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Cas cliniques - DCEM
Max GuillotRéanimation Médicale
Hôpital de Hautepierre
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reamed-htp.org
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Histoire de la Maladie
ACR, Chocs,...
ATCD
Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre
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Histoire de la Maladie
ACR, Chocs,...
ATCD
Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre
ACR, Chocs
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ACR, Chocs,...
Prise en charge codifiée en urgence
de
Pathologies variées
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Urgences vitales
Synthèse clinique en quelques minutes : hypothèses ?
Diagnostic positif
Diagnostic négatif : ne pas oublier d’éliminer les hypothèses erronées
Assurer les fonctions vitales pendant la démarche diagnostique et la réalisation des examens complémentaires
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Cas clinique n° 1
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Patiente admise aux urgences pour détresse respiratoire
ATCD : néant
Allergie : néant
Traitement : néant
Anamnèse : inhalation de cocaïne il y a 2 heuresDepuis : apparition brutale d’un prurit, d’une tension au niveau des lèvres et du visage.Puis difficultés pour respirer
Mme F, 22 ans
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Examen clinique :Patiente consciente (Glasgow 15), PA 145/56 mmHg, FC 124/minFR à 25/min, SpO2 à 97% en Air ambiant
Inspection :Oedème du visage, prédominant au niveau des lèvres. Eruption érythémateuse au visage et au niveau du cou.Ampliation thoracique symétrique. Tirage sus-sternal
Auscultation :Sibilants diffus bilatéraux, Stridor
Mme F, 22 ans
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Que voyez vous ?
Mme F, 22 ans
Kestler et al. NEJM 2003
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Quel est votre diagnostic ?
Mme F, 22 ans
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Quel est votre diagnostic ?
Oedème de Quincke secondaire à la prise de cocaïne
Réaction anaphylactique de grade III :détresse respiratoire (tirage, polypnée)stridor, sibilants
Mme F, 22 ans
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Quels signes pourriez vous observer ?
Mme F, 22 ans
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Quels signes pourriez vous observer ?
(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)
Signes cutanéo-muqueux (fréquents) : urticaire - érythème maculo-papuleux souvent prurigineux prédominant à la face au cou et au torse
Signes respiratoires (40% des cas) : rhinorrhée, toux sèche, bronchospasme
Signes cardiovasculaires : hypotension artérielle, tachycardie, bradycardie, choc anaphylactique
Mme F, 22 ans
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Quels signes pourriez vous observer ?
(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)
Signes digestifs : hypersialorrhée, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
Mme F, 22 ans
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Classification des réactions anaphylactiques :
Grade I : signes cutanéo-muqueux isolés
Grade II : Atteinte cutanéo-muqueuse, Toux, Dyspnée, Nausées, Tachycardie et hypotension modérée
Grade III : Détresse Respiratoire, Stridor, Wheezing, Etat de choc
Grade IV : Arrêt cardio-respiratoire
Mme F, 22 ans
Signes cutanés parfois absents
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Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?
Mme F, 22 ans
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Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?
Liaison des IgE membranaires des mastocytes et des basophiles avec un allergène
Dégranulation des mastocytes et des basophiles : libération d’histamine, de facteurs chimiotactiques, de leucotriènes, de tryptases, de prostaglandines, de thromboxanes.
L’effet de ces médiateurs : vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchospasme, hypersécrétion des muqueuses
Mme F, 22 ans
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Quels sont les diagnostics différentiels ?
Mme F, 22 ans
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Quels sont les diagnostics différentiels ?
Angio-oedème héréditaire
Corps étranger, Traumatisme
Médicaments (IEC), Inhalation de fumées toxiques
Infections
Processus tumoral
Mme F, 22 ans
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Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mme F, 22 ans
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Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Eviction de l’allergène
Oxygénothérapie, Contrôle des voies aériennes
Voie veineuse efficace
Adrénaline IV toutes les 2 minutes :
Mme F, 22 ans
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Adrénaline (posologie) : toutes les 2 minutes
Grade I : pas d’adrénaline - Anti-histaminiques
Grade II : bolus de 10 à 20 µg
Grade III : bolus de 100 à 200 µg
Grade IV : bolus de 1 mg
Mme F, 22 ans
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Quelle est votre prise en charge immédiate ?
En cas de bronchospasme : Aérosols de Broncho-dilatateurs
Corticoïdes : en cas d’échec ou de récidive
Hydratation - Remplissage vasculaire en cas d’hypotension
Hospitalisation pour une durée de 24 heures au minimum
Mme F, 22 ans
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Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?
Mme F, 22 ans
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Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?
Effet alpha : Vaso-constriction
Effet ß1 : Inotrope positif
Effet ß2 : Bronchodilatation
Inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles
Mme F, 22 ans
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Quelle est votre prise en charge à distance ?
Mme F, 22 ans
![Page 28: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/28.jpg)
Quelle est votre prise en charge à distance ?
Consultation en allergologie
Eviction de l’allergène supposé puis confirmé
Education de la patiente
Port d’une carte de risque allergique et des substances allergènes
Port d’un stylo d’adrénaline
Consultation en addictologie
Mme F, 22 ans
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Cas clinique n° 2
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Mme V, 56 ans
Hospitalisée depuis 72 heures pour intoxication volontaire aux Benzodiazépines
ATCD :Surcharge pondéraleHTA essentielleHypercholestérolémieProthèse totale de Hanche droite - 5 ans
Pas d’allergie
Traitement : Triatec, Lexomil, Tahor
Secrétaire, Mariée, 2 enfants
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Mme V, 56 ans
Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
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Traitements depuis son admission :HydratationIPP simple doseHBPM à dose prophylactique adaptée au poids
Appel du médecin de garde en réanimation car retrouvée au sol en arrêt cardio-respiratoire lors de la mise au fauteuil.
Mme V, 56 ans
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Détaillez votre prise en charge immédiate :
Mme V, 56 ans
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Détaillez votre prise en charge immédiate :
Massage cardiaque externe : 100 compressions par minutes
Libération des voies aériennes supérieure
Ventilation au masque : 2 insufflations toutes les 30 compressions
Pose du défibrillateur externe pour éliminer une TV ou une FV
Pose d’une voie veineuse périphérique ou intra-osseuse
En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque : injection d‘1mg d’adrénaline toutes les 4 minutes
Mme V, 56 ans
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Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
En cas d’asystolie ou de dissociation : injection d’adrénaline toutes les 4 minutes
En cas de Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire : injection d’adrénaline seulement en cas d’inefficacité de 3 chocs électriques externes inefficaces, au bout de 6 minutes de massage
En cas de FV ou de TV : choc immédiat de 360J monophasique toutes les 2 minutes avec reprise immédiate du massage et vérification d’une reprise de l’activité cardiaque avec le choc suivant
Mme V, 56 ans
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Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD
Mise en place d’une sonde d’intubation oro-trachéale ne devant pas faire arrêter les compressions thoraciques plus de 30 secondes
Surveillance continue du tracé ECG et du signal de saturation
Mme V, 56 ans
![Page 37: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/37.jpg)
Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
Réalisation d’un ECG dès l’obtention d’une activité cardiaque avec pouls perçus
Transfert en réanimation dès que la patiente est stabilisée
Mme V, 56 ans
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La patiente était en asystolie. Votre réanimation a été efficace après 30 minutes de massage cardiaque externe.
La patiente demeure instable hémodynamiquement avec une tachycardie paraoxystique à complexes fins à 160/min, une chute de la pression artérielle à 60/35 mmHg. Une perfusion continue d’adrénaline est débutée
La radiographie de thorax est non modifiée
L’ECG réalisé immédiatement :
Mme V, 56 ans
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ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans
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Mme V, 56 ans
Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
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ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans
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ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Tachycardie sinusale à 180/minApparition d’un bloc de branche droit completApparition d’un aspect S1Q3
Au décours d’un arrêt cardio-circulatoire,Absents sur l’ECG d’admission
Survenu lors d’une mise au fauteuil après 48 heures d’alitement
Diagnostic : ACR sur Embolie pulmonaire
Mme V, 56 ans
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Quelle est votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans
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Quelle est votre prise en charge ?
Protocole de thrombolyse :
Actilyse : 10 mg en IVD puis 90 mg sur 2 heures
Puis Héparinothérapie à dose curative
Surveillance de l’hémostase : TCA - 2,5
Surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation
Mme V, 56 ans
![Page 45: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/45.jpg)
Votre prise en charge a permis une amélioration de l’état hémodynamique. Vous arrivez progressivement à diminuer le débit d’adrénaline (mise en place au décours de l’arrêt cardio-circulatoire).
Mme V, 56 ans
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ECG réalisé 2 heures après la thrombolyse :
Mme V, 56 ans
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Toutefois, 2 heures après la thrombolyse, vous observez une augmentation de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle : 82/53 mmHg.
Les extrémités sont froides. Des marbrures apparaissent. Il n’y a pas de turgescence des jugulaires. On note une décoloration des conjonctives. L’abdomen est distendu. Les bruits hydro-aériques sont absents. La SNG n’est pas productive.
Mme V, 56 ans
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Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Mme V, 56 ans
![Page 49: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/49.jpg)
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Choc hémorragique (hypotension, tachycardie, marbrures, extrémités froides, Conjonctives pales)
sur hémorragie intra-abdominale (abdomen distendu, bruits hydro-aériques absents)
secondaire à la réalisation d’une thrombolyse
Mme V, 56 ans
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Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?
Mme V, 56 ans
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Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?
Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et réalisation de coupes aux temps artériel et veineux
Mme V, 56 ans
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Scanner abdominal avec injection de PdC au temps veineux :
Mme V, 56 ans
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Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans
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Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Transfert en urgence au bloc opératoire pour laparotomie d’hémostase
Remplissage vasculaire
Bilan pré-opératoire : NFS, TP, TCA Groupe ABO/Rhesus - RAI
Arrêt de l’héparinothérapie
Mme V, 56 ans
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Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Commande de culots de O- dans l’attente de la carte de groupeCommande de PFC et Concentrés plaquettaires
Objectifs transfusionnels :Hémoglobine > 10g/dLPlaquettes > 75.000TP > 75%TCA < 1,5
Mme V, 56 ans
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Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Perfusion d’amines vaso-actives
Objectif de pression artérielle jusqu’à la réalisation de l’hémostase chirurgicale : PAM entre 50 et 65 mmHg
Poursuite de la surveillance continue, de la sédation
Mme V, 56 ans
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Votre prise en charge a permis un arrêt de l’hémorragie
Une héparinothérapie à visée prophylactique est débutée 12 heures après l’intervention. Celle-ci n’est pas compliquée par la récidive d’une hémorragie ou d’une thrombose veineuse.
La patiente est extubée après 7 jours de réanimation
La patiente présente une encéphalopathie post-anoxique sévère
La patiente est transférée en soins de long séjour à J+21
Mme V, 56 ans
![Page 58: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/58.jpg)
Cas clinique n° 3
![Page 59: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/59.jpg)
Mr F, 38 ans
Appel du SAMU pour troubles de conscience à domicile
ATCD : Syndrome dépressifTabagisme non sevré : 15 paquets-annéesAlcoolisme chronique : 50 grammes par jour
Pas de médicament
Pas d’allergie
Vit en concubinage - pas d’enfant
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Mr F, 38 ans
A votre arrivée, le patient est retrouvé au sol, inconscient
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Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
![Page 62: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/62.jpg)
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
![Page 63: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/63.jpg)
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Une respiration spontanée
Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
![Page 64: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/64.jpg)
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Une respiration spontanée
Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
Arrêt cardio-respiratoire pré-hospitalier au domicile
![Page 65: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/65.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
![Page 66: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/66.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Massage cardiaque externe sur un support rigide100 Compressions par minute
Ventilation au masque avec de l’air enrichi en oxygène : 2 insufflation toutes les 30 compressions
Pose la plus rapide possible du défibrillateur. En cas de FV ou de TV : choc électrique externe de 200 J en biphasique immédiatement suivi par une reprise du massage cardiaque. Vérification d’une reprise du pouls après 2 minutes de massage.
![Page 67: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/67.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
En cas de persistance d’une TV ou d’une FV : répéter le CEE toutes les 2 minutes : 200 J en biphasique, 360 J en monophasique
Injection d’1 mg d’adrénaline toutes les 4 minutes sans discontinuer le MCE
Pose d’une voie veineuse périphérique. En cas d’échec : pose d’une voie intra-osseuse
![Page 68: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/68.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Intubation oro-trachéale dès que possible. Celle-ci doit être effectuée le plus rapidement possible et gêner au minimum le massage cardiaque externe.
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD
![Page 69: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/69.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Surveillance continue de la saturation, de la fréquence cardiaque, du CO2 expiré
![Page 70: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/70.jpg)
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge est efficace.
Quel examen réalisez vous immédiatement ?
![Page 71: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/71.jpg)
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge est efficace.
Quel examen réalisez vous immédiatement ?
Un Electrocardiogramme 12 dérivations
pour rechercher des signes en faveur :d’un syndrome coronaire aigud’une embolie pulmonaired’une péricardited’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave
![Page 72: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/72.jpg)
Mr F, 38 ans
L’examen est sans particularité
Le patient est transféré en réanimation médicale
Vous êtes le réanimateur de garde
Le patient ne présente pas de signe d’éveil malgré l’absence de sédation
![Page 73: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/73.jpg)
Mr F, 38 ans
Examen clinique :
Patient intubé, sédaté, Glasgow à 3, T° à 38,5°C
SpO2 à 96% sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
Crépitants en base droite
Pouls Présents, Auscultation cardiaque normale
Abdomen souple, pas d’organomégalie
ROT présents, Babinski bilatéral
![Page 74: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/74.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
![Page 75: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/75.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Hypothermie thérapeutique : obtention d’une température entre 32 et 34 °Cpendant une durée de 12 à 24 heures
Sédation - En cas de frissons : curarisation
Surveillance continue par scope - ECG répétés
Hydratation
Bilan étiologique
![Page 76: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/76.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Bilan étiologique :Radiographie de thoraxElectrocardiogrammeBilan sanguin :
Ionogramme sanguin, Urée, CréatinineGaz du Sang, LactatesTroponinesBilan hépatiqueCRP
![Page 77: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/77.jpg)
Mr F, 38 ans
Electrocardiogramme :
![Page 78: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/78.jpg)
Mr F, 38 ansRadiographie de thorax :
![Page 79: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/79.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
![Page 80: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/80.jpg)
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
![Page 81: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/81.jpg)
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
Comment interprétez vous ces résultats ?
![Page 82: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/82.jpg)
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métaboliqueHypoxie profonde
![Page 83: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/83.jpg)
Mr F, 38 ans
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique
Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?
![Page 84: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/84.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
![Page 85: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/85.jpg)
Mr F, 38 ans
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique
Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?
Calcul du Trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3)Norme : 16 +/- 2 mmol/L
![Page 86: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/86.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L
Trou Anionique = ?
![Page 87: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/87.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L
Trou Anionique = 35,5mmol/L
Acidose métabolique à trou anionique élevé
![Page 88: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/88.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?
![Page 89: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/89.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?
Acidose Lactique Acidocétose diabétique
Autres sources de corps cétoniques : Jeun, Alcoolisme
Insuffisance rénale
Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
![Page 90: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/90.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220, Alcoolémie < 0,1 g/LNumération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500 BU : Corps cétoniques 0
![Page 91: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/91.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L
Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?
![Page 92: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/92.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/L
Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?
Prélèvement artérielConservé sur glaceImmédiatement transporté au laboratoire de biochimie
![Page 93: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/93.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L
Quelle hypothèse retenez vous ?
![Page 94: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/94.jpg)
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L
Quelle hypothèse retenez vous ?
Arrêt Cardio-Respiratoire sur Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
![Page 95: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/95.jpg)
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
![Page 96: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/96.jpg)
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Osmolarité mesurée
Différence entre l’osmolarité calculée et l’osmolarité mesurée supérieure à 10 mmol/L
L’association d’une acidose métabolique avec TA élevé et d’une différence OsmoM-OsmoC > 10 mmol/L
confirme la présence d’une substance osmotique active
dans l’attente du dosage des toxiques les plus fréquents
![Page 97: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/97.jpg)
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Osmolarité mesurée = 330 mosmol/L
Osmolarité calculée = 2 x Na + Glycémie + Urée = 298 mosmol/L
Différence > 10 mosmol/L
Présence d’une substance osmotique active
Confirme l’intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, ...
![Page 98: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/98.jpg)
Mr F, 38 ans
Au décours (H+6) de l’admission :
Le patient développe : - une hypotension artérielle à 65/32 mmHg persistante malgré le remplissage vasculaire - des marbrures au niveau des rotules
Quel est votre diagnostic ?
![Page 99: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/99.jpg)
Mr F, 38 ans
Quel est votre diagnostic ?
Etat de choc car
il existe des signes d’insuffisance circulatoire :Hypotension artérielleMarbrures
![Page 100: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/100.jpg)
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
![Page 101: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/101.jpg)
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
![Page 102: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/102.jpg)
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Choc septique sur Pneumopathie infectieuse
- Hypotension malgré le remplissage- Tableau d’infection pulmonaire
![Page 103: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/103.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
![Page 104: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/104.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Antibiothérapie large spectre probabiliste couvrant les germes les plus fréquemment observés lors d’une pneumopathie infectieuse communautaire grave et les germes anaérobies du fait d’une probable inhalation :Claforan, Tavanic, Flagyl
Poursuite du remplissage vasculaire
Perfusion d’Amines Vaso-actives : Noradrénaline début à 0,5 µg/kg/min IVSE sur VVCObjectif PAM > 65 mmHg
![Page 105: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/105.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ? (suite)
Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel
Prélèvements bactériologiques multi-sites : Hémoc, ECBU, AT,...
Majoration de la FiO2 et des paramètres ventilatoires Objectif SpO2 > 90%
Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation
![Page 106: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/106.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :
![Page 107: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/107.jpg)
Mr F, 38 ans
Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :
Sympathomimétique direct
activité alpha plus : vasoconstriction
demi vie courte
![Page 108: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/108.jpg)
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge permet l’amélioration des paramètres hémodynamiques et d’oxygénation.
Les amines sont sevrées en 48 heures
Le patient est extubé à J+3
Il ne présente pas de séquelle neurologique
![Page 109: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/109.jpg)
Mr F, 38 ans
Le diagnostic retenu au final est :
Arrêt Cardio-Respiratoire
sur intoxication à l’Isopropanol
compliqué par une pneumopathie infectieuse
et par un choc septique
![Page 110: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/110.jpg)
Isopropanol ?
![Page 111: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/111.jpg)
Cas clinique n° 4
![Page 112: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/112.jpg)
Hospitalisé pour bilan de chute.
Ce jour : chute sans prodrome, avec perte de connaissance transitoire, sans traumatisme crânien associé
Transféré par ambulance pour prise en charge
ATCD :Cancer de l’estomac - 4 moisMétastases cérébrales découvertes il y a 10 jours sur céphalées : CorticothérapieCardiopathie ischémique : Stent sur la coronaire droite - 6 ansDiabète de type 2 non insulino-requérant
Mr P, 72 ans
![Page 113: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/113.jpg)
Traitement à domicileAspegic, Plavix, Tahor, Triatec, CardensielSolumédrol 40 mgDaonil
Examen clinique :PA : 132/75 mmHg, FC 87/min, FR 18/min, SpO2 à 95% AaExamen cardiaque sans particularitéExamen pulmonaire sans particularitéExamen neurologique : patient confus avec alternance de phases d’agitation et de somnolence. Pas de signe de localisation
Mr P, 72 ans
![Page 114: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/114.jpg)
Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?
Mr P, 72 ans
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Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?
Hyperglycémie, Hypoglycémie
Accident vasculaire cérébral hémorragique / ischémique
Majoration des lésions tumorales cérébrales
Majoration de l’oedème cérébral péri-lésionnel
Epilépsie
Troubles du rythme cardiaque
Mr P, 72 ans
![Page 116: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/116.jpg)
Le bilan objective :
Biochimie : Glycémie 32mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 98µmol/L, Alcoolémie < 0,1g/LGaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 9 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4
Bandelette urinaire :Glucose +++Corps cétoniques +++
Mr P, 72 ans
![Page 117: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/117.jpg)
Le scanner cérébral sans injection : pas de modification
Mr P, 72 ans
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Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?
Mr P, 72 ans
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Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?
Troubles de conscience
sur
Acidocétose diabétique
secondaire
à la Corticothérapie
Mr P, 72 ans
![Page 120: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/120.jpg)
Vous débutez le traitement adéquat. Celui-ci s’avère efficace sur le plan biologique
Toutefois, le patient demeure confus. Vous remarquez qu’il est anurique depuis son admission.De même, vous remarquez que les extrémités sont froides.Il existe un RHJ et une turgescence des jugulairesTemps de recoloration cutanée > 3 secondesPA : 115/78mmHg, FC 120/min, SpO2 95% sous O2 : 5L/min
Vous réalisez un nouveau bilan biologique
Mr P, 72 ans
![Page 121: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/121.jpg)
Le deuxième bilan objective (H+6):
Biochimie : Glycémie 7,5mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 115µmol/L,Gaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 12 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4
Bandelette urinaire :Glucose +Corps cétoniques +
Mr P, 72 ans
![Page 122: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/122.jpg)
Quel diagnostic faites vous ?
Mr P, 72 ans
![Page 123: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/123.jpg)
Quel diagnostic faites vous ?
Etat de choc cardiogénique :
Insuffisance circulatoire :Troubles de conscience, oligurie, extrémités froidesLactatémie élevée
TRC > 3 secondes : hypovolémique, hémorragique ou cardiogénique
RHJ et TJ, Hémoglobine normale : Pas d’hypovolémie, ni d’hémorragie a priori
Mr P, 72 ans
![Page 124: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/124.jpg)
Quel examen réalisez vous en urgence ?
Mr P, 72 ans
![Page 125: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/125.jpg)
Quel examen réalisez vous en urgence ?
Un électrocardiogramme 12 dérivations
à la recherche notamment de signes en faveur :
d’un syndrome coronaire aigud’un épanchement péricardiqued’une embolie pulmonaired’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave
Mr P, 72 ans
![Page 126: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/126.jpg)
ECG :
Mr P, 72 ans
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Quel est votre diagnostic ?
Mr P, 72 ans
![Page 128: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/128.jpg)
Quel est votre diagnostic ?
Choc cardiogénique
sur Infarctus du myocarde antéro-septal
Présence d’un sus-décalage du ST de V1 à V4Présence d’une Onde Q de nécrose de V1 à V4
Pas d’argument pour une embolie pulmonaire, un épanchement péricardique,...
Compliqué par une acidocétose diabétique
Mr P, 72 ans
![Page 129: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/129.jpg)
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mr P, 72 ans
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Quelle est votre prise en charge ? Urgence médicale
Revascularisation coronaire immédiate :Thrombolyse contre indiquée : métastases cérébralesIndication de Coronarographie diagnostique et thérapeutique : angioplastie primaire, thrombo-aspiration, dilatation et implantation d’une endo-prothèse.
Traitement anti-agrégant :Aspegic 250mg, Plavix 600mg
Traitement anti-coagulant à dose curative (surveillance TCA):Héparine IVSE : 60 ui/kg IVD puis IVSE : 200 à 300 ui/kg/j
Mr P, 72 ans
![Page 131: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/131.jpg)
Quelle est votre prise en charge ?
Oxygénothérapie : SpO2 > 90%. En cas de majoration des troubles de conscience et d’aggravation de l ’état hémodynamique : Intubation et ventilation mécanique
Support inotrope : Dobutamine IVSE débuter à 5 µg/kg/min
Surveillance continue
Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel
Transfert en réanimation
Mr P, 72 ans
![Page 132: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/132.jpg)
Quelle est votre prise en charge ?
Poursuite de l’Insulinothérapie IVSE :Objectif de Glycémie < 1,2 g/L
Surveillance biologique : troponine, Gaz du sang, Lactates, Ionogramme (K), Urée Créatinine, BIlan hépatique, TCA, TP
Surveillance ECG
Mr P, 72 ans
![Page 133: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/133.jpg)
Le patient est intubé, sédaté et mis sous ventilation mécanique.Une perfusion continue de dobutamine est débutée.
Au moment où vous contactez le cardiologue d’astreinte pour réaliser la revascularisation :
Le patient présente une chute de la pression artérielle à 32/23 mmHg avec l’apparition du tracé suivant :
Mr P, 72 ans
![Page 134: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/134.jpg)
ECG :
Mr P, 72 ans
![Page 135: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/135.jpg)
Quelle est votre prise en charge ?
Mr P, 72 ans
![Page 136: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/136.jpg)
Quelle est votre prise en charge ?
Arrêt cardio-circulatoire
sur tachycardie ventriculaire au décours d’un infarctus du myocarde
Urgence médicale, Patient mis sur un support rigide pour améliorer l’efficacité du massage
Choc électrique externe en urgence : 360 J
Massage cardiaque externe dans l’attente du choc électrique et au décours immédiat du choc électrique
Chocs électriques délivrés toutes les 2 minutes
Mr P, 72 ans
![Page 137: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/137.jpg)
Quelle est votre prise en charge ?
En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque après 6 minutes de massage de cardiaque et 3 chocs électriques délivrés : injection d’Adrénaline : bolus de 1 mg.
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
Prélèvement sanguin en urgence d’un ionogramme pour vérifier la kaliémie.
Ventilation avec FiO2 à 100%
Mr P, 72 ans
![Page 138: TD Cas Clinique](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012911/577ccd3f1a28ab9e788be1e0/html5/thumbnails/138.jpg)
Malgré la réalisation de 10 choc électriques externes, le patient développe une asystolie.
La décision d’arrêt du massage cardiaque est prise après 60 minutes de réanimation.
Le patient est déclaré décédé.
La famille est informée
La troponine dosée à l’admission est à 72
Mr P, 72 ans