tb 2017 utkast innhold 2016 pk jujota[1]pk3 · utenlandsfødte siden midten av 90-tallet og frem...

2018RAPPORT

ÅRSRAPPORT

Tuberkulose i Norge 2017

– med behandlingsresultater for 2016

Karine NordstrandTrude M ArnesenEinar HeldalAnne Torunn MengshoelKarin Rønning

Årsrapport

Tuberkulose i Norge 2017

– med behandlingsresultater for 2016

Karine Nordstrand

Trude M Arnesen

Einar Heldal

Anne Torunn Mengshoel

Karin Rønning

Tuberkulose i Norge 2017 – med behandlingsresultater for 2016 • Folkehelseinstituttet

2

Utgitt av Folkehelseinstituttet Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte September 2018

Tittel: Tuberkulose i Norge 2017 - med behandlingsresultater for 2016

Forfattere: Trude M Arnesen Einar Heldal Anne Torunn Mengshoel Karine Nordstrand Karin Rønning

Publikasjonstype: Rapport

Bestilling: Rapporten kan lastes ned som pdf på Folkehelseinstituttets nettsider: www.fhi.no

Omslag designmal: Fete typer

Layout-mal: Per Kristian Svendsen

ISSN 1894-4868


3

Innhold

Hovedbudskap _____________________________________________________________________ 4Key messages ______________________________________________________________________ 5Bakgrunn _________________________________________________________________________ 6Forekomst av tuberkulosesykdom _____________________________________________________ 7

Forekomst etter fødested 7Forekomst etter alder og kjønn 9Forekomst etter årsak til opphold 10Forekomst etter oppholdstid i Norge før diagnose 11Fylkesfordeling 11Organfordeling 12Indikasjon for tuberkuloseundersøkelse 13

Mikrobiologisk påvisning av tuberkulosesmitte og -sykdom ________________________________ 14Hiv-status 14Smitteoppsporing 15Referansediagnostikk 17Antibiotikaresistens 18Multiresistent tuberkulose 19Genetisk slektskap mellom M. tuberculosis-stammer 20Nysmitte i Norge 21

Behandlingsresultater for 2015 _______________________________________________________ 23Behandling av multiresistent tuberkulose 24

Latent tuberkulose ________________________________________________________________ 25Utviklingstrekk ved forebyggende behandling i Norge 25Mottakere av forebyggende behandling 25Svekket immunforsvar som indikasjon for forebyggende behandling 27Diagnostikk av latent tuberkulose 28

BCG-vaksinasjon __________________________________________________________________ 29Anbefalinger om BCG-vaksine 29Førte opphør av allmenn vaksinasjon i 2009 til økning av TB forekomsten? 29Forsyningssituasjon 30Antall vaksinasjoner 30Hvor mange av de som fikk tuberkulose i 2017 var vaksinert? 31Bivirkninger av BCG meldt i 2017 31

Kort om tuberkuloseregistreringen i MSIS ______________________________________________ 33Anneks 1: Fordeling av tuberkulosesykdom* vs. forebyggende behandling fordelt på fylker (2013-2017) ___________________________________________________________________________ 34Referanser _______________________________________________________________________ 37


4

Hovedbudskap

Mensforekomstenavtuberkulosepåverdensbasisfortsatterhøy,erforekomsteniNorgesynkendeogblantverdenslaveste.Antalltuberkulosetilfellerherilandethargåttjevntnedsiden2013,ogi2017bletotalt261pasientermedtuberkulosemeldttilFolkehelseinstituttet.

Endringeniforekomstdesistepartiårenegjenspeileristorgradendringeriinnvandringsmønsteret.Etlavereantallinnvandrere,ogsærligasylsøkere,fralandmedhøyforekomstavtuberkuloseerhovedforklaringentilnedgangeniantalltilfelleravtuberkulosesykdomblantutenlandsfødtedesisteårene.

Tiltrossforenøkningiantalltilfellerblantutenlandsfødteframidtenav90-talletogfremtil2013,harforekomstenblantnorskfødtefortsattågåjevnttilbake.Kun11%avpasientenesomblemeldtmedtuberkulosesykdomi2017varfødtiNorge,ogbarehalvpartenavdissehaddenorskfødteforeldre.Mensviblantdenorskfødtetidligereharsetthøyestforekomstblanteldresomfølgeavreaktiveringavsmitte(latenttuberkulose)frabarndommen,erdetteikkelengertilfelle.

85%avalletuberkulosepasientenemeldttilFolkehelseinstitutteti2016blehelbredet,ensuksessratesomerblantdehøyesteiEuropa.

Mensmultiresistenttuberkuloseeretøkendeproblemglobaltsett,erantalletmulti-resistentetuberkulosetilfelleriNorgepåetlavtnivå,ogharliggetmellom4og11tilfellerperår.I2017ble9pasienterdiagnostisertmedmultiresistenttuberkulose.Ingenavdissehaddeutvikletresistensunderbehandlingherilandet.

Yngreutgjørdenstørstegruppenbådeblanttuberkulosepasienterogpersonermedlatenttuberkulosesommottarforebyggendebehandling.Medianalderliggerrundt30år.Andelennorskfødteblantdemsommottarforebyggendebehandlingernoehøyere(14%)ennandelnorskfødteblanttuberkulosepasientene.

Antallpersonersommottokforebyggendebehandlinggikknedmed¼i2017til564personer.Nedgangenseshovedsakeligidetostørstegruppene;desomdiagnostiseresiforbindelsemedsmitteoppsporingogdemanfinnersomleddiankomstundersøkelse.

Vedsmitteoppsporingerrundt252tuberkulosetilfelleri2016og2017bledetblantkontaktenefunnet21medtuberkulosesykdom.Viderebledetfunnet311IGRA-positive,somtegnpåtuberkulosesmitte.Kun172avdisseblegittforebyggendebehandling,tiltrossforatdetbareeriunntakstilfellerslikbehandlingikkebørgisvedantattnysmitte.Genereltsettvillemanforventeatfleremottarforebyggendebehandlingennbehandlingfortuberkulosesykdom,meniflerefylkererforholdetmellomdissegruppenenestenlikt.

DagjeldendeanbefalingerforBCG-vaksinebleevaluertifebruar2018fantmanatdetikkeharværtnoenøkningavtuberkulosehosgruppersomframtil2009varomfattetavrådomallmennvaksinasjon.

Foråsikreenfortsattsværtlavtuberkuloseforekomsthertillandsvilfokusiårenesomkommerværerettetmotenhensiktsmessigscreeningavrisikogrupper,samtøktfokuspåforebyggendebehandlinghospersoneririsikogruppene.Åsørgeforenkeltilgangtilhelsetjenesterforalleforblirlikeveldetallerviktigsteforåsikreattuberkulosekanoppdagestidligogbehandleseffektivt.


5

Key messages

Whilsttuberculosisremainsamajorglobalhealthproblem,Norwayhasoneoftheworld’slowestincidencerates,anditcontinuestodrop.Since2013therehasbeenasteadydeclineinthenumberofcasesreportedtotheNorwegianInstituteofPublicHealth.Atotalof261patientswithtuberculosiswerenotifiedin2017.

VariationsintheimmigrationpatternisakeydeterminantofthetuberculosisincidenceinNorwayandamainexplanationforthedevelopmentinrecentyears.Thelargestdeclineinthenumberofcasesoverthepastfewyearsisseenamongforeign-bornpeople,duetoalowernumberofimmigrants,particularlyasylumseekersfromhighincidencecountries.

IncidenceratesamongNorwegian-bornpeoplehavecontinuedtodrop,despiteincreasednumberofcasesamongforeign-bornbetweenthemid-90sand2013.Only11%ofcasesnotifiedin2017wereborninNorway,ofwhomonlyhalfhadNorwegian-bornparents.Theelderlyhavetraditionallybeenover-representedamongtheNorwegian-bornpatients,asaresultofreactivationoflatentinfectionfromayoungerage.Thisisnolongerthecase.

85%ofallcasesreportedtotheNorwegianInstituteofPublicHealthin2016completedtreatment,whichisamongthehighestsuccessratesinEurope.

ThenumberofmultiresistanttuberculosiscasesinNorwayremainslow,between4and11casesperyear,whereasmultiresistanceisanincreasingchallengeglobally.9patientswerediagnosedwithmultiresistantstrainsin2017.NoneofthemhaddevelopedresistanceduringtreatmentinNorway.

Themajorityofbothnotifiedtuberculosispatientsandpatientsreceivingtreatmentforlatenttuberculosisarerelativelyyoung,withamedianagearound30.TherearerelativelymoreNorwegian-bornpatients(14%)amongthosereceivingpreventivetreatmentthanamongthosereportedwithtuberculosis.

Therewasa25%reductioninthenumberofpatientsreceivingpreventivetreatmentin2017.Thelargestdeclineisseenamongthosediagnosedwithlatenttuberculosisbycontacttracingandscreeninguponarrival.

21newcasesoftuberculosisweredetectedbycontacttracingaround252patientswithtuberculosisthathadbeenreportedin2016and2017.Oftheclosecontacts,311werefoundtohaveapositiveIGRAtestbutonly172ofthesebeganpreventivetreatment.Ingeneral,preventivetreatmentshouldbeprovidedtoallindividualswithlatenttuberculosisthatareassumedtobenewlyinfected.Thereareimportantgeographicalvariationsinthepracticeofprovidingtreatmentforlatenttuberculosis.

GeneralBCGvaccinationinchildrenwasrecommendedinNorwayuntil2009.AccordingtoareviewinFebruary2018,thediscontinuationofgeneralBCGvaccinationhasnotleadtoanincreaseinthenumberoftuberculosiscases.

KeymeasurestomaintaintheverylowincidenceoftuberculosisinNorwayintheyearstocomewillincludeanappropriateandtargetedscreeningofriskgroupsandmakingtreatmentforlatenttuberculosisaccessibletothoseatrisk.Lastbutnotleast,itisimportanttoensurethathealthservicesareaccessibletoallinordertoenableearlydetectionandtreatmentofthoseillorinfected.


6

Bakgrunn

TuberkuloseskyldesbakteriearteriMycobacteriumtuberculosis-komplekset,somihovedsakspresvedluftbårensmittefraenpasientmedsmittsomlungetuberkulosetilnærkontakter.

Historisksetthartuberkuloseværtenavsykdommenesomhartattallerflestlivogleveår,ikkebarepåverdensbasismenogsåiNorge.StatistiskSentralbyråanslårati1900varomtrenthvertfemtedødsfalliNorgeforårsaketavtuberkulose,ogat60%avdedødevarunder30år.Utover1900-talletsankforekomstenbetydelig,somfølgeaveffektivemedikamenter,skjermbildeundersøkelserfortidligdiagnostikk,BCG-vaksinasjonogikkeminstengenerellbedringilevestandard.

Nedgangenituberkuloseforekomstenherilandetflatetutmotsluttenav50-tallet,menfortsattelikevelfremtil1996,dadetblemeldt201tilfeller.Sidenstegforekomstenjevntfremtil2013,forsååsynkeigjendesiste4årene.Mensutenlandsfødtekunutgjordeenmarginalandelavtuberkulosetilfellenehertillandspå1970og80-tallet,ersituasjonennåomvendt,slikatdetidagerdenorskfødtesomerifåtall(sefigur1nesteside).Endringeniforekomstdesistepartiårenegjenspeileristorgradendringeriinnvandringsmønsteret.

MenstuberkulosesidenmidtenavforrigeårhundreharværtpåraskreturisærligVest-EuropaogNord-Amerika,sermandessverrefåtegntilbedringietglobaltperspektiv.Tuberkuloseerfremdelesdeninfeksjonssykdommensomtarflestlivpåverdensbasis.Verdenshelseorganisasjon(WHO)anslårat10,4millionermenneskerblesykeavtuberkulosei2016,ogat1,7millionerdødeavsykdommen(1).Afrikaerdenverdens-delensomharhøyestandelsyke,mensAsiaharflesttilfellertotaltsett.IAfrikasørforSaharaerdobbeltinfeksjonmedhivogtuberkuloseetbetydeligproblem,ogproblemetmeddobbeltinfeksjonøkerogsåiSørøst-Asia.AndelenpasientermedmultiresistentebakteriererhøyestilandeneidettidligereSovjetsamveldet,mensdetabsolutteantalletogsåerhøytilandsomIndiaogKina.

Forekomstenavtuberkulosesykdomertettknyttetopptilsosioøkonomiskeforhold,noesomermedpååforklaredenuteblivendebedringenavsituasjonenglobalt.Derforerogsåforekomstenoftestsværtskjevfordeltienbefolkning,slikatdetkanværeområderellerbefolkningsgruppermedhøyforekomstilanddertuberkuloseellersersjelden.

WHOantaratenfjerdedelavverdensbefolkningersmittetavtuberkulosebakterienutenåværesyke,detvilsiatdeharlatenttuberkulose.Vedåtilbyforebyggendebehandlingtilpersonermedlatenttuberkulose,kanmanredusereandelensomutvikleraktivtuberkulose.


7

Forekomst av tuberkulosesykdom

I2017bledetregistrert261tilfelleravtuberkuloseiMSIS(Meldingssystemforsmittsommesykdommer),somtalleneidennerapportenerbasertpå.Detteerdetlavesteantalletsiden2002.INorgeharinsidensratenfortuberkuloseliggetmellom6og7tilfellerper100000innbyggereperårdesisteårene,i2017lådenpå5/100000.DeterimidlertidstoreforskjellermellomulikebefolkningsgrupperinnadiNorge.

Forekomst etter fødested

Forekomstenblantnorskfødteersværtlav,ogendalavereblantnorskfødtemednorskfødteforeldre.Insidensratenblantnorskfødte,ogsåblantbarnmedutenlandsfødteforeldre,erenavverdenslaveste.Tiltrossforenøkningiantalltuberkulosetilfellerblantutenlandsfødtesidenmidtenav90-talletogfremtil2013,harforekomstenblantnorskfødtefortsattågåjevnttilbake.I2017vardenpå0,7/100000,hvilkettilsvarerdetWHOomtalersompre-eliminasjonsstadiet.

I2017var30avde261(11%)meldtetuberkulosepasientenefødtiNorge,hvorav16haddetonorskfødteforeldre.Andelennorskfødteerpånivåmeddeforegåendeårene(figur1).

Figur 1 Meldte tuberkulosetilfeller blant norskfødte og utenlandsfødte i Norge 1983-2017

DeflesteavdeutenlandsfødtehardesisteårenehattbakgrunnfraAfrika,dernestfraAsia(tabell1).


8

Tabell 1 Tuberkulosetilfeller etter fødeverdensdel

Herkomst 2015 2016 2017

Afrika 134 118 109

Asia 113 103 97

Europa 63 72 54

Oseania 0 1 0

Sør- og Mellom-Amerika 3 1 1

Totalt 313 295 261

ForutenlandsfødtegjenspeilerforekomsteniNorgeistorgradforekomstenpåfødestedet(figur2).DetvanligstefødelandetblanttuberkulosepasienteriNorgehariflereårværtSomalia,etlandmedsærlighøytuberkuloseforekomst.Itaktmednedgangeniantallnyankomnesomalieredesenereårharantalltilfellerhosdennegruppenimidlertidsunketdramatisksiden2012.ViserenøkningavantalltuberkulosetilfellerblantpersonerfraEritrea,somnåharovertattplassensomvanligstefødeland.DettredjevanligstefødelandeterfortsattNorge.

Itilleggtilde261pasientenesomblerapporterti2017,kom9pasientersomhaddestartettuberkulosebehandlingiutlandet.HelsemyndigheteneilandetderdestartetbehandlingrapportererdissepasientenetilWHO.Detellesderforikkemedidennorskestatistikken.

Figur 2 Vanligste fødeland for tuberkulosetilfeller meldt til MSIS i 2017


9

Forekomst etter alder og kjønn

Aldersfordelingenavtuberkulosetilfellererpåfallendeforskjelligfornorskfødteogutenlandsfødte(figur3).DetteharsammenhengmedatdeflestesomfårtuberkuloseiNorgeidagersmittetiutlandet,atdeflestesommigrerererungevoksne,ogatdeterstørstsjanseforaktiveringavlatenttuberkulosedeførsteparåreneettersmitte.

Figur 3 Meldte tuberkulosetilfeller etter fødested og 10 års alders grupper i 2017

Blantdeutenlandsfødte(ogdermedogsåtotaltsett)erdetflestyngrevoksneialderen20til40årsomfårtuberkulose.Medianalderliggerrundt30år.Hosdenorskfødtederimoterforekomstenlangtmerspredtoverallealdersgrupper.Mensviblantdenorskfødtetidligereharsettenopphopningaveldresomfølgeavreaktiveringavsmittefrabarn-dommen,erdetteikkelengertilfelle.

Norgeharlavforekomstavtuberkulosehosbarn,enavverdenslaveste.Desiste10åreneerdetdiagnostiserttotalt45barnmedtuberkulosesykdomidensårbarealdersgruppen0-4år,hvorav6tilfelleri2017.

Bådehosutenlandsfødteognorskfødtesermanenhøyereandelmennennkvinner;63%i2017mot57%åretfør(figur4og5).Deteretgenereltfenomenatmennernoeover-representertblanttuberkulosesykeiheleverden.IEU/EØSmedlemslandvarmann-til-kvinne-ratioen1,5i2016(2).Ialdersgruppenunder15årserviimidlertidingentilsvarendeforskjell,verkenherilandetelleriEuropaellers.


10

Figur 4 Kjønnsfordeling blant tuberkulosetilfeller i Norge 2007-2017

Figur 5 Kjønnsfordeling blant norskfødte 2007-2017

Forekomst etter årsak til opphold

Avde231utenlandsfødtetuberkulosepasientenesomblemeldti2017,var101meldtsom«asylsøker»(tabell2).DetteavspeileretsynkendeantallasylsøkeretilNorgeettertoppåreti2015.Informasjonenomårsaktiloppholderhentetfraklinikernesmeldinger,ogikkefraUDIsregistreoverjuridiskstatusiNorge.

Tabell 2 Utenlandsfødte tuberkulosetilfeller meldt MSIS i 2015-2017 etter årsak til opphold

Herkomst 2015 2016 2017

Asylsøker 157 138 101

Familiegjenforent 46 56 52

Arbeidsinnvandrer 43 38 42

Midlertidig opphold 17 15 19

Annet 12 11 12

Ukjent 4 4 5

Totalt 279 262 231

0

50

100

150

200

2502007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Kvinne

Mann

0

5

10

15

20

25

30

35

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Kvinne

Mann


11

Avde42tuberkulosepasientenesomhaddekommetsomarbeidsinnvandrerei2017,vardet6aupairer.Idenforegående10-årsperioden,fra2008-2017,hardettotaltværtmeldt77aupairermedtuberkulose.

Forekomst etter oppholdstid i Norge før diagnose

RisikoenforåfåtuberkuloseerforgruppenutenlandsfødtenærtknyttettiloppholdstidiNorge.Deflestesomblirsykeharværtunder5åriNorge,ellerdevarsykedadekom.Figur6viseroppholdstidiNorgeførdiagnose.I2017haddevidenneinformasjonenfor221tilfeller.

Figur 6 Oppholdstid i Norge før diagnose 2008 – 2017

Viserat30%avtuberkulosetilfelleneblantutenlandsfødtebleoppdagetførpersonenehaddeboddheriettår,29%mellomettogfemår,mens36%haddeværtoverfemåriNorge.Altsågårrisikoenfortuberkulosenedmedøkendebotid.

Vivetatsannsynlighetenforåblisykerhøyestiløpetavdetførsteåretettersmittetidspunktet,ogsidenavtar.Personersomankommerlandetmednyligsmitte,vilderforhastørstsjanseforaktiveringavlatentinfeksjontilaktivsykdomiløpetavdenførstetidenetterankomst.Deterogsåmuligatdeterforholdvedselvereisen,ellertraumerknyttettileneventuellflukt,somgirøktrisikoforaktiveringavlatentinfeksjon,uavhengigaveventuellnysmitte.Mønsteretmedmestsykdomdetførsteåretblantsærligflyktningerogasylsøkeregjenfinnerviiandreeuropeiskeland.Densværtlavetuberkuloseforekomstenherilandetgjøratrisikoenforsmitteetterankomstgenerelterlav.

Fylkesfordeling

I2016og2017bledetmeldtflesttuberkulosetilfellerfraOslo,henholdsvis63og66tilfeller(figur7nesteside).IAkershusvardetlangtfærretilfelleri2017enni2016,18


12

mot33.IHordalandvardet20tilfellermot26åretfør.IRogalandvardet20tilfellerbeggeårene,mensdetiØstfoldvarenøkningfra12til19.Alledeøvrigefylkenehaddefærreenn20tilfelleri2017.Fordeflestefylkerdreierdetsegomlavetall,slikattilfeldigheterspillerinn.

Figur 7 Antall tuberkulosetilfeller meldt etter fylke 2016 og 2017

Fylkesfordelingenavtuberkulosetilfellermåsesisammenhengmedinnvandrer-befolkningensbosettingsmønster.DeterklartflestinnvandrereognorskfødtemedinnvandrerforeldreiOslo,båderelativtogabsolutt.IfølgeStatistiskSentralbyråharhver3.innbyggeriOsloinnvandrerbakgrunn,menslandsgjennomsnittetvedårsskiftetvar17%(3).

Bakerstidennerapporten(anneks1)finnesenfylkesvisoversiktovermeldtetuberkulosetilfellerogpersonermeldtmedforebyggendebehandling.

Organfordeling

Deteripraksisbaretuberkuloseilungenesomsmitterandre,ogdeterderfordennemanifestasjonenmanermestopptattavietfolkehelseperspektiv.

Tabell 3 Organfordeling av tuberkulosetilfeller meldt MSIS i 2017

Organ Antall Prosent Lunge 157 60 Lymfeknuter 60 23 Pleura 10 4 Ben / ledd / columna 8 3 Uro-genital 5 2 Sentralnervesystem 2 1 Buk / tarm 8 3 Annet organ 9 3 Miliær/ disseminert 2 1 Totalt 261 100


13

I2017var157(60%)avmeldtetilfellerlungetuberkulose,mens60(23%)vartuberkuloseilymfeknutene(tabell3).Andeleneromtrentuendretfraforegåendeår.DetteerenlavereandellungetuberkuloseennDeteuropeiskesmittevernsenteret(ECDC)rapportererfraEuropai2017(76%)(2).

Indikasjon for tuberkuloseundersøkelse

Tuberkulosesykdomkanværevanskeligåpåvise,ogenkeltegårlengemedudiagnostisertsykdom.EtavspørsmålenepåMSIS-meldeskjemaetfortuberkuloseerindikasjonfortuberkuloseundersøkelse.

Deterønskeligatenhøyestmuligandelerfunnetvedaktivleting(screening)iforbindelsemedankomstogsmitteoppsporing,førsymptomerførertilatpasientenselvoppsøkerlege.Deterviktigatallepersonersomutviklertuberkulosesykdomharletttilgangtildiagnostikkogbehandling.

I2017varscreeningavinnvandrereårsaktil22%avundersøkelsenesomledettiletmeldttuberkulosetilfelle,menssymptomerogtegnførtetilundersøkelseogdiagnoseavhele62%(figur8).Dettekanforklaresmedensterkreduksjonavantallnyankomnesammenliknetmedfåårtilbake.I2017ble9%avtilfellenefunnetsomleddismitteoppsporing,hvilketerenøkningfratidligereår.

Forlungetuberkuloseble29%avtilfellenefunnetvedscreeningavinnvandrere,mensandelenavlungetuberkulosetilfellenefunnetvedalleformerforrutineundersøkelser(inkludertscreening)var47%.Deresterende53%avlungetuberkulosetilfelleneblefunnetpågrunnavsymptomerogtegn.

Figur 8 Indikasjon for tuberkuloseundersøkelse 2008 – 2017


14

Mikrobiologisk påvisning av tuberkulosesmitte og -sykdom

Tuberkulosesykdombørbekreftesvedpåvisningavtuberkulosebakterierveddyrkning,somerdenmestsensitivemetodenforagenspåvisning.Avtotalt261diagnostisertetuberkulosetilfellerfraalleorganeri2017,var214(82%)dyrkningsbekreftet.For28tilfellerbledetikkepåvisttuberkulosebakterierveddyrkningogfor19vardyrkningikkeutførtellerresultatetukjent.

Utfraetsmittevernperspektiverdetsærligfokuspåpasientermedlungetuberkulose.Pasientermedlungetuberkuloseermersmittsommedersomdetobserverestuberkulose-bakterier(syrefastestaver)iluftveismaterialeveddirektemikroskopi,såkaltdirektemikroskopipositive.Mikroskopiresultateneerderforviktigeforåplanleggesmitteopp-sporingsarbeidetogforåvurderebehovforisolering.

Avtabell4serviatav157lungetuberkulosetilfeller,var141(90%)bekreftetveddyrkning,såkaltdyrkningspositive.Avdedyrkningspositivevar50direktemikroskopipositive,86varnegativeogdetmangletresultatfor5.

Tabell 4 Lungetuberkulose meldt MSIS i 2017, resultat av direkte mikroskopi og dyrkning

Dyrkning Direkte mikroskopi av luftveismateriale

Negativ Positiv Ukjent / ikke utført Totalt

Negativ 5 2 1 8 Positiv 86 50 5 141 Ukjent / ikke utført 3 0 5 8

Totalt 94 52 11 157

Merennhalvpartenavdedyrkningspositivevaraltsåmikroskopinegative,somkantydepåatdeblediagnostiserttidligisykdomsforløpetellerhaddeenmeravgrensetsykdom.

Noenfåavlungetuberkulosetilfellenehaddeikkeresultatavdirektemikroskopi,mendissekanhaværttestetmedPCRmednegativtresultat.FordiPCRermersensitivtennmikroskopi,kanmangåutfraatnegativtPCRtilsvarernegativmikroskopi.Detvarflerelungetuberkulosepasientersomhaddesvarpådirektemikroskopivedigangsettelseavsmitteoppsporingikommunenei2017ennforegåendeår,altsåenfremgang.

Hiv-status

Deteranbefaltatallesomfårpåvistaktivellerlatenttuberkuloseskaltestesforhiv. Årets tall viser en svak økning i testaktiviteten fra foregående år, men det er fortsatt rom for forbedring.

Av de med tuberkulosesykdom, var 7 hiv positive (3%), 220 hiv negative (84%) og 34 ukjent/ikke testet (13%).

Av de som startet behandling for latent tuberkulose, var 14 hiv positive (2,5%), 419 hiv negative (74%) og 131 ukjent/ikke testet (23%).

GjeldendeanbefalingereratallehivpositivetilbysantiretroviralbehandlinguansettCD4-tallogatallemedsamtidighivoglatenttuberkulosebørtilbysforebyggendebehandling.


15

Smitteoppsporing

Detskalgjøressmitteoppsporingrundtalletilfelleravlungetuberkulose.Rundtbarnmedtuberkulose(alletyper)undersøkesnærkontakter.

Smitteoppsporingerkanværesværttidkrevendeågjennomføre,koordinereogferdigstille,ogdetkantaoppmotettåretterdiagnoseførrapportenkansendesinn.

Fratidlig2016bleny«Rapportomsmitteoppsporingoghusholdsundersøkelsevedtilfelleavtuberkulose»tattibruk,ogfra2017harFolkehelseinstituttet(FHI)sendtenpåminnelsetildenaktuellekommuneoverlegenetter6månederhvisrapportenikkeermottatt.

Figur9viserutviklingirapporteringomsmitteoppsporing.Gjennomførtsmitteopp-sporingblei2007rapportertfra54%(97av178)avmeldtetilfellermedlunge-tuberkulose.Denneandelenvari2016økttil81%(149av185).Detharaltsåværtenbetydeligøkningiandelinnsendterapporteromsmitteoppsporingeriperioden.

Figur 9 Innsendt rapport om smitteoppsporing for tilfeller av lungetuberkulose 2007-2016

Resultat av smitteoppsporingene

Idetnyerapporteringsskjemaetfra2016rapporteressvarpåIGRA(interferon-gammareleaseassay),ogkontakteneerinndeltettereksponeringstidogsårbarhet.Dettegirnyemuligheterforåanalyserefunneneismitteoppsporingene,medhensyntilhvilkekontaktersomerblittundersøkt,smittetogsyke,oghvordandeerblitthåndtertvidere.Resultatavrapportertesmitteoppsporingerforårene2016og2017eridetteavsnittetsettpåunderett.

Per1.juni2018vardetinnsendttotalt252smitteoppsporingerrundttuberkulose-pasientersomvarmeldti2016og2017.Åtteavdissevarutførtrundtpasientersomerinnflyttetunderpågåendebehandling.240avsmitteoppsporingenevarutførtrundtpasientermedlungetuberkulosehvorav83vardirektemikroskopipositive.Resultatenevisesitabell5pånesteside.

97110

101

128 127

160 161 167158

149

81 75

125

71 71 7083

4561

36

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Ja Nei


16

Ide252smitteoppsporingeneitabell4ertilsammen2666kontakterblittundersøkt.Forlangtdefleste(2392)foreliggerdetsvarpåIGRA.

Totaltvar361(15%)avIGRA-svarenepositive.Andelenpositivesvarhengerklartsammenmedgradaveksponering.Blantøvrigekontaktersomvarsærligeksponerte(tilsvarendehusstandsmedlemmer)varandelenIGRApositive31%,blant«andreeksponerte»varden12%,mensbare4%av«tilfeldigekontakter»varIGRApositive.AtandelenmedpositivIGRAerlittlaverehossærligsårbarekontakter(deminstebarnaogimmunsupprimerte)ennandreerikkeoveraskende,fordiIGRAharlaveresensitivitethosdennegruppen.

Tabell 5 Resultater fra totalt 252 smitteoppsporinger rundt tuberkulosepasienter diagnostisert i 2016 og 2017 per 1. juni 2018

Grupper pasienter Antall kontakter

Med IGRA-svar

IGRA positive

(% av IGRA-svar)

Henvist (% av alle kontakter)

Forebyggende behandling

(% av alle med positiv IGRA)

TB- sykdom

(% av alle kontakter)

Særlig sårbare*

Særlig eksponerte**

202 188 38 (20) 69 (34) 39 (103) 6 (3,0)

Andre eksponerte

204 206 13 (6) 76 (37) 18 (138) 2 (1,0)

Tilfeldige kontakter

6 5 0 0 0 0

Øvrige kontakter

Særlig eksponerte

482 403 125 (31) 156 (32) 68 (54) 7 (1,5)

Andre eksponerte

1678 1544 183 (12) 179 (11) 47(26) 6 (0,4)

Tilfeldige kontakter

94 46 2 (4) 1 (1) 0 (0) 0

Summert Alle kontakter 2666 2392 361 (15) 481 (14) 172(48) 21 (0, 8)

*Særligsårbarekontaktererimmunsupprimerteogbarn<5år**Særligeksponerteerhusstandsmedlemmere.l.tilpasientmedsmittsomlungetuberkulose

Totalt481(14%)avallekontakteneblehenvist.Blantkontaktersomvarsærligsårbareog/ellersærligeksponertebleoverdobbeltsåhøyandelhenvist.Detteeritrådmedgjeldendeanbefalinger.

Forebyggendebehandlingbletilbudttil172(6%)avde2666kontaktene,ogigjenvarandelenlangthøyerehosdesomvarsærligeksponerte.BlantdemestsårbareblefleresattpåforebyggendebehandlingenndesomhaddepositivIGRA.Detteeritrådmedanbefalingeneoggjelderforeksempelsærligeksponertebarnunder2årdermananbefaleratforebyggendebehandlingoppstartesuavhengigavIGRA-svar.

SammenholdtmeddettotaleantalletsomvarIGRApositive,vardetimidlertidoverraskendeatbaretotalthalvpartenbletilbudtforebyggendebehandling.Idenstoregruppenav«øvrige»kontakterfikkbarehalvpartenavIGRApositivesomvar«særligeksponert»forebyggendebehandling,ogbareenfjerdedelavøvrigeeksponerte.Detskalgodegrunnertilforikkeåstarteforebyggendebehandlingnårnysmitteersannsynlig.

Avtilsammen21tuberkulosesykeeroverhalvparten(13)funnethoskontaktersomerhusholdskontakteravmikroskopipositivelungetuberkulosepasienterelleravandregrunnerkategorisertsom«særligeksponerte».Avtotalt684«særligeksponerte»(både


17

sårbareogøvrigekontakter),var163IGRApositiveog107blesattpåforebyggendebehandlingitilleggtilde13somhaddetuberkulosesykdom.Dettebekrefteratdeterspesieltviktigåsikreatsmitteoppsporingforetasidennegruppen.

Enmuligfeilkildeidennegjennomgangeneratdetskalsendesenrapportforhverttilfelleavlungetuberkulose.Ismitteoppsporingersominkludererflereennetttilfelleavlunge-tuberkulosekanderfornoenkontakterblirapportertdobbelt.For2016vardetettmiljømed3tilfelleravlungetuberkulosemedsammebakteriestammehvorallekontaktenehaddeblittmeldtialletremeldeskjema.Detteblekorrigertidatasettet,ogsvakhetenimelde-systemeterforsøktutbedret.FordideterliteinnenlandssmitteiNorgeogfåclustremedmerennetttilfelleavlungetuberkulose,endrerimidlertidikkedettehovedtendensen.

Altialttyderfunnenepågodprioriteringiarbeidetsomgjøresmedsmitteoppsporinger.Nyttenavsmitteoppsporingenebegrensesimidlertidavatforfå(underhalvparten)avIGRApositivetilbysforebyggendebehandling.

Referansediagnostikk

FHIharnasjonalreferansefunksjonimedisinskmikrobiologiformykobakterier,ogmottaralleisolattilhørendeM.tuberculosis-kompleksetdyrketfrakliniskeprøvervedlandetsmikrobiologiskelaboratorier.Tabell6girenoversiktoverarterikompleksethosdyrkningsbekreftedetuberkulosetilfellerdesiste3årene.9laboratorierutførtemyko-bakteriedyrkningi2017.VedNasjonaltreferanselaboratoriumformykobakterier(NRL)vedFHIblirisolateneidentifisert,resistenstestet,undersøktmedmolekylær-epidemiologiskemetoderogoppbevartistammebank.Touniversitetslaboratorierutførerselvfenotypiskresistenstestingforførstelinjemedikamenter,ellersblirallannenfenotypiskresistenstestingforførste-ogandrelinjemedikamenterutførtvedNRL.Påvisningavrifampicinresistensgenetiskkanutføresvedflereavlandetslaboratorier,mensgenetiskpåvisningavresistensforbådeførste-ogandrelinjemedikamentergjøresrutinemessigkunvedNRL.Molekylærepidemiologiskundersøkelseeromtaltietegetavsnittnedenfor.

Tabell 6 Påviste arter hos dyrkningsbekreftede tuberkulosetilfeller i 2015-2017

2015 2016 2017 Totalsum M. africanum 5 5 6 16 M. bovis 1 5 3 9 M. tuberculosis 238 219 205 662

Totalsum 244 229 214 687

Non-tuberculosismykobakterier(NTM)inngårogsåireferansefunksjonen,menerikkemeldepliktige,såFHIharingenepidemiologiskoversiktoverinfeksjonermeddissebakteriene.Definnesnaturligimiljøet(jordogvann),ogimmunsvekkedeoglungesykeerspesieltutsattforinfeksjonmeddissebakteriene.Smittekanogsågilymfadenitter,sårinfeksjoneroghelsetjeneste-assosierteinfeksjonerhosellersfriskepersoner.NRLmottarNTMisolatforidentifikasjon,stammebankogeventueltresistenstesting.ArtsidentifikasjonblirogsåutførtvedtreuniversitetssykehusitilleggtilvedNRL.KliniskrelevanthurtigvoksendeNTMblirresistenstestetforrelevanteantibiotikavedNRL.


18

M.aviumervanligstblantdelangsomtvoksendeartene,mensM.abscessuservanligvisblantdehurtigvoksende.Itabell7undererdetenoversiktoverantallisolatsomermottattvedNRLdesiste3årene.

Tabell 7 Antall NTM isolat mottatt ved NRL i 2015, 2016 og 2017

Arter 2015 2016 2017

M. avium-komplekset totalt* 107 132 150

M. avium 73 84 108

M. intracellulare (M. chimaera) 34 48 (3) 36 (3)

M. chelonae/abscessus gruppen totalt* 31 45 47

M. abscessus 25 33 38

M. chelonae 4 10 9

Andre NTM 104 90 124

Totalt antall NTM 242 267 321

*noenerikkeidentifiserttilartsnivå

Antibiotikaresistens

Detgjøresrutinemessigenresistensbestemmelseforførstelinjemedikamenteneavallenyedyrkningspositivetuberkulosetilfeller.For214dyrkningspositivetuberkulosetilfeller(alleorganer)i2017,harviresistensresultaterforalle(tabell8).

Overvåkingavresistensutviklinghostuberkulosepasientereretglobaltinnsatsområde,ogvåreresistensresultaterblirrapporterttilWHO/ECDC.NasjonaltblirresistenssituasjoneniNorgerapportertidenårligeNORM-rapporten.Resultateneforførstelinje-medikamenteneforstammenei2017erangittitabell8.

Tabell 8 Antibiotikaresistens for 214 nye dyrkningspositive tuberkulosetilfeller i 2017 (med tall for 2016 i parentes) etter fødested

Antall

pasienter med resistens- svar

Isoniazid resistens

Rif-ampicin resistens

Etham-butol

resistens

Pyrazinamid resistens MDR-TB

Norge 20 (22) 1 (2) 1 (2) 1 (0) 1 (0) 1 (2)

Europa utenfor Norge 20 (34) 3 (3) 2 (2) 1 (2) 3 (7) 2 (2)

Asia 80 (80) 4 (4) 1 (3) 0 (0) 0 (2) 1 (3)

Afrika 93 (90) 12 (10) 5 (4) 2 (0) 8 (6) 5 (4)

Amerika 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Oseania 0 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Totalt 214 (228) 20 (19) 99 (11) 4 (2) 12* (15*) 9 (11)

*AvdissevartreM.bovis-stammersomhariboendepyrazinamidresistens(bådei2017og2016)

Hvisviserpåresistensresultateneovertid,serviavfigur10atdeharholdtsegstabiltlavtoverdesiste10årene.


19

Figur 10 Resistens mot ulike antibiotika, dyrkningspositive tuberkulosetilfeller i 2008-2017

Siden2015hartestingenavstreptomycinikkeblittutførtpåallenyetuberkuloseisolat,slikatdentilsynelatendenedgangenistreptomycinresistens(figur10)ikkeerreell.

Vedpåvistresistensmotettellerflereførstelinjemedikamenter,blirdetvedNRLutførtenutvidetresistenstestingmotandrelinjemedikamenteneamikacin,prothionamid,moxifloxacin,capreomycinog/ellerlinezolid.Testingmotcycloserin,PASogclofazeminutføresvedSupranasjonaltreferanselaboratoriumvedFolkehälsomyndigheteniSverige.

Multiresistent tuberkulose

I2017bletotalt9pasientermeldtmedmultiresistenttuberkulose(MDR-TB),detvilsidetblepåvistresistensforbåderifampicinogisoniazid.For8pasienterbledetogsåpåvistresistensmotpyrazinamidog4varitilleggresistentforetambutol.For2(avde9)bledetdessutenpåvistresistensmotprotionamid.Toavstammenehaddelavgradigresistensmotmoxifloxacin,meningenhadderesistensmotamikacinellercapreomycin,slikatingenkankallesXDR-TB(extensivelydrug-resistanttuberculosis).

Sekshaddelungetuberkulose,énaffeksjonavlymfeknuter,énbuk/tarmogénhudabscess.Treavpasientenemedlungetuberkulosehaddepositivdirektemikroskopi.Allehaddetuberkuloseforførstegang.

TohaddeboddunderethalvtåriNorge,én6-12måneder,to1-2år,én3-4årogto5-9år.Åttevaroppdagetpga.symptomerellertegn.Deterholdepunkterfornysmittehoskunénavpasientene,mensingenutvikletresistensunderbehandlingiNorge.FemavpasientenevarfødtiAfrika,éniAsia,toiEuropautenforNorgeogéniNorge(mednorskeforeldre).FordelingenavMDR-TBetterlandi2017lignetlandfordelingenavtuberkulosepasientenegenerelt.Unntaketer,somtidligereår,enhøyereandelMDR-TBfralandidettidligereSovjetunionen.


20

AntalletMDR-TB-pasienterhardesisteåreneliggetpå4-11tilfellerperår,ogåretsantallerlavereennfjorårets(figur11).

Figur 11 Antall multiresistente tuberkulosetilfeller meldt MSIS 2003 - 2017 etter fødested

Itilleggtilde9meldtepasientene,ankomenpasientNorgeunderbehandlingogregnesderforikkemedistatistikken.

Genetisk slektskap mellom M. tuberculosis-stammer

AlleM.tuberculosis(MTB)-stammerfrapasienteriNorgeblirundersøktvedNRL,medenmolekylærepidemiologiskmetode(fingeravtrykksundersøkelse)kaltMIRU-VNTR(mycobacterialinterspersedrepetitiveunit–variablenucleotidetandemrepeatanalyse)foråkartleggegenetiskslektskapmellomdem.Metodenerbasertpåenkartleggingav24loci(DNA-områder)medrepeterteenheterogerperidaginternasjonalstandardformolekylær-epidemiologiskundersøkelseavMTB-stammer.DenbleakkreditertvedNRLi2012.

HensiktenmedMIRU-VNTR-metodeneratdensammenmedinformasjonomepidemio-logiskeforhold,kanbidratilåforbedreovervåkingogsmitteoppsporing.DersomtostammervedMIRU-VNTRanalyseblirbestemttilåhalikMIRU-kode,blirdissedefinertsomtilhørendesammestammeklyngeogkallesetcluster.AndelavtilfellenesomtilhørerenstammeklyngekanværeenindikatorpågradenavinnenlandssmitteiNorge.DetåtilhøreenstammeklyngekanikkealenebekrefteatdetharpågåttsmittemellomindivideneinnadiNorge,ettersomsmittenogsåkanhaskjeddutenforNorgeellergjennomentredjeperson.

Dersompasienteneidentifiserestilåtilhøresammestammeklynge,sammenholdesepidemiologiskedataforåvurdereomdetersannsynligatdeinvolvertepasienteneentenharsmittethverandreellerblittsmittetavsammesmittekilde.Dersompågåendeinnenlandssmitteersannsynlig,kandetiverksettesutvidetsmitteoppsporingimiljøet.


21

Itabell9erantallclustredenyeMTB-stammeriNorgefra2012til2017angitt.Tabellenviserclustringsandeliettårogforentreårsperiode(åretførogetter).

Tabell 9 Andel clustrede nye MTB-stammer i Norge for prøver tatt 2012-2017

År

Antall MTB analysert

Clustrede MTB i samme år % (n) Clustrede MTB over 3 år % (n)

2012 267 22 % (58)

2013 322 21 % (68) 24.9 % (213/855)

2014 266 27% (72) 26 % (216/842)

2015 254 23 % (57) 23.9 % (177/739)

2016 219 25,6 % (56) 22 % (152/691)

2017 218 21 % (46)

Vedåsepåandelclustredetilfelleriettår,kanmanfangeoppstørrepågåendeutbrudd.Mensidentuberkuloseikkeharenfastlatenstid,kandetgietriktigerebildeåsammenligneoverflereår,hvilketgirenhøyereclustringsandel.Viseratandelenclustringharholdtsegrelativtlavogstabiliperioden2012-2017.

Nærmereangivelseavclusterstørrelseogantalltilfellerihvertcluster,erangittitabell10.Hvisviserpåstørrelsenavclustrene,serviatdeallerfleste(82,6%)inneholder<5tilfellerperclusterogatoverhalvpartenavtilfellene(55,8%)befinnersegidisseclustrene.

Tabell 10 Antall og andelen av clustre etter størrelsen og antall og andelen av tilfellene i de enkelte clustrene, for prøver som er tatt 2013-2017

Clusterstørrelse Andel av clustere i % (n) Andel av tilfeller i % (n)

2 tilfeller 52,3 % (69) 28,4 % (138)

3-4 tilfeller 30,3 % (40) 27,4 % (133)

5-9 tilfeller 13,6 % (18) 23,7 %(115)

≥10 tilfeller 3,8 % (5) 20,5 % (100)

Totalt antall clustre 100% (132) 100 % (486)

MIRU-VNTRmetodenerikkegodnoktilåsiatdetforeliggerensikkersmittesammenhengmellomtopersoner.DeterforventetatrutinebrukavhelgenomsekvenseringkanbedreforståelsenaveventuellinnenlandssmitteiNorge,dadennemetodengirenmyemerdetaljertkarakteriseringavgenetisklikhet/ulikhetennMIRU-VNTRmetoden.

Nysmitte i Norge

VedmanuellgjennomgangavepidemiologiskinformasjonmeldttilMSISoggenetiskslektskapsanalyserutførtvedFHI,bledetgjortenskjønnsmessigvurderingavhvorvidtdetvarmestsannsynligatdenenkeltepasientenvarsmittetiNorgeellerutenforNorge.


22

DersomoppholdstideniNorgevarunderethalvtårellerdetikkefantesandretilfellermedsammegenotype(undersøktvedMIRU-VNTRellerhelgenomsekvensering),bletilfelletvurdertsomsmittetutenlands.Pasienterfunnetvedsmitteoppsporingblevurdertsomsmittetinnenlandshvisikkedetspesifiktvaranførtatsmittenvarskjeddiutlandet.Iandretilfellerbledetgjortenindividuellvurdering,hvorulikefødeland,liktbosted,ogsmittsomlungetuberkuloseisammeclustertalerforinnenlandssmitte.

Isolatfra2017tilhørtetotaltca.30MIRU-VNTRclustresomharblittidentifisertiNorgesiden2011,ogdetbleveddennegjennomgangenvurdertatdetvarnysmittei11avdem.

Avtotalt81personermedbakterieisolaticlusteri2017,ble17vurdertsomnysmittede,50somutenlandssmittede.For14avtilfellenevardetforliteinformasjontilåkunnekonkludere.

AvdesomikkeblevurdertsomnysmittedeiNorge,vardetsærligtoclustresomhovedsakeligbestoavnyankomneasylsøkerefrasammeland,hvorvistillerspørsmålvedomdevarblittsmittetiopprinnelseslandellerpåveienhit.

I2016bledetavdekketetutbruddiSkiensområdetmedfiretilfelleravtuberkuloseisammemiljø,ogi2017bledetfunnettonyetilfeller.Detbleogsåfunnettotilfellersommanregnertilsammeutbruddfra2015.Detbleiverksattenstørresmittesporingoginformasjonskampanjetilpassetdettemiljøet.


23

Behandlingsresultater for 2015

Blant 295 tuberkulosepasienter meldt i 2016, forelå behandlingsresultat hos alle unntatt 4 som fortsatt stod på behandling og 6 med ukjent resultat. 252 (85%) hadde vellykket resultat (fullført med eller uten negativ dyrkningsprøve ved avslutning av behandlingen). Andelen forventes å øke noe når tallene blir mer fullstendige. Ikke vellykket resultat skyldes for det meste at pasienter forsvinner, reiser frivillig ut av landet eller dør av eller med tuberkulose (tabell 11 a og b). En pasient ble bortvist til Polen med avtale om oppfølging der. Blant 149 nye pasienter med dyrkningsbekreftet lungetuberkulose fullførte 87%, 48% med negativ bakteriologi, 40% uten bakteriologiske svar. Andelen med fullført behandling var for første gang siden registreringen startet i 1996 høyere blant norskfødte enn utenlandsfødte. Trenden 2011-2016 viste en svak tilbakegang i andel med fullført behandling fra 92% til 85%. Andelen som dør eller reiser ut har gått ned, mens andelen som forsvinner øker. I tillegg til de 295 pasientene rapportert i 2016, ankom 13 pasienter Norge etter å ha startet behandling i utlandet. Av disse fullførte 11 behandlingen mens to reiste frivillig ut av landet igjen. TalleneviseratiNorgeerandelensomfullførerbehandlingenfallende,menlikevelblantdenhøyesteiEuropa.Andelenkanblihøyerevedåstyrkedenpasientorienterteoppfølgingenavpasienteneherhjemmeslikatpasienteneikkeforsvinner,vedåstyrkekoordineringenmedhelsemyndigheteneilandenepasientenefrivilligreisertilslikatendeligresultatkanklarlegges,ogvedtidligerediagnostikkslikatfærrepasienterdør.

Tabell 11a Behandlingsresultater for tuberkulose meldt MSIS i 2011-2016 (absolutte tall)

Behandlingsresultat 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Fullført med neg. bakt. ved avsl. 84 76 104 69 79 75

Fullført uten neg. bakt. ved avsl. 243 259 260 218 199 177

Forsvunnet fra behandling 3 4 9 9 10 13

Døde totalt 13 18 10 5 7 4

Døde av TB 4 6 4 1 2

Døde TB medvirkende 6 3 2 4 2 2

Døde annen/ukjent årsak 3 9 4 3 2

Reist frivillig fra landet 9 12 7 16 14 12

Avsluttet pga. bivirkninger 1 4 1 4 3 3

Bortvist fra landet 1 1 1 1 1 1

Fortsatt under behandling 4

Ukjent 6

Totalt 354 374 392 322 313 295


24

Tabell 11b Behandlingsresultater for tuberkulose meldt MSIS i 2011-2016 (prosent)

Resultat (%) 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Suksess 92,4 89,6 92,9 89,1 88,8 85,4

Forsvant fra behandlingen 0,8 1,1 2,3 2,8 3,2 4,4

Døde - totalt 3,7 4,8 2,6 1,6 2,2 1,4

Reist frivillig ut av landet 2,5 3,2 1,8 5,0 4,5 4,1

Resultat hos norskfødte og utenlandsfødte

Suksess norskfødte 82,9 77,8 89,4 85,7 86,1 87,9

Døde norskfødte 17,1 18,5 10,6 4,8 11,1 6,1

Suksess utenlandsfødte 93,6 91,6 93,3 89,4 89,2 85,1

Forsvant utenlandsfødte 1,0 1,3 2,6 3,0 3,6 4,6

Reist frivillig utenlandsfødte 2,9 3,4 2,0 5,3 5,1 4,6

Døde utenlandsfødte 1,9 2,5 1,4 1,3 1,1 0,8

Behandling av multiresistent tuberkulose

Av43pasientermeldtmedMDR-TBiperioden2011-2016(tabell12),har32fullførtbehandlingen.Dettetilsvarer74%vellykketbehandlingsomerakseptabeltieuropeisksammenheng.Manglendesuksessskyldesfordetmesteatpasientenereistefrivilligutavlandetellerforsvant.Foreløpigetallforde11pasientenesomblemeldti2016viserat7fullførtebehandlingen,énreistefrivilligfralandetog3erfortsattunderbehandling.HittilharfåavMDR-TB-pasientenehattresistensmotkinolonerog/ellerinjeksjonspreparater,noesomogsåharbidratttilatdeflesteblehelbredet. Tabell 12 Resultat av behandling for multiresistent tuberkulose 2011-2016

Resultat 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Fullført behandling

-med negativ bakteriologisk sluttprøve 0 2 1 3 0 4

-uten negativ bakteriologisk sluttprøve 3 2 3 6 5 3

Død 0 0 0 0 0 0

Forsvunnet 0 0 1 1 0 0

Avsluttet pga. bivirkninger 1 0 0 0 0 0

Reist frivillig 0 2 1 0 0 1

Bortvist 0 0 0 1 0 0

Fortsatt på behandling 0 0 0 0 0 3

Totalt 4 6 6 11 5 11

Suksess % 75,0 66,7 66,7 81,8 100,0 63,6


25

Latent tuberkulose

Anslagsvis5-10%avdesomersmittetmedtuberkulosevililøpetavlivetutvikletuberkulosesykdom.Sannsynlighetenforåutviklesykdomerhøyeredeførsteåreneettersmitte,hosdealleryngsteogfordesomharsvekketimmunforsvar.

Forebyggendebehandlingreduserersjansenforåutviklesykdom.Etterhvertsometlandnærmersegutryddelseavtuberkulose,vilbehandlingavlatenttuberkuloseblienrelativtviktigeredelavtuberkulosearbeidetilandet.

Deterbareforebyggendebehandlingsomermeldepliktig,ikkelatenttuberkuloseisegselv.

Utviklingstrekk ved forebyggende behandling i Norge

Økendeinnvandringfralandmedhøyforekomstavtuberkulose,samtforverringavdenglobaletuberkulosesituasjonen,gjordeatFHIi2003kommedanbefalingomåøkefokuspåforebyggendebehandlingiNorge.I2001varantalletsomblesattpåforebyggendebehandlingfremdelesunder40,mensdeti2005forførstegangvarfleresomblesattpåforebyggendeennpåkurativbehandling.Mellom2011og2016harantalletpersonersommottokslikbehandlingigjennomsnittliggetrundt750iåret.

Endringeneiankomstundersøkelsefortuberkulosesombleinnførtframars2017haddeblantannettilhensiktåmålretteundersøkelseforlatenttuberkulosetilkunåinnebefattedesompågrunnavforhøyetrisikoskalvurderesforforebyggendebehandlingvedpositivtfunn.Samtidigbledetåværenyankommenfraetlandmedsærlighøyforekomstavtuberkulosetattinnpålistenoverrisikofaktorerforsykdomsutvikling.Manønsketmeddetteåstyrkefokusetpåforebyggendebehandling,ogsamtidigunngååtestepersonerhvorresultatetikkevillehanoenbehandlingsmessigkonsekvens.

Tiltrossforenforventningomatendringenvilleføretiløktbrukavforebyggendebehandlingsomfølgeavenutvidelseavrisikogruppene,serviatantalletpersonersommottokslikbehandlinggikkbetydelignedi2017,til564personer.Ihvilkengraddetteskyldesendringeriinnvandringsmønsteret,medblantannetfærreasylankomsteroguliklandbakgrunnsammenliknetmedtidligereår,ellerogsåeretresultatavatanbefalingeneforhvemsomtestesogeventuelttilbysslikbehandlingikkefølges,erforeløpigusikkert.

Viserogsåstoreulikheterfylkeneimellomhvagjelderantallpersonersommottarforebyggendebehandlingsammenliknetmedkurativbehandling.Mensforventningenvilværeatstørstedelenavbehandlingeneerforebyggende,varfordelingenmellomdetolikiflerefylkeri2017(seanneks1).

Mottakere av forebyggende behandling

Avdesommottokforebyggendebehandlingi2017var487(86%)fødtutenforNorge.Blantde77norskfødtehadde24(31%)énellerbeggeforeldremedopprinnelseutenforNorge(figur12nesteside).

Overhalvparten(60%)avdeutenlandsfødtesomgisbehandlingdiagnostiseresmedlatenttuberkuloseiforbindelsemedankomstundersøkelsetilNorge.Reduksjoneniantall


26

forebyggendebehandlingeri2017sammenliknetmedåretførkandelvisforklaresveden30%reduksjoniantallbehandlingerhosdennegruppensammenliknetmedåretfør.

Nårdetgjelderlandbakgrunnblantpersonerpåforebyggendebehandling,harseksland(forutenNorge)værtitoppendesistetreårene;Afghanistan,Somalia,Eritrea,Etiopia,SyriaogFilippinene.Avde291somblediagnostisertogbehandletforlatenttuberkuloseiforbindelsemedankomstkom231fradissesekslandene.

Figur 12 Forebyggende behandling av latent tuberkulose totalt, fordelt etter opprinnelse og behandling av tuberkulosesykdom (totalt) for perioden 2003-2017

Avdeøvrigesommottokforebyggendebehandlingi2017ble111oppdagetsomleddismitteoppsporing(figur13).Dettevarennedgangfra173åretfør,noesomtildelskanforklaresmedennedgangavantalltuberkulosetilfellertotaltsettdesisteårene,ogderavfærresmitteoppsporinger.

Figur 13 Indikasjon for forebyggende behandling av latent tuberkulose 2016 - 2017

24personermottokforebyggendebehandlingfordideskullejobbemedpasienterellerbarn,noesomerpånivåmedfjoråret.

0 100 200 300 400 500

Annenindikasjon

Arbeidmedpasienterellerbarn

Immunsvekkendetilstand/behandling

Rutineundersøkelseavinnvandrer

Smitteoppsporing(miljøundersøkelse)

Symptomerellertegn

(tom)

2017

2016


27

Avaldersfordelingeni2017(figur14),serviatdenstørstegruppenutgjøresavyngreutenlandsfødtepersoner.Ideeldstealdersgruppeneerdetjevnerefordelingmellomnorskfødteogutenlandsfødte.

Figur 14 Forebyggende behandling meldt MSIS 2017 etter aldersgruppe, for norskfødte og utenlandsfødte

Kjønnsfordelingenvari2017jevnerenårdetgjelderforebyggendebehandlingennrapportertetuberkulosetilfeller.Mensvii2016såenovervektavmenn(59%)blantpersonersommottokforebyggendebehandling,varfordelingen51%mennog49%kvinneri2017.Detteerpånivåmed2015.

Svekket immunforsvar som indikasjon for forebyggende behandling

Mankanikkemedsikkerhetforutsihvemavdesomharlatenttuberkulosesomvilutvikletuberkulosesykdom.Deterimidlertidnoengruppersomharmyehøyererisikoforåblisykeennandre.Dettegjelderspesieltdemedsvekketimmunforsvar.

Avdesomblesattpåforebyggendebehandlingi2017,var21%meldtmedenellerannenformforsvekketimmunforsvar,entensomfølgeavimmunsvekkendesykdomellersomfølgeavimmunsvekkendebehandling.

Avdisseble57behandletiforbindelsemedplanlagtoppstartavimmunsvekkendebehandling,derav47somfølgeavplanlagtbiologiskimmunmodulerendebehandling(disease-modyfyingantirheumaticdrugs,DMARDs).23haddeannenimmunsvekkendesykdommedøktrisikoforaktiveringavlatenttuberkulose(malignelidelser,diabetesogautoimmunelidelser),10varmeldtmedhivog2ventetpåorgan-/vevstransplantasjon.


28

Diagnostikk av latent tuberkulose

Latenttuberkulosediagnostiseresentenvedhjelpavtuberkulinhudtest(Mantoux)ellerimmunologiskblodtest(IGRA).QuantiferonogT-SPOTTBbrukessomhenholdsvisførste-ogandrehåndsIGRA-test.T-SPOTTBblirvedFHIutførtsomsekundærtestvedsterkmistankeomtuberkulosesmitteutenatQuantiferon-testhargittentydigresultat.Detbliretteravtaleutførtsliktestpåutvalgtepasienterogantalletharøktdesisteårene.I2017ble105pasientertestet,mensantalleti2016og2015varhenholdsvis58og80.Aktivtuberkulosesykdomskalværeutelukketførmankankonkluderemedlatenttuberkulose.

IGRAharvistsegåværemerspesifikkennMantoux-testenfordidenikkekryssreagerermedmykobakteriersomBCGogdeflesteNTM.IGRAbrukesderfornåforåbekreftetuberkulosesmitte.

Sidenhøsten2014hardetværtmuligåbenytteIGRAsomdiagnostikkalene,utenenforutgåendeMantoux-test.StadigfleremeldesmedenpositivIGRAsomgrunnlagforoppstartavforebyggendebehandlingogi2017hadde97%etpositivtIGRA-resultat,mot94%i2016,og92%åretfør.

Andelenmedkjent,positivIGRAvedbehandlingsstartvilaldribli100%sålengedetinoensammenhengeranbefalesattuberkulosemedikamentergisprofylaktisk,førmanvetompersonenersmittetellerikke.Dettegjelderforeksempelsmåbarn.Avde12mednegativIGRAsommottokforebyggendebehandlingvar7barnunder2år,hvorav6varfunnetsomleddismitteoppsporing.Hosdennegruppenanbefalesoppstartavforebyggendebehandlingvedeksponeringfordirektemikroskopipositivpersonipåventeavvidereutredningogoppfølging,uavhengigavIGRA-svar.

IGRA-undersøkelsenerhellerikke100%sensitiv.Detkanderforværeaktueltåtilbyforebyggendebehandlingpåandreindikasjoner,entenvedmistankeomfalsknegativIGRA,vedomfattendeeksponering,ellerisituasjonerderdetforeliggerhøyrisikoforprogresjontilsykdomellerderhvorkonsekvenseneavsykdomersærligalvorlige.


29

BCG-vaksinasjon

VaksinenmottuberkuloseerensuspensjonavBacilleCalmetteGuérin(BCG),somerenlevende,svekketstammeavMycobacteriumbovis(tuberkulosebakterierfrakveg).

BCG-vaksinasjonbeståravéndosesomsettesintrakutant.Somnormalreaksjonpåvaksinendannesdetiløpetav10-20dagerenhevelsepåstikkstedet.Reaksjonengårvanligvistilbakeinnen2-3månederogetterlateroftest,menikkealltid,etsynligarr.

Anbefalinger om BCG-vaksine

NorgevaretavdesistelandeneiVest-EuropasomforlotuniversellBCG-vaksinasjoni2009.Etter2009erBCGbareanbefaltforrisikogrupper.Dengisibarnevaksinasjons-programmettilbarnmedénellerbeggeforeldrefrahøyendemiskeland.ItillegganbefalesBCGforpersonerunder35årsomskaloppholdesegoverlengretidiområdermedhøyforekomstavtuberkulose.Ihele2017varBCG-vaksineogsåanbefaltforalthelsepersonellogstudenterunder35årsomskullehadirektepasientkontakt(4).

Iårsskiftet2017/2018bleanbefalingenfra2009endretetterenevaluering(5).Denviktigsteendringenvaratetter1.juni2018blirBCGikkelengeranbefalttilalthelse-personell,menkuntilhelsepersonellispesialisthelsetjenestensomovertid(ca.3måneder)skalarbeidedirektemedvoksnepasientermedsmittsomlungetuberkuloseellermeddyrkningavmykobakterierimikrobiologisklaboratorium.EtterindividuellvurderingkanBCG-vaksineogsåværeaktueltforandreansatte.Deøvrigeanbefalingenefra2009videreføresuendret.

Førte opphør av allmenn vaksinasjon i 2009 til økning av TB forekomsten?

IforbindelsemedrevisjonavBCG-vaksinerådenei2018,bledetgjortenevalueringavhvordanendringeni2009haddepåvirketforekomsten(5).

Antalletnorskfødtemedtuberkulosesykdomerdesimertfra300i1983til30i2017(figur1).Fra2007foreliggerdatapåforeldresfødeland.Ogsåblantnorskfødtemednorskfødteforeldresermanenreduksjongjennomperiodenfraover50i2007tilunder20i2017.Detsesikkenoenøkningiforekomstetteratmansluttetmedallmennvaksinasjoni2009(figur15nesteside).I2017vardetbare17norskfødtepersonermednorskfødteforeldresomfikktuberkulose.


30

Figur 15 Tuberkulosetilfeller (kumulativt) blant norskfødte med norskfødte foreldre etter aldersgruppe 2007 - 2017

Framtil2016vardetkunmeldtetttuberkulosetilfelleienalderskohortesomvillefåttBCG-vaksinedersommanikkehaddeendretrådenei2009.Detteerikkemerennisammealderskohorteiperiodenfør.SålangtservialtsåingentegntilatåfjerneuniversellBCG-vaksineringi2009harførttilenøkningiantalltuberkulosetilfeller.

Forsyningssituasjon

BCG-vaksinenfraStatensSeruminstitutt(SSI)erdenenestemedmarkedsføringstillatelseiNorge.PågrunnavomfattendeleveringsproblemeravdennevaksinenerdetoppståttmangelpåBCG-vaksineiheleEuropa.Legemiddelverketgaderfortidligi2016unntakfrakravommarkedsføringstillatelseforenBCG-vaksinefradenbulgarskeprodusentenBB-NCIPDLtd..DenneblebruktiNorgeihele2017.

Antall vaksinasjoner

Antallvaksinertebarni2017erforeløpigikkepublisertpågrunnavkapasitetsproblemeriSYSVAK.Deteringeninformasjonsomtilsieratvaksinasjonstallenefor2017ervesentligendretfraåretfør(6).

I2016bletilsammen17118personerBCG-vaksinertogregistrertiSYSVAK.Avdissevar12518(73%)barnunderettår,hvilketutgjørenfemtedel(21%)avårskulletpå58890barnfødtiNorge2016.

Sammeårble1143personerialdersgruppen10-17årvaksinertog2662ialdersgruppen18-27.Dettevarenøkningfratidligere,oghengersammenmedatdeførsteuvaksinertekohortenebegynteåstudereda.

0

10

20

30

40

50

60

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49

50-59 60-69 70-79 80-89 90+


31

Hvor mange av de som fikk tuberkulose i 2017 var vaksinert?

Foråfinneuthvormangeavdesomblesykeavtuberkulosei2017somtidligerevarvaksinert,bledetgjortenkoblingmellomregistreneMSISogSYSVAK.

Avde254tuberkulosetilfellenesominngikkikoblingen,var27registrertmedBCG-vaksinasjoniSYSVAK.ItillegghaddeklinikerenmeldttilMSISat37avdeandretuberkulosetilfellenevar«BCG-vaksinertmedarrellerdokumentasjon».SamletantallsikkerellerantattBCG-vaksineringblirderfor64avtotalt261tuberkulosetilfeller.SidendeflestelandharBCGsomendelavbarnevaksinasjonsprogrammet,regnerviimidlertidmedatdetsanneantalletforBCG-vaksinerteavdeutenlandsfødtemedtuberkuloseerbetydelighøyere.

NorskfødtemedenellertoutenlandsfødteforeldreskalettergjeldendeanbefalinghafåtttilbudomBCG-vaksine.Avtotalt13tuberkulosesykeidennegruppenvaralleregistrertsomvaksinertiSYSVAK.

Avtotalt17tuberkulosesykesomvarnorskfødtemedtonorskfødteforeldre,vardetbaretosomvarunder20år.Dissetoblebeggefunnetiforbindelsemedsmitteoppsporingogvar,itrådmedanbefalingene,ikkevaksinert.

Bivirkninger av BCG meldt i 2017

I2017bledetmeldttotalt49mistenktebivirkningeretterBCG-vaksinasjoniNorge.For5meldingereralderukjentellerikkeoppgitt.35avmeldingenegjaldtbarnsomvarvaksinertiførsteogandreleveår,firegjaldtbarnalder2-16år,mensfiregjaldtpersonerover16år.Kjønnsfordelingenvarjevn(57%kvinner).

Fordelingenavbivirkningerettersymptomdiagnoseogsammenligningmedforegåendeårframgåravtabell13.

Tabell 13 Mistenkte bivirkninger av BCG-vaksine meldt i 2011-2017 (bare det mest uttalte symptomet for hver meldte hendelse er tatt med)

2013 2014 2015 2016 2017

Abscess på stikkstedet 11 12 17 11 14

Lokalreaksjon 14 31 31 24 27

Lymfadenitt 1 10 5 0 0

Alvorlig BCG-infeksjon 0 0 0 2 0

Keloid 2 0 0 0 1

Annet, uspesifikke 6 2 8 3 7

Totalt 34 55 61 40 49

Hendelseneerklassifisertsomalvorligehvisdeførtetilsykehusinnleggelse.Detblemeldtfireslikeifjor.FortreavdissefirevarBCG-vaksinegittsamtidigmedrotavirusvaksine,ogsymptomenesomførtetilsykehusinnleggelseermestsannsynligrelaterttildenoralerotavirusvaksinenogikkeBCG-vaksinen.


32

Deøvrigehendelsenregnessomikke-alvorlige,oggjelderhovedsakeliglokalreaksjonerellerabscesspåstikkstedet.MerinformasjonombivirkningervedBCG-vaksinasjonfinnesiVaksinasjonsveilederen(4).


33

Kort om tuberkuloseregistreringen i MSIS

Tuberkulosesykdomogoppstartavbehandlingforlatenttuberkulose(LTBI)ermeldepliktigtilMSIS(Meldingssystemforsmittsommesykdommer).Latenttuberkulosemeldesbarenårtilstandenførertilbehandling.Viharderforingenoversiktoverdettotaleantalletsomfårdiagnosenlatenttuberkulose.

DataeneiårsrapportenerhentetfraMSIS.Legeroglaboratorier,inklusiveNasjonaltreferanselaboratoriumformykobakteriervedFHI,melderinnsinedatatilMSIS.MeldepliktenfølgeravMSIS-forskriften(8).MeldesystemeternærmerebeskrevetiTuberkuloseveilederen(9).Pasientenetellesidetåretlaboratorieprøvenmedpåvisttuberkulosebakterieertatt.Pasienterutenmikrobiologiskbekreftelse,dvs.desombareermeldtavlegeogikkeavlaboratorium,tellesiåretforregistreringiMSIS.

Databasenkvalitetssikresogoppdatereskontinuerlig.Enviktigkvalitetssikringbeståriåsammenholdedemeldtetuberkulosetilfellenemedforeskrevnetuberkulose-medikamenter.SykehusapotekeneharettertuberkuloseforskriftenplikttilåsendeinformasjontilFHInårmedikamentenerifampicinogisoniazidutleveres.

Dissemedikamenteneer,mednoenfåunntak,forbeholdtbehandlingavtuberkulose.Listeneoverutskrevettuberkulosemedisinsjekkesmotmeldtetilfelleravtuberkuloseogmeldtetilfelleravforebyggendebehandling.

I2017bledetpurretskriftligtilrekvirentog/ellermuntligtiltuberkulosekoordinatorpåmeldingeravbådeaktivsykdomogforebyggendebehandlingvedLTBI.Etterdennepurringenbasertpålisterfraapotekenefantvii20174tilfelleravtuberkulosesomikkevarregistrertiMSIS-databasen.ToavdissevaralleredeunderbehandlingavtuberkulosesykdomdadeflyttettilNorge.Detbleviderefunnet55pasientersomfikkforebyggendebehandlingsomikkevarmeldttilMSISavbehandlingsansvarliglege.

Etannetviktigarbeidforåsikrekvalitetenbeståriåsetilatalletilfellersomermeldtfralaboratorieneogsåermeldtfrabehandlendelege.Vipurretbehandlingsansvarligelegervedhjelpavtuberkulosekoordinatorenebådemuntligogskriftlig.Detmanglet21MSIS-meldingerforpasientersomstartetbehandlingi2017,og70meldingerombehandlingsresultatforpasientersomstartetbehandlingi2016.

ItilleggsammenstillesårligpasientermeldttilMSISmedtuberkulosesykdomellersomharstartetbehandlingforlatenttuberkulosemedpasientersomhartuberkulosesomenavdødsårsakeneiDødsårsaksregisteret.IdennesammenstillingenbledetikkeoppdagetnoenpasientersomikkealleredevarmeldttilMSISmedtuberkulose2017,ellerpasientersomhaddefeilbehandlingsresultatfor2016.

PågrunnavkontinuerligoppdateringavMSIS-databasenkandetforekommeforskjelleridatasettsomerhentetutpåuliketidspunkter.


34

Anneks 1: Fordeling av tuberkulosesykdom* vs. forebyggende behandling fordelt på fylker (2013-2017)

*TuberkulosebehandlingifigureneundervisertilantallpersonermeldtmedtuberkulosetilMSISaktuelleperiode

0100200300400500600700800900

2013 2014 2015 2016 2017

Allefylker

Forebyggendebehandling Tuberkulosebehandling

010

20

30

2013 2014 2015 2016 2017

AustAgder

Forebyggendebehandling

Tuberkulosebehandling

0

50

100

2013 2014 2015 2016 2017

Akershus



0

50

100

2013 2014 2015 2016 2017

Buskerud



0

5

10

2013 2014 2015 2016 2017

Finnmark




35

010

20

30

2013 2014 2015 2016 2017

Hedemark



0

50

100

2013 2014 2015 2016 2017

Hordaland



0

50

100

2013 2014 2015 2016 2017

MøreogRomsdal



0

10

2030

2013 2014 2015 2016 2017

Nordland



0

50100

150

2013 2014 2015 2016 2017

Trøndelag



0

510

15

2013 2014 2015 2016 2017

Oppland



0

50

100

150

2013 2014 2015 2016 2017

Oslo



0

50

100

2013 2014 2015 2016 2017

Rogaland




36

05

10

15

2013 2014 2015 2016 2017

SognogFjordane



020

40

60

2013 2014 2015 2016 2017

Telemark



0

20

40

2013 2014 2015 2016 2017

Troms



0

20

4060

2013 2014 2015 2016 2017

VestAgder



0

2040

60

2013 2014 2015 2016 2017

Vestfold



0

2040

60

2013 2014 2015 2016 2017

Østfold




37

Referanser

1. Verdens helseorganisasjons Global tuberculosis report 2017 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

2. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 – 2016 data. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ecdc-tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2018-19mar2018.pdf

3. SSB: Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre, 1. januar 2018 https://www.ssb.no/befolkning/statistikker/innvbef

4. Vaksinasjonsveilederen, FHI; 2017. https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/tuberkulosevaksinasjon---veileder-f/#bcgvaksine

5. Nøkleby, H og Arnesen, TM. Evaluering og revisjon av råd om BCG-vaksinasjon gjeldende fra 1. juni 2018, Folkehelseinstituttet. Notat 2018 https://www.fhi.no/publ/2018/evaluering-og-revisjon-av-rad-om-bcg-vaksinasjon-gjeldende-fra-1.-juni-2018/

6. Tuberkulose i Norge 2017 - med behandlingsresultater for 2016, FHI https://www.fhi.no/publ/2017/tuberkulose-i-norge-2016---med-behandlingsresultater-for-2015/

7. Feiring B, Laake I, Molden T, Haberg SE, Nokleby H, Seterelv SS, et al. Do selective immunisation against tuberculosis and hepatitis B reach the targeted populations? A nationwide register-based study evaluating the recommendations in the Norwegian Childhood Immunisation Programme. Vaccine 2016;34(17):2015-20.

8. MSIS forskriften https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-06-20-740 9. Folkehelseinstituttets Tuberkuloseveileder

https://www.fhi.no/nettpub/tuberkuloseveilederen/

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ecdc-tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2018-19mar2018.pdf



https://www.ssb.no/befolkning/statistikker/innvbef

https://www.ssb.no/befolkning/statistikker/innvbef

https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/tuberkulosevaksinasjon---veileder-f/




https://www.fhi.no/publ/2018/evaluering-og-revisjon-av-rad-om-bcg-vaksinasjon-gjeldende-fra-1.-juni-2018/



https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-06-20-740







Utgitt av Folkehelseinstituttet September 2018Postboks 4404 NydalenNO-0403 OsloTelefon: 21 07 70 00Rapporten kan lastes ned gratis fra Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no

tb 2017 utkast innhold 2016 pk jujota[1]pk3 · utenlandsfødte siden midten av 90-tallet og frem...

Documents