dıĢı sıvılarıyla,

vitreus arasında difüzyonal bir bariyerin olmadığıdır (Cunha-Vaz, 2004; Gum ve

ark., 1999).

Koroideal kapillarlar yüksek geçirgenliğe sahiptir ve tüm düĢük molekül

ağırlıklı bileĢenlerin geçiĢine izin verirler. Böylece koroideal kandan gelen besin

maddeleri retinal pigment epiteline geçer. Koroideal damarların bu yüksek protein

geçirgenliği aynı zamanda onkotik basıncı da arttırır ki, bu da retinanın sıvı

gereksinimini sağlar. Retinal pigment epiteli büyük olasılıkla retinal sıvı akıĢını

sağlayan aktif transport mekanizmasına katkıda bulunur (Gum ve ark., 1999).

Kan-Humor Aköz Bariyeri; pigmentsiz korpus siliare epitelyumu arasındaki

sıkı bağlara dayanır. Bu bariyer, anterior uveal damarlardan retinaya madde geçiĢinin

kontrolundan sorumludur. Siliar damarlar, koroideal damarlara benzer ve yüksek

protein geçirme kapasitesine sahiptir. Korpus siliarenin kan damarları aĢırı geçirgen

bir yapıya sahip olup, plazmanın çoğunu stromaya geçirirler. Bunun yanında kan-

humor aköz bariyerinin epitelyal kısmı, içte bulunan pigmentsiz siliar epitelyumudur

ki, bu da sıvının posterior kameraya geçiĢini kontrol eder. Bu bariyer, retinal

epitelyal bariyer kadar etkili değildir. Çünkü protein humor aköz içine anterior

uveadaki açıklık arasından ve/veya pinositoz yoluyla geçer (Gum ve ark., 1999).

Humor aköz ve vitreus arasında bir bariyer yoktur. Bu nedenle posterior

aközden vitreusa ya da anterior uveadan skleraya diffüzyon mümkündür. Endotelyal

kısımda sağlam bağlantılar vardır ve bunlar iris damarlarındaki kan-humor aköz

bariyerine katkıda bulunurlar (Freddo ve Wilner, 1989). Ġrisin ön kısmında sürekli bir

hücre tabakası olmadığından, bu bölgenin ekstrasellüler boĢluğu humor aközle iliĢki

halindedir. Kan-humor aköz bariyeri bazı maddelerin humor aközden çevre dokulara

ve kan akımına serbest geçiĢine izin verir. Bu bariyerin bozulması sonucu anterior

29

uveitiste olduğu gibi aköz flare oluĢabilir ya da anterior kamera parasentezindeki gibi

humor aköz kaybını takiben plazmoid Ģekillenebilir (Gum ve ark., 1999).

2.2. Humor Aköz ve İntraoküler Basınç (İOB)

2.2.1. Humor Aköz Oluşumu

Humor aköz kamera anterior bulbi ve kamera posterior bulbiyi dolduran, 1,335 olan

kırılma indeksi ile yoğunluğu sudan biraz daha büyük olan saydam bir sıvıdır. Proc.

siliare tarafından oluĢturulan humor aköz, kamera posterior bulbiye salınır.

Pupilladan geçerek kamera anterior bulbiye akar. Buradaki kornea-skleral trabeküller

ve uvea-skleral drenaj yolu ile gözü terk eder. Humor aközün bu devamlı akıĢı

avasküler yapıya sahip kornea ve lensin beslenmesini ve metabolik artıklarının

uzaklaĢtırılmasını sağlar. Humor aköz oluĢum hızı, drenaj hızı ile eĢittir. Böylece göz

içi basıncı sabit bir seviyede tutulur ve gözün kırıcı yüzeyleri normal pozisyonlarını

korurlar (Gum ve ark., 1999).

Humor aköz 3 temel mekanizma ile oluĢturulur. Bunlar:

1.Diffüzyon (pasif sekresyon)

2.Ultrafiltrasyon (pasif sekresyon)

3.Pigmentsiz siliar epitel tarafından yapılan aktif sekresyon

Yağda çözünen maddeler siliar epitel hücrelerin membranlarından humor

aköze diffüzyon yolu ile geçer. Bu maddelerin diffüzyonu yüksek yoğunluktan düĢük

yoğunluğa doğru gerçekleĢir. Ultrafiltrasyon, su ve suda çözünen maddelerin

hidrostatik basınç artıĢı ile hücre zarından geçiĢi sonucunda gerçekleĢir. Bu durum

korpus siliare kapillarlarındaki basınç ile ĠOB arasındaki farklılıklardan kaynaklanır.

DolaĢımdaki pekçok maddenin siliar kapillarlardan siliar proseslere geçiĢi bu yolla

sağlanır. Aktif taşıma bir yoğunluk gradyanına karĢı materyal salgılamak için

30

enerjiye (genellikle ATP) gereksinim duyar. Bazı çözünenlerin aktif taĢınması (siliar

epitel tarafından), humor aköz oluĢumu açısından oldukça önemli bir faktördür.

Kandan humor aköze aktif taĢınan en önemli katyon sodyum iyonudur. Pigmentsiz

siliar epitelyumda bulunan bir enzim kompleksi olan Na+, K

+ - ATPase, aktif bir

taĢıma sistemidir. Bu kompleksteki değiĢiklikler humor aköz oluĢumunda önemli

derecede düĢmeye neden olur (Gum ve ark., 1999).

Humor aköz karbonik anhidraz enzimiyle oluĢturulur. Karbonik anhidraz,

karbondioksit ve suyun birleĢerek karbonik asit oluĢturmasını katalizleyen bir

enzimdir. Daha sonra karbonik asit çözülerek humor aköze geçecek olan negatif

yüklü bikarbonat iyonlarının ortaya çıkmasını sağlar (Miller, 2008b).

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H

-

Kamera posterior bulbiye negatif yüklü bikarbonat iyonlarının girmesiyle

birlikte bölgeye pozitif yüklü sodyum iyonları ve su geçiĢ yapar. Topikal veya

sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin uygulanması bu reaksiyonu yavaĢlatır.

Böylece humor aközün oluĢumu azalarak göz içi basıncı düĢer (Miller, 2008b).

Humor aközün kimyasal bileĢenleri; proteinler, immunglobulinler, enzimler ve

lipidlerdir. Yoğunlukları, plazmada olduğundan çok daha düĢüktür. Bunun nedeni

yapısındaki elektrolit ve diğer inorganik bileĢiklerin yanı sıra, kan-humor aköz

bariyeridir. Karbonhidratlar, üre ve aminoasitler de çeĢitli yoğunluklarda humor

aközde bulunurlar. Karbonhidrat ve üre yoğunluğu plazmadakinin yaklaĢık %80‟i

kadardır (Gum ve ark., 1999). Çoğu memeli türünde aminoasit yoğunluğu

plazmadakinden daha yüksektir. Bu durum, silier epiteldeki sekresyon oluĢumu

kapsamında aminoasitlerin aktif taĢınmasına iĢaret eder. Buna karĢın köpekte humor

aközdeki aminoasit yoğunluğu plazmadakinden düĢüktür (Pamuk, 2003).

Humor aközdeki ana katyonlar; sodyum (total katyon yoğunluğunun %95ini

oluĢturur), potasyum, kalsiyum ve mağnezyumdur. Sodyum, humor aköze aktif

31

taĢınma mekanizması sayesinde, kamera anterior bulbiye su akıĢıyla girer. Humor

aközdeki ana anyonlar; klor, bikarbonat, fosfat, askorbat ve laktattır. Klor ve

bikarbonat giriĢi sodyumla birlikte olur, ancak yoğunlukları türler arasında farklılık

gösterir. Kamera anterior bulbide humor aközdeki laktat yoğunluğunun plazmadan

çok yüksek olduğu bulunmuĢtur. Kamera posterior bulbide ise bu düzey plazmadan

daha yüksek değildir (Gum ve ark., 1999).

Humor aközdeki askorbat yoğunluğu, bir aktif taĢınma mekanizması nedeniyle

plazmadaki yoğunluğunu geçer. Askorbatın, iriste kateĢolaminlerin depolanmasında

rol oynadığı, ultraviyole radyasyonu kısmen absorbe ettiği, antioksidan olarak görev

aldığı ve trabeküler ağda GAG‟ın (glikozaminoglikan) üretiminde düzenleyici bir

rolü olduğu öne sürülür. Humor aközdeki askorbat yoğunluğunun diurnal

hayvanlarda nokturnal hayvanlardan daha yüksek olması, ıĢık etkisiyle meydana

gelebilecek bir hasara karĢı gözü korumada etkili olabileceğini düĢündürür (Gum ve

ark., 1999).

Humor aköz, proc. siliarislerde üretildikten sonra kamera anterior bulbiye

pupilla yolu ile geçer. Bu geçiĢte, kornea (daha düĢük ısı) ve iris (daha yüksek ısı)

arasındaki sıcaklık farkı rol oynamaktadır. Termal sirkülasyon olarak adlandırılan bu

olay, humor aközün korneanın dorsaline doğru akıĢına neden olur. Bu dolaĢım,

hücresel materyalin ve keratik presipitatların korneal endotelde dik bir çizgi halinde

depolanmasına da yol açar (Miller, 2008b).

2.2.2. Humor Aköz Drenajı

Humor aköz gözü iki temel yolla terkeder. Konvensiyonel drenaj, humor aközün

pupilladan geçerek kamera anterior bulbiye geldikten sonra, doğrudan kornea-skleral

trabeküler ağlardan drene olmasıdır. Trabeküler ağın endotelyal hücre

membranlarına geçen aköz sıvı, transsellüler porlar, geniĢ vakuoller veya pinositik

damarlar tarafından angular pleksusa geçer. Buradan skleral venöz pleksustaki

(intraskleral pleksus) damarlara geçen humor aköz, ya ön kısımdan episkleral ve

32

konjunktival damarlar yoluyla; ya da gözün arka tarafında vorteks venler ve sistemik

venöz dolaĢımla gözden uzaklaĢtırılır. Humor aköz pekçok türde (atlarda %50,

köpeklerde %85, kedilerde %97‟lik bir oranla) bu yolla drene olur. Konvansiyonel

drenajda humor aköze karĢı primer direnç, iç interskleral pleksus duvarı ve dıĢ

trabeküler ağlardan gelir. Genelde dikkate alınmayan geri basınç, konvansiyonel

venöz kısım veya Schlemm kanalında, intraskleral pleksus tarafından oluĢturulur

(Fowlks and Havener, 1964; Miller, 2008b; Gum ve ark., 1999).

Nonkonvensiyonel drenaj ise sıvının uvea-skleral yolla gözü terketmesidir.

Humor aköz, irisin baĢlangıç kısmında bulunan suprasiliar bölge (korpus siliare ve

sklera arasında) veya suprakoroidal bölgeye (koroidea ve sklera arasında) geçer.

Buradan skleradaki küçük deliklerden giren damarlara, oradan ise kan dolaĢımına

giriĢ yapar. Uvea-skleral drenaj, korpus siliarenin durumundan ve kamera anterior

bulbi ile suprakoroidal boĢluk arasındaki hidrostatik basınç farkından

etkilenebilmektedir. Korpus siliare kaslarının kontraksiyonu nonkonvansiyonel

drenajı azaltır. Bunu ekstrasellüler boĢlukları azaltarak gerçekleĢtirir. Kasların

gevĢemesi bu yolla drenajı arttırır (Miller, 2008b; Gum ve ark., 1999).

Basınca duyarlı humor aköz akıĢında direnç, trabeküler ağsı hücreler ve

bunların ekstrasellüler matriksiyle iliĢkilidir. Ekstrasellüler matriks, değiĢik

glikoproteinler ve proteoglikanlardan oluĢur. Her ikisi de ekstrasellüler matrikse

bağlanarak bunu organize eder ve hücre yüzeyine yapıĢır. Ağlardaki önemli

proteinler; interstisyel kollagenler, tip IV bazal membran kollagen, tip V ve VI

kollagen ve elastindir. Humor aköz akıĢ yolundaki glikozaminoglikanların (GAG)

fizyolojik olarak önemli görevleri vardır. Bunlar; yapısal bütünlüğün devamı, hücre

matriksi geçiĢi, bağlanma, büyüme faktörlerinin sekestrasyonu, hücreler arası sıvı

akıĢının düzenlenmesidir. Bunlar oldukça visköz ve elastik kıvamlı jel solusyonlar

oluĢtururlar. Bu jel, filtrasyon olarak görev yapar ve humor aköz akıĢına dirençte

önemli rol oynar (Gum ve ark., 1999).

33

2.2.3. Humor Aköz Üretimindeki Değişiklikler

1. Korpus siliarenin kanlanmasını değiştirmek: Bu Ģekilde hidrostatik

basınç azaltılabilir ve humor aköz sekresyonu da azalabilir. Örneğin karotis arterinin

ligatüre edilmesi, sempatik servikal uyarım verilmesi veya konjunktivaya adrenalin

damlatılması gibi (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).

2. Kan ozmolaritesini değiştirmek: Üre ve mannitol gibi hiperozmotik

ajanlar, damar içindeki kanın ozmolaritesini yükselterek humor aközün salgılanma

debisini azaltır (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).

3. Karbonik anhidraz aktivitesini etkilemek: Bu durum humor aköz

sekresyonunun aktif transport bölümünü etkiler (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).

Humor aközün yapısı çeĢitli nedenlerden dolayı değiĢebilir. Bunlardan biri,

kan-humor aköz bariyerinin yıkımlanmasıdır. Bu durumda protein ve

prostoglandinlerin katılımı ile klinikte aköz flare adı verilen yapı değiĢkliği ortaya

çıkar. Proteinlerin katılımı ile humor aközün yapısı plazmanınkine yakınlaĢır ve buna

plazmoid humor aköz denir. Yüksek fibrinojen seviyesi nedeniyle evcil hayvanlarda

plazmoid aköz hemen pıhtılaĢır. Farmakolojik olarak sağaltılmazsa bu pıhtılaĢma

intraoküler cerrahide pek çok komplikasyona yol açabilir. Kornea ve lensin

metabolik gereksinimleri humor aközün kompozisyonunu değiĢtiren bir diğer

faktördür. Bu durumda içeriğindeki bazı maddeler ön ve arka kamerada değiĢiklik

gösterir. Maddelerin kan düzeylerindeki değiĢiklikleri, aynı maddelerin humor

aközdeki düzeylerini de etkiler. Ayrıca proc. siliareden geçen kan akıĢ hızı ve korpus

siliarenin pigmentsiz epitelindeki sekretorik aktivitedeki değiĢimler de humor aközün

yapısını değiĢtirmektedir (Gum ve ark., 1999). TavĢanlarda yapılan bir çalıĢma,

rektus kaslarının gözdeki bağlantı yerlerinden kopmasının, humor aközün

yapısındaki glukoz, laktat ve elektrolit yoğunluğunda önemli değiĢikliklere neden

olduğunu ortaya koymuĢtur (Simon ve Abraham, 2004).

34

2.2.4. İntraoküler Basınç (İOB)

Ġntraoküler basınç, humor aközün üretimi ile drenajı arasındaki dengedir. Humor

aköz drenajındaki bir bozulma ĠOB‟nin artmasına neden olur. Genellikle göz böyle

bir durumla karĢılaĢtığında diffüzyon ve ultrafiltrasyonu (pasif sekresyon) azaltma

yoluna gider. Ancak aktif sekresyon normal Ģekilde devam eder. Bunun nedeni,

metabolik gereksinimlerini humor aközden sağlayan avasküler dokuların, sıvı

üretiminin tamamen durması sonucunda bu gereksinimlerini karĢılayamayacak

olmasıdır. Ġntraoküler basıncı etkileyen birçok faktör bulunur (Miller, 2008b).

2.2.4.1. İntraoküler Basıncı Etkileyen Faktörler

Ġntraoküler basınç, gün içindeki farklılıklar, yaĢ, kan basıncı, ilaçlar ve oküler

yangılardan etkilenebilmektedir.

Gün İçindeki Farklılıklar: Gündüz ölçülen intraoküler basıncın geceye oranla daha

yüksek olduğu tespit edilmekle birlikte, bu mekanizmanın varlığı kesin olarak

bilinememektedir. Ancak bu durumun hormonal metabolik, hormonal ve sinirsel

etkilere bağlı olduğu düĢünülmektedir (Slatter, 1990c).

Yaş: Ġnsan ve hayvanlarda yaĢa bağlı olarak humor aköz drenajı azalmaktadır. Buna

bağlı olarak intraoküler basınç düĢer (Slatter, 1990c).

Irk: Tüm köpek ırklarında intraoküler basınç artıĢına bağlı ortaya çıkan glakomun

oldukça sık gözlendiği kaydedilir. Safkan ırklarda glakomun tek taraflı seyrettiği,

diğer gözde ise birkaç gün veya birkaç hafta sonra hastalığın baĢlayabileceği

kaydedilir (Slatter, 1990c).

Kan Basıncı: Dehidrasyon, hipovolemik ve kardiyojenik Ģok, hiperadrenokortisizm

gibi arteriyel basıncın düĢtüğü durumlarda ĠOB‟de düĢmektedir (Slatter, 1990c).

35

İlaçlar: Karbonik anhidraz inhibitörleri, maksimum etkili dozda kullanıldığında

humor aköz üretimini %50 oranında azaltır. Epinefrinin topikal yolla uygulanması

köpeklerde humor aköz salınımını azaltmaktadır (Slatter, 1990c).

Oküler yangı: Hem cerrahi müdahaleye bağlı olarak, hem de kendiliğinden

Ģekillenen yangısal reaksiyonlar, humor aköz üretiminde azalmaya ve sonuç olarak

ĠOB‟de düĢmeye neden olur (Slatter, 1990c).

2.2.4.2. İntraoküler Basınç Artışına Neden Olan Mekanizmalar

2.2.4.2.1. Goniodisgenezis

Goniodisgenezis, Basset haund, Amerikan ve Ġngiliz Cocker Spaniel, Siberian husky,

Dashund, Miniature poodle ve Chihuahua ırklarında kalıtsal defekt olarak görülür.

Konjenital olarak humor aköz filtrasyon açılarında bir tıkanma olabilir. Ancak ĠOB

ilerleyen yaĢa kadar artmaz. Ġlerleyen yaĢla birlikte pektinant ligamentteki kollajen

çekirdekleriyle, silier doku incelir. Bu incelme aynı zamanda gözün diğer kollajen

dokularında da görülür. Mezodermal katmanda Ģekillenen tıkanmanın derecesi

türlere göre farklılık gösterir (Akın ve Samsar, 2001; Gelatt ve Brooks, 1999).

2.2.4.2.2. İridokorneal Açının Tıkanması

Ġridokorneal açı, doku katmanları tarafından tıkanabildiği gibi; melanositler,

neoplastik hücreler, kapsül rupturundan sonra lens proteinlerinin göz içine

yayılmasıyla birlikte reaksiyon olarak ortaya çıkan makrofajlar ve yangısal hücreler

tarafından da tıkanabilir. Ġleri dönemlerde pupillar blok ve periferal iris açı

kapanması oluĢabilir.

36

2.2.4.2.3. Pupillar Blok

Pupillar blokta, humor aközün arka kamaradan ön kamaraya olan akıĢında bir direnç

söz konusudur. Ön kamaraya geçemeyen sıvının arka kamarada toplanmasıyla irisin

kök kısmı ileriye doğru itilir. Bu durum, drenaj kanallarının kapanmasına neden olur.

Daralan ön kamara, iris ve lens arasında temas artıĢına neden olur. Bu durum ise

irisin arka yüzeyiyle lens arasında yapıĢmalara neden olabilir. Pupillar blok ve açı

kapanması evcil hayvanlarda, özellikle köpeklerde glokomun en önemli nedenidir

(Slatter, 1990c).

2.2.4.2.4. Lens Luksasyon ve Subluksasyonu

Lens luksasyon ve subluksasyonu, Wire haired ve Smooth fox terrierler, Miniature

schnauzer ve Miniature poodlelarda kronik ĠOB artıĢına neden olur. Bu durumdan

resesif genlerin sorumlu olduğu düĢünülmektedir. Özellikle köpeklerde 12 aydan

sonra lens zonülünün kırılması, küçük çaptaki travmalarda bile lensin lukse olmasına

neden olur. Kedilerde ön kamaranın derinliğinden dolayı pupillar blok ve açı

kapanmasına nadiren rastlanır. Lukse olmuĢ lensler cerrahi müdahale ile

uzaklaĢtırılır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).

2.2.4.3. Artan İntraoküler Basıncın Dokular Üzerine Etkisi

Ġntraoküler basınç artıĢında pek çok göz dokusu etkilenir. Bu dokular içinde optik

sinir ve retina baĢta olmak üzere; uvea, lens, kornea ve sklera gelmektedir (Slatter,

1990c).

Artan ĠOB‟nin retina ve optik sinirde oluĢturduğu hasar iki farklı hipotezle

açıklanmaktadır. Mekanik baskı hipotezine göre, basınç artıĢı ile ortaya çıkan

mekanik baskı, optik sinir aksonlarında deformasyonlara neden olur. Vasküler

hipoteze göre, artan basınç doğrudan retina ve optik sinirin beslenmesini sağlayan

37

damarlar üzerine baskı yapar. Bu baskı, göz içindeki kan akımının yavaĢlamasına ve

uzun süreli olgularda iskemiye sebep olur. Yapılan bir çalıĢmada, kedi gözlerinde

kısa süreli ĠOB artıĢı oluĢturularak göz içindeki perfüzyon değerlendirilmiĢtir. Basınç

artıĢıyla birlikte perfüzyon basıncında da düĢme olduğu görülmüĢtür (Siliprandi ve

ark, 1988).

Optik sinir: Ġntraoküler basınç artıĢlarında optik sinir geri dönüĢümsüz olarak

etkilenebilmektedir. Basınç artıĢı, optik sinirde hücreler arasındaki aksoplazmik

akımı engeller. Aksoplazmik akım normalde retinadaki ganglion hücrelerinden

lateral genikulat cisimciğe doğru Ģekillenir. Basınç Ģiddetine paralel olarak optik sinir

liflerinde giderek atrofi Ģekillenmekte, optik sinirden çıkan liflerde de dejenerasyon

meydana gelmektedir (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).

Retina: ĠOB artıĢıyla birlikte retinal hücre hasarı baĢlar. Basınç artıĢının uzun süreli

ve Ģiddetli olduğu zamanlarda bu hasar retinanın iç çekirdek tabakasındaki hücrelerin

akson ve dendritlerinde atrofiye neden olur. Ġlerleyen olgularda iç çekirdek tabakası

incelerek dıĢ çekirdek tabakasıyla kaynaĢır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).

Uvea: ĠOB‟deki akut artıĢlar, pupillanın konstriktör kasını paralize eder ve bu da

pupillar dilatasyona yol açar. Uzun süreli Ģekillenen kronik artıĢlarda ise pupillanın

konstriktör kasında, iris stromasında ve korpus siliarede atrofi oluĢur (Slatter, 1990c).

Lens: Kronik ĠOB artıĢlarında lens luksasyonu veya subluksasyonuna bağlı olarak

katarakt Ģekillenebilmektedir. Basınç artıĢı ve lens luksasyonunun birlikte seyrettiği

durumlarda, luksasyonun basınç artıĢından mı kaynaklandığı, yoksa basınç artıĢına

neden mi olduğu mutlaka değerlendirilmelidir (Slatter, 1990c).

1. Yalnız tek gözde lens luksasyonu ve her iki gözde kronik basınç artıĢı varsa,

primer olarak ĠOB artıĢı, sekonder olarak luksasyon ĢekillenmiĢ demektir.

38

2. Yalnız tek gözde kronik basınç artıĢı ve her iki gözde de lens luksasyonu varsa,

primer olarak lens luksasyonu, sekonder olarak da basınç artıĢı ĢekillenmiĢ

demektir.

3. Her iki gözde lens luksasyonu ve basınç artıĢı varsa, ırk faktörü göz önünde

bulundurulmalıdır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).

Kornea: ĠOB artıĢı, korneada endotel hücre hasarına, hidrasyon ve dehidrasyon

arasındaki dengenin bozulmasına neden olur. Bunun sonucunda ise kornea ödemi

Ģekillenir. Kronik basınç artıĢlarında ise korneada epitelyal ödem de Ģekillenmekte ve

epitelyal bulla oluĢumu meydana gelebilmektedir.

Sklera: Kronik ĠOB artıĢlarında sklerada gerilme sonucu buftalmus Ģekillenir. Bu

gerilme geri dönüĢümsüz olup, ĠOB azaldığında bile normale dönmez.

2.2.4.4. İntraoküler Basınç Değerlendirme Yöntemleri

2.2.4.4.1. Oftalmoskopi

Oftalmoskopi, oftalmoskop adı verilen araçlarla gözün muayene edilmesi iĢlemidir

(Akın ve Samsar, 2001).

1. Direkt Oftalmoskopi

Direkt oftalmoskop, bir sap ve bunun üzerine yerleĢtirilmiĢ reosta adı verilen, ıĢık

ayarının yapıldığı baĢ kısmından oluĢur. BaĢ kısmındaki yeĢil filtre ile damarlar,

kırmızı filtre ile pigment epiteli düzeyindeki kanamalar, mavi kobalt filtresi ile

fundustaki oluĢumların çapları belirlenmektedir. Döner çarkta (Rekoss diski) (-20) ve

(+20) dioptrilik mercekler vardır. Oftalmoskop hasta gözünden yaklaĢık 25-30

cm‟lik uzaklıktan tutulur. Daha sonra Rekoss diski ayarlanmak suretiyle gözün iç

39

yapılarının muayenesi yapılır. Daha çok fundusun merkezini, özellikle de optik siniri

muayene etmek için kullanılan direkt oftalmoskop, periferal fundusun muayenesinde

yetersizdir (Akın ve Samsar, 2001; Maggs, 2008).

2. İndirekt Oftalmoskopi

Direkt oftalmoskopinin tamamlayıcısı olarak kabul edilen indirekt oftalmoskopinin

pek çok avantajı bulunmaktadır. Muayene yapanın iki elinin de serbest kalması

hayvana istenilen pozisyonun verilmesinde önemlidir. Büyütme, fundusta daha

büyük bir alanın muayene edilmesine olanak sağlar. Binoküler bir görünüm

sayesinde papiller ödem, koloboma ve retinal dekolman vb. lezyonların

değerlendirilmesi kolaylaĢır. Retina çevresinin gözlenme olanağını sağlar (nontapetal

alanda progresif bir retinal atrofi gibi). Fundusu kısmi olarak gizleyen, oküler

yapılara ait opasite varlığında (katarakt) muayeneyi kolaylaĢtırır. Unutulmaması

gereken nokta, indirekt muayenede görüntünün ters olduğudur (Maggs, 2008).

2.2.4.4.2. Gonioskopi

Humor aközün drenaj yeri olan iridokorneal açının belirlenmesinde, iridokorneal

açıda Ģekillenen tıkanıklığın (goniodisgenezis) derecesinin saptanmasında, göz içinde

Ģekillenen tümöral oluĢumların ve yabancı cisimlerin tanısı ile uygulanacak sağaltım

yönteminin belirlenmesinde baĢvurulan bir tanı yöntemidir (Gelatt ve Brooks, 1999;

Slatter, 1990c).

Uygulama, kornea üzerine yerleĢtirilen direkt goniolens ve indirekt slit lamp

biyomikroskop aracılığı ile yapılır. Uygulamaya baĢlamadan önce göze pupillayı

etkilemeyecek lokal bir anestezik madde damlatılır. Ayrıca goniolens ile kornea

arasındaki boĢluğu doldurmak amacıyla %1‟lik metilselüloz kullanılabilir. Hayvan

yatar pozisyona getirilerek kornea üzerine yerleĢtirilen goniolens ıĢığı kırarak kornea

ve skleranın birleĢim yerine geçmesini ve böylece bölgenin görüntülenmesini sağlar.

Anterior açının tam ölçümü için elle manüpile edilen slit lampa ihtiyaç duyulur. Slit-

40

lampın ıĢığı aynadan yansıyarak ölçüme olanak sağlar (Akın ve Samsar, 2001; Gelatt

ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).

2.2.4.4.3. Tonografi

Humor aközün dıĢa akıĢ (outflow) yeteneğini ölçmeye yarayan bir yöntemdir. Göz

küresi üzerine ağırlık yerleĢtirilerek 2-4 dk. içinde göz içi basınçtaki azalma ölçülür.

Bu teknik, kullanılan ekipmanların pahalı olması, hasta ile iĢbirliği içinde

çalıĢılamaması gibi nedenlerden dolayı veteriner oftalmolojide nadiren kullanılmakta

ve bu yöntem üzerinde çalıĢmalar devam etmektedir (Slatter, 1990c).

2.2.4.4.4. Tonometri

Göz küresi, humor aközün devamlı sirkülasyonunun olduğu kapalı bir kompartman

olarak düĢünülebilir. Bu sıvı, göz içindeki basıncın düzenli olmasını sağlar.

Tonometri göz içindeki bu basıncın ölçülmesidir. Bu amaçla kullanılan alete ise

tonometre adı verilir. Ġdeal bir tonometre; ayarlanması en basit, değiĢmez,

standardizasyonu en kolay, muhafaza problemi en az, klinik kullanımda uygulaması

en rahat, hastaya en az rahatsızlığı veren niteliklerde olmalıdır (Vaughan ve ark.,

1989).

1. İndentasyon Tonometresi: Tonometrenin kornea üzerine yerleĢmesi ve ona

yapacağı basınç, ölçme iĢleminde esastır. Bu alanda en çok schiotz tonometresi

kullanılır (Helper, 1989).

Schiotz Tonometresi

Schiotz tonometresi, konkav metal ayak tabanındaki bir delikten içeri kayan metal

bir pistondan, pistona bağlı bir iğneden ve bu iğnenin ucuna bağlı bir okuma

skalasından oluĢmuĢtur. Uygulama öncesi göze lokal bir anestezik damlatılır.

Hayvan oturur pozisyona getirilir. Hayvanın burun ucu yakalanarak baĢ mümkün

41

olduğunca yukarı doğru kaldırılır ve göz küresinin paralel bir pozisyonda olması

sağlanır. Hayvan bu pozisyonda iken Schiotz tonometresi vertikal konumda kornea

üzerine yerleĢtirilir. Bu iĢlemler sırasında üçüncü göz kapağının kornea üzerine

gelmemesine dikkat edilmelidir. Ölçme iĢlemi birkaç kez yinelenerek tam bir ölçüm

almaya çalıĢılır. Ölçüm sırasında ilgili aletin ağırlığına (5.0) ilaveten ilgili ağırlıklar

(7.5-10.0) konur ve aletin üzerinde yer alan derecelendirmeli kadrandaki 5 ve 10

rakamları arasındaki değerler okunur. Elde edilen bu ölçümlerin mmHg basıncına

eĢdeğer olması için konversiyon cetveli kullanılır (Helper, 1989; Vaughan ve ark.,

1989).

Schiotz tonometresi özellikle küçük hayvanlarda uygulaması oldukça zor bir

tonometredir. Ekstraoküler göz kaslarının kontraksiyonları ve göz kapaklarına olan

etkileri nedeniyle intraoküler basınç sürekli değiĢime uğrar. Bu ise normal bir

intraoküler basınç ölçümünün yapılamamasına neden olur. Aletin kornea üzerine

oturan ayağı insan korneasına göre 15 mm‟lik bir eğime göre ayarlanmıĢtır. Evcil

hayvanlarda ise korneal eğim geniĢ bir alanda yayılım gösterir. Bu nedenle aletin her

zaman için merkezlenmesi olası değildir (Helper, 1989; Vaughan ve ark., 1989).

Hayvanlarda oküler rijidite gözden göze değiĢiklik gösterir. Büyük ırklarda

ĠOB küçük ırklara oranla normalin altında, küçük ırklarda ise normalin üzerinde

değerler verir. Dolayısıyla bu değerin belirgin olarak dıĢına çıkan gözler, ĠOB

ölçümlerini hatalı verecektir (Maggs, 2008).

2. Applanasyon Tonometresi: Gözün, korneayı yassılaĢtıran bir güce maruz

kalması ile ĠOB ölçülür. Bu alanda Goldmann, Draeger, Perkins, Maklakoff,

Mackay-Marg, Tonopen ve Pneumatonograph tonometreler geliĢtirilmiĢtir. Sabit alan

applanasyon tonometresinde, düzleĢtirilen kornea alanı sabit tutulur ve değiĢebilir

güç uygulanır. Sabit güç applanasyon tonometresinde ise korneaya uygulanan güç

sabit tutulur ve düzleĢtirilen alan değiĢir (Pamuk, 2003).

42

Tonopen

Aplanasyon tonometrelerinin pek çok çeĢidi olmasına rağmen, veteriner pratikte en

yaygın kullanılan çeĢidi tonopendir. TaĢınabilir ve kolay uygulanabilirliği ile oldukça

avantajlıdır. Uygulama sırasında hayvanın baĢı normal pozisyonda tutulur. Göze

topikal anestezik damlatıldıktan sonra prop ucu, koruyucu bir lateks baĢlık

geçirilerek, korneanın merkezine, yüzeyi hafif bir Ģekilde çökertecek Ģekilde kısa

aralıklarla dokundurulur. Tonopen, ucu korneaya dokunduğu zaman aktive

olmaktadır. Kabul edilebilir bir ölçüm yapıldığında tonometre sinyal verir. ĠOB‟yi

elektronik olarak saptar ve ölçümlerin ortalaması quartz kristal dijital göstergede

mmHg değeri ile gösterilir. Basıncın doğrudan mmHg birimiyle gösterilmesi skalaya

gerek kalmadan değerlendirmenin yapılmasını sağlar. (Lim, 2005; Maggs, 2008;

Moore, 1993) (ġekil 1.13).

Şekil 1.13. Tono-Pen Vet.

2.2.4.4.5. Ultrasonografi (USG)

Oküler ultrasonografi ilk kez 1956 yılında insanlarda kullanılmıĢtır. Veteriner oküler

USG ise 1968 yılında tanımlanmıĢtır. Ġlk araĢtırma raporlarına göre oküler

hastalıkların tanısında önce A mod USG kullanılmıĢtır. 1980 yılından itibaren ise

gerçek zamanlı, iki boyutlu (2-D) B mod USG yöntemi kullanılmaya baĢlanmıĢtır.

Veteriner oküler hastalıkların B mod USG ile tanısı ise ilk kez 1985 yılında

konmuĢtur (Nyland and Mattoon, 1995).

43

USG göz hastalıklarında, özellikle kornea ve lensin opaklaĢarak direkt klinik

ve oftalmoskopik muayeneyi engellediği durumlarda kullanılan oldukça önemli bir

tekniktir (Paunksnis ve ark., 2001).

1. Kornea veya lensin opaklaĢtığı durumlarda katarakt operasyonlarından önce

operasyon tekniğine karar verilmesi açısından,

2. Retinal dekolmanların belirlenmesinde,

3. Göz içindeki tümör veya yabancı cisimlerin saptanmasında,

4. Retrobulbar hastalıkların değerlendirilmesinde,

5. Oküler biyometri, lens implantasyonu ve gözün enokulasyonunu takiben

uygulanacak göz küresi büyüklüğünün belirlenmesi için kullanılır (Erdem, 2003;

Nyland ve Mattoon, 1995).

2.2.4.4.5.1. Oküler Ultrasonografi Tekniği

Gözde ultrasonografik muayene yapmadan önce konjunktiva ve korneaya

proparakain-HCl ile topikal uygulama yapılarak gözün anestezisi sağlanır. Pek çok

küçük hayvan sedasyon yapılmadan muayene edilebilmesine rağmen, ağrılı ve

huysuz olanlarda sedasyona ihtiyaç duyulabilir. Ancak genel anestezide üçüncü göz

kapağı protrüzyonu, gözün nazal ve inferior rotasyonu söz konusu olabileceğinden,

uygulamada problem yaĢanabilir. Hayvan otururken, ayaktayken ya da göğüs üstü

yatarken baĢı bir yardımcı tarafından sabit tutulur (Nautrup ve Tobias, 2001).

Veteriner oftalmolojide B mod ve A mod ultrason Ģeklinde iki tip ultrason

kullanılır (Erdem, 2003; Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).

1. Gerçek Zamanlı (Real Time) B mod Ultrason

Elde edilen iki boyutlu (2D) görüntüyle anatomik yapıların daha kolay anlaĢılmasını

sağlayan B mod, veteriner oftalmolojide en fazla kullanılan ultrason tipi olmuĢtur.

44

Son yıllarda insan hekimliğinde üç boyutlu ultrasonografi kullanımı artsa da, henüz

veteriner pratikteki kullanımı yaygınlaĢmamıĢtır (Vosough, 2008). Ġki boyutlu B mod

ultrasonda intraoküler yapıların değerlendirmesinde 7,5 mHz ve 10 mHz frekansa

sahip proplar kullanılır. Gözün derin dokuları ve retrobulbar yapıların

incelenmesinde 5 mHz‟lik proplardan da yararlanılabilir. Uygulamada, korneal

teknik ve gözkapağı tekniği olmak üzere iki temel teknik vardır (Nyland ve Mattoon,

1995).

Korneal Teknik: Göze önceden bir topikal anestezik damlatıldıktan sonra prop

temizlenerek doğrudan korne üzerine yerleĢtirilir. Bu teknikte görüntü kalitesi

yüksektir ve prop göze zarar vermez. Kamera anterior bulbinin incelenmesinde prop

ve göz arasına su torbası yerleĢtirilir. Bu teknikte vitreoretinal ve retrobulbar

yapıların iyi Ģekilde görüntülenmesi sağlanır.

Göz Kapağı Tekniği: Probun göz kapağına direkt yerleĢtirildiği bu teknikte, kamera

vitrea bulbi, retina ve derin orbital yapıların değerlendirilmesi sağlanır. Lens

değerlendirilebilir, ancak kamera anterior bulbi su yastığı kullanılsa bile

değerlendirilemez. Korneal teknikle karĢılaĢtırıldığında uygulaması daha kolay olup

görüntü kalitesi ise daha düĢüktür.

Göz baĢta vertikal (dikey) ve horizontal (yatay) olmak üzere, çeĢitli kesitlerde

incelenebilir (ġekil 1.14). Standart bir görüntü elde edebilmek için prop optik eksene

yerleĢtirilmelidir. B modda bakılan yapının anterior kısmı ekranın üst kısmında,

posterioru ise alt kısmında incelenir. Nazal ve temporal yapıların görüntülenmesinde

prop sağa ve sola yerleĢtirilir. Retrobulbar yapılar ise gözün dorsolateraline

yerleĢtirildiğinde daha net bir Ģekilde görüntülenebilir (Nyland ve Mattoon, 1995).

45

Şekil 1.14. Göz Kesitleri (Slatter, 1990).

2. A Mod Ultrason

A mod, göz içindeki küçük lezyonların belirlenmesinde B moddan daha hassas bir

ultrason tipidir (Paunksnis ve ark., 2001). Kornea üzerine su yastığı yerleĢtirildikten

sonra ultrason dalgaları optik eksene yönlendirildiğinde yüzeyler arasında dört büyük

yansıma tanımlanır. Bunlar; kornea, anterior lens kapsülü, posterior lens kapsülü ve

posterior oküler duvardır (retina, koroidea, sklera, retrobulbar yapılar) (Nautrup ve

Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).

A modda yapılan ölçümlerde kornea ve lens arası uzaklık D1, anterior ve

posterior lens kapsülü arasındaki uzaklık D2, posterior lens kapsülü ile retina

arasındaki uzaklık D3, ve korneadan retinaya toplam göz ölçümü D4 olarak gösterilir.

Posterior korneal yüzey ve anterior lens yüzeyi arasındaki uzaklık anterior kamera

derinliğini; anterior ve posterior lens yüzeyleri arasındaki uzaklık lens kalınlığını;

posterior lens yüzeyi ve retina yüzeyi arasındaki uzaklık da vitreal kamera derinliğini

gösterir. Aksial uzunluk ise, anterior kamera derinliği, lens kalınlığı ve vitreal

kamera derinliğinin toplamıdır (Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995)

(ġekil 1.15).

46

Şekil 1.15. A mod ultrasonda aksial uzunluk ölçümleri. D1: Kornea ile lensin anterior yüzü

arasındaki uzaklık, D2: Lensin anterior ve posterior yüzü arasındaki uzaklık, D3: Lensin

posterior yüzü ile retina arasındaki uzaklık, D4: Kornea ile retina arasındaki uzaklık (Nyland ve

Mattoon, 1995).

2.2.4.4.5.2. Gözün Ultrasonografik Değerlendirmesi

Kornea: Eğri çizgi Ģeklinde eko veren korneanın iyi bir Ģekilde görüntülenmesi için

su yastığına ihtiyaç vardır. Bu Ģekilde uygun koĢullar sağlandığında, kornea iki ekoik

çizgi Ģeklinde görülür. Korneal ödeme bağlı, epitelyum veya endotel tabakasındaki

kalınlaĢma A mod ultrason kullanılarak da ölçülebilir. Yapılan çalıĢmalarda hayvan

türlerine göre değiĢen kornea kalınlığının aynı zamanda merkez ve periferde de

farklılık gösterdiği belirlenmiĢtir (Nautrup ve Tobias, 2001; Paunksnis ve ark.,

2001).

Kamera Anterior Bulbi: Kornea arkasında bulunan kamera anterior bulbi anekoik

görünür. Kamera çapı, korneanın ön yüzeyinden baĢlayarak lensin ön kapsülüne

kadar olan uzaklık göz önünde bulundurularak, A mod USG ile ölçülür. Bu uzaklık

hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte, lensin bombeleĢtiği durumlarda

(intumesent katarakt) azalır; glakomda artar. Bu bölgede kan toplanması durumunda

bölge ekojenitesinde artıĢ görülür (Nautrup ve Tobias, 2001).

İris ve Korpus Siliare: Ġrisin görüntülenmesi oldukça zordur. Ancak su yastığı ve

yüksek frekanslı prop ile uygun koĢullar sağlandığında anterior lens kapsülüne bağlı

olarak görülebilir. Ġris ve korpus siliarenin normal anatomik yapısından daha büyük

47

olması, bölgesel bir travma, yangı veya neoplaziden Ģüphelendirir. Korneanın

opaklaĢtığı durumlarda pupillanın geniĢliği ve Ģeklinin değerlendirilmesi, hastalık

prognozu açısından oldukça önemlidir (Nyland ve Mattoon, 1995).

Lens: Normal bir lensin anterior yüzü anekoik görünür. Posterior yüzü ise konkav

çizgi Ģeklinde eko verir. Lensin normalden fazla su tutması sonucu ortaya çıkan

kataraktın immatür formunda lens boyutunda meydana gelen artıĢ USG ile

belirlenebilmekte, lensin eksen uzunluğu ölçülebilmektedir. Hipermatür kataraktta ve

konjenital mikrofakide (lensin doğuĢtan normal boyutlarından küçük Ģekillenmesi)

lens boyutlarında azalma belirlenebilir. Lensin tamamıyla opaklaĢtığı durumlarda ise

(incipiens katarakt) USG‟de lens tüm yüzeyleriyle ekojen görünür. Aynı zamanda

lens dislokasyonlarında (lens luksasyonu, lens çıkığı) USG ile belirlenebilir (Nyland

ve Mattoon, 1995).

Kamera Vitrea Bulbi: Kamera vitrea bulbi, lensin posteriorunda anekoik bir

bölgedir. Gözün arka duvarının parlak eğri Ģeklinde bir eko verdiği görülür. Normal

Ģartlarda üç göz katmanı ayrı ayrı incelenemez. Optik disk genellikle posterior duvar

çevresinden daha ekoik, yüzeyde hafif bir çökme olarak gözlenir. N.optikus

genellikle optik disk ekosunun hemen posteriorunda, hiperekoikten anekoik duruma

kadar eko veren, hafif huni Ģeklinde, çevresinde hiperekoik retrobulbar yağ dokusu

bulunduran bir yapı olarak izlenir. Bulbar deformiteler, kamera vitrea bulbi

infiltratları, asteroid hyalosis, posterior vitreal ayrılmalar, vitreal kanamalar, uveitis,

göz içi yabancı cisimler, retinal ayrılmalar, çevre dokuların tümörleri USG ile

belirlenebilir (Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).

3. Görme Fizyolojisi

Görme, retinaya gelen ıĢık uyarımının fotoreseptör hücrelerde sinirsel yanıta

dönüĢtürülmesiyle baĢlar. Bu olaya fototransdüksiyon denir (Smith, 2006).

48

3.1. Fotoreseptörlerde Meydana Gelen Kimyasal Reaksiyonlar

Fotoreseptör hücrelerin dıĢ segmentinde bulunan rodopsin pigmenti, ıĢığa karĢı

oldukça hassas bir proteindir. Opsin ve bir A vitamini derivesi olan retinalden (11-cis

retinaldehit) oluĢur. Skotopik görüĢten sorumlu rodlarda rodopsin pigmentinin opsini

skotopsin; fotopik görüĢ sağlayan konlarda bulunan pigmentin opsini ise fotopsindir

(Gum ve ark., 1999).

Fototransdüksiyon, rodopsin pigmenti tarafından baĢlatılır. Fotoreseptörler

ıĢığa maruz kalınca rodopsin parçalanarak aktive olur. Uyarım gelmeden önce,

retinalin 11-cis formunda bulunan rodopsin pigmenti, ıĢığın etkisiyle cis formundan

trans formuna çevrilir. Aktif rodopsin daha sonra guanin nukleotid bağlayıcı bir

protein olan transdusini (G proteini) aktive eder. Aktive olan transdusin ise çok

sayıda fosfodiesteraz molekülünü uyarır. Fosfodiesteraz, siklik guanozin monofosfat

(cGMP) molekülünü parçalar. cGMP, fotoreseptör hücre membranında karanlıkta

yüksek oranda bulunan ve sodyum (Na+) kanal proteinine bağlanarak kanalın açık

durumda kalmasını sağlayan bir moleküldür. cGMP‟nin parçalanmasıyla hücre içi

cGMP miktarındaki azalma, fotoreseptör hücrelerin dıĢ segmentindeki iyon

kanallarının kapanmasına neden olur. Bu kanallardan Na+ iyonunun hücre içine

giriĢinin azalmasıyla birlikte hücre hiperpolarize olur. Bu durum bir hücreden

diğerine, sinir impulsu Ģeklinde retinadaki nöral katmanlardan beyindeki görme

korteksine kadar iletimin geçmesini sağlar (Smith, 2006).

Karanlıkta fotoreseptör hücre membranları Na+ ve K

+ iyonlarına karĢı eĢit

derecede geçirgendir. Bu durum – 40 mV civarında bir istirahat potansiyeline neden

olur. Bu durum karanlık akımı olarak adlandırılır (Gölemez, 2008; Gum ve ark.,

1999; Slatter, 1990e).

Rod hücreleri çok duyarlıdır ve tek bir fotonun oluĢturacağı izomerizasyonu

bile sinyale dönüĢtürebilir. Her rod ortalama 109 rodopsin molekülü içerir, bu da

fotoreseptör dıĢ segmentinden geçen her fotonun emilebileceği anlamına gelir. Bu da

alacakaranlıkta rod hücrelerinin duyarlılığının artmasını sağlar. Sabit bir ıĢık altında

49

rod hücrelerinin duyarlılığı azalır ve fotonlara yanıt vermezler. ġiddetli ve parlak

ıĢıkta doygun hale gelirler ve daha fazla sinyal üretemezler. Floresan ile aydınlatılan

oda ıĢığı rodları daha doygun hale getirmek için yeterlidir (Gum ve ark., 1999;

Gölemez, 2008).

Konlar eĢ zamanlı olarak birçok fotonun etkisi altında aktive olur ve bu durum

fotonla uyarılabilen rodlardan farklı bir özelliktir. Duyarlı olunan en düĢük ıĢık

seviyesi skotopik olarak adlandırılır ve görüntünün rodlar tarafından sağlandığını

gösterir. Parlak ıĢık altında ise rodlar doymuĢ durumdadır ve daha fazla ıĢığa yanıt

vermezler ve kon sirkülasyonu fotopik Ģartlarda baĢlamıĢ olur. Mesopik Ģartlar ise

alacakaranlık ve aydınlığın çakıĢtığı Ģartlardır ve skotopik rod görüntüsü ile fotopik

kon görüntüsü arasında geçiĢ dönemidir. Mesopik koĢullarda hem rod hem konlar

yanıt oluĢturur. Retinal hastalığı olanlarda en kötü görüntü mezopik Ģartlarda ortaya

çıkar (Gum ve ark., 1999; Gölemez, 2008).

3.2. Retina Fizyolojisi

IĢık uyarımının fotoreseptör hücrelerden ganglion hücre aksonlarına iletiminde rol

alan pek çok yol ve hücre tipi vardır. Ġleti çoğu kez rod ve kon yolu olmak üzere iki

temel yol ile sağlanır. Kon yolu uzun ve geniĢ olmasından dolayı pedikül; rod yolu

ise kısa ve dar olduğundan sferül olarak da adlandırılabilir. Bir kon hücresi, iki

bipolar hücre ile sinaps yapar ve uyarıyı ganglion hücresine gönderir. Sinaps yaptığı

hücrelerden biri hiperpolarize, diğeri depolarizedir. Rodlar ise kon pediküllerine ve

rod bipolar hücrelerine bağlanırlar. Bağlandıkları bipolar hücreler depolarizedir.

Rodlar uyarıyı doğrudan ganglion hücrelerine iletemezler. Önce amakrin hücrelerine

gönderirler, buradan ganglion hücrelerine iletim gerçekleĢir (Gum ve ark., 1999;

Miyake, 2006).

Fotoreseptör hücrelerinden baĢlayıp ganglion hücrelerine kadar gerçekleĢen

iletim elektronik niteliktedir. Yani, dıĢ segmentte ıĢığa reaksiyon olarak bir

hiperpolarizasyon olduğunda, hiperpolarizasyon aynı derecede direkt elektrik akımı

50

yoluyla iletilir. Aksiyon potansiyeli meydana gelmez. Böylece hiperpolarizasyonun

Ģiddeti aydınlanma Ģiddeti ile iliĢkili olur. Aksiyon potansiyelinde olduğu gibi hep ya

da hiç Ģeklinde değildir (Miyake, 2006; Selim, 2005).

Rod ve konların fotonlar tarafından uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkan

elektriksel potansiyeller, doğrudan bipolar hücrelere veya horizontal hücreler

aracılığı ile yine bipolar hücrelere gönderilirler. Bipolar hücre reseptif alanı

(hücrenin uyarıma yanıt verdiği bölge), sinaps yaptığı fotoreseptörlerin reseptif

alanlarının toplamıdır. Rod bipolar hücresi, rodlardan bilgi alarak daha geniĢ reseptif

alana sahip, birbirine yaklaĢan bir yol oluĢturur. Bu tür bir yol skotopik görmeyi

arttırmak için kullanılır. Çünkü reseptif alandan tek bir fotonun absorbsiyonu bile rod

bipolar yolunun uyarılması için yeterlidir. Diğer yandan konlar, birbirlerinden

uzaklaĢan bir yol izler. Bir kon hücresi, uyarıyı iki veya daha fazla bipolar hücresine

gönderir. Her kon bipolar hücresi sadece bir fotoreseptörden bilgi aldığı için, çok

küçük bir reseptif alan yaratır. Bu özellik, reseptif alanların antagonistik etkisiyle

kombine edilince daha yüksek bir görme keskinliği sağlar ki, bu da kon sistemi için

karakteristiktir. Bipolar hücrelere gelen uyarı ya direkt ganglion hücresine ya da

amakrin hücreler üzerinden yine ganglion hücresine iletilir. Uyarının retinal

nöronlardaki bu ilerleme sürecinde aksiyon potansiyeli ilk kez ganglion hücrelerinde

ortaya çıkar (Gum ve ark., 1999; Selim, 2005).

Bipolar hücreler belirgin bir alanda ıĢık uyarısına verdikleri yanıta göre iki

gruba ayrılmıĢtır. Merkezdeki hücreler bu kısım ıĢıkla uyarıldığı zaman depolarize

olurken, merkezin dıĢında kalan bipolar hücreler hiperpolarize olur. Retinanın

çevresi karanlık bir etki ile uyarıldığında, merkezde bulunan bipolar hücre aynı

Ģekilde depolarize olur. Bu yüzden sentral ve periferal uyaranlar arasında yüksek

derecede bir kontrast varlığı, bipolar hücrelerin artan yanıtına neden olacaktır. Bu

durum, görme keskinliği için olası bir mekanizmadır. Buna karĢın her iki bölgenin,

yani hem sentral hem de periferal bipolar hücrelerin ıĢıkla uyarılması, hücrenin

azalmıĢ yanıtına neden olur. Çünkü periferin yanıtı sentraldekini inhibe edecektir

(Gum ve ark., 1999; Selim, 2005).

51

1. Nörotransmitter Maddeler

Horizontal, bipolar ve fotoreseptör hücrelerin terminal kısımlarında, veziküller içinde

bulunan glutamat, retinadaki temel nörotransmitter maddedir. Glutamat, gelen

uyarıyı fotoreseptör hücrelerden bipolar hücrelere ve ganglion hücrelerine ileten bir

nörotransmitterdir. Hücrelerden glutamat salınımı hücre membran potansiyeli

tarafından kontrol edilir. Fotoreseptör hücreler, ıĢık uyarımına hiperpolarizasyonla

yanıt verir. Hiperpolarizasyonla, uyarım horizontal ve bipolar hücrelere geçer. Daha

sonra hiperpolarizasyon horizontal ve bipolar hücrelerin membran potansiyelini

değiĢtirerek; transmitter madde salınımını azaltır. Hemen hemen tüm sinapslarda,

transmitter madde salınımı hücre içi Ca+2

seviyesiyle de iliĢkilidir. Glutamatın sinaps

yaptığı hücrede depolarizasyon oluĢturması ve aynı hücrede hücre içi Ca+2

seviyesinin artması bu iliĢkiyi doğrulamaktadır. Rod ve konlar karanlıkta nispeten

depolarizedir (membran potansiyeli:<40 mV). Retinada, merkezi sinir sisteminden

farklı olarak, glutamat ıĢık uyarımı olsun ya da olmasın ortamda her zaman bulunur

(Falk ve Shiells, 2006).

Retinada rastlanan diğer bir transmitter madde Amakrin hücreler tarafından

salınan asetilkolindir (Ach). Amakrin hücreleri aksona sahip olmadığı için, Ach

salınımı hücrenin dendritik kısmından yapılır. Uyarı, reseptif alan üzerinden

geçtiğinde dendritlerden asetilkolin salınımı baĢlar (Daw, 1989; Falk ve Shiells,

2006).

Retinadaki temel inhibitorik transmitter madde gama-aminobutirik asit

(GABA) ve glisindir. Bu iki madde reseptörleri, Cl kanallarını açarak, katyon

kanallarında hareket eden transmitter maddelerin etkisini azaltır. GABA bazı türlerde

horizontal hücrelerde biriktirilir. Dopamin ve serotonin, amakrin hücrelerinde

rastlanan diğer iki transmitter maddedir ve uyarının geçiĢinde önemli rol oynadığı

düĢünülmektedir. Dopamin, rod bipolar hücrelerin ve b dalgasının ıĢığa karĢı yanıtını

azaltır (Daw, 1989; Falk ve Shiells, 2006; Gum ve ark., 1999).

52

3.3. Görme Yolları

Her iki gözün retinası, kendilerine ulaĢan ıĢınların geliĢ yönü bakımından; buruna

yakın ve uzak olmak üzere fonksiyonel olarak ikiye ayrılmıĢtır. Bu bölgelerden

buruna yakın olan kısım nazal, buruna uzak olan kısım ise temporal retina olarak

adlandırılır. Nazal retina, görme alanının lateralinden gelen ıĢınları algılarken,

temporal retina ise, görme alanının medialinden gelen ıĢınları algılar. Retinadaki

ganglion hücre aksonları tarafından oluĢturulan pek çok optik sinir lifi optik siniri

oluĢturduktan sonra nazal ve temporal retina yolu olarak kiazma optikuma gelir

(Martin, 2003).

Kiazma optikuma gelen bu liflerden, nazal kökenli olanların tamamı karĢı

tarafa geçer. Nazal retina lifleri geçtiği tarafta bulunan temporal retina lifleri ile

birleĢerek optik traktusları maydana getirirler. Optik traktusların ilk uğrak yeri olan

dorsal talamusta lateral genikulat nukleus, aynı zamanda ilk sinaptik bağlantı

noktasıdır. Lateral genikulat nukleus altı tabakadan oluĢur ve bu tabakaların yarısı

uyarımı retinanın temporal bölgesinden, diğer yarısı ise nazal bölgeden alır ve

uyarımın görme korteksine geçiĢini kontrol eder. Görme yolları buradan itibaren

visual kortekse kadar bir yelpaze gibi açılarak seyrettiğinden, lateral genikulat

nukleustan çıkan lifler optik radyasyonlar Ģeklinde de tanımlanır. Optik radyasyonlar

oksipital lobun kalkarin bölgesinde primer görme korteksine ulaĢırlar (ġekil 1.16).

Görme korteksinde retinal uyarımlar için özelleĢmiĢ üç bölge vardır. Retinanın fovea

kısmından gelen uyarımlar korteksin kaudaline, perimakular ve çevresel

kısmındakiler ise rostraline gelir. Sol taraftaki görme alanı sağ görme korteksinde;

sağ taraftaki görme alanı ise sol görme korteksinde değerlendirilir (Martin, 2003).

Kiazma optikumda çaprazlaĢan liflerin oranı, her iki gözün görme alanlarının

kesiĢim bölgesinin geniĢliğiyle ters orantılı olarak, canlıdan canlıya değiĢiklik

gösterir. Ġnsanda sağ ve sol gözlerin görme alanlarının kesiĢim bölgesinin geniĢliğine

bağlı olarak optik sinirlerdeki liflerin neredeyse yarısı (nazal retina kaynaklı lifler)

kiazma optikumda çaprazlaĢırken; gözleri lateralde olan ve dolayısıyla sağ ve sol

53

gözün görme alanları arasındaki kesiĢme bölgesi dar olan canlılarda, kiazma

optikumda çaprazlamaya uğrayan liflerin oranı da artar (Martin, 2003).

Şekil 1.16. Retinadan primer görme merkezine kadar uzanan görme yolları. A: Beynin lateral

kesiti; B: Beynin taban görüntüsü (Martin, 2003).

54

3.4. Görme Yollarında Meydana Gelen Hasara Bağlı Ortaya Çıkan Görüş

Kayıpları

Görme yollarında meydana gelen bir hasar, görüĢün karakteristik olarak değiĢimine

neden olur (ġekil 1.16a ve 1.16b). Optik sinirin tamamen hasar görmesi, aynı

taraftaki gözde tek taraflı olarak körlüğe neden olur (ġekil 1.16a-A). Kısmi hasarında

ise küçük bir nokta Ģeklinde görüĢ kaybı (skotoma) ortaya çıkar. Optik sinir hasarı

sonucu ganglion hücre aksonlarında dejenerasyon Ģekilleneceği için optik diskin

görünümünde de karakteristik değiĢiklikler ortaya çıkar (Martin, 2003).

Kiazma optikumda çaprazlaĢan ve retinanın nazal yarımından gelen ganglion

hücre aksonları görüntüyü temporal görüĢ alanından almakla görevlidirler. Bu

nedenle kiazma optikumda meydana gelen bir hasar sonucu çift taraflı temporal

görüĢ kaybı Ģekillenir (ġekil 1.16a-B). Görme kaybı periferal kısımda Ģekillendiği

için hasta çoğu zaman bunu fark etmeden yaĢar. Optik trakt veya lateral genikulat

nukleusta oluĢan bir hasar diğer gözün karĢı tarafında aynı Ģekilde bir görüĢ kaybına

neden olur (ġekil 1.16a-C). Temporal loptaki optik radyasyonların hasarında karĢı

gözle birlikte görme alanı üst çeyrek kısımda kaybolur (ġekil 1.16a-D). Parietal ve

oksipital loptaki optik radyasyonların hasar görmesinde ise optik trakt hasarı sonucu

ortaya çıkan görüĢ kaybı gibi bir görme alanı ortaya çıkar (ġekil 1.16a-E). Primer

görme korteksinin zarar gördüğü durumlarda ya korteksteki foveal bölgenin

etkilendiği bir görme alanı kaybı oluĢur (ġekil 1.16a-F); ya da her iki gözün karĢı

taraflarında foveal bölgenin etkilenmediği bir alan kaybı ortaya çıkar (ġekil 1.16a-G)

(Martin, 2003).

55

Şekil 1.16a. Görme yollarında meydana gelen hasara bağlı olarak ortaya çıkan görüĢ kayıpları.

(Görme alanları sağ ve sol göz Ģeklinde ayrılmıĢtır. Görme kaybının Ģekillendiği alanlar koyu

renkle gösterilmiĢtir. A, optik sinir; B, kiazma optikum; C, optik trakt (lateral genikulat

nukleus); D ve E, optik radyasyonlar; F ve G, primer görme korteksi hasarında ortaya çıkan

görüĢ kayıpları) (Martin, 2003).

Şekil 1.16b. 1. Sağ optik sinir hasarıyla birlikte sağ gözden gelen nazal ve temporal retina

liflerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan görüĢ kaybı. 2. Kiazma optikum hasarı sonucu her iki

gözün nazal retina liflerinin etkilenmesine bağlı görüĢ kaybı. 3. Sağ optik trakt hasarı sonucu

sağ göz temporal retina ve sol göz nazal retina liflerinin etkilenmesiyle ortaya çıkan görüĢ

kaybı (Martin, 2003).

56

3.5. Renkli Görme

Renkli görmenin konların özelliği olduğu düĢünülmektedir. Bu teoriye dayanarak,

fotopigment molekülünün maksimum düzeyde absorbe olduğu dalga boyu,

fotoreseptörü uyaracak en iyi rengi belirler. Konları yalnız bir tip fotopigment içeren

hayvan türlerine monokromatik denir. Farklı absorbsiyon eğrisine sahip iki grup kon

hücresi içerenler dikromatik; üç grup kon hücresi olanlar ise trikromatik olarak

adlandırılır (Selim, 2005).

Renklerin algılanması ıĢık kaynağının parlaklığına bağlıdır. Renkler en iyi

Ģekilde parlak ıĢıkta, yani fotopik sistem aktif olduğunda algılanır. IĢığın parlaklığı

azaldığında renklerin algılanması da azalmaktadır. DüĢük ıĢıkta, yani sadece rod

sistemi aktif olduğunda hayvan yalnızca gri ve tonlarını fark edebilir. Bunun nedeni

rodopsinin absorbsiyon eğrisinin birçok türde hemen hemen sabit (495-500 nm)

olmasıdır. Bazı nokturnal türlerde, renkli görme özelliği geliĢmemiĢtir ve

monokromatik olarak kalmıĢlardır. Pekçok memeli türünde (primat olmayan),

insanlarınkine oranla renkli görmenin daha zayıf olduğu ve nedeninin de daha az

sayıda konlara ve kon Gruplarına sahip olmaları gösterilmiĢtir. Bundan dolayı birçok

tür sadece bir veya iki tonu ve gri rengi fark edebilir. Bu türler bir objeyi, uyaranın

parlaklığı gibi diğer biyolojik ipuçlarına dayanarak belirler (Selim, 2005).

Renkli görme sadece fotopigment ve stimulus ile sağlanmaz. Bunun yanı sıra

dorso lateral genikulat cisimcik (DLGC) ve görme merkezinin yapısı da çok

önemlidir. Her iki alan opponent adındaki renklere duyarlı hücrelerle donatılmıĢtır.

Bu hücreler gördükleri cismin rengi ile aktive olup, diğer bir rengin algılanması ile

inhibe olurlar. Örneğin sarı-mavi hücreler sarı ıĢığa yanıt verirken, mavi ıĢıkla inhibe

olurlar. Diğer hücreler kırmızı ıĢıkla uyarılabilir, yeĢil ıĢıkla da inhibe edilirler. Ġkili

opponent hücreler spasiyal ve spektral uyarılara antagonistik etki gösterirler. Yani

retinanın merkezindeki bazı hücreler kırmızıya yanıt verirken, periferdekiler yeĢile

yanıt verirler; ya da merkezdekiler maviye, periferdekiler sarıya yanıt verirler. Bu

ikili opponent hücre tiplerinin sayısı çok geniĢ olup, kon gruplarının sayısına bağlıdır

(Selim, 2005).

57

3.6. Aydınlık ve Karanlık Adaptasyonu

Göz, ıĢık Ģiddetindeki değiĢikliklere duyarlılığını azaltıp çoğaltarak yanıt verir. IĢık

Ģiddetinin azalması ile gözün duyarlılığı artarak rod sistemi aktive edilir. Dolayısıyla

rodların sorumlu olduğu skotopik görme oluĢur. IĢık Ģiddetinin hafif artmasıyla rod

ve kon sistemlerinin her ikisi birden aktive olur ve mezopik görme oluĢur. IĢık

Ģiddetinin giderek artmasıyla ıĢığa adaptasyon sağlanarak fotopik görmeye geçilir.

Fotopik görmede sadece kon sistemi aktif olup, gözün duyarlılığı (sensitivite)

azalmaktadır. Retinal ve A vitamini arasındaki karĢılıklı dönüĢüm, farklı ıĢık

Ģiddetlerine retinanın uzun süreli adaptasyonunda önemlidir (Selim, 2005).

IĢık Ģiddetinde oluĢan değiĢiklikler sayesinde görme duyarlılığının artması

veya azalmasından birçok mekanizma sorumludur. Bunlar arasında dıĢ

segmentlerdeki fotopigment miktarındaki değiĢim en ön sırada yer alır. Canlı uzun

süreli parlak ıĢığa maruz kaldığında rod ve kon hücrelerindeki fotopigment maddeler

retinal (A vitamini derivesi) ve opsine geri dönüĢmüĢ olur. Retinalin çoğu A

vitaminine dönüĢür. Var olan fotopigmentin tüketilmesi sonucu görme eĢiği artar ve

duyarlılık azalır. Buna aydınlık adaptasyonu denir. Karanlıkta ise fotoreseptör

hücrelerdeki opsin ve retinal yeniden ıĢığa duyarlı pigmentlere dönüĢür. A vitamini

de retinale dönüĢtürülür. Buna karanlık adaptasyonu denir. Duyarlılıktaki artıĢ,

varolan fotopigment yoğunluğu ile doğru orantılıdır (Selim, 2005).

Gözün aydınlık veya karanlık adaptasyonunu sağlayan bu fotokimyasal

reaksiyonlar çok yavaĢ çalıĢmaktadır. Köpeklerde kon sistemleri karanlığa 5 dakika

içinde adapte olabilir. Fakat, karanlığa tam bir adaptasyon (rod sistemleri dahil) 30

dakikada Ģekillenir. Adaptasyon, aynı zamanda retinadaki nöronların sinaptik ve

lateral aktivitesi ile ilgilidir. Adaptasyon reaksiyonunun bu kısmı, ganglion ve

bipolar hücrelerdeki reseptif alanların santral ve periferinde antagonistik etki

göstermesi ile oluĢur. Reseptif alanın periferine düĢen sabit bir ıĢık, santral görme

alanında yanıtın azalmasına neden olacaktır. Bunun aksine karanlık bir odada ani bir

ıĢık verilmesiyle daha Ģiddetli bir yanıt alınır (Selim, 2005).

58

4. Görmenin Değerlendirilmesi

4.1. Davranışların Kontrolü

Hasta sahibinden hayvanın görmesiyle ilgili bir anamnez alınması, veteriner hekim

için çok önemli bir ipucu olabilir; fakat alınan bilgilerin hepsi doğru olmayabilir.

Ayrıca hayvanların alıĢık oldukları ev ortamında diğer duyularıyla hareket etmeleri

nedeniyle, görüĢ bozukluklarını hasta sahiplerinin fark etmesi zordur. Bu yüzden

hastanın alıĢık olmadığı ortamlarda muayene edilmesi gerekir (Akın ve Samsar,

2001; Ofri, 2008).

Görmenin değerlendirilmesi için davranıĢ testleri yapılabilir. Bu amaçla ya

hayvanın önüne engeller konarak davranıĢları izlenir, ya da pamuk testi ile hayvanın

küçük pamuk parçalarını takip edip etmediğine bakılır. DavranıĢ testi, optik sinir ve

görme korteksinin değerlendirilmesinde kullanılan bir testtir (Akın ve Samsar, 2001;

Ofri, 2008; Slatter, 1990d ).

4.2. Nörooftalmik Testler

Merkezi Sinir Sistemi, görmenin değerlendirilmesi ve oküler kontrolde oldukça

önemli bir role sahiptir. Oküler fonksiyonla ilgili kranial sinirler:

Optik sinir (CN II), görme sinyallerini retinadan merkezi sinir sistemine iletir.

Okulomotor sinir (CN III), parasempatik innervasyon sağlayarak ekstraoküler kasları

ve levator palpebral kası innerve eder, iris sfinkterine parasempatik innervasyon

sağlar.

Troklear sinir (CN IV), dorsal oblik kası innerve eder.

Trigeminal sinir (CN V), göz ve aksesör organlarına (kornea, konjunktiva, lakrimal

gland, perioküler deri) sensoriyal innervasyon sağlar.

Abdusens sinir (CN VI), lateral rektus ve retraktör bulbi kasını innerve eder.

59

Fasial sinir (CN VII), göz kırpmayı kontrol eden çeĢitli kasları innerve eder (Martin,

2003).

Temel nörooftalmik testler; oküler fonksiyonu (CN II ve CN VII), sentral

görme yolları ve görme korteksini içine alan kranial sinirlerin değerlendirilmesini

kapsar. Bu amaçla pek çok basit test uygulanabilir. Tehdit cevabı, davranıĢsal görme

testi, direkt ve indirekt pupillar ıĢık refleksi, palpebral ve korneal refleksler, Dazzle

refleks testleri bunlardan bazılarıdır (Çizelge 1.1).

4.2.1. Tehdit Yanıt (Menace Response)

Tehdit yanıt, görme kaybından Ģüphelenilen göze, uzaktan el ile vuruyormuĢ gibi

yapılarak göz kapaklarındaki kırpmanın izlendiği bir reflekstir. Yanıtın oluĢumunda

optik sinir, optik kiazma, optik trakt, lateral genikulat nukleus ve optik radyasyon

görevlidir. Bu yolu izleyerek oksipital lobdaki görme korteksine gelen uyarım, motor

kortekse taĢınır. Buradan ise fasial sinir aracılığı ile göz kapaklarındaki kaslara gider.

Oldukça karmaĢık olan bu iletim sonucu göz kırpmanın basit bir refleks değil,

öğrenilmiĢ bir yanıt olduğu sonucuna varılmıĢtır. Bu yanıt 10-12 haftalığa kadar olan

hayvanlarda olmayabilir. Bu durum ise gözle ilgili herhangi bir sorunu olmayan genç

hayvanların tehdit cevaba negatif yanıt vermesine neden olabilir. Tehdit cevabı

değerlendirilirken, göz kırpmanın olmadığı durumlarda mutlaka fasial paraliz

yönünden de hayvanın değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu amaçla göz kapaklarının

lateral veya medial kantusuna dokunmak suretiyle palpebral refleks alınır. Tehdit

cevabı henüz öğrenmemiĢ olan genç hayvanlarda görmenin değerlendirilmesi için

davranıĢ testi yapılabilir (Ofri, 2008).

60

II: Optik sinir, III: Okulomotor sinir, V: Trigeminal sinir, VII: Fasial sinir.

Çizelge1.1. Nörooftalmik testler ve gözde oluĢturdukları yanıt (Maggs, 2008).

Refleks Uyarım Reseptör Afferent

Nöron İnternöron

Efferent

Nöron Efektör Yanıt

Pupillar Işık Refleksi IĢık Fotoreseptörler II Subkortikal III Ġris sfinkteri Myozis

Tehdit Yanıt El hareketi Fotoreseptörler II

Kortikal

VII

M. orbikularis okuli Göz kırpma

Serebellar M. retraktor bulbi Göz küresinin geriye

çekilmesi

Dazzle Refleks Parlak ıĢık Fotoreseptörler II Subkortikal VII M. orbikularis okuli Göz kırpma

Palpebral Refleks Göz

kapaklarına

dokunma

Deri reseptörleri V Subkortikal VII M. orbikularis okuli Göz kırpma

Korneal Refleks Korneaya

dokunma

Kornea

reseptörleri V Subkortikal VII M. retraktor bulbi

Göz küresinin geriye

çekilmesi

61

4.2.2. Pupillar Işık Refleksi

Hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte, pupilla normal Ģeklini iki zıt güç

arasındaki denge sayesinde korur. Bunlardan biri, retinaya gelen ıĢık uyarımı

sonucunda pupillayı daraltan okulomotor nöronların etkisi (CN III yoluyla

parasempatik innervasyon); diğeri ise korku, sinir, heyecan gibi hisler sonucu

pupillanın geniĢlemesine neden olan sempatik sinir sistemidir. Normal durumdaki bir

pupillada hem dilatör (sempatik), hem de sfinkter (parasempatik) kasları aktif

durumdadır. Pupillanın daralması ve pupillar ıĢık refleksi parasempatik sistem

tarafından kontrol edilir. Pupillar refleksin Ģekillenme mekanizmasında görev alan

reseptör hücreler retinadaki fotoreseptörlerdir. Afferent yolu ise optik sinir tarafından

oluĢturulur. Uyarılar optik sinir yoluyla optik kiazma ve optik trakta görme sinyalleri

ile birlikte gelir. Daha sonra talamus ve rostral kollikulus arasındaki pretectal

bölgeye gelen pupillar ıĢık refleksinin afferent yolu, mesensefalondaki pretektal

nukleide çaprazlaĢarak parasempatik nukleusa gelir. Parasempatik aksonlar

mezensefalonu, dolayısıyla beyni okulomotor sinirlerin motor aksonlarıyla terk

ederek orbitaya girer. Okulomotor sinirlerin son kısımlarında siliar ganglionlar

bulunur. Burada okulomotor sinirlerin preganglionik parasempatik aksonları,

postganglionik aksonların hücre gövdeleriyle sinaps yapar. Postganglionik aksonlar,

kısa siliar sinirler vasıtasıyla optik sinire oldukça yakın bir Ģekilde göz küresine

girerek korpus siliare ve pupillanın konstriktör kaslarını innerve ederler (Ofri, 2008).

Pupillar ıĢık refleksinin değerlendirmesi için göze doğrudan ıĢık tutulur. Görme

sinirlerinin kiazma optikumda çaprazlaĢmasından dolayı bir gözün retinasının

uyarımı sonucu her iki gözün pupillasında daralma görülür. Direkt pupillar ıĢık

refleksinde ıĢık kaynağının tutulduğu gözdeki pupilla daralır. Ġndirekt pupillar ıĢık

refleksinde ise uyarının verildiği göz değil, diğer gözdeki pupillanın daraldığı

görülür. Retina veya optik sinirde bir hasar oluĢtuğu zaman aynı gözün midriatik

olduğu ve direkt pupillar ıĢık refleksinin kısmen veya tamamen ortadan kalktığı

görülür. Ancak indirekt pupillar ıĢık refleksinin olduğu dikkati çeker (Ofri, 2008).

62

Pupillar ıĢık refleksinin afferent yolu ile görme uyarımlarının birlikte seyrettiği

bu ortak yol üzerinde meydana gelen küçük çaptaki hasarlar (erken retinal

dejenerasyon vb) görme kaybına neden olsa da, pupillar ıĢık refleksi bundan

etkilenmez. Pupillar ıĢık refleksini oluĢturan sinirler, afferent yola giriĢ yaptıkları

kısımda bu tür hasarlara karĢı oldukça dayanıklıdır. Bu nedenle, eğer bu yol üzerinde

pupillada anormalliğe sebep olabilecek bir lezyon varsa, bu tabloya körlük de eĢlik

eder Ayrıca ürkek ve duyarlı hastalarda artan sempatik tonus nedeniyle normal bir

gözde refleksin kısmen inhibe olabileceği unutulmamalıdır (Ofri, 2008).

4.2.3. Dazzle Refleks

Pupillar ıĢık refleksinin değerlendirilemediği durumlarda optik sinir, okulomotor

sinir ve görme yollarını değerlendirmek amacıyla dazzle reflekse bakılır. Subkortikal

bir refleks olan dazzle reflekste, göze parlak bir ıĢık tutmak suretiyle hayvanın bu

ıĢığa olan tepkisi izlenir. Göz kırpma, kafayı geri çekme gibi reaksiyonlar normal

yanıtlardır. Bu refleksin alınamadığı durumlarda retina ve/veya görme korteksinde

bir hasarın olduğu düĢünülür (Ofri, 2008).

4.3. Floresein Anjiografi

Retina hastalıklarının tanısında yardımcı olmaktadır. Özellikle vasküler anomalileri,

posterior segment neoplazileri, hipertansiyon, retinal ayrılmalar, yangılar, diabetik

retinopati ve dejeneratif olayların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Floresein

Na solusyonu 10 mg/kg dozda vena cephalicaya enjekte edilmektedir. Bu yöntemde

standart kamera bağlanarak fundusun doku ve damar yapısı siyah-beyaz ve renkli

filmlere aktarılabilir. Anjiografide bütün aĢamalar (koroidal, retinal, arteriyal ve

venöz) 15 sn içinde görüntülenebilir (Selim, 2005).

63

4.4. Fundus Reflektometresi

Bu yöntem ile göze uygulanan değiĢik kromatik test ıĢınlarından sonra fundustan ne

kadar ıĢığın yansıdığı ölçülmektedir. Karanlık ve aydınlık ortamlarda fundustan ıĢın

dağılım değiĢimleri radiometrik olarak karĢılaĢtırılmaktadır. Buna göre, reseptörlerde

ne kadar çok görme pigmenti bulunuyorsa o kadar fazla test ıĢığı absorbe edilmekte,

daha az ıĢık reflekte olmaktadır. Fundus reflektometresi retinal hastalıklarda

fotoreseptörlerin rodopsin miktarını analiz etmek ve elektrofizyolojik test

sonuçlarıyla karĢılaĢtırmak için yapılmaktadır (Selim, 2005).

4.5. Oküler Elektrofizyoloji

Oftalmolojide elektrofizyolojinin temelleri ilk kez 1849 yılında, Dubois-

Reymond‟un korneada 6 mV‟luk bir elektriksel potansiyelin varlığını ortaya

koymasıyla atılmıĢtır. Holmgren, 1865 yılında kurbağa gözünde bir elektriksel

yanıtın oluĢtuğunu ve bu yanıtın retina kaynaklı olduğunu belirlemiĢtir. Dewar ve

Mckendrick ise ıĢık uyarımının retinal hücrelerde bir aksiyon potansiyeli

oluĢturduğunu ortaya koymuĢtur (De Rouck, 2006).

Görme fonksiyonunu sağlayan sinir dokusu her an için elektriksel olarak

aktiftir ve bu aktivite uyarılarla değiĢir. Retina, ıĢık enerjisini elektriksel

potansiyellere çevirme yeteneğine sahip rod ve kon hücrelerini bulundurmasıyla

eĢsiz bir organdır. Fotoreseptörler yardımı ile oluĢan potansiyeller, bipolar hücrelere,

oradan da ganglion hücrelerine iletilir ve sinir impulsları Ģeklinde optik sinir lifleri

ile gözü terkeder (Haytoğlu, 2001).

Elektrofizyolojik Testlerin Kullanım Alanları:

1. Nörolojik ve oftalmolojik hastalıklarda tanıyı desteklemek amacıyla (retinal

dejenerasyonlar, glokom, retina dekolmanı, multipl skleroz, retinal iskemiyle

giden vasküler hastalıklar vb)

64

2. Açıklanamayan görme kayıplarında (posttravmatik görme bozuklukları, gece

görme zorlukları)

3. Görme yollarını ilgilendiren metabolik, herediter ve nörolojik hastalıklarda,

görsel geliĢimin takibinde

4. Gözde medial opasitelerin varlığında retinanın ve optik sinirin

fonksiyonlarının değerlendirilmesinde (kornea, lens ve vitreus opasitesi

varlığında)

5. Retinotoksik ve nörotoksik ilaç kullanan hastaların takibinde

6. Retinal pigmentoza, konjenital gece körlükleri gibi genetik göz hastalıklarının

tanısında

7. Göz hastalıklarının progresyonunu izlemede (uveit, orbital ve intrakranial

cerrahi öncesinde ve sonrasında optik sinir fonksiyonlarını değerlendirmede,

retinal vasküler hastalıkların takibinde)

8. Travma sonrası retina ve optik sinir fonksiyonlarını değerlendirmede

9. AraĢtırma amaçlı kullanılan testlerdir.

Oftalmolojide en sık uygulama alanı bulan elektrofizyolojik yöntemler;

elektrookulografi (EOG), elektroretinografi (ERG), patern elektroretinografi (pERG)

ve görsel uyandırılmıĢ potansiyellerdir (Visual Evoked Potentials, VEP) (Gölemez,

1998; Gündoğan, 2005; Haytoğlu, 2001).

4.5.1. Elektrookülografi (EOG)

Retinadaki elektriksel güç, fotoreseptörler ile RPE arasında oluĢur. Ortaya çıkan bu

sabit doğru akım potansiyeline retinanın istirahat potansiyeli adı verilir. EOG, bu

potansiyeli kaydetmek için kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde, gözün iç ve dıĢ

kantusları ile alın üzerine konulan elektrotlar aracılığıyla, gözlerin horizontal olarak

karĢıdaki fiksasyon ıĢıklarını izlemesi sonucu oluĢan yanıtlar değerlendirilir.

Aydınlık ve karanlık adaptasyonu kullanılır. EOG yanıtının normal olabilmesi için,

rodların ve RPE‟nin sağlam olması, nöral retina ile pigment epitelinin temas halinde

olması ve koroideadan yeterli kan dolaĢımının sağlanması gerekir (Gölemez, 2008).

65

4.5.2. Elektroretinografi (ERG)

Elektroretinografi (ERG), gelen ıĢık uyarımına yanıt olarak retina hücrelerinde

meydana gelen aksiyon potansiyelinin kornea yüzeyine iletilmesiyle birlikte,

doğrudan kornea yüzeyinden veya göz kapaklarından kaydedilmesidir (Nusinowitz

ve Heckenlively, 2006). ERG pek çok durumda kullanılan bir kayıt sistemidir (Sims,

1999):

1. Preoperatif olarak, katarakt operasyonundan önce, kataraktla aynı anda seyreden

progressif retinal dejenerasyon ve progressif retinal atrofiyi belirlemek amacıyla

retinal fonksiyonun değerlendirilmesinde ve böylelikle operasyon öncesinde

retinanın fonksiyon görüp görmediğinin anlaĢılmasında,

2. Oftalmoskopik muayenede patolojik bir durum göstermeyen, erken progressif

retinal dejenerasyon, hemerolopi vb. retinal bozuklukların tanısında,

3. Fotoreseptör patolojilerinin tanısında,

4. Kornea, lens ve vitreus opasitesinde retinanın fonksiyonunun

değerlendirilmesinde kullanılır (Sims, 1999).

4.5.2.1. Elektroretinografi Kayıt Ekipmanları

Hayvanlarda çevre uyaranlar (gürültü, hareket) oldukça etkili olduğu için, belli bir

noktaya hareketsiz olarak odaklanma mümkün olmamaktadır. ERG kaydı hareket

artefaktını ortadan kaldırmak, hasta stresini azaltmak ve hastayı ıĢık kaynağına

sabitlemek için genel anestezi altında yapılır. Tipik bir ERG kaydı için dört temel

komponentin sağlanması gerekir (Marmor, 2009; Nusinowitz ve Heckenlively, 2006;

Sims, 1999):

Elektrotlar: IĢık uyarımı verilmeden önce retinanın uyarana vereceği cevabı

almak üzere üç elektrot göz ve çevresine yerleĢtirilir. Retinanın elektriksel cevabının

intraretinal elektrot ile doğrudan kaydı mümkün değildir. Bu nedenle ERG kaydı,

doğrudan kornea üzerine veya korneaya en yakın bölgedeki bulbar konjunktivaya

66

yerleĢtirilen bir aktif elektrot (asıl kayıt elektrodu) ile temporal bölgelere konulan

referens elektrotlarla yapılır. Korneal elektrotların değiĢik tipleri olmakla birlikte en

fazla kontakt lens veya altın kaplamalı elektrotlar kullanılmaktadır. Ayrıca korneaya

yakın bölgede deri altı gümüĢ iğne elektrotlar, konjunktival elektrotlar ve gümüĢ

fiber elektrotlar da (TDL) kullanılabilmektedir. Toprak görevi yapan nötr elektrot ise

genellikle baĢ kısmında frontal veya kulak bölgesine yerleĢtirilir.

Stimülatör: Retinal uyarı bir fotostimülatör aracılığı ile sağlanır. Klinik

uygulamalarda en fazla kullanılan fotostimülatörler, kısa aralıklarla ıĢık veren ve

kullanımı oldukça kolay olan strobelardır. Bunun dıĢında tungsten/halojen ıĢık

kaynağı ve Ganzfeld stimülatörler de kullanılabilir.

Amplifikatör: Retinal potansiyel oldukça küçük (genellikle <1 mV)

olduğundan dalganın görünür bir hale gelebilmesi için bir preamplifikatör ve

amplifikatör sistemine ihtiyaç vardır. Amacı retinadan gelen sinyalleri büyütmek

olan amplifikatöre üç giriĢ bağlanmaktadır (pozitif, negatif, toprak).

Preamplifikatörün bandpassı 0.3-300 Hz, impedans giriĢi en az 10 mΩ, flaĢ ıĢığın

Ģiddeti 1.5-3.0 cds/m2 olmalıdır.

Sinyal düzenleyici (signal averager): Retinadan gelen sinyallerin düzenli ve

devamlı bir Ģekilde kaydedilmesini sağlar. ERG‟de bu görevi bilgisayar

gerçekleĢtirmektedir.

4.5.2.2. Elektroretinografinin Kaydedilmesi

Milisaniyelik zaman boyutu içerisinde mikrovolt gibi küçük elektriksel potansiyel

kayıtlarının yapıldığı elektrofizyolojik araĢtırmalarda hastaya, ortama, cihaza ve

uygulama farklılıklarına bağlı olarak değiĢik sonuçlar gözlenebilir. Bu nedenle her

elektrofizyoloji laboratuvarının kendi normal değerlerini tanımlaması gerekir. Rutin

uygulamada sıklıkla baĢvurulan yöntemlerden flaĢ ERG (fERG) ile ıĢık uyarımları

sonucunda, tüm retina alanının uyarımına ait elektriksel kayıtlar alınabilir. Ġnsan

67

hekimliğinde bu kayıtların alınmasında Uluslararası Oküler Klinik Elektrofizyoloji

Topluluğu‟nun (ISCEV) ortaya koyduğu standartlar uygulanmaktadır (Gündoğan,

2006). OluĢturulan bu standartta, ERG kaydı sırasında minimum beĢ farklı yanıt

ortaya çıkar (Marmor, 2009):

1. Rod Yanıtı (Karanlık adaptasyon 0.01 ERG); hasta en az 20 dakika süre ile

karanlık ortamda tutulduktan sonra ilk ıĢık uyarımı gönderilerek alınan yanıttır. Bu

amaçla kullanılan mat beyaz ıĢık 2 sn zaman aralığı ile göze gönderilir.

2. Maksimal veya Standart Kombine Rod-Kon Yanıtı (Karanlık adaptasyon 3.0

ERG); karanlık adaptasyonu sonrası, standart flaĢ ıĢık 10 sn zaman aralığında

gönderilerek alınan retinal yanıttır.

3. Osilatuar Potansiyel (Karanlık adaptasyon 3.0 osilatuar potansiyel); standart flaĢ

kullanılır. Bandpass filtre yeniden ayarlanır (75-300 Hz). FlaĢ intervali 15 sn

olmalıdır.

4. Tek FlaĢ Kon Yanıtı (Aydınlık adaptasyon 3.0 ERG); 10 dklık aydınlık

adaptasyonu sonrası standart flaĢ ile çekilir. IĢık 3 cd/m. 2

lik bir uyarımla 0,5 sn

zaman aralığında verilir.

5. 30 Hz Fliker Yanıtı (Aydınlık adaptasyon 3.0 fliker yanıtı); standart flaĢ ıĢık 3.0

cd/m2

lik bir uyarımla, saniyede 30 uyarı (30 Hz) olacak Ģekilde verilir (Marmor,

2009).

Veteriner oftalmolojide ise, retinal hastalıkların tanısı için ECVO (The

European College of Veterinary Ophthalmology) bir standart belirlemiĢtir. Bu

standartlara göre sırasıyla dört farklı yanıt elde edilir (Maehara, 2005).

1. Karanlık adaptasyondaki göze verilen standart flaĢ ıĢık uyarımı ile alınan rod

yanıtı

68

2. Standart flaĢ ıĢık uyarımına rod ve konların birlikte verdiği yanıt

3. Aydınlık adaptasyonda tek flaĢ ıĢık uyarımı ile alınan kon yanıtı

4. Tekrarlayan hızlı ıĢık uyarımı (fliker) ile alınan kon yanıtı (Maehara, 2005).

4.5.2.3. Elektroretinografinin Bileşenleri

Retina ıĢık ile uyarıldığında fotoreseptörlerden itibaren elektriksel bir akım oluĢmaya

baĢlar. Farklı hücreler tarafından üretilen akımların toplamı ERG dalgasını oluĢturur.

Belirli tip hücrelerde farklı isimlerle ifade edilen bu potansiyeller, ERG‟deki çıkıĢ

sırasına göre Ģu Ģekildedir (Maehara, 2005; Marmor, 2009).

Erken Reseptör Potansiyeli (ERP) : Kon fotoreseptörlerinden kaynaklanan bu

potansiyel, ERG‟de hemen a dalgasından önce görünür. ġiddetli ıĢık stimulusu ile

ortaya çıkar.

a dalgası : Fotoreseptörler tarafından oluĢturulan, ERG dalgasındaki ilk negatif

komponenttir. Geç reseptör potansiyeli (GRP) olarak adlandırılır.

Osilatuar Potansiyeller (Ops): Ġnterpleksiform veya amakrin hücrelerden

kaynaklanır. ERG‟de b dalgasının çıkan kolunda küçük, hızlı, ritmik osilasyonlar

Ģeklinde ortaya çıkar. Postsinaptik iç retinal fonksiyonu incelemede önemlidir.

b dalgası : Retinanın iç tabakasındaki bipolar hücreler ve Müller hücrelerinden

alınan potansiyeldir ve ERG‟de pozitif dalga Ģeklinde görülür. Ġyi tanımlanmıĢ (+)

potansiyel olarak da adlandırılır.

c dalgası: Retina pigment epiteli ve fotoreseptör sinapsları tarafından oluĢturulur. b

dalgasını takip eden pozitif dalga olarak ortaya çıkar.

69

d dalgası: Uyarım bittiğinde kapanma yanıtıdır.

Retinal yanıtın tipik bir ERG dalgasında oluĢturduğu temel komponentler; ilk

negatif korneal bir potansiyel olan a dalgası ve ilk pozitif korneal potansiyel olan b

dalgasıdır (Nusinowitz ve Heckenlively, 2006). Hayvanlarda ERG kaydı sırasında

ortaya çıkan dalga analizi, iki ana parametrenin, a ve b dalgalarının, amplitüd ve

latansları değerlendirilerek yapılır (ġekil 1.17) (Ofri, 2008; Sims, 1999).

ERG‟de a dalgası, parlak bir ıĢık uyarımına yanıt olarak retinanın fotoreseptör

hücrelerinin (rod ve konların) yapı ve fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır.

Karanlığa adapte olmuĢ bir gözde, rod fotoreseptör aktivitesi yüksek olduğundan,

karanlık adaptasyonda ilk flaĢ ıĢık ile alınan yanıt rod yanıtı olarak ortaya çıkar. IĢık

uyarımı devam ettikçe bu durum rod kaynaklı ERG yanıtında düĢmeye neden olur ve

konlar devreye girer. Böylece, a dalgası rod ve konların kombine yanıtı olarak

Ģekillenir (Breton ve ark., 1995; Frishman, 2006; Nusinowitz ve Heckenlively,

2006).

ERG‟de a dalgasından sonra ortaya çıkan b dalgası, bipolar hücreler ve Müller

hücrelerinin potansiyelleri tarafından oluĢturulur. Uyarımın gelmesiyle, depolarize

bipolar hücreler aktive olur ve bu aktiviteye bağlı olarak potasyum (K+) hücre dıĢına

salınır. Hücre dıĢında K+

miktarının artması, bu kez Müller hücrelerini aktive eder.

K+‟

nın bu artıĢı bir sonraki adımda, bu tabakalardaki Müller hücreleri içine potasyum

giriĢini destekler. K+ giriĢi, hücrelerin depolarize olmasını ve hücre içinde radial bir

akım oluĢmasını sağlar. Bir sonraki aĢamada ise K+ Müller hücrelerinden tekrar

çıkar. b dalgası, K+‟

nın hücre içi ve dıĢına olan bu hareketlerine bağlı olarak ortaya

çıkan potansiyelin kombine bir yanıtıdır. K+‟

nın son aĢamada Müller hücrelerinden

tekrar çıkıĢı, b dalgasının büyük bir kısmını oluĢturur. Bu nedenle b dalgası doğrudan

Müller hücre aktivitesi ile dolaylı olarak ise bipolar hücre aktivitesi ile iliĢkilidir. b

dalgasının a dalgasından sonra çıkmasının nedeni ise K+‟

nın hücre içi ve dıĢı

hareketinin fotoreseptör hücrelerindekinden daha yavaĢ Ģekillenmesidir (Frishman,

2006; Nusinowitz ve Heckenlively, 2006; Ofri, 2008; Sims, 1999).

70

ERG‟de b dalgasını, retinal pigment epitel hücrelerinin potansiyelleri

tarafından oluĢturulan, pozitif c dalgası izler. c dalga kaydı, veteriner oftalmolojide

retinal hastalıkların tanısında göz ardı edilen bir dalgadır. Ancak son yıllarda fareler

üzerinde yapılan deneyler, c dalgasıyla alınan potansiyellerin retina fonksiyonunu

değerlendirmede oldukça yararlı sonuçlar ortaya koyduğunu göstermektedir. IĢık

uyarımını takiben birkaç saniye içinde Ģekillenen c dalgası, retinal pigment

epitellerinde uyarıyla birlikte hücre içi K+‟

daki düĢmeye bağlı olarak ortaya çıkan

potansiyelin ERG‟deki yansımasıdır. Dalganın pozitif potansiyeli, RPE membranının

hiperpolarizasyonu sonucu, negatif potansiyeli ise Müller hücre kaynaklı ortaya

çıkar. Halen araĢtırılmakla birlikte, dalganın pik yaptığı kısmın RPE‟nin bazal

membranının depolarizasyonu ile ortaya çıktığı düĢünülür. Fotoreseptör hücreler ve

koroidal damarlar arasındaki madde geçiĢinin aksadığı durumlarda RPE hücrelerinde

fonksiyon kaybı Ģekilleneceğinden, bu durum c dalgasının değiĢmesine neden olur

(Wu ve ark., 2004).

Şekil 1.17. ERG‟de a ve b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümleri (Ofri, 2008).

Latans: Uyarı verildiği andan a dalgasının oluĢmaya baĢladığı ana kadar geçen

zamandır.

İmplisit zamanı: Uyarı baĢlangıcından dalgaların pik yaptığı ana kadar geçen

zamandır.

a dalgasının amplitüdü: Ġzoelektrik hat ile ilk negatif dalganın tepe noktası

arasındaki değerdir.

b dalgasının amplitüdü: a dalgasının negatif tepe noktasından pozitif dalga olan b

dalgasının tepe noktasına kadar olan yüksekliktir.

71

Amplitüdler mikrovolt (µV) olarak, süreler milisaniye (ms) olarak kaydedilir.

ERG retinanın kitlesel bir cevabıdır. Retinanın geniĢ bir yüzeyini etkisi altına

alan bir retinopatide, dalga amplitüdünde düĢme, latansında ise uzama görülür.

Ancak küçük bir retina alanını etkileyen bozukluklarda bazen dalga amplitüdünde

düĢme olurken, latansta herhangi bir değiĢme olmayabilir (Sims, 1999).

4.5.2.4. Elektroretinografiyi Etkileyen Faktörler

ERG kayıtları, fizyolojik ve cihaz kaynaklı pek çok faktörden etkilenir. Fizyolojik

faktörler arasında ırk, yaĢ, bireysel farklılıklar, yaĢam döngüsü ve vücut sıcaklığı

gelir. Bununla birlikte ERG kaydını etkileyen fizyolojik faktörler olarak, kayıt

sırasında kullanılan anestezik ajanlar, anestezinin derinliği, çevresel faktörler

(gürültü, ıĢık), pupillar dilatasyonun derecesi ve gözün kayıt öncesinde parlak ıĢığa

maruz kalması sayılabilir. Ayrıca verilen ıĢık uyarımının ve kullanılan elektrotların

farklı olması ERG dalgalarının amplitüd ve latans değerlerinde değiĢime neden olur.

Öyle ki, elektrot yerleĢimindeki farklılıkların dalga amplitüdlerinde %30-40 arasında

bir değiĢime neden olduğu belirlenmiĢtir (Frishman, 2006; Mentzer, 2005;

Nusinowitz ve Heckenlively, 2006).

4.5.2.5. Retinal Hastalıkların Tanısında Elektroretinografinin Kullanımı

1. Fotoreseptör distrofi ve disfonksiyonları (rod ve kon distrofileri, a dalga amplitüdü

düĢer, latansı uzar.)

2. Nonprogressif gece körlüğü bozuklukları (konjenital gece körlüğü, b dalga

amplitüdünde düĢme görülür)

3. Pigment epitelinin primer distrofileri

5. Bruch membran bozukluğu (ileri olgularda ERG‟de anormal yanıt alınır.)

6. Yangısal durumlar (Toksoplazma, Histoplazma ve Rubella [Normal ERG],

Birdshot korioretinopati [Amplitüdde düĢme implisit zamanı Ops‟de düĢme])

72

7. DolaĢım bozuklukları (Özellikle Ops‟de azalmalar görülür veya bunlar ortadan

kalkmıĢtır, dalga amplitüdlerinde düĢme görülür.

Toksik retinopatiler (Doz ve süre önemlidir. BaĢlangıçta kon ERG‟si etkilenme

eğilimindedir. Ġleri olgularda dalga amplitüdleri düĢer.

Vitamin A yetmezliği (Skotopik yanıtlar subnormalden kaydedilemeyecek

düzeyde olabilir. Erken evrelerde Vitamin A tedavisi sonrası ERG normale döner.

BaĢlangıçta a dalgası, ileri evrelerde b dalgasının amplitüdünde belirgin düĢme olur

Opak lens ve vitreus hemorajisi (Bunlarda parlak fERG yapılarak postoperatif

görmenin sağlanıp sağlanmamasıyla ilgili önfikir edinilebilir. Retinada siderotik

değiĢikliklerin oluĢtuğu uzun süreli hemorajilerde belirgin olarak dalga amplitüdleri

düĢer. Lens opasitelerinde a ve b amplitüdü düĢer.

Diabetik retinopati (En çok b dalga amplitüdünde düĢme ve Ops‟de azalma ya da

ortadan kaybolma Ģeklinde yanıtlar oluĢur. Amplitüdde azalma iç retinal iskemi ve

hipoksiden kaynaklanır. Hafif retinopatide veya henüz retinopati geliĢmemiĢken

Ops‟in implisit zamanında gecikme erken fonksiyonel anormalliğe iĢaret eder. Bu

bulgu diabetteki en erken ERG bulgusudur. Bu sırada henüz a ve b dalga

amplitüdünde düĢme yoktur.)

12.Retina dekolmanı (Dekolmanın derecesine bağlı minimal yanıt alınır veya hiç

yanıt alınamaz.)

13. Tiroid ve bazı metabolik bozukluklar (KuĢing hastalığı, ekzojen steroid alımı)

14. Taurin yetmezliği

15. Albinizmin değerlendirilmesinde ERG güvenle kullanılan bir testtir.

Sonuç olarak ERG, retinanın iç tabakalarının hastalıklarının, dıĢ tabakalarının

hastalıklarından ayırtedilmesinde önemli bir yere sahiptir. Ayrıca, kataraktlı ve

vitreus hemorajili hastalarda retinal fotoreseptörlerden bipolar hücrelere kadar retina

tabakalarının fonksiyonunu araĢtırmak ve çoğu kez bu hastaları opere etmeden önce

retinanın fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan tek objektif yöntemdir

(Haytoğlu, 2001).

73

4.5.3. Patern (Desen) Elektroretinografi (PERG)

PERG‟de ıĢık uyarımı bir televizyon ekranından dama tahtası veya çubuklar Ģeklinde

ortaya çıkan bir görüntü sayesinde verilir. Ganglion hücreleri, fovea etrafında

oldukça yaygın bir Ģekilde bulunur. Görme alanının 16-22 derecelik bir bölümünü

uyaran bir televizyon ekranı ile ganglion hücrelerinin %90‟ının fonksiyonu

değerlendirilebilir. Dama tahtası Ģeklinde aydınlık ve karanlık alanların değiĢimi,

ganglion hücrelerinin özel olarak uyarılmasını sağlar. PERG retina ganglion

hücrelerinin fonksiyonel durumunu gösterdiğinden ön görme yollarının

değerlendirilmesinde giderek artan bir Ģekilde kullanılmaktadır (Öner, 2004).

Normal PERG yanıtı üç dalga içerir. Ġlk negatif dalga en geç 35. saniyede

oluĢur ve N35 olarak adlandırılır. Ġkinci dalga büyük pozitif bir dalgadır. P50 olarak

adlandırılır ve 50. saniyede oluĢur. Üçüncü dalga büyük negatif bir dalgadır, en geç

100. saniyede oluĢur ve N95 olarak adlandırılır. Uyarı sıklığı saniyede 6 veya daha

az ise geçici (transient) PERG, saniyede 10 veya daha fazla ise sabit durum (steady

state) PERG adını alır (Öner, 2004) (ġekil 1.18).

Şekil 1.18. Geçici ve Sabit durum yanıtlı PERG dalga örnekleri (Haytoğlu, 2001).

PERG özellikle insanlarda retinal iskemi, makular hastalıklar, optik sinir

hasarı, glokom, diabetik retinopati, Alzheimer hastalığı ve multipl sklerozun klinik

teĢhisinde oldukça yararlı bir tanı yöntemidir.

74

4.5.4. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (Visual Evoked Potentials, VEP)

Normal bir retinada, ıĢık uyarımı retinal hücrelerde bir dizi kimyasal reaksiyondan

geçtikten sonra sinir uyarımına dönüĢerek; optik sinir, kiazma optikum, optik trakt,

lateral genikulat nukleus ve optik radyasyon yolu ile primer görme korteksine kadar

gelir. Retina ve optik sinir prekiazmal; optik trakt, lateral genikulat nukleus, optik

radyasyon ve görme korteksi retrokiazmal bölümü oluĢturur. IĢık uyarımının retinada

elektriksel uyarıma dönüĢtükten sonra optik sinir üzerinden görme yollarını takip

ederek, görme korteksine gelmesiyle birlikte, oksipital bölgede elektrotlar üzerinden

kaydedilen elektriksel potansiyeller, görsel uyandırılmıĢ potansiyeller olarak

adlandırılır (Gözke, 2003; Ridder, 2006).

VEP, pekçok hayvan türünde görme yollarının değerlendirilmesi için

kullanılan bir testtir. Son otuz yılda yapılan çalıĢmalarla fare, rat (Goto ve ark, 2001),

kobay, kaplumbağa, balık, kuĢ, tavĢan (Okuno, 2002), kedi, köpek, kuğu, koyun,

inek ve maymundan VEP kayıtları baĢarılı bir Ģekilde alınabilmiĢtir. Türler arasında

görme korteksinin beyindeki yerleĢimi ve kortikal hücre sayılarının farklı olması,

VEP kayıtlarının farklı Ģekillerde ortaya çıkmasına neden olmuĢtur (Ridder, 2006).

4.5.4.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Kaydedilmesi

Uyaranın Ģekline göre flaĢ VEP (FVEP) ve patern (desen) VEP (PVEP) olmak üzere

iki tip VEP kaydı vardır (ġekil 1.19) (Gözke, 2003; Öner, 2004; Sims, 1999).

1. Flaş VEP (FVEP): Görme keskinliği çok düĢük olan hastalarda görme

korteksinin herhangi bir retinal mesajı alıp almadığını anlamak için Ģiddetli flaĢ

uyarımı kullanılarak kaydedilen VEP tipidir. FVEP ile elde edilen bilgi kantitatiften

çok kalitatif önem taĢır. FlaĢ stimulus stroboskopik stimulatörlerle, floresan lamba ile

LED (Light Emitting Diods) ile yapılabilir (Gözke, 2003; Öner, 2004).

75

2. Patern VEP (PVEP): Merkezil retina fonksiyonunun normal olduğu ERG ile

gösterildikten sonra, görmesi düĢük olan bir hastada daha üst görme yollarındaki bir

lezyonu ortaya çıkarmak için kullanılır. PVEP‟de duyarlılık çok daha yüksektir ve

uyarılar kiazmal ve retrokiazmal lezyonların ayrımında yardımcı olur. Görme

korteksi nöronları çizgi ve köĢelere flaĢ uyarımdan daha duyarlıdır. Bu nedenle

PVEP‟de dama tahtası Ģeklindeki uyaranlar kullanılır. Ġncelemede aydınlanma kadar

kontrast da önemlidir. Kontrast siyah ve beyaz karelerin luminans farkının toplam

luminansa bölünerek elde edilen sonuç 100 ile çarpılarak hesaplanır. Kontrasttaki

azalma latans uzaması ve amplitüd düĢmesine neden olur (Gözke, 2003; Öner, 2004;

Sims, 1999).

FVEP dalgası PVEP dalgası

Şekil 1.19. FVEP ve PVEP dalga örnekleri (Gündoğan, 2005).

VEP kaydı yapılırken pupillaların dilatasyonuna gerek yoktur. Elektrot

yerleĢimi farklılık göstermekle birlikte aktif elektrot her zaman protüberensia

oksipitalis eksternanın 2-3 cm yukarısına orta hatta deri altına yerleĢtirilir. Toprak

elektrot frontal bölgeye orta hatta, referens elektrot ise aktif ve toprak elektrotları

birleĢtiren hattın ortasına yerleĢtirilir. Her iki göz sırasıyla ayrı ayrı çekilir. Bir göz

çekimi sırasında diğer göz hiç ıĢık almayacak Ģekilde kapatılır (Öner, 2004; Sims,

1999).

4.5.4.2. Flaş VEP Bileşenleri

Bir flaĢ ıĢık uyarımına yanıt olarak FVEP‟de birbirini takip eden pekçok negatif ve

pozitif dalga ortaya çıkar. Bu dalgalar pekçok araĢtırmacı tarafından farklı Ģekilde

76

isimlendirilmiĢlerdir. Genel olarak pozitif dalgalar P, negatif dalgalar N harfi ile

gösterilir. ÇıkıĢ sırasına göre numaralandırılırlar. Örneğin ilk çıkan pozitif dalga

kısaca P1, negatif dalga N1 olarak ifade edilir. VEP dalga formları hayvan türlerine

göre değiĢiklik gösterir. Örneğin maymunlarda 40 ms‟de negatif bir dalga (N40), 65

ms‟de pozitif bir dalga (P65) ve 95 ms‟de ikinci bir negatif dalga (N95) ortaya

çıkarken; farelerde VEP dalgası yaklaĢık olarak 54 ms‟de pozitif bir dalga (P54) ile

baĢlar, 75 ms‟de negatif bir dalga (N75) ile devam ederek 96 ms‟de ikinci bir pozitif

dalga (P96) ile devam eder. FVEP‟in Ģekillenen ilk negatif ve ilk pozitif dalgası

primer görme korteksinden (striate cortex,V1) gelen uyarılardır. FVEP‟in geç

Ģekillenen dalgaları ise primer görme korteksinin çevresinden (extrastriate cortex,

V2, V3, V4) gelen uyarılardır (Ridder, 2006) (ġekil 1.20).

Şekil 1.20. Maymundan alınan fVEP dalga örneği (Ridder, 2006).

FlaĢ VEP implisit zamanı uyarının verildiği an ile dalganın maksimum

defleksiyona ulaĢtığı zaman arasında geçen süreyi ifade eder. Amplitüdü ise, bir

dalganın tepe noktası ile kendisinden önce gelen dalganın dip noktası arasındaki

voltaj farkıdır. Dalga morfolojisi ise tipik bir fVEP ya da pVEP dalgasının Ģeklini

ifade eder ki amplitüd ve latans değerlerinin anlam kazanabilmesi için iyi bir dalga

morfolojisinin olması gerekir (Gözke, 2003; Öner, 2004).

VEP anormallikleri özel değildir ve bir dizi oftalmolojik ve nörolojik

problemde ortaya çıkabilir. Yorumlama her iki göz ölçümü yapıldıktan sonra, normal

değerler de esas alınarak yapılır. Tek taraflı patolojilerde diğer göz VEP‟i ile ve daha

önceki kayıtlar ile karĢılaĢtırılarak yapılmalıdır. Yanıttaki anormalliğin tipi

77

tanımlanmalı ve klinik veriler ile diğer elektrofizyolojik testlerin sonuçları birlikte

değerlendirilmelidir (Gözke, 2003; Öner, 2004).

4.5.4.3. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Klinik Kullanımı

FlaĢ VEP, çocuklarda intraventriküler hemoraji ve hidrosefali olgularında, oküler

media opasitelerinde, travmalarda, vitreus hemorajileri ile toksik ve nutrisyonel göz

hastalıklarında güvenle kullanılan bir testtir. Patern VEP ise, açıklanamayan görme

kayıpları, optik sinir hastalıkları, çeĢitli nörolojik hastalıklar, vasküler hastalıklar ve

Ģüpheli intrakranial lezyonlarda baĢvurulan bir elektrofizyolojik yöntemdir (Öner,

2004).

Optik sinirin tamamını etkileyen bir lezyon, aynı taraftaki VEP yanıtının kaybı

ile sonuçlanır. Parsiyel lezyonlar latans uzaması ve amplitüd düĢmesine yol açarlar.

Retinanın yalnız nazal ya da temporal tarafını tutan lezyonlar, o gözün karĢı yarı alan

uyarımında anormal VEP yanıtına neden olurlar. Prekiazmal patolojilerde eğer

lezyon oküler ise VEP dalgasında daha çok amplitüd düĢmeleri; lezyon optik sinirde

ise belirgin latans gecikmeleri; tümör ve iskemide ise amplitüd düĢmeleri görülür

(Gözke, 2003).

Travmalar, lens luksasyonları, tümöral kitleler, yangısal reaksiyonlar sonucu

ortaya çıkan hücre infiltrasyonları ve daha pekçok sebep, uvea-korneal ve irido-

skleral açıların tıkanarak, humor aközün drenajının engellenmesine ve sonuç olarak

intraoküler basınçta artıĢa neden olur. ĠOB artıĢı gözde morfolojik ve fizyolojik

pekçok değiĢiklik meydana getirir. Ancak bu artıĢın en fazla etkilediği yapılar retina

ve optik sinirdir. Veteriner oftalmolojide son yıllarda sık kullanılan elektrofizyolojik

uygulamalar, intraoküler basınç artıĢlarının retina ve optik sinirde meydana

getirebileceği değiĢikliklerin değerlendirilmesinde önem kazanmıĢtır.

Bu çalıĢmada, ĠOB artıĢı oluĢması halinde, normal bir gözün elektrofizyolojik

parametrelerinde ne gibi değiĢikliklerin olabileceğinin belirlenmesinin yanında, bu

değiĢimlerin klinik, ultrasonografik ve oftalmoskopik olarak değerlendirilmesi

78

amaçlanmıĢtır. Böylelikle ĠOB artıĢından Ģüphelenilen klinik olgularda, bu artıĢın

Ģekillenmesi ile tanı konulması ve sağaltıma baĢlanması arasında geçen sürenin,

hastalığın prognozunu ne ölçüde etkilediği belirlenebilecektir.

79

2.GEREÇ VE YÖNTEM

2.1. Gereç

ÇalıĢma materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Etik Kurul Komisyon

BaĢkanlığının 04/07/2006 tarih ve 2006/35 sayılı kararı ile bireysel kafeslerinde

bakılan, tüm sağlık kontrolleri yapılmıĢ, 2-2,5 kg ağırlığında olan, yaĢları 2-2,5 yaĢ

arasında değiĢen 18 yetiĢkin Albino Yeni Zelanda tavĢanı oluĢturdu.

ÇalıĢmada; Tagaki OM 5 operasyon mikroskobu (ġekil 2.1a), oftalmik

mikrocerrahi seti, göz spekülumu, eğri uçlu hemostatikler, episkleral ve vorteks

venlerin koterizasyonu için bipolar koter (Petkot 600 (PetaĢ), koagulasyon gücü 25

Watt olacak Ģekilde) (ġekil 2.1b), operasyon öncesi ve sonrası dönemde göz içi

basıncını ölçmek amacıyla Tono-pen Vet (Reichert Ophthalmic Instruments, USA)

kullanıldı.

Operasyon sonrasında kontrol ve deney gözlerin ultrasonografisi Esaote

Biomedica AU5 marka ultrasonografi cihazı, B modda, lineer ve sektör proplar

kullanılarak gerçekleĢtirildi. Elektrofizyolojik kayıtlar Medelec/Synergy Oxford 5

kanallı EMG-EP cihazı ile alındı. Kayıt iĢleminde 0,30 mm çapında, paslanmaz çelik

subdermal iğneler kullanıldı. Fundusun görüntülenmesinde ise endoskop cihazından

yararlanıldı. Endoskop uygulamalarında; SONY marka PVM-1443 MD model

trinitron kolor video monitör, MGB marka MS-V model kamera kontrol ünitesi,

MGB marka DISTO II model dijital video kaydedici, Vet-Vu marka fleksibl

endoskop ve hava/su insuflasyonlu Eickemayer marka halojen ıĢık kaynağı

kullanıldı.

80

Şekil 2.1a. Operasyon mikroskobu.

Şekil 2.1b. Bipolar koter.

2.2. Yöntem

2.2.1. Anestezi ve Operasyon Protokolü

Genel anestezi ve operasyon öncesinde deneklerin kontrol ve deney gözlerine topikal

anestezik olarak “proparacaine HCl” (Alcaine® % 0. 5; Alcon) damla damlatılıp,

tonopen ile intraoküler basınçları ölçüldü. Daha sonra tavĢanlar 5 mg/kg dozunda

ksilazin hidroklorür (Alfazyne® %2; Alfasan) ve 35 mg/kg dozunda ketamin

hidroklorür (Ketasol® %10; Richter pharma ag) karıĢımının ĠM yolla

uygulanmasıyla genel anesteziye alındı (Flecknell ve ark., 2007). Anestezi altındaki

tavĢanlar operasyon mikroskopunun altına, sol göz üste gelecek Ģekilde yan

taraflarına yatırıldı. Operasyona baĢlamadan önce uygulamanın daha kolay

yapılabilmesi açısından göz spekulumu yerleĢtirildi (ġekil 2.2).

81

Şekil 2.2. Göz spekulumunun yerleĢtirilmesi.

2.2.2. Operasyon

Operasyonda episkleral ven ve vorteks ven koterizasyonu yapıldı. Bu amaçla, opere

edilecek göz dorsal (superior), ventral (inferior), medial (nazal) ve lateral (temporal)

olmak üzere dört kadrana (çeyreklik) ayrıldı. Sırasıyla dorsal, lateral ve ventral

kadranlarda limbusun yaklaĢık 2 mm gerisinden konjunktiva ve Tenon kapsülü

üzerine, limbusa dik olacak Ģekilde 5 mm‟lik ensizyonlar yapıldı. Ensizyon hattının

sağına ve soluna, buna dik olacak Ģekilde birer ensizyon daha yapılarak,

mikroforsepsler yardımıyla rektus kaslarına ulaĢıldı.

Episkleral ven koterizasyonu: Dorsal kadranda dorsal rektus kasının yaklaĢık

1 mm sağında (ġekil 2.3a), lateral kadranda lateral rektus kasının hemen sağında

(ġekil 2.3b), ventral kadranda ise ventral rektus kası ile oblik kas arasında bulunan

episkleral venlere ulaĢıldı. Episkleral damarlar, konjunktiva ve skleraya zarar

vermeden bipolar koterin koagulasyon gücü 25 Watt olacak Ģekilde ayarlanarak

koterize edildi (Grozdanic, 2003; Ederra ve Verkmann, 2006; Yu, 2006).

82

Şekil 2.3a. Dorsal rektus kasının sağındaki episkleral ven.

Şekil 2.3b. Lateral rektus kasının yanında seyreden episkleral ven.

Vorteks ven koterizasyonu: Dorsal kadranda saat 12 yönünde seyreden Y

Ģeklindeki vorteks ven (ġekil 2.4a), superior rektus kası sola doğru ekarte edilerek

ortaya çıkarıldı (ġekil 2.4b). Bu damar, yan kollarıyla birlikte bipolar koterin

koagulasyon gücü 25 Watt olacak Ģekilde ayarlanarak koterize edildi (ġekil 2.4c).

Aynı iĢlem, lateral kadranda saat 3 yönünde, ventral kadranda ise saat 6 yönünde

seyreden vorteks venlere de uygulandı.

Koterizasyon iĢlemi sırasında çevredeki kas dokuya ve skleraya zarar

vermemeye özen gösterildi. ĠĢlem bittikten sonra ensizyon hatlarına herhangi bir

dikiĢ uygulamadan konjunktiv doku kasın üzerine kapatıldı.

83

Şekil 2.4a. Superior rektus kasının altında seyreden vorteks ven.

Şekil 2.4b. Superior rektus kasının ekarte edilmesiyle ortaya çıkan vorteks ven görüntüsü.

Şekil 2.4c. Vorteks venin koterize edildikten sonraki görüntüsü.

84

Operasyon sırasında korneanın kurumaması için % 0,9 NaCl solusyonu belirli

aralıklarla kornea üzerine damlatıldı. Postoperatif dönemde beĢ gün süreyle kontrol

ve deney gözlere topikal olarak Oksitetrasiklin HCL - Polimiksin B sülfat

(Terramycin® göz merhemi; Pfizer Inc.) günde iki kez olacak Ģekilde uygulandı.

2.2.3. Gruplandırma

Operasyon sonrasında tavĢanlar grup içi ve gruplarla birlikte, zaman ekseninde

istatistiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde, üç gruba (1., 2. ve 3. grup) ayrıldı. Her

grup için belirlenen süre boyunca deney grubunu operasyon yapılan göz (sol göz),

kontrol grubunu ise aynı hayvana ait diğer göz (sağ göz) oluĢturdu. 1. grubun (n=6),

postoperatif 1. gün ve 1. hafta; 2. grubun (n=6), postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta; 3.

grubun (n=6) ise postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda ultrasonografik ve

elektroretinografik; postoperatif 1. gün, 1 ve 4. haftalarda ise VEP değerlendirmeleri

yapıldı. Üç grubun belirlenen süre boyunca klinik muayenesi ve intraoküler basınç

ölçümleri günlük olarak yapıldı. Aynı zamanda ĠOB‟nin zamana bağlı değiĢimini

değerlendirmek amacıyla, her süre sonunda toplam deney ve kontrol göz parametre

ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Böylece postoperatif

1. gün ve 1. hafta sonunda toplam 18 olgu, postoperatif 2. hafta sonunda 12 olgu,

postoperatif 4. hafta sonunda ise 6 olgunun deney ve kontrol göz parametre

ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı.

2.2.4. Postoperatif Muayene

2.2.4.1. Klinik Muayene

Postoperatif 1. günden itibaren, çalıĢma süresinin bitimine kadar her gün deney ve

kontrol gözlerinde, görmenin değerlendirilmesi için klinik muayene yapıldı. Bu

amaçla kontrol ve deney gözlerine pamuk testi, pupillar ıĢık refleksi ve Dazzle

85

refleks belirleme testi uygulandı. Bu testler sonucunda ortaya çıkan yanıtlar

„azalmıĢ‟, „var‟, „yok‟ Ģeklinde değerlendirildi.

Pamuk testi: Pamuk testi her hayvan için günde bir kez uygulandı. YaklaĢık 15-20

cm‟lik uzaklıktan, hayvana temas etmeyecek Ģekilde, küçük pamuk parçaları atılarak,

hayvanın bunu izleyip izlemediğine bakıldı. Atılan pamuk parçasının diğer göz

tarafından takibini engellemek için, iĢlem sırasında test edilen göz tarafında duruldu.

Pupillar Işık Refleksi: Her gün, günde iki kez olmak üzere, tavĢan gözlerinde direkt

pupillar ıĢık refleksine bakıldı. Testin yapılacağı göz kapakları 15-20 sn kapalı

tutulduktan sonra ıĢık, hayvanın önce sağ (kontrol göz) gözüne, daha sonra ise sol

(deney göz) gözüne tutularak, pupillanın ıĢığa verdiği yanıt değerlendirildi.

Dazzle Refleks: Her grup için belirlenen süre boyunca, günde iki kez uygulanan

Dazzle refleks testinde, kontrol ve deney gözlerine parlak beyaz ıĢık tutulmak

suretiyle hayvandan alınan yanıt (irkilme, göz kapaklarını kapatma, kafasını çevirme)

değerlendirildi.

2.2.4.2. Tonometrik Değerlendirme (İntraoküler Basınç Ölçümü)

TavĢanların kontrol ve deney gözlerinin intraoküler basınçları, postoperatif 1. günden

baĢlamak üzere, her gün belirli saatlerde (saat 9, 12, 15 ve 18‟de) olacak Ģekilde

tonopenle ölçüldü. Günlük ölçümlerden önce cihazın her günbaĢında

kalibrasyonunun yapılmasına özen gösterildi. Ölçüm sırasında hareketten

doğabilecek hata payını ortadan kaldırmak için tavĢanların her iki gözüne

Proparacaine HCl topikal anestezik madde damlatıldı. Kalibrasyonu tamamlanan

tonopen, kalem Ģeklinde yere paralel tutularak, ucu korneanın merkezinde olacak

Ģekilde, bir saniyeye yakın süren kısa aralıklarla korneaya temas ettirildi. Uygulama

sırasında üçüncü göz kapağının kornea üzerini kapatmamasına ve korneaya fazla güç

uygulanmamasına dikkat edildi. ĠĢlem, cihazdan uyarı gelinceye kadar sürdürüldü.

86

Ölçüm sırasında oluĢabilecek hata payını en aza indirmek amacıyla bu iĢlem her göz

için en az üç kez tekrar edilerek, ölçümlerin aritmetik ortalaması alındı.

2.2.4.3. Ultrasonografik Muayene

Her grubun belirlenen süreler sonunda yapılan ultrasonografik muayenesi, tavĢanlar

genel anesteziye alınmadan, gözlerine yalnız topikal anestezik damlatılarak

gerçekleĢtirildi. Damladan sonra birkaç dakika bekletilen hayvanların iĢlem

yapılacak gözü, rima palpebrarumu tamamen açık olacak Ģekilde sabit tutuldu.

Önceden antiseptik solusyonla temizlenmiĢ ve ultrason jeli sürülmüĢ olan 2,5

mHz‟lik sektör prop, doğrudan korneanın üzerine konuldu. Prop tüm gözlerde yatay

bir Ģekilde, yere paralel tutularak yerleĢtirildi (ġekil 2.5). Sektör propla gözlerin

genel bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra göz çaplarının ölçümü için 7,5 mHz‟lik

lineer proba geçildi. Lineer prop ile ortaya çıkan göz küresi görüntüsü üzerinde

horizontal çap ve aksial uzunluk ölçümleri (kornea-lensin ön yüzü, lensin arka yüzü-

retina arası uzaklık) yapıldı. ĠĢlem sırasında kamera anterior bulbinin derinlik

ölçümünü etkilememesi açısından probun kornea üzerine mümkün olduğunca az

baskı yapması sağlandı. Ultrasonografi iĢlemi her hayvanın hem kontrol, hem deney

gözüne yapılarak elde edilen ölçümler değerlendirildi.

Şekil 2.5. TavĢanda gözün ultrasonografik muayenesi.

87

2.2.4.4. Oftalmoskopik Muayene

Oftalmoskopik muayene için direkt oftalmoskop kullanıldı. Fundus muayenesinden

önce hayvanların kontrol ve deney gözlerine pupillanın geniĢlemesini sağlamak için

% 1‟lik Tropikamid damla (Tropikamid®, Roche) damlatıldı. Bu Ģekilde deneklerin

her iki gözünün de retina, bölgedeki damar ağı ve optik sinir muayenesi

karĢılaĢtırmalı olarak gerçekleĢtirildi. Daha sonra genel anesteziye alınan hayvanların

her iki gözünde, rijid endoskobun ıĢık kaynağı geniĢlemiĢ pupilladan içeri tutulmak

suretiyle, fundusun görüntülenmesi ve fotoğraflanması sağlandı.

2.2.4.5. Elektrofizyolojik Muayene

Tüm tavĢan gözlerinde elektrofizyolojik değerlendirmeler genel anestezi altında, ıĢık

yalıtımı olan özel bir laboratuvarda gerçekleĢtirildi. Her hayvanda, koterizasyon

iĢlemi yapılmayan sağ gözden kaydedilen elektrofizyolojik değerler referans kabul

edildi.

2.2.4.5.1. Elektroretinografi

BeĢ dakika süreyle karanlıkta bekletilmesi gereken hayvanlara ERG için elektrotlar

önceden yerleĢtirildi. Uyarı için aktif elektrot, ölçümü yapılacak gözün alt göz

kapağına, orta hatta (saat 6 hizasında), uç kısmı palpebral konjunktivaya değecek,

ancak konjunktiv dokudan çıkmayacak Ģekilde yerleĢtirildi. Referans elektrot aynı

gözün lateral göz açısının 1 cm gerisine, paralel bir Ģekilde, yine deri altına

yerleĢtirildi. Toprak elektrot ise skapulanın hemen önüne, deri altına yerleĢtirildi

(ġekil 2.6.).

88

Şekil 2.6. TavĢanda ERG elektrotlarının yerleĢimi.

ERG testi için Medelec/ Synergy Oxford 5 kanallı EMG-EP cihazının kombine

VEP/ERG programı kullanıldı. ERG kaydı için retinaya ıĢık uyarımı goggle olarak

bilinen, ortasına yüksek aydınlatmalı kırmızı LED (light-emitting diodes)

yerleĢtirilmiĢ konik bir reflektör ile sağlandı. Retina 2 Hz frekansında, 2 cds/m2 ıĢık

Ģiddetinde uyartıldı. Uyarı tekrarlama zamanı saniyede 2 flash ıĢık, amplifier aralığı

ise 2,5 µV olarak düzenlendi. Filtre tüm kayıtlar için 1 Hz-100 Hz aralığında,

sensitivite ise monitör 20 µV Ģeklinde ayarlandı. Her olgu için 100 kayıt iĢleminin

ortalaması alındı ve bu iĢlem iki kez tekrarlanarak birbirlerine uyan, tekrarlanan

traseler elde edildi.

Ölçüme baĢlanmadan önce göz kapaklarının kornea üzerine kapanmasını

engellemek amacıyla her iki göz kapağı bantlarla sabitlenip, rima palpebrarumun

açık kalması sağlandı. ĠĢlemler sırasında korneanın kurumasını engellemek için %0,9

NaCl solusyonu belli aralıklarla göze damlatıldı. Hazırlıklar tamamlandıktan sonra

LED-Goggle‟lar hayvanın önce sağ gözüne yerleĢtirildi. Goggle‟ların orbital boĢluğu

hiç ıĢık sızmayacak Ģekilde kapatması sayesinde gözlerden birine uygulanan ıĢığın

diğer gözü etkileme riski de ortadan kalkmıĢ oldu. Yine de sol gözün kapalı

tutulması sağlandı.

89

2.2.4.5.1.1. Elektroretinografi Kayıtlarının Değerlendirilmesi

ÇalıĢmada ERG‟ de ortaya çıkan dalgalar önce morfolojik olarak değerlendirildi.

Daha sonra ise a ve b dalgalarının amplitüd (µV) ve implisit zaman (ms) ölçümleri

yapıldı. a dalgasının amplitüd ölçümü izoelektrik çizgi ile ilk negatif pik aralığı

alınarak yapıldı. b dalgasının amplitüdü, a dalgasının pik yaptığı nokta ile ondan

sonra Ģekillenen pozitif dalganın pik yaptığı nokta arası alınarak ölçüldü (pik-pik)

(Chauhan ve ark., 2002; Danias ve ark., 2006; Moreno ve ark., 2005). Uyarı

baĢlangıcından itibaren ilk negatif dalganın pik yaptığı aralık, a dalga implisit

zamanı; uyarı baĢlangıcından itibaren ilk pozitif dalganın pik yaptığı aralık ise b

dalga implisit zamanı olarak ölçüldü (Bayer, 2001; Yu, 2007) (ġekil 2.7).

Şekil 2.7. ERG‟ de a ve b dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.

2.2.4.5.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (VEP)

VEP kaydı için tavĢanlara elektrotlar yeniden yerleĢtirildi. Aktif elektrot

protuberensia oksipitalis eksternanın 2 cm rostraline, orta hatta, deri altına

yerleĢtirildi. Toprak elektrot yine orta hatta frontal bölgeye, gözlerin 3-4 cm gerisine;

referans elektrot ise bu iki elektrottan eĢit uzaklıkta olacak Ģekilde, yine orta hatta

yerleĢtirildi (ġekil 2.8). Elektrotlar yerleĢtirildikten sonra hayvanların karanlık

adaptasyonuna gerek olmadığı için doğrudan kayıt iĢlemine baĢlandı. Öncelikle

kontrol gözlerin kaydı alındı. Kayıt iĢlemi tamamlandıktan sonra bu kez deney

gözlerin kaydı yapıldı.

90

Şekil 2.8. TavĢanda VEP kayıt elektrotlarının yerleĢimi.

2.2.4.5.2.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Kayıtlarının Değerlendirilmesi

VEP‟de ortaya çıkan dalgalar önce morfolojik olarak değerlendirildi. Kontrol

gözlerden alınan VEP kayıtlarında birden fazla negatif ve pozitif defleksiyon olduğu

görüldü. Primer korteksi değerlendirme açısından yalnız ilk negatif (N1) ve ilk

pozitif (P1) defleksiyonlar değerlendirmeye alındı. Bu amaçla N1 ve P1 dalgalarının

amplitüd (µV) ve implisit zaman (ms) ölçümleri, ERG‟ deki gibi pik-pik olacak

Ģekilde yapıldı (ġekil 2.9).

Şekil 2.9. VEP‟ de N1 ve P1 dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.

91

2.2.5. İstatistiksel Değerlendirme

Tonopen ile günlük olarak alınan intraoküler basınç ölçüm değerlerinin; 1. grup için

postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda; 2. grup için postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta

sonunda, 3. grup içinse postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonundaki ortalama ve

standart sapma değerleri hesaplandı. Kontrol ve deney gözlerindeki zamana göre

farklılık Friedmann Test kullanılarak değerlendirildi.

Ultrasonografik değerlendirme sonucu ortaya çıkan aksial uzunluk ve

horizontal çap ölçümlerinin deney gözlerindeki zamana göre farklılığı Friedmann

Test kullanılarak değerlendirildi. Belirlenen zamanlarda göz çaplarındaki

değiĢimlerin gruplar arası değerlendirmeleri; üç grup arasında postoperatif 1. gün ve

1. hafta sonunda Kruskal Wallis Testi ile, 2. ve 3. grup arasında postoperatif 1. gün, 1

ve 2. hafta sonunda ise Mann Whitney Test ile yapıldı.

Elektrofizyolojik incelemede ERG ve VEP‟ deki amplitüd ve implisit zaman

ölçümlerinin zamana göre değerlendirmesi Friedmann testi ile yapıldı.

ÇalıĢmada elde edilen parametrelerin zamana göre değiĢiminin ve gruplar arası

farklılığın önem testlerinde hata olasılığı P<0,05 olarak belirlendi. Ayrıca, USG çap

ölçümlerinde ortaya çıkan farklar, Friedmann testinde; *** (P<0,001), ** (P<0,01)

ve * (P<0,05) Ģeklinde derecelendirildi.

92

3. BULGULAR

ÇalıĢmada elde edilen bulgular; intraoperatif bulgular, postoperatif klinik muayene

bulguları, tonometrik, oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik bulgular

olarak irdelendi.

3.1. İntraoperatif Bulgular

Operasyonlar sırasında tavĢanlarda göz küresi kaslarının oldukça zayıf olduğu

görüldü. Konjunktival damarların ince ve az sayıda olması nedeniyle önemsiz

düzeyde kanama ile karĢılaĢıldı. Uygulama sırasında çalıĢılan kadrandaki rektus kası

rehber olarak kullanıldı. Limbusun hemen gerisinden optik sinire doğru uzanan

yaklaĢık 6 mm geniĢliğindeki rektus kasının, üzerinde bulunduğu skleraya gevĢek bir

Ģekilde bağlanmıĢ olduğu dikkati çekti. Bu durum, kasın hemen altında seyreden

vorteks venlere daha rahat ulaĢmayı sağladı. Vorteks venlerin dorsal, ventral ve

lateral kadrandaki rektus kaslarının hemen altında birer tane olmak üzere, Y Ģeklinde

ve episkleral damarlara göre daha kısa ve kalın olduğu dikkati çekti.

3.2. Postoperatif Klinik Muayene Bulguları

Pamuk Testi: Muayene sonucunda hayvanların sağlam gözleriyle bile pamuk testine

herhangi bir tepki vermedikleri görüldü. Bu durum, tüm deney gözleri için pamuk

testine yanıt yok Ģeklinde değerlendirildi.

Pupillar Işık Refleksi: Postoperatif 1. gün kontrol gözlerin tamamında direkt

pupillar ıĢık refleksi varken; deney gözlerinde azalmıĢ olduğu görüldü. Refleks

değerlendirmeleri kontrol ve deney gözlerden alınan yanıtlar birbirleriyle

karĢılaĢtırılarak yapıldı. Subjektif değerlendirme sonunda, postoperatif 1. haftaya

kadar deney gözlerindeki pupillar ıĢık refleksinin azalmıĢ olduğu görüldü.

93

Postoperatif 2. haftanın sonunda ise deney gözlerinden alınan refleks yanıtın, kontrol

gözlerden alınanla yaklaĢık aynı düzeyde olduğu gözlendi.

Dazzle refleks: Yapılan Dazzle refleks testinde, kontrol gözlere parlak beyaz ıĢık

tutulan tüm tavĢanlarda Dazzle refleksin olduğu ve irkilme ya da göz kapaklarını

kısma Ģeklinde bir yanıt alındığı görülürken; deney gözlerinde postoperatif 1. günden

baĢlamak üzere, 6. güne kadar deneklerin Dazzle refleksinin azalmıĢ olduğu

belirlendi. Subjektif olarak değerlendirilen kontrol ve deney gözleri arasındaki

refleks farkı, postoperatif 1. hafta sonunda ortadan kalktı.

Postoperatif 1. gün, 2. gruptaki 5 no‟ lu olguda anterior ve posterior uveitis

Ģekillendi. Bu komplikasyon gerekli müdahaleler yapılarak 1. hafta ortadan

kaldırıldı. Ancak günlük olarak tonometri ölçümü yapılamadığı için ve uveitis göz içi

basıncında ciddi değiĢiklikler meydana getirebileceğinden, bu denek çalıĢmadan

çıkarılarak baĢka bir tavĢan çalıĢmaya eklendi.

3.3. Oftalmoskopik Muayene Bulguları

Deneklerin belirlenen sürelerde her iki gözünün de direkt oftalmoskop ile muayenesi

yapıldığında, kontrol gözlerde, normal tavĢan gözündeki merangiotik fundus yapısı

görüldü. ÇalıĢma materyali olarak albino tavĢanlar kullanıldığı için, fundusa

bakıldığında, optik diskin sağından ve solundan çıkan retinal damarların yanı sıra,

albino tavĢanların yapısal bir özelliği olan koroideanın ağ Ģeklindeki damarları da

retinanın hemen altında rahatlıkla görülebildi (ġekil 3.1).

94

Şekil 3.1: 1. grup, 5 no‟ lu olgunun kontrol göz normal fundus görüntüsü.

Koterizasyon iĢleminden sonra fundus muayenesi yapıldığında, optik disk ve

çevresinde belirgin bir değiĢikliğin olmadığı, optik diske giren damarların yapısında

herhangi bir anormallik bulunmadığı belirlendi. Bununla birlikte koter uygulanan

bölgeler damarsız alanlar olarak karĢımıza çıktı. Bazı olgularda koter uygulanan

alanlardaki koroideal damarlarda vasküler konjesyon Ģekillendiği görüldü (ġekil 3.2).

Şekil 3.2. 2. grup, 2 no‟ lu olgunun 1. hafta deney göz fundus görüntüsü. Koroideal damardaki

vasküler konjesyon okla gösterilmiĢtir.

TavĢanların postoperatif 1. hafta oftalmoskop ile yapılan fundus

muayenelerinde, koter uygulanan bölgelerdeki damarsız alanlar belirgin Ģekilde

görülmeye devam etti (ġekil 3.2). ÇalıĢmanın 2. hafta fundus değerlendirmelerinde

ise, damarsız alanların bazı kısımlarında kollateral damarların oluĢtuğu gözlendi

(ġekil 3.3). Postoperatif 4. haftanın sonunda, 3. grubun deney gözlerinin fundus

muayenesinde, bölgedeki vasküler ağın daha da geniĢlediği, deney gözün fundus

95

görüntüsünün kontrol göz fundus görüntüsüne benzer bir hale geldiği belirlendi

(ġekil 3.4).

Şekil 3.3. 3. grup, 4 no‟ lu olgunun 2. hafta deney göz fundus görüntüsü. Kollateral damar ağı

okla gösterilmiĢtir.

Şekil 3.4. 3. grup, 3 no‟ lu olgunun 4. hafta deney göz fundus görüntüsü. Kollateral

damarlaĢma belirginleĢmiĢ, normal göz fundusuna yakın bir görüntü oluĢmuĢtur.

3.4. Tonometri Bulguları

Deney gözlerin postoperatif 1. gün tüm gruplarda intraoküler basınç (ĠOB) ölçüm

değerleri, kontrol göz ölçümleriyle karĢılaĢtırıldığında, anlamlı bir artıĢ (P<0,05)

olduğu gözlendi. ĠOB‟ deki bu artıĢın en fazla postoperatif 1. gün ortaya çıktığı

görüldü. Tüm gruplarda postoperatif 1. hafta sonu deney gözlerindeki basınç

değerleri, kontrol grubuna göre yüksek (P<0,05) çıktı. Ancak postoperatif 1. günle

karĢılaĢtırıldığında gruplardaki deney göz ĠOB değerlerinde düĢme olduğu görüldü.

96

Postoperatif 2. hafta sonunda 2. ve 3. gruptaki deney gözlerin ĠOB ölçüm

değerlerinin postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonuna göre azaldığı dikkati çekti. ĠOB

değerlerinin kontrol gözlerden farklı olduğu görülse de, bu fark anlamlı bulunmadı.

Postoperatif 3 ve 4. haftalarda 3. grubun deney göz basınç ölçümlerinin önceki

haftalara göre düĢtüğü belirlendi. Özellikle postoperatif 1. gün ve 1. haftaya göre bu

düĢmenin belirgin (P<0,05) olduğu görüldü. Ancak postoperatif 2. haftaya göre

anlamlı bir değiĢim yoktu. Dördüncü hafta sonunda 3. grup deney göz ölçüm

değerleri kontrol grubundan halen yüksek olsa da, bu artıĢ anlamlı bulunmadı

(P>0,05) (Çizelge 3.1).

Postoperatif 1. gün değerlendirmeye alınan üç gruptaki toplam 18 olgunun

kontrol ve deney göz ĠOB ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri; kontrol

göz için 12,17±0,68 mmHg, deney göz için 25,77±1,21 mmHg olarak belirlendi.

Postoperatif 1. hafta değerlendirilen 18 olguda deney göz ĠOB ölçüm ortalaması

20,38±1,37 mmHg; postoperatif 2. hafta değerlendirmeye alınan toplam 12 olguda

16,66±0,77 mmHg, postoperatif 4. hafta değerlendirilen 6 olguda ise deney göz

basınç ölçüm ortalaması 16,65±2,40 mmHg olarak belirlendi.

Çizelge 3.1. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değiĢen intraoküler basınç ölçümlerinin

ortalama ve standart sapma değerleri.

Gr Kontrol Postop.

1.gün

Postop.

1. hafta Postop.

2. hafta Postop.

3. hafta

Postop.

4. hafta

IOB

Ölçüm

Değeri (mmHg)

1 12,00±0,63a 26,33±1,03b 21,66±1,5c - - -

2 12,16±0,75a 25,5±1,04b 21,16±0,4c 16,50±0,63d - -

3 12,83±0,4a 25,50±1,5b 19,33±0,81c 16,83±0,98d 16,80±0,89d 16,65±2,4d

a,b,c,d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

Üç grubun zamana bağlı tonometri ölçümlerindeki değiĢim ayrı olarak

grafiklerde gösterilmiĢtir (Grafik 3.5a, 3.5b, 3.5c).

97

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7

Zaman (gün)

İntr

aokü

ler

Bas

ınç

(mm

Hg)

deney

kontrol

Şekil 3.5a. 1. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14

Zaman (gün)

İntr

aokü

ler

Bas

ınç

(mm

Hg)

deney

kontrol

Şekil 3.5b. 2. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28

Zaman (gün)

İntr

aokü

ler

bas

ınç

(mm

Hg)

deney

kontrol

Şekil 3.5c. 3. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.

98

3.5. Ultrasonografik Muayene Bulguları

Deneklerin kontrol gözlerinin ultrasonografik incelemesinde kornea ekoik bir çizgi

Ģeklinde görüldü. Korneanın hemen arkasında bulunan ve anekoik görülen kısım

kamera anterior bulbi ve kamera posterior bulbi olarak belirlendi. Konkav bir çizgi

Ģeklinde eko veren kısmın posterior lens kapsülü olduğu izlendi. Ancak korneal

teknikle normal gözlerde anterior lens kapsülü görülemedi. Lensin korteksi ve

çekirdek kısmı ise anekoik bir görüntü verdi. Posterior lensin arkasında kalan

anekoik bölge kamera vitrea bulbi olarak izlendi. Gözün arka duvarı (retina ve

koroidea) parlak eğri Ģeklinde bir eko verdi. Optik disk gözün arka duvarından daha

ekoik ve optik sinir, optik disk ekosunun hemen posteriorunda hiperekoikten

anekoiğe değiĢen ekojenitede hafif huni Ģeklinde, çevresinde hiperekoik retrobulbar

yağ dokusu bulunduran bir yapı olarak izlendi. Göz yapıları ultrasonografik olarak

belirlendikten sonra göz küresinin çap ölçümleri yapıldı (ġekil 3.6).

Şekil 3.6. Normal gözün ultrasonografik görüntüsü, yatay ve dikey eksen ölçüm çizgileri. 1

no‟lu çizgi horizontal çap, 2 no‟ lu çizgi aksial uzunluk ölçümünü göstermektedir.

1. grubun postoperatif 1. gün yapılan ultrasonografilerinde, 3 no‟ lu olguda

retinal dekolman Ģekillendiği görüldü (ġekil 3.7). 2. grubun postoperatif 1. gün

yapılan ultrasonografilerinde ise, 5 no‟ lu olguda vitreus homojenitesinin kaybolduğu

gözlendi (ġekil 3.8).

99

Şekil 3.7. 1. grup, 3 no‟ lu olgunun postoperatif 1. gün deney göz ultrasonografik görüntüsü.

Retinal dekolman oklarla gösterilmiĢtir.

Şekil 3.8. 2. grup, 5 no‟ lu olgunun postoperatif 1. gün alınan ultrasonografik görüntüsü.

Vitreusun homojen görüntüsü kaybolmuĢ, içerisindeki hiperekoik, heterojen, düzgün sınırları

olmayan bir alan dikkati çekmektedir (bu alan oklarla gösterilmiĢtir).

100

Çizelge 3.2. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değiĢen oküler çap ölçümlerinin ortalama

ve standart sapma değerleri.

Grup Kontrol Postop.

1.gün

Postop.

1. hafta

Postop.

2. hafta

Postop.

4. hafta Ç

ap

lar

(mm

)

Kornea-

Anterior Lens

1 5,54±0,09a 5,61±0,19b 5,78±0,05c - -

2 5,55±0,13a 5,7±0,08b 5,83±0,09c 5,74±0,11b -

3 5,41±0,16a 5,70±0,26b 5,92±0,05d 5,73±0,03b 5,57±0,11c

Posterior

Lens-Retina

1 5,33±0,18a 5,12±0,18b 4,75±0,28c - -

2 5,40±0,15a 5,23±0,06b 4,74±0,25c 4,70±0,37c -

3 5,74±0,24a 5,48±0,16b 5,23±0,15c 5,20±0,25c 4,98±0,27d

Horizontal çap

1 13,86±0,16a 13,96±0,21b 14,11±0,11b - -

2 13,98±0,57a 14,35±0,75b 14,43±0,77b 13,73±0,48a -

3 14,2±0,63a 14,88±0,9b 15,05±0,77b 13,76±0,43c 13,6±0,07c

a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

Postoperatif 1. gün, her üç grubun deney gözlerindeki kornea-lensin anterior

yüzü arası uzaklığın kontrol grubuyla yapılan karĢılaĢtırmasında, değerlerin belirgin

(P<0.001) Ģekilde yüksek çıktığı görüldü. Ġstatistiksel olarak önemli olan bu farklılık

postoperatif 1. haftanın sonunda da devam etti (1. grup için P<0.01, 2. grup için

P<0.001, 3. grup için P<0.001). 2. ve 3. gruptaki tavĢanların postoperatif 2. haftanın

sonunda yapılan kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin, 1. hafta sonuna göre

daha düĢük çıktığı görüldü. Postoperatif 2. hafta sonu ölçümleriyle postoperatif 1.

gün ölçümleri arasındaki farkın ise anlamsız (P>0,05) olduğu belirlendi. Buna

rağmen, her iki grupta da deney göz ölçümlerindeki artıĢ kontrol grubuna göre

anlamlı (P<0.01) bulundu. Postoperatif 4. haftanın sonunda 3. gruptaki deney göz

çap ölçümleri kontrol göz ölçümlerine yakın çıksa da, aradaki fark istatistiksel olarak

anlamlıdır (P<0,001) Ģeklinde değerlendirildi. Tüm gruplarda koterizasyon iĢlemi

uygulanan gözlerin kornea ile anterior lensleri arasındaki uzaklık ölçümlerinin

çalıĢmanın bitimine kadar yüksek çıktığı dikkati çekti. Üç gruba ait kornea-anterior

lens arası uzaklık ölçümleri grafik üzerinde gösterilmiĢtir (ġekil 3.9).

Postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta tonometri ölçüm sonuçları ile kornea

anterior lens arası uzaklık ölçümleri karĢılaĢtırıldığında; her dört zaman diliminde de

101

deney gözdeki ĠOB‟nin kontrol göze göre yüksek çıktığı, ancak 4. haftadaki sonuçlar

ile kontrol göz sonuçları arasında anlamlı bir farkın olmadığı görüldü. Buna karĢın,

4. haftada kornea-anterior lens arası uzaklığın anlamlı olması dikkat çekiciydi.

Şekil 3.9. Kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.

(*** P<0,001, ** P<0,001, * P<0,05).

Postoperatif 1. günde her üç grubun deney gözlerinin posterior lens-retina arası

uzaklık ölçümlerinin kontrol göz ölçümlerine göre düĢük (P<0.01) olduğu belirlendi.

Postoperatif 1. haftanın sonunda, deney gözlerindeki uzaklık ölçümlerinin düĢmeye

(P<0.001) devam ettiği görüldü. Postoperatif 2. haftanın sonunda ise deney

gözlerinin lens-retina arası uzaklık ölçümlerindeki düĢüĢün devam ettiği ve 1.

haftanın sonunda yapılan ölçüm değerlerine yakın seyrettiği görüldü. Dördüncü

haftanın sonunda 3. gruptaki deney gözleri değerlendirildiğinde, bu ölçümlerin biraz

daha düĢtüğü, kontrol grubuyla yapılan karĢılaĢtırmasında bu düĢmenin anlamlı

(P<0.001) olduğu belirlendi (ġekil 3.10).

***

***

** ***

***

***

***

***

**

102

Şekil 3.10. Posterior lens-retina arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması

(*** P<0,001, ** P<0,001, * P<0,05).

Postoperatif 1. gün, üç grubun deney gözlerinin horizontal çap ölçümlerinde

belirgin bir yükselme (P<0.01) olduğu görüldü. Bu yükselmenin postoperatif 1. hafta

sonunda da artmaya devam ettiği belirlendi. Ġkinci haftadan itibaren deney gözlerin

horizontal çap ölçümlerinde düĢme olduğu, bu düĢmenin 4. hafta sonuna kadar

sürdüğü gözlendi (ġekil 3.11).

Şekil 3.11. Horizontal çap ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması (*** P<0,001, **

P<0,001, * P<0,05).

**

** *

*

** ** *

*

*

*

**

103

Çap ölçümlerinde zamana bağlı olarak meydana gelen değiĢimin

değerlendirilmesi amacıyla, postoperatif 1. gün ve 1. hafta değerlendirilen toplam 18

olgunun, postoperatif 2. hafta değerlendirilen 12 olgunun ve postoperatif 4. hafta

değerlendirilen 6 olgunun kontrol ve deney göz çap ölçümlerinin de ortalama ve

standart sapma değerleri hesaplandı (Çizelge 3.3).

Çizelge 3.3. Gruplardaki toplam kontrol ve deney gözlerin zamana göre değiĢen oküler çap

ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.

Kontrol Postop.

1.gün

Postop.

1. hafta Postop.

2. hafta Postop.

4. hafta

Ça

pla

r (m

m) Kornea-

Anterior Lens 5,50±0,14 5,67±0,18 5,83±0,09 5,74±0,07 5,59±0,11

Posterior

Lens-Retina 5,49±0,26 5,28±0,20 4,91±0,32 5,10±0,32 5,01±0,25

Horizontal çap 14,02±0,49 14,40±0,75 14,50±0,71 13,75±0,44 13,50±0.07

3.6. Elektrofizyolojik Muayene Bulguları

3.5.1. Elektroretinografi Bulguları

Kontrol gözlerden alınan ERG kayıtlarında uyarıyla birlikte ortaya çıkan küçük

negatif defleksiyonu (a dalgası), oldukça büyük bir pozitif defleksiyonun izlediği (b

dalgası), daha sonra ise ikinci ve daha geniĢ bir pozitif defleksiyonun Ģekillendiği (c

dalgası) görüldü (ġekil 3.12).

Şekil 3.12. 1. grup, 6 no‟ lu olgunun postoperatif 4. hafta çekilen ERG kaydı. Bir ve 2. dalgalar

kontrol göz, 3 ve 4. dalgalar deney göze ait kayıtlardır.

104

Belirlenen zaman dilimlerinde deney gözlerden alınan kayıtlarda, dalga

morfolojilerinde anlamlı bir değiĢim görülmedi (ġekil 3.12). Değerlendirmeler,

kontrol ve deney gözler için ayrı olacak Ģekilde, a ve b dalgalarının amplitüd ve

implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alınarak yapıldı.

Ġlk olarak, her üç grup için a dalgasının zamana bağlı amplitüd ve implisit zaman

ölçümleri değerlendirildi (Çizelge 3.4).

Çizelge 3.4. a dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma

değerleri.

a d

alg

ası

Gru

p Postop. 1. gün Postop. 1. hafta Postop. 2. hafta Postop. 4. hafta

Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney

Am

pli

tüd

(µV

)

1 1,04±0,38A 0,85±0,12aB 1,11±0,48A 0,80±0,24bB - - - -

2 0,98±0,31A 0,37±0,18aB 1,15±0,44A 0,69±0,38bB 1,11±0,39A 0,93±0,45cB - -

3 1,39±0,55A 0,41±0,17aB 1,45±0,44A 0,69±0,31bB 1,22±0,44A 0,9±0,39cB 0,98±0,51A 0,86±0,57cA

İmp

lisi

t za

ma

nı

(ms)

1 14,6±3,49A 17,25±4,0aB 16,95±1,48A 19,8±1,31bB - - - -

2 15,4±2,04A 17,9±3,27aB 14,95±3,77A 22,1±2,57bB 16,26±5,17A 22,3±3,24bB - -

3 15,5±3,38A 19,3±3,56aB 13,96±2,91A 16,8±2,45bB 15,20±3,72A 18,15±2,9aB 12,24±4,49A 19,7±2,15aB

a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

Üç gruptaki deney grubunun kontrol grubuyla yapılan değerlendirmelerinde, a

dalga amplitüdündeki düĢmenin postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda anlamlı

(P<0,05) olduğu görüldü. Postoperatif 2. hafta sonunda ise, 3. gruptaki dalga

amplitüdünde kontrol grubuna göre anlamlı (P<0,05) bir düĢme görülürken, bu

düĢmenin 2. grupta anlamlı olmadığı (P>0,05) belirlendi. Dördüncü hafta sonunda 3.

grupta a dalgasının amplitüdü kontrol grubundan daha düĢük çıktığı halde, bu fark

anlamlı bulunmadı (P>0,05) (ġekil 3.13).

105

Şekil 3.13. a dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.

Postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda yapılan değerlendirmelerde, üç

gruptaki deney gözlerin a dalga implisit zamanındaki uzamanın kontrol gözlere göre

anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü (ġekil 3.14).

Şekil 3.14. a dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.

ÇalıĢmada deney ve kontrol gözlerin b dalgasının da amplitüd ve implisit

zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alındı (Çizelge 3.5).

* *

* *

*

*

*

*

*

*

*

* *

106

Çizelge 3.5. b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma

değerleri.

b d

alg

ası

Gru

p Postop. 1. gün Postop. 1. hafta Postop. 2. hafta Postop. 4. hafta

Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney

Am

pli

tüd

(µV

)

1 19,15±12,8A 8,41±3,72aB 22,8±8,45A 12,7±5,52bB - - - -

2 17,13±6,88A 9,80±4,91aB 18,2±11,8A 13,1±4,21bB 18,1±4,61A 15,5±10,2cB - -

3 23,31±7,36A 15,86±6,18aB 23,1±5,60A 18,7±9,24bB 21,3±10,43A 20,1±9,18cA 22,96±5,85A 22,08±6,4dA

İmp

lisi

t za

man

ı

(ms)

1 25,78±5,33A 27,33±5,49aB 25,66±3,5A 26,35±3,5aA - - - -

2 25,26±2,69A 27,38±2,72aB 26,33±2,7A 28,71±3,6bB 25,43±3,38A 31,21±6,5cB - -

3 23,05±4,34A 29,03±7,0aB 23,15±5,2A 26,0±2,39bB 23,55±2,06A 30,15±8,0cB 22,86±2,05A 25,9±1,06bB

a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

Üç gruptaki deney grubunun b dalga amplitüdü kontrol grubu ile

kıyaslandığında, postoperatif 1. gün anlamlı (P<0,05) bir düĢme olduğu görüldü.

Amplitüd değerlerindeki bu farklılığın postoperatif 1. hafta sonunda da devam ettiği

gözlendi. ÇalıĢmanın 2. hafta sonuçlarında deney gözlerdeki b dalga amplitüdündeki

düĢmenin yalnız 2. grupta anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü. 3. grubun kendi içinde

değerlendirildiği 4. hafta sonunda ise, b dalgasının amplitüdü kontrol gözlere göre

düĢük çıktığı halde, bu farklılık anlamlı değildi (P>0,05) (ġekil 3.15).

Şekil 3.15. b dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.

* *

*

*

*

*

*

107

Şekil 3.16. b dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.

Postoperatif 1. gün üç grubun deney gözlerinin b dalga implisit zamanlarındaki

uzamanın anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü. Birinci hafta sonunda yapılan

değerlendirmelerde, b dalga implisit zamanlarındaki uzama 2. ve 3 grupta belirgindi

(P<0,05). Postoperatif 2. hafta sonunda 2. ve 3. grup için, 4. hafta sonunda ise 3.

grup için, b dalga implisit zamanının anlamlı (P<0,05) Ģekilde uzadığı görüldü (ġekil

3.16).

ÇalıĢmada postoperatif 1. gün değerlendirilen guplardaki toplam 18 olgunun a

dalga amplitüd ortalama ve standart sapma değeri kontrol göz için 1,15±0,40 µV,

deney göz için 0,53±0,25 µV olarak ölçüldü. Deney göz a dalga amplitüdünün

ortalama ve standart sapma değerleri ise, postoperatif 1. hafta 18 olgu için 0,70±0,29

µV, postoperatif 2. hafta takip edilen 12 olgu için 0,91±0,40 µV, postoperatif 4. hafta

takip edilen 6 olgu içinse 0,83±0,51 µV‟ dir.

a dalga implisit zaman ölçümlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün 18

olgunun kontrol göz ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri 15,1±2,89 µV,

deney göz ise 18,1±3,53 µV‟ dir. Postoperatif 1. hafta 18 olgunun deney göz ölçüm

değerleri 19,6±3,03 µV, postoperatif 2. hafta 12 olgu için 20,2±3,65 µV, postoperatif

4. hafta içinse 20,1±2,13 µV‟ dir.

* * *

*

*

*

*

*

108

ÇalıĢmada postoperatif 1. gün değerlendirilen gruplardaki toplam 18 olgunun b

dalga amplitüd ortalama ve standart sapma değeri kontrol göz için 19,8±8,52 µV,

deney göz için 13,4±7,27 µV olarak ölçüldü. Deney göz b dalga amplitüdünün

ortalama ve standart sapma değerleri ise 18 olgu için postoperatif 1. hafta 19,09±6,31

µV, postoperatif 2. hafta takip edilen 12 olgu için 20,5±6,88 µV, postoperatif 4. hafta

takip edilen 6 olgu içinse 19,6±8,3 µV‟ dir.

b dalga implisit zaman ölçümlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün 18

olgunun kontrol göz ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri 24,7±4,18 µV,

deney göz ise 28,9±5,11 µV‟dir. Postoperatif 1. hafta 18 olgunun deney göz ölçüm

değerleri 27,03±3,27 µV, postoperatif 2. hafta 12 olgu için 27,68±6,99 µV,

postoperatif 4. hafta içinse 26,58±1,92 µV‟ dir.

3.6.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Bulguları

Deney gözlerinden alınan kayıtlarda zamana bağlı olarak ortaya çıkan dalga

morfolojisindeki değiĢim, üç grup için de standart değildi. Değerlendirmeler, kontrol

ve deney gözler için ayrı olacak Ģekilde, N1 ve P1 dalgalarının amplitüd ve implisit

zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alınarak yapıldı (ġekil

3.17a ve 3.17b).

N1 dalgasının zamana bağlı amplitüd ölçümleri değerlendirildiğinde, üç

gruptaki deney gözlerin tamamında postoperatif 1. gün düĢme olduğu görüldü

(Çizelge 3.6). Bu düĢme 3. grup için anlamlıydı (P<0,05). Postoperatif 1. hafta

sonunda üç grupta da N1 dalgasının amplitüd değerleri anlamlı Ģekilde düĢük

(P<0,05) çıktı.

Dördüncü haftanın sonunda VEP kaydı alınan 3. grubun deney grubunun N1

dalga amplitüdündeki azalmanın anlamlı olmadığı (P>0,05) görüldü.

109

Şekil 3.17. VEP kaydında postop. 1. hafta elde edilen potansiyellerin görünümü. Her kayıtta

ilk iki dalga kontrol göz, son iki dalga deney göze ait potansiyeldir.

Postoperatif 1. gün VEP kayıtlarına bakıldığında, N1 dalgasının implisit

zamanında uzama olduğu görüldü. Bu uzama yalnız 2. grupta anlamlıydı (P<0,05).

Birinci hafta sonunda ise 1. ve 2. grubun deney göz implisit zamanında uzama

görülürken, bu değiĢim anlamlı kabul edilmedi. Dördüncü hafta değerlerinde,

implisit zamanında uzama ortaya çıksa da anlamlı olmadığı görüldü.

110

Çizelge 3.6. N1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart

sapma değerleri.

N1

dalg

ası

Gru

p Postoperatif 1.gün Postoperatif 1. hafta Postoperatif 4. hafta

Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney

Am

pli

tüd

(µv

)

1 1,65±0,72A 1,10±0,78aB 1,55±0,58A 0,60±0,76bB - -

2 1,48±0,5A 0,90±0,35aB 1,40±0,50A 0,29±0,08bB - -

3 3,12±2,71A 1,92±0,61aB 2,74±2,56A 0,72±0,21bB 1,63±0,83A 1,50±0,0cB

İmp

lisi

t

zam

an

(ms)

1 23,50±5,21A 24,06±10,59aA 21,55±6,28A 25,47±4,89abB - -

2 21,86±11,59A 23,87±4,02aB 21,60±5,94A 25,35±5,29bB - -

3 24,10±8,74A 25,00±9,49aA 24,20±6,94A 26,01±3,20bB 23,26±8,72A 24,00±6,27acA

a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.

ÇalıĢmada VEP değerlendirmesi aynı zamanda ilk pozitif pik dalga olan P1

dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerine bakılarak da yapıldı (Çizelge 3.7).

Ölçümlerin ortalama ve standart sapma değerlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün

P1 dalga amplitüdündeki düĢme yalnız 1. grupta anlamlı bulundu (P<0,05).

Postoperatif 1. hafta sonunda üç grubun deney göz amplitüdlerinde düĢme görülse

de, bu fark anlamlı kabul edilmedi.

Postoperatif dördüncü haftanın sonunda ise, deney gözlerin b dalga amplitüdü

düĢük çıksa da, bu değiĢim önemsiz kabul edildi.

P1 dalga amplitüd ölçümleriyle birlikte implisit zaman ölçümleri de yapılan üç

grubun implisit zamanlarında bir uzama görülse de, bu durum anlamlı değildi.

Postoperatif 1. hafta sonunda ise üç gruptaki deney gözlerin implisit zamanlarında

anlamlı olmayan bir uzama görüldü.

Postoperatif 4. haftanın sonunda değerlendirilen 3. grubun anlamlı olmamakla

birlikte, P1 dalga implisit zamanında uzama (P>0,05) olduğu belirlendi.

111

Çizelge 3.7: P1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart

sapma değerleri.

P1

da

lga

sı

Gru

p Postoperatif 1.gün Postoperatif 1. hafta Postoperatif 4. hafta

Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney

Am

pli

tüd

(µV

)

1 9,88±3,61A 5,51±3,68aB 8,38±3,15A 7,08±4,59bB - -

2 7,74±8,25A 5,20±3,73aB 8,17±8,65A 6,9±6,13bB - -

3 8,02±3,51A 6,16±3,78aB 6,78±1,62A 5,63±3,24bB 6,76±2,04A 4,5±2,82bB

İmp

lisi

t

zam

an

(ms)

1 11,56±7,29A 13,00±3,18aA 12,88±1,48A 13,55±2,73abA - -

2 10,82±2,66A 12,97±9,56aB 11,07±12,8A 13,70±5,27bB - -

3 13,00±2,78A 14,94±7,92aB 12,41±4,14A 14,82±4,12bB 13,46±6,38A 15,3±6,36bB

112

4. TARTIŞMA

Ġntraoküler basınç (ĠOB) artıĢına bağlı olarak geliĢen retina ve optik sinir hasarı,

görme kaybının en yaygın nedenidir (Ederra ve Verkman, 2006). Gözün nörolojik

yapılarında basınç artıĢına bağlı olarak geri dönüĢümsüz hasarın oluĢması, basınç

artıĢının erken dönemde belirlenmesinin önemini ortaya koymaktadır. Ġnsan

hekimliğinde olduğu gibi, veteriner hekimlikte de intraoküler basınç artıĢından

kaynaklanan görme kayıplarıyla oldukça sık karĢılaĢılır. Ġntraoküler basınç oluĢum

mekanizmasının daha iyi anlaĢılması, basınç artıĢının gözde meydana getirdiği

değiĢimlerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, retinal hücreler ve optik sinirdeki

hasarın incelenmesi amacıyla, deneysel çalıĢmalarda pek çok hayvan modeli

kullanılmaktadır (Danias ve ark, 2006; Urcola ve ark, 2006).

Bu çalıĢmada, episkleral ven ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanılarak

humor aköz drenajı bozulmuĢ, bu Ģekilde ĠOB artıĢı sağlanmıĢtır. Artan basıncın,

zamana bağlı olacak Ģekilde gözde meydana getirdiği değiĢimler; klinik, tonometrik,

oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik (ERG ve VEP) olarak

değerlendirilmiĢtir. Değerlendirme sonucunda; basınç artıĢıyla birlikte tonometri

ölçümlerinde görülen değiĢiklikler, göz küresi çaplarında ortaya çıkan farklılıklar, bu

artıĢla birlikte gözün sinirsel iletiminde meydana gelen hasarın klinik ve

elektrofizyolojik parametrelere olan yansıması karĢılaĢtırıldı.

Deneysel çalıĢmalarda ĠOB‟yi arttırmak için pek çok yöntem kullanılır (Aihara,

2003; Gelatt, 1977; Urcola, 2006). Kullanılan yöntemlerde hedef, humor aköz

drenajının engellenmesidir. Bu amaçla Yu ve ark. (2006) 10/0 naylon (Alcon) cerrahi

iplik kullanarak episkleral venleri bağlama yoluna gitmiĢ, Gross ve ark. (2003) ise,

bu damarlara lazer uygulayarak dolaĢımı engellemiĢtir. Humor aköz drenajını

engellemek için en fazla kullanılan model, episkleral ven koterizasyon modelidir

(Danias ve ark, 2006; Shareef, 1995). Morrison ve ark. (1997) ise ratlarda bu

damarlara hipertonik tuz solusyonu enjekte etmiĢtir. ĠOB artıĢı sadece gözün

vasküler sistemine yapılan manipulasyonlarla değil; aynı zamanda trabeküler ağın

lazerle yakılmasıyla (Ueda, 1998) veya kamera anterior bulbiye hipertonik

113

solusyonlar ya da viskoelastik madde verilerek humor aközün Schlemm kanalından

drenajının engellenmesiyle de sağlanır (Benozzi, 2002; Benson, 1983; Manni, 1996;

Törngren, 2000; Urcola, 2006).

Ġntraoküler basınç artıĢı oluĢturmak için kullanılan her modelin farklı avantaj

ve dezavantajları bulunur. Kamera anterior bulbiye hipertonik tuz solusyonunun

enjekte edilmesi, humor aközün Schlemm kanalından drene olmasını engeller; ancak

deneysel çalıĢmalarda ĠOB artıĢının bireyler arasında çok fazla farklılık göstermesi,

zamana bağlı ĠOB artıĢlarının düzensiz olması ve gözde meydana gelebilecek

yangısal reaksiyonlar, çoğu zaman bu modeli çekici kılmamıĢtır. Son zamanlarda

oldukça sık kullanılan lazer uygulamalarında ise bölgesel yapıĢmalar bir sorun haline

gelmektedir. Episkleral ven koterizasyonu ise (Shareef-Sharma modeli) teknik olarak

diğer iki modelden kolay olup, deneysel çalıĢmalarda ĠOB artıĢlarında daha tutarlı

sonuçlar elde edilmesi bakımından da avantajlıdır. Bu yöntemin dezavantajı ise

koterizasyon sonucu oluĢabilecek vasküler konjesyonlardır (Mittag ve ark., 2000).

Yapılan çalıĢmada, ĠOB artıĢının sağlanması için Shareef‟in (1995) tanımladığı

episkleral ven ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanıldı. Koterizasyon iĢlemi

sonrasında hayvanların postoperatif 1. gün yapılan fundus muayenelerinde yalnız üç

olguda vasküler konjesyon belirgin bir Ģekilde görülürken, bu olguların klinik,

tonometrik, ultrasonografik ve/veya elektrofizyolojik değerlendirmelerinde diğer

olgulardan farklı herhangi bir değiĢiklikle karĢılaĢılmadı. ÇalıĢmada, postoperatif 1.

gün ölçülen intraoküler basınç değerlerinin kontrol gözlerin yaklaĢık iki katı olduğu

ve bu belirgin artıĢın 1. hafta sonuna kadar devam ettiği gözlendi. Bu sonuç

uygulama yönteminin tutarlı ve tekrarlanabilirliğine yorumlandı.

Ven koterizasyon çalıĢmalarına bakıldığında daha çok rat ve farelerin materyal

olarak kullanıldığı görülür. Ederra ve Verkman (2006) fareler üzerinde yaptıkları

çalıĢmalar sonucunda; hayvanların gözlerinin küçük olmasının, ĠOB ölçüm hatalarına

ve koterizasyon iĢlemi sırasında skleraya hasar verilmesinden dolayı

komplikasyonlara neden olduğunu bildirmiĢtir. ÇalıĢmada materyal olarak albino

tavĢan kullanıldı. TavĢanlarda göz küresinin büyük olması, basınç ölçümlerinin ve

114

operasyonların kolay yapılmasını sağladı. Manipulasyondan dolayı sadece bir

olgunun gözünde komplikasyon Ģekillenmesi, uygulama baĢarısı bakımından önemli

kabul edildi. Ayrıca, koroideanın ağ Ģeklindeki damarlarının, albino tavĢanların

yapısal bir özelliği olarak retinanın hemen altında görülmesi, fundus muayenesinde

koterizasyon yapılan bölgelerdeki koroideal damarların izlenmesini kolaylaĢtırdı.

Yapılan çalıĢmalarda, genel anestezinin intraoküler basınçta değiĢimlere sebep

olabileceği belirlenmiĢtir (Krupin ve ark, 1980). Ġntraoküler basınç artıĢı sağlanan

hayvan modellerinde, uygulamalar sırasında kullanılan anestezik maddelerin basınç

üzerine olan etkisini araĢtırmak için ratlar üzerinde bir çalıĢma yapılmıĢ, üç ayrı grup

üzerinde isofluran, ketamin ve bir anestezik madde karıĢımı (Ketamin 100 mg/ml,

Ksilazin 20 mg/ml, Asepromazin 10 mg/ml ve 1,5 ml distile su) kullanılarak

deneklerin ĠOB ölçümleri değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢma sonunda üç gruptaki deney

gözlerinde de basıncın önemli derecede düĢtüğü, ancak anestezi süresine bağlı

geliĢen bu düĢmenin en az ketamin anestezisinde ortaya çıktığı görülmüĢtür (Jia ve

ark., 2000).

Yapılan çalıĢmada denekler Ksilazin hidroklorür ve Ketamin hidroklorür

karıĢımı ile genel anesteziye alınarak, anestezi idamesi Ketamin hidroklorür ile

sağlandı. Operasyon sonrasında, farklı anestezi derinliğindeki bireylerin tonometri

ölçümlerinin bir örnekliliği bozmasını engellemek amacıyla, ölçümler anesteziklerin

etkisi ortadan kalktıktan sonra 24. saatte yapıldı.

Ġntraoküler basınç gün içinde farklı saatlerde değiĢim gösterebilir (Miller,

2008b). Krishna ve ark. (2005), bu değiĢimin hayvanların günün farklı saatlerindeki

metabolik aktivitelerinden kaynaklandığını ortaya koymuĢtur. ÇalıĢmada da günün

farklı saatlerinde yapılan ĠOB ölçümlerinin farklılık gösterdiği, öğle saatlerinde

alınan ölçümlerin daha yüksek çıktığı görüldü. Krishna ve ark.ın (2005) yaptığı

çalıĢma da göz önünde bulundurularak, ĠOB ölçümlerinin gün içinde aynı saatlerde

yapılmasıyla, saat farklılığı sonucu oluĢan basınç değiĢimlerinden doğabilecek hata

payı ortadan kaldırıldı.

115

Melena ve ark. (1997), 85 albino Yeni Zelanda tavĢanında yaptıkları bir

çalıĢmada, belirledikleri süre boyunca steroid uygulanan gözlerde ĠOB‟nin arttığını

belirlemiĢtir. ÇalıĢma olgularında, koterizasyon iĢlemlerinden sonra yangısal

reaksiyonları baskılama amaçlı steroid kullanımından özellikle kaçınıldı. Steroid

kullanılmadığı halde, olguların büyük çoğunluğunda yangısal bir reaksiyonun klinik

bulgulara yansımadığı görüldü. Sadece 2. gruptaki 5 nolu olguda postoperatif 1. gün

uveitis Ģekillendi. Bu komplikasyon gerekli müdahaleler yapılarak birinci hafta

sonunda ortadan kaldırıldı. Ancak uveitis, ĠOB‟de ciddi değiĢimler meydana

getirebileceğinden, tonometri ölçümlerinde hata olmaması için bu denek çalıĢmadan

çıkarıldı.

Ven koterizasyon modelinde amaç, göz içindeki venöz dolaĢımın

engellenmesiyle humor aközün Schlemm kanalından drenajının azaltılması ve

böylelikle ĠOB‟nin artmasını sağlamaktır (Bayer ve ark., 2001). Farklı hayvan türleri

üzerinde ven koterizasyon modeli kullanılarak yapılan çalıĢmalarda, ĠOB‟deki artıĢın

farklı zaman dilimlerinde belirgin Ģekilde devam ettiği ve daha sonra azalmaya

baĢladığı görülmüĢtür (Grozdanic ve ark., 2003a; Mittag ve ark., 2000; Ederra ve

Verkman, 2006). Ederra ve Verkman (2006), fareler üzerinde yaptıkları bir

çalıĢmada, ĠOB‟nin postoperatif 2-9 gün içinde en yüksek değerine ulaĢtığını, daha

sonraki günlerde oldukça hızlı bir düĢmenin Ģekillendiğini, 24-33. postoperatif

günden sonra ise deney gözlerindeki basınç değerinin, kontrol gözlerdekine yakın bir

değere ulaĢtığını bildirmiĢtir.

TavĢanlarda yapılan bu çalıĢmada; üç gruptaki ĠOB‟nin postoperatif 1. günde

en yüksek değerine ulaĢarak, kontrol göz ölçümlerinin iki katından fazla olduğu

görüldü. Deney göz basınçlarındaki belirgin artıĢın postoperatif 1. hafta sonuna kadar

sürdüğü dikkati çekti. Ġkinci hafta sonunda yapılan değerlendirmelerde, deney

gözlerindeki basınç artıĢının önemli derecede düĢtüğü, çalıĢma sonunda (postoperatif

4. hafta sonunda) değerlendirilen deney gözlerin ĠOB ortalama değerlerinin kontrol

gözlere yakın çıktığı belirlendi. Operasyon sonrası iki katına çıkan ĠOB‟deki bu

düĢmenin önemli olduğu sonucuna varıldı.

116

Ven koterizasyon modelinin kullanıldığı çalıĢmalarda, koterize edilen

damarların yerinde tekrar bir damarlaĢmanın ortaya çıktığı görülmüĢtür. OluĢturulan

ĠOB‟nin bir süre sonra azalmaya baĢlaması, bölgede yeniden Ģekillenen kollateral

damarlara bağlanmıĢtır (Mittag ve ark., 2000; Yu ve ark., 2006). ĠOB‟nin belirgin

Ģekilde arttığı postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda yapılan fundus

değerlendirmelerinde, koterize edilen bölgelerdeki koroidal damarlarda ciddi bir

hasar olduğu gözlendi. Bu hasar, bölgede damarsız alanlar olarak karĢımıza çıktı.

Deney gözlerinde basıncın düĢmeye baĢladığı 2. haftanın sonunda ise hasarlı

bölgelerde kollateral damarların oluĢmaya baĢladığı görüldü. ĠOB değerlerinin

kontrol gözlere yakın seyrettiği 4. hafta sonunda ise bozulan koroidal damar ağının,

bölgedeki kollateral damarlarla yeniden Ģekillendiği ve fundusun kontrol gözlere

benzer bir görünüm sergilediği gözlendi. Hasarlı bölgede yeniden Ģekillenen damar

ağıyla birlikte, humor aköz drenajındaki artıĢa bağlı olarak basıncın düĢmesi,

ĠOB‟deki azalma nedeninin Ģekillenen kollateral damarlar olduğu düĢüncesini

destekledi.

Ġntraoküler basınç artıĢı, yaptığı mekanik baskı nedeniyle retinal ve koroideal

damarlardaki kan akımında düĢmeye sebep olur. Basınç artıĢının devam ettiği

durumlarda, fundusta retinal damarların kısmen veya tamamen ortadan kaybolduğu

görülür (Dollery ve ark., 1968). Sawada ve Neufeld (1999), ratlarda episkleral ven

koterizasyon modeli kullanarak, deney gözlerinde kontrol göz ölçümlerinden

(11,6±0,7 mmHg) 6-7 mmHg fazla olacak Ģekilde ĠOB artıĢı oluĢturmuĢtur.

Basınçtaki bu artıĢı altı ay süre ile devam ettirdikleri deney gözlerinde, fundus

değerlendirmesi yapmıĢlardır. Değerlendirme sonunda, optik diskin merkezinden

çıkan retinal damarların oldukça inceldiğini ve/veya büyük oranda ortadan kalktığını

görmüĢlerdir.

ÇalıĢmada, ĠOB artıĢının belirgin olduğu postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonu

ile basınçtaki artıĢın devam ettiği 4. hafta sonunda fundusa bakıldığında; optik

diskten çıkan sağlı sollu retinal damarlarda herhangi bir değiĢimin olmadığı görüldü.

Sawada ve Neufeld‟in (1999) gözlemleriyle çeliĢen bu durum, çalıĢmada oluĢturulan

basınç artıĢının daha kısa süreli olmasına veya farklı tür kullanılmasına bağlandı.

117

ĠOB artıĢı retina ve optik siniri etkilemesinin yanı sıra kamera anterior bulbide

yapısal pek çok değiĢikliğe neden olan bir durumdur. Son yıllarda rat ve fareler

üzerinde ĠOB artıĢının ön kamerada meydana getirdiği değiĢimlerle ilgili çeĢitli

ultrasonografik (USG) çalıĢmalar yapılmaktadır (Nissirios ve ark., 2008). Nissirios

ve ark. (2008) ratlarda episkleral ven koterizasyonu ile basınç artıĢı oluĢturdukları

çalıĢmalarında, kamera anterior bulbideki derinlik değiĢimlerini ve bölgedeki yapıları

ultrasonografi ile değerlendirmiĢtir. BeĢ hafta süreyle oluĢturdukları belirgin

(P<0,01) basınç artıĢı sonrasında, kamera derinliğinde önemli bir değiĢim

olmadığını görmüĢlerdir.

Bu çalıĢmada, tonopen ile yapılan intraoküler basınç ölçüm sonuçları ile

ultrasonografik olarak belirlenen kornea-anterior lens arası mesafe ölçümlerinin aynı

paralellikte olduğu izlendi. Postoperatif 2 ve 4. haftada ultrasonografik kornea-

anterior lens arası mesafe ölçümünün kontrol değerlerine göre anlamlı olması, ancak

ĠOB artıĢının anlamlı dereceye ulaĢmaması ölçüm hataları ile iliĢkili olma olasılığını

düĢündürmektedir. Tonometrik ölçümlerin birçok değiĢkene bağlı olduğu göz önüne

alındığında, ultrasonografik ölçümlerin ön planda tutulması uygun görülmektedir.

Tonometrik ve ultrasonografik kornea-anterior lens arası mesafe ölçümünün ortaya

koyduğu bir diğer sonuç da; her iki yöntemde de kontrol değerleriyle

karĢılaĢtırıldığında 4. haftaya kadar değerlerin yüksek olmasıdır. Aralarındaki fark

ĠOB artıĢına bağlı olarak lensin geriye doğru hareket etmesi ile açıklanabilir. Böylece

ĠOB düĢmüĢ olacaktır. Tekrar yerine gelmemesi ise vitreustaki değiĢimlerle

açıklanabilir.

Bu çalıĢmada tüm zaman dilimlerinde posterior lens-retina mesafesinin

azalması iki Ģekilde yorumlanabilir. Birincisi intraoküler basınç artıĢına bağlı olarak

lens geriye doğru hareket ettiğinden dolayı nispi bir azalma söz konusudur. Ġkincisi

ise vortekslerin yakılması sırasında koroideada oluĢan yangı ve buna bağlı doku

kalınlaĢması nedeniyle ortaya çıkabilecek yanlıĢ ölçümlerdir. Bu çalıĢmada ikinci

seçenek göz ardı edilemez bir bulgu olmakla birlikte birinci seçeneğin dominant

olduğu düĢünüldü. Tonometrik bulgular da bu düĢünceyi destekler niteliktedir.

118

ÇalıĢmada postoperatif klinik muayene amacıyla yapılan pamuk testinde,

hayvanların sağlam gözleriyle bile herhangi bir tepki vermedikleri görüldü. Bu

nedenle pamuk testinin tavĢanlarda güvenilir bir yöntem olmadığı sonucuna varıldı.

ĠOB artıĢıyla birlikte hasar gören retina ve optik sinirin değerlendirilmesinde

en fazla kullanılan klinik testlerden biri pupillar ıĢık refleks testidir. Bu refleksin

oluĢumunda görev alan afferent yollar (optik sinir, kiazma optikum ve optik trakt),

uyarıyı ıĢık uyarımı olarak, retinadaki fotoreseptörlerden alır. Böylece pupillanın

ıĢığa verdiği yanıt, retinal hasarın düzeyiyle veya refleksin afferent yollarıyla ilgili

fikir sahibi olunmasını sağlar (Grozdanic ve ark., 2003b; Ofri, 2008). Pupillar

refleksin değerlendirilmesi subjektif olarak yapılabildiği gibi, bu amaçla bilgisayarlı

pupillometrelerden de yararlanılabilir. Pupillanın ıĢık uyarımına verdiği yanıtla

ortaya çıkan dalga komponentlerinin amplitüd, latans ve hız parametreleri

belirlenerek retinadaki afferent aktivite, optik sinirdeki uyarı geçiĢi ve pupillomotor

sistem değerlendirilir (Grozdanic ve ark., 2003b; Grozdanic ve ark., 2004).

Ratlarda ven koterizasyon modeli kullanılarak yapılan bir çalıĢmada, ĠOB artıĢı

ile birlikte pupillar ıĢık refleksinin azaldığı görülmüĢtür. Refleksteki bu azalma

pupillometre ile yapılan ölçümler sonucu elde edilen parametrelerin düĢmesi ile de

ortaya konulmuĢtur. Ölçümlerle de desteklenen pupillar ıĢık refleksindeki azalma

ĠOB artıĢının devam ettiği postoperatif 4. haftaya kadar sürmüĢtür (Grozdanic ve

ark., 2003a). TavĢanlarda aynı modeli kullandığımız bu çalıĢmada; ĠOB‟nin belirgin

Ģekilde artmasıyla birlikte, Grozdanic ve ark.ın (2003a) çalıĢmasına benzer Ģekilde

pupillar refleksin postoperatif 1. günden itibaren azaldığı gözlendi. Ancak subjektif

olarak yapılan değerlendirmede refleksteki azalmanın, bu araĢtırmacıların

çalıĢmasından farklı olarak 2. hafta sonunda tamamen ortadan kalktığı görüldü. Bu

çalıĢmada kontrol ve deney gözler arasında kaydedilen farklılıklar bu testlerin pamuk

testinden daha güvenilir olduğunu göstermektedir.

Pupillar refleks reseptörlerinin retinanın dıĢ tabakasında olması

(fotoreseptörler), refleksin afferent yolunu da ganglion hücre aksonlarının meydana

getirdiği optik sinirin oluĢturması nedeniyle; pupillar ıĢık refleksinin tek baĢına

119

değerlendirilmesiyle retinal hasarın fotoreseptör hücrelerinden mi, yoksa optik siniri

oluĢturan ganglion hücrelerinden mi köken aldığı konusunda bir sonuca varılamaz

(Grozdanic ve ark., 2004).

Retinal hücre ve optik sinir hasarının değerlendirilmesinde kullanılan klinik

testlerden biri de Dazzle reflekstir. Dazzle reflekste uyarım, pupillar ıĢık refleksinden

farklı olarak çok daha yoğun, parlak ıĢıkla yapılır (Maggs, 2008). Her iki refleks

uyarımının da aynı reseptörler tarafından algılanarak, aynı yolu izlemesi, pupillar

refleksi etkileyen durumlarda Dazzle reflekste de değiĢimin olabileceğini gösterir.

ÇalıĢmada pupillar ıĢık refleksindeki azalmayla birlikte Dazzle refleksin de azaldığı

görüldü. Ancak refleksteki azalma postoperatif 6. günden itibaren ortadan kalktı.

Dazzle refleksin, pupillar ıĢık refleksinden daha önce normale dönmesinin nedeni,

basınç azalmaya baĢladıktan sonra fotoreseptör hücrelerin Ģiddetli ıĢık uyarımına

normal yanıt vermeye baĢlaması olarak düĢünüldü.

Klinik ve laboratuvar çalıĢmalarında oldukça sık kullanılan elektrofizyolojik

yöntemlerden biri, retinal fonksiyon testi olan ERG‟dir. ERG, gelen ıĢık uyarımına

yanıt olarak, retina hücrelerinde meydana gelen aksiyon potansiyelinin

kaydedilmesidir (Slatter, 1990c). Elektroretinogram hücre dıĢı bir yanıttır ve hücre

membranlarında uyarıyla meydana gelen hiperpolarizasyon veya depolarizasyon,

yani retinal aktivite olduğu sürece ortaya çıkar. ERG‟de a dalgası fotoreseptör

hücrelerin, b dalgası ise bipolar hücreler ve Müller hücrelerinin aktivitesini gösterir.

Retinal hücrelerin elektrofizyolojilerini etkileyen herhangi bir patolojik olay, ERG

komponentlerinin amplitüd, latans ve implisit zaman değerlerinde de değiĢime neden

olur. Ġntraoküler basınç artıĢlarında ise bu değiĢim, dalgaların amplitüd değerlerinde

azalma; latans ve implisit zamanlarında ise uzama Ģeklinde ortaya çıkar. Bu nedenle

retinal hücre patolojilerinin belirlenmesinde ERG sıklıkla tercih edilir (Chauhan ve

ark., 2002; Grozdanic, 2003b; Moreno ve ark., 2005).

Grozdanic ve ark. (2003a), sekiz hafta süreyle ratlarda ĠOB artıĢı oluĢturdukları

çalıĢmalarında 4. ve 8. haftalarda ERG ile retinal hücre yanıtını değerlendirmiĢ ve

basınçtaki artıĢa bağlı olarak postoperatif 4. hafta ERG‟nin a ve b dalga

120

amplitüdlerinde belirgin bir düĢüĢün ortaya çıktığını görmüĢtür. Ancak postoperatif

8. hafta sonunda ĠOB‟deki artıĢın ortadan kalkmasıyla birlikte, a ve b dalga

amplitüdlerindeki düĢmenin de ortadan kalktığını belirlemiĢlerdir. a ve b dalga pik

latanslarında ise postoperatif 4. ve 8. haftalarda anlamlı bir değiĢim olmadığını

görmüĢlerdir.

Yapılan çalıĢmada, retinal hücre fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla flaĢ

ERG kullanıldı. Ġntraoküler basıncın tüm gruplarda belirgin Ģekilde arttığı

postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda, ERG parametrelerinde de değiĢim olduğu

görüldü. Basınçtaki artıĢla birlikte, deney gözlerin a ve b dalga amplitüdlerindeki

düĢme, Grozdanic ve ark.ın (2003a) yaptıkları çalıĢmayla paralellik gösterdi. Ancak

bu çalıĢma sonucundan farklı olarak, yaptığımız çalıĢmada basınç artıĢıyla birlikte a

ve b dalga implisit zamanlarında da belirgin bir uzamanın olduğu görüldü. ERG‟de a

ve b dalga amplitüdlerinde meydana gelen bu değiĢim, Grozdanic ve ark.ın (2003a)

belirttiği gibi, oluĢturulan basınç artıĢının retinanın hem dıĢ (fotoreseptör hücreler),

hem de iç tabakalarındaki hücreleri (bipolar ve Müller hücreleri) etkilediği Ģeklinde

yorumlandı. Ġmplisit zamanındaki uzamanın ise baĢta fotoreseptör hücrelerdeki

fototransdüksiyon olayları olmak üzere, hücrelerdeki kimyasal reaksiyonlarda

meydana gelen değiĢimle birlikte, diğer hücrelere uyarı iletimindeki gecikmeyle

ortaya çıktığı düĢünüldü.

ERG sonuçları bütünüyle değerlendirildiğinde a dalgasının implisit zamanının

tüm zaman dilimlerinde uzaması ve amplitüdünün düĢmesi (2 ve 4. haftalarda

anlamsız), kornea-anterior lens mesafesinin uzamasına paralellik göstermektedir. Bir

baĢka söylemle, a dalgası yalnız 4. haftada kontrol gözün değerine göre anlamlı

derecede uzamamıĢtır. b dalgasının implisit zaman ve amplitüd değerleri

incelendiğinde tüm zaman dilimlerinde implisit zamanın uzadığı görülmektedir.

Jeneratörleri farklı olan bu iki dalganın implisit zamanındaki uzama veya bu

jeneratörlerde geç oluĢan yanıt, bu bölgelerde patolojik değiĢimlere iĢaret etmektedir.

Ġmplisit zaman, tonometri ve kornea-anterior lens mesafe sonuçlarının aynı

paralellikte olduğu görülmektedir.

121

TavĢanlarda retinal dolaĢım oldukça zayıftır. Bu durum, retinanın metabolik

gereksinimini karĢılayan koroidal damarları oldukça önemli kılmıĢtır (Kiel ve

Shepherd, 1992). Ġntraoküler basınç artıĢı oluĢturmak için en fazla kullanılan model

olan ven koterizasyon modelinde, koroideal dolaĢımda ciddi hasarlar

oluĢabilmektedir. Bu durum, baĢta fotoreseptör hücreler olmak üzere, retinal

hücrelerin fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler.

Yapılan bazı çalıĢmalar, a ve b dalgalarındaki parametre değiĢimlerinin,

koroideal dolaĢımdaki hasara bağlı olarak, retinal hücrelerdeki fonksiyon kaybı

sonucu ortaya çıktığı yönündedir (Goldblum ve Mittag, 2002; Mittag ve ark., 2000).

Bazı çalıĢmalar ise ven koterizasyon modeli koroideal dolaĢımda hasara neden olsa

bile, bu durumun ERG kayıtlarını tamamıyle etkilemeyeceği görüĢündedir

(Grozdanic ve ark., 2003a).

ÇalıĢmamızda; ERG parametrelerindeki değiĢimin, ĠOB‟nin belirgin olarak

arttığı zamanlarda ortaya çıkması ve basıncın azalmaya baĢlamasıyla bu

parametrelerin kontrol göz değerlerine benzerlik göstermesi, Mittag ve ark.ın (2000)

öne sürdüğü görüĢle farklılık gösterdi. Nitekim adı geçen araĢtırıcıların öne sürmüĢ

olduğu gibi; koterizasyon sırasında koroideal damarların zarar görmesi sonucu

fotoreseptör hücrelerde ĠOB artıĢından bağımsız olarak doğrudan bir hasar meydana

gelmiĢ olsaydı, ĠOB‟nin azalmasıyla birlikte ERG parametrelerinde değiĢim

gözlenmemesi gerekirdi. Ayrıca, Grozdanic ve ark.ın (2003a) yaptıkları çalıĢmada

ven koterizasyonu sonrası basınç artıĢı oluĢturulamayan olgularda, aynı zamanda

pupillar ıĢık refleksinde ve ERG parametrelerinde de değiĢim olmaması bu

görüĢümüzü destekledi.

Optik sinir ve görme yollarındaki hasarı belirlemede kullanılan bir diğer

elektrofizyolojik yöntem, Görsel UyandırılmıĢ Potansiyellerdir (Visual Evoked

Potentials, VEP). VEP, retinadan çıkan elektriksel uyarımların, optik sinirden

itibaren beyindeki görme yollarını takip ederek, oksipital bölgedeki görme korteksine

gelmesiyle birlikte, bu bölgeye yerleĢtirilen elektrotlarla kaydedilmesidir. FlaĢ

VEP‟te (fVEP), bir flaĢ ıĢık uyarımına yanıt olarak birbirini takip eden pek çok

122

negatif ve pozitif dalga ortaya çıkar. VEP yanıtı türlere göre farklı olmakla birlikte,

ırklar arasında da değiĢiklik gösterebilir. Optik sinir ve görme yollarında meydana

gelen bir hasar, VEP parametrelerine yani amplitüd ve latans değerlerine yansır

(Ridder, 2006).

Okuno ve ark. (2002), albino tavĢanlar üzerinde yaptıkları çalıĢmalarında;

kamera anterior bulbiye dengeli tuz solusyonu veya Ringer solusyonu vererek basınç

artıĢı oluĢturmuĢ, daha sonra bu hayvanlarda VEP kaydı almıĢlardır. Ġntraoküler

basıncın 50 mmHg‟ya kadar yükseldiği gözlerde 1 saat içinde yapılan VEP

kayıtlarında yalnız ilk negatif dalgayı (N1) değerlendirdiklerinde, dalga

amplitüdünde bir düĢmenin, latansında ise uzamanın olduğunu görmüĢtür.

Yapılan çalıĢmada, VEP‟in ilk negatif (N1) ve ilk pozitif dalga (P1)

parametrelerine bakıldı. Ġntraoküler basınçtaki artıĢın belirgin olduğu (P<0,05)

postoperatif 1. gün (1. grup için 25,5±1,51 mmHg; 2. grup için 26,6±1,21 mmHg; 3.

grup için 26,1±1,16 mmHg) VEP kayıtlarına bakıldığında, Okuno ve ark.ın (2002)

yaptıkları çalıĢma sonucuna benzer Ģekilde, N1 dalga amplitüdünde düĢme, implisit

zamanında ise uzama olduğu görüldü. Ayrıca çalıĢmamızda değerlendirilen P1 dalga

parametrelerinde de değiĢimler olduğu belirlendi. Bu değiĢim aynı Ģekilde P1 dalga

amplitüdünde düĢme, implisit zamanında ise uzama olarak karĢımıza çıktı.

Parametrelerdeki değiĢimin ĠOB artıĢının belirgin olduğu zaman dilimlerinde

ortaya çıkmasına, retinal hücrelerdeki basınç artıĢı sonucu meydana gelen hasar

nedeniyle, elektriksel uyarımın ganglion hücrelerine normal bir Ģekilde

iletilememesinin neden olduğu düĢünüldü. Ganglion hücrelerine gelen uyarımın

normal olmaması, bu durumun optik sinir üzerinden primer kortekse gelen iletimde

de aksaklıklara sebep olacağını düĢündürdü.

ÇalıĢmada, ĠOB artıĢının postoperatif 1. haftaya kadar belirgin Ģekilde

artmasıyla, USG, ERG ve VEP parametrelerinde ortaya çıkan değiĢimler paralellik

gösterdi. Bu zaman dilimi içinde, tavĢanlarda göz muayenesinin kedi ve köpeklere

oranla güç olmasına rağmen, klinik bulguların da diğer parametre değiĢimlerini

123

destekler nitelikte olduğu görüldü. Postoperatif 2. hafta sonunda ĠOB‟ deki artıĢ

anlamlı düzeyde olmasa da halen yüksekliğini korudu. USG ve ERG

parametrelerindeki anlamlı değiĢimin devam ettiği görüldü.

124

5. SONUÇ ve ÖNERİLER

Bu çalıĢmanın sonucunda;

1. Episkleral ve vorteks venlerin koterizasyonunun tavĢanlarda tekrarlanabilir,

güvenilir ve kronik intraoküler basınç artıĢı için önerilebilir bir metot olduğu,

2. TavĢanlarda görmenin test edilmesinde pamuk testinin güvenilir olmadığı,

3. Ġntraoküler basınç oluĢturulduktan sonraki 1 günlük, 1, 2 ve 4 haftalık gözlemlerde

basıncın 1. hafta pik noktaya vardığı ancak 4. hafta sonunda da normal değerlere

ulaĢmadığı,

4. Ġntraoküler basınç takibinde, tonopen ve ultrasonun birlikte kullanılmasının daha

güvenilir olacağı,

5. Ġntraoküler basınç artıĢına bağlı olarak, elektroretinografide a ve b dalgalarının

amplitüd ve implisit zamanlarında postoperatif 1. günde değiĢimin olduğu,

6. Elektroretinografideki değiĢimin 4. haftada da devam ettiği,

7. Görsel uyandırılmıĢ potansiyel bulgularının elektroretinografiye eĢlik ettiği

gözlendi.

Bu çalıĢmadan sonra yapılacak öneriler;

1. Kronik intraoküler basınç artıĢının elektroretinografi, görsel uyandırılmıĢ

potansiyeller ve ultrasonografi bulgularında oluĢturduğu değiĢimin ne kadar süreyle

devam ettiği,

2. Farklı zaman dilimlerinde ultrastrukturel düzeyde retina ve optik sinirde oluĢan

değiĢimler ve akıbetlerinin aydınlatılmasıdır.

125

ÖZET

Tavşanlarda Deneysel İntraoküler Basınç Artışının Elektrofizyolojik ve

Oftalmoskopik Bulgulara Etkisinin Araştırılması

Bu çalıĢmada, deneysel ĠOB artıĢı oluĢturmak suretiyle, gözde zamana bağlı olarak

ortaya çıkan değiĢimlerin klinik, tonometrik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik

değerlendirmelerin yapılması amaçlandı.

ÇalıĢmada değiĢik yaĢ ve cinsiyette, 18 Yeni Zelanda ırkı albino tavĢan

kullanıldı. Genel anestezi altında deneklerin sol gözlerinin dorsal, ventral ve lateral

kadranlarındaki üç büyük episkleral ven ve üç vorteks venlerine koterizasyon iĢlemi

uygulandı. Ven koterizasyonuyla humor aköz drenajı engellenerek, intraoküler

basıncın artması sağlandı Tüm deneklerde sağ göz kontrol grubunu oluĢturdu

TavĢanlar operasyondan sonra takip süresi açısından üç gruba ayrıldı. 1. grup bir

hafta, 2. grup iki hafta ve 3. grup dört hafta süreyle değerlendirildi. Belirlenen süreler

boyunca tüm gruplarda deney ve kontrol gözlerin her gün klinik ve oftalmoskopik

muayeneleri yapılarak, tonometre ile ĠOB‟leri ölçüldü. Ayrıca 1. grubun postoperatif

1. gün ve 1. hafta, 2. grubun postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta, 3. grubun postoperatif

1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda ultrasonografik ve elektrofizyolojik

değerlendirmeleri yapıldı.

ÇalıĢmada, postoperatif 1. gün ölçülen ĠOB değerlerinin kontrol gözlerin

neredeyse iki katı olduğu ve bu belirgin artıĢın 1. hafta sonuna kadar devam ettiği

gözlendi. Aynı zaman dilimlerinde ultrasonografik olarak belirlenen kornea-anterior

lens mesafesindeki artıĢ ile, posterior lens-retina mesafesindeki azalmanın anlamlı

olduğu görüldü. ERG‟de a dalgasının implisit zamanının uzaması ve amplitüdünün

düĢmesi, belirtilen USG bulgularıyla paralellik gösterdi. ERG‟deki b dalgasının

amplitüd ve implisit zaman değerleri incelendiğinde ise implisit zamanının uzadığı

görüldü. Postoperatif 1. haftaya kadar ĠOB‟ nin artmasıyla, USG, ERG ve VEP

parametre değiĢimlerindeki paralellik, klinik bulgularda ortaya çıkan pupillar ıĢık ve

Dazzle refleksin azalmasıyla da desteklendi.

126

ÇalıĢmada postoperatif 2. hafta sonunda ĠOB‟deki artıĢın anlamlı düzeyde

olmasa da, halen yüksekliğini koruduğu görüldü. Pupillar ıĢık ve Dazzle refleksler

normale dönerken, USG ve ERG parametrelerindeki anlamlı değiĢimin devam ettiği

belirlendi. ÇalıĢmanın son haftasında deney gözdeki ĠOB, kontrol göze göre yüksek

olmasına rağmen, anlamlı bir fark yoktu. Buna rağmen, kornea-anterior lens

mesafesinin anlamlı olması dikkat çekiciydi. Bu zaman diliminde, ERG ve VEP

bulgularındaki değiĢimin devam ettiği, bu değiĢimin yalnız ERG‟ deki a ve b dalga

implisit zamanlarında anlamlı olduğu belirlendi.

Sonuç olarak, episkleral ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanılarak

ĠOB‟nin bir hafta süreyle neredeyse iki kat olacak Ģekilde artması sağlandı. ĠOB‟nin

artmasıyla birlikte, klinik, oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik

parametre değiĢimlerinin paralellik gösterdiği görüldü. Deney göz ĠOB artıĢının

çalıĢmanın sonuna kadar devam etmesi koterizasyon modeli kullanılarak kronik

basınç artıĢı oluĢturulabileceğini gösterdi. Tonometri ölçüm değerlerinin 2 ve 4. hafta

sonunda anlamlı olmadığı halde, ultrasonografik kornea-anterior lens arası mesafe

artıĢının anlamlı olması, ĠOB değerlendirmelerinde tonopenle ultrasonun birlikte

kullanılmasının daha güvenli sonuç vereceğini gösterdi. Basınçtaki değiĢimin devam

ettiği çalıĢmanın sonuna kadar ERG ve VEP bulgularındaki değiĢimin de devam

ettiği görüldü.

Anahtar Sözcükler: Elektrofizyoloji, Ġntraoküler Basınç, TavĢan, Tonometri, Ven

Koterizasyonu.

127

SUMMARY

Investigation of the Effects of Electrophysiologic and Ophthalmoscopic Findings

of Experimentally Induced Intraocular Pressure Increase in Rabbits

The aim of this study is to determine the clinical, tonometrical, ultrasonographical

and electrophysiological outcomes that occur in time after experimentally induced

intraocular pressure increase.

Eighteen new Zealand albino rabbits that had different genders and ages were

utilized in this study. Three big episcleral veins and vortex veins that are located in

the dorsal ventral and lateral quadrants of the eye were cauterized under general

anaesthesia. Intraocular pressure was increased, inhibiting the humor aqueus

drainage by cauterizing these veins. The control group was comprised by right eyes

of the subjects. After the operation, the rabbits were divided into three groups in

terms of post operative time. Group 1 was evaluated for 4 weeks, group 2 was

evaluated for 2 weeks and group 3 was evaluated for 1 week. In these time periods,

both the experiment and control eyes were evaluated using clinical and

ophtalmological means and using tonometry to check the intraocular pressure. Also

electrophysiological (ERG and VEP) and ultrasonographical evaluation was carried

out in each group after the postoperative 1st day and after 1 week, after 2 weeks in

groups 1 and 2 and after 4 weeks in group 1 and the control group.

In this study, it was observed that IOP measured on the first postoperative day

was almost two fold that of control eyes and such remarkable elevation continued

until the end of the first week. The increase in the distance between cornea and

anterior lens and decrease in the distance between lens and retina determined via

ultrasonography performed on the same time zones were found to be significant. The

increased implicit time of the a wave and decrease of the amplitude in the ERG were

paralel to established USG findings. When amplitude and implicit time values of b

wave are examined in ERG, implicit time seemed to be prolonged. The increase in

IOP in the first postoperative week together with analogies in USG, ERG and VEP

128

parameters were supported with clinically observed pupillary light and decrease in

Dazzle reflex.

On the second postoperative week, the elevation in the IOP persisted if not

considered significant. Pupillary light reflex and Dazzle reflex returned to normal

while significant changes in USG and ERG parameters continued. Although the IOP

in the experimented eye was higher than the control eye on the last week of the

study, there were no significant differences. Even so, the significance of the distance

between cornea and anterior lens was conspicious. In this time zone, the changes in

ERG and VEP findings persisted however, this change was only significant in

implicit times of a and b waves in the ERG.

Consequently, almost a two fold increase in IOP for a week was provided by

employing episcleral and vortex vein cauterization model. Together with the

increased IOP, changes in clinical, ophthalmoscopic, ultrasonographic and

electrophysiologic parameters occured paralelly. The elevated IOP levels in the

experimented eye persisted until the end of the study which showed that it was

possible to produce chronical increase in the intraocular pressure by cauterisation

model. Tonometric measurement values were not significant on the second and

fourth week however the increase in the distance between cornea and lens was

significant which indicated that using tonopen together with ultrasound revealed

more accurate and precise results. As the pressure persisted until the end of the study,

changes in ERG and VEP also persisted.

Keywords: Electrophysiology, Intraocular Pressure, Rabbit, Tonometry, Vein

Cauterization.

129

KAYNAKLAR

ADAMS, R.J. (1988). Ophthalmic system. In.: Experimental Surgery and

Physiology: Induced Animal Models of Human Disease, Ed.: M.M. Swindle,

R.J. Adams, Philadelphia: Williams &Wilkins, p.: 125-153.

AIHARA, M., LINDSEY J.D., WEINREB, R.N. (2003). Experimental mouse ocular

hypertension: establishment of the model. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci., 44:

4314-4320.

AKIN, F., SAMSAR, E. (2001). Muayene yöntemleri: Göz Hastalıkları, Ankara:

Medipres. p.: 45-52.

BARNET, K. (2006). Uveal tract. In: Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology,

Philadelphia: Mosby, Elsevier, 2nd Ed., Chapter 7.

BAYER, A.U., DANIAS, J., BRODIE, S., MAAG, K.P., CHEN, B., SHEN, F.,

PODOS, S.M., MITTAG, T.W. (2001). Electroretinographic abnormalities in a

rat glaucoma model with chronic elevated intraocular pressure. Experimental

Eye Research, 72: 667-677.

BENOZZI, J., NAHUM, L.P., CAMPANELLI, J.L., ROSENSTEIN, R.E. (2002).

Effect of hyaluronic acid on intraocular pressure in rats. Invest. Ophthalmol.

Vis. Sci, 43 (7): 2196-2200.

BRETON, M. E., QUINN, G. E., SCHUELLER, A. W. (1995). Development of

electroretinogram and rod phototransduction response in human infants. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 36 (8): 1588-1602

CHAUHAN, B.C., PAN J., ARCHIBALD, M.L., LEVATTE, T.L., KELLY,

M.E.M., TREMBLAY, F. (2002). Effect of intraocular pressure on optic disc

topography, electroretinography, and axonal loss in a chronic pressure-induced

rat model of optic nerve damage. İnvest. Ophthalmol. Vis. Sci., 43 (9): 2969-76.

CUNHA-VAZ, J.G. (2004). The blood-retina barriers system. Basic concepts and

clinical evalution. Experimental Eye Research, 78: 715-721.

DANIAS, J., SHEN, F., KAVALARAKIS, M., CHEN, B., GOLDBLUM, D., LEE,

K., ZAMORA, M.F., SU, Y.L., PODOS, S.M., MITTAG, T. (2006).

Characterization of retinal damage in the episcleral vein cauterization rat

glaucoma model. Experimental Eye Research, 82: 219-228.

DAVIS, F.A. (1929). The anatomy and histology of the eye and orbit of the rabbit.

Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 27: 402-441.

DAW, N.W. (1989). The function of synaptic transmitters in the retina. Annu Rev

Neurosci, 12: 205-215.

DE ROUCK, A. F. (2006). History of the Electroretinogram. In: Principles and

Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B.

Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 3-10.

DOLLERY, C.T., HENKIND, P., KOHNER, E.M., PATERSON, J.W. (1968).

Effect of raised intraocular pressure on the retinal and choroidal circulation.

Investigative Ophthalmology, 7 (2): 191-197.

DUNN, R.F. (1973). The Ultrastructure of the Vertebrate Retina. In: The

Ultrastructure of Sensory Organ, Ed.: I. Friedmann, Amsterdam, London:

North-Holland Publishing Company., p:153-213.

130

EDERRA, J.R., VERKMAN, A.S. (2006). Mouse model of sustained elevation in

intraocular pressure produced by episcleral vein occlusion. Experimental Eye

Research, 82: 879-884.

ERDEM, V. (2003). Köpek Göz Hastalıklarında Klinik, Oftalmoskopik ve

Ultrasonografik Bulguların Değerlendirilmesi. Doktora tezi, Ankara

Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.

FALK, G., SHIELLS, R. (2006). Synaptic Transmission: Sensitivity Control

Mechanisms. In: Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of

Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press,

p.: 79-92.

FEGHALĠ, J.G., JIN, J., ODOM, J.V. (1991). Effect of short-term intraocular

pressure elevation on the rabbit electroretinogram. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci,

32 (8): 2184-2189.

FERNER, H., STAUBESAND, J., ARINCI, K. (1973). Duyu Organları ve Deri:

Sabotta/Becher İnsan Anatomisi Atlası, Münih-Berlin: Urban&Schwarzenberg,

17th Ed., p:133-157.

FLECKNELL, P.A., RICHARDSON, C.A., POPOVIC, A. (2007). Anesthesia,

Analgesia and Immobilization of Selected Species and Classes of Animals. In:

Lamb&Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia, Ed.: W.J. Tranquilli, J.C.

Thurman, K.A. Grimm. USA: Blackwell Publishing, 4th Ed., p: 765-785.

FOWLKS, W.L., HAVENER, V.R. (1964). Aqueous flow into the perivascular

space of the rabbit ciliary body. Invest. Ophthalmol., 3 (4): 374-383.

FREDDO, T.F.; WILNER, R.S. (1989). Interendothelial junctions of the rabbit iris

vasculature in anterior uveitis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 30 (6): 1104-1111.

FRISHMAN, L. J. (2006). Orgins of the Electroretinogram. In: Principles and

Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B.

Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 139-184.

GELATT, K.N. (1977). Animal models for glaucoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.,

16: 592-596.

GELATT, K.N., BROOKS, D.E. (1999). The Canine Glaucomas. In: Veterinary

Ophthalmology, Ed.: D.L. Williams, Philadelphia: Lippincott

Williams&Wilkins. 3th Ed., Chapter 21.

GÖLEMEZ, H. (2008). Glokom Hastalıklarının Tanı ve Takibinde Multifokal

Elektroretinografinin Görme Alanı ve Skanning Laser Oftalmoskopi ile

KarĢılaĢtırılması. Doktora tezi, EskiĢehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı.

GÖZKE, E. (2003). Görsel UyandırılmıĢ Potansiyeller. In: Elektrodiagnoz, Ed.: G.

Akyüz, N. Özaras, H. Gündüz, D. Ofluoğlu, Ankara: GüneĢ Kitabevi Ltd. ġti.

p.: 379-393.

GREAVES, D.P., PERKINS, E.S. (1951). Aqueous veins in rabbits. Br. J.

Ophthalmol., 35: 119-123.

GROSS, R.L., JI, J., CHANG, P., PENNESI, M.E., YANG, Z., ZHANG, J., WU,

S.M. (2003). A mouse model of elevated intraocular pressure: retina and optic

nerve findings. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 101: 163-169.

GROZDANIC, S.D., BETTS, D.M., SAKAGUCHĠ, D.S., KWON, Y.H., KARDON,

R.H., SONEA, I.M. (2003a). Temporary elevation of the intraocular pressure

by cauterization of vortex and episcleral veins in rats causes functional deficits

in the retina and optic nevre. Experimental Eye Research, 77: 27-33.

131

GROZDANIC, S.D., BETTS, D.M., ALLBAUGH, R.A., SAKAGUCHĠ, D.S.,

KWON, Y.H., KARDON, R.H., SONEA, I.M. (2003b). Characterization of the

pupil light reflex, electroretinogram and tonometric parameters in healthy

mouse eyes. Current Eye Research, 26 (6): 371-378.

GROZDANIC, S.D., KWON, Y.H., SAKAGUCHI, D.S., KARDON, R.H., SONEA,

I.M. (2004). Functional evaluation of retina and optic nevre in the rat model of

chronic ocular hypertension. Experimental Eye Research, 79: 75-83.

GUM, G.G., GELATT, K.N., OFRI,R. (1999). Physiology of the Eye. In: Veterinary

Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.

3th Ed., p.: 151-183.

GÜNDOĞAN, F.Ç. (2005). Fonksiyonel görme keskinliği kayıplarında desen görsel

uyarana kortikal yanıt testi ile objektif görme keskinliği tayini. Doktora tezi,

GATA Göz Hastalıkları ABD Uzmanlık Tezi.

GÜNDOĞAN, F.Ç., ERDEM, Ü., HAMURCU, M. ġ., SOBACI, G.,

BAYRAKTAR, M. Z. (2006). FlaĢ elektroretinogram (FERG) normal

değerlerimiz. Gülhane Tıp Dergisi, 48: 14-18

HAYTOĞLU, T. (2001). Oküler Klinik Elektrofizyoloji. EriĢim:

[http://tip.erciyes.edu.tr/Anabilim/Cerrahi/Web/Goz_Hastaliklari/ergmetin.htm]

. EriĢim tarihi: 15.12.2009.

HELPER, L.C. (1989). Diseases and surgery of the uveal tract. In: Magranes Canine

Ophthalmology, Philadelphia: Lea & Febiger. 4th Ed., Chapter 7.

JIA, L., CEPURNA, W.O., JOHNSON, E.C., MORRISON, J.C. (2000). Effect of

general anesthetics on IOP in rats with experimental aqueous outflow

obstruction. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 41 (11): 3415-3419.

KIEL, J.W., SHEPHERD, A.P. (1992). Autoregulation of choroidal blood flow in the

rabbit. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 33 (8): 2399-2410.

KOLB, H. (2006). Functional Organization of the Retina. In: Principles and Practice

of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively, G.B. Arden,

Cambridge, London: MIT Press, p.: 47-64.

KRUPIN, T., FEITL, M., ROSHE, R., LEE, S., BECKER, B. (1980). Halothane

anesthesia and aqueous humor dynamics in laboratory animals. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 19 (5): 518-521.

LIEBICH, H.G., KÖNIG, H.E. (2004). Eye (Organum Visus). In: Veterinary

Anatomy of Domestic Mammals, Textbook and Colour Atlas, Ed: H.E.König,

H.G.Liebich. Stuttgart, Newyork: Schattauer, Chapter 16.

LIM, K.S., WICKREMASINGHE, S.S., CORDEIRO, M.F., BUNCE, C., KHAW,

P.T. (2005). Accuracy of intraocular pressure measurements in New Zealand

white rabbits. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 46: 2419-2423.

MAEHARA, S., ITOH, N., WAKAIKI, S., TSUZUKI, K., SENO, T., KUSHIRO,

T., YAMASHITA, K., IZUMISAWA, Y., KOTANI, T. (2005).

Electroretinography using contact lens electrode with built-in light source in

dogs. J. Vet. Med. Sci., 67 (5): 509-514.

MAGGS, D.J. (2008). Basic Diagnostic Techniques. In: Slatters Fundamentals of

Veterinary Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia:

Saunders, Elsevier. 4th Ed., p.: 81-106..

MANNI, G., LAMBIASE, A., CENTOFANTI, M., MATTEI, E., GREGORIO, A.,

ALOE, L., FEO, G. (1996). Histopathological evaluation of retinal damage

132

during intraocular hypertension in rabbit: involvement of ganglion cells and

nevre fiber layer. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 234: 209-213.

MARMOR, M.F., FULTON, A.B., HOLDER, G.E., MIYAKE, Y., BRIGELL, M.,

BACH, M. (2009). ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography

(2008 update). Doc. Ophthalmol., 118: 69-77.

MARTIN, J.H. (2003). The Visual System. In: Neuroanatomy Text and Atlas,

Newyork: McGraw-Hill Companies, Inc. 3rd Ed., Chapter 7.

MELENA, J., SANTAFE, J., SEGARRA, J. (1997). Bethamethasone-induced ocular

hypertension in rabbits. Methods Find Exp. Clin. Pharmacol., 19(8): 553-8.

MENTZER, A.E., EIFLER, D.M., FERREIRA, F.M., TUNTIVANICH, N.,

FORCIER, J.Q., JONES, S.M.P. (2005). Influence of recoding electrode type

and reference electrode position on the canine electroretinogram. Documenta

Ophthalmologica, 111: 95-106.

MILLER, P.E. (2008a). Uvea. In: Slatters Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders,

Elsevier. 4th Ed., p.: 203-229.

MILLER, P.E. (2008b). The Glaucomas. In: Slatters Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders,

Elsevier. 4th Ed., p.: 230-257.

MITTAG, T.W., DANIAS, J., POHORENEC, G., YUAN, H.M., BURAKGAZĠ, E.,

REDMAN, R.C., PODOS, S.M., TATON, W.G. (2000). Retinal damage after 3

to 4 months of elevated intraocular pressure in a rat model of glaucoma. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 41 (11): 3451-9.

MIYAKE, Y. (2006). Principles and Methods. In: Electrodiagnosis of Retinal

Diseases, Japan: Springer, p.: 1-42

MOORE, C.G., MILNE, S.T., MORRISON, J.C. (1993). Noninvasive measurement

of rat intraocular pressure with the tono-pen. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 34

(2): 363-369.

MORENO, M.C., MARCOS, H.J.A., CROXATTO, J.O., SANDE, P.H.,

CAMPANELLI, J., JALIFFA, C.O., BENOZZI, J, ROSENSTEIN, R.E.

(2005). A new experimental model of glaucoma in rats through intracameral

injections of hyaluronic acid. Experimental Eye Research, 81: 71-80.

MORRISON, J.C., MOORE, C.G., DEPPMEIER, L.M., GOLD, B.G., MESHUL,

C.K., JOHNSON, E.C. (1997). A rat model of chronic pressure-induced optic

nerve damage. Exp. Eye Res., 64 (1): 85-96.

NARFSTRÖM, K., EKESTEN, B., ROSOLEN, S.G., SPIESS, B.M., PERCICOT,

C.L., OFRI, R. (2002). Guidelines for clinical electroretinography in the dog.

Documenta Ophthalmologica, 105: 83-92.

NAUTRUP, C.P., TOBIAS, R. (2001). Clinical ultrasonographic diagnosis. In: An

Atlas and Textbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat, Ed:

Cartee, R.E. Germany: Manson Publishing Ltd. 2nd

Ed.,Chapter 6.

NISSIRIOS, N., CHANIS, R., JOHNSON, E., MORRISON, J., CEPURNA, W. O.,

JIA, L., MITTAG, T., DANIAS, J. (2008). Comparison of anterior segment

structures in two rat glaucoma models: an ultrasaund biomicroscopic study.

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 49 (6): 2478-2482.

NUSINOWITZ, S., HECKENLIVELY, J. R. (2006). Evaluating Retinal Function in

the Mouse Retina with the Electroretinogram. In: Principles and Practice of

133

Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively, G.B. Arden,

Cambridge, London: MIT Press, p.: 899-910.

NYLAND, T.G., MATTOON, J.S. (1995). Ocular ultrasonography. In:Veterinary

Diagnostic Ultrasound, Philadelphia: W.B. Sounders Company Ltd. 1st Ed., p.:

178-197..

OFRI, R. (2002). Clinical electrophysiology in veterinary ophthalmology – the past,

present and future. Documenta Ophthalmologica, 104: 5-16.

OFRI, R. (2008). Retina. In: Slatters Fundamentals of Veterinary Ophthalmology,

Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders, Elsevier. 4th Ed.,

p.: 285-317

OKUNO, T., OKU, H., SUGIYAMA, T., YANG, Y., IKEDA, T. (2002). Evidence

that nitric oxide is involved in autoregulation in optic nerve head of rabbits.

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 43 (3): 784-789

ORHAN, Ġ.Ö., KARAKURUM, E., OTO, Ç., EKĠM, O. (2009). Yeni Zelanda

TavĢanında (Oryctolagus cuniculus) bulbus oculinin vaskularizasyonu. Ankara

Üniv. Vet. Fak. Derg., 56: 91-94.

ÖZDAMAR, Y., BĠÇER, T., BATMAN, C., KARAKAYA, J., ZĠLELĠOĞLU, O.

(2006). Vitreoretinal cerrahi uygulanan gözlerde episkleral koterizasyonun ve

silikon yağı tamponadının göz içi basıncı üzerindeki etkisi. Ret.-Vit., 14: 197-

200.

ÖNER, A.Ö. (2004). Oküler klinik elektrofizyoloji. Erciyes Tıp Dergisi, 26 (1): 33-

38.

PAMUK, K. (2003). Köpeklerde Halotan ve Ġzofloran Anestezisinin Ġntraoküler

Basınca Etkisinin KarĢılaĢtırılması. Doktora tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü.

PAUNKSNIS, A., SVALDENIENE, E., PAUNKSNIENE, M., BABRAUSKIENE,

V. (2001). Ultrasonographic evaluation of the eye parameters in dogs of

different age. Ultragarsas, 2 (39): 1-4.

RIDDER, W. (2006). Visual Evoked Potentials in Animals. In: Principles and

Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively,

G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 935-948.

SAMUELSON, D.A. (1999). Ophthalmic Anatomy. In: Veterinary Ophthalmology,

Ed.: Gelatt, K.N., Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. 3th Ed., p.: 45-

150.

SAWADA, A., NEUFELD, A.H. (1999). Confirmation of the rat model of chronic,

moderately elevated intraocular pressure. Experimental Eye Research, 69: 525-

531.

SELĠM, N. (2005). Kangal Irkı Köpeklerde Retinal Dejenerasyonların Ġnsidansının

Klinik Yönden AraĢtırılması. Doktora tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü.

SHAREEF, S.R., VALENZUELA, E.G., SALIERNO, A., WALSH, J., SHARMA,

S.C. (1995). Chronic ocular hypertension following episcleral venous occlusion

in rats. Experimental Eye Research, 61: 379-382.

SHEPPARD, L.B. (1959). Intrascleral drainage channels of the normal rabbit eye.

Tr. Am. Ophth. Soc, 57: 99-108.

SILIPRANDI, R., BUCCI, M. G., CANELLA, R., CARMIGNOTO, C. (1988).

Flash and pattern electroretinograms during and after acute intraocular pressure

elevation in cats. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 29 (4): 558-565

134

SIMON, G.J.B., ABRAHAM S. (2004). Effect of disinsertion of rectus eye muscles

on aqueous humor composition in rabbits. Ophthalmic Surgery, Lasers and

Imaging, 35 (1): 31-36.

SIMS, M. H. (1999). Electrodiagnostic Evaluation of Vision. In: Veterinary

Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.

3th Ed., p.: 483-507.

SLATTER, D. (1990a ). Cornea and Sclera. In: Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology. Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd

Ed., p.: 257-303.

SLATTER, D. (1990b). Uvea. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Ed:

D. Slatter Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 12.

SLATTER, D. (1990c ). Glaucoma. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology.

Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 13.

SLATTER, D. (1990d ). Retina. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Ed:

D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 16.

SLATTER, D. (1990e ). Neuro-Ophthalmology. In: Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology. Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd

Ed., Chapter 17.

SMITH, W. C. (2006). Phototransduction and Photoreceptor Physiology. In:

Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R.

Heckenlively, G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 65-78.

TSONIS, P.A. (2008). The Rabbit in Cataract/IOL Surgery. In: Animal Models in

Eye Research. Ed: Gwon, A. Oxford, UK: Elsevier Ltd. 1st Ed., Chapter 13.

URCOLA, J.H., HERNANDEZ, M., VECINO, E. (2006). Three experimental

glaucoma models in rats: Comparison of the effects of intraocular pressure

elevation on retinal ganglion cell size and death. Experimental Eye Research,

83: 429-437.

VAUGHAN, D., ASBURY, T., TABBARA, K.F. (1989). Ophthalmologic

examination. In: General Ophthalmology.Ed.: Chang, D.F. San Mateo, CA:

Appleton&Lange. 12th Ed, Chapter 2.

VOSOUGH, D., MASOUDIFARD, M., VAJHI, A., MOLAZEM, M., VESHKINI,

A. (2008). Use of three-dimensional ultrasonography of the eye and

measurement of optical long axis in dog. Iranian J. Vet. Res., 9 (1): 92-94.

WILLIAMS, D.L. (1999). Laboratory Animal Ophthalmology. In: Veterinary

Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.

3th Ed., p.: 1209-1236.

WU, J., PEACHEY, N. S., MARMORSTEIN, A. D. (2004). Light-evoked responses

of the mouse retinal pigment epithelium. J. Neurophysiol., 91: 1134-1142

YU, H.A., JEONG, M.B., PARK, S.A., KIM, W.T., KIM, S.E., CHAE, J.M., YI,

N.Y., SEO, K.M. (2007). The determination of dark adaptation time using

electroretinography in conscious Miniature Schnauzer dogs. J. Vet. Sci., 8 (4):

409-414.

YU, S., TANABE, T., YOSHIMURA, N. (2006). A rat model of glaucoma induced

by episcleral vein ligation. Experimental Eye Research, 83: 758-770.

135

Ek 1:

136

ÖZGEÇMİŞ

I. Bireysel Bilgiler

Adı : Ġrem

Soyadı:Ergin

Doğum Yeri ve Tarihi: Ankara, 30.04.1980

Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti

Medeni Durumu: Bekar

İletişim Adresi ve Telefonu: Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi

Anabilim Dalı DıĢkapı / Ankara 0(312) 3170315-331

II. Eğitimi

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Doktora (2004-)

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi (1998-2003)

Ankara KurtuluĢ Lisesi Yabancı Dil Ağırlıklı Bölüm (1994-1998)

Cebeci Ortaokulu (1991-1994)

AbidinpaĢa Ġlkokulu (1986-1991)

Yabancı dili: Ġngilizce

III. Ünvanları

Veteriner Hekim (2003)

IV. Bilimsel İlgi Alanları

Ulusal ya da Uluslar arası Makaleler

1. BeĢaltı, Ö., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., Önyay, T., Ünlü, E. (2007) The contribution

of electrostimulation on nerve regeneration in rabbits with experimentally

induced sciatic nerve injury. Journal of Animal and Veterinary Advances, 6(2):

206-209.

2. BeĢaltı, Ö., Ergin, Ġ., Ünlü, E., Pekcan, Z., Koskan, Ö. (2007) The contribution

of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamine combination on nerve

137

regeneration in rats with experimentally induced sciatic injury. Journal of

Animal and Veterinary Advances, 6(2): 210-214.

3. Pekcan, Z., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., BeĢaltı, Ö. (2009) Üç köpekte insulinoma.

Veteriner Cerrahi Dergisi, (Basımda).

Sözlü Bildiriler

1. Ergin, Ġ., Vural, S., ġirin, Y.S., Pekcan, Z., KeleĢ, H., BeĢaltı, Ö. Perianal

neoplasia in dogs: 33 cases. Voorjaarsdagen European Veterinary Conference,

Amsterdam 2007, Sözlü Bildiri

2. BeĢaltı, Ö., Ünlü, E., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., Önyay, T. The contribution of

electrostimulation on nerve regeneration in rabbits with experimentally induced

crush injury. 18th Annual Meeting European Society and College of Veterinary

Neurology, Sözlü Bildiri.

3. BeĢaltı, Ö., Pekcan, Z., Ergin, Ġ., Ünlü, E. Thiamine, pyridoxine and

cyanocobalamine combination on nerve regeneration in rats with

experimentally induced crush injury. 18th Annual Meeting European Society

and College of Veterinary Neurology, Sözlü Bildiri.

Poster Bildiriler

1. Gökçe, P., Güleryüzlü, Z., Pekcan, Z., Ergin, Ġ. Bir yeĢil iguanada karĢılaĢılan

barsak obstrüksiyonu. IX. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Poster Bildiri

2. Pekcan, Z., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., BeĢaltı, Ö. Üç köpekte insulinoma. III. Ulusal

Küçük Hayvan Hekimliği Kongresi, Poster Bildiri.

3. Alçığır, M.E., Bozkurt, M.F., Özkul, Ġ.A., Ergin, Ġ., ġen, Y. Pathomorphologic

and immunohistologic findings cutaneous histiocytoma in dog. International

Science Conference, Stara Zagora, Poster Bildiri.

4. Haydardedeoğlu, A.E., Ergin, Ġ., Alihosseini, H., Çolakoğlu, E.Ç., Baydın, A.

Bir köpekte benign adneks tümörü (trikoblastoma) olgusu. VIII. Ulusal

Veteriner Ġç Hastalıkları Kongresi, Poster Bildiri.

138

V- Diğer Bilgiler (Katıldığı Kongre ve Seminerler)

2003 International Wildlife Rehabilitation Council, Wildlife Rehabilitation

Symposium.

2004 IX. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Antalya.(poster bildiri)

2004 Iams Gastrointestinal Diagnostics – Mide ve Bağırsak Hastalıkları TeĢhis ve

Tanı Semineri, Ankara.

2005 World Small Animal Veterinary Association Continuing Education Meeting

in Ophthalmology, Ġstanbul.

2006 III. Ulusal Küçük Hayvan Hekimliği Kongresi, Bursa (poster bildiri)

2006 II. Veteriner Jinekoloji Kongresi, Antalya.

2007 Voorjaarsdagen European Veterinary Conference, Amsterdam. (sözlü bildiri)

Proje ve Benzeri Çalışmalar

2002 Hellenic Wildlife Rehabilitation Centre, Aegna, Yunanistan. (veteriner hekim

olarak görevli) (4 hafta)

2003 Ankara Üniversitesi Küçük Hayvan Klinikleri‟nde pratik. (4 hafta)

* * *