td n° 2 : sémiologie de l’appareil locomoteur généralités...
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Ronéo 5- UE11- TD2 (cours)
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UE 11- Appareil locomoteur
Pr Boyer et Lioté
Mercredi 20 Février de 8h30 à 10h30
Ronéotypeur et Ronéoficheur : Sébastien Desprez et Julie Bouillot
TD N° 2 : Sémiologie de l’appareil locomoteur
Généralités du membre supérieur
Les chargés de TD ne savaient pas vraiment ce qui peut tomber aux partiels, ils venaient tout juste de
recevoir le diapo le matin même.
Le diapo n’a pas changé par rapport à l’année dernière
Pour nous les points les plus importants sont l’examen clinique de l’épaule puis celui du coude + tous
ceux notés +++
Ils sont passés assez vite sur l’introduction et les généralités.
Bon courage !!!
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PLAN DU COURS :
I. Introduction
II. Généralités
A. Santé publique
B. Notion de handicap
C. Nosologies
1. Nosologies des articulations des membres
2. Nosologie du rachis
3. Nosologie des maladies des os
4. Nosologie des maladies péri-articulaires
III. Sémiologie de l’atteinte articulaire (en-dehors du traumatisme)
A. Examen clinique
B. Analyse de la douleur articulaire
IV. Sémiologie de l’épaule :
A. Examen clinique : signes fonctionnels
B. Inspection : repères anatomiques normaux
C. Palpation : repères osseux
D. Complexe articulaire de l’épaule
E. Mobilités normales
F. Epaule pathologique
1. Déformations
2. Limitations des amplitudes articulaires
3. Etat vasculaire
4. Etat neurologique
5. Complications
6. Examen radiologique
7. Fracture de la clavicule
8. Disjonctions acromio-claviculaires
V. Sémiologie du coude
A. Signes fonctionnels
B. Repères anatomiques normaux
C. Mobilités normales
D. Pathologies du coude
1. Déformations
2. Limitation des amplitudes articulaires
3. Points douloureux et états de la peau
4. Etat vasculaire
5. Etat neurologique
6. Examen radiologique
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I. Introduction :
APPAREIL LOCOMOTEUR :
2 spécialités : ☐ Versant médical : rhumatologie
☐ Versant chirurgical : chirurgie orthopédique et traumatologique
Différents tissus : ☐ Os (sauf le visage)
☐ Articulations (sauf le visage)
☐ Tendons
☐ Ligaments
☐ Muscles
Différentes
localisations : ☐ Centrale (=Rachis)
☐ Périphérique (=Membres supérieurs et inférieurs)
Différents types de
lésions : ☐ Traumatiques
☐ Dégénératives Inflammatoires
☐ Infectieuses
☐ Endocriniennes
☐ Tumorales
Interfaces avec les
affections : ☐ Vasculaires : Vascularites (inflammation des vaisseaux) + Collagénoses
☐ Dermatologiques : Rhumatisme psoriasique (le psoriasis peut également toucher les
articulations)
☐ Neurologiques : Sciatique + Névralgie cervico-brachiale
☐ Digestives : Entéro-colopathies inflammatoires
☐ Néoplasiques : Métastases osseuses (certains cancers ont un tropisme plus important
pour les métastases osseuses comme celui du sein, ou de la prostate)
☐ Néphrologiques : Ostéodystrophie rénale
Classification :
3 ensembles : ☐ Os
☐ Articulations
☐ Appareil juxta-articulaire :
Ligaments
Tendons
Bourses séreuses
2 topographies :
☐ Atteintes Périphériques :
Membres
Ceintures (= la jonction entre le tronc et les membres)
☐ Atteintes Axiales (centrales) :
Rachis
Sternum
Articulation sacro-iliaque
II. Généralités :
A. Santé publique :
Affections de l’appareil locomoteur : 1
ère cause de
consultation :
☐ Chez le médecin généraliste
☐ Aux urgences
Coût estimé : ☐ De l’arthrose + ostéoporose : 1 milliard d’€ chacune
☐ Des lombalgies : 1,4 milliard d’€
Cause majeure : ☐ D’Arrêts de travail ☐ De mise en invalidité
Vieillissement provoque une aggravation du phénomène
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B. Notion de handicap :
Affections
rhumatologiques :
☐ Ce sont des causes :
D’handicap douloureux
D’handicap évolutif
☐ Il faut donc tenter de définir un pronostic (important psychologiquement pour le patient)
Affections
traumatiques ☐ Ce sont des causes :
D’handicap brutal/progressif
D’handicap définitif (ex : fracture du rachis avec troubles neurologiques)
C. Nosologies :
1. Nosologie des articulations des membres :
Composition : Cause : Pathologie :
Cartilage : ☐ Dégénérative ☐ Arthrose (repérée à la radio par
un pincement)
Synoviale : ☐ Inflammatoire
☐ SPA (Spondylarthrite
Ankylosante)
☐ Polyarthrite rhumatoïde
☐ Infectieux ☐ Arthrite
☐ Tumoral ☐ Tumeur de la synoviale
☐ Métabolique ☐ CCA (Chondrocalcinose)
☐ Goutte
Os sous-chondral : ☐ Ostéonécrose par défaut de
vascularisation
NB : L’examen clinique permet de déceler une atteinte de l’articulation, tandis que les examens complémentaires
vont nous orienter vers le tissu atteint
2. Nosologie du Rachis :
Composition (vertèbres) : Cause : Pathologie :
Os : ☐ Infectieux ☐ Spondylite
Disque intervertébral : ☐ Dégénératif
☐ Hernie
☐ Arthrose
Ligaments : ☐ Inflammatoires ☐ SPA
Tissu nerveux : ☐ Dégénératif ☐ Sciatique
☐ Névralgie cervico-brachiale
3. Nosologie des maladies des os :
Causes : Pathologies :
☐ Génétiques ☐ Ostéogenèse imparfaite
☐ Infectieuses ☐ Ostéite
☐ Tumorales ☐ Tumeur primaire ou secondaire
☐ Métaboliques ☐ Ostéoporose
☐ Ostéomalacie
☐ Traumatiques ☐ Fracture
☐ Micro-traumatiques ☐ Fracture de fatigue
☐ Inconnues ☐ Maladie de Paget
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4. Nosologie des maladies péri-articulaires :
Composition (vertèbres) : Cause : Pathologie :
Tendons (muscles-os) : ☐ Inflammatoires
☐ Micro-traumatiques
☐ Tendinite
Bourses : ☐ Inflammatoires ☐ Bursite
Ligaments (stabilisation des
articulations : os-os) : ☐ Traumatiques ☐ Entorse
III. Sémiologie de l’atteinte articulaire (en-dehors du traumatisme) :
A. Examen clinique :
Interrogatoire :
☐ Douleur
☐ Impotence fonctionnelle (relative ou absolue)
☐ Instabilité : pas de douleur, mais le patient a peur que ça lâche, qu’il y ait des mouvements anormaux
☐ Epanchements
☐ Craquements (peu significatifs si isolés)
Signes d’examen :
(mobilités articulaires)
☐ Raideur articulaire (caractérisée par la mobilisation active ou passive)
☐ Gonflement/ Tuméfaction articulaire (œdème) ☐ Déformation
☐ Douleur (provoquée à la palpation ou la mobilisation )
☐ Déficit(s) de mobilité active
Examen radiologique standard +++ (en 1ère
intention, avant de faire tout autre examen)
B. Analyse de la douleur articulaire :
Siège : ☐ Zone articulaire
☐ Diaphyse
☐ Métaphyse
Irradiation : ☐ Haut
☐ Bas
Circonstances de
survenue : ☐ Brutal ou progressif (y a-t-il eu un traumatisme ?)
☐ Evénement déclenchant : douleur spontanée ou provoquée
☐ Rythme : +++ (Élément d’orientation majeur) : inflammatoire ou mécanique
+++
Evolution : ☐ Continue
☐ Par poussée (maladies inflammatoires surtout)
☐ Douleur aigue < 6 semaines
☐ Douleur chronique > 3 mois
☐ Entre les 2 : Subaiguë
Facteurs déclenchants/
aggravants/ calmants : ☐ Effet des différentes thérapeutiques (ex : l’efficacité des anti-inflammatoires peut
orienter le diagnostic vers une maladie inflammatoire)
Intensité : ☐ Echelles (ex : EVA : Echelle Visuelle Analogique, douleur à placer sur une réglette
graduée de 010) +++ pour efficacité traitements et suivi
Type : ☐ Excès de nociception ☐ Neuropathique (Neurogène-Déafférentation)
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Excès de nociception : Neuropathique : (Neurogène -Déafférentation)
-Localisée au foyer lésionnel
-Majorée par la mobilisation
-A type d’écrasement ou de broiement -Calmée par les antalgiques classiques (Type I à
III)
-Pas de signes neurologiques (pas de déficit
moteur/sensitif)
-Ex : cogner son orteil contre un meuble
-Fond douloureux à type de brûlure
-Accès aigus : comme une décharge électrique
-Troubles neurologiques :
Allodynie (réponse douloureuse à un stimulus non
douloureux comme une caresse)
Hyperpathie (un stimulus douloureux fait « trop »
mal = réponse exacerbée)
Hypoesthésie (on sent moins au niveau d’une zone)
Troubles de la sensibilité systématisés
Zone gâchette (un endroit particulier du nerf qui
provoque la douleur quand on appuie dessus)
-Ex : taper le creux du coude (nerf ulnaire) contre un
meuble
Questionnaire DN4 ( juste à lire, sert dans le suivi de maladies neuropathiques : questionnaire rempli par le
patient qui donne un score):
Si la douleur est
provoquée par un
frottement, on a une
allodynie.
IV. Sémiologie de l’épaule :
A. Examen clinique : signes fonctionnels : +++
Douleur : ☐ La douleur de l’épaule peut être insomniante lors du sommeil : impossibilité de se coucher sur le côté
☐ Irradiation :
Descendante : vers le reste du membre supérieur (classiquement à la face antérieure du
bras)
Ascendante : vers la nuque
NB : Les douleurs d’épaule sont soit liées à l’épaule, soit liées au rachis cervical. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer les deux.
Impotence
fonctionnelle :
☐ Absolue : attitude des traumatisés du membre supérieur (portent leur bras douloureux avec
l’autre bras)
☐ Relative : Gène dans certaines fonctions :
Perte de la rotation externe : ne peut plus se coiffer, ou manger
Perte de la rotation interne : ne peut plus « se torcher »
Déformation : ☐ Notamment dans les luxations
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B. Inspection : Repères anatomiques normaux : +++
C. Palpation : Repères osseux :
En avant :
☐ Clavicule : on peut repérer une éventuelle fracture
☐ Prolongée en dehors par l’articulation acromio-claviculaire
☐ Prolongée en dedans par l’articulation sterno-claviculaire
En arrière :
☐ Epine de l’omoplate
☐ Prolongée en dehors par l’acromion
☐ Face externe sous l’acromion (vide sous-acromial : normal)
D. Complexe articulaire de l’épaule : +++
Rappels anatomiques sur l’épaule donnés à l’oral par le chargé de TD, mais jugés « importants » :
-Articulation peu congruente (grosse boule=tête de l’humérus sur petite cuillère=glène de l’omoplate), donc peu
stable et facilement luxable (luxation=perte de contact entre deux surfaces articulaires, celle de l’épaule est la plus fréquente).
-Autour de l’épaule :
Bras s’articule avec thorax via l’articulation gléno-humérale (avec l’omoplate) L’omoplate au thorax via l’articulation acromio-claviculaire (fixe)
Processus coracoïde de l’omoplate (en avant de l’acromion : aide pour analyser les radios de profil) sur lequel
s’insère le muscle coraco-brachial et le court biceps.
Clavicule s’articule au sternum via l’articulation sterno-claviculaire
Deltoïde (relief de l’épaule) : s’insère sur l’épine de l’omoplate, l’acromion, la clavicule. Impliqué dans les mouvements d’abduction, d’élévation antérieure, d’extension
Muscles de la coiffe des rotateurs, sous le deltoïde (d’avant en arrière) : Tendon du long biceps (parfois considéré comme faisant partie de la coiffe des rotateurs)
Supra-épineux ✓ Subscapulaire
Infra-épineux ✓ Petit rond
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E. Mobilités normales : +++
F. Epaule pathologique :
Observation : ☐ Déformations
☐ Limitation des amplitudes articulaires
☐ Points douloureux
☐ Etat cutané
☐ Etat circulatoire :
Palper les pouls en aval (radial, ulnaire, huméral)
Vérifier le temps de recoloration cutanée (< 3 sec normalement)
Couleur/Température du membre : si froid et blanc alors défaut de vascularisation
☐ Etat neurologique :
Evaluer sensibilité (au toucher, à la douleur)
Evaluer motricité racine par racine (ex : biceps innervé par C6, il sert à la flexion, on
évalue donc cette racine en demandant au patient d’effectuer ce mouvement) selon l’échelle allant de 0 (pas de contraction) à 5 (force normale)
1. Déformations :
Causes : ☐ Œdème
☐ Tuméfaction localisée (ex : tumeur)
☐ Attitude anormale : Abduction irréductible
☐ Attitude vicieuse :
Saillie anormale
Désaxation
Ex : Luxation
antéro-
interne
de l’épaule :
On observe :
☐ Saillie anormale = signe de
l’épaulette(1)
☐ Signe de berger = abduction
irreversible(2)
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2. Limitation des amplitudes articulaires :
Après un traumatisme : ☐ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)
En dehors du
traumatisme : ☐ Amplitudes actives-passives : Rupture de la coiffe des rotateurs ≠ Capsulite rétractile
Amplitudes actives différentes de passives : pathologie musculaire (lésion des
tendons de la coiffe ou problème d’innervation de ces muscles) Amplitudes actives et passives diminuées en même temps : raideur (peut être
liée à de l’arthrose ou à une capsulite, cad la rétractation de la capsule articulaire entraînant une diminution de la mobilité)
☐ Mouvements anormaux : Instabilité de l’épaule (rupture de ligaments : rechercher
tiroirs)
NB : Lorsqu’on évalue les amplitudes, il vaut mieux commencer par la mobilisation active (demander au patient de bouger par lui-même) car il s’arrête avant d’avoir trop mal : il faut garder les mouvements douloureux pour la
fin de l’examen afin d’avoir un patient coopérant le plus longtemps possible
3. Etat vasculaire :
Palpation des pouls :
☐ Artère humérale
☐ Artère radiale
Coloration des
téguments : ☐ Pouls capillaire : temps de recoloration
Température des
téguments : ☐ Froid et blême : interruption artérielle
☐ Modérément froid et cyanosé : interruption veineuse
4. Etat neurologique :
Atteinte du nerf
circonflexe :
(+++ la plus fréquente,
lors d’une luxation antéro-interne)
☐ Anesthésie du moignon
☐ Paralysie du deltoïde
Lésions du plexus
brachial : ☐ Racines supérieures (C5-C6) :
Atteinte de l’abduction de l’épaule et flexion du coude
Abolition ROT (réflexe ostéotendineux) bicipital et stylo-radial
☐ Racine moyenne (C7) :
Extension du coude, de la main et première phalange des doigts
Abolition ROT tricipital
☐ Racines inférieures (C8-D1) :
Perte de l’opposition du pouce, extension des deux dernières phalanges des doigts
Abolition ROT cubito-pronateur
5. Complications :
Consistent en des compressions nerveuses et vasculaires, traitées par la réduction de la luxation de l’épaule (c’est une urgence).
6. Examen radiologique :
A droite : profil axillaire (le patient doit lever le bras),
radio qui regarde « sous » l’aisselle, assez rare lors des
luxations en raison des difficultés pour l’abduction.
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7. Luxations de l’épaule :
-Luxations ant +++ : 96%
-Luxations post : 4% (surtout chez les patients épileptiques a l’issue d’une crise, car ils font de grands mouvements de rotation interne)
Observation : Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation : (4 premiers signes +++)
☐ Tête humérale en avant, palpée dans le sillon delto-pectoral
☐ Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette) ☐ Vacuité de la glène
☐ Bras en abduction et en rotation externe
☐ Rotation interne impossible
7. Fracture de la clavicule :
Processus :
1. Fragment interne soulevé (tiré par les muscles Sterno-Cléido-Mastoïdiens)
2. L’épaule s’affaisse, se raccourcit (poids, tiré par le pectoral)
3. Le fragment distal bascule vers l’intérieur Attitude des traumatisés du membre supérieur
8. Disjonctions acromio-claviculaires :
Quand on tombe sur le moignon de l’épaule surtout : Soit on se fracture la clavicule
Soit on se fait une entorse de l’articulation acromio-claviculaire, selon la classification de Rockwood
Epaule normale -Ligaments acromio-claviculaires
-2 ligaments coraco-claviculaires :
trapézoïde vers l’extérieur conoïde plus interne
Stade 1 -Entorse simple (élongation) acromio-claviculaire
ligaments pas rompus
douleur
Stade 2 Rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 Rupture des ligaments acromio-claviculaires et trapézoïde et conoïde (coraco-
claviculaire)
Stade 4 Rupture de la chape delto-trapèzienne :
Clavicule est passée sous la peau, traverse les muscles
-peut-être irréductible
-motif chirurgical
SIGNES
CLINIQUES :
-Saillie de la clavicule
-Douleur localisée
-Signe de la touche de piano : on appuie sur la clavicule qui descend
puis remonte comme une touche de piano (signe d’une entorse grave)
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Différencier la fracture de la clavicule de l’entorse acromio-claviculaire : palper la clavicule en partant de
l’articulation sterno-claviculaire, et repérer le point douloureux. Si ce dernier se trouve au milieu, et que la
clavicule bouge, on est face à une fracture, si elle se trouve au niveau de l’articulation acromio-claviculaire on
penchera plus en faveur d’une entorse.
V. Sémiologie du coude :
A. Signes fonctionnels :
Douleur : ☐ Siège :
antérieur (pli du coude)
postérieur (olécrane)
externe
interne
Impotence
fonctionnelle : ☐ Absolue : attitude des traumatisés du membre sup
☐ Relative : limitation dans un des secteurs de mobilité
Déformation :
☐ Tuméfaction
☐ Attitude vicieuse (désaxation)
B. Repères anatomiques normaux :
Olécrane, Epicondyle (externe) et Epitrochlée
(interne) forment un triangle qui doit être
préservé et isocèle (sinon il y a un souci au
coude)
C. Mobilité normale :
Pronation : 85°
Supination : 90°
Flexion : 145°
Extension : 0°
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D. Pathologies du coude :
1. Déformations :
Causes : ☐ Œdème
☐ Tuméfaction (ex, Hygroma : inflammation ou infection des bourses de glissement articulaires, qui
permettent de faire glisser les tendons sur les autres structures. On observe alors un gonflement. L’une des deux principales bourses se trouve au niveau du triceps (l’autre se trouve devant le tendon rotulien) : le gonflement, la chaleur et la rougeur font penser à une arthrite du coude qui nécessite une
opération immédiate alors qu’un Hygroma n’est pas une urgence à opérer : il est important de faire la
distinction entre les deux : on sent une fluctuation sous-cutanée attestant de la présence de liquide dans
l’Hygroma) ☐ Attitude anormale
☐ Attitude vicieuse :
Désaxation de face : ex : Cubitus valgus
Saillie anormale de l’olécrane : ex : Luxation
Luxation antérieure (vers l’avant)
2. Limitations des amplitudes articulaires :
Après un traumatisme : ☐ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)
En dehors du
traumatisme : ☐ Amplitudes actives-passives (pareil que pour l’épaule) ☐ Mouvements anormaux : Laxité interne ou externe :
Rechercher atteinte du plan interne : effectuer mouvement de valgus (vers
l’extérieur) Rechercher atteinte du plan externe : effectuer mouvement de varus (vers
l’intérieur)
3. Points douloureux et états de la peau :
Points de repères
osseux : ☐ Epicondyle (externe)
☐ Epitrochlée (interne)
☐ Olécrane
☐ Crête cubitale (=de l’ulna) Points ligamentaires ☐ Trajets ligamentaires interne et externe
Etat de la peau : ☐Plaie + Fracture = Fracture Ouverture
4. Etat vasculaire :
Risque de lésion de l’artère humérale :
Palpation des pouls : Artère radiale
Coloration des téguments : Pouls capillaire : temps de recoloration
Température des téguments : ☐ Froid et blême : interruption artérielle
☐ Modérément froid et cyanosé : interruption veineuse (moins grave)
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5. Etat neurologique :
Risque de lésion de certains nerfs dans le cadre des traumatismes :
Nerf médian : ☐ Flexion des doigts - Opposition du pouce
Nerf cubital : ☐ Ecartement - rapprochement des doigts en extension
Nerf radial : ☐ Extension des premières phalanges des doigts et du poignet
☐ Abduction du pouce
6. Examen radiographique :
La tête radiale (radius côté externe du bras) s’articule avec le condyle
Ligament externe s’insère sur l’épicondyle
Ligament interne s’insère sur l’épitrochlée
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