T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

İKTİSAT ANABİLİM DALI

AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK

SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA

Özge ARIK

YÜKSEK LİSANS TEZİ

ADANA, 2010

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

İKTİSAT ANABİLİM DALI

AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK

SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA

Özge ARIK

Danışman: Yrd. Doç. Dr. Yelda TEKGÜL

YÜKSEK LİSANS TEZİ

ADANA,2010

Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğüne,

Bu çalışma, jürimiz tarafından İKTİSAT Anabilim Dalında YÜKSEK

LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir.

Başkan: Yrd. Doç.Dr. Yelda TEKGÜL

(Danışman)

Üye: Prof.Dr. H.Mahir FİSUNOĞLU

Üye:Yrd.Doç.Dr. İsmail GÜNEŞ

ONAY

Yukarıdaki imzaların, adı geçen öğretim elemanlarına ait olduklarını onaylarım.

......./....../.......

Prof. Dr. Azmi YALÇIN

Enstitü Müdürü

Not:Bu tezde kullanılan özgün ve başka kaynaktan yapılan bildirişlerin, çizelge,

şekil ve fotoğrafların kaynak gösterilmeden kullanımı, 5846 Sayılı Fikir ve Sanat

Eserleri Kanunu’ndaki hükümlere tabidir.

i

ÖZET

AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK

SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA

Özge ARIK

Yüksek Lisans Tezi, İktisat Anabilim Dalı Danışman: Yrd. Doç. Dr. Yelda TEKGÜL

Ocak 2010, 135 sayfa

Dünyada, ekonominin en önemli ajanı olan “birey” e verilen değerin ne

derece üst seviyede tutulduğu ülkeler arasındaki sosyo-ekonomik gösterge

farklılıkları ile ölçülmektedir. Sağlık kavramı, hizmet arz ve talebinden,

finansman araçlarına, ilaç endüstrisinden, sağlık politikalarına kadar son yıllarda

en güncel konular içerisinde ilk sıralara oturmuş durumdadır. Sosyal güvenlik

sistemleriyle de desteklenen sağlık uygulamaları , ülkelerin finansman

kaynakları seçimleri bakımından tartışmalara konu olmaktadır. Bu nedenle son

yıllarda kamu ve özel sağlık sigortalarının önemi hızla artmakta ve bu durum

ekonomik büyümede ve gelişmede sağlık alanına yapılan yatırımların üstlendiği

rolün yeniden ele alınmasına zemin oluşturmaktadır.

Bu yüksek lisans tezinde, sağlık sigortaları temel kavramları ile ilgili genel

bilgiler verilmiş, sağlık sigortalarının ekonomideki yeri, tarihsel gelişimi, beşeri

sermaye ve ekonomik büyüme üzerindeki etkisi incelenmiştir. Türkiye’de

mevcut sağlık sigorta sistemleri geçmişten günümüze kadar olan süreçte

uygulamalarıyla analiz edilmiş, Avrupa Birliği’ne hazırlık sürecinde beklenen ve

gerçekleştirilen yapısal değişiklikler, “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” ile birlikte

değerlendirilmiştir. Avrupa Birliği sağlık sigorta uygulamaları ile Türkiye

arasında, uygulama biçimleri bakımından karşılaştırma yapılmıştır.

Yapılan değerlendirmede, Türkiye’deki sağlık sigorta sisteminin mevcut

aksaklıklarını aşabilmesi için “karma model” olarak adlandırdığımız kamu

tarafından temel sağlık sigorta teminatlarının finanse edildiği ve özel sağlık

ii

sigorta şirketleri tarafından tamamlayıcı teminatların finanse edildiği sistemin

uygulanmasının daha etkin olacağı sonucuna ulaşılmıştır.

Bu çerçevede, Türkiye’deki sağlık sigortacılığının sorunlarının tespiti,

nedenleri ve bu sorunlara yönelik çözüm önerileriyle çalışma

sonuçlandırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Sigorta, Sigorta Sektörü, Sağlık Sigortası, Özel Sağlık

Sigortası, Sağlık politikaları, Avrupa Birliği,Türkiye

iii

ABSTRACT

EUROPEAN UNION ACCESSION PROCESS TO THE PRIVATE HEALTH INSURANCE STATUS OF THE TURKEY AND THE EUROPEAN UNION

PRACTICES IN THE PRIVATE HEALTH INSURANCE, A COMPARISON WITH

Özge ARIK

M.A. Thesis, Deparment of Economics Supervisor:Asst. Prof. Dr. Yelda TEKGUL

Jan 2010, 135 pages

In the worlds economic structure, the most important agent to individuals,

whıch the value given the extent of upper level was kept, between countries

socio-economic indicators was measured with. The economic of health is

effected with the concept of services demand and supply ,financial tools from

the pharmaceutial industry , health policy and the most current issues in the first

order within economic structure on last years. The social security system that

supported health practices, is financial resources of countries in terms of

electoral issues in discussions. Last years, therefore the public and private

health insurance, the importance of rapid increases, and this economic growth

and development in the field of health investments in the role of re-ground to be

addressed constituted.

In this thesis, health insurance and general information about the basic

concept has been granted, heath insurances in the economy of the place, its

historical development, its impact on human capital investment and economic

growth were examined. Available health insurance system from the past Turkey

to the present day practices in the process have been analyzed, The Europen

Union expected and realized what the preparation process of structural change

was assesmented with “Health Transformation Project” and health insurance

applications. The

Europen Union between Turkey and the application forms have been made in

terms of comparison.

iv

Evaluating the health insurance in Turkey, can overcome disruptions

systems “mixed model” as by the public as the basic guarantee of health

insurance and other component health service is financed by insurance

companies of collateral to finance implement of the system will be more

attached to the conclusion was reached.

In thıs framework, in Turkey’s health insurance problems of detection,

causes and solutions for working with these issues has been finalized.

Keywords: Insurance, Insurance Industry, Health Insurance, Private Health

Insurance, Public Health Policy, The European Union, Turkey.

v

TEŞEKKÜR

Çalışmamın hazırlanması aşamasında değerli bilgilerini benimle

paylaşan tez danışmanım Sn.Yrd. Doç. Dr. Yelda Tekgül’ e, değerli hocalarım

Sn.Prof.Dr.H.Mahir Fisunoğlu’na ve Sn.Yrd.Doç Dr. İsmail Güneş’e,

Çalışmanın yürütülmesi aşamasında gereken ilgi ve kolaylığı gösteren,

mensubu olmakla gurur duyduğum Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi Güney

Anadolu Bölge Müdürlüğü’nün değerli yöneticileri; Bölge Müdürüm Sayın Nilgün

Ökten’e ve Birim Müdürüm Sayın F.Murat Büyüksarı’ya,

Sosyal Bilimler Enstitüsünün değerli çalışanlarına,

Canım aileme…

En umutsuz anlarımda, destekleri ile yeniden çalışma azmi bulduğum

Biricik Eşim Necati Arık’a,

Manevi desteklerini esirgemeyen Sevgili Kardeşlerim Gözde Canan’a ve

Emre Canan’a,

Varlıklarıyla ve yaptıklarıyla gurur duyduğum, Sevgili Annem Fatma

Canan’a ve Sevgili Babam Emin Canan’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

vi

İÇİNDEKİLER

Sayfa ÖZET……………………………………………………………………………….……i ABSTRACT……………………………………………………………………………iii ÖNSÖZ………………………………………………………………………………….v

TABLOLAR LİSTESİ…………………………………………………………………xi ŞEKİLLER LİSTESİ………………………………………………………………....xii GRAFİKLER LİSTESİ………………………………………………………………xiii GİRİŞ…………………..……………………..............................……………………1

I.BÖLÜM

SAĞLIK FİNANSMANI MODELLERİ VE SAĞLIK HARCAMALARI

1.1. Sağlık Kavramı Ve Sağlık Harcamalarının Beşeri Sermaye İle İlişkisi ve

Ekonomik Büyümeye Etkisi………....................….…………………………...4

1.1.1. Sağlık Hizmet Talebi ve Sağlık Harcamaları Kavramları......…..…......7

1.1.2. Dünya’da ve Türkiye’de Sağlık Harcamaları .......…………………….11

1.2. Sağlık Sigortasının Tanımı ve Tarihsel Gelişimi.......………………………..21

1.3. Sağlık Harcamaları Finansman Modelleri..…………………………………..23

1.3.1. Bütçeden Finansman............…………………………………………..24

1.3.2. Kamu Ve Özel Sigorta Aracılığı İle Toplanan Primlerle Finansman.25

1.3.3. Hizmeti Kullananların Direkt Ödemeleri Doğrudan Finansman........26

1.4. Sosyal Güvenlik Kavramı Ve Sistemleri......................................................27

1.5. Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması.........................................................31 1.5.1. Gelişme Süreci..................................................................................32

1.5.1.1. Karl Evang............................................................................32

1.5.1.2. Fulcher Ve Simanis...............................................................33

1.5.1.2.1.Ulusal Sağlık Hizmeti Olan Ülkeler .......................33

1.5.1.2.2.Ulusal Sağlık Sigortası Olan Ülkeler (Sosyal Sağlık

Sistemi) …………………………………..…………..33

vii

1.5.1.2.3.Pazar Ekonomisi Ülkeleri.......................................34

1.5.1.3. Vincent Navarro ....................................................................36

1.5.1.4. Milton Terris..........................................................................36

1.5.1.4.1.Toplumsal Yardım..................................................36

1.5.1.4.2.Sağlık Sigortası.......................................................37

1.5.1.4.3. Ulusal Sağlık Hizmeti (İngiltere Tipi) ....................37

1.5.1.5. Ray H. Elling .......................................................................38

1.5.1.6. Mark G. Field .......................................................................38

1.5.1.7. Paul F. Basch ......................................................................40

1.5.1.8. Barbara Starfield...................................................................40

1.5.2. Milton I. Roemer’ın Sınıflandırmaları................................................41

1.5.2.1.1956 Yılındaki Roemer Sınıflandırması................................41

1.5.2.2.1960 Yılındaki Roemer Sınıflandırması ...............................41

1.5.2.3.1984 Yılındaki Roemer Sınıflandırması ...............................42

1.5.2.4.1991 Yılındaki Roemer Sınıflandırması ...............................42

1.5.2.5.1993 Yılındaki Roemer Önerisi ...........................................45

1.5.3. Sonraki Çalışmalar ………………….................................................45

1.6. Sosyal Sağlık Sigortaları ve Özel Sağlık Sigortalarının Karşılaştırılması...46

II.BÖLÜM

TÜRKİYE’DE UYGULANMAKTA OLAN SAĞLIK SİGORTALARI VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞININ YERİ

2.1. Geçmişten Günümüze Sağlık Sistemi Uygulamaları ve Sağlık Hizmetleri

……………………………….........................................................................50

2.1.1. Selçuklular Dönemi……………………...……………………..………..50

2.1.2. Osmanlılar Dönemi…………………………......……………………….51

2.1.3. Cumhuriyet Dönemi……………………………….…………………….52

2.1.3.1. Refik Saydam Dönemi (1923-1942)…….…..…..…………..53

2.1.3.2. Behçet Uz Dönemi (1946-1960) ve 1950’den Sonra DP’nin

Etkisi…………………………………......................………….54

2.1.3.3.Sosyalleştirme Dönemi (1960-1970)……....…….…………..55

2.1.3.4.Aktif Özelleştirme Dönemi (1980 Sonrası)……,.…..............58

viii

2.1.4. Beş Yıllık Planlarda Sağlık Politikalarının Yeri ve Önemi…..….......58

2.1.4.1. Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları……………………………….....……………………..58

2.1.4.2. İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları…………………………..…….........…………………59

2.1.4.3. Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları………………………………...……………………….59

2.1.4.4. Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları…………………………………………………………60

2.1.4.5. Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları……………………………...……….…………………61

2.1.4.6. Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları………………………………...……………………….62

2.1.4.7. Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları…………………………...…………………………….65

2.1.4.8. Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası

Kararları…………………….………......………………………68

2.2. Türkiye’de SGK Dönemi Öncesinde Sağlık Hizmetleri………….….....……70

2.2.1. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)……………………………………....73

2.2.1.1. Sosyal Sigortalar Kurumu Kapsamında Sağlık Sigortası

Uygulamaları……………………………………………………73

2.2.2. T.C.Emekli Sandığı ……………………..………………………….......75

2.2.2.1. T.C.Emekli Sandığı Kapsamında Sağlık Sigortası

Uygulamaları………………………...…………………….……75

2.2.3. Bağ-Kur …………………………………………….....…………………76

2.2.3.1.Bağ-Kur Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları….…...77

2.2.4. Özel Sandıklar………………….………..………………………………77

2.2.5. Yeşil Kart Uygulaması…………………….………………………….…78

2.3. Özel Sağlık Sigortaları……………………...……..…………………………...78

2.4. Türkiye’de Uygulanmakta Olan Özel Sağlık Sigortalarına Genel Bir Bakış

ve SGK Sistemine Geçişin Nedenleri ………...……………………..………81

ix

III. BÖLÜM

AVRUPA BİRLİĞİ ÜLKELERİNDE UYGULANMAKTA OLAN SAĞLIK

SİGORTALARI UYGULAMALARI VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞININ YERİ

3.1. Genel Görünüm……………....………………………………………………....91

3.2. Refah Yönelimi Tipi Uygulamalı Sistem (Kamu Sağlık Sigortası Ağırlıklı) .96

3.2.1. Almanya………………………………………………………….............96

3.2.1.1. Mevcut Sağlık Sigortacılık Sistemi ve Özel Sağlık

Sigortalarının Durumu……………………………….…..........96

3.2.1.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj

ve Dezavantajları…….....……………………………..……….97

3.2.2. Danimarka ……………………………...........……………….………....98

3.2.2.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık

Sigortalarının Durumu ……..............................…….....….98

3.2.2.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin

Avantaj ve Dezavantajları....................................................99

3.3. Kapsayıcı Sağlık Tipi Uygulamalı Sistem(Sağlık Finansmanının Kamu

Bütçesinden Karşılanması )……………………………..……………..........101

3.3.1. İngiltere…………………….....………………………..……………….101

3.3.1.1. Mevcut Sağlık Sigortacılık Sistemi ve Özel Sağlık

Sigortalarının Durumu…..……………..……..………..........101

3.3.1.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj

ve Dezavantajları…….………………………………..…......102

3.3.2. Fransa…….......………………..………………………………….........103

3.3.2.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık

Sigortalarının Durumu..........................................................103

3.3.2.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin

Avantaj ve Dezavantajları…………………………...............106

3.3. Serbest Piyasa Tipi Uygulamalı Sistem (Özel Sağlık Sigortası

Ağırlıklı/Kamu Sağlık Sigorta Sistemi Dar Kapsamlı)………………… ….107

3.4.1. Hollanda…………….…….…………………………………....……….107

x

3.4.1.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık

Sigortalarının Durumu.......................................................107

3.4.1.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin

Avantaj ve Dezavantajları………..… ………………….......108

3.5. AB Dışındaki Ülkelerde Uygulanan Sağlık Sigorta Sistemlerine İki

Farklı Ülke Örneği : ABD ve Çin………………….…………….……….....109

3.5.1. ABD’de Uygulanan Sağlık Sistemleri……………………..………...109

3.5.1.1.Kar Amaçlı Özel Sigorta Şirketleri…….………...…….........109

3.5.1.2.Blue Cross ve Blue Shield Planları………….……….…......110

3.5.1.3. Bağımsız Sigorta Planları…………………….……………...110

3.5.1.4.Kamu Sigortaları………..………………………...………......110

3.5.2. Çin ‘De Uygulanan Sağlık Sistemleri…………..…….…...…………111

3.5.2.1.Çin’de Kamu Sağlık Sigorta Kuruluşları……....….……….112

3.5.2.2.Hükümet Çalışanları Sigorta Kuruluşları…….….….….…..112

3.5.2.3. İşçi Sigortaları (Laobao Yilao)………….….……….………112

3.5.2.4. Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifleri…………..…….……...112

3.6. AB’ye Hazırlık Sürecinde Üyelik Şartlarının Sağlanması İçin

Yapılması Gereken Düzenlemeler ve 2009 İtibariyle Genel Görünüm ....113

3.7. Türkiye’de Özel Sağlık Sigortalarının Prim ve Teminat Bakımından

Durumu…………………………………………………………………………115

3.8.Türkiye’de ve AB’de Özel Sağlık Sigortacılığının Karşılaştırılması,

Geliştirilmesi ve Etkin Kullanımına Yönelik Öneriler ve Sağlıkta

Dönüşüm Projesi ..................................................…………………...……116

3.8.1. Özel Sağlık Sigortacılığının Etkin Uygulanmasına Yönelik Ön

Şartlar…………………….…………...........…………………………..116

3.8.2. Türkiye’de Özel Sağlık Sigortacılığı’nın Geliştirilmesi ve Etkin

Kullanılması İçin Öneriler………………………………….....……….118

3.8.2.1. Araştırma Bulguları Sunucu Öneriler…..……….………….120

3.8.2.2. Genel Öneriler………………………….……………………..121

SONUÇ............................................................................................................124

KAYNAKÇA…………………………………………………….………………..…128 ÖZGEÇMİŞ...……………………………….……………………………………....135

xi

TABLOLAR LİSTESİ

Sayfa Tablo 1. Devletin Ekonomik Müdahalelerinin Etkinliğini Ölçmeye Yönelik

Uygulamanın Girdi ve Çıktıları…………………………………………….8

Tablo 2. Oecd Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının Gsmh ‘ya Oranı

2000-2005 Yılları (%)……...……………………………………………...13

Tablo 3. Oecd Ülkeleri Kişibaşı Sağlık Harcamalarının Miktarı 2000-2005

Yılları (Usd)………………………………………………………………14

Tablo 4. Oecd Ülkeleri Sağlık Harcamalarında Kamunun Payı 2000-2005

Yılları(%) …………………………………………………………………..15

Tablo 5. Sağlık Ekonomik Büyüme İlişkisini Araştırmaya Yönelik Yapılmış

Ampirik Çalışmalar ………………………………………………………. 20

Tablo 6. Milton Terris Sınıflandırması……………………….…………………….38

Tablo 7. Mark G. Field Sınıflandırması…………………………….…………….. 40

Tablo 8. Özel Ve Sosyal Sigortaların Kıyaslanması…………………………….47

Tablo 9. Sağlık Personeli Durumu, 1923-1935 Yılları ………………………….54

Tablo 10. Sağlık Personelinin Durumu,1989 -1994 Yılları………………………63

Tablo 11. Sağlık Verileri,1994 – 2000 Yılları…………………………………….. 67

Tablo 12. Sağlık Verileri, 2005 Yılı…………………………………………….…..69

Tablo 13. Kurumlar Bazına Sigortalı Sayısına Göre Sigortalar Dağılımı…... 72

Tablo 14. Sağlık Sigorta Kapsamı Türüne Göre Sigortalı Birey Sayısı,

2002-2003…………………………………………………………….… 84

Tablo 15. Sağlık Personeli Başına Düşen Kişi Sayısı 1928 -2009. ……………87

Tablo 16. AB Ülkelerinde Hayat Dışı Branşlarda Prim Üretimleri 2006- 2007. 93

Tablo 17. 1998-2009 Yılları Arasında Türkiye’de Özel Sağlık Sigorta Şirketleri

Bilgileri…………………………………………………………………. 115

xii

ŞEKİLLER LİSTESİ

Sayfa Şekil1. Sağlık Sistemleri ve Sağlık Sistemleri Finansmanı İlişkisi……….…..…71

Şekil 2. Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı, 1992-2004 Yılları……… 71

xiii

GRAFİKLER LİSTESİ

Sayfa Grafik 1. AB Ülkelerinde Sigorta Şirketlerinin Ülkelere Göre Dağılımı…....….. 91

Grafik 2. AB Ülkelerinde Sağlık ve Kaza Sigortası Primleri

(1995-2007 Milyon Euro)………………………………….…..……..…. 93

1

GİRİŞ

Küreselleşme ve her alanda yaşanan hızlı değişim, ülkelerin hem

ekonomik hem de sosyal olarak gelişim göstermelerini zorunlu hale getirmiştir.

Ekonomik gelişmenin gerçekleşmesi, bir toplumun tamamının bütün imkân ve

değerlerinin belirli bir düzende kullanılması ve aynı zamanda sosyal değerlere

yatırım yapmasına bağlı bulunmaktadır. Bu nedenle, son yıllarda bireylerin

kişisel gelişimine yönelik yapılan yatırımlar, “sağlıklı toplumlar sağlıklı

bireylerden oluşur” inancı ile sağlık hizmetleri alanı başta olmak üzere arttırılmış

ve sağlık sigortaları güncel bir konu haline gelmiştir.

Sağlık ekonomisi konusu, gelişmişlik düzeyi farklı olan ülkeleri, giderek

artan derecede ilgilendirmekte ve buna paralel olarak artan ihtiyaçlar ve sağlık

harcamaları, sağlık ekonomisini daha fazla önem verilmesi gereken bir bilim dalı

haline getirmektedir.

Ülkeler, gelişmişlik düzeyleri ile orantılı olarak sağlık hizmetlerine kaynak

aktarmaktadırlar. Gelişmiş ülkelerde, ekonominin en önemli ajanı olan “insan” a

verilen önemin daha fazla olduğu ve sosyal güvenlik sistemleriyle de bu

görüşün desteklendiği görülmüştür. Bu nedenle, son yıllarda sağlık

sigortalarının önemi hızla artmakta ve bu durum ekonomik büyümede ve

gelişmede sağlık alanına yapılan yatırımların üstlendiği rolün yeniden ele

alınmasına neden olmuştur. Özellikle Avrupa Birliği sürecinde Türkiye’nin

gündeminde; sağlık finansmanı ve sağlık hizmetlerinin sunum yapısındaki

değişiklikler önemli bir yer tutmaktadır. Bu süreçte, sigortacılık sektörüne hızla

giriş yapan yabancı sermayeli sigorta şirketlerinin sayısındaki artış dikkat çekici

niteliktedir. Bu nedenle literatüre farklı bir bakış açısı getirmesi amacıyla;

Avrupa Birliği’ne üye ülkelerde uygulanan sağlık sistemleri ve Avrupa

ülkelerinde özel sağlık sigortacılığının yerinin analizi ve Türkiye’de

uygulanabilirliği, bu çalışmanın temel amaçlarından birisini oluşturmuştur.

Sağlık hizmeti, bireyler için temel gereksinim olup, bu durum sağlık

hizmetinin, sosyal ve kamu hizmeti niteliği kazanmasına yol açmıştır. Son

yıllarda hızla gelişen sağlık teknolojisi, piyasaya sürülen yeni ve pahalı ilaçların

getirdiği maliyetler, diğer taraftan insanların yükselen yaşam beklentileri, sağlık

sistemlerinde giderek çözülmesi zorlaşan problemlere yol açmıştır. Bu

2

çerçevede, sağlık ekonomisi bilimi, özellikle gelişmiş ülkelerde karar alma

mercilerini destekleyen önemli bir araç olarak kullanılmıştır.

Güncelliğini daima koruyan sağlık finansmanı konusu, birçok alandan

bilim adamlarının ilgisini çekmiştir. Sağlık hizmeti arzının ve bu alandaki politika

beklentilerinin insanoğlunun güvenlik ihtiyacı ile ilişkili olması, bu alana duyulan

ilgiyi arttırmıştır. Tarih boyunca kendini güvence altında hissetmeyi isteyen

birey, bu gereksinimini sağlamak için çeşitli önlemler alarak, bireysel veya

toplumun tamamını kapsayan ortak hareketler başlatmıştır. Sosyal güvenlik

kurumlarının ilk adımları da bu sayede atılmıştır. Sosyal politikanın en geniş

kapsamlı aracını oluşturan sosyal güvenlik, diğer bütün politika araçlarından

farklı olarak, bir toplumu oluşturan bütün fertleri, doğumlarından ölümlerine

kadar bütün hayatları süresinde yakından ilgilendirmiştir. Bu nedenle geniş ve

çok yönlü bir ilginin odak noktasını teşkil etmiştir. Bugün sosyal güvenlik

konusu, sosyal açıdan olduğu kadar, iktisadi açıdan da üzerinde tartışılan bir

dinamik haline gelmiştir. Sosyal güvenliğin en yaygın uygulama alanı bulduğu

kollardan bir tanesi de sağlık hizmetlerinin finansmanında üstlendiği rol

olmuştur. Özellikle dünya nüfusunun hızla artması; ülkelerin sağlık

harcamalarına ayırdığı kaynakların daha kısıtlı olmasına yol açmış ve sosyal bir

hak olarak alınması gerekli görülen sağlık hizmeti konusunda sıkıntılar

yaşanmaya başlamıştır. Aynı sıkıntılar Avrupa Birliği üyeliği sürecini yaşayan

Türkiye’de de yaşanmıştır.

Çalışmada Avrupa Birliği sürecinde, Türkiye’de “sağlıkta dönüşüm”

projesi çerçevesinde, bu sorunlara çözüm üretilmeye çalışılacaktır. Bu

değişimler aynı zamanda Türkiye’nin gelecekteki özel sağlık sigortacılık

piyasasının etkinliğini ve derinliğini yakından ilgilendirmektedir. Çalışmanın bir

diğer amacı; Türkiye’nin bu alandaki mevcut sorunlarını incelenip değişim süreci

ile birlikte beklenilen ve yakın zamanda çözüme kavuşturulması öngörülen

sorunları irdelemektir. Avrupa Birliğine giriş sürecinde Türkiye’de özel sağlık sigortalarının

durumu ve Avrupa Birliği’ndeki özel sağlık sigortası uygulamaları ile bir

karşılaştırma” başlıklı çalışma üç bölümden oluşmaktadır.

Birinci bölümde; sağlık finansman modelleri ve sağlık harcamaları

incelenecektir. Sosyal güvenlik sistemleri içerisinde özel sağlık sigortalarının

3

yeri irdelenecektir. Sağlık sistemlerinin özellikleri incelenerek sağlık sigortasının

tarihsel gelişimi hakkında bilgi verilecektir.

İkinci bölümde; Türkiye’de uygulanmakta olan sağlık sigortaları ve özel

sağlık sigortacılığının yeri; tarihsel uygulamalar göz önüne alınarak

değerlendirilecektir. Dönemsel olarak, farklı siyasal akımlardan etkilenen sağlık

sigortaları politikaları ve dünyada yaşanan gelişmelere bağlı olarak gelişen

uygulamalar değerlendirilecektir. Geçmiş dönemlerden günümüze yansımalar

belirtilerek, Türkiye’de sağlık sigortacılık sistemindeki mevcut sorunlar, “sağlıkta

dönüşüm” projesi kapsamında kamu etkinliği ve özel sağlık sigortalarının

gelecekteki yeri anlatılacaktır.

Avrupa Birliği’ne üye ülkelerde uygulanan sağlık sistemleri ve özel sağlık

sigortacılığının yerinin analizi ve Türkiye’de uygulanabilirliği üçüncü bölümde

yer almaktadır. Türkiye’de özel sağlık sigortacılığının etkinliğinin arttırılmasına

yönelik mevcut durum analiz edilecektir, Avrupa Birliği sürecinde özel sağlık

sigortacılığında etkinliğin arttırılması için çözüm önerileri sunulacaktır. Temelde,

özel sağlık sigortacılığının gelişmesine yönelik etkinlik şartlarının belirlendiği ve

beklentilerin sağlanmasına ilişkin çözüm önerileri sunulduğu çalışmada, özel

sağlık sigortalarının olumlu ve olumsuz yönleri de karşılaştırılarak

değerlendirme yapılacaktır.

Çalışma, gerek temel amacı, gerekse analiz ettiği konular bakımından;

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığı alanında mevcut ve beklenen gelişmelere

farklı bir bakış açısı getirerek “sağlıkta dönüşüm projesi” kapsamında uygulama

değişikliklerine devam eden Türkiye için sağlık sigortacılığının önemini

vurgulamaya çalışmaktadır.

4

BİRİNCİ BÖLÜM

SAĞLIK FİNASMANI MODELLERİ VE SAĞLIK HARCAMALARI

Sağlık hizmetlerinin maliyeti, hemen hemen bütün ülkelerde giderek

artmakta ve sağlık hizmetleri için yapılan harcamaların yönetilmesi önemli bir

gündem maddesi olarak ortaya çıkmaktadır. Ülkelerin GSYİH’sından sağlık

harcamalarına ayırdığı pay; ülkenin tarihsel geçmişinde sağlık hizmetlerinin

gelişim şekli, hizmetlerin sunum ve finansman biçimi, sağlık hizmetlerine

ulaşılabilirlik gibi nedenlerle farklılık göstermektedir. 1990’lı yılların başından

itibaren birçok ülkede sağlık harcamalarında yaşanan gelişmeler, bu

harcamaların kontrol altına alınması ya da kaynakların doğru yerlere har-

canmasının sağlanmasına yönelik değişikliklerin yaşanmasına neden olmuştur.

Sürdürülebilir bir sağlık finansman yapısını ortaya koymak ve harcamaları

kontrol altında tutabilmek için ülkeler farklı modeller uygulamışlardır. Diğer

taraftan, sağlıkla ilgili veriler, ülkelerdeki beşeri sermayenin niteliğini ve

ekonomik büyüme ile bağlantısını da ortaya koymaktadır.

1.1.Sağlık Kavramı ve Sağlık Harcamalarının Beşeri Sermaye İle İlişkisi ve Ekonomik Büyümeye Etkisi

Beşeri sermaye kavramı, emek üretim faktörünün sahip olduğu bilgi,

beceri ve deneyim birikimi olarak adlandırılabilir. Kavramsal olarak adı

konulmamış olsa da, beşeri sermaye; emek üretim faktörünün kalitesi olarak ilk

adımda klasik görüşün temsilcileri aracılığıyla ekonomik terimler arasında yerini

almıştır.

Ekonomik teorilerin, içinde bulundukları toplumların sosyal yapısından

etkilenen bir bilim dalı olduğu düşünülürse, beşeri sermaye kavramının önem

kazanmasının neden bu kadar uzun zaman aldığı anlaşılacaktır. Klasik görüşün

etkin olduğu dönemde; insanın, sermaye kavramıyla bütünleştirerek, ekonomik

kavram olarak görülmesi; insanı aşağılayıcı bir yaklaşım olarak algılanmakta idi.

”Alfred Marshall, beşeri sermayenin piyasası olmaması nedeniyle; J.Stuart Mill

de, refahın insanlar için olduğunu ve dolayısıyla da insanın kendisinin refah

kaynağı olarak gösterilmesinin doğru olmayacağını düşünmesi nedeniyle,

5

beşeri sermayeye karşı çıkmışlardır.”(Karagül,2003,81). Daha sonraları

Denison, Schultz ve Becker gibi iktisatçıların, beşeri sermaye kavramının

önemini açığa çıkaran çalışmaları ile beşeri sermaye kavramının bugünkü

temelleri atılmaya başlanmıştır.

Beşeri sermaye kavramı, teorik altyapısı itibariyle son yıllarda ekonomi

teorileri içinde önemli yer tutmaktadır. Çünkü beşeri sermayenin ekonomik

büyümeyi hızlandırması, ekonomik kalkınmaya neden olmaktadır. Neoklasik

yaklaşımla adından bahsedilmeye başlanılan beşeri sermaye, içsel büyüme

teorisi ile ekonomik büyüme alanındaki varlığını pekiştirmiş ve birçok

araştırmaya konu olmuştur. Beşeri sermayenin ülkeler arasında karşılaştırılabilir

olması için ölçülebilir olması da gerekmektedir.1Beşeri sermayenin niceliksel

yönünün yanı sıra, niteliksel yönü de önem kazanmıştır. Sağlık ile ilgili veriler;

beşeri sermayenin etkinliğini, gelişmişliğini ve ülkenin beşeri sermaye düzeyini

yansıtmaktadır. Beşeri sermayenin ekonomik büyüme ile olan bağlantısını da

bu şekilde açıklamak mümkün olacaktır.

Beşeri sermaye kavramı pek çok biçimde tanımlanabilir. Ekonomi

literatüründe her akım ya da her araştırmacı, kendi doğrularını uygun bilimsel

çerçeveye oturtabildiği sürece, kendi görüşünü yansıtan tanımını yapmakta

özgür kalacaktır. Farklı görüşleri yansıtan tanımlara birkaç örnek verecek

olursak: “ Üretime katılan kişinin sahip olduğu ve genel anlamda insanın

niteliğini vurgulayan bilgi, beceri, tecrübe ve dinamizm gibi pozitif değerler

beşeri sermaye olarak kabul edilmektedir.”(Karagül,2003,81). Bir diğeri; ”Beşeri

sermaye kavramı, iktisadi faaliyetlerle ilgili olarak bireylerde oluşan bilgi, beceri

ve diğer nitelikleri kapsamaktadır.”(Yumuşak,2000,82). Bir başka görüş;” Kişinin

sahip olduğu bilgi, beceri ve tecrübesinin üretime yansımasıdır.”

şeklindedir(Taban,2004,3).

Beşeri sermaye tanımlarının tamamında yer alan ana kavram; üretim

faktörü olarak emeğin niteliğidir. Beşeri sermayenin ana kaynağı insan

olduğundan, niteliği ile kastedilen de, bir toplumu oluşturan bireylerin sahip

1 Beşeri sermayenin bir indeks olarak hesaplanabilir olması karşılaştırmalar bakımından önem arz eder. Fakat teorilerde beşeri sermaye kavramının niceliksel yönünden ziyade niteliksel yönü üzerinde durulmaktadır. Türkiye’nin emek faktörünün, AB ülkelerine kıyasla, miktar bakımından fazla olduğu açık biçimde ortadadır. Bunun yanı sıra eğitim ve sağlık verileriyle kıyaslanmaya çalışılan beşeri sermaye oranının Türkiye için ölçülebilmesi AB giriş sürecinde önem taşımaktadır. Açıklamalar göstermektedir ki beşeri sermaye kavramı, eğitim düzeyi, sağlık şartları ve hayat standardını temsi eden bazı verilerle ölçülmektedir.(Dura,2005,14,15)

6

oldukları eğitim seviyesi ve sağlık düzeyleridir. Ekonomik gelişmişlik düzeyi

ifade edilirken; sadece ekonomik göstergelerin olumlu olması değil; eğitim ve

sağlık düzeylerinin yükselmesi, verimlilik artışı, teknolojik gelişme ve yaratıcılık

alanında daha büyük adımlar atabilmeyi de kapsamaktadır. Son yıllarda yapılan

çalışmalarda, ekonomik büyüme niteliksel yönü ile açıklanmaya çalışılarak

beşeri sermaye, teknoloji, AR-GE faaliyetleri ve toplumda bireylerin tümünün

ortak sinerjisi ile oluşacak sosyal sermaye ekonomik büyümenin dinamikleri

olarak kabul edilmektedir. İçsel büyüme teorileri tam bu noktada devreye

girmektedir2(Ercan,2000,130).

İçsel büyüme modelleri, 1980’lerde ekonomik büyüme kavramının

gündeme gelmesiyle ortaya çıkan bir hareket olmuştur. ”P.M.Romer, R.E.Lucas,

S.Rebelo, P.Aghion, P.Howit, E.Helpman, G.M.Grosman, R.G.King, R.J.Barro

gibi ekonomistlerin çalışmalarıyla; fiziksel ve beşeri sermaye, Ar-Ge faktörü,

dışsallıklar ve aksak rekabet konularını gündeme almıştır.”(Ateş,2001,1).İçsel

büyüme teorileri; ekonomik sistemlerin kendi içindeki dinamiklerinin birbiri ile

etkileşimi sonucu ekonomik büyüme sağlanacağını savunur. Bir başka deyişle

Neoklasik teoride yer alan teknoloji ve beşeri sermayenin dışsal olması yerine;

özellikle beşeri sermaye kavramı içselleştirilerek ekonomik büyümeye yeni bir

bakış açısı kazandırılmıştır.

İçsel büyüme teorilerinde ekonomik büyümeye neden olan dinamiklerin,

ekonominin kendi iç güçlerinden kaynaklandığı savunulur. İçsel büyüme

teorilerinin çok fazla görüş ile çevrelenmesine karşın, ekonomik büyümenin ana

dinamiklerini üç ana başlık altında toplayarak, içsel büyümeye destek verenleri

bu alanlara yerleştirebiliriz (Ercan,2000,131).

Bu ana gruplardan birincisi; beşeri sermayeyi ekonomik büyümenin temel

dinamiği kabul eden görüştür. Bu yaklaşıma göre; sağlık sistemlerinin ve

politikalarının yönlendirilmesinde, önemli bir etken olan doğurganlık oranı, içsel

2 Solow’un 1956 yılındaki çalışmasına dayanan Neo klasik büyüme teorileri işgücünün niteliksel yönünün ekonomik büyümeye katkı sağladığının özümsenmeye başladığı ilk yaklaşımdır. Solow modelinde; kapalı bir ekonomi, rekabetçi piyasalar, rasyonel davranan bireyler, üretim faktörleri sermaye ve işgücünün her biri için ölçeğe göre azalan getiriyi üretim fonksiyonu için sabit getiriyi öngören bir üretim teknolojisi oluşturmuştur. Teknolojik değişim ve beşeri sermaye değişimleri modelde dışsal olarak ele alınarak ekonomik büyümeye etkileri incelenmiştir. Modelin artık terimi olarak teknolojik gelişme ve üretkenlik artışının gerçekleşen büyümenin en az %50’sini tek başına açıkladığı, diğer %50’lik katkının sermaye ve işgücündeki artıştan kaynaklandığı sonucuna varmıştır. Bu da beşeri sermaye kavramının daha sistematik olarak incelenmesi gereğini doğurmuştur.(Ercan,2000,130)

7

olarak belirlenen bir ekonomik karardır ve beşeri sermaye stokunun artması

buna bağlıdır. Bir ülkede kadınların çocuk yetiştirmek için harcayacağı zamanın

alternatif maliyeti, o ülkenin nüfus artış hızını etkiler. ”Beşeri sermaye açısından

zengin ülkelerde insana yapılan yatırımın getirisi, çok sayıda çocuk sahibi

olmanın getirisinden fazla olurken, beşeri sermaye açısından göreli fakir

ülkelerde durum tam tersi olmaktadır.”(Ercan,2000,131). Bir diğer ifadeyle;

beşeri sermaye kavramının önemsendiği ülkelerde, sağlık alanındaki veriler

incelendiğinde doğurganlık oranı düşüktür ve genel itibariyle daha az sayıda

fertlerden oluşan küçük aileler toplumu oluşturmaktadır. Çünkü ebeveynlerin

çok çocuk sahibi olmak yerine, sosyal yaşamda harekete geçirebilecekleri

düzeyde eğitim ve beceri potansiyeline sahip olmaları ve gelecek nesillerine de

en az kendilerine yansıtılan kadar beşeri birikim aktarma çabaları, bireyleri

farkında olmadan da olsa bu seçime itmektedir. Beşeri sermaye yatırımını

önemseyen ülkeler için ekonomik büyümenin itici güçlerinden bir tanesi

özümsenmiş demektir. Bu durum sonuçta, eğitim ve sağlık politikaları ile

bütünleşmektedir. Bu çerçevede; beşeri sermayenin gelişimi için ana

etkenlerden olan sağlık kavramının, hükümetlerin ekonomik ve sosyal

politikalarında ne ölçüde yer aldığı ve önemi, ekonomik büyümenin

sürdürülebilir olması için, hangi noktalarda olması gerektiği üzerinde

durulacaktır. Diğer taraftan ülkemizin önemli gündem maddelerinden bir tanesi

olan Avrupa Birliği’ne giriş sürecinde, Avrupa ülkelerinde uygulanan sağlık

sigortacılığı sistemlerinin Türkiye’ye uygunluğu tartışılarak Türkiye için etkin

sağlık sigorta sistemleri önerileri sunulmaya çalışılacaktır.

1.1.1.Sağlık Hizmet Talebi ve Sağlık Harcamaları Kavramları

Kamunun, bireylerin sosyo-ekonomik isteklerine verecekleri cevaplarda

ne derece etkin olacağı, geçmiş yıllarda getirdiği başarılarla orantılıdır. Güran

ve Cingi (2002,56–89) tarafından bu konuda yapılan çalışmalarından alınan

aşağıdaki tablo kamunun müdahalesinin niceliksel olarak da ölçülebileceğini ve

değerlendirmelerin bu şekilde yapılabileceğini göstermektedir.

8

Tablo 1. Devletin Ekonomik Müdahalelerinin Etkinliğini Ölçmeye Yönelik

Uygulamanın Girdi ve Çıktıları GİRDİLER ÇIKTILAR ÇIKTIYI TEMSİL EDEN

GÖSTERGELER

Merkezi Hükümet

harcamaları/

GSYİH

Ekonomik

Düzenleme

Derecesi

Tahsis İşlevinin

Başarı Düzeyi

Sağlık Hizmetleri

12 Yaş altı çocuklarda karma

aşı

12 Yaş altı çocuklarda kızamık aşısı

Ortalama Ömür

Eğitim Hizmetleri

Yetişkinlerde

okuma yazma

oranı

Toplam

okullulaşma oranı

Altyapı

Hizmetleri

Kişi Başına Kwh

elektrik tüketimi

Asfalt yol aranı

1000 kişiye düşen

telefon hattı sayısı

İstikrar İşlevinin

Başarı Düzeyi

İstikrarsızlık

Endeksi

Enflasyon Endeksi

İşsizlik Endeksi

Büyüme İşlevinin

Başarı Düzeyi

Kişi Başına Gelir Kişi başına GSYİH

Gelir Dağılımı

İşlevinin Başarı

Düzeyi

(1- Q) Gini Katsayısı (Q)

Kaynak: Guran,Cingi;2002,71

Bu tabloda kullanılan yol izlenerek, ülkelerde kamu etkinliği ile ekonomik

büyümede ne oranda başarı sağlandığı hesaplanmıştır.3Bu çalışmada

3 Yapılan çalışmada çıkarılan bazı sonuçlara değinecek olursak; kamu müdahalelerinin başarılı olup olmamasının devletin niteliği ya da benimsediği siyasi görüşe bağlı olmadığı ama genelde küçük ve daha liberal devletlerin daha etkin olduğu ya da müdahale araçlarını daha verimli kullandığı ortaya çıkmaktadır. Bir diğer sonuç kamunun düzenleme aracının harcama aracından daha önemli olmasıdır. Devletin yapmış olduğu düzenlemeler ekonomik faaliyetin hızını ve büyüklüğünü belirlemektedir. Bir diğer dikkat çekici nokta yüksek gelirli ülkelerin müdahale araçlarını daha verimli kullandığıdır. Sayısal analizler yapılarak ülke karşılaştırmaları

9

yukarıdaki tablo ile ilgili olan ana tema; beşeri sermaye, ekonomik büyüme ve

sağlık harcamaları üçlüsünün nasıl bir araya geldiğidir. Çalışmanın ilerleyen

bölümlerinde, sağlık harcamalarının ekonomik büyümeye nasıl yansıdığı ve

etkin sağlık sigortacılığı sistemlerinin, sağlık alanında ne tür yansımalar yarattığı

daha net biçimde açıklanacaktır.

“İçsel büyüme modellerinde, Neo klasik büyüme modelinin dışladığı

devlet, bizzat kendisi AR-GE faaliyeti yaparak, eğitim-öğretim hizmeti sunarak

yeniliğe yönelik özel girişimi, yabancı yatırımı ve üniversite sanayi işbirliğini

teşvik ederek, patent ve mülkiyet haklarını koruyarak yeniden önem

kazanmıştır.”(Demir,2002,12). Sonrasında da, ekonomi literatüründe beşeri

sermaye ile kamu harcamalarında, AR-GE ve sağlık hizmetleri için ayrılan

paylar ekonomik büyümeden bağımsız kılınamamıştır.

Kamunun müdahaleciliğinin ekonomik büyümeye bir diğer etkisi de gelir

dağılımı yolu ile olmaktadır. Gelir dağlımı, ekonomik bir amaç olmanın yanı

sıra, sosyal boyutu da olan bir kavramdır. O halde ekonomik büyümeye etkisi

de, sosyal yapılanma aracılığıyla olacaktır. Gelir dağılımını etkileyen önemli

unsurlardan olan eğitim ve sağlık hizmetleri, aynı zamanda beşeri sermaye

yatırımları olarak adlandırılmaktadır. Bir diğer ifade ile “Beşeri sermaye

yatırımlarının gelir dağılımını etkilemesi, meslek seçimi, mesleki statünün

belirlenmesi ve ebeveynlerin eğitim seviyelerinin çocuklarının alacağı eğitimde

etkin olmasıyla ortaya çıkmaktadır.” (Yumuşak,2000,83). Bir toplumu oluşturan

bireylerin demografik dağılımı, beşeri sermayeyi etkileyecek ve bu da sonuçta

beşeri sermaye yatırımları aracılığı ile gelir dağılımına yansıyacaktır. Beşeri

sermaye yatırımları olarak adlandırılan eğitim ve sağlık harcamaları bir ülkenin

sosyal birikimine katkı sağlamaktadır. Sağlık sigortacılığının ülke için önemi de

bu noktada ortaya çıkmaktadır. Uygulanan sağlık sigorta sistemi ya da

benimsenen sağlık politikası, ülkenin geleceğinin belirleyecek en önemli etken

olan, beşeri sermayeyi direk etkileyecektir(Yumuşak,2000,83).

Klasik iktisat teorilerinde; belirtilen üretim faktörleri, bireylerin kişisel

gelişimlerini ve verimlilik artışında ortaya çıkan değişimlerin üretime

yansımasını çok fazla önemsememişlerdir. Modern ekonomik büyüme teorileri

ile birlikte ekonomi, matematik, siyaset ve sosyoloji alanlarının iç içe çalışması

yapıldığında AB üye ülkelerinde etkinlik skoru %100 iken Türkiye için bu oran %81,15 olarak hesaplanmıştır. (Güran, Cingi,2002,s.79–86).

10

ve karşılıklı bilgi alışverişi sonucu çok farklı tanımlar ortaya çıkmıştır; sosyal

sermaye kavramı da bunlardan bir tanesidir(Karagül,2003,82). Sermaye kavramının, ekonomi literatürüne girişi ile ilk önce anlatılmaya

çalışılan, fiziksel sermaye idi. Üretimin gerçekleşmesi için gerekli olan emek,

sermaye ve doğal kaynaklar karması klasik dönemin ana konusunu

oluşturuyordu. Fiziksel sermaye ile kastedilen; üretim için gerekli olan emek ile

birleştirilerek çıktı yaratan üretim faktörü ya da başka bir ifade ile donanım idi.

Fiziksel sermayeye yatırım yapmak demek; bugün için 1 günde 100 birim çıktı

üretimi varsa teknik donanımın arttırılarak uzun dönemde çıktı miktarının 150

birime çıkartılması demekti. Beşeri sermaye kavramı, ekonomik teorilerde yerini

almaya başlayınca “sermaye” sözcüğünün her iki tanımda da yer alması ister

istemez karşılaştırılmalarına neden olmuştur. Diğer taraftan fiziki ve beşeri

sermaye üretime katılırken birbirlerini tamamlamaktadır(Karagül,2003,84).

Sağlık alanında fiziksel sermayenin önemi oldukça fazladır. Mevcut

sistem ve altyapının etkin bir şekilde kullanılabilmesi için fiziki sermayeyle olan

tamamlayıcılık ilişkisinin iyi kurulması gerekmektedir. Aksi takdirde, ülke sahip

olduğu sistemleri ve altyapıyı yeterince değerlendirememiş olur. Bu durum

sonuçta; sağlık sigortacılığı sektöründe, daha verimli ve daha tatminkâr

çalışabilen, başka ülkelerden gelen yabancı sermayeli özel sağlık sigorta

şirketlerine kayılmasına yol açabilmektedir. Dolayısıyla, ekonomik gelişme

sürecinde ve AB’ye giriş sürecinde ülkemizin de en önemli sorunlarından bir

tanesi olan sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı sisteminin geliştirilmesi,

verimli kullanılması için gerekli önlemler alınması ve fiziksel sermayenin

desteklenmesi önem arz etmektedir(Karagül,2003,84).

Beşeri sermayenin gündeme getirdiği bir diğer kavram da sosyal

sermayedir. Sosyal sermaye, farklı tanımları yapılmakla birlikte; bir toplumu

oluşturan bireylerin sahibi oldukları beşeri sermaye birikiminin genel toplamı

olarak kabul edilebilir(Sarı,2009,1). Sosyal sermaye içerisinde, beşeri

sermayenin ana etmenleri olan, eğitimi ve sağlığı barındırır. Çünkü bir toplumun

gelişmişlik seviyesini belirleyen etkenler; eğitim ve sağlık ölçüleridir. Sağlık

sigortaları kavramı, sağlık verilerinin değerlendirilmesinde yön değiştirici bir

varlık göstermektedir. Etkin ve sektör derinliği kazanmış bir sağlık sigorta

sistemine sahip ülkelerde sosyo-ekonomik değerler olan sağlık göstergelerinin

pozitif yönde değiştiği gözle görülür niteliktedir(Karagül,2003,84-85).

11

Sağlık hizmetleri, genellikle sosyal güvenlik sistemi içerisinde sunulmakla

birlikte, sosyal güvenliğin diğer amaçlarına göre daha fazla öneme sahiptir.

Bunun nedeni; sağlık hizmetlerinin talebinin özelliklerinden kaynaklanmaktadır.

Bu noktada sağlık hizmetlerinin ve talebinin özelliklerinin de incelemek

gerekmektedir.

Sağlık hizmeti, barınma ve beslenme gibi zorunlu bir ihtiyaç olduğundan,

sağlık hizmetlerinin fiyatlarında meydana gelebilecek değişiklikler karşısında

bireylerin talep esneklikleri düşüktür. Yani bireylerin talepleri, sağlık hizmetinin

fiyatının düşmesi nedeniyle artmaz(Tokat,1998,3.).

Diğer taraftan sağlık hizmetine olan talep süreklilik göstermemektedir.

Talep miktarının önceden belirlenememesi bu hizmeti arz eden ya da bu alan

yatırım yapanları belirsizliğe itmekte ve risklerinin artmasına yol açmaktadır. Bu

nedenledir ki ülkeler bu konudaki riski azaltabilmek için önceden prim ödemek

ve risk paylaşımı yapmak suretiyle önlemler almaktadırlar(Tokat,1998,4.).

Sağlık hizmetinin bir diğer özelliği, talebinin hizmeti alan birey tarafından

değil bir uzman tarafından belirlenmesidir. Çünkü; sağlık hizmeti talebinde

bulunan birey, almak istediği ürün hakkında yeterli bilgi donanımına sahip

değildir. Bu konuda karar verirken mutlaka bir uzman görüşünden faydalanır. Bir

başka özellik de, ikamesinin olmamasıdır. Sağlık hizmeti alınırken birey uzman

görüşünden yararlanmaktadır. Örneğin; kalp ameliyatı kararı uzman doktor

tarafından verilmiş olan bir birey için, bu ameliyat yerine farklı bir yöntem ile

iyileşmeyi seçme şansı hemen hiç yoktur. Bu durum, sağlık hizmetinin serbest

piyasa koşullarının oluşmamasına neden olmaktadır (Sargutan,1993,16.).

Sağlık hizmeti yarı kamusal bir hizmettir. Kamu hukukunda kamu

mallarını üretenler ve arz edenler kim olursa olsun, bunların yeterli nitelik, kalite

ve fiyatla mevcut bulundurulmasından ve bunların ihtiyaç sahiplerine en uygun

koşullarda sunulmasından devlet sorumlu tutulmuştur(Sargutan,1993,18.).

1.1.2. Dünya’da ve Türkiye’de Sağlık Harcamaları

Beşeri sermaye kavramını; bireyin sahip olduğu bilgi, beceri düzeyi ve

tecrübelerinin oluşturduğunu belirtmiştik. Hiç kuşkusuz, beşeri sermaye düzeyi

ekonomik büyüme ile yakından ilişkilidir. Ekonomik büyümenin ana

etkenlerinden teknoloji, nitelikli işgücü, fiziksel sermayenin veriminin arttırılması

12

ve toplumsal sosyal gelişmişlik seviyesi beşeri sermaye ile şekillenmektedir.

Beşeri sermaye düzeyi yüksek olan toplumlarda, bilinçli birey sayısı yüksek

olduğundan, her alanda yapılan yatırımlar etkisini daha geniş olarak

hissettirebilmektedir. Beşeri sermayenin ana dinamiklerini eğitim ve sağlık

olarak tanımlamıştık ve bu iki olgunun birbirini tamamladığından bahsetmiştik.

Toplumların beşeri sermaye düzeyleri incelenirken, analiz edilen veriler

arasında, eğitim ile ilgili olanlarla birlikte sağlık sistemleriyle veya sağlık

düzeyleriyle ilgili veriler de temel olarak alınmaktadır. Bunlara örnek verecek

olursak; ortalama yaşam beklentisi, doğurganlık oranı, nüfus artış hızı, canlı

doğumda ölüm oranı, çocuk doğurma yaşı, kişi başına düşen sağlık personel

sayısı, ülkedeki sağlık kurumlarının sayısı ve sağlık harcamalarının gelirin

içindeki payı sayılabilir. Tüm bu veriler, bir toplumun sağlık düzeyi ve ülkenin

vatandaşlarının sağlık düzeyine verdiği önemin belirtisidir. Ekonomik olarak

refah seviyesi dünya ortalamasının üzerinde olan ülkelerde, bireylerin sağlık

harcamaları gelişmekte olan ülkelere göre oldukça fazladır. Bir başka ifade ile

beşeri sermaye düzeyi yüksek olan ülkelerin GSYİH’ları içinde, sağlık

harcamalarına ayrılan payın da yükseldiği görülmektedir.

Tablo 2,3 ve 4; 2000–2008 yılları arasındaki veriler ışığında

hazırlanmıştır.

13

Tablo 2. OECD Ülkeleri, Toplam Sağlık Harcamalarının GSMH ‘ya Oranı 2000–

2008(%)

ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

AVUSTRALYA 8,80 8,90 9,10 9,20 9,50 8,7 8,8 8,9

AVUSTURYA 10,00 10,00 10,10 10,20 10,30 10,50 10,20 10,10

BELÇİKA 8,60 8,70 9,00 10,10 10,20 10,30 10,00 10,20

KANADA 8,80 9,30 9,60 9,80 9,80 9,80 10,00 10,10

ÇEK

CUMHURİYETİ 6,50 6,70 7,10 7,40 7,30 7,20 7,0 6,8

DANİMARKA 8,30 8,60 8,80 9,10 9,20 9,10 9,6 9,8

FİNLANDİYA 6,60 6,70 7,00 7,30 7,40 7,50 8,3 8,2

FRANSA 9,60 9,70 10,00 10,90 11,00 11,10 11,00 11,00

ALMANYA 10,30 10,40 10,60 10,80 10,60 10,70 10,50 10,40

YUNANİSTAN 9,30 9,80 9,70 10,00 9,60 10,10 9,50 9,60

MACARİSTAN 6,90 7,20 7,60 8,30 8,10 8,30 8,10 7,40

İZLANDA 9,30 9,20 10,00 10,30 10,00 9,50 9,10 9,30

İRLANDA 6,30 7,00 7,20 7,30 7,50 7,50 7,10 7,60

İTALYA 8,10 8,20 8,30 8,30 8,70 8,90 9,00 8,70 9,00

JAPONYA 7,70 7,90 8,00 8,10 8,00 8,3 8,10

KORE 4,80 5,40 5,30 5,40 5,50 6,00 6,00 6,30 6,60

LUKSEMBURG 5,80 6,40 6,80 7,60 7,90 7,90 7,30

MEKSİKA 5,60 6,00 6,20 6,30 6,50 6,40 5,80 5,90

HOLLANDA 8,00 8,30 8,90 9,10 9,20 9,80 9,70 9,80

YENİ ZELLANDA 7,70 7,80 8,20 8,00 8,50 9,00 9,20 9,00

NORVEÇ 8,40 8,80 9,80 10,00 9,70 9,10 8,60 8,90 8,6

POLONYA 5,50 5,90 6,30 6,20 6,20 6,20 6,20 6,40

PORTEKİZ 8,80 8,80 9,00 9,70 10,00 10,20 9,90

SLOVAKYA 5,50 5,50 5,60 5,90 7,20 7,10 7,30 7,70

İSPANYA 7,20 7,20 7,30 7,80 8,10 8,30 8,40 8,50

İSVEÇ 8,40 8,70 9,10 9,30 9,10 9,10 9,10 9,10

İSVİÇRE 10,40 10,90 11,10 11,50 11,50 11,60 10,80 10,80

TÜRKİYE 6,60 7,50 7,40 7,60 7,70 7,60 7,70 7,80

İNGİLTERE 7,30 7,50 7,70 7,80 8,10 8,30 8,50 8,40

ABD 13,20 13,90 14,70 15,20 15,20 15,30 15,80 16,00

ORTALAMA 7,90 8,20 8,5 8,80 8,90 9,00 8,93 9,30

Kaynak: Deloitte,2008,Türkiye’de ve Dünya’ da Sağlık Ekonomisi, OECD Health Data 2009

14

Tablo 3. OECD Ülkeleri, Kişibaşı Sağlık Harcamalarının Miktarı 2000-2008

yılları (USD)

ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

AVUSTRALYA 2,397 2,541 2,724 2,892 3,128 2,979 3,167 3,357

AVUSTURYA 2,825 2,898 3,018 3,236 3,418 3,519 3,608 3,763

BELÇİKA 2,301 2,452 2,631 3,080 3,290 3,389 3,356 3,395

KANADA 2,509 2,727 2,867 3,006 3,161 3,326 3,696 3,895

ÇEK CUMHURİYETİ 971 1,055 1,199 1,353 1,413 1,479 1,535 1,626

DANİMARKA 2,381 2,561 2,656 2,793 2972 3,108 3,357 3,512

FİNLANDİYA 1,717 1,861 2,012 2,045 2,202 2,331 2,709 2,840

FRANSA 2,487 2,649 2,795 3,011 3,191 3,374 3,423 3,601

ALMANYA 2,634 2,754 2,886 3,129 3,169 3,287 3,464 3,588

YUNANİSTAN 1,950 2,178 2,364 2,616 2,669 2,981 2,547 2,727

MACARİSTAN 857 977 1,115 1,291 1,337 1,411 1,457 1,388

İZLANDA 2,697 2,775 3,036 3,161 3,331 3,443 3,207 3,319

İRLANDA 1,822 2,151 2,368 2,536 2,742 2,926 3,001 3,424

İTALYA 2,078 2,188 2,278 2,281 2,437 2,532 2,673 2,686

JAPONYA 1,967 2,080 2,138 2,243 2,358 2,474 2,581

KORE 780 932 977 1,051 1,138 1,296 1,491 1,688

LUKSEMBURG 2,984 3,270 3,729 4,611 5,095 5,563 4,021 4,162

MEKSİKA 506 548 578 608 655 675 724 777 823

HOLLANDA 2,258 2,525 2,775 2,910 3,094 3,450 3,611 3,837

YENİ ZELLANDA 1,605 1,709 1,850 1,911 2,122 2,330 2,398 2,454

NORVEÇ 3,082 3,293 3,616 3,872 4,103 4,364 4,507 4,763

POLONYA 590 647 734 754 814 867 920 1,035

PORTEKİZ 1,625 1,685 1,783 1,834 1,935 2,041 2,150

SLOVAKYA 595 642 798 1,061 1,137 1,322 1,555

İSPANYA 1,520 1,617 1,723 1,951 2,101 2,261 2,466 2,671

İSVEÇ 2,272 2,2409 2,593 2,760 2,827 2,918 3,124 3,323

İSVİÇRE 3,181 3,371 3,650 3,861 4,045 4,177 4,165 4,417

TÜRKİYE 451 461 484 514 562 586 625 653

İNGİLTERE 1,859 2,034 2,228 2,328 2,560 2,724 2,885 2,992

ABD 4,569 4,917 5,306 5,684 6,037 6,401 6,933 7,290

ORTALAMA 1,982 2,130 2,294 2,470 2,632 2,809 2,913 3,112

Kaynak: Deloitte,2008,Türkiye’de ve Dünya’ da Sağlık Ekonomisi, OECD Health Data 2009

15

Tablo 4: OECD Ülkeleri, Sağlık Harcamalarında Kamunun Payı 2000–2008

yılları(%)

ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

AVUSTRALYA 68,40 67,50 67,50 67,5 67,5 66,90 66,6 67,5

AVUSTURYA 75,90 75,70 75,40 75,30 75,60 75,70 75,90 76,40

BELÇİKA 76,00 76,60 75,20 71,60 73,10 72,30

KANADA 70,40 70,00 69,60 70,20 70,20 70,30 69,80 70,00

ÇEK

CUMHURİYETİ

90,30 89,80 90,50 89,80 89,20 88,60 86,7 85,2

DANİMARKA 82,40 82,70 82,90 84,20 84,30 84,10 84,1 84,5

FİNLANDİYA 75,10 75,90 76,30 76,20 77,20 77,80 74,6 74,6

FRANSA 78,30 78,30 78,60 79,40 79,40 79,80 79,1 79,0

ALMANYA 79,70 79,30 79,20 78,70 76,90 76,90 76,8 76,9

YUNANİSTAN 44,2 47,40 47,00 46,40 44,60 42,80 62,0 60,3

MACARİSTAN 70,7 69,00 70,20 71,30 70,50 72,30 72,6 70,6

İZLANDA 82,0 81,90 82,70 82,50 82,40 82,50 82,0 82,5

İRLANDA 72,9 7360 75,60 76,70 78,20 78,00 77,5 80,7

İTALYA 72,5 74,60 74,50 74,70 75,80 76,60 76,8 76,5 77,4

JAPONYA 81,3 81,70 81,50 81,50 81,70 81,30 54,6 54,9 52,7

KORE 46,8 53,00 51,60 51,90 52,60 53,00 90,2 90,9

LUKSEMBURG 89,3 87,90 90,30 90,30 90,20 90,70 44,2 45,2

MEKSİKA 44,6 44,90 43,90 44,10 46,40 45,50

HOLLANDA 63,1 62,80 62,50

YENİ ZELLANDA 78,0 76,40 77,90 78,30 77,20 77,40 78,2 78,9

NORVEÇ 82,5 83,60 83,50 83,70 83,60 83,60 83,8 84,1 84,2

POLONYA 70,0 71,90 71,20 69,90 68,60 69,30 69,9 70,8

PORTEKİZ 72,5 71,50 72,20 73,30 72,00 72,30 71,5

SLOVAKYA 89,4 89,30 89,10 88,30 73,80 74,40 68,3 66,8

İSPANYA 71,6 71,20 71,30 70,30 70,90 71,40 71,2 71,8

İSVEÇ 84,9 84,90 85,10 85,40 84,60 84,60 81,6 81,7

İSVİÇRE 55,6 57,10 57,90 58,50 58,50 59,70 59,1 59,3

TÜRKİYE 62,9 68,20 70,40 71,60 72,30 71,40 71,6 72,0

İNGİLTERE 80,9 83,00 83,40 85,60 86,30 87,10 82,0 81,0

ABD 43,7 44,60 44,70 44,50 44,70 45,10 45,2 45,4

ORTALAMA 71,9 72,50 72,70 73,20 72,70 72,70 77,4 72,6

Kaynak: Deloitte,2008,Türkiye’de ve Dünya’ da Sağlık Ekonomisi, OECD Health Data,2009

16

Tablolara göre; ekonomik gelişmişlik düzeyi yüksek olan ülkelerin, genel

olarak sağlık harcamalarına; gelişmekte olan ülkelere nazaran, daha fazla pay

ayırdıklarını göstermektedir. OECD ülkelerinde sağlık harcamalarının GSMH’ ya

oranının ortalamasının %9,30 olduğu 2007 yılında, ortalama üzerinde kalan

ülkeler; ABD, İsviçre, Avusturya, Belçika, Kanada, Fransa, Almanya,

Yunanistan, Danimarka ve Hollanda’dır. Gelişmiş ülkeler olarak

nitelendirebileceğimiz bu ülkeler, Almanya ve Danimarka hariç olmak üzere,

sağlık harcamalarını özel sigortalar ya da karma modeller (kamu ve özel sağlık

sigortaları birlikte) aracılığı ile finanse etmektedir.

ABD ve İsviçre, oldukça büyük bir farkla, dünya ülkelerini yaptığı sağlık

harcamalarının üzerindeki miktarları sağlık harcamalarına aktarırken, bu

ülkelerin özel sağlık sigortacılığı sektörlerinin derinlik ve güçlü sermaye yapısı

yönünden de dünyada sigortacılık alanında önde gelen ülkelerden olması

rastlantısal değildir. Yıllar itibariyle ortalamalar incelendiğinde; Lüksemburg ve

Norveç yüzde oranlar bakımından OECD ortalamasının altında kalsa da, bu

ülkelerin sağlık harcamalarında kişi başına düşen miktar oldukça iyi düzeydedir.

Bu ülkelerin GSMH’ları yüksek olduğundan, GSMH’ dan toplam sağlık

harcamalarına ayrılan pay rakamsal olarak düşük görünmektedir. Tablo 3’te yer

alan ülkeler arasında, en düşük kişi başına harcama Türkiye’de yapılmaktadır.

2000 ve 2002 yılı oranları karşılaştırıldığında İsveç, Norveç ve Lüksemburg

ülkelerinin harcamalarındaki yüzde artış dikkati çekmektedir. Bu artış; ülkelerin

sağlık harcamalarında yarattıkları bu artışla, ekonomik büyümede ölçüt olan

sağlık verilerinde oluşturmak istedikleri pozitif yönlü artışı göstermektedir. Kişibaşı sağlık harcamalarının 2007 yılı için OECD ortalamasının

3.112,00 USD olduğu Tablo 3, 2.992,00 USD ile OECD ortalamasının altında

kalan ülkelerden İngiltere, dikkati çekmektedir. İngiltere, gelişmiş ülkeler

arasında yer alırken, sağlık harcamalarında GSYİH’dan kişi başına düşen

miktarın az olması; devlet yapısı içerisinde bir politika seçimi olarak

yorumlanabilir. İngiltere’de, sağlık hizmetlerinin tamamen ücretsiz olarak devlet

tarafından sunulması ve sağlık sigortası sisteminin düzenli bir biçimde yürümesi

nedeniyle, özel sağlık sigortasına çok fazla talep olmamaktadır. Sistemin

vergiler aracılığı ile finanse edilmesi, bireyleri sisteme katılım açısından soru

işaretlerine sürüklemediği gibi; bireyin tam ve sürekli sağlık hizmeti alacağını

bilmesi, sosyal güvenlik anlamında devlete olan güveninin artmasına da neden

17

olmaktadır. Sistemin mevcut sağlık düzeyini oldukça iyi analiz etmesi nedeniyle

gereksiz ve aşırı harcama kalemlerinin ortaya çıkması engellenmektedir. OECD ülkeleri ile ilgili olarak, 2000–2008 yılları verilerinden hareketle

düzenlenmiş olan Tablo 3 göstermektedir ki; GSMH’ dan sağlık harcamalarına

ayrılan miktarın artışı, ülkelerin ekonomik gelişmişlik seviyeleri ile yakından

ilgilidir. Bir başka ifade ile sağlık harcamalarına ayrılan payların fazla olduğu

ülkeler, gelişmiş ülke olma yolunda ilerleyen ya da gelişmiş olan ülkelerdir.

Çünkü ekonomik gelişmişlik düzeyi artan ülkelerde sağlık harcamalarında

yapılan artışla birlikte, toplumu oluşturan bireylerin sağlık bilinci de

yükselmektedir. Sağlık düzeyi ve bilinci yüksek olan toplumlarda, beşeri

sermayeye kaynaklık eden eğitim, sağlıklı bireylerin eğitilmesi daha olumlu

yansımalar yarattığından, daha uzun dönemli ve etkin geri dönüş

yaşayabilmektedir. Sağlıklı bireylerin eğitilmesi demek; gelecek nesillerin de

daha sağlıklı ortamda gelişebilmesi demektir. Dolayısıyla beşeri sermaye

gelişimi kendine gelişebilecek daha geniş bir ortam bulabilmektedir. Nitelikli

işgücünün kendisine sağlanan eğitim ile sahip olduğu bilgi ve becerileri üretime

aktararak verimliliği arttırabilmesi için sağlıklı olması gerekmektedir. Ayrıca

toplumda eğitimli bireylerin yaşam süresinin uzun olması işgücü verimliliğinin

daha uzun süre bu artışla üretime katılması demektir. ”Sağlık sistemine ilişkin

önemli göstergelerden biri sayılan sağlık harcamalarının ise, ekonomik büyüme

üzerine etkisi çok yönlü ve uzun dönemli olmaktadır. Beşeri sermaye yaklaşımı

kapsamında sağlık hizmetleri bir beşeri sermaye yatırımı olarak ele

alınmaktadır. T.W Shultz başta olmak üzere diğer yazarlar, sağlık hizmetlerini

insanın çalışma yeteneğini koruyup geliştirerek, çalışmanın verimini

arttırmasından dolayı, insana yatırım olarak değerlendirmişlerdir.”(Taban,

2004,5).

18

Yukarıda anlatılanları kısaca aşağıdaki şema ile tanımlayabiliriz:

TOPLUMUN SAĞLIK DÜZEYİNİN YÜKSELMESİ

DAHABAŞARILIEĞİTİM DEMOGRAFİK

TOPLUMUN EĞİTİM OPTİMUM NÜFUSUN

DÜZEYİNİN YÜKSELMESİ SAĞLANMASI

SAĞLIK İÇİN TOPLUM VERİMLİLİK

KALKINMADA KALKINMAYI

TOPLUM REFAH DÜZEYİNİN YÜKSELMESİ

Kaynak : İsmail Mazgit,”Bilgi Toplumu ve Sağlığın Artan Önemi”,I.Uluslararası Bilgi,Ekonomi ve

Yönetim Kongresi,10-11 Mayıs 2002,Hereke Kocaeli,s.412

Sağlık harcamalarının arttırılması ve etkin bir sağlık sigortacılığı

sisteminin kurulması, daha kaliteli sağlık hizmeti alan işgücünün verimliliğini

arttırarak üretime katılmasını sağlayacak ve uzun dönemde bireyin yaşam

süresi beklentisini arttırarak da ekonomik büyümeye pozitif etki yapacaktır. Bu

noktada akıllara şöyle bir soru gelmektedir: “Sağlık harcamaları kimler

tarafından arttırılmalıdır ya da sağlık harcamalarındaki artış nasıl finanse

edilecektir?”. Ülkelerde, politika belirleyicileri uygulanacak iktisadi politikayı

belirlerken; ülkelerinin sosyal ve kültürel yapılarından etkilenirler. Ayrıca, iktisadi

19

politikaların başarılı olabilmeleri için; toplumla bütünleşmesi gerekmektedir.

Küreselleşmenin hız kazandığı günümüzde, özel sektörün ekonomi içerisindeki

payı giderek artmaktadır.

Dünya’daki ülkelerde, birbirinden farklı yönetim biçimleri bulunmaktadır.

Devlet olarak nitelendirdiğimiz bu yapıların, ekonomik ve sosyal sistemler

üzerindeki etkinlikleri, her ülkede o ülkenin sosyo-ekonomik yapısı ve seçilen

politikanın etken uygulanmasına bağlı olarak farklılıklar göstermektedir.

Bununla birlikte; genel olarak sağlık harcamalarının finans kaynaklarının

benzerlik gösterdiği görülmektedir. Bireylerin, kişisel harcanabilir gelirlerinden

yaptıkları sağlık harcamalarının dışında, sosyal güvenlik fonları sağlık

harcamalarını büyük ölçüde finanse eden devlet kuruluşlarıdır. Sosyal güvenlik

kuruluşlarının temelleri, oldukça eskilere dayanmaktadır. İsim farklılığı olsa da

uygulanmak istenen sistem aynı biçimde işlemektedir. “Sanayi devrimi ile

başlayıp II. Dünya Savaşı’ndan sonra gelişen sosyal devlet kavramının önemli

bir yönü, vatandaşların yarınlarını güvence altına almak, onları sosyal güvenliğe

kavuşturmaktır.”(Aydın,2000,4). Sağlık harcamaları da bireylerin sosyal

yaşamlarını devam ettirebilmeleri için gerekli bir sosyal olgudur. Bu nedenle,

halen pek çok ülkede, sağlık giderleri ağırlıklı olarak kamu kurumları

kapsamında değerlendirilmekte hatta sağlık hizmetleri yine kamu kurumları

tarafından sunulmaktadır. Özel sektörün sağlık harcamalarında payını arttırması

için; bireylere, yaşam sürelerince en iyi düzeyde sağlık hizmeti alacaklarının

garantisinin verilebileceği, ekonomik kısıtlamalar nedeniyle hizmetten yoksun

kalmayacaklarının belirtilmesi ve bunu sağlayacak bir sistemin var olacağı

yönünde kesin yanıtlar verilmelidir. Kısa dönemde özel sigorta şirketleri, sağlık

sigortalarında hizmet kalitesini arttırma çabasında olsalar dahi, sosyal güvenlik

fonlarındaki finanse edilebilirlik yetisinin azalmasına rağmen, çok fazla gelişme

kaydedebilecek bir eğilim göstermemektedirler. Nedenleri incelendiğinde; özel

şirketlerin, amaçları kar elde etmek olduğundan, bir takım yasalarla kendilerini

korumaya aldıkları görülmektedir. Bir başka ifadeyle; bazı durumlarda

sözleşmenin karşı tarafı olan bireylere, sağlık harcamalarını finanse

edemeyeceklerini bildirmektedirler. Bu durum, hem bireylerin sigorta şirketlerine

olan güvensizliğini perçinlemektedir, hem de sigorta şirketlerinin mali derinlik

yaratmaktan uzak kalınmasına yol açmaktadır. Özel sektörün tek şansı,

personelinin sağlık harcamalarını finanse eden firmalarla işbirliği yaparak,

20

onlara hizmet sunmaktır. Bu yolla parasal genişleme kaydederek uzun

dönemde, şu an için finanse edilemeyen sağlık harcamalarının da

karşılanabileceği güvencesini bireylere verebilecektir (Anadolu Sigorta Ar-Ge

Bölümü Raporu,2008;3)

Sağlık ekonomisi kavramı, gerek kamusal alanda gerekse özel sektörün

çalışmalarında olsun, toplumu oluşturan bireylerin fiziksel ve ruhsal gelişimleri

için çok önemli bir noktada durmaktadır. Bir toplum, gelişebilmesi için; ekonomik

imkânlarının yanı sıra, sosyal imkânlarında da iyileşme sağlanmalıdır ki,

gelecek için daha başarılı bireyler ve sosyal sermayesi olabilsin. Sağlık

harcamalarına verilen önem ve arttırılması için yapılan çalışmalar, bu bakımdan

önem arz eder. Sağlık ve ekonomi ilişkisini incelemeye yönelik yapılan

çalışmaların çok fazla olmamasına karşılık, bazı deneye dayalı çalışmalar ve

sonuçlarını aşağıda yer almaktadır. Bu çalışmalardan Bloom(2001)’a ait olanlar

literatürde en fazla etkili olan ve kabul görmüş olanlardır.

Tablo 5. Sağlık Ekonomik Büyüme İlişkisini Araştırmaya Yönelik Yapılmış

Ampirik Çalışmalar

YAZAR VEYA

YAZARLAR

UYGULANDIĞI

ÜLKE/ÜLKE

GRUPLARI

KAPSADIĞI

DÖNEM

SAĞLIK

GÖSTERGESİ

YÖNTEM BÜYÜMEYE

ETKİSİ

Bloom ve

diğerleri(2001)

104 ülke 1960–1990 Doğuşta yaşam

beklentisi

EKK POZİTİF

Webber (2002) 46 ülke 1960–1990 Kişi başına alına

kalori

EKK ETKİSİZ

Kelly (1997) 73 ülke 1970–1989 Sağlık

harcamaları

PANEL VERİ ETKİSİZ

Mayer(2001) 18 Latin

Amerika

1950–1990 Doğuşta yaşam

beklentisi

NEDENSELLİK POZİTİF

Chacraborty(20

03)

95 ülke 1970–1990 Doğuşta yaşam

beklentisi

EKK POZİTİF

Brempong ve

Wilson(2003)

21 Alt-Sahra

Afrika ve 23

OECD ülkesi

1975–1994

(Afrika)

1961–1995

(OECD)

Sağlık harcamaları

ve doğuşta yaşam

beklentisi

PANEL VERİ POZİTİF

21

Tablo 5. (Devamı)

Mcdonald ve

Roberts (2002)

77 ülke 1960-1989 Doğuşta yaşam

beklentisi

PANEL VERİ POZİTİF

Ranis ve

diğerleri(2000)

35-76

gelişmekte

olan ülke

1970–1992 Doğuşta yaşam

beklentisi ve

birleşik yaşam

beklentisi

indeksi

EKK POZİTİF

Bloom ve

Sachs(1998)

75 Afrika

ülkesi

Son 25 yıl Doğumda

yaşam

beklentisi,

bebek doğum ve

ölüm oranları

Yatay kesit

veri

POZİTİF

(yaşam

beklentisi)

NEGATİF(a

rtan bebek

doğum ve

artan

bebek ölüm

oranları)

Bahargava ve

diğerleri(2000)

92 ülke 1965–1990 Doğuşta yaşam

beklentisi

PANEL VERİ POZİTİF(d

üşük gelirli

ülkeler için)

Baro(1991) 98 ülke 1960–1985 Toplam

doğurganlık

oranı

Yatay kesit

veri

NEGATİF

Kar ve

Ağır(2003)

Türkiye 1926–1994 Kamu sağlık

harcamaları

NEDENSELLİ

K

ETKİSİ yok

Kaynak: Taban,2001,Türkiye’de Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi: Nedensellik Testi

1.2. Sağlık Sigortasının Tanımı ve Tarihsel Gelişimi

Sağlık sigortası; hastalık denilen durum ortaya çıktığında bunun

giderilmesi ve bireyin yeniden sağlığına kavuşması için gereken mali yükü

üstlenmek amacını taşıyan bir sigorta türüdür(Babaoğlu,1993,2.).

Sağlık sigortası, hastalık ve kaza sonucu oluşabilecek masraflara ait tüm

riskleri içerisinde barındırır. Sağlık sigortalarının, kişilerin birbirine hastalık ve

kaza hallerinde yardım etme ihtiyacı duyduklarında ortaya çıktığını

söyleyebiliriz. İlk çağlarda dağınık ve düzensiz olarak yapılmaya çalışılan

22

bireysel hareketlerden sonra, orta çağda daha organize yardım amaçlı

derneklerin kurulduğunu ve hastalık veya kaza sonucu maddi manevi sıkıntıya

düşen kişilere destek olunmaya çalışıldığı görülmektedir. Avrupa’da, çeşitli

yerlerde çok dar kapsamlı kurulan bu dernekler, sağlık sigortalarının ilk adımları

olarak algılanabilinir(Özgüç,1996/1997,1).

Ortaçağ Avrupa’sında, zanaatkârlar kendi aralarında kurdukları loncalar

aracılığı ile üyelerinin hastalık nedeniyle sıkıntıya düşmesi sonucu uğrayacağı

mali kaybı destekleriyle en aza indirgemişlerdir. Sanayileşme ile birlikte, hastalık

nedeniyle işçinin gelirinin düşmesi, paylaşılması gerekli bir risk olarak görülmüş

ve 18.yy.ın sonları ile 19.yy. başlarında aynı sanayi ya da yöredeki işçiler ve

küçük çiftçiler hastalık riskine karşılık yardımlaşma sandıkları kurmuşlardır.

Üyeler bu sandığa düzenli katkı sağlayarak sistemi devam

ettirmişlerdir(Özgüç,1996/1997,1).

İlk önceleri bu sandıklar aracılığı ile nakdi yardımlar sağlanmış, daha

sonra loncalar doktorlardan hastalığı belgelemesini istemiş, daha sonra da

üyelerine sunduğu sağlık hizmetini güvence altına almak amacıyla doktorlar ve

hastanelerle sözleşme yapmaya başlamıştır. Bu güvence amacı, daha sonraları

yatırımcı işverenler tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin satın alınması ile

devam etmiştir. Zamanla, sektörlere göre risk beklentileri belirlenerek işçilerinde

katkıda bulunmaları istenmiş ve sosyal sağlık sigorta sistemlerinin gündeme

gelmesiyle zorunlu hale getirilmiştir(Laroque,1994,74).

İlk modern sağlık sigorta poliçesinin, Londra’da demiryolu yolcularının

sigortalanması amacı ile uygulandığı bilinmektedir. 19. yüzyılın sonlarına doğru

devletler de bu konuyla ilgilenmeye başlamış ve 1883 yılında Almanya, endüstri

işçilerini zorunlu olarak sağlık sigortası yapmıştır. Alman hükümeti, belirlenmiş

sanayilerde, belirli bir miktarın altında gelir sağlayan işçilerin bir hastalık fonuna

zorunlu olarak bağlanmalarını ve bu fonun, işçilerin ve onların işverenlerinin

zorunlu olarak ödedikleri primlerle finanse edilmesini öngördüğü bir mevzuatı

kabul etmiştir. Bu mevzuat sosyal sağlık sigortası siteminin başlangıcı

olmuştur(Erdoğan,1996,10–11).

20. yüzyılın başlarında Avusturya(1887), Norveç(1902) ve U.K.(1910) da

gönüllü sağlık sigortaları uygulanmıştır. Fransa ise 1921 yılında sağlık

sigortasına ilişkin mevzuatı kabul etmiş olmasına karşılık 1930 yılında

uygulamaya koymuştur. II. Dünya Savaşı sonrasında ise sağlık sigortası çok

23

daha geniş kitlelere ulaşmıştır. Ulusal sağlık sistemlerine paralel olarak, özel

sağlık sigortaları da yine bu dönemde piyasaya çıkmıştır(Erdoğan,1996,10–11).

1930’lu yılların sonlarından itibaren sosyal politikalarda önemli bir kavram

telaffuz edilmeye başlanmıştır: “sosyal güvenlik”. Bu kavram ile birlikte; sosyal

güvenlik kapsamına alınan toplumsal riskler yeniden gözden geçilerek, reform

niteliğinde kararlar alınmıştır. Bu süreç, sağlık sigortasının sosyal hizmet ve

özel hizmet ayrımı bakımından sosyal hizmete yönelmesine neden

olmuştur(Erdoğan,1996,16). Uluslararası düzeyde, bugün bile halen sosyal

politika kararlarını etkileyen bu süreç, Dünya Çalışma Örgütü(İLO) tarafından

ana hatlarıyla biçimlendirilmiştir.

İLO tarafından 1944 yılında kabul edilen 69 sayılı Tıbbi Bakım Tavsiye

Kararı, hükümetlere; “bireyin tıp mesleği ve bağlantılı mesleklerin üyelerince,

bakım ve tıbbi kurumlarda sağlanan diğer imkânlar için duyduğu ihtiyacın,

bireye sağlığının yeniden kazandırılması, hastalığın daha da gelişmesinin

önlenmesi ve hastalanan kişinin acısının hafifletilmesi amacı ile ve bireyin

sağlığının korunması ve geliştirilmesi anlayışıyla” karşılanması çağrısında

bulunmuştur (Bakanlar Kurulu Kararı,1974). Bu tavsiye kararı ile, tüm dünyada

yeni kararlar alınarak, sağlık hizmet düzeyi ve kalitesi arttırılmaya çalışılmıştır.

Bu uygulama ile her ülke, toplumsal ideolojisine olduğu kadar geleneksel

değerlerine ve ulusal şartlarına uyan bir sosyal güvenlik sistemi geliştirme

yönünde hareket etmiştir. Sağlık hizmeti alanında kurumsal çerçeve, finansman

yönetimi, gider-bölüşüm hükümleri ve hizmet sunma açısından organizasyon

gibi birçok konuda farklı kararlar almıştır. Bu dönemde, sosyo-ekonomik yapıya

bakılmaksızın sağlık hizmeti sağlanması kararı geniş katılım

sağlamıştır(Erdoğan,1996,18).

1.3.Sağlık Harcamaları Finansman Modelleri

Ekonomik ve siyasi yapıları farklı olan ülkelerin, sağlık alanındaki ortak

sorunu yetersiz finansman olmaktadır. Çok fazla finansman yöntemi olmasına

rağmen, zaman zaman farklı yöntemlerin kombinasyon şeklinde kullanıldığı

örnekler de görülmektedir. Sağlık sistemleri, ülkelerin gelişmişlik düzeyi ile ilgili

olduğundan, alternatif finansman yöntemlerinin arttırılması yönünde çalışmalar

yapılmaktadır. Finansman yöntemlerinin, sürdürülebilir olması ve kapsamlı

24

ulaşımı daha iyi sağlayabildiği konuları üzerinde yoğunlaşan tartışmalara karşın,

uygulamada karma modellerin tercih edildiği görülmektedir. Son yıllarda,

gelişmekte olan ülkelerin çoğunun ortak sorunu olan, sağlık sigorta finansmanı

konusunda çözüm yaratmak amacıyla kurumların işleyişi ve kaynak tahsisi

bakımından reformlar yapılmaktadır(Yalçın,2001,1).

Sağlık harcamalarının finansmanı ülkenin ekonomik, kültürel ve tarihi

yapısından etkilenir. Genel bir sınıflandırma yaparsak; bütçeden finansman,

kamu-özel sigorta aracılığı ile finansman ve hanehalkı kendi gelirinden yapılan

finansman olmak üzere üç gruba ayırabiliriz.(Tatar,1996,44).

1.3.1.Bütçeden Finansman Sağlanması

Bütçeden, sağlık giderlerinin karşılanması mümkündür. Devlet, tüm

vatandaşlarının sağlık giderlerini, eşitlik içerisinde, topladığı genel vergilerden

karşılar. Sosyal adalete, hakkaniyete uygun bir sistemdir. Modelin bir avantajı

da sağlığa kaynak bulmak üzere ayrı kurum oluşturmanın ve bunun için ek

harcama yapmanın gerekmemesidir. Dolayısıyla sağlığa ayrılan kaynağın tümü,

doğrudan vatandaşa sağlık hizmeti sunumuna dönüştürülebilir. Ancak bu

sistemde hükümetler, sağlığa ayırdıkları payı, diğer sektörler lehine kolayca

küçültme yoluna gidebilmektedirler. Giderek artan sağlık harcamalarına,

bütçeden yeterli kaynak aktarılamayabilir. Merkezi yönetimin getirdiği bürokrasi

ve hantallık sık gözlenen sorunlardır(Yalçın,2001,2).

Beveridge modelinde, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri genel

vergilerden finanse edilerek tüm vatandaşlara eşit şekilde sunulacak biçimde

sistem benimsenmiştir. Bu sistem ülkelerin politik yapılarından etkilenmekte

olup, bu durum zaman zaman sağlık hizmet sunumunda verimliliği ve eşitliği

etkilemektedir. Bu modelde hastalar, aldıkları hizmeti sorgulayacak konumda

olmayıp, verilenle yetinmek durumundadırlar. Ahlaki zaaflardan ötürü, uygun

maliyet ve verimliliği sağlamak güçtür. Ücretsiz denilen sağlık hizmetinin bedeli

de halk tarafından ödenmektedir. Dolaylı vergilendirmenin yaygın olduğu ve

yoksulun da zenginle eşdeğer vergi ödediği (ekmek, süt, benzin, elektrik, su

kullanırken ödenen vergiler) bir ekonomide, zenginlerin sağlık harcamalarının

da genel vergilerden karşılanması, sosyal adaletle pek uyuşmamaktadır

(Yalçın,2001,4).

25

Bu finansman yönteminin olumsuz yanlarından bir tanesi de; politik

baskılardan oldukça fazla etkilenmesidir. Bu baskılar bazen, sağlık hizmet

sunumunda verimliliği eşitliği bozacak yönde olumsuz etkilemektedir

(Sorkin,1986,346)

1.3.2. Kamu ve Özel Sigorta Aracılığı İle Toplanan Primlerle Finansman

Kamu aracılığıyla toplanan primlerle finansmanın sağlanması “sigorta”

kanalı ile olmaktadır. Sigorta; aynı veya benzer riske sahip kişiler topluluğunda,

riskin gerçekleşmesi durumunda, belirli bir prim ödeme karşılığında, zararın

giderilmesine dönük bağımsız talep hakkına sahip olma durumudur

(Yalçın,2001,4).

Sosyal sigorta ise; bir çeşit havuz sistemi olup; sigortalıların, ödedikleri

prim miktarından bağımsız olarak eşit hizmet almaları durumudur. Gelire göre

veya sabit miktarda prim ödenmesi söz konusudur. Yönetim, genellikle kamuya

ait olup, devlet veya işveren gibi taraflar da katkıda bulunabilirler.

Ödeyemeyenlerin pirimi, bütçeden karşılanır. Sağlığa ayrılacak kaynağı

toplamak üzere özel kurumlar oluşturulur ve bunların giderleri de sağlık

bütçesinden karşılanır. Ancak toplanan para, sadece sağlığa harcanır.

Hükümetler, kolayca bu kaynaktan kaydırma yapamazlar. Toplanan kaynak

kapütalizasyon sistemiyle değerlendirilebilir veya doğrudan dağıtımla

kullanılabilir. Sigortalılarla bireysel değil, toplu sözleşme yapılır. Sistemin

başarısı prim toplayabilmeye bağlı olduğundan, işsizliğin, kayıt dışılığın, düşük

gelir düzeyinin ve dengesiz gelir dağılımının olduğu toplumlarda işletimi güçtür.

Prim ödedikleri için hastanın rolü artmıştır(Özlü,2008,379).

Bismark modeli olarak da bilinen kamu sistemi, sigorta anlayışı ile işçiler,

hastalık, yaşlılık ve malullüğe karşı korunmaktadır. Temelleri Almanya’ya

dayanmaktadır. Dayanışma temelli olması, primlerin bireylerin gelirleri ile

orantılı olması, düzenli ve istikrarlı finansman biçimi olması, maliyetlerin düşük

tutulması avantajlarını sağlar. Fakat; idari karmaşıklık, prim toplanmasında

zorlanma gibi sebeplerle sorun teşkil edebilmektedir(Yalçın,2001,4).

Özel sigortalar ise; kâr amaçlı işletmeler olup, ödenen primle orantılı

olarak hizmet alma hakkı sağlarlar. Satın alınan güvence, bireye özgü içeriğe

sahiptir. Tüketici tarafından algılanan kalite, diğer bir deyişle işletme kalitesi

26

yüksek; ancak ürün kalitesi düşüktür. Daha ziyade, tedavi edici hizmet ağırlıklı

işler. Sigorta kurumunun baskın olduğu bir sistem oluşur. Maliyetleri minimize

ve gelirleri maksimize etmeye dönük olarak, iyi eğitim almış profesyoneller

tarafından yönetildikleri ve kişilerin ihtiyaçları olabilecek sağlık hizmetlerini

öngörmelerinin ve verilen hizmeti, çıktıyı ölçmelerinin çok güç olması nedeniyle,

genellikle hastaların aleyhine işler. Yaşlı, kronik hastalığı olan kişilerin

sigortalanamaması; poliçelerde yüksek risklerin dışlanması veya primlerin aşırı

yükselmesi (ulaşılamazlık) ve hasta mahremiyetinin korunamaması gibi ciddi

sorunlar söz konusudur(Özlü,2008,379). Sigortacılık sistemine getirilen önemli

eleştirilerden biri de, risk yönetiminin, sadece riskin paylaşımı değil, riskin

azaltılması çabalarını da kapsaması gerektiğidir(Yalçın,2001,4).

Sigortacılık ve sağlık finansmanının işleyişini aşağıda yer alan şema ile

özetleyebiliriz;

KANUNLAR VE YÖNETMELİKLER

TEDAVİ HİZMETİ

PRİM ÖDEMESİ

TEDAVİ MASRAFLARI

1.3.3. Hizmeti Kullananların Direkt Ödemeleri Doğrudan Finansman

Doğrudan (cepten) ödeme şekli ile varlıklı kişilerin sağlık hizmeti almaları

mümkündür. Doğrudan ödemenin olumlu yanı; “bir gün lazım olur” olasılığıyla,

kişilerin yıllarca ön ödeme yapmalarına gerek olmaması ve ne kadar hizmet

alırlarsa, o kadar ödeme yapmalarıdır. Ne var ki, bu tarzda sunulan bir

hizmetten, sadece ekonomik gücü olan bireyler yararlanabilir. Üstelik varlıklı

kişiler için de riskler söz konusudur. Çünkü; sağlık ihtiyacı ani ve rastlantısal

HASTA/SİGORTALI

KAMU SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

/ÖZEL SİGORTA ŞİRKETİ

HASTANE/SAĞLIK MERKEZİ

27

olarak ortaya çıkar, ertelenemez ve yerine başka bir şey ikame edilemez.

Maliyet, öngörülemez ve tahmin edilemez ölçüde yüksek olabilir. Doğrudan

ödeme yönteminin asıl kabul edilemez tarafı, sosyal ve insani boyutunun

olmamasıdır (Yalçın,2001,5).

1.4.Sosyal Güvenlik Kavramı ve Sistemleri

İnsanın, karşılaşabileceği risklere karşı korunmak ve geleceğinden emin

olmak gereksinimi onu bireysel ya da toplu olarak önlem almaya itmiştir. İlk

çağlarda, sistemli bir yapıdan uzak ve genelde bireysel olarak yürütülen bu

sistemler; 20. yüzyıldan sonra sosyal adaleti ve sosyal refahı sağlamayı

hedefleyen sosyal devletin ortaya çıkmasıyla sosyal güvenlik adı verilen bir

sistem içinde ele alınmaya başlanmıştır(Gerek,2000,2.).

Sosyal sağlık sigortacılığının anlatılabilmesi için, sosyal güvenlik

kavramının merkeze yerleştirilmesi gerekmektedir. Çünkü; sosyal sağlık

sigortacılığı sosyal güvenlik sistemini bir aracıdır. Bu noktada sosyal güvenliğin

birden fazla tanımının yapıldığı göze çarpmaktadır.

Talas sosyal güvenliği;” sosyal güvenlik bir mesleki, fizyolojik ya da

sosyo-ekonomik riskten dolayı geliri sürekli ya da geçici olarak kesilmiş

kimselerin geçinme ve yaşam ihtiyaçlarını karşılayan sistemdir” şeklinde

tanımlamıştır( Talas ,1983,323).

Dilik sosyal güvenliği;”sosyal güvenlik belirli sosyal ilişkilerin yol

açabilecekleri gelir kayıpları ve gider artışlarına karşı, kişilerin korunarak

güvenliklerinin sağlanmasıdır. Bu anlamdaki sosyal güvenlik, hastalık, kazalar,

analık, yaşlılık, malullük, ölüm, işsizlik ve çocuk yetiştirmekten doğan her türlü

gelir kayıpları ile gider artışlarını karşılama amacı taşımaktadır.” şeklinde

literatürde yerini almıştır( Dilik,1980,1).

P.Laroque sosyal güvenliği;”her şeyden önce herkeste bir güvence

duygusu yaratmak, bu güvenceyi bozacak her tehlikeyi önlemek ve bu

tehlikeleri etkili bir biçimde yok edecek durumları sağlamak davasıdır.”şeklinde

tanımlamıştır(Bilginoğlu,1991,3).

Tüm bu tanımlara, daha başkalarını da eklemek ya da yeniden bir tanım

yaratmak mümkündür. Kabul edilen tek bir sosyal güvenlik tanımının

olmamasının nedeni; sosyal güvenlik kavramı ile bu kavramın amacını

28

gerçekleştirmek için uygulanan “sosyal güvenlik politikaları” ve bu politika

kararlarının uygulanabilir hale gelmesi ile oluşturulan hukuki yapı ve kurumları

ifade eden “sosyal güvenlik sistemleri” nin tanımlarının birbirinden ayırt

edilememiş olmasıdır. Ancak yine de, genel hatlarıyla bakacak olursak, tüm

tanımlardaki ortak nokta; bireylerin sosyal risklere karşı korunması ilkesi

doğrultusunda ekonomik ve sosyal olarak güvenceye alınması olarak

tanımlanabilinir.

Tüm tanımlarda yer alan “sosyal risk nedir?” sorusu bu noktada akıllara

takılmaktadır. Sosyal risk; riskin bireyin kendi iradesine bırakılmaktan

çıkarmakta ve kamu politikalarının konusu haline getirmektedir( İLO,1952,102

sayılı sözleşme ). Sosyal riski ortaya çıkış nedenlerine göre; fizyolojik, sosyo-

ekonomik ve mesleki olarak üç ana gruba; sonuçlarına göre de gelir azalmasına

yol açan riskler ve gider artışına yol açan riskler olmak üzere iki ana gruba

ayırabiliriz (Şakar,1996,19). Kısaca risk gruplarını inceleyecek olursak:

Ortaya çıkış nedenlerine göre;

1- Fizyolojik riskler; kişinin kendi bünyesinde meydana gelen ve mesleki

riskler dışında kalan risklerdir(Şakar,1996,19). Bu riskleri; hastalık,

analık, malullük, yaşlılık ve ölüm şeklinde sıralayabiliriz.

2-Sosyo-ekonomik riskler; işsizlik, evlenme, çocuk sahibi olmak ve konut

ihtiyacı olarak belirtilebilir.

3- Mesleki riskler; iş kazaları ve meslek hastalıkları bu kapsamdadır.

Sonuçlarına göre;

1- Gelir Azalmasına yol açan sosyal riskler; iki gruba ayırabiliriz;

a-Kısa süreli olanlar ( iş kazası, meslek hastalıkları, analık ve işsizlik)

b-Sürekli olanlar (sürekli kısmi işgöremezlik, tam işgöremezlik,

yaşlanma ve ölüm)

2-Gider artışına yol açan sosyal riskler; bunlar hem geliri negatif yönde

etkiler hem de öngörülmeyen harcamalara yol açan risklerdir. İş

kazası, meslek hastalıkları, analık, yaşlılık, çocuk sahibi olma, işsizlik

ve ölüm örnek olarak verilebilinir.

Sosyal güvenlik kavramının temel tanımlarını verdikten sonra “sosyal

güvenliğin amacı nedir?” sorusunu yanıtlayabiliriz. Sosyal güvenliğin temel

amacı; her şeyden önce herhangi bir nedenle kısmen veya tamamen çalışamaz

29

duruma düşen ve bu nedenle gelir kaybına uğrayanlara ve muhtaç duruma

düşenlere, insan onuruna yakışır asgari bir hayat sürmeleri için gerekli geliri

sağlamaktır. Sosyal güvenliğin sağlık kavramını içermesi de bu noktada

belirmektedir. Çünkü; sosyal güvenlik, hastalanma ya da sakatlanma nedeniyle

kazanma gücünü kısmen ya da tamamen kaybedenleri iyileştirmek, onlara

sağlık yardımı yapmak, sakatlananların yeniden çalışma hayatına döndürülmesi

için iyileştirme hizmeti vermek(fiziksel ve psikolojik tedavi) ve sakatlanma ve

mesleki hastalıklara yakalanma riskini en aza indirgeyecek önlemleri almak

amacını da içermektedir (Şakar,1996,19).

Sosyal güvenlik, amaçlarını yerine getirirken bir takım araçlar

kullanmaktadır. Bunlar sosyal yardım, sosyal sigorta ve sosyal hizmetlerdir.

Sosyal yardım, amaçların akrabalık, cemaat ilişkileri, örf ve adetler, dini ve

ahlaki duygulardan kaynaklanan bireylerin hareketidir. Düzensiz ve

gelişigüzeldir. Bugünkü sosyal güvenlik amaçları içerisinde çok yetersiz

kalmaktadır (Uğur,2004,3). Sosyal sigorta, bunlara katılım zorunlu olmakla

birlikte en yaygın ve düzenli kullanılan sosyal güvenlik aracıdır. Genelde prim

esasına dayanır. İlk olarak 19. yüzyılın sonlarına doğru kurulmaya

başlanılmıştır.1929 bunalımı sırasında öneminin farkına varılamamış olsa da, II.

Dünya Savaşı’nın ardından çok hızlı bir biçimde gelişme göstermiştir.

Türkiye’de de kabul edilmiş olan sekiz ana faaliyet alanı mevcuttur. Bunlar

(Uğur,2004,4);

Hastalık; çalışanın günlük yaşamında önemli bir risk olan ve kişinin

fizyolojik ve ruhi bakımdan sağlıklı olmama hali olarak belirtilen hastalık, kişinin

çalışma gücünün ve çalışma yeterliliğinin kaybına sebep olduğundan, kişiyi hem

gelir kaybına uğratmakta hem de yeniden çalışma gücünü kazanması için

tedavi edilmesini gerektirmektedir. Sosyal sigortalarda hastalık sigortası,

sadece sigortalının hastalık nedeniyle uğradığı gelir kaybını karşılamayı

amaçlamamaktadır.

Analık; kadınlar için hastalık gibi geçici bir süre iş göremezliğe sebep

olan sosyal risklerindendir. Analık sigortası; doğum öncesi, doğum sırası ve

doğum sonrası tedavi, muayene, sağlık tesislerinde yatma, bebeğin

emzirilmesi,... vb. giderlerle karşılaşan sigortalı kadını veya sigortalı erkeğin

sigortalı olmayan eşini korumakta, ona sağlık yardımları yapmakta, uğranılan

30

gelir kayıplarını karşılamayı ve gider artışlarını önlemeyi, kısaca sigortalıya

ekonomik güvence sağlamayı amaçlamaktadır.

Malullük; çalışma sırasında çalışan kişinin çalışma gücünün kısmen veya

tamamen kaybı ile iş göremezlik halinin süreklilik kazanması ve eski işini bir

daha yapamaz duruma gelmesidir. Günümüz sosyal güvenlik sistemlerinin

koruma altına aldığı sosyal risklerden olan maluliyetin gerektirdiği sağlık ve

bakım hizmetlerinin verilmesini, maluliyet süresince ortaya çıkan gelir

kayıplarının telafisini malullük sigortası karşılamaktadır.

Yaşlılık; çalışma gücünü önemli ölçüde azaltan ve her insan için

kaçınılmaz olan uzun vadeli bir sosyal tehlikedir. Sosyal sigortalarda, yaşlılık

tehlikesinin zararlarına karşı mücadele etmek için; belirli bir süre prim ödeme ve

belirli bir süre sigortalı olma şartı aranmaktadır. Yaşlılık sigortası; yaşlanma

sebebiyle çalışma gücünü kaybeden ve çalışırken elde ettiği gelirden mahrum

olanlara, gelir kaybının telafisi için yaşlılık aylığı bağlamaktadır.

İş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından

yürütülmekte olan iş dolayısıyla, sigortalının işveren tarafından görev ile başka

bir yere gönderilmesi yüzünden asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,

emzikli kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,

sigortalının işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere toplu olarak

götürülüp getirilmeleri sırasında sigortalıyı hemen veya sonradan bedence veya

ruhça arızaya uğratan olaydır. İş kazası ve meslek hastalığı, iş kazasının ani bir

olay sonucu, meslek hastalığının ise yavaş yavaş ortaya çıkması bakımından

birbirinden ayrılmaktadır.

Meslek hastalığı; sigortalının çalıştırıldığı işin niteliğine göre tekrarlanan

bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli

hastalık, sakatlık veya ruhi arıza halleridir.

Ölüm ve aile yardımları; sigortalı için bir sosyal güvenlik riski olmamakla

beraber bakmakla yükümlü olduğu kişiler açısından çok önemli bir risktir. Riskin

ortaya çıkardığı gelir kaybı ve gider artışlarına karşı, gelir garantisi sağlamak

amacıyla bu sigorta dalı kurulmuştur. Ölüm sigortasının amacı, ölenin

geçindirdiği ve geçindirmekle yükümlü bulunduğu eş, çocuk, ana-baba vb. için

gelir devamlılığına yönelik sosyal güvenliği sağlamaktır.

İşsizlik; çalışma istek ve yeteneğine sahip olup da, mevcut ücret ve

çalışma koşullarına göre emeğini arz ettiği halde, uygun bir iş bulamayan

31

kişilerin durumunu ifade etmektedir. İşsizlik; hastalık, yaşlılık ve malullük halinde

olduğu gibi çalışma gücünü etkilememekle beraber, kişi iradesi dışında gelir

sağlayıcı işte çalışamamakta ve sosyo-ekonomik risklerle karşı karşıya

kalmaktadır. Bu risklerin önüne geçmek amacıyla kurulan işsizlik sigortası;

sigortalıya işsizlikten kaynaklanan gelir kayıplarını belli bir süre ve miktarda

telafi etmeyi garanti etmektedir. İşsizlik sigortası, sosyal sigortaların karşıladığı

en son risklerden olmakla beraber, sosyal güvenlik içinde gittikçe önem

kazanan bir kol haline gelmektedir.

Sağlık hizmetlerinin toplumun her ferdini kapsayacak şekilde bizzat

devlet eliyle yürütülmesine de sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi

denilmektedir. İnsan hakları Evrensel Beyannamesi’nde temel hak olarak geçen

sağlık hakkı Türkiye’de de yasalarla desteklenmiştir. Sağlık hizmetlerinin temel

amaçları, kişilerin hasta olmamalarını sağlamak, bir başka deyişle; onları

hastalıktan korumak, hastalananların tedavilerini yapmak ve hastalık veya kaza

sonucu engelli duruma gelenlerin kendi kendilerine yetebilecek biçimde

yaşamalarına yardımcı olacak fiziksel ve psikolojik desteği sağlamaktır.

Bireylerin hastalanmamasını sağlama amacı; koruyucu sağlık hizmetleri ile

yerine getirilmektedir. Toplumu meydana getiren fertlerin hasta olmalarını

önlemek ve erken dönemde hastalıklarını teşhis etmek için yapılan çalışmalara

koruyucu sağlık hizmetleri denilmektedir. Bağışıklık kazandırma, ilaçla koruma,

erken teşhis, sağlık eğitimi, iyi beslenme, aile planlaması ve okul sağlığı gibi

hizmetler bu kapsamda sayılabilir. Ülkemizde bu hizmetler, genellikle sağlık

ocakları dediğimiz küçük çaptaki sağlık kurumları aracılığı ile yapılmaktadır

(Bodur,1991,7).

1.5. Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması

Belirli bir ülkede ya da bölgede sağlık hizmetlerinin geçerli ve sistematik

bir şekilde sunulmasına sağlık hizmetleri sistemi denir(Menderes, 1995,57).

Ulusal sağlık sistemi; bir ülkedeki vatandaşlara sunulan sağlık

hizmetlerinin sunumundan; bu hizmetlerin karşılığında ödenecek ücretlerin,

devletin belirlediği ödeme aracılığı ile, karşılanmasına kadar, sağlık sisteminin

bütününü ifade eder. Ulusal sağlık sistemi; sağlık hizmeti kaynaklarının türü,

düzeyi, tıbbi uygulama ve seçilen sağlık sistemi politikası tarafından olduğu

32

kadar mali kaynaklardan da etkilenmektedir. Ulusal sağlık sistemleri konusunda

yapılmış çalışmalarda, genellikle daha iyi sağlık hizmeti vermenin en etkin yolu

aranmıştır. Araştırmacılar, sağlık sistemlerinin coğrafi bölgeler, prim ödenme

biçimi, kişi başına düşen ulusal gelir gibi birçok ayrıma göre sınıflandırmıştır.

Dünya Bankası ise, sağlık sistemlerini, finansman yöntemine göre; kamu sağlık

sigortaları, kar amacı güden özel sağlık sigortaları ve kar amacı gütmeyen özel

sağlık sigortaları olarak sınıflandırmıştır(Kurtulmuş, 1996,84).

Ulusal sağlık sigortaları için, gelişim sürecinden günümüze kadar ki

dönemde yapılmış sınıflandırmalar bu bölümde ayrıntılarıyla yer almaktadır.

1.5.1.Gelişme Süreci

Ulusal sağlık sigorta sistemleri değerlendirmelerinde, II. Dünya

Savaşından sonra uluslararası sağlık sistemlerinin karşılaştırmalı araştırmaları

büyük bir artış gösterdi. Çeşitli kesimlerden araştırmacı ve gazeteciler, savaş

sonrasının ihtiyaçlarının da etkisiyle, bu alanla ilgilendi. Birleşmiş Milletler,

çeşitli organlarının bu alanla doğrudan ilgilenmesi de bu eğilimi artırdı. 1959’da

Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınladığı "First Report on the World Health

Situation: 1954 -1956" adlı kitap, 157 ülkenin sağlık sistemlerini inceleyen ilk

geniş çaplı yayın oldu(Sargutan,2005,87). Daha sonraki yıllarda, ülkelerin sağlık

sistemlerini gruplar halinde sınıflandırarak incelemeyi amaçlayan

araştırmacıların önemli çalışmaları aşağıdaki bölümlerde yer almıştır.

1.5.1.1. Karl Evang

1960, Karl Evang, "Health Services, Society and Medicine" adlı

kitabında, sağlık hizmetleri sistemlerinin başlıca tiplerini dört grupta toplamıştır

(Sargutan,2005,87): 1. Batı Avrupa tipi

2. Amerikan tipi

3. Sovyet Rusya tipi

4. Gelişmemiş ülkeler tip

33

1.5.1.2. Fulcher ve Simanis

Bu sınıflandırma şeklinde; ülkelere göre ayrım yapılmıştır ve sağlık

sistemleri üç gruba ayrılmıştır (Aksakoğlu,1995,4-5.):

1.5.1.2.1.Ulusal Sağlık Hizmeti Olan Ülkeler

Bu sistemin en belirgin özelliği bütün nüfusun kapsanması ve

finansmanının tamamen genel vergilerle sağlanmasıdır.1948 yılında İngiltere’de

Ulusal Sağlık Hizmeti Yasası’nın (USH) kabul edilmesi ile uygulamaya konan bu

sistem 1970 yılından itibaren diğer Avrupa ülkelerinde de benimsenmiştir.

Danimarka, İzlanda, İtalya, Portekiz ve Yunanistan bu modeli benimseyen

ülkeler arasındadır. Sistemin en büyük özelliği olan genel vergilerle

finansmanının sağlanması teknolojinin ilerlemesi ve sağlık hizmet talebinin

giderek artması nedeni ile sistemi uygulayan ülkelerde finansman krizine yol

açmış ve bu ülkeleri sağlık sistemleri üzerinde araştırmalar yapmaya

itmiştir(Tokat,1993,9).

1.5.1.2.2. Ulusal Sağlık Sigortası Olan Ülkeler (Sosyal Sağlık Sistemi)

Bu sistemde; devlet tarafından sağlığın korunması sosyal riskler arasında

kabul edilmektedir. Bu hizmetten faydalanacak olan işçi ve onun işgücünü

kiralayan işveren, bu hizmetin finansmanını da sağlamak zorundadır.

Bismark Sistemi olarak da bilinen bu sisteme, kapsamı oldukça geniş

tutulan sağlık sigortası sitemine gelir sahibi herkes kendisi ve bakmakla

yükümlü olduğu diğer bireyler için katkıda bulunarak katılmak zorundadır.

Sistemde sadece devletin geçimlerinin sağlamakta yükümlü olduğu bireylerin

sağlık hizmet masrafları vergi yolu ile karşılanmaktadır. Bu sistem, istihdamın

kayıt sisteminin çok etkili ve düzenli yapıldığı ülkelerde başarılı olabilmektedir.

Çünkü etkili tahsilât ancak bu şekilde sağlanabilmektedir(Aksakoğlu, 1995,13-

14).

Sosyal sağlık sigortası sistemlerinin, nüfusu giderek artan ülkelerde

sağlık hizmetine kaynak aktarımında yaşanan sorunlar nedeniyle geçerliliği

tartışılmaktadır. Nüfusun artmasına karşın sağlık hizmetine ayrılan kaynaklarda

yeterli artışın sağlanamaması, sunulan sağlık hizmet kalitesinin düşmesine ve

34

devamlılık arz etmesi durumunda toplumun sağlık düzeyinin bozulmasına yol

açmaktadır. Bu durumu göz önünde bulunduran ülkeler sağlık sistemlerinde

bazı yeniliklerle mali destek sağlamaya çalışmaktadır. Örneğin Almanya, ilaç

ödemelerinde %10 katkı payı ile sağlık hizmet masrafının bir kısmını bireylerden

almaktadır. Yine Fransa hastalık giderlerini limitli hale çevirmiştir(TİSK,

Dünyada Sosyal Güvenlik Alanındaki Gelişmeler ve Türkiye,1994,22).

Mali yetersizliklerle ilgili bir diğer sorun da, sağlık hizmet kalitesi arttıkça

insanın yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfus oranında görülen artış

nedeniyle uzun süreli bakım hizmetlerinde yaşanan artışlardır. Bu durum

maliyetlerde de artışa neden olmaktadır. Çözüm olarak yaşlılık dönemini

kapsayan ve sağlık hizmet düzeyini arttırmaya yönelik ek prim ödemesi şartıyla

hizmet sunumu uygulamalarını gündeme getirmiştir

1.5.1.2.3. Pazar Ekonomisi Ülkeleri

Bu sistemde birey gelecekte karşılaşabileceği hastalık riskine karşılık

tasarruf yapmaktadır. Sağlık hizmetini ya satın alma gücünü kullanarak

sağlamakta ya da özel sağlık sigortaları aracılığı ile bu hizmeti almaktadır. Birey

sağlık hizmeti satın alarak doğrudan harcama yaparken özel sigorta şirketleri

aracılığı ile dolaylı olarak harcama yapmaktadır(Sargutan,2005,85).

Bu sistemde devlet, bireye sağlık hizmeti sağlanmasında ve

finansmanında sorumluluk üstlenmemektedir. Bu sistemde sağlık hizmetinin

kalitesi ve biçimi birey tarafından belirlenebilmektedir. Birey hastalık riski

beklentisine göre tasarruf yapmaktadır. Tasarruflarını mevduatlarda

değerlendirirse faiz geliri elde edeceğini bilir ve böylece cari faiz haddi tasarrufa

etki eder. Bunun yanında tasarrufun kaybolma ve çalınma ihtimaline karşılık

tasarrufun değerlendirilmek amacıyla yatırıldığı banka veya sigorta şirketinin

iflas etme ihtimali de vardır. Bu bireyin yaşadığı ülkenin ekonomik istikrarı ile

ilişkilidir. Ülkenin piyasalarına duyulan güvensizlik özellikle gelişmekte olan

ülkelerde finans piyasalarının mali derinliği olmamasına ve güçsüz sermaye

yapısıyla karşılaşmasına yol açmıştır. Bunun yanı sıra ülkenin enflasyon oranı

da tasarruf eğilimini negatif yönde etkilemektedir. Tüm bunlar özel sağlık

sigortası sistemlerinde bireylerin karşılaşabileceği risklerdir

(Richardson,1970,63–64).

35

Bu noktada akıllara şöyle bir soru gelmektedir; ”toplumu oluşturan

bireylerin tamamının aynı bilince sahip olmadığı düşünülürse yapılacak tasarruf

oranı bireyin karşılaştığı hastalık riskinin getirdiği maliyetten düşük ise ya da

birey sağlık hizmeti almak amacıyla herhangi bir tasarrufta bulunmamış ise

devlet bu duruma kayıtsız mı kalmaktadır?”. Piyasa ekonomisinin hakim olduğu

sağlık sistemlerinin seçildiği ülkelerde devlet, gelir düzeyi yetersiz olan veya

karşılaştığı sağlık riski düzeyinin çok altında tasarrufta bulunmuş olan bireylerin

sağlık hizmeti alabilmeleri için mevcut sisteme ek planlar uygulayarak bu haktan

vatandaşını faydalandırmaktadır. Bu duruma en iyi örnek ABD’nin 1965 yılında

getirdiği reformlardır. Sağlık hizmetlerinin özel sigortaları aracılığı ile

yürütüldüğü durumda, hizmetlerin sunumu sigorta şirketi tarafından yapılabildiği

gibi, sigorta şirketlerinin anlaştığı özel sağlık merkezleri tarafından da

yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortası şirketlerinde satın alınacak sağlık

hizmetinin kapsamı çok net ve ayrıntılı şekilde belirlenmekte ve birey sağlık

sigortası satın alırken bu bilgilere sahip olabilmektedir(Aksakoğlu, 1995,13-14).

Özel sağlık sigorta sistemini en geniş çapta uygulayan ülke ABD’dir.

Sağlık hizmetinin kamu malı ve sağlık hakkının da devlet tarafından sağlanması

gereken bir hak olduğunu savunan görüşlerin, özel sağlık sigorta sisteminin

siyasal geçerliliğini tartıştığı bir dönemde ABD, kar amacı gütmeyen

kuruluşlarca hazırlanan sağlık sigortası planları ile sistemi yürütmektedir. 1965

yılında kabul edilen Sosyal Güvenlik Tadilatları mevzuatı ile ABD sağlık

sisteminde reform yoluna giderek, yaşlılar ve yoksullar için federal düzeyde

sağlık sigortası benimsemiş ve Tıbbi Bakım(Medicare), ve Tıbbi Yardım

(Medicaid) programlarını uygulamaya koymuştur. Özel sağlık sigorta sisteminin

temeli; bireyin karşılaşabileceği hastalık riskini göz önüne alarak yaptığı

tasarrufları sigorta şirketlerinden sağlık sigorta poliçesi satın alarak karşılığında

prim olarak ödemesi esasına dayanmaktadır. Bazı durumlarda işveren, işçisinin

sağlık hizmeti hakkını korumak ve işçinin verimini yüksek tutmak amacıyla,

sağlık sigortası primini karşılamakta ya da kısmi katılımda bulunmaktadır. Bu

durum işçinin işverene duyduğu bağlılığı arttırmaktadır (Aksakoğlu, 1995,13-

14).

36

1.5.1.3. Vincent Navarro

Vincent Navarro; 1978’ de "Class Struggle, the State and Medicine: An

Historical and Contemporary Analysis of the Medical Sector in Great Britain" ve

1981’de "Imperialism, Health and Medicine" adlı kitaplarında bir sınıflandırma

yapmamakla beraber, Marksist bir yaklaşımla şunları söyler:

“Sosyal ve tıbbi hukukun ana belirleyicisi, çalışan sınıf ve orta sınıf

arasındaki ilişkiler ile, orta sınıfın üst ve alt bölümlerinden kaynaklanan

gelişmelerdir. Çalışanları temsil eden etkili bir politik parti varsa, toplumun milli

bir sigorta içinde tıbbi hizmet almasını sağlayabilir. Gelişmekte olan ülkelerde,

sağlık sistemi uluslar arası ilişkiler ve emperyalist istismar sebebiyle, güçlük

içindedir. İşçi kuruluşları / sendikaların varlığı, bunu sağlamaya her zaman

yetmeyebilir .” (Sargutan,2005,88).

Navarro makalesinde, Dünya Sağlık Örgütü Raporu’nda yer alan: ‘20.

yüzyıl esnasında yaşam beklentisinde meydana gelen önemli artışta sağlık

sistemleri rol oynamıştır”. ifadesini destekleyecek bir kanıt sunmamıştır. 20.

yüzyılda meydana gelen ölümlerdeki, önemli azalmaların çoğu ve yaşam

beklentisindeki artışlar, tıbbi bakım etkinliğini kanıtlamadan önce olmuştur.

Gerçekte, 20. yüzyılda meydana gelen ölümlerdeki azalmalar, sosyal ve

ekonomik müdahalelerin bir sonucudur (Uğurluoğlu,2005,21).

1.5.1.4. Milton Terris

Terris, sağlık sistemlerini sınıflandırırken ülkelere göre ayrım

yapmıştır(Aksakoğlu,1995,4-5.).

1980'de Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınlarında yer alan, "The Three

World System of Medical Care: Trends and Prospects" adlı makalesinde,

Roemer’ın 1960 yılında önerdiği sınıflandırma basitleştirilmiş ve üç gruba

ayrılmıştır (Sargutan,2005,89).

1.5.1.4.1.Toplumsal Yardım

Bu sistemde; ülkede yaşayan tüm insanların sağlık koşullarından devlet

sorumludur. Sosyal sigortalar kapsamında diğer hizmetlerle birlikte sağlık

hizmeti de devlet tarafından sağlanmaktadır. Almanya, Fransa, Belçika,

37

Avusturya ve Japonya bu sistemi uygulamaktadır. Zorunlu sağlık sistemi olarak

da bilinmektedir (T.O.B.B.,Sosyal Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu

Raporu,1993,267).

1.5.1.4.2. Sağlık Sigortası

Avrupa’da uygulanmakta olan bu modelde; sağlık sistemlerine katılmak

kişinin isteğine bırakılmıştır. İsviçre, bu sistemi uygulayan ülkelerden bir

tanesidir. İsviçre’de isteğe bağlı olmasına karşılık, halkın %97’si sağlık

sigortasına katılmıştır. Bu katılım oranının, ülkenin sosyo-ekonomik gelişmişlik

düzeyi ile yakından ilişkili olduğu açıkça ortaya çıkmaktadır. Yine ABD ve

Filipinler bu sistemin geçerli olduğu ülkeler olarak örnek verilebilir(Belek,

1994,93).

1.5.1.4.3. Ulusal Sağlık Hizmeti (İngiltere Tipi)

Bu sistem; herkesi kapsaması ve herkesin prim ödemesini esas alması

şeklinde yürütülmektedir. Kamuya dayalı sistemle çok benzerlik göstermektedir.

Bu sistemde de, gerekli durumlarda sağlık hizmetlerinin finansmanı devlet ya da

işveren tarafından karşılanmaktadır. Sistemin kamuya dayalı sistemden farkı;

kısmi hizmetler için uygulanabilir olmasıdır. Örneğin Kanada, Norveç ve İsveç

bu sistemi tam uygularken Hollanda sadece uzun süre tedavi gerektiren

hastalıklar için bu sistemi kabul etmiştir(T.O.B.B.Sosyal Güvenlik Özel İhtisas

Komisyonu Raporu, 1993,268).

Grupların özellikleri, aşağıdaki Tablo’da gösterildiği gibi sıralanmaktadır:

38

Tablo 6. Milton Terris Sınıflandırması Model Adı Hizmet

Kapsamı Ödeme Biçimi

Hizmetin Özelliği

Örnek Ülkeler

Dünya Nüfus Payı

Toplumsal Yardım (Public Assistance)

Herkese Ulaşmaz

Bütçeden ve Yetersiz

Tedavi Edici (Koruyucu Hizmet Az)

Gelişmekte olan ülkeler: Meksika Şili, Cezayir, Türkiye, Endonezya

%49

Sağlık Sigortası (Health Insurance)

Çoğunluğa Ulaşır

Sigorta Primi + Vergiler

Koruyucu Ve Tedavi Edici

Sanayileşmiş ülkeler: ABD, Kanada, Japonya, Almanya

%18

İngiltere Tipi (National Health Service)

Herkese Ulaşır Bütçeden ve Yeterli

Kapsayıcı Sosyalist ülkeler: SSCB, Küba, Çin, D.Almanya İngiltere

%33

Kaynak: Sargutan,Erdal,Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı,Kavram,Metod ve Uygılamalar,2005,89

1.5.1.5. Ray H. Elling

Elling, üç çalışmasında; (1980;1981; 1989) ülkelerin ve sağlık

sistemlerinin, ülkedeki işçi hareketinin gücüne bağlı olarak beş tipte

sınıflandırılabileceğini söylemektedir(Elling’ten aktaran Sargutan,2005,90):

1. Kapitalist özlü: ABD, İsviçre, Eski Batı Almanya

2. Kapitalist özlü, soysal refah:Kanada, Büyük Britanya, İsviçre

3. Sosyalist uyumlu, Dünya’ya kapalı; Çin, Küba, Nikaragua, Tanzanya

4. Endüstrileşmiş sosyalist uyumlu; Eski SSCB, Doğu Almanya, Doğu

Avrupa

5. Diğer

1.5.1.6. Mark G. Field

Mark G. Field’in 1989 yılındaki çalışmasında: sağlık sistemlerinin iki

yöntemle analiz edilebileceğini söyler(Field’den aktaran: Sargutan,2005,90):

39

1) Yatay analiz (cross-national): Sistemlerin her alanı arı olarak karşılaştırılır.

Bu tür bir analizde, iki farklı teorik görüş ileri sürülebilir:

a) Üniversalistik görüş: Tüm ülkeler sanayileştikçe, sosyal yapıları ve sağlık

sistemleri birbirine benzeyecektir. Sanayileşmenin bu evrensel gücüne

yakınsama denir.

a) Partikularistik görüş: Ülkeler arasındaki kültürel farklılıklar en evrensel

kuralların uygulanmasında bile farklılıklar yaratır. Kültürün bu gücüne

uzaklaşma denir. Bu güç, evrensel tıbbı bile yerelleştirebilir. Tıp bilimi

gereklerinden doğan, genel bir benzeşme olabilir, fakat bunun içinde de

kültürel ve ulusal farklılıkların bulunacağı söylenebilir. Bu bir diyalektik

çelişkidir.

2) Dikey Analiz (historical): Her ülkenin sağlık sisteminin, tarihsel gelişimi

incelenir. Field'e göre 20. Yüzyıl başına kadar, ülkelerin farklılaşmış ve

sistemleşmiş sağlık sunumu yoktur. Hekim-hasta ilişkisi şeklinde tabii bir

durum oluşmuştur.

II. Dünya Savaşından sonra, sistemler gelişmeye başladı. Bu gelişmenin

doğurduğu yapılanmanın üç ana yönü: kapitalist örgütlenme, sosyalist

örgütlenme ve gelişmemiş / az gelişmiş ülkelerin yetersiz örgütlenme oldu.Bu

oluşumların sonunda, bugünkü mevcut ulusal sağlık sistemi tiplerini Field Tablo

7’deki şekilde gruplandırmıştır(Sargutan,2005,90).

40

Tablo 7. Mark G. Field Sınıflandırması Tip 1 Az Gelişmiş Veya Yeni Ülkeler Tipi

(Emergent) Tip 2 Korumacı Piyasa Tipi

(Pluralistic) Tip 3 Sigorta Veya Sosyal Güvenlik Tipi

(Insurance / Social Security) Tip 4 Ulusal Sağlık Hizmeti Tipi

(National Health Service) Tip 5 Sosyalize Edilmiş Tip

Genel Tanım Sağlık hizmetleri tümü ile bir tüketim maddesidir.

Sağlık hizmeti genellikle bir tüketim maddesi olarak görülür.

Sağlık hizmeti sigorta garantisi altında olan bir tüketim maddesi olarak görülür.

Sağlık hizmeti devlet garantisi altında olan bir tüketim maddesi olarak görülür.

Hekimin Konumu Tek başına, özel Tek / grup, özel

Tek / grup, özel

Tek / grup, özel

Finansman Özel Özel / kamu Özel / kamu Çoğunlukla kamu

Ödemeler Doğrudan Doğrudan / Dolaylı

Çoğunlukla dolaylı

Dolaylı

Hükümet Rolü Az Dolaylı / zayıf Dolaylı / güçlü

Doğrudan / güçlü

Örnek Yok ABD, İsviçre Kanada, Fransa, Japonya, İspanya,

Yeni Zelanda, Yugoslavya

İngiltere, İskoçya

Kaynak: Sargutan,Erdal,Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı,Kavram,Metod ve Uygılamalar,2005,90

1.5.1.7. Paul F. Basch

1990 Paul F. Basch’ın, "Textbook of International Health" (New York) adlı

kitabında yer alan görüş: “Ülkelerde değişik tür sağlık sistemleri yalnız veya bir

arada bulunabilir. Bunlar gelir kaynaklarına göre şu yedi tipte olabilirler; genel

gelirler veya vergiler, özel amaçlı katkılar, işçi ve işveren ödemeleri, işçi ve

işveren katkıları, bağış ve benzerleri, sözleşmeler, ücretler, kişisel ödemelerdir.”

(Sargutan,2005,91).

1.5.1.8 Barbara Starfield

1991 yılında yayınlanan,"Primary Care and Health: A Cross-National

Comparison" başlıklı on batılı ülkeyi inceleyen çalışmasında, üç ölçüte göre

yaptığı kıyaslamayla bir toplam değere (skor) ulaşmaya çalışır

(Sargutan,2005,91):

41

1) Birincil Sağlık Hizmeti Değeri (Skoru)

2) Sağlık Düzeyi Değeri (Skoru)

3) Memnuniyet / Maliyet İndeksi

Daha sonra, Roemer 1991'e benzer bir esas kabul etmiş; ülkeleri arz

yönlü ve talep yönlü olmak üzere: piyasa tipi, refah yönelimli, kapsayıcı,

sosyalist olarak gruplamıştır(Sargutan,2005,91).

1.5.2. Milton I. Roemer’ın Sınıflandırmaları

Milton I. Roemer, ülkelerinin ulusal sağlık sistemleri hakkında çalışmalar

yapan en önemli araştırmacıları içerisinde yer alır. Çalışmaları oldukça geniş

olup uzun tarihsel döneme yayılmıştır(Sargutan,2005,91). Bu çalışmaları beş

farklı dönem halinde inceleyebiliriz.

1.5.2.1. 1956 Yılındaki Roemer Sınıflandırması

1956 da, Dünya Sağlık Örgütü yayınlarında yer alan çalışmasında

ülkelerin sağlık sistemlerini dört tipte sınıflandırmıştır (Sargutan,2005,91):

ü Sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak özel sağlık personeli ile özel

hasta arasında oluştuğu ülkeler.

ü Ağırlıklı olarak devlet sorumluluğunda olan sağlık hizmetlerini

hastanın bir ödeme yapmadan aldığı ülkeler.

ü Sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak, kamu-kolektif finansmanıyla,

sigortaların da katkısıyla özel sağlık elemanlarından alındığı

ülkeler.

ü Sağlık hizmetlerinin tümüyle devlet tarafından bir kamu hizmeti

olarak ücretsiz verildiği ülkeler.

1.5.2.2. 1960 Yılındaki Roemer Sınıflandırması

1960 yılında yayımladığı, "Health Services, Society and Medicine'' adlı

kitabında, ülkelerin sağlık sistemlerini şu şekilde sınıflandırmıştır

(Sargutan,2005,91):

ü Hür Teşebbüs (Free Enterprise)

ü Sosyal Sigorta (Social Insurance)

42

ü Toplumsal Yardım (Public Assistance)

ü Kapsayıcı Hizmet (Univeral Service)

1.5.2.3. 1984 Yılındaki Roemer Sınıflandırması

1984’te Milton I. Roemer, Bogdan, M. Kleczkowski ve Albert Van Der

Werff ile birlikte "National Health Systems and Their Reorientation Towards

Health for All: Guidance for Policy–Making” adlı bir kitap yayınladı.Bu kitapta;

ulusal sağlık sistemi modeli, yapısı ve fonksiyonel ilişkileri belirlenmiş ve ''Milli

Sağlık Sistemlerinin, Örgütlenme Derecelerine ve Ekonomik Seviyelere Göre

Başlıca Tipleri/Kategorileri'' grupları oluşturulmuştur(Sargutan,2005,93).

1.5.2.4. 1991 Yılındaki Roemer Sınıflandırması

Milton I. Roemer, 1991’de “National Health Systems of the World” başlıklı

bir çalışma yayımladı. Daha önceki çalışmalarından geliştirilmiş olan, bu iki

ciltlik kitapta yer alan bazı konular, aşağıdaki gibi özetlenebilir

(Sargutan,2005,95-101):

1) Ulusal sağlık sistemi türlerinin belirleyicileri:

a) Ekonomik belirleyiciler; kişi başına GSMH, toplam milli kaynaklardan

sağlık sektörüne düşen toplam pay, mili gelirin ülke fertlerine dağılım

biçimidir.

b) Politik belirleyiciler; ekonomik belirleyiciler etken ve önemli

belirleyicidir. Çünkü; kaynakları ve ekonomik belirleyicileri, politik

belirleyiciler kullanırlar. Toplum dinamikleri ile ilişkili bir oluşumdur.

ABD, Fransız, Rus ihtilalleri, endüstri devrimi, sömürgecilik,

sanayileşme, uluslar arası ilişkiler, sosyal hareketler, toplum

çatışmaları, savaş, ideolojik gelişmeler, işçi hareketleri, büyük

ekonomik olay ve krizler, politik yapı üzerinde belirleyici etkiler

bırakır.

c) Kültürel belirleyiciler; sağlık sistemi üzerinde ekonomik ve politik

güçlerin dışında, diğer sosyal ve çevresel faktörler de etkilidir.

Kültürel terimi ile anlatılmak istenilen; toplumun sosyal kurumları ve

gelenekleridir. Bunlar; teknolojik gelişmeler (genel ve tıbbi), din ve

43

dini organizasyonlar, toplum yapısı, lisan ve kültürel kimlik, aile yapısı

olarak sıralanabilir.

2) Toplumda sağlık sistemi:

Sağlık sistemlerini etkileyen oluşumları Roemer şöyle sıralamaktadır:

ü Sosyal yönelimler ve bunların çarpışması

ü Sağlık sistemi gelişmeleri

ü Sağlık sisteminde kamu / özel dinamikler

ü Sağlık sistemi gelişiminin genel eğilimleri

ü Sağlık sistemleri ve insan sağlığı beklentileri

ü Sağlık hizmetlerinin insan hakları içeriği

4) Ulusal sağlık sistemlerinin temel bileşenleri:

Roemer; gelişmişlik düzeyi farkı gözetilmeden tüm ülkelerin sağlık

sistemlerinin, kendini oluşturan beş temel unsura göre analiz edilebildiğini

belirtmiştir. Bu unsurlar şöylece özetlenebilir:

a)Kaynaklar(kaynakların temini): İnsani ve fiziki olanlar gibi pek çok tipteki

kaynaklar çeşitli yollarla üretilmeli veya temin edilmelidir. Başlıca kaynak

temini konuları şunlardır:

ü İnsan gücü: Doktorlar ve şifacılar, Diğer bağımsız sağlık çalışanları,

Bağımsız sağlık çalışmalarına yardımcı personel (hemşire, hemşire

yardımcıları, ebe, laboratuar, röntgen, diş vb. teknisyenleri, diyetisyen,

beslenmeci, tıbbi arşivci, terapist, eczacı vb.), Gözetim altında

doğrudan hizmet veren personel (toplum sağlıkçısı, halk sağlıkçısı, diş

hemşiresi, sağlık eğitimcileri, sağlık bakım yöneticileri, sağlık

danışmanları, halk sağlığı hemşireleri, ziyaretçi hemşireler vb.)

ü Sağlık yapıları: Hastaneler, genel ayakta sağlık bakımı birimleri, özel

grup klinikleri, uzun süreli bakım yapıları, çevre sağlığı koruma

yapıları, diğer özelleşmiş sağlık birimleri

ü Sağlık teçhizatı ve malzemeleri: İlaçlar ve biyolojik maddeler, tıbbi

gereçler, tıbbi donatım

ü Bilgi

b)Programlar (programların örgütlenmesi / oluşturulması): kaynaklarla,

ülkelere göre değişik büyüklüklerde olabilen sağlık programları

örgütlenir. Programların oluşturulması devletin görevi olup, başlıca

sorumluluklar ve programlar şöylece sıralanabilir:

44

ü Sağlık Bakanlığı koruyucu hizmetler, tedavi hizmetleri, eğitim, diğer

büyük fonksiyonlar (çevre sağlığı, eczacılığın düzenlenmesi, akıl ve

ruh sağlığı, kronik hastalıklar gibi), kurmay fonksiyonlar (finansman,

personel, bütçe, planlama, ulusal- uluslar arası ilişkiler), yerel sağlık

hizmetleriyle ilişkiler gibi.

ü Sağlık fonksiyonları olan diğer devlet kuruluşları: Sosyal güvenlik

programları, sağlık sigortası, iş sağlığı ve güvenliği, Eğitim Bakanlığı,

çevre kuruluşları, Tarım Bakanlığı, Çalışma Bakanlığı, İçişleri

Bakanlığı, Ticaret Bakanlığı, sosyal refah, ulaştırma ve toplum / kamu

hizmetleri, Adalet Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, milli planlama örgütü

gibi.

ü Gönüllü Organlar: Hastalığa özel gönüllü kuruluşlar, kişi tipine özel

kuruluşlar (çocuk, kadın, yaşlı vb. ), diğer özel sağlık fonksiyonları için

kuruluşlar (acil servisler, Kızılhaç, Kızılay, aile planlaması, ambulans,

kronik hastalıklar gibi), profesyonel sağlık dernekleri (meslek örgütleri),

dini örgütler, yardım fonları, genel amaçlı sosyal organizasyonlar

(kadınlar, işçiler vb.) gibi.

ü Müteşebbisler / İşverenler: Şehirli müteşebbisler (fabrika vb. sahipleri),

kırsal alan müteşebbisleri (tarım vb. işletme sahipleri) gibi.

ü Özel Nitelikli Pazar: Geleneksel şifacılar, özel sigortalar, tabip ve diş

tabipleri, işveren destekli sağlık bakımı, eczacılar ve ilaç satış yerleri,

özel hastaneler gibi.

c) Ekonomik destek: Kaynaklardan elde edilen ekonomik destek, sağlık

kaynaklarının yapılandırılması ve ihtiyaç duyulan hizmetlerin temin

edilmesi için kullanılır. Başlıca kaynaklar şunlardır; kişiler ve aileler,

genel vergi gelirleri, sosyal güvenlik, gönüllü sigorta, işveren, mahalli

idareler, hayır ve bağışlar, dış / yabancı yardım gibi.

d) Yönetim (İdari Usuller): Kamu ve özel çeşitli program örgütlerinin her

ikisi de en verimli hizmetleri sunabilmeleri için yönetime ihtiyaç

duyarlar. Dört madde halinde sıralanmaktadır:

ü Planlama / sağlık planlaması,

ü Yürütme / Yöneltme: Büyük veya küçük bir sağlık programı, şu

süreçleri içerir; kaynakların düzenlenmesi, kadrolama ve bütçeleme,

performans sağlanması, problemlerin çözümlenmesi, ikmal ve

45

cihazlanmanın düzenlenmesi, hukuki düzenleme, kayıt ve raporlama,

koordinasyon, değerlendirme.

ü Düzenleme: Çevresel şartlar, eczacılık, sağlık personeli ve yapıları,

toplumun korunması, kişisel sağlık hizmetleri, kişilerin korunması

gibi.

ü Mevzuat: Kaynak temininin düzenlenmesi, programlara izin verme,

sağlık bakımının sosyal finansmanı, kalite gözetimi, zararlı

davranışların önlenmesi, kişisel hakların korunması gibi

e) Hizmet Sunumu: Halkın tümüne veya hastalar, sağlamlar, çocuklar

gibi çeşitli toplum gruplarına yönelik hizmetlerin sunumudur.

ü Birincil sağlık hizmetleri: Koruyucu hizmetler, tedavi hizmetleri

ü İkincil sağlık hizmetleri: İhtisaslaşmış seyyar sağlık hizmetleri, genel

hastane bakımı, tıbbi olmayan ihtisaslaşmış hizmetler, genel uzun

süreli bakım, hizmetlerin yerelleştirilmesi, kullanım denetimi gibi.

ü Üçüncül sağlık hizmetleri (karmaşık ve çok yüksek maliyetli): CT,

MR, ileri teknoloji, özürlülerin rehabilitasyonu, spinalkord incinmeleri,

ihtisas kuruluşları gibi.

ü Özellikli sağlık hizmetleri: subaylar ve aileleri, erken doğumlar, ana

ve çocuk, sanayi çalışanları, kırsal nüfus, engelliler için programlar,

kronik hastalıklar, bulaşıcı hastalıklar gibi.

ü Sağlık sistemi dinamikleri; Romer’e göre bir ulusal sağlık sisteminde

sağlık hizmeti sağlayıcıları (hizmet verenler) ve hizmet alanlar

(ödeme) arasında arz ve talep ilişkisi bulunmaktadır.

1.5.2.5.1993 Yılındaki Roemer Önerisi

Roemer yukarıda, 1993 yılında; “National Health Systems Throughout

the World” adlı makalesinde, 1991 yılındaki değerlendirmesini

tekrarlamıştır(Sargutan,2005,100).

1.5.3. Sonraki Çalışmalar

Roemer’in sağlık sigortaları konusunda yaptığı çalışmalar ve sağlık

sigortalarının, önemli bir etkin politika aracı olması nedeniyle, bu alana olan ilgi

artmıştır. Aynı zamanda, tüm dünyada gözlenen sağlık sistemlerinde reform

46

hareketlerinin de kattığı ivmeyle, karşılaştırmalı sağlık sistemlerini konu alan

pek çok çalışma ve yayın yapılmaya devam etmiştir(Sargutan,2005,102). Sınıflandırma yapan kuruluşların ve araştırmacıların sınıflandırma biçimlerini

sıralayacak olursak (Sargutan,2005,104);

ü Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması; OECD'ye üye ülkelerde 3 modelin

yaygın bulunduğu belirtilmekte ve bunlar şu şekilde sınıflandırılmaktadır;

kapsayıcı, kamu kontratlı ve kamu geri ödemeli

ü Dünya Bankası sınıflandırması; coğrafi bölge esaslı, kişi başına milli

gelire göre,sosyoekonomik yapıya göre,mali kaynağa göre,harcama

yerine göre olmak üzere çeşitli kriterlere göre farklı sınıflandırmalar

yapmıştır.

ü Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü; sağlığın finansmanı

ü Ray H. Elling,1994; ülkelerin ekonomik, sosyal ve siyasal yapılarını esas

alan gruplandırma

ü Marie L. Lassey, William R. Lassey, Martin J. Jinks, 1997; gelişmiş

endüstri ülkeleri, eski komünist ülkeler, gelişen ve modernleşen ülkeler

sınıflandırması

ü Khi V. Thai, Edward T. Wimberley, Sharon M. McManus, 2002; Eski

Sovyet Bloğu Ülkeleri, Kuzey Ve Orta Amerika, Kuzey, Orta Ve Doğu

Avrupa, Akdeniz’e Kıyı ülkeler, Pasifik Çevresi devletler sınıflandırması

ü Bülent Kılıç ve Çiğdem Bumin, 1993; sigorta ağırlıklı (özel, sosyal),

devlet ağırlıklı (İngiliz benzeri, sosyalist) ve diğer (karışık/karmaşık yapılı,

ilkel yapılı) sınıflandırması

ü Gazanfer Aksakoğlu ve Bülent Kılıç, 1994; tümüyle kapitalist ülkeler,

çoğunlukla sosyalist yönelimli kapitalist ülkeler, tümüyle sosyalist

yönelimli kapitalist ülkeler, sosyalist ülkeler, kapitalizme yönelimli

gelişmekte olan ülkeler sınıflandırması

1.6. Sosyal Sağlık Sigortaları ve Özel Sağlık Sigortalarının Karşılaştırılması

Özel sigortalar ve sosyal sigortalar, gerek amaç açısından gerek kapsam

açısından gerekse de uygulama açısından benzerlikler ve önemli farklılıklar

taşımaktadır. Aynı ekonomi sistemini uygulayan ülkelerde bile, özel ve sosyal

sigortaların uygulamaları değişiklikler gösterebilmektedir. Aşağıdaki tabloda,

47

özel ve sosyal sigortalar arasındaki benzerlikler ve farklılıklar genel olarak

özetlenmektedir.

Tablo 8. Özel ve Sosyal Sigortaların Kıyaslanması

ÖZEL SİGORTALAR SOSYAL SİGORTALAR İstisnalar dışında herkes için gönüllüdür Çalışan herkes için zorunludur Riskler ve faydalar sözleşmelerle tanımlanır, sigorta süresi belirlidir

Riskler ve faydalar yasalarla tanımlanır, sigorta süresi devamlıdır

Özel hukukta düzenlenmiştir Kamu hukukunda düzenlenmiştir Faaliyet ilkesi bireyseldir Faaliyet ilkesi kolektiftir Özel çıkarları gözetir Kamu çıkarlarını gözetir Asıl amaç kar elde etmektir, bu nedenle hizmet kalitesi yüksektir

Asıl amaç kar elde etmek değildir, bu nedenle hizmet kalitesi düşüktür

Yüksek riskleri sigortalamaktan kaçınır veya yüksek prim ister

Riskleri sigortalamaktan kaçınmaz ve herkesten eşit prim alır

Prim ödeyebilecek olanlara hizmet verir Prim ödeyemeyenlere de hizmet verir Primlerle finanse edilir ve primleri birey ödediğinden kendi kendine yardım etmiş olur

Primler dışında devletin genel gelirleriyle de finanse edilir; çalışanın yanında işveren ve devletin katkısı olabilir

Zarara uğrayıp uğramamaya göre, sigortalı sözleşme yenilenirken daha çok veya daha az prim ödeyebilir

Sigortalı zarara uğrasa da uğramasa da prim miktarı değişmez

Fonlama, rekabet ve tercihlilik ilkeleri egemendir

Gelirin yeniden dağılımı, tekellik, tek tiplilik ilkeleri egemendir

Fayda ve katkı oranları, sigorta şirketinin ve sigortalının rızası olmadan değişemez

Fayda ve katkı oranları, çalışanın rızası olmaksızın değişebilir

Nesiller arası dayanışma sağlamaz Nesiller arasında dayanışma sağlar Birden fazla sigorta şirketiyle aynı anda sigortalılık ilişkisi kurulabilir

Birden fazla kurumla aynı anda sigortalılık ilişkisi kurulamaz

Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki vardır

Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki yoktur

Zararların tazmininde sadece sigortalı birey kapsamdadır

Gelir kayıpları telafisinde sigortalının ailesi de kapsamdadır

Sosyal risklerin yanı sıra ekonomik riskleri de kapsamaktadır

Sadece sosyal riskleri

Kaynak: Uğur,Suat,Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Özel Emekliliğin Yeri,TİSK,Ankara, 2004 ,6

Sağlık hizmetlerinde bugünkü yaklaşım, sağlanan kapsamlı hizmetin

amacı, bireyin hastalıklara karşı korunması, tedavi gerektiren durumda tıbbi ve

psikolojik desteğin sağlanması şeklindedir. Bu anlayış tıbbi hizmetlerin kendi

içinde sınıflandırılmasına birincil hizmetler olarak bilinen koruyucu hizmetlerin

ön plana çıkmasına yol açmaktadır. Koruyucu hizmetler, toplumdaki bireylerin

karşılaşabilecekleri hastalık risklerine karşılık, doğumdan ölüme kadar bilgi

sahibi olması, gerekli tıbbi önlemi alması ve hastalık için erken teşhis bilincinin

48

yerleştirilmesi şeklinde tanımlanabilir. Sosyal ve özel sağlık sigortaları bu

noktada ilk ayrımı yaşamaktadır. Çünkü özel sağlık sigortalarında bireyin sağlık

sigortası satın almadan önce ortaya çıkmış olan hasatlıkları sağlık güvencesi

dışında tutulmaktadır. Bu hastalık riski gerçekleştiği zaman, masraflar

karşılanmamaktadır. Fakat, sosyal sağlık sigortalarının temel hedefi toplumun

genel sağlık düzeyi olduğundan tüm hastalık riskleri sigorta kapsamın dâhil

edilmiştir(Su,2009,1).

Özel sağlık sigortası ve sosyal sağlık sigortasını karşılaştırdığımızda aynı

riskleri kapsamasına karşın yöntemlerin farklı olduğu göze çarpmaktadır. Özel

sağlık sigortalarında, halk kendi kaynaklarına, şartlarına ve tehlikeye maruz

kalma hususundaki tahminlerine göre daha geniş veya dar güvenceler

isteyebilir ve bu oranda prim öder. Sosyal sağlık sigortalarında ise, daha geniş

halk tabakası kapsama dahil edilir ve risk derecesi gözetmeksizin belirli primler

ödenir. Bu primler özel sağlık sigortalarında genellikle, kişinin kendisi ya da

çalıştığı şirket aracılığı ile ödenirken, sosyal sağlık sigortalarında ödenen prim

işçi, işveren ve devlet tarafından karşılanmaktadır(Uğur,2004,6).

Özel sağlık sigortası isteğe bağlı iken, sosyal sağlık sigortaları kişi

iradesine bırakılmaksızın kamu iradesiyle zorunlu hale getirilir. Özel sağlık

sigortalarında ödenen prim ve taahhüt edilen yardımlar (tazminat veya hasar

ödemeleri) arasında çok yakın bir ilişki varken, sosyal sağlık sigortalarında bu

yakın ilişki korunamamıştır(Uğur,2004,6).

Özel sağlık sigortalarında bireyler, karşılaşabilecekleri sağlık risklerine

göre poliçelerini şekillendirebilirken, sosyal sağlık sigortalarında sosyal riskler

başlığı altında konu edilen sağlık giderleri kapsama alınmaktadır(Uğur,2004,6).

Özel sağlık sigortalarının, sosyal sağlık sigortalarından en büyük farkı;

bireylerin gelir seviyelerini gözetmeksizin aynı risk seviyesinde bulunan daha

yüksek gelirli A ve daha düşük gelirli B kişilerinin aynı primi ödeyerek aynı

haklardan faydalanması sağlanmasıdır. Sosyal sağlık sigortalarında ödenen

prim, bireylerin gelirleri ile ilişkilidir. Fakat kapsamdaki riskler aynı olduğundan

daha yüksek prim ödeyen birey, daha düşük prim ödeyen bireyle aynı hizmeti

almaktadır(Su,2009,1).

Özel sağlık sigortalarının sunduğu hizmetler, birey hastalık sigortası satın

alırken açıkça belirtilmekte ve hakları korunmaktadır. Sosyal sağlık

sigortalarında, birey zorunlu olarak sisteme dâhil edildiğinden ödediği primin

49

karşılığı olarak hangi hizmeti talep edebileceğini dahi kesin olarak

bilememektedir. Çünkü; devlet aracılığı ile sunulan sağlık hizmetinde yapılacak

değişiklikler, yine devlet tarafından verilen kararlar ile değiştirilmektedir.

Alınacak kararlar, sağlık hizmet sisteminin devlete yarattığı mali yükle paralel

olacaktır. Giderek artan nüfus oranına karşılık sağlık hizmetleri için ayrılan

kaynakların artmaması, sağlık hizmet kalitesinin düşmesine ve bireylerin

hoşnutsuzluklarının artmasına neden olmaktadır. Bunun yanı sıra, çözüm

arayışı içerisinde yapılan tartışmalarla geçen zaman diliminde toplumun sağlık

düzeyi gerileyebilmektedir(Su,2009,1).

Özel sağlık sigortası sisteminin düzgün işlemesinin koşullarından biri de,

tarafların dürüst bilgi vermesi ve taahhütlerine uymasıdır. Bununla birlikte

sistemin önemli bir sorunu da “ahlaki zaaf”a açıklığıdır. Sisteme girmek isteyen

kişiler sağlık sorunlarını gizleyebilirler. Daha sonra bu sorunlar dolayısıyla

hizmet gereği doğması maliyetleri yukarı iter, dolayısıyla primlerin

yükseltilmesine neden olur. Bu sorunu önlemek amacıyla, sigortanın ön

denetimler ve incelemeler yaptırması da yine maliyetleri ve primleri yukarı iten

etkenler arasındadır(Anadolu Sigorta,Ar-Ge Bölümü Raporu,2007,3).

50

İKİNCİ BÖLÜM

TÜRKİYE’DE UYGULANMAKTA OLAN SAĞLIK SİGORTALARI VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞININ YERİ

2.1. Geçmişten Günümüze Sağlık Sistemi Uygulamaları ve Sağlık Hizmetleri

Türkiye’de uygulanan sağlık sigorta sisteminin temelleri, Avrupa

ülkelerinde olduğu gibi, eski uygarlıklara dayanmaktadır. Günümüzdeki sağlık

sigorta sistemini incelemeden, önce sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi

hakkında bilgi sunmak, konunun ilerleyen bölümleri için alt yapı oluşturacaktır.

Bu nedenle Türkiye’de sağlık hizmetlerinin gelişimi Selçuklular, Osmanlılar ve

Cumhuriyet Dönemi olarak üç başlık altında incelenecektir(Tekin, 1987,265).

2.1.1.Selçuklular Dönemi

Türk toplumunun tarihsel gelişimi incelendiğinde, sosyal yardımların ve

yoksulların toplumun gelir düzeyi yüksek kesim tarafından desteklenmesinin

kültürel yapı içerisindeki varlığı göze çarpmaktadır. Bugün dünyada

uygulanmakta olan sosyal güvenlik sistemleri, her ülkenin kendi tarihsel

gelişiminde yer alan siyasal yapıdan etkilenmiş ve bu doğrultuda şekillenmiştir.

Anadolu’da kurulan Türk devletleri incelendiğinde ise; sağlık hizmetinin ve

yoksulların sağlık hizmetinden faydalandırmanın özel bir yeri olduğu

anlaşılmaktadır.

Artukoğullarından Eminüddin tarafından, 1108-1122 yılları arasında

Mardin’ de yaptırılan hastane ile Selçuklu Hükümdarı Gıyaseddin Keyhüsrev’in

kız kardeşi Gevher Nesibe Sultan’ın vasiyeti üzerine, 1205 yılında Kayseri’de

yaptırdığı hastanelerin, yoksullara ücretsiz sağlık hizmeti verdiği ve dönemin

varlıklı aileleri tarafından ekonomik olarak desteklendiği bilinmektedir. Bunların

dışında, İzzettin Keykuvas Şifahanesi Sivas’ta kurulurken, Divriği, Konya,

Çankırı, Tokat, Amasya illerinde Darüşşifa adı verilen ve yoksullar ile yardıma

ihtiyacı olan kişilere sağlık hizmetleri verilen kurumlar kurulmuştur. Selçuklular

Döneminin en büyük özelliği; koruyucu sağlık hizmetlerine önem vermiş

olmalarıdır. O dönemde, usta çırak yöntemi ile doktor yetiştiren şifaiye tıp

51

medreseleri’nin kurulması dikkati çekmektedir. Ayrıca, Anadolu’ya yayılmış

durumda 300’e yakın kaplıca yine aynı tarihlerde sağlık hizmeti

vermektedir(Şakar,1999,38).

2.1.2.Osmanlılar Dönemi

Selçuklular’ın ardından, Osmanlılar’da da sağlık hizmeti konusunda

hizmet ağını yayma ve ihtiyaç sahiplerine karşılıksız hizmet sağlama anlayışı

hâkim olmuştur. Bu dönemde; hastane sayısı arttırılarak sağlık hizmeti her ile

ulaştırılmaya çalışılmıştır. Bunlara örnek teşkil edenler arasında; Bursa’da 1355

yılında kurulan Darüşşifa ve Edirne’de 1421 yılında Kurulan Cüzamhane yer

almaktadır(Tekin, 1987,265).

Osmanlılar’da 15. yüzyılda, hekimbaşı kurumu (Reisul Etibba) adı verilen

ve bugünkü Sağlık Bakanlığı’nın yetkilerine benzer yetkilerle donatılmış bir yapı

ortaya çıkmıştır. İmparatorluk döneminde, monarşinin tüm özellikleri sağlık

politika ve uygulamalarına da yansımıştır. Devlet eliyle yürütülen sağlık

hizmetleri daha çok saraya ve orduya yönelik olmuştur. Devletin sağlık işlerini

düzenleyen, hekim, cerrah ve diğer sağlık personelinin atama yetkisini elinde

bulunduran kurumundan başka, resmi bir örgüt yoktur. Yaygın kitleler, genellikle

serbest çalışan, hekim ve cerrahlardan ücret karşılığında hizmet

almıştır(Akdur,1999,48).

Osmanlıların duraklama döneminde hastane yapılmamıştır. 18.yy’ın

sonlarında, dönemin getirdiği siyasal yapı doğrultusunda, askeri hastanelerin

yapımı hız kazanmıştır. İstanbul’da askeri hastanelerden sonra, Guraba ve

Hamidiye adı verilen kimsesizler ve yoksulların yararlanabileceği hastaneler

kurulmuştur. 1877’de çıkartılan yönetmelikle, sivil hastanelerinin bulunmadığı

yerlerde, sivil halkın askeri hastanelerde muayene olabileceği, bu tarihten sonra

da azınlıklarla yabancıların da aynı hizmetlerden faydalanabileceği karara

bağlanmıştır(Tekin, 1987,265).

Osmanlı döneminde, içme suları ve besin kontrolü, kanalizasyon ve

ölü defni, çeşitli sosyal yardım hizmetleri gibi toplum sağlığını ilgilendiren diğer

bazı konular da devletin sorumluluğundadır(Akdur,1999,48).

19. yüzyılın sonlarına kadar, düzenli bir sağlık sisteminden söz etmek

mümkün olmamıştır. Savaş döneminin başlamasıyla, toplumsal ve ekonomik

52

gelişimi tamamen duraksayan Osmanlı Devleti, 1838 yılında Karantina İdaresi,

1849 yılında Tıp Okulu, 1868 yılında Hicaz Sağlık İdaresi, 1887’de Kuduz

Müessesesi, 1892 yılında Bakteriyolojihane kurumlarını kurarak, siyasal

düzensizliğe rağmen, sağlık hizmetine verdiği önemi vurgulamıştır. 1869

yılında askeri hekimlerin atanması ile oluşturulan Sağlık İşleri Meclisi, 1861

yılında kurulan Tababet-i Belediye Nizamnamesi ve Memleket hekimleri, 1912

yılında ise Sıhhiye Müdüriyeti Umumiyesi kurularak, sağlık hizmeti sunumunda

sistematik bir yapıya kavuşmak istenilmiştir. Bu yapıların kurulmasına karşılık,

dönemin siyasal kargaşasından kaynaklanan denetim eksiklikleri, kurumların

görevlerini tam olarak yerine getirmemesinden kaynaklanan tedavi hizmeti

eksiklikleri ve koruyucu sağlık hizmeti anlayışının geri planda kalması bulaşıcı

hastalıkların artarak, toplumun sağlık düzeyini düşürmesine yol açmıştır. 18.

yüzyılın bazı dönemlerinde, bulaşıcı hastalıklardan ölenlerin sayıları savaş

nedeniyle hayatını kaybedenlerden fazla olmuştur(Tekin, 1987,266).

2.1.3.Cumhuriyet Dönemi

Sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi olarak ele alınması Türkiye Büyük

Millet Meclisi’nin, 3 Mayıs 1920'de “Sıhhiye ve Muavenatı İçtimaiye Vekaleti'ni”

kurması ile başlamıştır. Sağlık hizmetlerini ayrı bir bakanlıkça yürütülen, asli bir

devlet görevi haline getirmiştir. Yasanın kabulünden sonra, TBMM Hükümeti'nin

ilk sağlık bakanı olarak atanan Dr. Adnan Adıvar göreve getirilmiştir. O

dönemde yerleşmemiş bir sistem, sorunlu alt yapı, gereksinimlere yanıt

veremeyecek yasal bir düzenlemeler ile karşı karşıyaydılar ve her şeyin

yeniden kurulması gerekiyordu(Akdur,1999,50).

Savaş döneminin ardından yeniden yapılanma dönemine giren ve yeni

kurulan Türkiye, geçmişte eksikliği nedeniyle toplumsal sağlık düzeyini düşüren

bulaşıcı hastalıkları önlemek ve sağlık hizmeti bilincini geliştirmek amacıyla

birinci basamak sağlık hizmetleri olarak adlandırdığımız koruyucu sağlık

hizmetlerini ön planda tutmuştur. Bu dönemde sağlık hizmetlerinin finansmanı

genel bütçeden sağlanmıştır. Cumhuriyet dönemini önemli düzeyde etkilemiş iki

devlet adamından ve aktif siyasette var oldukları dönemlerden ayrıntılı

bahsetmek, Türkiye’nin sağlık sisteminin alt yapısını anlamamızda yardımcı

olacaktır (Karabulut,2007,154).

53

2.1.3.1. Refik Saydam Dönemi (1925 - 1937)

Refik Saydam’ın sağlık bakanlığı görevini yürüttüğü dönemin politikalarını

anlamak; yeni devletin sağlık alanına verdiği önemi anlamakla birlikte, sonraki

dönemlere yansımasını da anlamak demektir. 2 Mayıs 1920 tarihinde Sağlık

Bakanlığı’nın kuruluşu gerçekleştikten sonra, 1925 yılında Dr. Refik Saydam

Sağlık Bakanlığı görevine gelmiştir. 1937 yılına kadar bu görevde kalan Dr.

Saydam, Türkiye’de sağlık alanının örgütlenmesinde birçok önemli çalışmaya

öncülük etmiştir. Mustafa Kemal, 1925 tarihinde yaptığı meclis açılış

konuşmasında sağlık alanına verilen önemi vurgulamış ve; “…Hükümeti

Cumhuriyetin başlı başına bir esas olarak muvaffakiyetle takip eylediği sıhhat

mücadelesine, gittikçe vesaitini arttıran bir vüsatle (genişlikle) devam olunmak

lazımdır ve mühimdir.” demiştir(Karabulut,2007153).

Sağlık Bakanı Dr. Saydam, döneminde öne çıkan unsurlar; devletin

sağlık örgütünü genişletmek, doktor ve sağlık personeli sayısını arttırmak,

salgın hastalıklarla mücadele etmek, sağlık ve sosyal yardım yasaları yapmak

ve örgütlenmeyi köye kadar götürmek, Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hıfzısıhha

Müessesesini kurmak ve Hıfzısıhha Okulunu açmak, ulusal tıp kongreleri

düzenlemek olarak sıralanabilir. Cumhuriyetin ilk yıllarında sınırlı bir bütçe ile

işe koyulan Refik Saydam ve ekibi, özellikle sağlık personelinin istihdamının

artışı üzerinde durmuştur. Doktorlar, veteriner hekimler, eczacılar, hemşireler,

ebeler ve sağlık memurları yetiştirilmesi konusunda çeşitli çalışmalar

yapılmıştır. Aynı zamanda; sağlık mühendisleri, fizik tedavi uzmanları, sağlık

istatistikçileri, sağlık eğitimcileri, tıbbi teknisyenler, sosyal hizmet uzmanları,

diyet uzmanları, klinik psikologlar gibi çeşitli meslek grupları yetiştirilmesine yine

bu dönemde öncülük edilmiştir. Çalışmalar sonucunda; sağlık personeli

sayısında belirgin bir artış gözlenmiştir. Bu dönemdeki veriler aşağıdaki tabloda

yer almaktadır(Karabulut,2007,154).

54

Tablo 9. Sağlık Personeli Durumu, 1923-1935 Yılları Sağlık

Personeli 1923 1925 1930 1935

Hekim 344 728 1.182 1.625

Kişi Başına

Düşen Hekim

Sayısı

19.860 16.480 12.220 9.270

Eczacı 60 - 127 135

Hemşire - - 202 325

Ebe 136 - 400 451

Sağlık

Teknisyeni

560 - 1.268 1.365

Kaynak: Karabulut, Umut,2007,153

Refik Saydam Dönemi'nde, sağlık hizmetleri devlet görevi ve

sorumluluğu olarak ele alınmıştır. Görevler, devletin çeşitli organları arasında

paylaştırılmış ise de, bunların denetimi ve sağlık personeli atama yetkisi Sağlık

Bakanlığında toplanarak merkeziyetçi yapı devam ettirilmiştir (Akdur,1999,51).

Bu dönemde çıkartılan veya değiştirilen sağlık sigorta sistemlerimiz

hakkında önemli etkiye sahip olan kanunları, şu şekilde sıralayabiliriz; Türk

Kodeksi Kanunu (1926, 767 sayılı kanun); İspençiyari ve Tıbbi Müstehazarlar

Kanunu (1928, 1262 sayılı kanun); Tababet ve Şuabat Mesleklerinin Tarzı

İcrasına Dair Kanun (1928, 1219 sayılı kanun); Umumi Hıfzıssıhha Kanunu

(1930, 1593 sayılı kanun); Belediye Kanunu (1930, 1590 sayılı kanun); SSYB

Teşkilat Kanunu (1936, 3017 sayılı sıhhat ve içtimai muavenat vekaleti teşkilat

ve memurin kanunu) İş Kanunu (1936, 3008 sayılı kanun, 1967 ve 1971’de)

(Türk Tabipleri Birliği,2008,1).

2.1.3.2. Behçet Uz Dönemi (1946-1960) ve 1950’den Sonra DP’nin Etkisi

1946-1948 yıllarında, Dr.Behçet Uz’un Sağlık Bakanlığı döneminde,

gelişmiş ülkelerdeki gelişmelere paralel olarak, Dr.Refik Saydam’ın koyduğu

esaslardan farklı bir politika izlenmiştir. Hazırlanan plana göre; her 40 köy için

bir sağlık merkezi kurulacaktır, her sağlık merkezinin acil vakalar için 10 yatağı,

iki hekim ve tedavi hizmeti ile koruyucu sağlık hizmetleri bir arada verilecektir.

Behçet Uz döneminde, “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” hazırlanmış ve

55

köylere sağlık merkezleri kurulması kararlaştırılmıştır. Bu kurumların ana hizmet

amacı; koruyucu sağlık hizmetinin sunulmasıdır. Bu planın, gereği gibi

uygulanmaması ve yeterli mali desteğin sağlanamamış olması nedeniyle, bu

kurumlar küçük hastaneler olarak kalmıştır. 1949 yılında, T.C.Emekli Sandığı

kurulmuş ve 1950 yılında devlet hastaneleri uygulaması ile tedavi hizmetlerinin

tamamı genel bütçeden karşılanmıştır. 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Teşkilatı

kurularak sağlık sigorta isteminde gelişim devam etmiştir (Tekin, 1987,267).

1954 yılında, 6134 Sayılı Yasa ile, il özel idarelerine belediyelere ve

vakıflara bağlı hastaneler Sağlık Bakanlığı'na bağlanarak, kamuya ait

hastanelerin yönetimi bir yerde toplanmış ve merkezi hükümet görevi ve

sorumluluğu haline getirilmiştir. Dolayısıyla da, bir yandan il ve ilçe

hastanelerinin açılması hız kazanarak, yalnızca büyük kentlerde var olan

hastane hizmetlerinin tüm yurda yayılmasında önemli başarılar kaydedilirken,

bir yandan da var olan hastanelerdeki hizmetlerde iyileşmeler görülmüştür. Bu

tarihten itibaren yönetime hakim olmaya başlayan liberal görüş ve politikalar,

tüm alanlarda olduğu gibi, sağlık alanında da özel sektörün geliştirilmesi

teşviklerini gündeme taşımıştır(Akdur,1999,52).

2.1.3.3.Sosyalleştirme Dönemi (1960-1970)

1960 yılından sonra, planlı dönemlerin tamamında, sağlık sigortası

gelişimi için yapılanma kararları alınmıştır. Kırsal kesimin sağlık hizmetlerinden

faydalanması ve bu konunun çözülmesi üzerinde durulmuştur. 1971 yılında

Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu(Bağ-Kur) kurulmuştur. Aynı

dönemde, 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun

yürürlüğe konulmuştur. Bu kanunla; tüm sağlık harcamalarının devlet tarafından

karşılanması ve tüm sağlık hizmetlerinin devlet eli ile sağlanması

öngörülmüştür. Böylece 1961 Anayasası ile de desteklenerek sağlık hizmeti

hakkı sosyal bir hak olarak sosyal güvenlik sisteminin bir parçası haline

gelmiştir(Yıldırım,1994,46).

1960 yılı ve sonrası; ülkemizin idaresinin Milli Birlik Komitesinin elinde

bulunduğu dönemde kabul edilen ‘’224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin

Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun’’, sağlık hizmetlerinde çok önemli ve dünya

çapında ileri örnek bir kanundur. Bu kanun, Türkiye’de tüm sağlık hizmetlerinin

56

bir devlet görevi olduğunu, ilk basamak tedavi hizmetini köylere kadar yayarak

herkesin sağlık hizmetinden yararlandırılmasını, koruyucu ve iyileştirici hekimlik

hizmetlerinin bir arada yürütülmesini, kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin bir

elden yönetimini, halk ile bütünleşmeyi ve kamu sektöründe hekimlerin tam süre

çalışma ilkesini öngörmektedir. Bu kanunun kabul ettiği başlıca ilkeler; eşit

hizmet, sürekli hizmet, entegre hizmet, kademeli hizmet, öncelikli hizmet,

katılımlı hizmet, ekip hizmeti, denetlenen hizmet, uygun hizmet ve nüfusa göre

hizmettir. 1963 -1965 yıllarında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966

yılından başlayarak başarısız bir uygulama şekline dönüşmüştür. Bunun

nedenlerini şu şekilde belirtebiliriz; bazı Sağlık Bakanları ve üst düzey

yöneticiler, kanunun uygulanması gereğine inanmamışlar ve personelin

güvenini sarsmışlardır. Aynı zamanda; hastane ve sağlık ocaklarına yeteri

kadar doktor atanmamıştır, hekim ve diğer sağlık personeli fakülte ve okullarda

hizmetin gerektirdiği şekilde yetiştirilmemiştir, sağlık ocakları ile hastaneler

arasında gerekli işbirliği kurulamamıştır, il düzeyinde sağlık yönetimi yetersizdir,

sağlık ocaklarını denetleyecek sağlık grup başkanlıkları kurulamamıştır, yerel

örgütler, çoğunlukla dağınık çalışmalarına devam etmiştir. Hizmet için verilmesi

kanun gereği olan ödenekler hiçbir zaman yeteri düzeyde verilmemiştir, araç,

gereç ve ilaç sıkıntısı daima büyük sorun olmuştur. Uygulamalar başarısız

olmasına rağmen sistemde sağlık hizmetleri yerine konacak başka bir model

yerine konamamıştır. 1982 ‘den itibaren sağlık hizmetlerinde hareketlenme

olmuş ve Devlet Hizmet Yükümlülüğü Hakkındaki Kanun yürürlüğe girmiştir. Bu

kanunla ülke düzeyindeki hekim açığı belli bir süre kapatılmıştır

(Akdur,1999,54).

2.1.3.4. Aktif Özelleştirme Dönemi (1980 Sonrası)

1961 Anayasası 12 Eylül Harekâtıyla sona ermiş ve 1982 Anayasası 56.

madde ile “ Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.

Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek

devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını, beden ve ruh

sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarrufu ve

verimi arttırarak, işbirliğini geliştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden

planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel

57

kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek

yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi kanunla

genel sağlık sigortası kurulabilir.” şeklinde açıklamıştır (1982

Anayasası,56.madde).

24 Ocak 1980 Türkiye Cumhuriyeti’nin ekonomik dönüm noktalarından

biridir. Sağlık da, tüm sektörler gibi, bu dönemde alınan önemli kararlardan

etkilenmişlerdir. Sağlık sektörünü, açık pazar ekonomisine adapte etme yolunda

ilk girişim; 1987 yılında kabul edilen ‘’Temel Sağlık Hizmetleri Kanunu’’dur.

Kanun, genel bir sağlık sigortası oluşturmanın ilk adımlarını tanımlamıştır. 1987

yılında kabul edilen 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, genel sağlık

sigortasına geçiş için alt yapı oluşturmuştur. 1992 yılında da Ödeme Gücü

olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet

Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kabul edilmiştir(Alper, 1999,45).

1989’da Türkiye’de, ulusal sağlık politikası geliştirilmesi istenmiştir.

Devlet Planlama Teşkilatı, 1988 yılında sağlık sektöründeki sorunları ve

alternatif çözümleri belirlemek amacıyla bir “Master Plan” etüdü yapmaya karar

verilip, Türk ve yabancı şirketlerden oluşan bir konsorsiyum tarafından çalışma

yürütülmüş ve 1990 yılında tamamlanmıştır. Rapor, sektörün mevcut durumunu

kapsamlı olarak açıklamış ve sağlık hizmetlerinin acil gereksinimlerini ortaya

koymuştur. Bunlar; mevcut uygulamayı iyileştirmek, serbest pazar stratejisi,

ulusal sağlık hizmeti stratejisi ve bir ara stratejidir. DPT Müsteşarlığı’ nın

başlattığı çalışmanın temelinde, Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de Dünya Bankası ile

başlatılan ve 1987 yılında Dünya Bankası’nın Türkiye’deki sağlık durumunu

değerlendiren bir anlaşmanın yapılmış olması yatmaktadır. 1988’de ilk Dünya

Bankası projesinin taslağı hazırlanmış, bir yıl sonra da anlaşma

imzalanmıştır. Bütün bu çalışmalar yapılırken, sağlık alanında milli otorite olan

Sağlık Bakanlığı, sağlık alanında gerçekleştirdiği önemli atılımları Uluslararası

Sağlık Kuruluşlarından sağladığı bilgilerin ışığı altında gerçekleştirmiştir.

Türkiye, 1948 yılında kurulan Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün kurucu üyeleri

arasında yer almıştır. 1950’lerden sonra Türkiye’de yapılan tüm reformlarda

WHO’nun teknik bilgi, uzmanlık ve sistem bilgilerinden yararlanılmıştır. 1978’de

Almaata’da kabul edilen Temel Sağlık Hizmetleri Deklarasyonu çerçevesinde,

1980’lerde WHO Avrupa Bölgesine üye ülkelerin kendi ülke sağlık sistemleri

için uygulamaya koydukları ‘’ 2000 Yılına Kadar Herkes İçin Sağlık Hedefleri –

58

38 Hedef’’’ Türkiye’de 1989 yılında başlatılan çalışmalarla gündemde yerini

almıştır. 1990 yılında herkese sağlık hedeflerini belirleyen ‘’Türkiye Ulusal

Sağlık Politikası’’ belgesi hazırlanarak WHO’ya sunulmuştur. 1991 yılında

genel sağlık sigortası ve yeşil karta dayanan hükümet programı, 1992

“Ekonomik Paketi” ile netlik kazanmıştır. Genel olarak, devletin sağlığa ayıracak

kaynaklarının olmadığını vurgulayan paket; bütçe ve kamu yatırımı boşluğunun

özel sağlık sektörüne verilecek teşviklerle kapatılacağını, yeşil kart uygulaması

ile sosyal sağlık sigortası sisteminin yaygınlaştırılacağını ve sağlık sektörünün

yabancı sermayeye açılacağını duyurmaktadır (Soyer, 2003,311).

2.1.4. Beş Yıllık Planlarda Sağlık Politikalarının Yeri Ve Önemi

1923’ten günümüze kadar farklı görüş ve siyasi kararlardan etkilenen

sağlık sistemi ve harcamaları beş yıllık planlar çerçevesinde her dönemde ele

alınmış, kısa süreli çözümler üretilmiş olsa da istenilen hedefler tam anlamıyla

gerçekleştirilememiştir.

2.1.4.1.Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1963 -1967 dönemini kapsayan Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda yer

alan sağlık politikaları, 1961 Anayasası’nın etkisinde kalmış ve uzun yıllar sağlık

politikalarını etkileyecek olan “sosyal devlet” kavramından hareketle politika

önerileri getirmiştir. Plan dönemi boyunca, ülkemizde sosyal güvenlik alanında

üç kurum faaliyet göstermiştir: İşçi Sigortaları Kurumu, T.C. Emekli Sandığı ve

Ordu Yardımlaşma Kurumu’dur. İşçi Sigortaları Kurumu sosyal güvenlik

çalışmalarını en geniş anlamıyla uygulayan kurum niteliği taşımaktadır. Aynı

zamanda sosyal güvenlik hareketinin çekirdeğini meydana getirmektedir. I. Plan

döneminde, sosyal güvenlik sisteminin ana esasları oluşturulmaya

çalışılmıştır(Alagöz,2001,441)

Bu planda; sağlık politikası konusunda özellikle Türkiye’nin o dönemdeki

ekonomik ve sosyal yapısından yola çıkarak koruyucu sağlık hizmetlerine

öncelik vermiştir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlık ocakları yaygınlaştırılmış

ve sağlık ocakları aracılığı ile birincil sağlık hizmeti olarak adlandırdığımız, aile

hekimliği hizmeti uygulaması gerçekleştirilmeye çalışılmıştır. Planda sağlık

alanında kalifiye eleman eksikliğine dikkat çekilmiş ve mevcut sağlık

59

personelinin bölgeler bazında dengeli dağıtılmasına önem verilmiştir. Yerli ilaç

sanayi ve özel tıp kurumlarının kurulması teşvik edilmeye çalışılmıştır. Bu

planda amaç; ülkenin ihtiyacı olan kalifiye sağlık elemanının sayısını arttırmak

ve hizmet artışı sağlayarak sağlık alanında bir miktar da olsa destek

yaratmaktır. Bunların yanı sıra sosyal devlet anlayışı çerçevesinde tek elden

yürütülecek, merkezi bir sağlık sigorta sistemini kurulması yönünde kararlar

alınmıştır. Birinci Beş Yıllık Kalkınma planı; sağlık politikaları bakımından önemli

kararların alındığı ve uygulamalarda büyük ölçüde başarı sağlandığı planlı

dönem olmuştur(DPT, Ankara,1963).

2.1.4.2. İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1968 -1972 yılları arasında uygulanan İkinci Beş Yıllık Kalkınma

Planı’nda, ana hedefler birinci planla paralellik göstermekle birlikte, ek olarak

ulusal sermayenin kullanılarak ilaç ve sağlık hizmetlerinin sunumunda gelişme

kaydetme sağlanılması öngörülmüştür. Bunlara ek olarak birincil sağlık

hizmetlerinin yaygınlaştırılması, sağlık personelinin ülkede dengeli olarak

dağıtılması, sağlık sigortalarında sosyalizasyon olgusunun öne çıkartılacağı

politikaların uygulanması ve bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımlarının

kolaylaştırılması konusunda gerekli düzenlemelerin yapılması kararları

alınmıştır. Bu planda ilkinden farklı olarak engelliler, çocuklar ve yaşlılar için

özel hizmet grupları oluşturulması, bireylerin sağlık hizmetleri konusunda

eğitilmesi ve ruh ve beden sağlığı ile ilgili sağlık hizmetlerinin sunumu

konusunda yeni projeler geliştirilmiştir(DPT, Ankara,1967).

II. Beş Yıllık Kalkınma Planı döneminde; Sosyal Güvenlik Kurulu’nun

oluşturulmuş ve Tarım İş Kanunu’nun çıkarılmıştır. Sosyal güvenlik alanındaki

önemli bir gelişme de, Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar

Sosyal Sigorta Kurumunun (BAĞ-KUR) kurulmasıdır. Bu kururumun kurulması

ile; ülkemizde geniş bir kesimi oluşturan bağımsız çalışanların, sosyal güvenlik

çatısı altına alınması sağlanmıştır. (Güven, 1995,162)

2.1.4.3. Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1973-1977 dönemini kapsayan Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda

birinci ve ikinci plandan farklı olarak onbeş yıllık düzenli bir hedefe ulaşmayı

60

sağlayacak politika stratejileri yerine yirmi iki yılı kapsayan bir hedef planı ile

kararlar alınmıştır. Bunun nedeni 1963 yılında Avrupa Birliği’ ne(AET) üye olma

girişiminin 1970 yılında yapılan Katma Protokol ile bir adım daha ilerlemesidir.

Bu gelişme ile sağlık politikaları ile Avrupa standartlarına ulaşma ve hizmet

kalitesini arttırma konusunda karar verilmiştir. Bu anlamda ilk iki planda alınan

kararlardan uygulanmasında sorun yaşanan konular üzerinde durularak

verimlilik ve etkinlik ön plana çıkartılmıştır (DPT, Ankara,1973).

III. Plan döneminde; sigorta programlarından yararlananların oranları

artmıştır. Tarım sektöründe çalışanlar hariç olmak üzere, çalışanlar 1977 yılı

itibari ile %71.3’lik bir oranla toplumsal sigorta kapsamına alınmıştır. Bunun

dışında kalanlardan, Bağ-Kur’da; sigortalanabileceklerin ancak %60’ı sigorta

kapsamına alınabilmiştir. Tarım işçilerinin sigortalanmaları konusunda

uygulama yeterince yaygınlaştırılamamıştır. Dolayısıyla, sosyal yardım ve

hizmetlerin, devlet kurumları tarafından yerine getirilmeye devam edildiği, fakat

dağınık bir sistem olarak işlemesinin ve ayrıca bu hizmetlerin yetersiz

olmasının, temel amaçlara ulaşmada engel niteliği taşıdığı görülmektedir

(Seçer,2003:1)

Bu planda genel olarak sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve aynı

zamanda kalitesini arttırmak amacıyla sağlık hizmetlerinin kontrolünün

sağlanmasına önem verilmiştir. Bu doğrultuda sağlık personelinin yetiştirilmesi

önem kazanırken, sağlık personelinin yurt genelinde adaletli dağılımı

sağlanması problemi tekrar gündeme gelmiştir. Günümüzde halen uygulamaya

geçirilmeye çalışılan tek elden uygulanan sağlık sigorta sisteminin oluşturulması

Üçüncü Kalkınma Planı’nda da yer almıştır. Sağlık politikaları konusunda

Avrupa Birliği’ne giriş sürecinin başlaması dolayısıyla sağlık hizmetlerinin

kalitesinde öngörülen artışın, ilk iki plana göre daha fazla önem kazandığı bu

dönemde, uygulamalarda büyük oranda başarı sağlanmıştır. (DPT,

Ankara,1973).

2.1.4.4.Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

Bu dönemde; diğer planlı dönemlerde sigortalı sayısı arttırılan sosyal

güvenlik kurumlarına kaynak yaratmak amacıyla prim oranları artırılmış ve prim

tahsilatına öncelik verilmesi sağlanmıştır. Erken emeklilik uygulaması

61

kaldırılmıştır. Sosyal Hizmetler Kurumu’nun kurulması bu döneminde

tekrarlanan bir hedefi olmuştur(Alagöz,2001,442)

1979 -1983 yılları arasındaki Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı

döneminde, siyasal ve toplumsal anlamda yaşanan gelişmeler nedeniyle başarı

sağlanamamıştır. 1980 dönemi, tüm politik gelişmelerde olduğu gibi sağlık

politikaları için de dönüm noktası olmuştur. Bu planda; sosyal sağlık sistemi

oluşturma hedefi yinelenmiştir. Sosyal sağlık politikası kararları içerisinde;

toplumun tüm bireylerinin eşit olarak faydalanabilecekleri, her yerde

ulaşabilecekleri ve toplumun genel sağlık düzeyini yükseltici bir sağlık hizmet

sunumu en önde gelmekteydi. Diğer planlarda da yer alan; ilaç üretimi

üzerindeki denetimlerin arttırılması, ana-çocuk sağlığı gibi uzmanlık alanlarında

hizmet veren tıp kurumlarının ve sağlık ocaklarının sayılarının arttırılması,

beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi konuları gündeme gelmiştir.

Bu dönemde önemli sayılabilinecek diğer bir karar ise sağlık personellerini

yetiştirilmesinde birincil basamak sağlık hizmetlerine yönelik eğitimin

arttırılmasıdır(Resmi Gazete,1978 16393).

12 Eylül 1980 askeri müdahalesi sonrasında ekonomik ve sosyal

şartlarda meydana gelen gelişmeler dolayısıyla plan uygulanabilirliğini yitirmiş

ve hedeflere ulaşılamamıştır.

2.1.4.5. Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1985 -1989 yılları arasında uygulanan Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı,

1980 askeri müdahalesi sonrası Türkiye’de oluşan genel değişimle paralellik

göstermiştir. Piyasa ekonomisinin ağırlık kazanmaya başladığı dönemde

hazırlanan plan, genel olarak diğer planlarda yer alan “sağlık hizmetini

sosyalleştirme” hedefinde uzaklaşmıştır. Bu planda; özellikle sağlık personeli

sayısı ve hizmet sunumunda kullanılan cihazların varlığı ile ilgili kararlar

alınmıştır. Sağlık politikası olarak belirlenen, herkese sağlık hizmeti sunma ve

hizmet kalitesini arttırma çabalarına devam edilmektedir. Alınan kararları

sıralayacak olursak; sağlık çalışanlarının sayısının arttırılması, dengeli

dağıtımının sağlanması, koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan

araç-gereç ve cihazların eksikliklerinin tamamlanması, yatarak tedavi

hizmetlerinde belirli bir standart oluşturulması, sağlık çalışanlarının eğitim

62

seviyelerinin yükseltilerek daha bilinçli ve verimli çalışmalarını sağlanması,

araştırma ve eğitim hastanelerinin sayılarının arttırılması ve devlet hastaneleri

ile koordineli olarak çalışmalarının sağlanması, sağlık alanındaki teknolojik

gelişmelerin yakından takip edilmesi sayılabilir (DPT, Ankara, 1985).

1986 yılında, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik

Kanunu çıkartılarak; ihtiyaç sahibi vatandaşlara yardım etmek, sosyal adaleti

destekleyici tedbirler almak ve sosyal yardımlaşma güçlendirmek amacıyla

Sosyal Yardımlaşmayı ve Dayanışmayı Teşvik Fonu kurulmuştur

(Alagöz,2001,442).

2.1.4.6. Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1973 yılında yürürlüğe giren, 22 yıllık bir dönemi kapsayan kalkınma

planının son dönemini kapsaması bakımından, Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı

önemlidir ve 1990 -1994 yılları arasında uygulanmıştır. 1980 sonrası değişimin

etkilerinin hissedildiği planda yer alan sağlık politikası konusunda kararlarını şu

şekle sıralayabiliriz; sağlık hizmetlerinin kullanımı yaygınlaştırmak, hizmetlere

ulaşılabilirliği arttırmak, sağlık personelinin yurt genelinde dengeli dağılımını

sağlamak, birincil basamak sağlık hizmetlerinin sunumunu yaygınlaştırmak ve

bu alanda hali hazırda hizmet sunan kuruluşların etkinliğini arttırmak, ana-çocuk

sağlığı ve aile planlaması konusunda hizmetleri arttırmak ve bu yollarla sağlık

bilincini oluşturmak, etkin bir sağlık kurumları sevk zinciri oluşturmak ve yataklı

tedavi kurumlarının gereksiz iş yükünü azaltmak, sağlık teknolojisi ve ilaç üretim

alanlarında gelişmeleri takip ederek sağlık hizmet kalitesini arttırmak, özel

sağlık hizmet sunumunu destekleyerek sağlık alanında beşeri sermayeyi

arttırmak. Bu plan dönemi için hedefleri sıralarsak; yaşam süresini 68 yıla

yükseltmek, bebek ölüm oranını %0,5 ‘e düşürmek, 1.011 kişiye bir hekim,

4.845 kişiye bir diş hekimi, 3.655 kişiye bir eczacı, 736 kişiye bir ebe ve

hemşire, 2.838 kişiye bir sağlık teknisyeni ve memuru düşmesini sağlamaktır.

(DPT,1994,289).

Bu plan döneminde, Dünya Bankası desteği ile iki sağlık projesi

uygulamaya koyulmuştur. Birinci sağlık projesi,1991 yılında başlamıştır. Proje;

Ankara, Diyarbakır, İstanbul, Mardin, Muğla, Tokat, Yozgat ve Sivas illerini

kapsamına almıştır. Projenin tüm sorumluluğu, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı’nın

63

başkanı olduğu, YÖK, HDTM, DPT Müsteşarlığı temsilcilerinden oluşan

Koordinasyon Komitesi’ne verilmiştir. Toplam bütçesi 150 milyon dolar olan

proje için, Dünya Bankası 75 milyon dolar kredi vermiştir. Yapılan anlaşmada,

borçlu olarak Başbakanlık HDTM gözükmektedir. Birinci sağlık projesinin

amaçları şu şekilde sıralanabilir; sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık

sektörünün yönetiminde etkinliği arttıracak önlemler almak, Sağlık Bakanlığı’nın

teknik ve yönetim kapasitesini güçlendirerek, yüksek kalitede ve olabildiği

kadarı ile kendine yeten bir sağlık bakım sistemi kurmak, proje bölgesinde temel

sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği artırmak(DPT, Ankara, 1995).

Altıncı plan döneminde temel sağlık göstergelerinden bazılarını

gerçekleşme oranı aşağıdaki yer almaktadır.

Tablo 10. Sağlık Personelinin Durumu,1989 -1994 Yılları

PERSONEL TANIMI 1989 YILI(KİŞİ) 1994 YILI (KİŞİ)

Bir hekime düşen nüfus 1.190 954

Bir diş hekimine düşen nüfus 5.484 4.630

Bir eczacıya düşen nüfus 3.655 4.630

Bir hemşireye düşen nüfus 1.281 994

Bir ebeye düşen nüfus 1.988 1.540

Bir sağlık memuru ve sağlık

teknisyenine düşen nüfus

2.945 1.600

Kaynak: DPT web sitesi

1989’da yaşam süresi 66 yıl, bebek ölüm hızı oranı binde 62,2 iken, plan

hedefleri doğrultusunda, 1994 yılına gelindiğinde, yaşam süresi 67.7 yıl ve

bebek ölüm hızı oranı binde 46.8 olarak gerçekleşmiştir. Planın, hedeflere

yönelik öngörüleri gerçekleşmiştir. Ancak, sağlık hizmeti sunan kamu kuruluşları

arasında etkili bir bağlantı sağlanamamış ve kaynakların verimsiz kullanımı

diğer plan dönemlerinde olduğu gibi bir sorun olarak devam etmiştir. Sağlık

insan gücü verimli kullanılamamış, sağlık çalışanlarının görev, yetki ve

sorumlulukları tanımlanamamıştır. Sağlık sigortası sistemi yaygınlaştırılmasına

rağmen, tüm nüfusu kapsayacak şekilde genişletilememiş ve var olan sağlık

sigorta sistemleri arasında standardizasyon gerçekleştirilememiştir. Temel

sağlık hizmetlerine, istenilen oranda öncelik verilemediğinden, gerekli insan

64

gücü ve sağlık altyapısı eksiklikleri, altıncı plan sonrasında da devam etmiştir.

Sağlık yatırımlarının yer ve kapasite açısından hatalı belirlenmesi sonucu,

sağlık yatırımları hatalı yerlerde ve hatalı kapasiteler ile kurulmaya başlanmış,

sonuçta bu durum önemli ölçülerde kaynak israfları meydana gelmiştir(DPT,

1994,289).

1989 yılında, toplam 854 olan hastane sayısı 1994 yılında 1.024’e,

131.961 olan yatak sayısı 150.565’e yükseltilmiştir. Hastaneler ve yatak

sayılarında, kamu kesiminin oranı ağırlıktadır. 854 olan hastane sayısında, özel

sektörün payı, 1989 yılında 102 iken, 1994 yılında 133’e yükselmiştir. Yatak

sayısında ise, 3.614 olan özel sektör payı 1994 yılında 5.690 olmuştur. 1989

yılından 1994 yılına kadar geçen sürede, kamu ve özel sektörün hastane ve

yatak sayıları artışlarının karşılaştırması yapıldığında, kamu sektöründe % 20’lik

hastane sayısı artışına karşın, % 14.1’lik yatak sayısı artışı gerçekleştiği, özel

sektörde ise, % 30.3’lük hastane sayısı artışına karşın, % 57.4’lük yatak sayısı

artışı gerçekleştirildiği görülmektedir(DPT, 1994,289).

Yakın ilçelerde, altyapıları hazırlanmadan kurulan aynı nitelikteki

hastanelere makine-teçhizat yönünden yapılan yatırımlar, yeterli kullanım

kapasitesi ve nitelikli insan gücü olmadığından, atıl durumda kalırken; şehirlerde

yüksek sayıda hasta yığılmalarına neden olmaktadır. Bu, hatalı politikaların

sonucunda ortaya çıkan bir durumdur. Bunun yanında, etkin işleyen bir hasta

sevk sisteminin kurulamamış olması, sağlık hizmeti talebinin belirli kent

merkezlerine yönelmesine, buralarda aşırı yığılmalara, hasta dolaşımının

gereksiz yere artmasına ve sağlık insan gücünün belirli kent merkezlerinde

toplanmasına neden olmuştur. Bu hatalı uygulamaların sonucunda ise sağlık

hizmet sunumunda birim maliyetler artmıştır. Altıncı plan döneminde, 2514

sayılı Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair Kanun’da

değişiklik yapılarak, pratisyen doktorlar için zorunlu hizmet uygulaması, 1995

yılında kaldırılmıştır. 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamalarının Düzenlenmesine

ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına

Dair Kanun ile yataklı tedavi kurumlarının işletilmesi haklarının özelleştirilmesi

olanağı getirilmiştir(DPT, 1994,289).

65

2.1.4.7. Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

1996 -2000 yıllarını kapsayan Yedinci Beş Yıllık Kalınma Planı, 1980’li

yıllarda başlayan değişim ve dönüşüm sürecinin, kalkınma planlarındaki en

belirgin yansımasının görüldüğü plandır. Bütün olarak incelendiğinde; ekonomiyi

bir bütün olarak görme yaklaşımından vazgeçildiği, sosyal sektörleri içeren

temel yapısal değişim projelerine daha fazla önem verildiği ve bağlayıcılık

özelliğinden de vazgeçildiği görülür. Kalkınma planlarının kamu sektörü için

bağlayıcı olduğu; özel sektör için ise özendirici, özellik taşıdığı bilinen bir gerçek

olmasına rağmen, bu plan ile kamu sektörü, özel sektör ayrımı yapılmadan plan

tüm sektörler için yol gösterici bir uygulamaya dönüşmüştür. Bunların

sonucunda, geleneksel planlama çizgisinden uzaklaşılmıştır(DPT,

Ankara,2001).

Sağlık Reformu başlığı altında ele alınan sağlık alanında mevcut durum

ile sağlık alanı ile ilgili şu tespitleri yapmaktadır(DPT, Ankara,2001):

• Sağlık hizmeti sunumunda kamu kesiminin ağırlığı halen devam

etmektedir.

• Sağlık alanında, kaynakların kullanılma aşamasında, koordinasyon

eksikliği ve yanlış uygulamalardan kaynaklanan verimsizlik devam

etmektedir.

• Sağlık insan gücü alanında sayısal olarak artış sağlanmasına rağmen, yurt

düzeyinde dengeli dağılım sorunu halen varlığını devam ettirmektedir.

• Sağlık hizmeti sunan kamu kurumları, hedefler belirleme, stratejiler

yürütme gibi temel sağlık politikası uygulamalarının yanında, günlük işlerle

de uğraştığından, her iki uğraş alanında da yetersiz kalmakta ve etkin bir

sağlık sistemi oluşturulamamaktadır.

• Sağlık politikalarının belirlenip uygulanmasında, sürekliliğin

sağlanamaması, alınan kararların ve mevzuatta yapılan düzenlemelerin

zamanında ve etkin olarak uygulamaya geçirilememesi, sağlık hizmetlerinin

istenilen düzeyde gelişmesini engellemektedir.

Yedinci Plan, sağlık alanında mevcut durumu belirttikten sonra

hedeflerini şu şekilde belirlemiştir; sağlıkta kaynakların etkin kullanılması ile

hizmette yaygınlık ve süreklilik sağlanarak, kaliteli sağlık hizmeti temelinde,

finansman, yönetim, organizasyon, insan gücü, hizmet sunumu, mevzuat ve

66

enformasyon boyutları ile sağlık sistemi yeniden yapılandırılacaktır, sağlık

politikalarına süreklilik kazandırılarak, mevzuattaki düzenlemelerin etkin bir

şekilde uygulanması sağlanacaktır. Sağlık hizmeti sunan kamu kurumları

arasında etkin bir işbirliği sağlanarak, yatırımlar koordineli bir şekilde

gerçekleştirilecektir, kamu kuruluşları arasında sağlanacak olan işbirliğinin

sonucu olarak, mevcut alt yapı, insan gücü ve sağlık donanımlarının, belirli

nüfus gruplarının değil, tüm kesimlerin hizmetine açılması sağlanacaktır, sağlık

yatırımlarının objektif kriterlere göre yapılması sağlanacak, özellikle mevcut

kapasitenin tam olarak kullanılamadığı yerlerde yeni yatırımlar yapılmayacak,

mevcut olan tüm sağlık donanımlarının etkin şekilde kullanılması sağlanacaktır,

sağlık örgütlenmesinde yeniden yapılandırma gerçekleştirilerek, benzer

hizmetlerin farklı birimler tarafından sunulması engellenecektir ve buna yönelik,

entegre bir örgütlenme gerçekleştirilecektir, nüfus yoğunluğunun fazla olduğu

şehir merkezlerinde, semt polikliniği uygulamaları yaygınlaştırılacaktır, ilçelerde

var olan Sağlık Grup Başkanlıkları kaldırılarak, İlçe Sağlık Müdürlükleri

kurulacaktır, nüfusu fazla olan il ve ilçe merkezlerinde, eğitim amaçlı sağlık

ocakları oluşturulacak, Sağlık Bakanlığı, halk sağlığını koruyan, standart koyan

bir yapıya kavuşturulacak ve yataklı tedavi hizmeti sunumundaki payı

azaltılacaktır. Bunları sağlamaya yönelik olarak, sağlık hizmetlerinde, merkezi

idarenin görev, yetki ve sorumlulukları yeniden belirlenecek, sağlık hizmeti

sunumunda yerel yönetimlerin rolü arttırılacaktır, sağlık hizmetlerinin tüm

boyutlarında ve hizmetin her aşamasında, toplumun katılımı ve hizmete katkısı

sağlanacaktır, sağlık alanına daha fazla kaynak ayrılarak, koruyucu sağlık

hizmetlerine daha fazla önem vermek ve yataklı tedavi hizmetlerinde kamunun

payı azaltılmak suretiyle kaynakların daha rasyonel kullanımı sağlanacaktır,

birinci basamak sağlık hizmeti olarak adlandırılan ve koruyucu sağlık

hizmetlerini de içeren, sağlık hizmeti sunumunda, sağlık altyapısı

geliştirilecektir. Bu amaca yönelik olarak; bulaşıcı hastalıklarla ve zararlı

alışkanlıklarla etkin mücadele, akıl- ruh sağlığı, özürlü ve yaşlıların sağlığı, evde

hasta bakım hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik programlar oluşturulacaktır.

İnsan sağlığı üzerinde olumsuz etkiler yapan her türlü çevresel risk faktörlerini

göz önüne alarak, bunların olumsuz etkilerini en aza indirgemek için, sektörler

arası işbirliği sağlanacaktır. Bu bağlamda, çevreye duyarlılığın artırılmasına ve

çevrenin korunmasına önem verilecektir, özel sektörün sağlık hizmetlerine

67

yönelik etkinlikleri özendirilecektir, sağlık teknolojisi alanında yatırımlar

özendirilecek ve yeni teknolojileri üretebilecek ve kullanabilecek insan gücü

yetiştirilmesi sağlanacaktır, sağlık alanında ve özellikle yataklı tedavi

kurumlarında piyasa koşullarının egemen olmasını amaçlamaktadır. Yedinci

plan döneminde sağlık alanında beklenen bazı sayısal gelişmeler aşağıda yer

almaktadır(DPT, Ankara,2001).

Tablo 11. Sağlık Verileri,1994 – 2000 Yılları

VERİ 1994 YILI (ADET) 2000 YILI (ADET)

Hasta yatağı sayısı 150.565 180.000

Kamu sektörüne ait yatak

sayısı

142.640 168.000

Özel sektöre ait yatak sayısı 7.925 12.000

Yatak başına düşen nüfus 406 307

Yatak kullanım oranı (%) 58 65

Sağlık ocağı sayısı 4.575 5.100

Doktor sayısı 64.000 83.500

Bir doktora düşen nüfus 954 806

Hemşire sayısı 61.500 104.000

Bir hemşireye düşen nüfus 994 647

Kaynak: DPT web sitesi

Yataklı tedavi kurumlarında artış ya da mevcut yataklı tedavi

kurumlarında kapasite artışı anlamına gelen, hasta yatak sayısında beklenen

artışın önemli bir oranının özel sektör tarafından gerçekleştirilmesi

öngörülmektedir. % 19.5 olan toplam hasta yatak sayısı artışı öngörüsünde,

kamu sektöründe beklenen yatak artışı % 17.7‘de kalırken, özel sektörde

beklenen hasta yatak sayısı artışı % 51.1‘dir. Bu beklentilerin temelinde, sağlık

alanında özel sektör yatırımlarına yönelik teşviklerin arttırılması düşüncesi

vardır. Bu düşünce, kamu sektörünün yataklı tedavi kurumları kurma yerine,

koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik vermesi ve etkin bir şekilde koruyucu

sağlık hizmetlerini yürütmesi sonucunu doğuracaksa, sağlık sisteminin

gelişmesine ve toplumun genel sağlık düzeyinin yükselmesine olumlu katkılar

getirebilir(DPT, Ankara,2001).

68

2.1.4.8.Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları

Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nın “Uzun Vadeli Strateji ve Sekizinci

Beş Yıllık kalkınma Planı” adı ile yayımlanmış ve 2001-2005 yıllarını

kapsayacak şekilde yürürlüğe girmiştir. Sağlık hizmetlerini, eşitlik ve hakkaniyet

içinde halkın gereksinim ve beklentilerine uygun bir yapıya kavuşturmak,

toplumun yaşam kalitesini yükseltmek, bireyi hak ettiği yaşam düzeyine

ulaştırmak, dünya ile bütünleşmeyi sağlamak, Türkiye’nin bölgesinde ve

dünyada daha güçlü, etkin ve saygın bir konuma ulaşmasını sağlamak,

Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nın temel amaçlarındandır. Sekizinci plan,

sosyal ve kültürel alanda sağlanan gelişmeler başlığında, sağlık alanında şu

saptamaları yapmıştır; sağlık personeli sayısının azlığı, niteliklerinin

geliştirilmesi ve dengeli dağılımlarının sağlanması, önemini koruyan sorunlardır,

temel sağlık göstergelerinde, sayısal ilerlemeler sağlanmış olmakla birlikte,

istenilen düzeye ulaşılamamıştır, sağlık altyapısı ve sağlık insan gücünde

önemli gelişmeler sağlanmış olmakla birlikte, anılan konularla ilgili ülke

düzeyinde dengesiz dağılım sorunu, kuruluşlar ve hizmet basamakları

arasındaki koordinasyon eksikliği devam etmektedir, koruyucu sağlık

hizmetlerine gerekli ve yeterli öncelik verilememiş ve bu hizmetlerin yaygın,

sürekli ve etkin kullanımı sağlanamamıştır, sağlık hizmeti sunan birimler

arasında, etkin bir hasta sevk sistemi kurulamamış ve aile hekimliği sistemine

geçilememiştir, sağlık sigortasına sahip olan bireylere, hasta ve hastane seçme

hakkı sağlanamamıştır, hastaneler idari ve mali yönlerden özerkliğe

kavuşturulamamış ve çağdaş işletmecilik anlayışı ile yönetilmeleri

sağlanamamıştır. Bu saptamalar, Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda

öngörülen bazı amaçlara ulaşılamadığı anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetleri

ile ilgili olarak, ait olduğu dönem içinde gerçekleştirilmesini öngördüğü

düzenlemelerden bazılarının, planın genel değerlendirmeler kısmında, hala

gerçekleşmemiş konular arasında belirtilmesi bu saptamayı doğrulamaktadır

(DPT, Ankara,2006).

Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, sağlık politikaları kararları şu şekilde

sıralanabilir; temel amaç, toplumsal gelişmeyi sağlayarak, sağlıklı yaşam

kalitesini yükseltmektir,sağlık hizmetleri, halkın gereksinimlerine uygun, kaliteli

ve etkin bir şekilde sunulacaktır.Bölgeler ve sosyo-ekonomik gruplar arasındaki

69

sağlık düzeyi farklılıkları azaltılarak, çağdaş yaşamın gereklerine uygun şekilde

sağlık hizmetleri sunumu gerçekleştirilecektir,sağlık hizmetlerinin planlanması,

sunumu ve kaynak kullanımlarında, maliyet unsuruna önem

verilecektir,koruyucu sağlık hizmetleri, birinci basamak sağlık hizmetleri ile

entegre hale getirilerek etkinleştirilecektir,toplumun sağlık durumunun

korunması ve iyileştirilmesi amacıyla sektörler arası işbirliği sağlanacaktır,sağlık

hizmetleri sunumu ve finansmanı birbirinden ayrılarak, herkese, sağlık sigortası

kapsamında sağlık hizmetleri sunumu sağlanacaktır,sağlık hizmeti sunan

basamaklar arasında, etkin işleyen sevk zinciri kurulacaktır,araştırma, eğitim ve

referans hastanelerinin, asli amaçları doğrultusunda işlemeleri

sağlanacaktır,hastaneler idari ve mali yönlerden özerkliğe kavuşturularak, kendi

gelirleri ile giderlerini karşılar hale getirilmek suretiyle çağdaş anlayış ile

yönetilen işletmeler haline gelecektir,yatak kapasitelerinin planlanma

aşamasında, sağlık gereksinimlerinin yoğunlaştığı yerler ve hizmet açığı

bulunan dallar öncelikli olarak göz önünde bulundurulacaktır.,kamu sağlık

personelinin tam gün çalışması özendirilecektir,acil sağlık hizmetlerinin ülke

düzeyinde geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması sağlanacaktır,sağlık bilgi sistemi

oluşturularak, bilimsel temele dayalı çalışmaların,yaygınlaştırılması

sağlanacaktır(DPT, Ankara,2006).

Bu plan dönemi sonunda sağlık göstergeleri aşağıdaki şekilde

belirlenmiştir.

Tablo 12. Sağlık Verileri, 2005 Yılı

VERİ 2005 YILI

Yatak sayısı 200.000

Yatak başına düşen nüfus 351

Yatak kullanım oranı (%) 75

Doğuşta hayatta kalma

ümidi (yıl)

70,30

Bebek ölüm hızı (binde) 28,80

Sağlık ocağı sayısı 6.300

Doktor sayısı 89.000

Bir doktora düşen nüfus 789

Hemşire sayısı 77.100

Kaynak: DPT web sitesi

70

Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, sağlık alanında amaçlanan

gelişmelerin sağlanabilmesi için hukuksal ve kurumsal alanda yeni

düzenlemeler yapılmasını öngörmüştür. Bu öngörü, hukuksal ve kurumsal

düzenlemeler gerçekleştirilmeden, sağlık alanında istenilen düzeye

erişilemeyeceği anlamına gelmektedir.

2007-2013 yıllarını arasını kapsayan Dokuzuncu Beş Yıllık Kalkınma

Planı’nda yer alan sağlık politikası kararlarına, uygulamalarına ve beklentilerin

ne ölçüde yanıtlandığı konularına ve “sağlıkta dönüşüm” projesine güncel

değerlendirmeler içerisinde üçüncü bölümde yer verilecektir.

2.2. Türkiye’de SGK Dönemi Öncesinde Sağlık Hizmetleri

Türkiye 1982 Anayasası’nda belirtilen; sosyal sağlık hizmeti anlayışı

temelinden hareket ederek sosyal ve özel sağlık sigortaları sistemlerini iç içe

uygulamaktadır. Devlet tarafından yönetilen üç büyük kurum olan SSK,

T.C.Emekli Sandığı ve Bağ-Kur nüfusun büyük bir kısmını sağlık hizmeti

güvencesi altına almaktadır. Bunların dışında kurulmuş olan özel sandıklar ve

özel sağlık sigortaları da sistemde yer almaktadır. Bunların dışında yoksullar ve

bakıma muhtaç olanların sağlık hizmetlerinden yararlanmasını sağlamayı

amaçlayan Yeşil Kart Uygulaması, sosyal sağlık sigorta sistemi anlayışı

çerçevesinde sağlık hizmetinin genel bütçeden sağlanmasını öngörmektedir.

Çalışmanın bu bölümünde SSK, T.C.Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Özel Sandıklar,

Yeşil Kart Uygulaması ve Özel Sağlık Sigortası uygulamaları incelenecektir.

71

Kaynak: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği,,Dr.Haluk Sarı,İstanbul,Mayıs 2006

Şekil 1. Sağlık Sistemleri ve Sağlık Sistemleri Finansmanı İlişkisi

Şekil1’de Türkiye’de uygulanan sağlık sistemi döngüsü özel biçimde

anlatılmıştır. Bireylere arz edilen sağlık hizmetinin finansmanı bireylerin kendi

gelirlerinden direk yapılan harcamalar hariç olmak üzere, SSK, Bağ-Kur, Emekli

Sandığı ve özel sigortalar tarafından karşılanmaktadır.

1992* 1998* 2000** 2004***

Kamu Sağlık Harcaması (milyar dolar) 4.04 6.85 8.2 11.00

Özel Sağlık Harcaması (milyar dolar) 1.98 2.67 4.87 5.5

Toplam Sağlık Harcaması (milyar dolar) 6.02 9.53 13.13 16.5

Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması (dolar) 103 150 194 286

Toplam Sağlık Harcamaları/GSYİH (yüzde) 3.7 4.8 6,6 7,5

Şekil 2. Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı, 1992-2004 Yılları

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Ulusal Sağlık Hesapları,2000,Maliye Bakanlığı, 2005 (cepten

harcama hariç)Sağlık Harcamalarının kamu ve özel sektör finansmanı bakımından

sınıflandırılması

Sağlık Finansman Kurumları

Emekli Sandığı

SSK-BAĞKUR

Özel Sigortalar

Vatandaş

SigortalıVe

Haksahibi

Yeşil KartSahipleri Sosyal

GüvencesiOlmayanlar

Sağlık Hizmeti

Sağlayıcıları

SağlıkBakanlığı

HastanelerSBSSKMSBDiğer

ÖzelSağlık

KurumlarıEczaneler

Prim

Ödeme

Sağlık Hizmeti

YASAL ALTYAPI

72

Şekil 2, Türkiye’de 1992- ve 2004 yılları arasında baz alınan dört örnek

yıl için kamu ve özel sağlık harcamalarını sıralamıştır. Toplam sağlık

harcamalarında 10 milyar USD artış olmuş ve kişi başına düşen sağlık

harcaması 183 dolar artmıştır. Kamu tarafından finanse edilen kısım olan 11

milyar dolar toplam harcamaların büyük kısmını oluşturmakta ve artış hızı

yüksek olan özel sektör finansmanına karşılık sağlık finansman kaynakları

arasında en önemlisi olarak yerini almaktadır.

TÜSİAD raporunda yer alan aşağıdaki bilgilere; göre ülkemizde 2003 yılı

itibariyle 59.3 milyon kişi sağlık sigortaları kapsamı altında ve bu rakam toplan

nüfusun %90’ı oranında. Aynı zamanda geriye kalan %10’luk kısım içinde yeşil

kart sigortası kapsamında hizmet alındığı bilgisi mevcuttur. Bu noktada özel

sağlık sigortaları %1’lik pay ile en düşük oranlı sağlık sigortası olarak

geçmektedir. Ana nedeni devlet tarafından sağlanan sağlık sigorta hizmetinin ve

sosyal güvenlik sisteminin bireylere tolore edilebilir olmayan ek mali yük

getirmemesi ve özel sağlık sigortacılık sisteminin teminatlarının kamu sağlık

sigorta sistemlerine göre daha kısıtlı olmasıdır.

Tablo 13. Kurumlar Bazına Sigortalı Sayısına Göre Sigortalar Dağılımı

PROGRAM KİŞİ (MİLYON) NÜFUS (%)’Sİ

SSK 34,1 %51

BAĞKUR 15,0 %23

EMEKLİ

SANDIĞI

9,80 %15

ÖZEL SİGORTA 0,70 %1

TOPLAM

SİGORTALI

59,20 %90

YEŞİL KART 6,90 %10

TOPLAM

KAPSANAN

69,30 %100

Kaynak: TÜSİAD Raporu 2003

73

2.2.1.Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)

Sosyal Sigortalar Kurumu, 09.07.1945 tarihinde kabul edilen ve

01.01.1946 tarihinde yürürlüğe giren 4792 sayılı kanunla kurulmuştur. Kanun il

kabul edildiğinde kurumun adı “İşçi Sigortaları Kurumu” olarak belirtilmiş, daha

sonra 01.03.1965 tarihinde 506 sayılı kanunla “ Sosyal Sigortalar Kurumu”

olarak değiştirilmiştir(Gürbüz,1987,16).

Kurumun kuruluş amacı ilgili kanun maddesinde; ”İş hayatında her türlü

hallere karşı ilgili sigorta kanunu hükümlerini uygulamak” olarak belirtilmiştir.

506 sayılı kanunla birleştirilinceye kadar kurum, İş Kazaları Ve Meslek

Hastalıkları ile Analık Sigortası Kanunu, İhtiyarlık sigortası Kanunu, Hastalık ve

analık Sigortası Kanunu ve Malullük, İhtiyarlık ve Ölüm Sigortaları Kanunu’nu

uygulamaktan sorumluydu. Bunlara ek olarak 1983 yılında; Tarım İşçileri Sosyal

Sigortalar Kanunuyla sosyal güvenlik ve sosyal sigortalar kapsamı genişletilerek

kurumun sorumluluk alanı son şeklini almıştır. SSK iş kazası, meslek

hastalıkları, analık, malullük, yaşlılık ve ölüm olmak üzere toplumun genel

sosyal risklerine karşılık güvence sağlamaktadır. Çalışmanın konusu gereği

sağlık sigorta sistemleri incelendiğinden kurumun bu görevi üzerinde durularak,

sosyal güvenlik kapsamında sağlanan sosyal yardımlar konuya dâhil

edilmeyecektir.

2.2.1.1.Sosyal Sigortalar Kurumu Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları

Sosyal sigortalar açısından hastalık, geçici nitelikte tam iş görmezlik

durumudur. Dolayısıyla hastalık hem sağlık yardımına ihtiyaç duymasına hem

de sigortalının geçici gelir kaybına neden olur. Sosyal Sigortalar Kurumu her iki

durum için de yardımda bulunmaktadır. Kurum tarafından verilen sağlık

sigortası hizmetinden faydalanmak için öncelikle; sigortalının tıbben

hastalanması gerekmektedir. Bir kimsenin, beden ve ruh sağlığının bozulması,

tıbbi bakımdan hastalık hali olarak kabul edilir(Gerek, 2000,194). 1999 yılından

önce, hastalık yardımından yararlanacak olan kişi sigortalı ise, iş ve meslek

hastalığı sigortasında olduğu gibi, belirli bir süre prim ödemiş olma şartı

gerektirmeksizin, işe girdiği ilk günden itibaren hastalık sigortasından

yararlanmakta idi. Bu durum kötü niyetli bireylerin kullanımına açık olmasından

74

dolayı 25.08.1999 tarih 4447 sayılı kanunun 32. maddesine eklenen bir

hükümle değiştirildi. Buna göre; 60 günü hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 6

ay içinde olmak üzere 120 gün prim ödemiş olma koşulu getirilmiştir. Bunun

yanında, sigortalının işten çıkış bildirimi yapıldıktan sonra 6 ay süresince de

sağlık yardımından faydalanması olanaklı hale getirilmiştir. SSK kapsamında

sağlık sigortası hizmetleri arasında, sigortalının belirli bir süre prim ödemesi

durumunda herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayan eşi, öğrenim durumunun

devamlılığına göre 25 yaşına kadar çocukları ve bakmakla yükümlü olması

durumunda anne ve babası da sağlık yardımı alabilmektedir(Gerek 2000,173).

Sosyal Sigortalar Kurumu sağlık sigortası kapsamında sağlanan sağlık

hizmetlerini şu şekilde sıralayabiliriz; sigortalının doktora muayene olması,

doktorun gerek görmesi halinde sigortalının gerekli tanı işlemi ve tedavilerinin

yapılması, teşhis ve tedavi için gerekirse tıp kurumlarında yatarak tedavisinin

sağlanması, sağlık durumu gerektiriyorsa protez, araç-gereç gibi yardımcı tıbbi

malzemelerin temin edilmesi ya da yenilenmesi ve ilaç giderlerinin ödenmesi.

SSK kapsamında sigortalılar yakın tarihe kadar kurumun kendisine ait

hastanelerden hizmet almakta idi. Son düzenlemelerde amaç tüm sosyal

güvenlik sistemlerinin tek çatı altında toplanması olduğundan bu konuda atılan

bir adımda; tüm sosyal güvenlik kuruluşlarının sigortalılarının devlete ve

kurumlarına ait kamu hastanelerinden yararlanabiliyor olmasıdır. Bir başka

deyişle sigortalı sağlık hizmeti almak üzere devlet eliyle hizmet verilen tüm

kamu hastanelerine ve tıp kurumlarına başvurabilmektedir. Sosyal Sigortalar

Kurumu, sağlık sigortası kapsamında sigortalılar talep ettikleri bazı sağlık

hizmeti karşılığında sağlık masraflarına belirli oranda katkı sağlama zorundadır.

Bu kapsamda; ayakta tedavi giderleri ve aynı tedavinin devamı olan ilaç

masraflarının çalışan sigortalılar %20’sini emekli sigortalılar %10’unu ödemek

zorundadır. Eğer sigortalının hastalığı hayati önem taşıyan bir nitelikte ve bu

devlet hastanelerinde sağlık kurulu kararıyla kabul edilmiş ise katkı payı

ödemeden ilaç alımı yapılabilmektedir. Ayrıca SSK, gerekli görülen hallerde

sigortalıyı tedavi amacıyla yurt içinde herhangi bir yere gönderebilmektedir. Bu

gönderme işleminde kendisi ve refakatçisinin yol giderleri yine kurum tarafından

karşılanmaktadır. Yurt içinde tedavi olanağı olmadığı durumlarda ise,

sigortalının hastalığın belirlendiği tarihten önceki bir yıl içinde en az 300 gün

75

hastalık sigortası primi ödemesi durumunda yurt dışına sevki

sağlanabilinmektedir(Özveri,2000,s.66).

Sosyal Sigortalar Kurumu, 1991 yılına kadar kötü niyetli sigortalıların

hareketlerini önlemek amacıyla kendisini korumaya alarak hastalık durumunda

tedavi sürelerinde kısıtlama getirmiştir. Sosyal sağlık sigortalarında temel amaç;

bireyin hastalık süresi sona erip, birey sağlıklı düzeye gelinceye kadar tıbbi

yardımın sağlanmasıdır. 17.01.1991 tarihinde bu durum Anayasa’ya aykırı

bulunarak kaldırılmış ve böylece sağlık sigortası sigortalının hastalığı süresince

zaman sınırlaması olmadan devam etmiştir. SSK, sigortalı sayısının çok fazla

artmasına rağmen prim tahsilâtı konusunda yaşanan sorunlar nedeniyle sıkıntı

yaşamıştır(Demircioğlu, 2000,2811).

2.2.2.T.C.Emekli Sandığı

Osmanlı imparatorluğu döneminde başlayarak, Cumhuriyet döneminde

devam eden kamu çalışanlarına yönelik emekli sandıkları 01.01.1950 tarihinde

yürürlüğe giren 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu ile tek çatı altında

toplanmış, devlet memurları ve hizmetlilerinin sosyal güvenliğini sağlamak

amacıyla kurulmuştur(Gürbüz, 1987,218).

T.C. Emekli Sandığı, T.C. uyruğunda olan,18 yaşını bitirmiş,657 sayılı

Devlet Personel Kanununa tabi olanların,926 sayılı Türk Silahlı Kuvvetleri

Personel Kanununa tabi olan sivil ve askeri memurların, kanunla kurulan kamu

kurum ve kuruluşlarında çalışanlardan özel kanunlarla T.C. Emekli Sandığına

tabi olacakları belirtilen görevlilerin sosyal güvenliğini sağlamak amacıyla

kurulmuştur(Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge Bölümü Çalışması, 1993,s.10).

T.C.Emekli Sandığı görev alanı içine, sağlık sigortası hizmeti sağlamak,

emekli aylığı ödemek, görev malullüğü aylığı ödemek, malullük aylığı

ödemek,dul ve yetim aylığı ödemek,emekli ikramiyesi ödemek,ölüm yardımı

yapmak,evlenme ikramiyesi vermek, gibi sosyal güvenlik konulu hizmetler,

girmektedir.

2.2.2.1.T.C.Emekli Sandığı Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları

T.C. emekli Sandığı sağlık sisteminden yararlanmaya hak kazanmak

aylık almaya hak kazanmakla aynı tarihte başlamaktadır. T.C. Emekli Sandığı

76

kapsamında sağlık sigortası; doktor muayenesi, laboratuar incelemeleri, gerekli

durumlarda yatarak tedavi hizmeti, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme

vasıtası sayılacak yardımcı tıbbi malzemelerin sağlanması, gerekli durumlarda

sigortalının yurt dışına gönderilmesi yer almaktadır. Sağlık sigortası

kapsamında sigortalı, yurt içinde tedavisi mümkün olmayan hastalık durumunda

tedavi amacıyla yurt dışına gönderilebilir. Fakat bu belirlenmiş mercilerin onayı

ile yapılmakta olup sadece devlet memuruna tanınmış bir haktır. Sigortalı prim

ödeyerek herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bağlı olmayan eş, çocuk, anne

ve babasını da güvence altına alabilir fakat yurt dışında tedavi hizmetinden bu

kişiler yararlanamazlar(Şakar, 1996,119).

T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü’nce bu sandıktan aylık alanlara ve

bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerine resimli ve müdürlü sağlık karnesi

çıkartılmaktadır. Sigortalı, T.C. Emekli Sandığı sağlık yardımından

faydalanmaya başladığı ilk dönemde sağlık karnesi elinde olmadığından sağlık

hizmet masraflarını kendisi karşılamakta daha sonra kurumdan tahsil

etmektedir. Sigortalılar hastalık riski ile karşılaşmaları durumunda b karne ile

devlet tarından yönetile hastane ve tıp kurumlarına başvurabilmekte ve sağlık

hizmeti talep edebilmektedir. Ayakta tedavi giderlerinin %10’u sigortalı

tarafından karşılanmaktadır. SSK’da olduğu gibi, hastalık hayati önem arz eden

nitelik taşır ise resmi mercilerce onaylanmış rapor doğrultusunda sigortalıdan

katılım payı alınmadan sağlık hizmeti alınabilmektedir(Koç, 1998, 47).

2.2.3.Bağ-Kur

14.09.1971 tarih ve 13956 sayılı 1479 sayılı kanunla, Esnaf ve

Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar sosyal Sigortalar Kurumu, kısa adıyla

Bağ-Kur kurulmuştur (Demircioğlu, 2000,s.93).

Sosyal Sigortalar Kurumu dışında kalan ve bir işverene bağlı olmadan,

kendi adına ve hesabına çalışan, mesleği sürdürebilmesi için kanunla kurulu bir

meslek kuruluşuna girmesi zorunlu bulunan esnaf, zanaatkarlar, kolektif şirket,

limited şirket ortakları, adi komandit şirketlerin komandite ve komanditer

ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları,

donatma şirketi ortakları, anonim şirketlerin kurucu ortakları ve yönetim kurulu

üyesi olan ortakları Bağ-Kur kapsamında sigortalanırlar (Bulut, 2001,35).

77

Bağ-Kur kapsamında malullük sigortası, yaşlılık sigortası, ölüm sigortası

ve sağlık sigortası hizmetleri yer almaktadır.

2.2.3.1.Bağ-Kur Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları

Bağ-Kur’da sağlık sigortasından faydalanabilmek için diğer sosyal

güvenlik kurumlarından farklı olarak bazı şartların sağlanmış olması

gerekmektedir. Buna göre; Bağ-Kur sigortalısı olmak, en az sekiz ay sağlık

sigortası primi ödemiş olmak, prim ve gecikme zammı borcu bulunmamak,

çocuklar için öngörülen (yaş ve eğitim süresi) sınırlamasına uymak ve başka bir

sosyal güvenlik kurunsan sağlık yardımı almıyor olmak gerekmektedir

(Demircioğlu, 2000,93).

Bağ-Kur sigortalısı, sigortalılık niteliğini kaybettikten sonra 90 gün süre ile

sağlık sigortasından faydalanabilmektedir. Sigortalılar sağlanan sağlık

hizmetleri devlet eliyle yürütülen hastane ve tıp kurumlarınca yapılmaktadır.

Sigortalılar 1 yıl süre ile geçerli olan sağlık karnesi verilmektedir. Bağ-Kur sağlık

sigortası kapsamına doktor muayenesi, teşhis için gereken tanı işlemleri, gerekli

görülen hallerde yatarak tedavi hizmeti sağlanması ve hastalık süresince ilaç

giderlerinin karşılanmasıyla diş ve gözlük giderleri girmektedir. Ayakta tedavi

giderlerinin aktif sigortalı için %20, pasif (emekli) sigortalı için %10 katılım payı

zorunluluğu vardır. Bu katılım payları yardımcı tıbbi malzeme talep edilmesi

durumunda da geçerlidir.

2.2.4.Özel Sandıklar

1936-1960 yılları arasında “istihsal vasıtası” niteliğinde olmadıkları ve

“servet tevzii” hizmeti ile uğraştıkları gerekçesiyle İş Kanunu kapsamı

dışında;1946-1960 yılları arasında da sosyal güvenlik kanunları kapsamı

dışında kalmış olan bankalar, çalışanlarının sosyal güvenlik anlayışı

kapsamınsa sağlık sigortası güvencelerini sağlamak amacıyla “Özel Emekli

Sandıkları” kurmuşlardır.1939 yılında faaliyete geçen Türkiye İş Bankası

tarafından kurulan sandık en eskisidir(Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge

Bölümü Çalışması,1993,5-7).

78

1965 yılında 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun yürürlüğe girmesi

ile sandıklar genişletilerek bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret

odaları, sanayi odaları, borsalar ve bunların oluşturduğu birliklerin personelinin

malullük, yaşlılık ve ölümlerinde yardım yapmak üzere kurulan tüm sandıkları

bu kapsama dahil edilmiştir (Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge Bölümü

Çalışması,1993,5-7).

Bu sandıkların sağladıkları hizmetler asgari SSK kadar olmak zorundadır.

Bu sandıklarda üye ve bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri sisteme dâhil

olarak hizmet almaktadır. Özel sandıkların kapsamında sağlık hizmetleri doktor

muayenesi, teşhis için gerekli tanı işlemi, gerekli durumda yatarak tedavi, ilaç

desteği, yardımcı tıbbi malzeme temin edilmesi, gebelik ve doğum teminatı, diş

ve gözlük teminatı ve gerekli hallerde tedavi amaçlı yurt dışına sevki ve yol

masrafları karşılanmaktadır.

2.2.5.Yeşil Kart Uygulaması

Yeşil Kart, ödeme gücü olmayan herhangi bir sosyal güvenlik

sisteminden yoksun vatandaşların tedavi masraflarının karşılanması amacıyla

uygulanan sosyal güvenlik ve sosyal sağlık sigortası temelli bir uygulamadır.

Hiçbir sosyal güvenlik kurumu güvencesi altında bulunmayan atlık geliri

veya aile içindeki gelir payı 1475 sayılı İş Kanunu’na gire belirlenen asgari

ücretin vergi ve sosyal primi dışındaki miktarının 1/3’ünden az olan ve

Türkiye’de ikamet eden Türk vatandaşlarının sağlık giderlerinin Genel Sağlık

Sigortası uygulamasına geçilinceye kadar devlet tarafından karşılanması

amacını güden Yeşil Kart Uygulaması, maddi gücü ne olursa olsun tüm

vatandaşlarımızın sağlık hizmet hakkının korunması esasına

dayanmaktadır(Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge Bölümü,1993,s.5).

2.3.Özel Sağlık Sigortaları

Türkiye’de Cumhuriyet Dönemi sonrasında, siyasal ve toplumsal yapı ile

uyumlu olarak sosyal sağlık sigortası sistemi uygulanmaya başlandı. Temel

amaç; savaş sonrası toplumun sağlık düzeyini yükseltmek ve ekonomik, sosyal

ve kültürel bakımdan ilerleme kaydetmek olmakla beraber özel sağlık

sigortalarının gelişiminin bu nedenle ABD ve Avrupa’ya göre daha yavaş

79

olmasında sebep oldu. Sosyal güvenlik kurumlarının sigortalılara sunmakta

olduğu sağlık hizmetlerinin yetersiz kalması,uygulanması gereken tedavinin

mali imkanların yetersiz olması nedeniyle ileri tarihlere atılması gibi nedenlerle

sigortalılar özel sağlık kurumlarından hizmet almaya ve masraflarını kendi

bütçesinden ödemeye başladılar.Bu durum hızla artan sağlık giderlerini bir risk

paylaşım kurumu olan sigorta şirketlerinin özel sigorta poliçelerinin gündeme

gelmesine neden oldu(Ulaş,1997,159)

Türkiye’de özel sağlık sigortaları kaza sigorta konusu içerisinde yer

almakta iken, bir süre sonra bu kapsamdan çıkartılarak hastalık sigortası olan

başka bir sigorta türü haline getirilmiştir. Özel sağlık sigortalarının amacı,

bireylerin yaşamları boyunca karşılaşabilecekleri hastalık riskine karşılık, onların

ekonomik zararları paylaşmak ve belirli oranlarda kar elde etmektir. Türkiye’de

özel sağlık sigortalarında serbest tarife uygulanmakta olup teminatlar ve fiyatlar

serbest piyasa koşullarında belirlenmektedir. Uygulamaların genel çerçevesi

olan “Hastalık sigortası genel şartları” devlet tarafından çizilmiştir. Özel sigorta

şirketleri bu şartlara eklemeler yaparak istedikleri sağlık hizmeti teminatını

müşterilerine sunabilmektedirler(Ulaş,1997,160).

Teknik olarak özel sağlık sigortası kapsamındaki kişilere her türlü

teminatın verilmesi mümkündür. Ancak ülkemizde genellikle sigorta şirketleri

sınırlı teminatlarla poliçeler sunmaktadır. Bunun nedeni mali derinliklerinin çok

fazla olmamasından kaynaklanmaktadır. Ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinin

sunulduğu sağlık sigorta poliçelerinde; yardımcı tıbbi malzeme giderleri,

ambulans hizmetleri, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi şirketler tarafından

poliçenin cazip hale getirilmesi için sunulan ek hizmetler de yer almaktadır. Bazı

şirketler günlük tazminatlar şeklinde teminatlar verirken bazıları yıllık limitli

poliçeler sunmaktadır. Teminatların pek çoğu kaza ve acil durumlar dışında bazı

bekleme sürelerine tabi olup poliçenin devam etmesi halinde bu şart

aranmamaktadır. Doğum teminatı genellikle bir yıllık bekleme süresine tabidir.

Sigorta şirketleri genellikle sağlık kuruluşları ile anlaşma yaparak sigortalılarının

anlaşmalı kurumlardan hizmet almasını istemektedir. Bu durum sigorta şirketi ile

sağlık kurumu arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak maliyeti düşürmektedir.

Sigorta şirketi sigortalılarının tazminat ödemelerini direkt olarak bu kurumlara

yapmakta bu sayede sigortalı için ödeme konusunda sıkıntı oluşmamaktadır.

Anlaşmalı olmayan kurumlarda sağlık hizmeti alan sigortalılar hizmet karşılığı

80

aldıkları faturaları ve sigorta kurumunun tazminat ödemesi için belirttiği belgeleri

sigorta şirketine teslim etmesi durumunda tazminat ödemesini alabilmektedir.

Sağlık poliçelerinde yurt dışında sağlık giderlerini karşılayanlar da vardır(Hazine

Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi).

Özel sigorta şirketleri tarafından sunulan sağlık sigorta poliçeleri ferdi

nitelik taşıdığından sigortalı kendi için prim ödeyerek bakmakla yükümlü olduğu

aile bireyleri poliçeye dahil edilmemektedir. Sağlık hizmetini özel sigorta şirketi

aracılığı ile almak isteyen aile bireyleri için ayrıca belirlenmiş primleri ödemek

zorundadır. Sigorta şirketinin, sigortalı adayını risk analizi yaparak sistemine

dahil etmeme hakkı vardır. Her sigorta şirketi risk analiz sınırlarını kendisi

belirler ve yaş, boy-kilo oranı, geçirilmiş hastalıklar, cinsiyet ve meslek bilgileri

risk analizini etkilerler. Türkiye’de özel sağlık sigortası sistemine girmek

isteyen sigortalı adayları için en büyük sorun; çifte prim ödeme durumudur.

Ülkemizde sosyal sigorta sistemi uygulanmakta olup gelir sahibi her birey bu

sisteme zorunlu olarak girmek ve prim ödemek zorundadır. Özel sağlık sigortası

aracılığı ile hizmet almayı seçtiği zaman sosyal sigorta sisteminden ayrılmak

gibi bir şansı yoktur ve sisteme prim ödemeye devam eder. Bu durumda sosyal

sağlık sigortasının sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanmamakta ama prim

ödemeye devam etmektedir. Bu özel sağlık sigortası satın almanın maliyetini

yükseltir ve ülkemizde özel sağlık sigortası sistemine katılımı

engellemektedir(Hazine Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi,

sağlık sigortası genel şartları).

Türkiye’de özel sağlık sigortaları kapsamında verilen hizmetleri

aşağıdaki şekilde belirtebiliriz:

ÖZEL SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ TEMİNATLARI

Ayakta tedavi giderleri Yatarak tedavi giderleri

*Doktor muayene giderleri *Ameliyat giderleri

*Reçeteli ilaç giderleri *Hastane/doktor hizmet gid.

*Tanı giderleri *Doğum giderleri

*Diş tedavisi giderleri *Tanı ve ilaç giderleri

*Gözlük Giderleri

*Fizik tedavi giderleri

81

Diğer Teminatlar

*Yardımcı tıbbi malzeme ve suni uzuv giderleri

*Ambulans hizmetleri giderleri

*Evde bakım ve rehabilitasyon giderleri

*Yurt dışı hastalık tedavi giderleri

*Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz giderleri Kaynak: Hazine Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi, sağlık sigortası genel

şartları

Sigorta şirketleri teminat limitlerinin kendi risk analiz

değerlendirmelerine göre belirlemektedir. Bu nedenle piyasada mevcut sigorta

şirketlerinde birbirinden farklı teminat ve dolayısıyla farklı prim seçenekleri

sunulmaktadır.

2.4.Türkiye’de Uygulanmakta Olan Özel Sağlık Sigortalarına Genel Bir

Bakış ve SGK Sistemine Geçişin Nedenleri

21. yüzyıl bilim ve teknoloji alanında insanlığın her gün karşılaştığı

muhteşem gelişmeler ortaya koymaktadır. Bu yüzyılın en önemli özelliği “bilgi

“kavramının ve ancak bilgiye sahip olanların uzun vadede başarılı olacağının

fark edilmiş olmasıdır. Sağlık alanı, bilim dalları içerisinde bilginin en yoğun

şekilde kullanıldığı ve insanlığın geleceğinin kilit noktasında duran bir olgudur.

Ülkeler sağlıklı nesiller yetiştirmek ve sağlık politikaları ile ülkelerinin geleceğini

ve devamlılığını sağlamak istemektedir. Bu çalışma; sağlık politikalarının bir

ülkenin ekonomik ve sosyal gelişiminde ne kadar önemli olduğunun ve bu

alanda uygulamaların sonuçlarının uzun dönemdeki pozitif yansımalarının altını

bir kez daha çizmek amacıyla yapılmıştır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerin

ekonomik ve sosyal düzeylerini belirlemekte önemli bir etken olan sağlık,

Türkiye için de ekonomik büyümenin ana dinamikleri içerisinde yer almaktadır.

Türkiye’de cumhuriyetin kurulması ile birlikte Refik Saydam döneminden

itibaren, sağlık hizmetlerinde önemli gelişmeler meydana gelmiştir. İlk

dönemlerde koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilerek, sağlık kurumlarının

mümkün olduğu kadar yaygınlaştırılması yönünde çaba harcanmıştır.

Hizmetlerin yapılanması ve uygulamaların sağlıklı yürütülmesi için devlet

desteği ön planda tutulmuş ve sağlık hizmetlerinin finansmanı genel bütçeden

82

sağlanarak sosyal sağlık sistemi yönünde hareket edilmiştir. Yine aynı dönemde

“Hükümet Tabiplikleri” örgütünün (bugünkü adı Türk Tabipler Birliği’dir) temelleri

atılmıştır(Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi Komisyonu, 1991,1).

24 Ocak 1980 Kararları’nın bir sonucu olarak, bu tarihten sonra, sağlık

hizmetlerinin tamamen kamu kesimi tarafından sunulması düşüncesinden

vazgeçilmiştir. Bu doğrultuda sosyalleşme çalışmaları askıya alınarak özel

sektörün sağlık hizmetleri sunması yönünde sistemde düzenlemeler yapılmıştır.

12 Eylül 1980 sonrasında bu kararlar uygulamaya geçirilemeyerek teoride

kalmıştır(Alper, 1999,45).

2000’li yıllara gelindiğinde tekrar kamu finansmanı ile sağlık hizmeti

verilmesi önem kazanmıştır. Bu konu ile ilgili olarak, Genel Sağlık Sigortası

çalışmalarına başlanmış, belirli bir gelir düzeyinin altında kalan ve bakıma

muhtaç olan vatandaşlar için Yeşil Kart Uygulaması getirilmiştir. Sosyal sağlık

sigortası anlayışı benimsenerek bu durumun daha geniş kitlelere yayılmasına

çaba harcanmıştır. Dünyadaki önemine göre, Türkiye’de de sağlık ekonomisi

alanında, gecikmelerle birlikte özellikle 2003 yılından itibaren olmak üzere, son

yıllarda pek çok gelişmeler meydana gelmiştir. Bunların en önemlilerini şöyle

sıralayabiliriz(T.C.Sağlık Bakanlığı web sitesi):

1) 1 Haziran 2003 tarihinden itibaren yürürlüğe giren “Teşhis ve Tedavi

amacıyla Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Hasta Sevkine İlişkin

Usul ve Esaslar Tebliği” ile, kamu çalışanlarının özel sağlık

kuruluşlarında da tedavi olma imkanı doğmuştur.

2) 2004 Yılında çıkarılan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair

Bakanlar Kurulu Kararı” ile referans fiyat uygulamasına geçilmiş,

böylece çoğunluğu ilaçlardan oluşan beşeri ve tıbbi ürünlerin kaliteden

ödün verilmeden ucuz şekilde temin edilmesi amaçlanmıştır.

3) “Sağlıkta Dönüşüm” reformu çerçevesinde, 1 Ocak 2005’ten itibaren

Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) bünyesindeki bütün sağlık hizmet

işletmelerinin yanında kamu kurumlarınca işletilen sağlık tesisleri de

Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Böylece, sağlık hizmetlerinin tek çatı

altında toplanması, uygulama farklılıklarının giderilmesi, hizmetlerin

ortak standartlara bağlanması, kamu sağlık işletmelerindeki

kaynaklardan maksimum düzeyde yararlanılması amaçlanmıştır.

83

4) 1 Ocak 2005’ten itibaren, SSK’ya tabi çalışanların ve emeklilerin reçeteli

ilaçlarını anlaşmalı eczanelerden temin etmeleri mümkün hale

gelmiştir.

5) 2005 yılından itibaren ilaç geri ödeme sisteminde “pozitif liste”

uygulamasına geçilmiştir. Bu uygulama devletin ilaç harcamalarını

kontrol etmesini, toplumun daha geniş bir listeden ilaç temin

edebilmesini mümkün kılmıştır.

6) Sosyal güvenlik sisteminin tek çatı altında toplanması çalışmaları

yapılmış, “Emekli Sandığı”, “Sosyal Sigortalar Kurumu” ve “Bağ-kur”

isimleri altında ayrı olarak çalışmakta olan üç ayrı sosyal güvenlik

kurumu, Mayıs 2006’da çıkarılan 5502 sayılı Kanun ile “Sosyal

Güvenlik Kurumu(SGK)” çatısı altında bir araya getirilmiştir.

7) “Genel Sağlık Sigortası Sistemi” ile ilgili mevzuat çalışmaları yapılmış

Kanun’un 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir.

Türkiye’de son dönemde, sağlık sisteminde yapılan reformlar nedeniyle,

bir geçiş süreci yaşanmaktadır. Sağlık sektörünün, yıllar itibariyle yaşadığı

sorunların çözümünü sağlamak amacıyla tasarlanan sağlıkta dönüşüm

projesinin gerekliğini anlamak ve SGK’nın oluşturulma nedenini görmek için

öncelikle; 2003’te “sağlıkta dönüşüm projesi” uygulanmadan önce mevcut

sağlık sistemindeki sorunları irdelemek gerekmektedir.

2003 yılı öncesinde; topluma sınırlı sağlık hizmetini ücretsiz sunan ulusal

bir sağlık hizmeti ile kayıtlı sektör çalışanları ve bu kişilerin bakmakla yükümlü

oldukları insanları kapsayan bir dizi sosyal sigorta sisteminin bileşimiydi. Yoksul

ve zayıf gruplar için de, yeşil kart adı altında, bir sosyal destek programı vardı.

2003 yılında, nüfusun yaklaşık %85’i uygulanmakta olan sağlık sigortası

sistemini kapsamında yer almaktaydı. Geri kalan %15’lik kesimin ise; bir sağlık

sigortasına erişimi yoktu ve katkı payı ödemesi yapmıyorlardı. Fakat aynı

zamanda, Sağlık Bakanlığı ağı aracılığıyla sunulan koruyucu hizmetleri, birinci

basamak sağlık hizmetleri ve acil tıbbi bakımları dolaylı olarak

karşılanmaktaydı. Bu durum parçalı ve verimsiz bir sağlık finansmanı ve

sunumu sistemine neden olmaktaydı. Nüfusun %46,3’lük kesimini kapsayan

SSK en büyük sigorta kurumuydu. Bunu nüfusun %22,3’ünü kapsayan Bağ-Kur

izliyordu, daha sonra %15,4’ünü kapsayan Emekli Sandığı geliyordu. Türkiye’de

özel sigortaların kapsamı ise %0,5’den daha düşüktü.(OECD, Türkiye,2009,22).

84

Tablo 14. Sağlık Sigorta Kapsamı Türüne Göre Sigortalı Birey Sayısı, 2002-

2003 SİGORTA KAPSAMI

TÜRÜ DPT 2002 HANE HALKI SAĞLIK

HARCAMALARI ARAŞTIRMASI TOPLAM NÜFUSUN İÇİNDEKİ % TOPLAM NÜFUSUN İÇİNDEKİ %

MEMUR 15,40 -

ÇALIŞAN - 7,40

EMEKLİ - 5,10

SSK 46,30 33,50

BAĞ-KUR 22,30 11,70

ÖZEL FONLAR 0,50 1,40

YEŞİL KART - 8,60

DİĞERLERİ - 0,50

TOPLAM SİGORTALI 84,50 67,2 Kaynak: Devlet Planlama Teşkilatı, Ekonomik ve Sosyal Göstergeler ve Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Hane Halkı Sağlık Harcamaları Araştırması, 2002-2003

2003 yılında, kamu sağlık harcamalarının GSYİH’ya oranı %4’e

yükselmiştir(OECD Health Data, 2008). 1999 -2000 yılı Ulusal Sağlık

Hesapları’na göre; Türkiye’deki özel sağlık harcamaları, toplam sağlık

harcamalarının yaklaşık %37’sini oluşturmaktaydı. Kamu harcamalarının

yaklaşık yarısının, hem yataklı hem de ayakta tedaviyi içeren, tedavi edici

bakıma ayrılmış olduğu görülmektedir. Koruyucu sağlık ve halk sağlığı

hizmetlerine tahsis edilen miktar ise oldukça az olup %5 civarındaydı (OECD,

Türkiye,2009,22).

2003 yılında, sağlık hizmetlerine erişim konusunda, bölgesel düzeyde

kırsal ve kentsel eşitsizlikler bulunmaktaydı. Kırsal kesimde sağlık hizmetlerine

erişim daha zor ve pahalıydı. Büyük kamu sağlık kuruluşları ağı kaynak

kısıtlamaları, personelin az eğitimli olması, düşük ücretler, mesleki teşvik ve

merkezlerin azlığı, ikili uygulamaların yarattığı bölünmeden dolayı düşük

performans sergilemekteydi. Ayrıca, personelin coğrafi olarak yanlış dağılımı da

önemli bir husustu(OECD, Türkiye,2009,29).

Sağlık harcamalarının, koruyucu sağlık ve birinci basamak sağlık

hizmetleri yerine, daha masraflı olan yatan hasta ve ayakta tedavi hizmetlerine

tahsis edilmiş olması, sağlık sisteminin harcamalarını yükseltmekteydi. Nüfusun

koruyucu ve birinci basamak sağlık hizmetine talebi, birinci basamak sağlık

85

kuruluşlarındaki hizmet kalitesinin düşük olması nedeniyle oldukça azdı. Bu

durum aynı zamanda, dört kademeli bir sağlık hizmeti sunum sistemi

kurulmasına rağmen, sevk sistemi çalışmasını engelliyordu. Hastalar daha üst

basamaktaki sağlık kuruluşlarından hizmet almak için, birinci basamağı sürekli

atlıyor, sevk zincirine uyulmasına yönelik mali teşviklerin yokluğu ve diğer

faktörler de sorunun katlanarak artmasına neden oluyordu. (OECD,

Türkiye,2009,30).

Aynı dönem incelendiğinde bir diğer sorun da, sağlık sektöründeki kayıt

dışı ödemelerin aşırı boyutlara ulaşmış olması olarak karşımıza çıkmaktaydı. Bu

durum, hakkaniyet, şeffaflık ve sağlık sektörünün finansmanı konusundaki

hesap verebilirlik hususlarına ilişkin endişeleri perçinlemekteydi. Sigorta

finansmanının düşük olması veya sınırlı kapsamda sigorta yapılmasıyla birlikte

kamudaki doktorların özel sektörde de çalışmasına izin verilmesi, böylece

hastaları kamudaki normal çalışma saatleri dışında kendi özel

muayenehanelerine yönlendirme gibi etik olmayan uygulamalarla

karşılaşılmıştı(OECD, Türkiye,2009,22).

2003 yılında sağlıkta dönüşüm projesine geçildiğinde, sağlık sisteminde

hızlı bir değişim yaşandı. Projenin amacı; verimlilik, kullanıcı ve hizmet sunucu

memnuniyeti ile uzun vadeli mali sürdürülebilirliği iyileştirerek sağlık sistemini

daha etkili hale getirmekti. Proje kapsamında kurumsal ve organizasyon

değişiklikleri şunlardır(OECD, Türkiye,2009,36):

ü Sağlık Bakanlığı’’nın kılavuzluk işlevinin güçlendirilmesi amacıyla

yeniden yapılandırılması

ü SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart programlarını tek bir

şemsiye (SGK) altında birleştirecek tek bir satın alıcı bünyesinde Genel

Sağlık Sigortası kurulması

ü Kamu hastanelerine özerklik tanımak, aile hekimliği modeline dayalı

güçlü bir koruyucu sağlık ve birinci basamak sağlık hizmetleri sistemi

oluşturmak, etkili bir sevk sistemi kurmak ve sağlık kuruluşlarındaki

hizmet kalitesini iyileştirmek vasıtasıyla sağlık hizmetleri sunumu

sistemlerinin yeniden düzenlenmesi

ü Projenin, sağlık reformu hedeflerinin gerçekleştirilmesi için birbiriyle ilintili

konuların ele alınması. (Hedefler şöyledir: Yeterli bilgi ve becerilere sahip

motive sağlık personelinin olması, sağlık sistemini destekleyecek eğitim

86

ve bilim enstitülerinin güçlendirilmesi ve sağlık sektörü karar alma

süreçlerinde etkili bilgiye erişimin iyileştirilmesi)

2003 yılından bu yana, proje kapsamında yapılan değişikliklerden bir

diğeri de 5502 sayılı Kanun’un 2006’da TBMM’ce kabul edilmesidir. 5510 sayılı

Kanuna (Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu) ilave yapması

amaçlanan bu yasanın amacı üç ayrı sosyal güvenlik ve sağlık sigorta sistemini

(SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı) tek bir sosyal güvenlik kurumu altında

birleşmiştir. SGK bünyesinde Genel Sağlık Sigortası Fonu bulunmaktadır. Yeşil

kart içinde olmak üzere, tüm sağlık sigorta fonlarının taleplerini işleme almak

üzere ortak bir talep ve kullanım yönetim sistemi kurulmuştur. Bu sisteminin

kurulması, tüm sağlık sigorta fonlarının talep sunma işlemlerini standart hale

getirmiştirm (T.C.Sağlık Bakanlığı,Sağlıkta Dönüşüm Raporları,2008).

Genel Sağlık Sigortası kapsamında, SGK yatan hasta ve ayakta tedavi

hizmetlerinin sunumuna yönelik olarak özel kuruluşlarla sözleşme yapmaktadır.

Özel hastanelerin “ekstra faturalandırma” yapmasına izin verilmesi gibi hizmet

sunuculara ödeme yapılması yöntemleri, özel sektörü SGK ile sözleşme

yapmaya teşvik amacıyla SGK’nın benimsediği bir yöntemdir. 2008 yılı Şubat

ayında Sağlık Bakanlığı tarafından yeni bir düzenleme kabul edilmiştir. Bu

düzenleme; yeni özel ayakta tedavi klinik ve tanı merkezleri için “ihtiyaç ruhsatı”

koşulu uygulamasını getirecektir. Bu düzenlemenin ülke genelindeki kamu

kuruluşları ve özel kuruluşların etkili, daha kaliteli ve ihtiyaç odaklı bir şekilde

işlemesini sağlayarak önemli pozitif bir etkide bulunması

öngörülmektedir(OECD, Türkiye,2009,43).

Gerekli sağlık hizmetlerine erişimde, tüm fertlere eşit ihtiyaç için eşit

tedavi hakkı tanınması, birçok ülkede başlı başına önemli bir hedeftir. Bu

hedefin gerçekleşmesi, ulusun ortalama sağlık durumu üzerinde de kayda

değer sonuçlar yaratacaktır. Genellikle sağlık hizmetlerine erişim eğiliminin,

sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile ters orantılı olmasının ana nedeni; düşük

gelirlilerin, genellikle kötü sağlık durumu ile ilişkilendirilmeleridir. Türkiye’de

2006 yılından itibaren, bütün vatandaşların sağlık ocaklarında sağlanan birinci

basamak sağlık hizmetine ve hastanelerdeki acil servis hizmetlerine ücretsiz

erişim hakkı bulunmaktadır. Bazı uzmanlar, sonuç olarak Nisan 2008’de Genel

Sağlık Sigortası kabul edildiğinde sağlık hizmeti ihtiyaçlarına yönelik etkin

kapsamın neredeyse %100’e yaklaştığı görüşündedir.1999 -2003 yılları

87

arasında özel sektör harcamalarına göre; sağlık alanında kamu harcamalarında

meydana gelen artış, bu düzelmelerin kaynağını oluşturmuş olmalıdır(OECD,

Türkiye,2009,65).

OECD Sağlık Verileri 2009’a göre; özel sektör harcamaları, Türkiye’deki

sağlık harcamalarının %28’ini oluşturmaktadır. Özel sağlık sigortasının rolü,

üzerinde durulması gereken bir konudur. Türkiye, genel bir sağlık sigortası

kapsamı geliştirdiğine ve kapsamlı bir teminat sistemine sahip olduğuna göre,

isteğe bağlı özel sağlık sigortası açısından sınırlı bir rol söz konusu olacaktır.

Bu durumda sigorta şirketleri; Genel Sağlık Sigortası kapsamında yer alan

teminatlarda, daha yüksek konfor standartları ve SGK ile anlaşması olmayan

kaliteli ve belirli konularda uzmanlaşmış özel kurumların sunduğu bakım gibi ek

hizmetleri de kapsama almak için tamamlayıcı sigorta poliçeleri geliştirme

yolunda çaba göstereceklerdir(OECD, Türkiye,2009,106).

1923 yılında yorgun ama emin adımlarla kurulan Türkiye, sağlık sigorta

politikaları ve finansmanı konusunda yaşanan sorunları çözmek ve gelişmiş

dünya ülkelerinin düzeyine ulaşmak için çaba göstermektedir. Tablo 13,

cumhuriyetin ilk yıllarından günümüze kadar sağlık personeli başına düşen

nüfus miktarını göstermektedir.

Tablo 15. Sağlık Personeli Başına Düşen Kişi Sayısı 1928 -2009 Yıl Doktor Diş doktoru Hemşire Sağlık memuru Ebe Eczacı

1928 12 841 - 106 485 13 072 36 719 108 148 1929 12 971 - 86 207 11 891 35 612 107 924 1930 12 217 - 71 485 11 388 36 100 113 701 1931 13 133 - 66 135 12 049 34 378 128 243 1932 12 678 - 69 731 12 088 35 777 129 845 1933 12 703 - 59 856 11 779 38 266 127 132 1934 12 910 - 53 805 12 058 38 041 126 702 1935 12 909 - 49 372 11 755 35 579 128 368 1936 12 706 - 45 804 11 638 34 718 121 126 1937 11 960 - 46 733 11 114 34 233 121 438 1938 12 274 - 41 485 10 552 31 996 118 364 1939 11 512 - 42 614 10 640 31 179 121 881 1940 11 819 - 43 773 11 874 28 779 137 426

88

Tablo 15. (Devam)

Yıl Doktor Diş doktoru Hemşire Sağlık memuru Ebe Eczacı 1941 11 326 - 43 785 12 279 37 794 130 087 1942 10 314 - 43 301 12 087 27 201 130 525 1943 10 526 - 44 616 11 724 26 691 139 977 1944 10 946 - 46 214 11 475 23 578 144 781 1945 9 629 - 45 792 11 476 23 237 161 457 1946 8 746 - 40 326 6 921 17 184 139 226 1947 7 754 - 37 559 6 579 12 018 131 709 1948 7 613 - 30 983 6 781 15 024 173 235 1949 7 780 - 31 663 6 930 15 354 177 035 1950 6 890 - 28 859 5 178 16 192 160 054 1951 3 250 22 404 31 079 7 110 13 462 20 393 1952 3 522 22 725 16 047 4 935 12 660 20 158 1953 3 144 19 506 15 086 6 497 11 598 21 997 1954 3 357 23 726 20 408 7 233 13 359 18 850 1955 3 371 24 903 15 644 6 075 11 923 18 994 1956 3 228 23 551 16 448 5 935 13 251 18 719 1957 3 414 23 576 15 703 7 549 12 850 19 453 1958 3 373 21 296 14 402 8 142 12 360 18 638 1959 3 393 20 772 14 152 7 942 9 403 19 274 1960 2 799 19 718 11 366 7 071 8 799 19 563 1961 3 436 20 649 17 025 7 951 8 769 20 307 1962 3 215 18 605 18 498 8 403 7 758 19 198 1963 2 666 16 257 6 261 5 168 7 268 16 838 1964 3 024 17 180 7 264 5 232 7 921 18 419 1965 2 859 16 123 6 783 6 661 7 179 17 588 1966 2 817 14 923 6 338 6 165 6 450 16 521 1967 2 758 14 581 5 316 5 554 5 826 14 866 1968 2 711 14 106 4 523 5 172 5 031 14 558 1969 2 266 11 386 4 247 3 641 3 360 13 528 1970 2 228 10 885 4 016 3 548 3 120 11 731 1971 2 193 10 297 3 838 3 521 2 974 10 416 1972 2 279 9 800 3 269 3 562 2 844 9 328 1973 2 057 8 898 2 841 3 453 2 806 7 963

89

Tablo 15. (Devam)

Yıl Doktor Diş doktoru Hemşire Sağlık memuru Ebe Eczacı 1974 1 871 9 144 3 088 4 604 3 192 8 279 1975 1 843 7 932 2 703 3 632 3 085 5 716 1976 1 749 7 607 2 470 3 553 2 949 5 227 1977 1 746 7 015 2 103 3 735 2 488 3 951 1978 1 690 6 247 2 034 3 827 2 629 3 780 1979 1 655 6 200 1 829 3 751 2 737 3 669 1980 1 631 6 279 1 653 3 810 2 798 3 685 1981 1 603 6 707 1 546 3 725 3 279 3 922 1982 1 508 6 123 1 597 3 947 3 470 4 085 1983 1 484 6 166 1 633 4 472 3 285 4 152 1984 1 435 6 033 1 622 4 693 3 158 4 235 1985 1 381 6 057 1 630 4 780 2 797 4 336 1986 1 385 6 116 1 588 4 402 2 689 3 998 1987 1 354 6 120 1 508 4 255 2 391 3 846 1988 1 264 5 573 1 381 2 852 2 093 3 687 1989 1 175 5 418 1 266 2 909 1 974 3 611 1990 1 109 5 341 1 248 2 606 1 846 3 556 1991 1 075 5 390 1 205 2 405 1 698 3 578 1992 1 024 5 454 1 157 2 416 1 663 3 518 1993 974 5 375 1 096 2 067 1 641 3 362 1994 921 5290 1077 1967 1702 3300 1995 890 5269 961 1569 1561 3234 1996 886 5068 974 1609 1614 3195 1997 869 5026 952 1614 1591 3114 1998 842 4855 941 1572 1587 3039 1999 809 4660 943 1541 1606 3004 2000 792 4213 942 1449 1621 2898 2001 755 4319 903 1504 1665 2990 2002 731 4070 881 1412 1677 3119 2003 725 3922 862 1405 1717 2983 2004 691 4122 887 1389 1692 2961 2005 672 4389 910 1123 1614 2943 2006 662 4312 825 980 1588 2937

90

Tablo 15. (Devam)

Yıl Doktor Diş doktoru Hemşire Sağlık memuru Ebe Eczacı 2007 647 4185 702 913 1553 2931 2008 625 4029 630 821 1549 2917

Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı web sitesi, sağlık istatistikleri, Türk Tabipleri Birliği Deneği web

sitesi

Sağlık insan gücü; kamu ya da özel tüm sağlık kesiminde toplumun

ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetini üreten personelin tamamı anlamına gelir.

Kaynakların etkin ve verimli kullanılması ile beklenilen sağlık hizmetinin

sunulması için sağlık insan gücü planlamasına gerek vardır.

Özellikle doktor başına düşen kişi sayısındaki azalma, önem arz

etmektedir. Bu oran azaldıkça; ülkede yetişmiş kalifiye sağlık personelinin,

hastasına ayırabileceği zaman artış göstermekte ve hizmet kalitesi

yükselmektedir. Yıllar itibariyle incelendiğinde;1990’larda önemli bir azalma

göze çarpmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki düzeylere ulaşılamamış olsa da,

önemli gelişme kaydedilmiştir.

Diş hekimliği konusunda halen gelişme çabalarının hızla devam

etmesinin nedeni; diğer uzmanlık alanlarına göre daha geç gelişim gösteriyor

olmasıdır. Bunun nedeni; diş sağlığı konusunda yeterli bilincin toplumda yeni

gelişiyor olmasıdır.

Sağlık hizmetlerinde bu refahın sağlanmasında, özel sektörün de katkısı

vardır. Özel hastanelerin hizmet vermesi ile sağlık hizmet hattı genişlemiş ve tıp

alanında yetiştirilmiş eleman sayısında artış sağlanmıştır. Çünkü; sağlık hizmet

sunumu ve bu sektörde çalışanların çalışma koşulları ekonomik ve sosyal

açıdan cazip hale getirilerek ekonomik doygunluk sağlanmıştır.

91

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

AVRUPA BİRLİĞİ ÜLKELERİNDE UYGULANMAKTA OLAN SAĞLIK SİGORTALARI UYGULAMALARI VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞININ

YERİ

3.1.Genel Görünüm

Avrupa’da sigorta şirketlerinin sayısına bakıldığında 15 eski AB üyesi

ülkedeki şirket sayısının son on yılda azaldığı görülmektedir. Son yıllarda

yaşanan küresel ekonomik krizden etkilenmenin ötesinde şirket sayılarındaki

azalmanın nedeni, 1990’lı yılların sonlarında Avrupa Birliği’nde gerçekleşen

serbestleştirme ve deregülasyonun ardından meydana gelen birleşme ve

devralma dalgası olarak görülmektedir. Buna karşılık, yeni ve genişleyen sigorta

piyasalarına sahip 12 AB üyesi ülkede ise, sigorta şirketlerinin giderek arttığı

görülmektedir(CEA İstatistikleri, 2009).

Grafik 1. AB Ülkelerinde Sigorta Şirketlerinin Ülkelere Göre Dağılımı

Kaynak:2007 Yılında Rakamlarla Avrupa Sigorta Piyasası, CEA İstatistikleri, 2009

En eski 15 AB üyesi ülkenin sağlık ve kaza sigortası piyasalarının

Avrupa’daki sağlık ve kaza piyasasının % 94’ünü oluşturduğu görülmektedir.

Buna rağmen, Avrupa sağlık ve kaza sigortası piyasasındaki en büyük payı %

92

58 oranla Hollanda ve Almanya oluşturmaktadır. Buna göre, 2007 yılında

primlerin Hollanda’da % 2,50 Almanya’da ise % 0,7 oranında arttığı

kaydedilmiştir. Buna ek olarak, Avrupa sağlık ve kaza sigortası piyasasındaki en

büyük üçüncü paya sahip Fransa’da (Avrupa sağlık ve kaza sigortası

piyasasında % 12’lik paya sahiptir) primler % 2,4 oranında artmıştır. % 7

oranında paya sahip U.K.’de prim gelirlerinin reel bazda %1,8 oranında düştüğü

görülmektedir(CEA İstatistikleri, 2009).

Avrupa genelinde birleşme ve devralmalar incelendiğinde;

1990–2002 yılları arasında sigorta piyasasında 2.595 birleşme ve devralmanın

gerçekleştiği görülmektedir. Buna göre; alım satım işlemleri hem sınır ötesi hem

de yurtiçinde olmak üzere sektörler arası veya sigorta sektöründe

gerçekleştirilmiştir. Devralma ve sınır ötesi satın alma faaliyetlerinin yansıması,

dünyadaki gelişmelerle paralel olarak, Türkiye’de de görülmüştür. Nitekim 2004

yılından sonra artış kazanan sigorta şirketi satışları ve ortaklıkları, dikkati çeker

niteliktedir. Bu hareketlilik, sigorta piyasalarında mali derinlik sağlama, ürün

yelpazesini arttırma ve rekabetin getirisi olan prim ve teminat oranlarında

değişiklik olarak piyasalara yansımıştır. AB, sağlık politikalarına müdahalede,

üye ülkelerin politikalarını tamamlayıcı rol oynamaktadır. Üye ülkelerin

finansman aşamasında yetmediği ve katma değer yaratabileceğini düşündüğü

alanların var olduğunu düşündüğünde devreye girmektedir. AB’nin konumu,

hem üye hem de aday ülkeler için önemlidir(CEA İstatistikleri, 2009).

Sağlık ve kaza sigortalarının birlikte değerlendirildiği ve 1995-2007 yılları

arasındaki prim artışlarını gösteren Grafik 2’de; toplam prim üretiminin üçte

ikisini sağlık sigortaları oluşturmaktadır. Ocak 2006’dan itibaren Hollanda’da,

yeni sağlık sisteminin uygulanmaya başlanması ile birlikte, sağlık ve kaza

sigortalarının payının yüksek oranda bir artış ile % 30’lara ulaştığı

görülmektedir. 2006 yılında Hollanda’daki düzenleme değişikliği sonucu,

primlerde % 27 oranında artış görülmesinin ardından; 2007 yılında sağlık ve

kaza sigortası primlerinin reel bazda % 1,4 oranında artış göstererek 126 milyar

Euro’ya ulaştığı görülmüştür. Sağlık ve kaza sigortası primlerinin, 2006 yılı

hariç, son beş yıl içerisindeki gelişimine bakıldığında; 2005 yılında toplam

primlerde gözlenen azalmanın 2007 yılında da sürdüğü belirlenmiştir. Buna

rağmen, sağlık ve kaza sigortası piyasasının hayatdışı alandaki en dinamik

piyasalardan olduğu görülmektedir. Buna göre, sağlık sigortası primlerindeki

93

büyüme çizgisinin artan tüketici talebi, yeni ve kapsamlı tıbbi tedaviler ve ilaçlar

ile yaşlanma sonucu sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanılmasından

kaynaklandığı dikkat çekmektedir(CEA İstatistikleri, 2009).

Grafik 2. AB Ülkelerinde Sağlık ve Kaza Sigortası Primleri (1995–2007 milyon

Euro) Kaynak: 2007 Yılında Rakamlarla Avrupa Sigorta Piyasası, CEA İstatistikleri, 2009

Tablo 16. AB Ülkelerinde Hayat Dışı Branşlarda Prim Üretimleri 2006- 2007

Kaynak: 2007 Yılında Rakamlarla Avrupa Sigorta Piyasası, Cea İstatistikleri, 2009

94

Küresel krizden etkilenen sigortacılık sektörü, sağlık branşında etkili,

farklı faktörlerin olması nedeniyle, diğer branşlara göre önemli bir reel büyüme

sağlamıştır. Bu durumun temel nedeni; AB ülkelerinde sağlık güvencesi

sistemlerinde yapılan reformlar olmakla beraber, bireylerde sağlık sigortası

hizmeti satın alma isteği ve sigorta için ayrılan kişisel gelir miktarındaki artışın

da bir yansıması olarak kabul edilebilir.

Amsterdam Anlaşması’nın kabulü ve yürürlüğe girmesinden kısa bir süre

önce, “Sağlık ve Tüketicinin Genel Müdürlüğü” (DG SANCO) oluşturulmuştur.

1999 yılında oluşturulmuş olan bu yeni birim; komisyona, AB sağlığı politikası

konularında çalışma yapmaktadır. Öncelikli olarak birim; kan ve kan türevlerinin,

tıbbi tedavilerde kullanılan insan dokularının ve hücrelerinin güvenliği ve kalitesi

gibi konuları kapsayan, tütün reklamlarını sınırlayan ve sigaraların nasıl

üretileceği konusunu, paketlerin ön ve arka yüzlerinde bulunan yüksek

görünürlük seviyesindeki siyah ve beyaz sağlık uyarılarını gerekli kılan

yönetmelikleri düzenleyen ve yasal düzenlemelerin geliştirilmesinde rol alan

küçük ama önemli bir halk sağlığı mevzuatı kurumudur. Anlaşmanın 152.

maddesi; Birliğin, üye ülkelerin halk sağlığı faaliyetleri arasındaki koordinasyonu

teşvik etmesine olanak tanımaktadır. AB halk sağlığı politikasının temel amacı;

AB ülkelerine sağlık konusundaki uzmanlıklarını birleştirme, en iyi uygulamaları

tanımlama ve paylaşma, bulaşıcı hastalık salgınları gibi sağlık tehlikelerine

karşı, AB’nin tepkilerinin koordine edilmesidir. Bu çalışmaların büyük bölümü,

Sağlık stratejisi ve bu stratejiyle ilişkili Halk Sağlığı Programı yoluyla

gerçekleştirilmektedir(CEA verileri, 2009).

Sağlık stratejisi, Komisyon tarafından 2000 yılında kabul edilmiştir.

Öncelikle, üç temel öncelik olan; bütünleşme, sürdürülebilirlik ve HIV ile

bulaşıcı hastalıklar gibi konulara odaklanmaktadır. Avrupa düzeyinde, bir sağlık

politikası yapısal yaklaşımını ilk defa olarak oluşturmaktadır. Bu stratejinin

genel amacı; sağlıkla ilişkili politika konularını sağlık hedeflerine ulaşma

doğrultusunda birlikte çalışır hale getirerek, topluluk seviyesinde sağlık

konularına yönelik ortak bir yaklaşımı sağlamaktır. Komisyon, Sağlık stratejisi

doğrultusunda, Konsey ile Parlamento tarafından 2002 yılı Eylül ayında kabul

edilen bir Avrupa Topluluğu Halk Sağlığı Programı önerisinde bulunmuştur.

Avrupa Topluluğu Halk Sağlığı Programı’nın da üç öncelikli hedefi

bulunmaktadır. Bunlar; halk sağlığının gelişimi için bilgi düzeyinin geliştirilmesi,

95

sağlığa yönelik tehditlere çabuk ve koordineli bir biçimde tepki verebilme

becerisinin geliştirilmesi ve sağlık koşullarının geliştirilmesi ile birlikte tüm

politikalar ve faaliyetler aracılığıyla sağlık konusundaki belirleyici unsurların

tespit edilerek hastalıkların önlenmesidir. Bu programın rolü, iki geniş kapsamlı

çerçeve içerisinde özetlenebilir(Tanrıtanır, 2005, 5)

1) Çok sayıda Avrupa ülkesinden ortakları dâhil eden ve müşterek

finansman olanağından yararlanmakta olan araştırma projeleri

aracılığıyla Avrupa düzeyinde yeni, belirgin araştırma ve verilerin

üretilmesi

2) Ortak nitelikli, sağlık kaynaklı sorunlar konusunda uyumlaştırılmış bir

Avrupa yaklaşımının geliştirilmesi için üye ülkeler arasındaki iyi

uygulamalar konusundaki bilgilerin dolaşımının sağlanması

hususunun kolaylaştırılması

Sağlık Stratejisinin bir amacı da sağlık kaynaklı politika alanlarını diğer

politika konularında yer alan sağlık hedefleriyle bir arada çalıştırmaktır. AB

politikasının sağlık politikası konusundaki etkisine ilişkin tartışmanın da ortaya

koyacağı şekilde, 152. maddenin kapsamı dışındaki çok sayıda politika

alanının, sağlık ve sağlık hizmetlerinin sevkiyatı konularında belirgin etkisi

bulunmaktadır. Avrupa Birliği’nin; Avrupa Birliği Konseyi, Avrupa

Parlamentosu, Avrupa Komisyonu, Avrupa Adalet Divanı ve Avrupa Sayıştayı

gibi birincil kuruluşları ile Avrupa Ekonomik ve Sosyal Komitesi, Bölgeler

Komitesi, Sayıştay, Avrupa Yatırım Bankası, Avrupa Merkez Bankası, Avrupa

Ombudsmanı ve Avrupa Veri Koruma Gözetimcisi gibi ikincil kuruluşları, Avrupa

Birliği’nde sağlık yönetimini çeşitli boyutları ile etkilemektedir. Bu etkileme,

mevzuat geliştirilmesi, mevzuatın üye ülkelerde uygulanması, sağlığın

finansmanı, sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesi, kötü uygulamaların men edilmesi

şekillerinde olabilmektedir. Avrupa Birliği’nde sağlığı ve yönetimini direkt veya

dolaylı etkileyen ajanslar olarak ise; Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol

Merkezi, Avrupa İlaç Ajansı, Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi, Avrupa

Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Kontrol Merkezi, Avrupa İş Sağlığı

ve Güvenliği Ajansı, Avrupa Yaşama ve Çalışma Şartlarını İyileştirme Vakfı,

Avrupa Eğitim Vakfı, Avrupa Çevre Ajansı, Avrupa Deniz Güvenliği Ajansı, ve

Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı olarak sayılır(Tanrıtanır,2005,14-15).

96

Avrupa Birliği ülkelerinden; Belçika, Avusturya, Finlandiya, Almanya,

Norveç, Fransa, İtalya, Yunanistan ve İspanya’nın sağlık sigorta uygulamalarına

ve Sağlık Bakanlığı organizasyon yapıları ile olan ilişkileri değerlendirmeye

alındığında (ABSAM web sitesi): 1) Belçika, Avusturya, Almanya ve İtalya’ da Sağlık Sigorta Programlarının

özerk bir yapıda olduğu,

2) Yunanistan ve İspanya, Sağlık Bakanlığına bağlı olarak çalışmalarını

sürdürdüğü,

3) Finlandiya, Norveç, İngiltere ve Fransa’da ise Sosyal İşler ve Sağlık

Bakanlığına bağlı olarak çalışmalarını sürdürdüğünü görüyoruz.

AB üyesi ülkeler içerisinde bazılarının sağlık sistemlerini daha yakından

incelemek çalışmanın örneklemesi bakımından avantaj sağlayacaktır.

Örnekleme yapılırken, ülkeler Romer’in sınıflandırmasına göre belirlenmiştir.

Bu sınıflandırma: refah yönelim tipi uygulamalı (kamu sağlık sigortası

ağırlıklı/özel sağlık sigortalanma oranı düşük) - [Almanya-Danimarka]-,

kapsayıcı sağlık sistemi tipi uygulamalı (sağlık finansmanı kamu bütçesinden

karşılanır sistem) -[İngiltere-Fransa]- ve serbest piyasa tipi uygulamalı (özel

sağlık sigortası ağırlıklı/kamu sağlık sigorta sistemi dar kapsamlı) -[Hollanda],

ve olmak üzere yapılmıştır.

3.2.Refah Yönelimi Tipi Uygulamalı Sistem (Kamu Sağlık Sigortası Ağırlıklı)

3.2.1. Almanya 3.2.1.1 Mevcut Sağlık Sigortacılık Sistemi ve Özel Sağlık Sigortalarının Durumu

Almanya 1990 yılında Doğu ve Batı’nın birleşmesinden sonra Avrupa’nın

en büyük ülkelerinden bir tanesi haline gelmiştir. Parlamenter demokrasi ile

yönetilen Almanya, “sosyal sigortalar”ı kuran ilk ülke olma özelliğini

taşımaktadır. Bu sistem zorunluluk esasına dayanan bir modeldir ve özel sigorta

tekniğinden etkilenerek düzenlenmiştir. 1871 tarihine kadar işverenden işçinin

alacağı ücret doğrultusunda prim kesilmiş ve yardım sandıklarında sağlık

hizmeti sağlamak amacıyla kullanılmıştır.1871 yılında Bismark’ın yönetime

geçmesi ile birlikte daha sistemli, zorunlu ve sosyal sigorta esasına dayanan

97

modele geçilmiştir. Bismark, hızla yaygınlaşan ve işçi hareketlerinin temsilcisi

olan Sosyal Demokrat Parti’yi sistem açısından tehdit edici bir unsur olarak

görmüş ve sosyal sağlık sistemi ile ilgili yasaları hızla kabul ettirmiştir. Böylece,

15 Temmuz 1883’te Hastalık sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir

(Erdoğan,1994, 7).

Almanya’da mevcut sağlık sigortası sistemi kapsamında verilen

hizmetleri şu şekilde sıralayabiliriz: hastalıkları önleme ve erken teşhis, diş

sağlığı ile ilgili önlemler, hastane hizmetleri, sürekli bakım hizmeti, evde bakım

hizmeti, ev işleri yardımı, iyileştirme hizmetleri, laboratuar hizmetleri. Sistemde

finansman, sigortalı işveren ve devlet tarafından sağlanmaktadır. Sigortalılar

aylık kazançlarının %6,9’unu, işverenler sigortalıya ödediği ücretin %6,9’unu

prim olarak sisteme ödemektedir. Devlet emekli çiftçilerin ve öğrencilerin sağlık

hizmetlerini karşılamaktadır. Sistemde her bireyin sigorta kartı bulunmaktadır.

Birincil sağlık hizmetleri olarak adlandırılan ve pratisyen doktorlar tarafından

yürütülen aile hekimliği sistemi hâkimdir. Nüfusun %90’ından fazlası sigortalı

olduğundan doktorlar sigorta sistemi ile anlaşma yaparak koruyucu sağlık

hizmeti sunmaktadırlar. Hasta sağlık hizmeti alma sürecinde doktora bu kartı

teslim eder ve 3 ay süre ile ona bağlı kalır. Bu doktora 24 saat ulaşabilmektedir

ve çok geçerli bir sebebi olmadıkça doktorunu değiştirememektedir. Sistemde

hastaneler ayakta tedavi hizmeti vermemektedir. Hastane hizmetleri kamu, özel

sektör ve vakıflar aracılığı ile sunulmaktadır. Pratisyen doktor tarafından

muayenehanede veya poliklinikte muayenesi yapılan birey gerekli görülen halde

hastaneye sevk edilir ve bakım hizmetinden faydalanır(Erdoğan, 1994,19).

3.2.1.2. Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj ve Dezavantajları

Bu sistemin en büyük faydası, toplumun çok büyük bir kısmının sağlık

hizmet hakkını teminat altına almış olmasıdır. Sisteme prim ödeyerek katılan

birey yeterli geliri olmayan birinci derece yakınlarını da prim ödemeksizin

sigortalamaktadır. Sistemde yer alan aile hekimliği uygulaması, toplumda

karşılaşılabilinecek hastalık riskine karşılık önceden önlem alınmasını ve

hastanelerin çalışma sistemleri de maliyetlerin düşürülmesini ve kargaşanın

önlenmesini sağlamaktadır. Sistem gelir elde eden herkesi zorunlu olarak

98

içerisine dâhil ederken, bireyin satın alma hakkını kullanarak özel sağlık

sigortasına dâhil olma isteğini de engellememektedir. Almanya’da özel sağlık

sigortaları, sosyal sağlık sistemi ile bireyler oldukça geniş teminatlarla güvence

altına alınmış olduğundan, “tamamlayıcı sigortalar” şeklindedir. Özel sigortaları

için devletin sağladığı sağlık hizmeti teminatlarının asgari olarak sağlaması şartı

vardır. Amaç sosyal sigorta sistemi dışında daha geniş teminatlarla sağlık

hizmeti güvencesine sahip olmak isteyenlerin, gelirleri prim düzeyini

karşılayabilecek oranda ise, daha geniş teminatlarla sağlık sigortası satın

alması ve hizmetlerinden faydalanmasıdır (Yücel, 1995,17).

3.2.2.Danimarka 3.2.2.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık Sigortalarının Durumu

Danimarka’da sağlık sistemi sorunları, genelde tedavisi veya tıbbî

rehabilitasyonu mümkün olmayan süreğen hasta, özürlü ve ileri yaştaki

insanların varlığından kaynaklanmaktadır. Toplam nüfusu, yaklaşık 6 milyon

olan Danimarka’da, beklenen yaşam süresi 76 yıldır. Danimarka toplumunun

yaklaşık % 16’sı, 65 yaş ve üstündedir. 80 yaş ve üstündekiler, nüfusun %

3,6’sını oluşturmaktadır. Danimarka’da 65 yaş ve üstündeki yaşlı sayısının

gelecek 40 yılda % 50 artacağı öngörülmektedir. Danimarka, hızla yaşlanan

nüfusun ekonomi içerisindeki baskısını, sosyal güvenlik sitemi üzerindeki

etkilerini, sağlık ve bakım hizmetlerinin sağlanabilirliği ile ilgili endişeleri birçok

ülkeden çok daha önceden fark eden, gerekli tedbirleri alan ve bakım güvence

sistemini geliştiren bir ülkedir. Ulusal düzeyde sosyal bakım hizmetlerinden

sorumlu olan Sosyal İşler, Sağlık ve Konut Bakanlığı’nın temel amacı, bakıma

muhtaç kategorisine girenlerin mümkün olabildiğince sağlık hizmeti sağlamak

ve evlerinde kalmasını desteklemektir. Danimarka, Avrupa ülkeleri içinde en

yaygın bir şekilde evde veya sosyal konutta yaşayan bakıma muhtaçlara yönelik

sosyal bakım ve sağlık hizmetlerinin genelde ücretsiz olarak sağlandığı ülkelerin

lideri olarak kabul edilmektedir. Ancak, evde sosyal bakım sisteminin başarısı;

sosyal hizmetler, sağlık hizmetleri, sosyal güvenlik ve özel sosyal konut

politikalarıyla karşılıklı etkileşimin sonucuna bağlı olduğuna da hatırlatmak

gerekmektedir (Colmorten,2003,2).

99

Çok gelişmiş bir sosyal devlet yapısına sahip olan Danimarka’nın sosyal

politikaların finansmanı, vergilerle finanse edilmektedir. Sosyal sistem, sosyal

güvenlik ağıyla tüm Danimarkalıları kapsamaktadır. Tıbbî hizmetler ve sağlık

yardımları, ulusal sağlık sigorta sistemi altında ücretsiz olarak sunulmaktadır.

Danimarka’da sosyal güvenlik sistemi, hem merkezî, hem de yerel yönetimlerin

sorumluluğunda yürütülmektedir. Sağlığın korunması ve sosyal bakım

hizmetlerinin verilme sorumluluğu ise, yerel idarelerin ve belediyelerin

uhdesinde olup bunlar, huzurevi-bakım yurdu ya da kişiye yönelik evde bakım

olarak yerine getirilmektedir. Danimarka’da yaşlı ve özürlü bakımı ve sağlık

hizmeti sunumu, belediyeler düzeyinde bütünleşmiş olmuş; esnek, kişisel bakım

destekli, kişinin gereksinimi ölçüsünde verilebilen bir hizmet olarak dikkati

çekmektedir. Finansman açısından sağlık ve eve dönük sosyal bakım

hizmetleri, % 100 olarak belediye düzeyinde vergiler yoluyla karşılanmaktadır.

Evde sosyal sağlık bakım hizmetlerinden en fazla yaşlılar ve özürlüler

yararlanmaktadır. Sosyal sağlık bakım hizmetleri kapsamında, ev idaresi, tıbbî

bakım ve hemşirelik hizmetleri, rehabilite edici meşguliyet terapisi, aktif bakım

ve sosyal aktiviteler yer almaktadır. Danimarka’da evde sosyal bakım, uzun

süreli ve geçici bakım olmak üzere iki şekilde verilmektedir. Uzun süreli bakım,

ücretsiz olarak sunulurken, geçici bakım için, kişilerin gelirleri oranında birtakım

ödeme yapması gerekmektedir. Hastalar, daha kısa sürede hastanede

tutulmakta, buna mukabil yerel yönetimlerin sağladığı evde bakım hizmetleri ile

kişilerin tedavisinin ve bakımının devamı sağlanmaktadır.(Seyyar,2004,1).

64 yaş ve üstündekilere sunulan, hemşirelik hizmeti ve ev idaresine

yönelik yardımlar için hiçbir ücret alınmamaktadır. Ancak, hizmeti alanlar, özel

yiyecek dağıtımı, günlük bakım, iyileştirme, taşıma, ilaç tedavisi gibi hizmetler

için, gelir seviyelerine göre birtakım ücret ödemesi yapmaları gerekmektedir.

Sağlık ve sosyal bakım hizmetlerini bir bütünlük içinde

yürütmektedirler(Colmorten,2003,3).

3.2.2.2 Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj ve Dezavantajları

Sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinin entegrasyonunun sağlanması ile

birlikte birçok avantaj sağlanmıştır. Şöyle ki (Seyyar,2004,5).;

100

1) Uzun süreli bakım hizmetlerinin kalitesinde artış sağlanmış ve genel

memnuniyet ortaya çıkmıştır

2) Evde 24 saat bakım hizmetlerine ağırlık verilmesinden dolayı, çok

daha pahalı olan kurumsal bakım hizmetlerinde tasarrufa geçilmiş,

sosyal bakım maliyetleri kontrol altında tutulabilmiş, siyasal yapı ile

belediye reformlarıyla sistemin finansmanı ve geliştirilmesi

sağlanmıştır

3) Özel konutlara olan talep, sağlık hizmetlerinin veriliş yönünü

değiştirerek, hastanede kalış gün sayısını ortalama 6 güne indirmiştir.

4) Millî gelirin % 5,2’si tarafından finanse edilen kurumsal olmayan bakım

hizmetlerinin geliştirilmesi ile aynı zamanda, hastaneler, evde bakım

kuruluşları ve hekimler arasında çok yakın işbirliği ve ortaklığın

oluşması (bütünleşmiş bakım) imkânı sağlanmıştır. Yaşlılara ve

özürlülere, hastaneye veya iyileştirme merkezine yatmaksızın,

birbiriyle uyumlu olarak evde bakım hizmetlerinin kişiye özel ve şahsî

ihtiyaçlara göre sunulması sağlanmıştır. Evde bakım hizmetlerinden,

yaşlıların yanında bedensel-zihinsel özürlüler ile alkol ve ilaç bağımlısı

olanlar da yararlanabilmektedir

5) Entegre bakım sayesinde hem insan haysiyetine yakışır bir biçimde

bakım hizmetleri sağlanabilmiş, hem de evde bakım hizmetlerinin

etkinliği artırılabilmiştir. Koordineli bir şekilde yürütülen evde bakım

hizmetleri içinde ev hemşireliği, gündüz bakım merkezlerinde kısmî

veya geçici bakım ve değişik sosyal haklar (yeme-içme, ev yardım

araçları) yer almaktadır. Ayrıca acil çağrı sistemleriyle bakıcı uzman,

hemşire ve diğer çalışanlar aracılığıyla evlerle bağlantı kurulmakta ve

bakıma muhtaçlarla her zaman iletişim sağlanabilmektedir.

101

3.3.Kapsayıcı Sağlık Tipi Uygulamalı Sistem(Sağlık Finansmanının Kamu

Bütçesinden Karşılanması ) 3.3.1.İngiltere 3.3.1.1. Mevcut Sağlık Sigortacılık Sistemi ve Özel Sağlık Sigortalarının Durumu

İngiltere (Birleşik Krallık); İskoçya, Galler, İngiltere ve Kuzey İrlanda’dan

oluşan, anayasal monarşi ile yönetilen bir ülkedir. Nüfusun genel yapısı

yaşlılardan oluşmaktadır. Bu durum sağlık sigorta sistemini etkileyen bir yapıdır.

Bu ülkede sosyal güvenlik sistemi ve sağlık sigorta sistemi birbirinden

ayrılmaktadır. Sağlık hizmeti anlamında tedavi sonrası hizmetler olarak

adlandırdığımız evde bakım, iş görmezlik geliri gibi parasal yardımlar “Sosyal

Güvenlik Bakanlığı” tarafından yapılırken, sağlık yardımları ve hizmetleri Sağlık

Bakanlığı bünyesinde “Ulusal Sağlık Sistemi” (NHS) yöntemi aracılığı ile

yürütülmektedir (Aksakoğlu, 1994,64).

Örgütsel yapı incelendiğinde; primli rejim, primsiz rejim ve ulusal sağlık

sistemi olarak üç ayrı yapı göze çarpmaktadır. Primli rejim, hastalık, analık,

işsizlik, yaşlılık, emeklilik gibi risklere karşı koruma sağlar. Sistemden

yararlanmak için prim ödenmesi esası vardır. Primsiz rejim ise; engelli

vatandaşlara ve bu kişilerin bakımından sorumlu bireylere gelir ve kira desteği

olarak uygulanır. Genel bütçeden ayrılan kaynaklarla finanse edilir. Ulusal

Sağlık Sistemi ise; halkın ücretsiz olarak yararlandığı, diş ve göz giderlerini de

kapsayan sağlık yardımı yapan kuruluştur. Finansmanı genel bütçeden ve

vergilerden sağlanmaktadır(Çetin,2007,3). NSH’ın ortaya çıkışı, küçük işçi sigortalarına ve dostluk derneklerine

dayanmaktadır. 1911 yılında George Lloyd tarafından geliştirilen bu dernekler

belirli gelir düzeyinin altındaki işçilere hastalık riski ile karşılaşması durumunda

dernek tarafından maddi destek sağlamak amacıyla kurulmuştur. 1930’lu

yıllarda Sağlık Bakanlığı aracılığı ile S.S.C.B. ve Doğu Avrupa ülkelerindeki

sistemler incelenmiş, 1942 yılında da Beveridge Raporu ile düzenli bir sağlık

sisteminin yürürlülüğe konulacağı belirtilmişti. Bu raporda yer alan her

vatandaşın sağlık hizmetinden ücretsiz yararlanması ana fikrine dayana NHS

Kanunu 1946 yılında kabul edilerek 1948 yılında yürürlülüğe girmiştir. 1979

yılında Muhafazakâr Parti’nin iş yönetime gelmesi ile sistem daraltılmaya

102

çalışılmış ve özelleştirme istenmiş fakat sistem buna rağmen ana hatlarıyla

devamlılığını sürdürmüştür(Türkiye İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Raporu,

1970,1).

NHS tümüyle genel bütçeden bir başka deyişle halkın verdiği vergilerden

finanse edilmektedir. Sağlık Bakanlığı sorumluluğunda yürütülen 8 Bölge

Ofisi,14 Bölge Sağlık Yönetimi (RHA), 105 Alt Bölge Yönetimi( DHA) ve 90 adet

Aile Sağlık Servisi (FHS) aracılığı ile sistem uygulamaları sağlanmaktadır.

Bunların dışında Yerel Sağlık Yönetimleri (LA) aynı şekilde hizmet etmektedir.

NSH sağlık hizmetini birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri

şeklinde sunmaktadır. Tamamı ücretsiz olan bu hizmet basamakları arasındaki

bağlantı oldukça iyi koordine edilmiştir. Birinci basamak tedavi hizmetlerinde,

birey ilk önce pratisyen doktora başvurmaktadır. Bu hizmet grubunda göz ve diş

doktorları de yer almaktadır. Muayenesi yapılan birey gerekli görülen halde,

ikinci basamak tedavi hizmeti için uzman doktora sevk edilmektedir. Eğer birinci

basamaktaki doktor sevk işlemine karar vermez ise birey uzman hekim

muayenesine gidememektedir. Eğer sevk olmadan birey, kendi kararı ile uzman

doktora başvurur ise tüm masraflarını kendisi karşılamak zorundadır. Üçüncü

basamak hizmetleri içerisinde ise daha fazla uzmanlık ve yatarak tedavi

gerektiren, özel dal hastaneleri ve eğitim hastanelerince yürütülen sağlık

hizmetleri yer almaktadır(Karauçak,1990,179).

3.3.1.2 Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj ve

Dezavantajları

İngiltere’de sağlık harcamalarının tamamen ücretsiz olarak devlet

tarafından karşılanması ve sağlık sigortası sisteminin düzenli olarak yürütülmesi

nedeniyle özel sağlık sigortasına çok fazla talep olmamaktadır. Sistemin vergiler

aracılığı ile finanse edilmesi bireyleri sisteme katılım açısından soru işaretlerine

sürüklemediği gibi tam ve sürekli sağlık hizmeti alacağını bilmesi sosyal

güvenlik anlamında devlete olan güveninin artmasına da neden olmaktadır.

Sistemin tek sorunu, bireyin kişisel risk analizinden kaynaklanan ve tamamen

psikolojik nedenlerle verilen hizmeti yetersiz bulmasından doğan, uzman doktor

muayenesi isteğini kendi kaynaklarıyla finanse etmesidir. Özel sigortaların belirli

muafiyet oranları ile tamamlayıcı sigorta poliçeleri aracılığı ile piyasada yer

103

alması mümkün olmaktadır. Bu durum, kabul görecektir ki, özel sağlık

sigortasının çok fazla gelişmemesi sonucunu doğurmuştur. İngiltere Sağlık

Bakanlığı’nın merkez teşkilat şeması ile T.C. Sağlık Bakanlığı organizasyon

şemasının karşılaştırılması sonucunda; İngiltere’de Türkiye’nin aksine “yatay

yapılanma modelleri” şeklinde yapılandığı ortaya çıkmaktadır. Bu yapılanma

çeşidinin ise, iletişim kanallarının daimi açık tutulması, ortak hedeflere

yönelmede sinerji, yaratması, verimlilik ve etkililik açılarından dikey yapılanma

örgüt modellerine göre daha fazla olumlu hususları bulunması nedenleri ile

tercih edildiği düşünülmektedir (Çetin,2007,5 -6)

3.3.2.Fransa 3.3.2.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık Sigortalarının Durumu

Fransız sağlık sistemi, Haziran 2000 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü

tarafından “dünyanın en iyi sağlık sistemi” olarak sınıflandırılmış olup, liberalizm

ile zorunluluk, denetim ile aşırı hoşgörü, merkeziyetçilik ile özerklik karışımı

sistem, yararlananlarını kaliteden yoksun bırakmamaktadır. Sistem herkese

tedavi olma ve tıbbi araştırmaların son buluşlarından yararlanma olanağı

sunmaktadır. Sağlık verileri incelendiğinde; Fransız kadınları, Japon

kadınlarının ardından, dünyada ikinci sırada yer almaktadırlar; doğumda yaşam

beklentileri 82 yaşın üstünde olup bugün doğanların yarısından fazlası ise yüz

yaşın üzerinde yaşama şansına sahiptirler. Buna karşın, Fransız erkeklerin

sağlıkları o kadar olağan üstü değildir; doğumda yaşam beklentileri 75 yaşın

çok az üzerinde ve bayan vatandaşlarına göre hissedilir bir şekilde düşük

olmakla birlikte, batı ülkeleri arasında 9’uncu sırayı almaktadırlar. Fransa,

Dünyada kadın-erkek arası yaş farkının en yüksek düzeyde olduğu Avrupa

ülkesidir. Fransızların doğumda yaşam beklentileri, her sene 3 aydan fazla

artmaya devam etmektedir(Kervasdoue,2002,1).

Fransızlar, sağlık konusunda, çoğu zaman çeşitlilikleri ve sağladıkları

garantilerin önemi bakımından istisnai sayılacak çok sayıda hakka sahiptirler.

Yasal ikamet hakkına sahip herkes, sağlık sigortasıyla korunmaktadır.

Fransızların %96’dan fazlası için, tedaviler tamamen ücretsizdir veya %100 geri

ödenebilir. Diğer ülkelerin sağlık sistemlerinden en önemli farkı; gelir düzeyleri

104

ne olursa olsun, tüm bireylere tam bir özgürlük içerisinde seçim hakkı

sunmaktadır. Bir gün içerisinde, birkaç pratisyen veya uzman tıp doktoruna

doğrudan gidip muayene olabilirler, bir kamu veya özel hastaneye

başvurabilirler. Cerrahi müdahaleler için bekleme listesi yoktur, maliyeti yüksek

tanı işlemleri için dahi, alınan katkı payı dışında, hiçbir maliyet yoktur.

Fransa’da dayanışma, zenginlerle fakirler arasında olduğu kadar, sosyal

güvenliğin bir dalı olan hastalık sigortası kanalıyla, hastalarla sağlıklı kişiler

arasında da uygulanmaktadır. İlgili dayanışmanın finansmanı, maaşlardan

kesilen aidatlar, doğrudan vergilendirme yolu ve özellikle, emeklilik ve sermaye

gelirleri dâhil olmak üzere, bütün gelirlerden belli bir oranda, ödenen doğrudan

katkılar sayesinde kaynak bulmaktadır. Yapılan tedavi masraflarının hastalık

sigortası sandığı kanalıyla geri ödenmesi, diğer ülkelere oranla, Fransa’da daha

düşük seviyededir. Bununla birlikte, Fransızların %80’den fazlası, kendileri veya

işletmeleri tarafından ödenen ek bir sigortaya sahiptir. Bu orana ek olarak, en

fakir kesimi oluşturan, halkın %10’u için ilgili sigorta ücretsizdir, burada vergiyle

finanse edilen Evrensel Hastalık Kefaleti (CMU) devreye girmektedir. Nihayet,

tedavisi uzun süren bir hastalığa yakalanmış olan insanları %6’sı için de

tedavilerin tamamı geri ödenmektedir(Kervasdoue,2002,3).

Temmuz 2001 tarihinde, “kişileştirilmiş özerklik ödeneği” ile; günlük

hayatın gereksinimlerini tek başlarına karşılayamayacak durumda olan kişilere

ve bu kişilerin ailelerine, yardıma ihtiyaç duyduklarında, yardım götürme olanağı

sağlamaktadır. Mart 2002 tarihinde; her tür tıbbi kaza için bir tazminat

ödenmesini sağlamıştır. Yeni çıkartılan haklar; hamilelik veya hastalık nedeniyle

işi bırakma durumunda günlük tazminat ödemesi, iş yerinde tıbbi müdahale

veya okulda tıbbi müdahalenin ücretsiz olması, ana-çocuk sağlığı koruma

programları, bazı hastalıkların sistematik olarak taranması olarak sıralanabilir.

Bu yardımların maliyetleri çok yüksektir ve finansman sağlanmasını da aynı

oranda artırmaktadır (Kervasdoue,2002,7).

Sağlık harcamalarının finansmanı, sadece hastalık sigortası için, üç

“büyük” rejim arasında paylaştırılmaktadır. Bunlar ücretli çalışanlar ve aileleri

(nüfusun %80’i), tarım kesiminde çalışanlar, zanaatkârlar-tüccarlar-serbest

meslek sahipleridir(Yıldırım,2007,6).

Sağlık sigortası sandığı, tedavi hizmeti veren herkesi, ya “ödemeyi yapan

üçüncü şahıslar” kanalıyla doğrudan, ya da sigortalı tarafından gönderilen

105

tedavi belgelerinin geri ödemesini yaparak dolaylı yoldan finanse ediyorsa da,

yetkileri, devlete ve devletin harici hizmet birimlerine aktarılmasıyla

kısıtlanmıştır. Söz konusu sandıklar, sadece sağlıkla ilgili mesleklerde

çalışanların ücretlerinin belirlenmesi sırasında yapılan görüşmelerde kısmi bir

rol oynamaktadırlar. Özel veya kamu hastaneleri, eczaneler, sadece devletin

himayesi altında olmakla beraber; devlet, temel konularda, hastane sektörünün

himayesi için bölgesel hastane ajanslarını yetkili kılar. Devlet himayecilik

görevini; merkeze bağlı, bölgesel ve vilayetlere bağlı hizmet birimleriyle yerine

getirir. Sağlık Bakanlığına bağlı, birincisi kamu sağlığıyla ilgilenen Sağlık Genel

Müdürlüğü (DGS) ile ikincisi Hastaneler ve Tedavi Organizasyonuyla ilgili

Müdürlüğü (DHOS) olmak üzere, iki büyük müdürlüğün dışında, çok sayıda

önemli yetki, belirlenen “ajanslara” aktarılmıştır. Buna paralel olarak, Avrupa

sağlık mevzuatı, özellikle ilaç ve medikal malzeme alanında gittikçe daha fazla

önem kazanmaktadır. 1960’lı yılların sonundan beri, faaliyette olan doktorların

sayısı, 60.000’den, 21. yüzyılın başında, 185.000’in üzerine çıkmıştır. Fransa’da

1.000 kişiye 3 doktor düşmektedir, diğer batılı ülkelerle karşılaştırıldığında bu

yoğunluk ortalama sınırlar dâhilinde yer almaktadır (İngiltere’de 1’e 8;

Almanya’da 3’e 4, İtalya’da 5’e 9). Hekimlik mesleğine kadınlar gittikçe daha

fazla ilgi göstermektedir: çalışmakta olan doktorların %40’dan fazlası

kadınlardan ve tıp öğrencilerinin %50’den fazlası da kız öğrencilerden

oluşmaktadır(Kervasdoue,2002,9).

Muayenehane açmak konusunda çok fazla kısıtlamam bulunmamaktadır.

Fakat ücretler konusunda, muayene ücretlerini seçme özgürlüğü bulunmayan

doktorlar için, çok sıkı bir kontrol uygulanmaktadır. Fransa’da hekimler, İngiliz

meslektaşları da dâhil olmak üzere, Avrupalı meslektaşlarından daha düşük

ücretle çalışmaktadır. Sağlıkla ilgili meslekler, bu sektörün toplam istihdamının

sadece %10’una tekabül eden tıp mesleğiyle sınırlı değildir. Bu alanda da,

Fransa sunduğu çeşitlilik ile ön plana çıkmaktadır. Sağlık kurumları üç gruba

ayrılmıştır: “kamu hastaneleri, özel klinikler ve gelir amacı gütmeyen tedavi

kurumları”.1985 yılından beri, her kurum, temel olarak, sağlık sigortası sandığı

tarafından finanse edilmektedir. Bilgi sistemlerinin düzenli çalışması ve

kayıtların eksiksiz olması vasıtasıyla, aynı faaliyet için, her kuruma ilişkin

verimliliği hesaplamak ve prensipte, bunun sonucu olarak da finansman

kaynaklarının dağılımını düzenlemek mümkün olmaktadır.

106

Fransa’da özel hastaneler, yani gelir amacı güden kurumlar, günlük ücret ve

hastanın hastanede kalma süresince, yapılan müdahalelerin türünü dikkate alan

bir tarife sistemiyle finanse edilmektedirler. Fransa’da üçüncü tip kurum (yatak

sayısının %14’ü); hastaneye yatanlara verilen kamu hizmetine katılan özel

hastanelerdir (PSPH). Genellikle, dine dayalı kurumlardır. Kamu tarafından

belirlenen tahsisat oranına bağlı olarak, finanse edilirler ve klinikler gibi de özel

hukuka tabidirler (Kervasdoue,2002,9).

3.3.2.2 Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj ve Dezavantajları

Fransa’da mevcut açık ve kaliteli sistem, önümüzdeki yıllarda sistemi

hassaslaştıran üç sorunla mücadele etmek durumunda kalacaktır

(Kervasdoue,2002,9).

1.Tıbbi mesleklerle yeni bir anlaşma metni hazırlamak, hastalar ile

hekimlerin hak ve görevlerini belirlemek, pratisyen hekimler ile uzman

hekimlerin rolünü belirlemek, klinik uygulamaların kontrolünü tam olarak

kimin üstleneceğini belirleme gereği ortaya çıkmıştır.

2.Hastalık sigortasının rolü ve Devlet ile sigorta sandıkları arasında

yetkilerin paylaşımını kapsamaktadır. Bu sistem artık sadece tarihi bir

anlam taşımaktadır, uygulanan rejimlerin çeşitlilik arz etmesinin bugün

herhangi bir açıklaması yoktur.

3.Etkililik, esneklik arayışı ve yenilikler getirilmesi için sürekli bir teşvik

olanağından yoksun, eski çağlardan kalma kurallar altında ezilmiş kamu

hastaneleri reformu çıkmaktadır.

107

3.4.Serbest Piyasa Tipi Uygulamalı Sistem (Özel Sağlık Sigortası

Ağırlıklı/Kamu Sağlık Sigorta Sistemi Dar Kapsamlı) 3.4.1.Hollanda 3.4.1.1. Mevcut Sağlık Sigortacılığı Sistemi ve Özel Sağlık Sigortalarının Durumu

Tarihî süreç içinde şekillenen Hollanda sosyal sigorta sistemi,

günümüzün mevcut sağlık hizmeti sınıflamasına göre üç farklı boyutta gelişim

göstermiştir(Seyyar,2004,2).

1. Akut Tıbbî Bakım (ZFW): Tıbbi bakım hizmetleri, 1966 yılında yürürlüğe

girmiş olan Sağlık Sigortası Kanunu tarafından yönetilmektedir. Sosyal

sigorta kapsamı içinde yer alan tüm kişiler, bu kanun sigortası içinde yer

almaktadır.

2. Bakımı Destekleyen Unsurlar: Özel sağlık sigortası düzenlemeleri

tarafından yerine getirilebilen sosyal bakım hizmetleri.

3. İstisnaî Tıbbî Harcamalar(AWBZ): Uzun dönemli sosyal bakım ve yüksek

maliyetli tıbbî tedavi ve bakım hizmetlerini içermektedir. Bu tür bakım

hizmetleri, 01 Ocak 1968 yılında yürürlüğe konulmuş olan “İstisnaî Tıbbî

Harcamalar Kanunu” (Exceptional Medical Expenses Act) tarafından

karşılanmaktadır. Kanun, uzun dönemli sosyal bakımı ve çeşitli

şekillerdeki yüksek maliyetli tıbbî bakımı da içine alan hizmetleri

kapsamaktaydı. Kanun, 1980 yılında huzurevlerini ve bakım yurtlarını,

1989’da da eve dönük sosyal bakım hizmetlerini uygulama kapsamına

almak suretiyle bakıma muhtaçlık riskine karşı kapsamlı bir sosyal

güvenlik modelini oluşturmuştur.

Sağlık hizmetleri, sağlık sigortasına bağlı hastalık sandığının

koordinasyonu ile sosyal sigorta kapsamında bulunan bütün fertlere

sunulmaktadır. Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin finansmanı, zorunlu olarak

ödenen primlerden karşılanmaktadır Kurumsal sağlık harcamalarının artması

üzerine bu hizmetleri ikame edebilecek sağlık finansman sistemleri arayışlarına

gidilmiş ve bu bağlamda eve dönük sunulan sağlık hizmetlerinin daha az

maliyetli olacağı görüşü ağırlık kazanmıştır. Sağlık bakım hizmetlerinde

alternatif arayışlar veya ikame politikaları, çeşitli deneysel uygulamaların

108

geliştirilmesine yol açmış ve yeni düzenlemelere gidilmiştir. Bunlardan en

önemlileri şunlardır(Seyyar,2004,3).

a.Evde bakım hizmetlerinin genişletilmesi ve yaygınlaştırılması.

b. Ameliyat sonrası hastanın iyileşmesi ve hayatın son günlerini acılı

geçirenler için evde bakım hizmetlerinin arttırılması.

c. Hiçbir kurumsal hizmetten yararlanmayan ve kendi başına

bağımsızlığını sürdürmekte zorlanan kişilere yaşlı-özürlü bakım

evlerindeki sağlık ve bakım imkânlarının artırılması.

d. 1990’a kadar % 5.8 olan sağlık sigortası primi eşit oranlarla

paylaşılarak işçi ve işveren tarafından ödenirken, bu tarihten itibaren

primlerin ödenmesi sadece sigortalı işçilere ait olmaktadır

Hollanda’da sağlık ve bakım hizmetleri, ağırlıklı olarak kamu ve özel

sigorta sistemi tarafından ve ortaklaşa ödeme şeklinde finanse edilmektedir.

Sağlık Bakanlığı tarafından yıllık olarak belirlenmekte olan ortaklaşa ödeme,

bakımın türüne ve kişinin gelir düzeyine göre belirlenmektedir ve %74,8’i sigorta

primlerine dayanmaktadır. Devlet kaynakları yetersiz kalmaktadır. Sigorta

sistemi, sağlık ve bakım hizmetlerinin karşılanmasında aciz kalmakta ve vergi

desteğine ihtiyaç duymaktadır. İşveren, primin büyük bir payını ödemektedir.

Brüt geliri belirlenmiş gelir diliminden düşük olanları işveren ödemekte iken,

gelir dilimi yüksek olanların ödemesinin tamamı çalışana ait olmaktadır (Berg,

2001, 12-34).

3.4.1.2 Uygulanmakta Olan Sağlık Sigortacılığı Sisteminin Avantaj ve Dezavantajları

Hollanda’da 2008 yılı için sağlık harcamalarının GSMH’ya oranı %

9,80’dir. OECD ülkelerinde 2008 yılı verilerine göre ortalama sağlık hizmetleri

harcamaları ise, %9,30 civarındadır. Gerek sağlık, gerekse sosyal bakım

maliyetlerinin yüksek olması ve giderek artması karşısında kamu ve özel

finansman yoluyla sağlık hizmetlerini de içeren karma bir sosyal bakım güvence

sistemine doğru gidilmektedir. Sağlık sigorta sistemi uygulamasını, karma

yapıda kullanan ülkeler, benimsedikleri sosyal güvenlik modellerine göre ya

kamu, ya da özel kaynaklarını oransal olarak daha fazla kullanmaktadır.

109

Hollanda, sağlık sisteminin kaynaklarını ağırlıklı olarak, sigorta primlerinden

karşılamaktadır. Bu nedenle sağlık sigorta sistemleri hizmetleri için gerekli

kaynaklarını arttırmaya çalışmaktadırlar. Sunulan hizmetlere ulaşılabilirliği

artırmak amacıyla da sivil toplum kuruluşlarının yanında kâr amaçlı kuruluşların

da bu pazarda yer almalarını teşvik etmektedirler. Ancak, rekabet anlayışları

fiyattan önce, bakım kalitesi ile sınırlandırılmıştır. Bu politikalarla daha çok

maliyetlerin kontrol altına alınması ve sosyal nitelikli serbest piyasa anlayışına

uygun olarak sektörün oluşturulması düşünülmektedir(Seyyar,2004,2).

3.5. AB Dışındaki Ülkelerde Uygulanan Sağlık Sigorta Sistemlerine İki

Farklı Ülke Örneği: ABD ve Çin 3.5.1.ABD’de Uygulanan Sağlık Sistemleri

ABD’de sağlık hizmeti dört farklı seçenekle sunulmaktadır. Bunlar; kar

amaçlı özel sigorta şirketleri, Blue Cross ve Blue Shield Planları, bağımsız

sigorta planları ve kamu sigortalarıdır(Kılıç,1994,31).

3.5.1.1.Kar Amaçlı Özel Sigorta Şirketleri

ABD’de sigorta şirketleri kar amacı güden ve kar amaçlı olmayan şirketler

olarak ikiye ayrılmaktadır. Kar amaçlı şirketler sistemdeki sigorta şirketlerinin

yarısından fazlasını oluşturur. Bu şirketler içerisinde en büyük olanları Prudental

ve Cigna’dır. Çalışmaları daha çok büyük şirketlere yönelik grup sağlık sigortası

hizmeti sunmaktır. Diğer küçük sigorta şirketleri ise bireysel sağlık sigortalarına

yönelmişlerdir. Herhangi bir iş grubu aracılığı ile sigortalamayarak bireysel

sağlık sigortalarına yönelen kişiler, diğerlerine göre dezavantajlı durumdadır.

Çünkü grup sağlık sigortalarında sigortalanan kişi sayısı fazla olduğundan risk

bu kişiler arasında eşit olarak dağıtılmıştır ve aynı primi ödeyerek daha fazla

sağlık hizmetinden yararlanabilmektedirler. Oysa bireysel satın alınan sağlık

sigortaları bireye daha kısıtlı teminat sağlamaktadır. Son dönemde grup sağlık

sigortalarının hasar prim oranı olarak adlandırılan(bireyin sigorta şirketine

ödediği prim ve sigorta şirketinin sağlık hizmeti karşılığında sigortalıya ödediği

tazminat oranıdır) endekste, sigorta şirketlerinin kar oranlarının düştüğü

gözlenmektedir. Bu durumda kar amacı güden sigorta şirketleri, belirli muafiyet

oranları getirerek kendini korumaya almıştır(Oral,2003,62).

110

3.5.1.2.Blue Cross ve Blue Shield Planları

Bu sistemler kar amacı gütmeyen organizasyonlardır. Blue Cross

hastane masraflarını, Blue Shield ise doktor masraflarını teminat altına

almaktadır. Temeli 1930’lara dayanmakta olan bu sistemlerde yapı doktorların

hastanelerin kontrolü altında olup, özel sigorta şirketleri yerine hastane ve

doktor birliklerine ödenen ücretler karşılığında özel sigorta şirketlerinin sağladığı

sağlık hizmetlerinden daha kapsamlı hizmet sunulmaktadır(Kılıç,1994,32).

Bu sistem tüm eyaletlerde geçerli olmasına karşılık hepsinde aynı güce

sahip değildir. Sistemin en büyük avantajı sağlık hizmetinin sistemi

oluşturanların kendi hastanelerinde verilmesi nedeniyle maliyetinin düşük

olmasıdır(Belek,1994,104).

3.5.1.3.Bağımsız Sigorta Planları

Health Maintenance Organization (HMO) ve Prefered Provider

Organization (PPO) gibi sağlık kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmeti planlarıdır.

HMO (Sürekli Sağlığın Kontrolü) planı; önceden belirlenmiş ve düzenli olarak

periyodik olarak primlerin sağlık hizmetini finanse etmesi ve hastalık riskinin

gerçekleşmesi durumunda her türlü tıbbi ihtiyacın karşılanması esasına

dayanmaktadır. İşverenler ve HMO kurucuları arasında yapılan sözleşme ile

hizmet hakkı sağlanmaktadır. Dolayısıyla teminatlar geniş tutulurken sağlık

hizmeti sunan kurumlar konusunda kısıtlama getirilerek sadece sözleşme

yapılan kurumdan bu hizmet talep edilebilmektedir. PPO(Tercih edilmiş Hizmet

Sunucuları) planı ise HMO’ya alternatif olarak 1980’lerde uygulanmaya

başlanmıştır. Bu planda birey sözleşme yaptığı doktorlardan bir tanesini

danışman doktor olarak seçer, eğer uygulanan tedavi yetersiz olursa danışman

doktor bireyi sistemde yer alan diğer doktorlara yönlendirebilir(Kania,1992,1).

3.5.1.4.Kamu Sigortaları

ABD’de 1965 yılına kadar kamu sağlık hizmeti konusunda sorumluluk

almamakta idi. Bu tarihten sonra Medicare ve Medicaid programları ile sosyal

güvenlik içerikli yeni uygulamalar başlatılmıştır. Emeklilik yaşı olan 65 ve

üzerindekilerle, 65 yaşın altında olup malullük nedeniyle gelir elde

111

edemeyenlerin sağlık hizmetlerinin devlet eliyle sağlanmasını amaçlayan

Medicare Programı, yaşlı nüfus için sosyal bir güvence anlamına gelmektedir.

Medicaid Programı ise, ülkedeki yoksul kesime sağlık hizmeti sağlamak

amacıyla uygulanmaktadır. Finansmanı yine devlet tarafından

sağlanmaktadır(Kılıç,1994,31).

3.5.2. Çin ‘de Uygulanan Sağlık Sistemleri

M.Ö. 1211 yılına kadar dayanana kökleriyle Çin, dünyanın en fazla

nüfusa sahip ülkesi olma unvanını taşımaktadır.1912 yılında imparatorluktan

cumhuriyete geçen Çin, 1930’lu yıllarda komünizmin etkisi altında kalmış ve bu

etki 1949 yılında tamamen ülkeye hâkim olarak varlığını sürdürmüştür. 1965 ve

1976 yılları arasında Mao’nun yönetime geçmesi Çin için yeniden doğuş olmuş

ve kültürel gelişimi hız kazanmıştır. Bu gelişme halen hız kaybetmeden devam

etmektedir(Lassey,1997,286).

Çin’in sağlık konusuna verdiği önem ülkelerine özgü tedavi yöntemleri

geliştirme çabalarından da anlaşılmaktadır. Nüfusun fazla olması eski çağlarda

yeterli sağlık sisteminin gelişmemiş olması nedeniyle halkı, akupunktur veya

bitkisel çaylarla tedavi gibi geleneksel yöntemleri uygulamaya yöneltmiştir.1951

yılında ilk Sağlık Sigortası Kanunu çıkartılmıştır. Bu kanun ile kentsel bölgelerde

çalışan işçi ve emekliler sağlık güvencesi altına alınmıştır. Kırsal bölgelere

yönelik ilk sağlık sigortası çalışmaları ise 1978 yılında

başlamıştır(Roemer,1991,594).

Dünyanın en kalabalık ülkesi olmasına karşılık, oldukça iyi düzeyde

sayılabilecek sağlık hizmeti verilmektedir. Bunun temeli birinci basamak sağlık

hizmeti sunumunu oldukça düzenli yürütülmesinden kaynaklanmaktadır. Ülkede

sağlık sitemi Kamu Sağlık Büroları aracılığı ile yürütülmektedir. Ülkedeki siyasal

hiyerarşi sağlık sistemine de yansımıştır ve il, kasaba ve köy sistemi

bulunmaktadır. İllerde hastaneler, kasabalarsa sağlık merkezleri ve köylerde

sağlık istasyonları hizmet vermektedir. Kasaba ve köylerde birinci basamak

sağlık hizmeti sağlanırken illerde uzmanlık gerektiren tedaviler, cerrahi

müdahaleler gibi daha geniş kapsamlı sağlık hizmetleri

verilmektedir(Aviva,1990,94).

112

3.5.2.1.Çin’de Kamu Sağlık Sigorta Kuruluşları

Çin’de kamusal sağlık sigortası üç temel kuruluş tarafından

yürütülmektedir. Bunlar Hükümet Çalışanları Sağlık Sigortası, İşçi Sağlık

Sigortası ve Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifi’dir(Aviva,1990,94).

3.5.2.2.Hükümet Çalışanları Sigorta Kuruluşları

Bu sigortanın kapsamında tüm hükümet çalışanları, siyasi parti

çalışanları, gaziler ve öğrenciler bulunmaktadır. Sistemde sigortalının bakmakla

yükümlüğü olduğu kişiler sağlık sigorta sistemi dışında bırakılmış sadece

çalışanlar güvenceye alınmıştır. Finansmanı tamamen devlet tarafından

karşılanmaktadır. Sigortalı önce sağlık kuruluşuna başvurarak sağlık hizmeti

karşılığında ücret ödemekte daha sonra devlet tarafından bu ücret kendisine

iade edilmektedir(Aviva,1990,94).

3.5.2.3. İşçi Sigortaları (Laobao Yilao)

Bu sistem devlet ya da kolektif işletmelerde sürekli ve sözleşmeli çalışan

işçiler, emekliler ve bağımlıları kapsamaktadır. 100’den fazla işçinin çalıştığı

yerlerde sisteme girmek zorunludur. Sağlanan yardım parasal ve sağlık olmak

üzere ikiye ayrılmaktadır.200’den fazla işçi çalıştıran işyerlerine klinik açma

zorunluluğu getirilmiştir. İşçilerin doktor tedavisi, ilaç yardımı buralarda

yapılmaktadır. Daha kapsamlı hizmetler ise hastaneler tarafından

sağlanmaktadır. Finansmanın yarısı sigortalı yarısı işveren tarafından

sağlanmaktadır. Önemli bir ayrıntı olarak; ülkede nüfusun giderek artması

ekonomik sorunları da beraberinde getirdiğinden; aile planlaması tedavi

hizmetleri ücretsiz devlet tarafından karşılanmaktadır(Aviva,1990,95).

3.5.2.4.Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifleri

Bu sistemde gönüllü sigortalılık esası vardır. Buna rağmen kırsal

kesimde yaşayan nüfusun büyük çoğunluğu belirli katkılar ile sisteme dâhil

olmuştur. Bu sistem köyler ve kasabalarda yer alan sağlık kurumları tarafından

yürütülmektedir. Sigortalı sağlık hizmeti alarak giderleri ödemekte ve daha

sonra sigortası tarafından kendisine iade ödeme yapılmaktadır. Sigortalı kendi

113

bölgesi dışındaki sağlık kuruluşundan hizmet alırsa iade ödeme %40 oranında

kesintiye uğramaktadır(Aviva,1990,95).

3.6. AB’ye Hazırlık Sürecinde Üyelik Şartlarının Sağlanması İçin Yapılması Gereken Düzenlemeler Ve 2009 İtibariyle Genel Görünüm

AB’nin sağlık politikaları ve sağlık hizmetleri alanında yetkileri

genişlemekle birlikte genellikle üstelendiği rol “yerindelik ilkesinden” hareketle;

üye ülkenin politikasını tamamlayıcı yönde olmaktadır. Sağlık harcamalarının

finansmanı üye ülkenin yetki alanında olmakla birlikte, eğer üye ülke, sağlık

harcamalarının finansmanı konusunda sıkıntı yaşıyor ya da AB, üye ülkenin

sağlık sisteminde katma değer yaratacağına inanıyorsa devreye girmektedir.

2005 yılından itibaren AB ile katılım müzakere süreci yaşayan Türkiye de,

AB’nin sağlık alanındaki uygulamalarından etkilenmekte ve diğer alanlarda

olduğu gibi bu alanda da uyum göstermek durumundadır(Yıldırım,2008,1).

Sağlık alanında AB uygulamalarına uyum sağlamak ve Türkiye’de

mevcut sağlık sigorta sistemine ilişkin sorunlara çözüm yaratmak amacıyla bir

dizi reform kararları alınmıştır. AB’nin, üyelik şartlarının sağlanabilmesi için

zorunlu kıldığı reformlar; malların, hizmetlerin ve kişilerin serbest dolaşımı, gıda

güvenliği, veterinerlik ve bitki sağlığı politikası, ,istatistik, sosyal politika ve

istihdam, sağlık ve tüketicinin korunması olarak belirtilebilir. Türkiye’nin kendi

sağlık sisteminde yaşanan sorunlara çözüm yaratmak amacıyla yapmaya

çalıştığı, reformu ise “sağlıkta dönüşüm projesi” başlığı altında

bilinmektedir(Yıldırım,2008,2).

Malların, hizmetlerin ve kişilerin serbest dolaşımı konusundaki

reformlardan bahsederken, sağlık ekonomisinin bu üç faktörünün ayrı olarak ele

almalıyız. Malların serbest dolaşımı konusunda, ilaç malzemeleri, kimyasallar

ve gıda maddeleri ticareti alanında devam eden teknik engellerin kaldırılması

hedeflenmiştir. Bu alanda yapılacak piyasa gözetimine verilen önem arttırılmalı

ve ek kaynak aktarımı yapılmalıdır. Sağlık Bakanlığı’nın, ilaç izleme sistemi

getirmesi ile sahte ilaç ile mücadelede başarı sağlanmıştır. Kişilerin serbest

dolaşımı konusunda en büyük gelişme, hiç kuşkusuz SGK’nın kurulması ve

desteklenmesidir. SGK’nın kurulması ile birlikte, sağlık sigorta sistemi tek çatı

altında toplanmış ve kurumlar arasındaki prosedür nedeniyle yaşanan hizmet ve

114

zaman kayıpları önlenmiştir. Hizmetlerin serbest dolaşımı konusunda ise

diğerlerine göre daha az yol katedilebilmiştir. Bu alanda yapılacak reform için,

sağlık personelinin standartlarının belirlenmesi ile birlikte, cinsiyet, milliyet ve

ikamet zorunluluğu konularındaki uygulamalarda değişikliğe gidilmelidir(Avrupa

Birliği Türkiye İlerleme Raporu,2009,40-43).

Gıda güvenliği, veterinerlik ve bitki sağlığı politikası alanındaki reformlar

sınırlı kalmıştır. Gıda güvenliği konusunda ulusal hızlı uyarı sistemi kurulmuş

fakat kullanımı etkin hale getirilememiştir. Gıda ve yem ürünlerinin piyasaya

sürülmesine ve tarımsal gıda tesislerinin ilişkin AB hijyen koşullarını yerine

getirmesi için yasal düzenlemelerde eksiklik görülmüştür(Avrupa Birliği Türkiye

İlerleme Raporu,2009,55).

Sağlık alanında istihdam konusunda yapılan reformlar başarılıdır. Sağlık

kurumlarındaki hekim ve diğer sağlık personellerinin eğitimleri sağlanmış ve

yeterli eğitim şartını sağlamayan personelin ilgili alanda çalışması

engellenmiştir(Avrupa Birliği Türkiye İlerleme Raporu,2009,56).

Sağlık sigortacılığı sistemine yansımaları en çok hissedilecek olan

alan sağlık ve tüketicinin korunması alanında, kamu sağlığı bakımından

önemsenebilir ilerlemeler kaydedilmiştir. Reform sonrasında, 65 yaş üzerindeki

nüfus tarihinin en üst seviyesine çıkmış ve erkekler için ortalama ömür 71,40,

kadınlar için ortalama ömür 75,80 düzeyine ulaşmıştır. Bununla birlikte,

doğurganlık oranı 2008 itibariyle %2,15’e düşmüş ve doğumların %90’ı hastane

ya da sağlık merkezlerinde yapılmıştır. Bulaşıcı hastalıklarla ilgili olarak, sağlık

merkezlerinde gerekli teçhizat sağlanmış ve erken teşhis ile kontrol önlemleri

konusunda kurulan elektronik bilgi sistemi tedavi süreçlerini

hızlandırmıştır(Avrupa Birliği Türkiye İlerleme Raporu,2009,85).

Türkiye’nin sağlık alanında yaptığı reformlarda bir miktar ilerleme

kaydetmiş olmasına rağmen, müzakere sürecinde uyum şartlarını sağlaması

bakımında yerine getirmesi gereken ek reformlar bulunmaktadır. Bunları şu

şekilde özetleyebiliriz (Avrupa Birliği Türkiye İlerleme Raporu,2009,85):

ü Ulusal Kamu Sağlığı Enstitüsünün kurulması

ü Ulusal Hücre Eşgüdüm Merkezi TÜRKÖK’ün aktif hale getirilmesi

ü Akıl sağlığı eylem planı tamamlanmalı

ü Ulusal Kanser enstitüsü kurulmalı

ü Reform çalışmaları için ek kaynak ve personel desteği verilmelidir.

115

3.7. Türkiye’de Özel Sağlık Sigortalarının Prim ve Teminat Bakımından

Durumu

Ülkemizde özel sağlık sigortacılığının ortaya çıkması 1990’lı yılların

başlarında olmuştur. Gelişmesinin nedeni; insanların sağlık hizmeti almak için

herhangi bir sosyal güvenlik sisteminin içerisinde olmasına rağmen, istedikleri

hız ve kalitede sağlık hizmeti alamamalarıdır. Bu durum; özel şirketlerden sağlık

sigortası poliçesi satın alan tüm kişilerin, hem sosyal güvenlik kurumlarına hem

de özel sigorta şirketlerine prim ödemekte olduğudur. Mükerrer prim ödemesi

nedeniyle ciddi bir kaynak israfı söz konusudur ve bu durumu engellemek için

tamamlayıcı teminatlı özel sağlık sigorta poliçeleri düzenlenmelidir. Özel sağlık

sigortalarında prim oranlarını, sigortalı sayısı ve bu sigortalıların yaş dağılımları

belirler. Ülkemizde toplam sigortalılar içerisinde özel sağlık sigortası olanların

oranı %1 civarındadır. Sigortalı sayısı fazla olmadığından, risk yeterince

dağıtılamamakta ve ödenecek yıllık prim tutarları, ortalama satın alma gücüne

göre yüksek kalmaktadır. Bir diğer önemli nokta da, ödenen yüksek primlere

karşın, özel sağlık sigortası satan şirketlerin tazminat / prim oranları sigorta

şirketleri aleyhinde gerçekleşmektedir(Su,2004,1).

Aşağıdaki tabloda, özel sağlık sigorta sektörü ile ilgili bazı bilgiler yer

almaktadır.

Tablo 17. 1998-2009 Yılları Arasında Türkiye’de Özel Sağlık Sigorta Şirketleri Bilgileri

YILLAR

ÖZEL SİGORTA ŞİRKETİ SAYISI

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI SATAN ŞİRKET SAYISI

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALI KİŞİ SAYISI

SAĞLIK SİGORTASI SATAN ŞİRKETLERİN TOPLADIĞI SAĞLIK SİGORTA PRİMİ (TRİLYON TL )

TOPLAM SİGORTA PRİMİ İÇİNDE SAĞLIK SİGORTASI PRİM ORANI (%)

1998 65 41 599.703 56 10,1 1999 63 40 743.399 107 10,9 2000 63 40 690.363 187 10,5 2001 61 40 655.703 270 10,8 2002 54 34 697.505 410 11,4 2003 54 31 723.826 976 10,80 2004 52 39 843.752 734 10,06 2005 52 32 974,251 799 9,78 2006 46 29 1.186,333 984 10,33 2007 50 28 1.275,839 1.218 11,26 2008 50 32 1.266,049 1.326 11,68 2009 59 36 1.293,890 1,415 13,33

Kaynak: Türkiye Reasürans ve sigorta Şirketleri Birliği, Türkiye İstatistik Kurumu, Hazine

Müsteşarlığı ve SAGMER web siteleri

116

Tabloda yer alan bilgilere göre; 1998 ve 2009 yılları arasındaki 10 yıllık

süreçte özel sağlık sigortasına olan talep artmış ve 2000 yılından önce toplam

sağlık sigortalılar içerisinde özel sağlık sigortalıların payı %1 iken, 2009 yılı

itibariyle %2’nin üzerine çıkmıştır. Sigortalı sayısındaki artış, göze çarpar

oranda olmakla birlikte, büyük oranda grup sağlık sigortalılardan oluşmaktadır.

Bunun nedeni, değişen işgücü piyasası şartlarına paralel olarak, işverenin

çalışanlarının memnuniyetini sağlamaya yönelik özel sağlık sigortaları satın

almasıdır. Bu durum; bireylerin özel sağlık sigortası dolayısıyla aldıkları sağlık

hizmet kalitesinin yükselmesi ve sağlık poliçelerine olan talebin ferdi poliçeler

ayağında da artışı tetiklemektedir. Özel sağlık sigortası sistemine erken yaşta

ve sağlıklı dönemde katılım sağlanmalıdır. Bireyler, herhangi bir sağlık sorunu

ile karşılaştıktan sonra sağlık sigortası düzenletme kararı almaktadır. Bu durum

ferdi poliçe sayısının, grup sağlık poliçesi sayısına göre daha yavaş oranda

artmasına neden olmaktadır(Su,2010,1)

3.8.Türkiye’de ve AB’de Özel Sağlık Sigortacılığının Karşılaştırılması, Geliştirilmesi ve Etkin Kullanımına Yönelik Öneriler ve Sağlıkta Dönüşüm Programı

3.8.1.Özel Sağlık Sigortacılığının Etkin Uygulanmasına Yönelik Ön Şartlar

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığı 1983 yılında, primleri işveren

tarafından ödenen ve personelinin kapsandığı, gruplara yönelik olarak başlamış

ve 1988 yılı itibariyle fertlere de sunulmuştur. Genellikle orta ve üst gelir grubu

tarafından tercih edilen özel sağlık sigortası, zaman içerisinde prim, hasar ve

teknik karlılık bakımından deneyim kazanılması nedeniyle, özel sigorta

şirketlerinin önemli ürünleri arasında yerini almıştır(Sevil,1996,2).

Özel sağlık sigortası kullanımını etkileyen faktörleri; sağlık hizmetlerinde

kullanım sıklığı, karşılıklı iyi niyet prensibi, sağlık kuruluşları ve doktorların

tercihi, portföyün büyütülememesi ve istatistiksel veri yetersizliği olarak

sıralayabiliriz. Prim tahsilâtı ile ilgili sorunları ise, sadece fiyatta rekabet, teminat

rekabetinin öncelik olarak algılanmaması ve sosyo - kültürel ve ekonomik yapı

olarak belirtebiliriz. Bu faktörler, ülkelerin yapısal farklılıkları ile değişiklik

göstermekte olup, her ülkenin kendi sosyo-ekonomik yapısı ve ekonomik

ajanların beklentileriyle şekillenmektedir. Genel olarak ele alınacak olursa;

117

denetleme mekanizmasının eksiksiz çalışması, müşteri memnuniyetinin ön

planda tutulduğu sigorta şirketi vizyonu, fiziki sermaye tamamlayıcılığı, yeni ve

gelişmiş teknolojilerin aktif olarak kullanımını öngören sektör tarafından ortak

olarak sunulması gereken teknik destek ve yabancı sigorta şirketleri pazar

payının ne oranda olduğunun takibinin, kamu destekli özerk bir kurum eliyle

düzenlenmesi özel sağlık sigortacılığı sisteminin etkin çalışması için

etkenlerdir(Su,2004,1).

Özel sağlık sigortacılığının etkinliğinin sağlanması için öncelikle sigorta

şirketlerinin üzerine büyük görevler düşmektedir. Yapılması gerekenleri birkaç

madde halinde sıralayacak olursak(Su,2004,2-4):

• Şirket performansını artırmaya yönelik, sigortalıların düşüncelerine önem

vermek,

• Sigortalıların doğru ve rahatlıkla bilgi alabilmelerini sağlamak

• Mevzuat ve sözleşmeler çerçevesinde giderlerin öngörülen sürede

ödenmesini sağlamada süreklilik

• Karşılıklı bilgi alış/verişlerinde sadelik, kolaylık, açıklık sağlamak,

• Şirketin güçlü olmasının her iki tarafa da sağlayacağı yararları

benimsetme, uygulatma

• Aracı kurum, kuruluş ve personelin sağlıklı bilgi ve eğitim donanımlı

olmasını, tanıtımlarında açık, şeffaf ve dürüst davranma politikasını

hayata geçirmek ve sürdürmek,

• Sigortalının beyanlarında doğru, dürüst ve şeffaf olmasını sağlayacak

etkenleri saptayarak uygulanmasını sağlamak

Özel sağlık sigortacılığı sisteminin etkin çalışmasında, sigortalının da

etkisi bulunmaktadır. Etkinliğin sağlanmasında sigortalıdan kaynaklanan

sorunlarında saptanması ve sigorta şirketlerinin bu sorunlu göz önüne alarak

çözüm üretmesi gerekmektedir. Bu sorunları şu şekilde

sıralayabiliriz(Su,2004,2-4):

ü satın alınan poliçenin özel ve genel şartlarının bilinmemesi,

ü satın alınan poliçenin bir sağlık yardımı gibi algılanması,

ü poliçeyi kendisi dışında kişilerce de kullandırılması talebi,

ü yanlış beyan,

118

ü kötü niyet,

ü suistimal

Özel sağlık sigortacılığı sisteminin bir diğer tarafı da sağlık kurumlarıdır.

Sağlık kuruluşundan kaynaklanan sorunları özetlersek(Su,2004,2-4);

– Teknik alt yapı eksikliği

– Personel eksikliği

– Gereksiz tetkiklerin istenmesi, tedavilerin planlanması,

– Suistimal

– Kötü niyetli yaklaşım

– Sözleşmelerin bilinmemesi,

– Uygulayıcılara sürekli ve güncel bilgilerle revize edilmiş eğitimlerin

verilmemesi şeklinde sıralayabiliriz.

3.8.2.Türkiye’de Özel Sağlık Sigortacılığının Geliştirilmesi ve Etkin Kullanılması İçin Öneriler

Sağlık alanında yapılması düşünülen değişikliklerin gerekliliği konusunda

kesin yargı olsa da, olumlu ve olumsuz yönlerinin yaşanacağına yönelik

kuşkular mevcuttur. Önemli olan, reformlar ile sağlanması planlanan sistemin

olumlu yönlerinin ve önceki sisteme göre üstünlüklerinin, olumsuz yönlerinden

fazla olmasıdır. Eğer, “sağlıkta dönüşüm projesi” uygulamaları sonunda, ortaya

çıkan etkilerin olumlu yönlerinin fazla olduğu görülürse, reform çalışmalarının

ilerleyen aşamalarında da başarı sağlanabilinecektir. Projenin başarısını

değerlendirmek için, Türkiye’nin sağlık sisteminin mevcut sorunlarını analiz

etmemiz gerekmektedir(Öztek,2001,20).

SGK öncesi sağlık hizmetlerinin sunumundaki mevcut durumu ve

yaşanan sorunları şu şekilde sıralamak mümkündür(Öztek,2001,10-11):

1. Kamu sağlık hizmeti sunumunda yer alan her üç basamakta,

merkeziyetçi bir yapılanma vardı. Bu yapı, kimi zaman hizmet

gereklerinin belirlenmesinde ve hizmet gereklerine yönelik çözüm

üretmede engelleyici olmaktaydı. Sağlık hizmetlerinin yönetim ve

organizasyonu, gerek taşrada, gerekse merkezde, kişisel

119

yönlendirmelere açıktı. SGK ile üçlü yapı “tek çatı” altında toplanmış

olsa da, benzer sorunlar devam etmektedir.

2.Sağlık kuruluşlarında, yönetim konusunda gerekli ve yeterli düzeyde

eğitim almış yöneticiler ya da profesyonel yöneticiler

bulunmamaktadır. Sağlık yönetiminde bu eksiklik, sağlık hizmeti

sunumunu ve hizmetin zamanın koşullarına göre kendini

dönüştürmesini olumsuz etkilemektedir.

3. Özellikle 1980’lerden sonra, özel sektörün sağlık hizmetlerine olan

ilgisi artmıştır. Bu artan ilgiye paralel olarak, mevzuatta düzenlemeler

yapılamamış ve sağlık çalışanları açısından ekonomik ve sosyal

haklarını koruyucu tarzda yeterli çalışmalar yapılamamıştır.

4. Sağlık hizmeti sunumunda, günün koşullarını gerektirdiği mesleki

risk değerlendirmeleri yapılamamıştır.

5. Sağlık çalışanlarının ekonomik ve sosyal haklarında yeterli gelişme

sağlanamadığı ve yeterli düzeyde eğitim verilemediği için, sağlık

hizmetleri sunumunda olması gereken düzeyde anlayış ve saygı

sağlanamamıştır. Bu eksiklik, özellikle hizmetlerden yararlananlar

açısından bir dezavantaj oluşturmaktadır.

6. Koruyucu sağlık hizmetleri alanında, istenilen ve kalkınma

planlarında öngörülen düzeyde başarı sağlanamamıştır.

7. Sağlık hizmetlerinde gelişen teknolojiye paralel olarak altyapı

düzenlemeleri önemli ölçüde sağlanmış olmakla beraber, ülke

düzeyinde dengeli dağılım gerçekleştirilememiştir.

8. Sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin bazı alanlarda, mevzuat

yetersizlikleri bulunmaktadır. Bu yetersizlikler hizmetin etkili ve

verimli olmasını doğrudan etkilemektedir.

9. Sağlık hizmetlerinde kaynak sorunu ve israf aynı oranda artarak

devam etmektedir.

Sağlık alanında yaşanan insan gücü konulu olumsuzluklar şu şekilde

sıralayabiliriz(Öztek,2001,11):

1. Sağlık personeli sayıları ve istihdamı: sağlık insan gücünde yaşanan ana

sorun istihdam biçiminin standartlarının konulamamış olmasıdır. Hekim,

ebe ve hemşirelerin ülke genelindeki dağılımı, hem bölgelere hem de kır-

120

kent özelliklerine göre dengesizlikler göstermektedir. Beslenme ve diyet

uzmanı, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi elemanların sayısı örgütteki

tüm hizmetlere yetecek düzeyde değildir.

2. Atıl kapasite ve personel yetersizliği: sağlık evlerinin çoğunda ebe yoktur.

Kırsal bölgelerdeki sağlık ocaklarının önemli bir kısmında hekim yokken,

kentlerdeki sağlık ocaklarında gereğinden fazla hekim bulunmaktadır.

3. Eğitime uygun olmayan atamalar: bazı özel alanlarda beceri eğitimi

kazanmış olan personelin önemli bir kısmı aldıkları eğitimlere uygun

olmayan yerlerde çalışmaktadırlar.

4. Hekim eğitimindeki sorunlar: ülkemizde yeterli hekim bulunmakla birlikte,

politik gerekçelerle ve plansız olarak açılan tıp fakülteleri nedeniyle,

gereğinden fazla hekim mezun edilmektedir.

5. Hekim sanayi ilişkileri: ilaç ve tıbbi araç-gereç üretip pazarlayan

şirketlerle hekimler arasındaki ilişkiler dikkat çekecek boyutlara erişmiştir.

Bu ilişkilerin bazılarının yüz kızartıcı şekilde menfaat ilişkisi biçimine

dönüştüğü bir gerçektir.

6. Personelin özlük hakları: sağlık personelinin ücretlendirme ve diğer özlük

hakları ve çalışma koşulları özendirici olmaktan uzaktır.

Sağlık sigorta sisteminin sorunlarını finansman ve insan gücü olmak

üzere iki ana başlık altında değerlendirirsek, tez çalışması bulguları sonuçlarına

ve genel değerlendirmeye göre iki kısımda öneriler getirebiliriz.

3.8.2.1. Araştırma Bulguları Sunucu Öneriler

Sağlık finansmanında yaşanan olumsuzluklar ve sorunların aşılması için

sunulabilecek önerileri şu şekilde sıralayabiliriz(Öztek,2001,12):

1)Sağlık sektöründeki finansal göstergeler, gelişmiş ülkeler düzeyine

yükseltilmelidir. Bütçeden sağlık hizmetlerine ayrılan paylar ve kişi

başına sağlık harcamaları artırılmalıdır. % 1’ler düzeyinde

gerçekleşen koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan pay oranı, %5’lere

yükseltilerek, tedavi edici sağlık hizmetlerine harcanan kaynaklar

azaltılmalıdır.

121

2) Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı farklı kuruluşlar

tarafından yerine getirilmeli ve bu kuruluşlar arasında eşgüdüm

sağlanmalıdır.

3) Sağlık politikaları oluşturma aşamasında, ilgili kamu kuruluşlarının

yanında, sivil toplum örgütlerinin de katılımı sağlanmalıdır. Bu şekilde

oluşturulacak olan bir sağlık politikası, yaşanan sorunları en aza

indirgeyecek ve kaynak savurganlığı önlenebilecektir.

4) Özel sektörün sağlık yatırımları özendirilmelidir. Ancak, bu yapılırken,

hizmetlerin planlaması ve hizmet gereklerinin saptanması Sağlık

Bakanlığı tarafından yapılmalıdır. Öncelikler ve ulaşılmak istenen

hedefler belirlendikten sonra, özel sektörün saptanan öncelikler

doğrultusunda yatırım yapması teşvik edilmelidir. Bu sağlanamadığı

zaman, kaynak savurganlığını önleyebilmek oldukça zordur.

5) Sağlık kuruluşlarında bütçeler rasyonel şekilde oluşturulmalı ve bütçe

uygulamasının her aşamasında denetim yapılmalıdır.

Sağlık alanında yaşanan insan gücü konulu çözüm önerilerini şu

şekilde sıralayabiliriz(Öztek,2001,11):

1) Sağlık insan gücünde istihdam biçiminin standartlarının belirlenmiş

olması gerekmektedir. Hekim, ebe ve hemşirelerin ülke genelindeki

dağılımı, hem bölgelere hem de kır-kent özelliklerine göre adaletli

biçimde dağıtılmalıdır.

2) Sağlık personelinin ücretlendirme ve diğer özlük hakları ve çalışma

koşulları özendirici duruma getirilmelidir.

3.8.2.2. Genel Öneriler

Sağlık finansmanında yaşanan olumsuzluklar ve sorunların aşılması için

sunulabilecek önerileri şu şekilde sıralayabiliriz(Öztek,2001,12):

1) Sağlık sektörünün finansal yapılanması, eşitlik ve adalet ilkeleri

doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. Tüm bireylerin sosyal güvenliğe

kavuşturulması ve temel sağlık hizmetlerine ulaşabilmenin koşullarının

122

tüm bireyler için eşit olması sağlanmalıdır.

3) Sağlık sistemi finansmanında, tüm gelir gruplarını sosyal sigortaya

kavuşturmayı temel alan, genel sağlık sigortası sistemine geçilmelidir.

Özellikle, ödeme gücü olmayan bireylerin sağlık hizmetlerinden eşit

olarak yararlanmasının önü açılmalıdır.

4) Sağlık hizmetlerinin tüm basamaklarına ayrılan kamu paylarında,

objektif kriterler belirlenmeli, israf ve kayırmacılık önlenmelidir.

5) Sağlık hizmetleri sunumunda aşırı merkeziyetçiliği önlemek

suretiyle, kaynakların yerel gereksinimler doğrultusunda ve etkin-verimli

bir şekilde kullanılmasının önü açılmalıdır.

6) Sağlık hizmetleri yönetiminde, ilgili eğitimi almış meslekten bireylerin

veya profesyonel yöneticilerin etkinliği artırılmalıdır. Böylelikle, finansal

konulara ve ilgili mevzuat düzenlemelerine hakim olan ve kendini

günün gerekleri doğrultusunda yenileyebilen yöneticilerin önü

açılacaktır.

7) Sağlık harcamaları tüm boyutları ile denetlenmeli ve denetim sonuçları

kamuoyunun bilgisine sunulmalıdır.

8) Sağlık hizmetlerinde fiyatlandırmalar yapılırken, standartlar

oluşturulmalıdır. Bu fiyatlandırmaların maliyet temelli olarak yapılması

esas olmalıdır. Aynı koşullara sahip olan kuruluşlar arasındaki

fiyatlandırma farklarının önüne geçilmelidir.

9) Uzun dönemde, sağlıkla ilgili tüm finansal göstergelerde Avrupa Birliği

normlarına uyum sağlanmalıdır.

Sağlık alanında yaşanan insan gücü konulu çözüm önerilerini şu şekilde

sıralayabiliriz(Öztek,2001,11):

1) Sağlık evlerinin çoğunda yeterli sayıda personel bulunması sağlanmalı

ve kırsal bölgelerdeki sağlık ocaklarının önemli bir kısmında hekim

yokken, kentlerdeki sağlık ocaklarında gereğinden fazla hekim

bulunması sonucunu doğuran dengesiz personel dağılımının önüne

geçilmelidir.

2)Bazı özel alanlarda beceri eğitimi kazanmış olan personelin uzmanlık

alanlarına uygun olmayan yerlerde çalışmalarının neden olduğu

123

körelme ve atıl kalmanın önüne geçilerek, sağlık ekonomisi bütün halde

düşünülmeli ve araştırmanın önü açılmalıdır.

3)Ülkemizde yeterli hekim bulunmakla birlikte, politik gerekçelerle ve

plansız olarak açılan tıp fakülteleri nedeniyle, gereğinden fazla hekim

mezun edilmesi sistemin gelişmeye kapalı kısır döngü içine düşmesine

neden olmaktadır. Bu durumun ortadan kaldırılması için; tıp

fakültelerinin AB düzeyinde yeterli fiziksel sermayeye kavuşturulması

gerekmektedir.

4)İlaç ve tıbbi araç-gereç üretip pazarlayan şirketlerle hekimler arasındaki

ilişkiler dikkat çekecek boyutlara kadar gelmiş olması; yüz kızartıcı

şekilde menfaat ilişkisi biçimine dönüşmesi gerçeğini doğurmuştur. Bu

durumun ortadan kaldırılması için sağlık kurumlarında idari personel

yetiştirilmeli ve maliyet analizi etkin bir biçimde yapılarak kararlar

alınmalıdır.

124

SONUÇ

Türkiye’nin sağlık alanında yapacağı reformlar, AB’nin müzakere

sürecinde zorunluluk şartı olarak gördüğü alanlara paralel olarak, “sağlıkta

dönüşüm projesi” kapsamında yer almaktadır. Bu projeye göre; Sağlık

Bakanlığı idari açıdan yeniden yapılandırılmaktadır, tüm vatandaşlar Genel

Sağlık Sigortası kapsamına alınmaktadır, hastanelerin özerk yapıya

kavuşturulması sağlanmaktadır, sağlık alanına yatırımlarda özel sektör teşvik

edilmektedir, kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki verilmektedir. Aynı

zamanda proje kapsamında yer alan; sağlıkta e-dönüşüm projesi, sosyal

güvenlik kurumları tek çatı altında toplanması ve aile hekimliği uygulamasına

geçilmesi adımları büyük oranda tamamlanmıştır (SGK raporları,2009,13).

Aile hekimliği ile ilgili olarak, 24 Kasım 2004 tarihinde 5258 sayılı “Aile

Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” kabul edilmiş ve uygulamaya

konulmuştur. Bu uygulama ile; ülkede yaşayan herkesin bir aile hekimi olacaktır.

Aile hekimleri, özel statüde çalışanlar olabileceği gibi, sağlık ocağı hekimleri de

olabilecektir ve yalnızca birinci basamak tedavi işlerini yapmaktadırlar. Aile

hekimi olarak çalışmak isteyen sağlık ocağı hekimleri, bir eğitimden geçirilip bu

kişilere “aile doktoru” denilecektir. Hekimler, ev ziyaretleri yapacak, ilk yardım

hizmeti verecektir. Hekimine yardımcı olmak üzere, hemşire veya ebe

mesleğinden seçilmek üzere aile sağlığı elemanı bulunacaktır. Hekimlerin

ücretleri çalıştıkları bölgeye göre farklı olacaktır(Öztek,2001,16).

Genel Sağlık Sigortası Kanunu, 1 Ekim 2008 tarihi itibariyle yürürlüğe

girmiştir. Sağlık sistemimiz, mevcut bütün faktörleriyle birlikte bu yasaya göre

hareket etmektedir(Yıldırım,2008,6). Genel Sağlık Sigortasının kabulü ile sağlık

sistemimizde önemli değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin bazıları aşağıda

incelenmiştir (TTB raporu,2008,1).

Bu değişikliklerden ilki; sevk zinciri zorunlu hale getirilmesidir. Bu sayede;

birinci basamak sağlık hizmeti sunucusunun değerlendirmesi sonrası bireyler

farklı hekimlerle de görüşecek, böylece maliyet kaybı önlenecektir. Aynı

zamanda, sevk kayıt sistemi sayesinde veriler de düzenli olacağından, ülkenin

sağlık sistemi kontrol altında tutulabilecektir(T.C.Sağlık Bakanlığı

Raporu,2009,24). Buna karşılık, iş kazası meslek hastalığı, afet, savaş hali ve

125

acil haller dışında sevk zincirine uyulmaması durumunda sağlık hizmeti bedeli

kurumca karşılanmayacaktır. SGK, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak, birinci,

ikinci, üçüncü olarak sınıflandırılmış sağlık hizmet sunucuları arasında sevk

zincirini, tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıklarını dikkate

almak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında belirlemeye yetkili oldu

(TTB raporu,2008,1).

Bu yasa, bazı istisnalar haricinde, tüm vatandaşlar sağlık sigorta sistemi

kapsamına alınacaktır(T.C.Sağlık Bakanlığı Raporu,2009,24). Bu istisnalar; köy

ve mahalle muhtarları, hizmet akdine bağlı olmaksızın, kendi adına ve hesabına

bağımsız çalışanlar, genel sağlık sigortalısı olmayıp başka bir ülkede sağlık

sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar için sağlık kuruluşuna

başvuru tarihinde 60 günden fazla prim borcu olanlar genel sağlık sigortasından

yararlanamayacak(TTB raporu,2008,1).

Yasa kapsamında, sigortalılardan, kendilerine sunulan hizmet

karşılığında belirli oranlarda katkı payları alınacaktır. Bu durum, tamamen

ücretsiz hizmet sunulan sistemlerdeki mevcut sorun olan maliyet kaybını

ortadan kaldıracak, diğer taraftan belirlenen katkı payı oranı da sigortalının

bütçesini zorlamayacaktır(T.C.sağlık Bakanlığı Raporu,2009,22). Diğer taraftan,

kanun metninde geçen ve “kurum ikinci ve üçüncü basamağa başvurularda bu

katılım payını yarıya kadar azaltmaya ve beş katına kadar artırmaya yetkili

olacak” ifadesi, sistemi kötü niyete açık hale getirmektedir(TTB raporu,2008,1).

Yasa kapsamında, SGK öncesinde üç farklı sosyal güvenlik kurumuna

bağlı hastanelerde hizmet veren öğretim üyesi hekimlerin ücretleri standart

olarak belirlenirken, değişiklinle kamuya ait sağlık kuruluşları ve vakıf

üniversitelerince, öğretim üyeleri tarafından bizzat verilen sağlık hizmetlerinde

tavanı kurum tarafından belirlenecek ek ücret alınabilecek. Bu durum, kamu ve

özel sağlık kurumları arasındaki, hizmet sunumundan kaynaklanacak rekabeti

arttıracağından, sağlık alanında Türkiye’deki hizmet kalitesini

yükseltecektir(T.C.sağlık Bakanlığı Raporu,2009,12). Diğer taraftan, kurumlara

tanınan bu yetki ve özerklik nedeniyle, sağlık hizmeti, ticari kaygılarla yerine

getirilecektir(TTB raporu,2008,1).

Sigorta sisteminin en büyük kamburlarından bir tanesi olan, eski yeşil

kart uygulaması sonlandırılacak. 01.10.2010’a kadar genel sağlık sigortalısı

sayılacak olan yeşil kartlılar muayene ve tedavi ücretleri üzerinden katılım payı

126

ödeyecek, katılım payları ancak başvururlarsa kendilerine iade edilecek. Yeni

yeşil kart başvuruları yeni usule göre değerlendirilecek. Bu durum, sağlık

sisteminin maliyetlerini düşürecek ve tasarruf sağlayacaktır (T.C.sağlık

Bakanlığı Raporu,2009,12). Fakat aynı zamanda, herhangi bir sosyal güvencesi

ve geliri olmayan vatandaşların sistem dışında kalması halini doğuracaktır(TTB

raporu,20091).

Sağlıkta dönüşüm projesi kapsamında yapılan değişiklikler farklı

görüşler çerçevesinde değerlendirilerek eleştirilmektedir. Eleştirilerin

merkezinde de “Türkiye’nin bu şekildeki bir reform hareketine hazır olup

olmadığı” yer almaktadır. Bu konudaki soru işaretlerini yok etmenin yolu;

uygulanmakta olan pilot çalışmaların bağımsız bir kurum tarafından ve bilimsel

esaslara göre değerlendirilmesi olacaktır. Bunu sağlanamaması sonucunda

kamuoyunun reforma olan inancı zedelenecektir. Bu konulardan en önemlisi

belirsizliktir. Bu durum, sağlık hizmeti yatırımcılarının kararsız kalmasına yol

açacaktır. Bir diğeri; karmaşık örgütlenmedir. Eğer, taşradaki sağlık hizmetleri il

özel idarelerine devredilirse sağlık hizmetleri karmaşık bir duruma gelecektir. Bu

yapılanmanın hizmetlerde kaos dönemi başlatacağından endişe edilmektedir.

Bir başka nokta; özelleşme konusudur. 1920’lerden itibaren kamu tarafından

sunulan sağlık hizmetlerinin kamu ve özel kurumlar ortaklığı ile sunulması ve

finanse edilmesi, bu uygulamanın karşıt görüşünü savunanlar tarafından “sağlık

hizmetleri özel sektöre emanet edilemeyecek kadar önemlidir” söylemini

gündeme getirmektedir(Öztek,2001,17).

Dünya sağlık sektöründe yaşanan rekabet koşulları Türkiye’de de

yaşanmaktadır. Sağlık hizmet sunumunun yanı sıra finansman kaynakları,

ülkenin sağlık sigorta sistemini yönlendirecektir. Yapılan reformlarda yer alan

tamamlayıcı sağlık sigortası kavramı, sağlık sisteminin finansmanında özel

sigorta şirketlerini de sisteme dahil etmekte ve kaynak alternatifini

arttırmaktadır. Her ne kadar, bazı çevrelerde, sağlık hizmetinin günümüzde de

kamu malı olarak kabul edildiği bilinse de, çok büyük ticari işleyişin mevcut

olduğu bir ekonomi sektörü halini aldığı açıktır. Bu durumda, Türkiye’de

uygulanması planlanan kamu ve özel sigorta tamamlayıcılığını öngören “karma

model”, sağlık alanında rekabet yaratmak, alternatif finans kaynağı oluşturmak,

düzenli sağlık veri tabanı oluşturmak ve sağlık hizmet sunumunu iyileştirmek

127

bakımından, gelişmiş ülkelerle olan sağlık sistemi farklılarımızın ortadan

kaldırılmasında, olumlu sonuçlar verebilir.

128

KAYNAKÇA

1982 ANAYASASI, 56.Madde.

AKDUR, Recep (1999), Türkiye Cumhuriyetinin 75. Yılında Türkiye’de Sağlık

Politikaları, Tubitak Matbaası, Ankara.

AKSAKOĞLU(1994), “Gazanfer, İngiltere’de Sağlık Sistemi”, Toplum ve Doktor

Dergisi, C.9,S.64, Türk Tabipler Birliği Yayınevi, Ankara.

AKSAKOĞLU (1995), “Gazanfer, Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılmasına İlişkin

Kuramsal Yaklaşımlar”, Toplum ve Doktor Dergisi, C.9.sayı 64–65,

Türk Tabipler Birliği Yayınevi, Ankara.

ALPER, Yusuf (1999), Türkiye’de Sosyal Güvenlik ve Sosyal Sigortalar, Uludağ

Üniversitesi Güçlendirme Vakfı, Bursa.

ALAGÖZ, Mehmet,; YAPAR, Sinem,(2001),”Kalkınma Planları Çerçevesinde

Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sorunu”, Selçuk Üniversitesi, Sosyal

Bilimler Enstitüsü Dergisi, Konya.

ANADOLU HAYAT AR-GE RAPORLARI, 1993.

ANADOLU SİGORTA AR-GE RAPORU, 2007, 2008.

AVRUPA BİRLİĞİ SAĞLIK ARAŞTIRMA MERKEZİ, (www.absaglik.com). 07.11.2009

AVRUPA BİRLİĞİ TÜRKİYE İLERLEME RAPORU, 2009.

AVIVA Ron,Abel Brain,Tamburi Giovanni, (1990), Health Insurance in

Developing Countries,Cenova, 1990, ILO Press.

AYDIN, Ufuk, (2000), Sosyal Güvenlikte Özelleştirme, Anadolu Üniversitesi

İktisadi İdari Bilimler Fakültesi, Cmıs Yayınları, Eskişehir .

BABAOĞLU, Ali Nihat, (1993), Sağlık Sigortaları ve Sağlık Sigortacılığı, Kaynak

Yayınları, İstanbul.

BAKANLAR KURULU KARARI, 1974.

BELEK, İlker, (1994), Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi Politiği, Sorun

Yayınları, İstanbul.

BERG Marc & GRINTEN Tom Van Der; (2001), “Priority Setting in Dutch Health

Care”, University Press Draft June-2001,s.11-34.

BİLGİNOĞLU, Doğan, (1991), Topluluğun Sosyal Güvenlik Politikası, A.Ü.

Avrupa Topluluğu Araştırma ve Uygulama Merkezi Seminer Notu,

Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara.

129

BODUR, Sait, (1991), Aile Sağlığı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları,

Ankara.

BULUT, Musa, (1998), “Bağ-Kur”,Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, Temmuz-

Eylül 1998,Y.1,S.1.Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Yayınları,

Ankara.

CEA, (www.cea.eu). 06.05.2009

COLMORTEN Cecilia, (2003), Clausen Jochen ve Bengtsson, Health in

Germany.

ÇETİN, Rana,(2007), “İngiltere, Almanya ve Türkiye’de Sosyal Güvenlik

Sistemleri ve Sağlık Reformları”, Emek Dünyası Dergisi, İstanbul.

DELOİTTE, (www.deloitte.com). 05.06.2009

DEMİR, Osman (2002), “Durgun Durum Büyümeden İçsel Büyümeye”,

Cumhuriyet Üniversitesi, İ.İ.B.F. Dergisi, c.3,S.1,s.1–16, Sivas.

DEMİRCİOĞLU, Murat, (2000), Yeni Sosyal Güvenlik Rehberi, Yaklaşım

Yayınevi, İstanbul.

__________,(2000), Sorularla Bağ-Kur Rehberi, Yaklaşım Yayınevi, İstanbul.

DİLİK, Sait , (1980), “Sosyal Sigortalar-İki Anlamlı Bir Terim”, Ankara, Ü.S.B.F.

Dergisi, Ankara Üniversitesi İ.İB.F. Yayınları, Ankara.

DURA Cihan, ATİK Hayriye, TÜRKER Oğuzhan, (2001), “Beşeri Sermaye

Açısından Türkiye’nin Avrupa Birliği Karşısındaki Kalkınma

Seviyesi”, Erciyes Üniversitesi İ.İ.B.F. Bildiri, Kayseri.

ERCAN, Yener (2000), “İçsel Büyüme Teorisi”, DPT – Stratejik Araştırmalar

Dairesi Başkanı, Türk Tabipler Birliği Yayınevi, Ankara.

ERDOĞAN, Sarper, (1994), “Almanya’da Sağlık Sistemi”, Toplum ve Doktor

Dergisi, Kasım 1994,C.9,S.64. Türk Tabipler Birliği Yayınevi,

Ankara.

__________,(1996), “Ülkemizde Yaşanan Sosyal Güvenlik Krizi Bağlamında Bir

Örnek: Alman Sosyal Güvenlik sistemi”, Toplum ve Doktor Dergisi,

C:11,S.74, Türk Tabipler Birliği Yayınevi, Ankara.

GEREK, Tüvit, (2000), Sosyal Güvenlik Hukuku, Anadolu Üniversitesi Yayınları,

Eskişehir.

GÜRAN Cahit, CİNGİ Selçuk (2002), “Devletin Ekonomik Müdahalelerinin

Etkinliği”, Akdeniz Üniversitesi, İ.İ.B.F. Dergisi, ss.56–89, Antalya.

130

GÜRBÜZ, Ersan, (1987), Türkiye’de Sosyal Güvenlik, Türk Dünyası

Araştırmaları Vakfı Yayınları, İstanbul.

GÜVEN, Sami, (1995), Türkiye’de Sosyal Planlama, Ezgi Kitapevi Yayınları,

Bursa.

KANİA, H.J.Munich, (1992), “Re Aktüerler Derneği II. Uluslararası Semineri”,

Sağlık Sigortaları Raporu, İstanbul.

KARABULUT, Umut, (2007), Cumhuriyetin İlk Yıllarında Sağlık Hizmetlerine

Toplu Bir Bakış: Dr. Refik Saydam’ın Sağlık Bakanlığı ve

Hizmetleri, İnönü Üniversitesi Tarih Bölümü, 151-160, Malatya.

KARAGÜL, Mehmet (2003), “Beşeri Sermayenin Ekonomik Büyümeyle İlişkisi

ve Etkin Kullanımı”, Akdeniz Üniversitesi, İ.İ.B.F. Dergisi,

S.5,ss.79–90, Antalya.

KARAUÇAK, Şebnem, (1990), Avrupa Topluluğu’nda Sosyal Politika ve Sosyal

Güvenlik, İktisadi Kalkınma Vakfı Yayınları, İstanbul.

KERVASDOUE, Jane De, (2002), Toward 2020 Visions for Nursing, s.1, France

Public Press.

KILIÇ, Bülent, (1994), “ABD Sağlık Sistemi”, Toplum ve Doktor Dergisi,

C.9,S:64, Türk Tabipler Birliği, Ankara.

KOÇ, Salim, (1998), ”Yasal Çerçevesi ve Parasal Boyutu Açısından Sağlık

Yardımları”, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, Ekim-Kasım-Aralık

1998,Y.1,S.2, Türk Tabipler Birliği, Ankara.

KURTULMUŞ, Sevgi, (1996), “Sağlık Ekonomisi”, Doktora Tezi, İstanbul

Üniversitesi İktisat Fakültesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.

LAROQUE, Pierce, (1994), 21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik, Çeviren: Yusuf

Alper, İsmail Tatlıoğlu, Türk Dünyası Araştırmaları Vakfı, Bursa.

LASSEY, Marie L.Health (1997), Care Systems Around The World, Prentice-

Hall, New Jersey Press, New Jersey.

MAZGİT, İsmail, (2002), Bilgi Toplumu ve Sağlığın Artan Önemi”, I.Uluslararası

Bilgi ,Ekonomi ve Yönetim Kongresi, 10-11 Mayıs 2002s.412,

,Kocaeli.

MENDERES, Münevver, (1995), Genel Sitem Kuramı ve Sağlık Sistemi,

Hastane Sistemi ve Hasta Bakım Alt Sistemi, Hastane

İşletmeciliği, Anadolu Üniversitesi Yayınları, No:845, Eskişehir.

İLO,1952,102 Sayılı Sözleşme.

131

OECD, (www.oecd.org). 14.10.2009

ORAL, İlhan, (2003), “ABD ve İngiltere Kamu Sağlık Sigortası Programları

Üzerine Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme” , Anadolu Üniversitesi

Sosyal Bilimler Dergisi, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

ÖZGÜÇ, Feral, (1996), Sigortacılık Programı Hayat Dalı Sağlık Sigortaları Ders

Notları, Türk Sigorta Enstitüsü Vakıf Yayınları, İstanbul.

ÖZLÜ, Tevfik, (2008), ”Sağlıkta finansman modelleri”, Medi Magazin Dergisi,

S.349, Orta Doğu Yayınları, İstanbul.

ÖZTEK, Zafer,(2001), “Aile Hekimleri Uygulamasının Gözle Görülür

Sakıncaları”, Toplum Hekimliği Bülteni Dergisi, Türk Tabipleri

Birliği, Ankara.

ÖZVERİ, Murat, (2000), Yargı Kararları Işığında 506 Sayılı Yasa ve Sosyal

Güvenlik, Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Yayınları, Ankara.

RESMİ GAZETE,1978 s:16393.

RICHARDSON, J.Henry, (1970), İktisadi ve Mali Yönüyle Sosyal Güvenlik,

Çeviren:Turan Yazgan, İstanbul Üniversitesi, Yayın no:1524,

Fakülteler Matbaası, İstanbul.

ROEMER, Milton (1991), I.National Health system of the World, Oxford

University Pres, Oxford, England.

SAGMER, (www.sagmer.com). 05.12.2009

SARI, Haluk, (2006), Genel Sağlık Sigortası Kanununda Özel Sigortalar,

Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, İstanbul.

SARI, Ramazan, (2001), Gelir Dağılımında Eğitim Faktörü: Kentsel Bazda Bir

Örnek, Abant İzzet Baysal Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler

Fakültesi Yayınları, Bolu.

SARGUTAN, A. Erdal, (1993), Türk Sigorta Sektörünün Yapısı, Hacettepe

Üniversitesi Yayınları, Ankara.

__________,(2005), ”Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı”, Hacettepe

Sağlık İdaresi Dergisi, Ankara , C:8, S:1, s:81.

SEÇER, Şebnem, (2003), “Planlı Dönemde Sosyal Güvenlik Alanında

Gelişmeler”, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü

Dergisi, İzmir.

132

SEVİL, Güven, (1996), “Özel Sağlık Sigorta Sektöründe Etkinliğin Artırılmasında

Futures Kontratların Uygulanabilirliği”, Eskişehir Sanayi Odası

Dergisi, Eskişehir.

SEYYAR, Ali, (2004), Danimarka ve Hollanda Sosyal Güvenlik Sistemlerinde

Bakım Hizmetleri, Özürlüler İdaresi Başkanlığı Yayınları, İstanbul.

SORKİN, Alan L., (1986), “Financing Health Development Projects:Some

Macro-economic Considerations”, Social Science and Medicine,

Vol.22,no:3,s:345-349, Londra.

SGK RAPORLARI, 2009.

SİGORTACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ, (www.sigortacilik.gov.tr). 15.03.2009

SOYER, Ata,(2003), “1980’den Günümüze Sağlık Politikaları”, Praksis Dergisi,

S.9, İstanbul.

SU, Mustafa, (2010), “Özel Sağlık Sigortası Geleceğe Yapılan Yatırımdır”,

Sigortacı Dergisi, S:1, İstanbul.

__________, (2009), “En Büyük Sorun Bilinç Eksikliği”, Sigortacı Dergisi, s:1,

İstanbul.

__________, (2004), “Özel Sağlık Sigortası Sistemine Giren Kişilerin Sayısında

Önemli Düşüş Olacaktır”, Türkiye İşveren Sendikaları

Konfederasyonu Dergisi, Ankara.

ŞAKAR, A.Yiğit, (1999), Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Harcamaları,

Türkiye Sağlık İşçileri Sendikası Yayınları, S.22.İstanbul.

ŞAKAR, Müjdat, (1996), Sosyal Sigortalar Uygulaması, Beta Yayınları, İstanbul.

TABAN, Sami, (2001) “Türkiye’de Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi;

Nedensellik Testi”, Kahramanmaraş Sütçü imam Üniversitesi

İ.İ.B.F. Dergisi, Kahramanmaraş.

TALAS, Cahit, (1983), Sosyal Ekonomi, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilimler

Fakültesi Yayınları, Ankara.

TANRITANIR, Nuray, (2005), “Topluluk Programları ve Ajansları”, DPT

Yayınları Raporu, Ankara.

TATAR, F, (1996), “Sağlık Hizmetlerinin Finansman Kaynaklar”, Toplum ve

Hekim Dergisi, Türk Tabipler Birliği Yayınevi, C.11,S.72, Ankara.

TEKİN, Fazıl, (1987), ”Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Finansmanı”, Anadolu

Üniversitesi İ.İ.B.F. Dergisi, Haziran, Eskişehir.

TİSK, (1994),Dünyada Sosyal Güvenlik Alanındaki Gelişmeler ve Türkiye.

133

T.C. Çalışma Ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (www.calisma.gov.tr). 05.07.2009

T.C.Başbakanlık Hazine müsteşarlığı ( www.hazine.gov.tr). 15.07.2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI, (www.saglik.gov.tr). 20.09.2009

T.O.B.B., Sosyal Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu,1993,s:267-268.

TOKAT, Mehmet, (1996), Sağlık Ekonomisi, Anadolu Üniversitesi Yayınları,

Eskişehir.

__________,(1993), “Türkiye’de Sağlık Sektörünün Finansmanı”, T.C.Sağlık

Bakanlığı Sağlık Projesi Koordinatörlüğü Yayınları, Ankara.

TÜSİAD, (www.tusiad.org). 15.09.2009

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ RAPORLARI, 2008.

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ, (www.ttb.org.tr). 01.04.2009

TÜRKİYE BAŞBAKANLIK DEVLET PLANLAMA TEŞKİLATI, (www.dpt.gov.tr). 05.11.2009

TÜRKİYE İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI RAPORU, 1970.

TÜRKİYE SİGORTA VE REASÜRANS ŞİRKETLERİ BİRLİĞİ,

(www.tsrsb.org.tr). 10.05.2009

TÜRKİYE İSTATİSTİK KURUMU, (www.tuik.gov.tr). 01.04.2009

UĞUR, Suat, (2004) , “Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Özel Emeklilik

Programlarının Yeri ve Gelişimi”, TİSK Yayınları Raporu, Yayın

No:244, Ankara.

UĞURLUOĞLU, E., Özgen, H., (2004), “Sağlık Hizmetleri Finansmanı ve

Hakkaniyet”, Hacettepe İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık

İdaresi Dergisi, Ankara.

ULAŞ, Işıl, (1997), Uygulamalı Can Sigortası Hukuku, Hayat ve Kişisel Kaza

Sigortaları, Tarhan Kitapevi, Ankara.

YALÇIN, Türkan, (2001), ”Sağlık Hizmetleri Finansmanı”, Yeni Türkiye Dergisi,

Sağlık Özel Sayısı,c.40, İstanbul.

YILDIRIM, Ali, (1994), ”1961 Anayasası’nda Sosyal Devlet ve Sağlık Hakkı”,

Toplum ve Hekim Dergisi, Türk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara.

YILDIRIM, H.Hüseyin, (2005), Avrupa Birliği'ne Üye ve Aday Ülke Sağlık

Sistemlerinin Verimlilik Performansı Skorları, Absam, Hacettepe

Üniversitesi Yayınları, Ankara.

__________,(2008), Türk Sağlık Sisteminin Anayasası: Genel Sağlık Sigortası,

Absam, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara.

134

YUMUŞAK, İ.Güran, BİLEN Mahmut (2000), ”Gelir Dağılımı-Beşeri Sermaye

İlişkisi ve Türkiye Üzerine Bir Değerlendirme”, Kocaeli Üniversitesi,

İ.İ.B.F. Dergisi, S.1, ss77–96, Kocaeli.

YÜCEL, Ali N. (1995), “Sağlık sigortası Sistemleri ve Özel Sigortanın Yeri”,

Reasürör Dergisi, S.17, Türkiye Reasürans ve Sigorta Şirketleri

Birliği Yayınları, İstanbul.

World Health Organizasion (Dünya Sağlık Örgütü) (www.who.int). 05.07.2009

135

ÖZGEÇMİŞ

KİŞİSEL BİLGİLER

Adı Soyadı : Özge ARIK

Doğum Tarihi : 14.09.1981

Doğum Yeri : Adana

Medeni Hali : Evli

Telefon : (322) 239 41 96

(535) 668 85 09

Adres : Huzurevleri Mah. 77239 Sk. Pınar Apt. K:7 D:14

Çukurova/ADANA

E_Posta : oarik@anadolusigorta.com.tr

EĞİTİM DURUMU

(2008-2010) : Yüksek Lisans, Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler

Enstitüsü İktisat Ana Bilim Dalı, Adana.

(1999-2003) : Lisans, Çukurova Üniversitesi İ.İ.B.F. İktisat Bölümü

Adana.

(1995-1999) : Ortaöğretim, Adana Danişmentgazi Lisesi, Adana İŞ DENEYİMİ (2004- ) : Underwriter – Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi

Güney Anadolu Bölge Müdürlüğü, Adana.

YABANCI DİL

İngilizce (İyi düzeyde)