tb-vhi en america latina y el caribe · 2014-11-16 · en 2008: 14662 casos tb, 65% test vih,...
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14/12/10
TB-VHI en America Latina y el Caribe
Taller de Tuberculosis/UITBBarcelona, 22-23 Noviembre 2010
Omar SuedAsesor regional en Atención y Tratamiento del VIH
14/12/10
Índice
• Situación de la co-infeccion TB-VIH en
América Latina y el Caribe
• La respuesta regional
• Los desafíos
14/12/10
7.3
9.2
11.3
13.5
15.9
18.3
20.6
22.7
24.6
26.3
27.829.0
30.030.8
31.4 31.9 32.4 32.8 33.4
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
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30
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�� ��� ��� ��� �¨ Ò, Number of people living
� � �� � �� � �� � �¨ 8 %N Number of people newly infected
� � �� � �� � �� � �¨ Y ½o Number of deaths due
Situación actual de la epidemia
UNAIDS/WHO Epi update, 2009
Panorama Mundial
14/12/10
Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)
Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2.52.01
.51.
00.
5 0
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1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
1.00.80
.60.
40.
2 0
1990
1993
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2002
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250
150100500
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1993
1996
1999
2002
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250
150100500
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200
200
%
UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009
América Latina
En 2008: 2.000.000 personas con VIH
170.000 nuevas infecciones
77.000 muertes
14/12/10
Prevalencia de VIH, América Latina 2007
0
2
4
6
8
10
12 Prevalencia en poblaciones a mayor riesgo, 2005-2009Trans: 27-
34%
Trab. Sex: 2-9%
HSH: 10-20%
UDI: 5-40%
Chayawita: 7.5%
Garífuna: 4.5%
Prisiones: 12-17%
14/12/10
Acceso al TARV: cobertura 50%
• El 60% de los individuos infectados no lo sabe
• El 50% de los que necesitan TARV no lo recibe
Porcentaje de cobertura ARVsNúmero de personas en TARV
0
100000
200000
300000
400000
500000
14/12/10
280.000
8.200
TB todas formas
TB Multi-resistente
TB asociada al VIH
38.000
La carga de TB en las Américas, 2008
Casos reportados
de TB-VIH 2008
15.999
14/12/10
2008: En LAC el 15% de las TB se asocian a VIH
Aunque el impacto global
es pequeño
WPR
8%
AMR
2%
SEA
19%
AFR
67%
EUR
2%
EMR
2%
14/12/10
0
5
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15
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30
35
2001 2002 2003 2004 2005 2006
%
20,8
Brazil, 2001-2006 Casos de TB, porcentaje con VIH
Source: SINAN and PN-DST/AIDS (*Data through 06/2006, predicted to 12/2006)
• TB se diagnostica primero en 51,9%, y concomitante en 37.9%. Solo el 10.2% tenia diagnostico previo. Miranda AE, Braz J Inf Dis 2009.
Brazil, 1990-2006 Casos de Sida, porcentaje con TB.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Source: SINAN and PN-DST/AIDS (*Data through 06/2006, predicted to 12/2006)
Factores asociados a muerte por SIDA, Estado de São Paulo, 1997 and 2001
0
5
10
15
20
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30
35
%
����~ n° mæ mm S m m Ãm ùm 0m fm
~ ˆ¶ ì ‡ S ‡“ É ù‡ 0‡ f‡
Pneumonia
TBSepsis
*Toxoplasm
PCPCrypto
cNeopla
siaCMV MAC
Source: Santo et al., Rev Saude Publica, 2002
Mortalidad de TB-VIH 31%. Rossato Silva, Lung 2009; Santos 2011Riesgo muerte 6 veces mayor en VIH+ Stanis Schmaltz, JAIDS 2009.
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Coinfección TB/VIH, PNT, Colombia
2008: 11.344 casos
Incidencia 25/100.000h
Pueblos amazónicos 96/100.000h
TB-VIH Ecuador
• Distribución geográfica:
– El 80% de los casos de TB y de los de VIH se concentran en seis provincias de la costa (la provincia de Guayas concentra el 50% de los casos de TB y el 56% de los casos de VIH)
– De los casos TB-VIH el 95% se concentran en esas seis provincias de la costa (en Guayas el 65%)
• El 37% de muertes por IO es TB (INEC 2006), siendo la primera causa de mortalidad en pacientes con VIH
Fuente: MSP Ecuador. Programa de Control de TB.
PORCENTAJE TB-VIH AÑO 2009
CASOS TB TODAS LAS
FORMASTB-VIH %
GALAPAGOS 11 2 18.18
ZAMORA CHINCHIPE 23 3 13.04
LOS RIOS 397 49 12.34
GUAYAS 2522 286 11.34
MANABI 240 21 8.75
PICHINCHA 301 25 8.30
ESMERALDAS 228 15 6.57
EL ORO 230 15 6.52
ECUADOR 5046 443 8.77
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Guyana: testeo y seroprevalencia 2005-2009
Casos: 631 691 701 623 629
Haiti
En 2008: 14662 casos TB, 65% test VIH, VIH+22%=2068 casos
Entre 2003-2006 de 1775 pacientes con TB el 50% eran VIH.
El diagnostico de TB en los primeros 3 meses del TARV,
(diagnostico tardío), se asocio con una mortalidad del 27%.
Koening S et al, CID 2009
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Guatemala: corredor inter-oceanico
2008: Casos TB 331656% testeo de VIH en TB
17% TB-VIH+
Hasta el 2010 22.260
casos de VIH declarados
25% analfabetos
15% etnia Maya
14/12/10 Fuente: PCT-9 MSPAS e ISSS A partir del Año 2007 nuevo censo poblacional este encontró un 25% de población menor que la estimada del censo anterior (1,992)
El Salvador: TB-VIH 2001-2009
2009: 1686 casos TB, Testeo 98%, Casos de TB-VIH 199 (11.8%)
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Argentina: No hay datos• 2008: 10450 casos TB, 7% pruebas, 315 VIH (44%)
• En 2009 70% de los médicos refieren ofrecer VIH en la
primera visita. Sin embargo, entre 2305 pacientes
encuestados solo el 13,7% tenia el resultado del VIH.
– 6.9% positivo
– 6.8% negativo
– 86,30% no tenia el dato o no se habia realizado
• Pando, J Med Micr 2008. En el 2001 17% de pacientes
con TB de Bs As era VIH. Chile: Villarroel L, Rev Med Chile 2008
• 2494 casos TB, Frecuencia de coinfeccion 6.2%
PPD realizada en el 29%, positiva 6.4%
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Total País
Solo 3% de las TB tienen prueba de VIH, en 2008 se reportaron 75 casos TB-VIH Incidencia : 34.9/100.000
Inc.Prisiones: 2550/100.000
Inc.TB-VIH : 64/100.000
Paraguay: necesidad de mayor información
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OPS y la Respuesta Regional
• La OPS (TB y VIH) apoya a todos los
programas de la región para implementar las
actividades de colaboración TB-VIH.
• Recoge la información epidemiológica
• Apoya con asistencia técnica para las
propuestas del Fondo Global
• Trabaja en el fortalecimiento de los sistemas
de vigilancias, de atención y las redes de
laboratorio
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Actividades de colaboración TB/VIH
A. Establecer mecanismos de colaboración
1. Crear un ente coordinador TB/VIH en todos los niveles
2. Realizar vigilancia de la prevalencia del VIH entre pacientes con TB
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar
B. Reducir la carga de TB entre personas con VIH/SIDA
1. Establecer búsqueda intensiva de casos de tuberculosis
2. Introducir la terapia preventiva con isoniazida
3. Garantizar el control de infección por tuberculosis en establecimientos de salud y sitios de congregación (por ej. Prisiones, cuarteles, campos de refugiados)
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14/12/10
1Barbados
2Haiti
3Guyana
4Suriname
5Belize
6Bahamas
7Brazil
8Guatemala
9Jamaica
10Panama
11Dominican Republic
12Honduras
Criterios de Priorización: 10% Gini10%Población30% Prev HIV30% Prev HIV en TB20% Incidencia de TB
Países prioritarios para TB-VIH
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Número de países que reportaron datos para cada indicador
N total de países analizados = 36
0
5
10
15
20
25
30
35
%VIH que recibe tto TB
Isoniazida
Prueba VIH
ART
Indicator B.1.2.1
Indicator B.2.1
Indicator C.1.1
Indicator C.5.1
20042005200620072008
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Año 2004 2005 2006 2007 2008
Número de países que reportaron
datos19 20 27 27 31
Prueba de VIH en pacientes con TB2004-2008
22%
32%
40%43%
49%
0
20
40
60
80
100
120
140
2004 2005 2006 2007 2008
Núm
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40%
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60%
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ada
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Profilaxis con Isoniacida
• Oportunidades perdidas en toda la región
• Nuevas recomendaciones para profilaxis en
desarrollo en OMS
– Descartar TB clínicamente
– Rx y PPD no obligatorias
– En algunos contextos considerar INH 36 meses
(Samandari, Martison).
• Evidencia:
Meta-analisis de 12 estudios para contestar la
pregunta: Cual es el algoritmo mas sensible
Mejores algoritmos (n = 8173) Al menos uno de:
Combination
rule
Sen
(%)
Spe
(%)
LR-
NPV (95% CI)
5% TB prevalence
CC, F, NS, WL 85 53 0.29 98.5 (98.1-98.8)
H, F, NS, WL 82 56 0.32 98.4 (97.9-98.7)
CC, F, WL 81 57 0.33 98.3 (97.9-98.6)
CC, NS, WL 81 57 0.34 98.3 (97.8-98.6)
CC, F, NS 81 62 0.31 98.4 (98.0-98.7)
CC: cough in the last 24 hours; F: Fever; H: Haemoptysis; NS: Night sweats; WL: Weight loss
Performance en diferentes contextos
Setting
Sen
(%)
Spe
(%)
LR-
(%)
NPV (95% CI)
5% TB prevalence
Community 76 61 0.39 98.0 (97.4-98.4)
Clinical 89 30 0.38 98.0 (96.7-98.8)
CD4 < 200 94 22 0.29 98.5 (95.8-99.5)
CD4> 200 83 34 0.49 97.5 (95.3-98.7)
CC: cough in the last 24 hours; F: Fever; H: Haemoptysis; NS: Night sweats; WL: Weight loss
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TARV en TB: Guías Clínicas
Guia de TB –VIH: Pautas manejo clinico
Guias de VIH 2010:
INICIAR TARV EN TODO PACIENTE HIV CON TUBERCULOSIS INDEPENDIENTEMENTE DEL CD4
•Satip: 46% reducción riesgo de muerte si
TARV antes de las 8 sem, vs esperar a
completar tratamiento TB Abdol Karim et al
NEJM 2010.•Camelia: Mortalidad 33% menor si TARV 2 vs
8 semanas. Blanc FX et al. IAS 2010 •Reducción riesgo de TB en pacientes en TARV
14/12/10
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Adjusted Hazards
Jones et al. 2000, USA
Santoro-Lopes et al. 2002, Brazil
Badri et al. 2002, South Africa
Golub et al. 2007, Brazil
Muga et al. 2007, Spain
Moreno et al. 2008, Spain`
Golub et al. 2009,South Africa
Girardi et al. 2000, Italy
Miranda et al. 2007, Spain
54%-92% Reduction in TB Risk During ART
Lawn et al. 2009 (Review)
ART in TB patients
Efecto sinergico de INH + TARV: Brazil, 2007
cases / py incidence /100py IRR (95% CI)
Neither 155/3865 4.01 1.0
ART 221/11627 1.90 0.48 (0.38-0.59)
IPT 5/395 1.27 0.32 (0.10-0.76)
ART/IPT 10/1253 0.80 0.20 (0.09-0.91)
Golub AIDS 2007;21:1441
14/12/10
TARV de pacientes TB/VIH - 2008
0
2000
4000
6000
8000
10000
2003 2004 2005 2006 2007 2008
0102030405060708090
Nu
m
er
o
%
82% de los pacientes TB/VIH
con ARV son del Brasil
91% de pacientes TB/VIH
del Brasil reciben ARV
Año
14/12/10
17.9
2.8
16.7
2.8
19.97.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HIV+
(12931)
HIV-
(722667)
HIV+
(18298)
HIV-
(601518)
HIV+ (4765) HIV-
(80293)
Cured Completed Died Failed Defaulted Transferred Not evaluated
Smear-positive
(data from 55 countries)
Smear-negative & extrapulmonary
(data from 48 countries)
Re-treatment
(data from 31 countries)
Apoyo a la gestion de los programas para mejorar el seguimiento de las cohortes
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El Salvador: Cohorte de curación de casos de TB pulmonar Bk(+) y TB/VIH. Años 2000-2008
Fuente: Cohorte Nacional MSPAS e ISSS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Curac ión T B 78.3 85 85 86 88.8 91 90.5 89.8 90.7
% Curac ión T B/VIH 42.1 49 50 57.9 56.3 68.7 62.7 70.1 77.9
% Curac ion Retrat. 72.4 77.1 68.5 73.4 73.8 74.3 76.5 81.4 83.7
Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008
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14/12/10
El Salvador: Porcentaje de fallecidos con TB pulmonar Bk(+) y TB/VIH. Años 2000-2008
Fuente: Cohorte Nacional MSPAS e ISSS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
% Fallecidos TB 6.5 4.9 5.1 4.8 4.6 4.2 3.9 5.5 5.1
% Fallecidos TB/VIH 47.4 37.2 42.8 28.9 26.6 22.9 23.9 23.7 17.4
Año
2000
Año
2001
Año
2002
Año
2003
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Año
2008
14/12/10
Las razones
Compromiso político de ambos programasVisión CoordinaciónRecursos externosSistema de salud basado en APS
GUIA PARA EL GUIA PARA EL GUIA PARA EL GUIA PARA EL
MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO
DE LA DE LA DE LA DE LA
COINFECCION COINFECCION COINFECCION COINFECCION
TB/VIHTB/VIHTB/VIHTB/VIH
14/12/10
Desafios
• Sostenibilidad. El cambio en la elegibilidad en los criterios del fondo global limitara a casi todos los países de la región.
FG aprobó 225 M U$ para TB y 990 MU$ para VIH en LAC.
• Integración. Prueba de VIH, manejo conjunto.
• Políticas. Incrementar provisión de INH y de TARV. Enfoque de determinantes sociales.
• Insumos. Cultivo en todos pacientes, PPD o IGRAs, pruebas rapidas de sensibilidad. Segunda Linea y TB-Rifabutina.
Sistemas de salud y recurso humano.
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Generación de evidencias.
• Necesidad de potenciar investigación
operacional
• Encuesta 161 profesionales:
necesidad en obtener fondos,
desarrollo de protocolos, nvestigación
operacional, conductual, prevención,
determinantes sociales.
Garcia PJ et al: BMC Med Educ. 2010
• Publicación OMS para promover
investigación operativa en TB.
14/12/10
Muchas gracias
Mirta del Granado
Rafael Lopez O
Miriam Navarro
Puntos focales
Autoridades
nacionales