PREVENTION, ORAL HEALTH AND DISEASE AND TREATMENT PLANNING IN RADIOTHERAPY

PENCEGAHAN, DAN PENYAKIT MULUT DAN PENGOBATAN PERENCANAAN

Radioterapi

Oedijani SantosoBagian/SMF Gigi dan Mulut FK

Undip/RSUP Dr KariadiSemarang

Introduction• Clinics ( surgeons, oncologists) and support staff agreed

treatment policy the best outcomes• Oral squamous cell carcinoma (OSCC) treated by surgery

and/or irradiation • Important factors quality of life and patient education

• Klinik (ahli bedah, ahli onkologi) dan staf pendukung kebijakan pengobatan disepakati hasil terbaik

• Karsinoma sel skuamosa oral (OSCC) diobati dengan pembedahan dan / atau radiasi

• Faktor-faktor penting kualitas hidup dan pendidikan pasien

• In one study, at least 6 months after the diagnosis of oral cancer, 47% of participants still smoked and 36% drank alcohol to excess. Only one third of the participants were aware that these habits were important in the development of oral cancer.

• The prognosis of OSCC site dependent • Intraoral carcinoma the 5-year survival rate < 30% for posterior lesions presenting

late • Lip carcinoma the 5-year survival rate > 70%

• Dalam sebuah penelitian, setidaknya 6 bulan setelah diagnosis kanker mulut, 47% peserta masih merokok dan 36% minum alkohol secara berlebihan. Hanya sepertiga dari peserta menyadari bahwa kebiasaan ini sangat penting dalam perkembangan kanker mulut.

• Prognosis OSCC situs dependent • Karsinoma intraoral tingkat kelangsungan hidup 5 tahun <30%

untuk lesi posterior menyajikan terlambat • Lip karsinoma tingkat kelangsungan hidup 5 tahun> 70%

RadiotherapyAdvantages of radiotherapy include : • (1) normal anatomy and function are maintained• (2) general anesthesia is not needed • (3) salvage surgery is available if radiotherapy fails

• Keuntungan dari radioterapi meliputi: • (1) anatomi normal dan fungsi dipertahankan • (2) anestesi umum tidak diperlukan • (3) operasi penyelamatan tersedia jika

radioterapi gagal

Disadvantages mainly include : • (1) adverse effects are common • (2) cure is uncommon, especially for large tumors• (3) subsequent surgery is more difficult and

hazardous and survival is reduced further

• Kekurangan terutama meliputi: • (1) efek samping yang umum • (2) obat jarang, terutama untuk tumor besar • (3) operasi berikutnya lebih sulit dan berbahaya

dan kelangsungan hidup berkurang lanjut

Identifying at Risk for Oral Complication

Mengidentifikasi at Risk untuk Komplikasi Oral

• Kebersihan mulut, mulut / penyakit gigi • Jenis kanker; Jenis kemoterapi dan jadwal • Iradiasi daerah dan berapa banyak diberikan • Bagaimana rendahnya jumlah darah

menurun dan untuk berapa lama • Umur pasien • Kondisi umum kesehatan selama

pretreatment • foto Ro

Oral AssessmentPenilaian Oral

• Mengidentifikasi keterlibatan mulut kanker • Mengurangi risiko atau keparahan

komplikasi • Mengurangi risiko infeksi • Minimalkan dan mengelola hiposalivasi • Berpotensi penyakit komplikasi harus

benar: • - OH • - M3

Patologis periapikal - Penyakit periodontal - karies - Restorasi cacat - Prostesis pas sakit - Alat ortodontik - Iritasi potensial

Pencegahan dan perencanaan pengobatan sebelum terapi kanker

• Pencegahan penyakit mulut dan perencanaan pengobatan hati-hati meminimalkan penyakit mulut konsekuensi yang merugikan kemungkinan intervensi operatif

• Orang dewasa dengan kepala ganas dan penyakit leher memiliki kebersihan mulut yang buruk dan perawatan. 97% membutuhkan perawatan kesehatan mulut sebelum radioterapi atau kemoterapi

• Konseling psikososial untuk memastikan mereka dapat menyesuaikan komplikasi terapi kanker

• Penyedia kesehatan pendidikan keluarga • Komplikasi pasca operasi diprediksi oleh

penilaian pra operasi: penyalahgunaan alkohol, dan jumlah trombosit risiko trombositosis untuk infeksi luka

• Buah-buahan dan sayuran efek perlindungan. Potensi formulasi gel topikal untuk pengiriman lokal anthocyanin tanaman chemopreventive sedang diselidiki

• ↑ kebersihan mulut sebelum radioterapi atau kemoterapi

• Kontrol diet dan terapi fluoride topikal sangat penting dan harus dilanjutkan pesawat ke seluruh permukaan semua gigi memiliki efek perlindungan maksimal

• Sebuah gel 1% sodium fluoride, diterapkan pada gigi selama 5 menit.

• Sodium fluoride larutan kumur dengan klorheksidin diasetat

• Gigi harus dibersihkan (skala dan akar direncanakan) dan dikembalikan sebelum radioterapi dimulai

Satu-satunya gigi yang perlu diekstraksi sebelum radioterapi meliputi:

- Non penting - Akar mengisi - Penyakit periodontal

• Extractions should be : - atraumatically - the tissues sutured to promote rapid healing - antimicrobial therapy • Dental extractions typically are best performed judiciously and a minimum of 2-3 weeks before

commencement of irradiation therapy

• Ekstraksi harus: - atraumatically - Jaringan dijahit untuk mempromosikan

penyembuhan cepat - Terapi antimikroba • Ekstraksi gigi biasanya paling baik dilakukan dengan

bijaksana dan minimal 2-3 minggu sebelum dimulainya terapi penyinaran

Pretreatment intervention maintenance of : - Mucosal and bony integrity - Dental and periodontal health - Salivary gland function - Prevention of potential complication therapy

• Intervensi Pretreatment pemeliharaan: - Mukosa dan integritas tulang - Gigi dan kesehatan periodontal - Fungsi kelenjar saliva - Pencegahan terapi komplikasi potensial

Kesehatan mulut dan penyakit dalam terapi kanker

Komplikasi dari terapi kanker tergantung pada:

jenis keganasan dan lokasi modalitas pengobatan yang digunakan

(agen, sequencing, angka kelahiran, dosis)

faktor tuan rumah

Komplikasi pengobatan kanker:

• mucositis dan ulceration oral • infeksi • sakit • xerostomia • Osteoradionekrosis (ORN) • kehilangan rasa: kerusakan sel pengecap • trismus: mc fibrosis. pengunyahan, TMJ • karies • perdarahan: thrombocytopeni

Mucositis• Mucositis 3-15 hari setelah pengobatan

kanker, di 30% -69% pasien • Mucocitis: kematian mitosis epitel sel basal • Untuk menyebabkan nyeri lokal dan ulserasi • Mucositis mikroba masuk infeksi lokal dan

sistemik• Reaksi akut mukosa radioterapi efek

sitotoksik jaringan ikat, Vasc, sel epitel hilangnya penghalang

• Sitokin ↓ proliferasi sel epitel kerusakan jaringan ikat ↑

• Mukosa eritema penampilan beberapa hari dari eksudat fibrin merata

• Jika dosis tinggi radiasi diberikan selama waktu singkat ulserasi + membran fibrinous tebal menutupi permukaan gundul

• Durasi mucositis diperlukan untuk menyembuhkan tergantung pada intensitas dosis radioterapi biasanya sembuh total dalam waktu 3 minggu setelah akhir pengobatan

• Resolusi penundaan tembakau merokok• Sariawan portal untuk infeksi dan septikemia • Mencegah mucositis tidak hanya ↓ radiasi eksposur,

tetapi juga dengan mengambil langkah-langkah aktif. • Radioterapi ↑ lisan gram negatif enterobacteria dan

pseudomonad ↑ mucositis mikroorganisme ↑ rilis endotoksin menyebabkan efek sistemik dan lokal pada host

Logam restorasi gigi, implan, logam dilepas peralatan gigi mencerminkan sinar

menghasilkan radiasi sekunder

Management of mucositisPengencer: saline, bilasan bikarbonat, bilasan air yang sering Agen Coating: kaolin-pektin, Al klorida, Mg hidroksida Lip pelumas: lanolin, pelumas berbasis air Anestesi topikal: dyclonine HCl, xyclocaine HCl, benzokain HCl,

diphenhydramine HClanestesi topikal Benzydamine HCl, doksepin HCl menjaga OH menyikat gigi, bilasan analgesik sistemik Menjaga nutrisi dan hidrasi untuk makan, diet hambar lembut dan menghindari iritan

seperti merokok, roh, atau makanan pedas

• 2 clinical trials : polymyxin E and tobramycin applied locally (lozenge) 4 times daily

• Rat model : use of TGFβ3 and IL-11 significant reduction mucositis

• 2 uji klinis: E polimiksin dan tobramycin diterapkan secara lokal (permen) 4 kali sehari

• Model Rat: penggunaan TGFβ3 dan IL-11 mucositis penurunan yang signifikan

Oral Infections• Streptococcus mutans, Lactobacillus, candida dan

gram neg ↑ setelah radioterapi • Perubahan ini maksimal dari 3-6 bulan setelah

radioterapi, setelah itu tidak ada perubahan lebih lanjut atau kembali parsial terhadap florae awal terjadi

• Frekuensi dan keparahan infeksi oral dengan virus, bakteri, dan jamur secara signifikan ↑

• Infeksi virus gejala primer: herpes simplex virus (HSV) dan herpes varicella-zoster infeksi virus

• Acyclovir pengobatan primer, tetapi agen-agen baru: famciclovir, penciclovir, sorivudine, foskarnet, dan agen lainnya dalam kasus-kasus resistensi asiklovir

Candidiasis• Tx : nystatin, amphoterisin B• Kandidiasis infeksi jamur oral pada pasien

dengan kanker nyeri, kadang-kadang bertanggung jawab untuk penyebaran infeksi

• Xerostomia, protesa gigi, penggunaan alkohol, dan merokok tembakau mempengaruhi pasien untuk kandidiasis oral

• Sebuah meta-analisis profilaksis clotrimazole atau fluconazole

• Tx: nistatin, amphoterisin B

Xerostomia• Radiasi atrofi sel asinar nekrosis • Asinus serosa dipengaruhi lebih awal dari asinus

mucinous sekresi kental tebal • Produksi air liur cepat ↓ berkurang 50%

setelah radiasi 1 minggu std• Setelah 5 minggu radioterapi aliran saliva

hampir berhenti dan jarang benar-benar pulih• Sensasi mulut kering ↓ setelah beberapa bulan

- tahun akibat hipertrofi kompensasi dari tidak disinari jaringan saliva gl

• Setelah 6-12 bulan, sedikit perbaikan lebih lanjut terjadi

• Tingkat xerostomia tingkat paparan dari jaringan saliva

• Xerostomia kelenjar parotis yang terlibat • Mantle, unilateral, bilateral dan bidang radiasi dapat

dikaitkan dengan penurunan aliran saliva dari 30-40%, 50-60%, dan sekitar 80%, masing-masing

• Radioterapi untuk kerusakan nasofaring kedua parotid gl parah dan permanen xerostomia

• Radioterapi untuk tumor saliva menghindari kelenjar kontralateral dan tidak menyebabkan xerostomia parah

• Radioterapi kanker mulut biasanya menghindari setidaknya sebagian dari kelenjar parotis xerostomia cenderung tidak menjadi parah

• Xerostomia ketidaknyamanan dan hilangnya rasa dan nafsu makan

Stimulasi fungsi saliva

• Pilokarpin agen parasympatomimetic efek pada reseptor kolinergik muskarinik sel asinar menghilangkan gejala dan meningkatkan air liur (5 mg/3x harian)

• Bebas gula permen karet dapat menjadi stimulus berguna

pengobatan simtomatik• Sering minum air selama makan , dan sering

perlu untuk menjaga air oleh samping tempat tidur mereka

• Substitusi saliva mengandung karboksimetilselulosa, mucins dan konstituen enamel remineralisasi pelumasan, permukaan pembasahan, ↓ microorg, rasa menyenangkan, durasi panjang, biaya rendah

• Menyarankan pasien xerostomia: untuk menghindari agen seperti obat-obatan, tembakau, dan alkohol yang selanjutnya dapat merusak air liur

Dental Problems• Xerostomia Penyakit periodontal <karies • Xerostomia makanan dengan sukrosa tinggi &

karbohidrat mikroflora mulut kariogenik ↑ karies ↑

• Kebanyakan melibatkan insisal tepi / cangkir dan daerah leher rahim.

• Efek langsung radiasi pada struktur gigi <efek tidak langsung (xerostomia)

Etiology of Caries • xerostomia • Kehilangan potensi

remineralisasi • Hilangnya kapasitas

buffer • ↓ pH • Perubahan flora

bakteri

PengelolaanOH ↑ fluoride topikal bilas fluoride pasta gigi berfluoride chlorhexidine bilas Kelola xerostomia

Kehilangan Taste Sensation• Pasien yang menerima radioterapi gangguan atau

hilangnya sensasi rasa (dysgeusia / ageusia) kerusakan sel-sel pengecap

• Sel-sel reseptor rasa relatif radioresistant mekanisme ?

• Xerostomia mungkin memberikan kontribusi gangguan rasa sering terjadi setelah iradiasi dari gl parotid

• Pasien dengan sindrom gangguan & gizi buruk • Pulih perlahan beberapa bulan setelah akhir

radioterapi terkadang kerugian permanen • Seng sulfat dapat membantu meningkatkan sensasi

rasa (220mg 2x/hari)

Osteoradionecrosis• Radiasi trombosis pembuluh darah kecil • Radiasi terapi fibrosis dari periosteum dan

mukosa • kerusakan osteosit, osteoblas, fibroblas sel

tulang mungkin tidak membagi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah iradiasi

• memperlambat hilangnya sel-sel tulang berlarut-larut terjadi setelah radioterapi memperlambat renovasi penipisan dan kekuatan tulang berkurang

• Mandibula tulang kompak dengan kepadatan lebih tinggi dari rahang atas menyerap lebih banyak radiasi daripada maksila

• ORN di dentate 3x pada pasien edentulous akibat infeksi dari penyakit periodontal dan trauma dari pencabutan gigi

• jika ekstraksi gigi dilakukan tak lama setelah radioterapi, ketika devascularization terjadi di samping kerusakan pada osteoblas, risiko ORN sangat tinggi.

• Tingkat tertinggi ORN mandibula terjadi pada pasien yang memiliki ekstraksi gigi segera sebelum radioterapi atau segera setelah.

• Banyak penulis setuju bahwa ekstraksi postradiasi harus dihindari jika mungkin

ORN TherapyPendekatan konservatif diindikasikan >

60% ORN menyelesaikan dengan ConsERV tx:

- Menghindari trauma mukosa & iritasi - Menghentikan penggunaan peralatan

gigi - Mempertahankan status gizi - Berhenti merokok - Menghilangkan konsumsi alkohol

• Pendekatan terapi: - Perawatan luka lokal - Antibiotik topikal atau sistemik - USG - Oksigen hiperbarik (HBO) ↑ angiogenesis - Minor-to-diperpanjang operasi dengan

rekonstruksi- ↑ kebersihan mulut 0,02% obat kumur

klorheksidin setelah makan Airi puing-puing dan sequestra

- Setiap sequestrum yang menjadi longgar harus dihapus lembut bersama dengan tepi yang tajam dari spikula tulang

• Antimicrobials not especially effective because the tissues are avascular

• Tetracyclines 250 mg of tetracycline 4 times/day for 10 days, followed by 250 mg twice daily continued for several months

• Add metronidazole 200 mg 3 times/day in cases of severe infection or when anaerobes are implicated

• Antimikroba tidak terlalu efektif karena jaringan yang avaskular

• Tetrasiklin 250 mg tetrasiklin 4 kali / hari selama 10 hari, diikuti oleh 250 mg dua kali sehari dilanjutkan selama beberapa bulan

• Tambahkan metronidazole 200 mg 3 kali / hari dalam kasus-kasus infeksi berat atau ketika anaerob yang terlibat

• HBO therapy to promote healing.• Therapeutic ultrasound frequency of 3 MHz pulsed 1 in 4 at an intensity

of 1 W/cm2 • Surgical management include : - sequestrectomy - alveolectomy with primary closure - closure of orocutaneous fistulae - hemimandibulectomy

• Terapi HBO untuk mempromosikan penyembuhan. • USG Terapi frekuensi 3 MHz berdenyut 1 dari 4 pada

intensitas 1 W/cm2 • Manajemen operasi meliputi: - sekuestrektomi - Alveolectomy dengan penutupan primer - Penutupan fistula orocutaneous - hemimandibulectomy

Pain(sakit)• Nyeri mukosa ulserasi, inflamasi, destruksi

tulang, cedera saraf fungsi lisan ↓: pidato, menelan ↑ kecemasan dan depresi, disfungsi tidur kualitas ↓ hidup

• Kadang-kadang, tx harus dihentikan selama beberapa hari untuk memungkinkan penyembuhan

• Nyeri setelah operasi peradangan dan

mekanisme nyeri neuropatik • Status neuropatik nyeri neurologis nyeri,

seperti nyeri neuralgia- antidepresan dan antikonvulsan

• Penyedia layanan kesehatan analgesik dan obat ajuvan, perhatian terhadap aspek emosional dan sosial dari rasa sakit, kegagalan untuk menggunakan adjunctive tx fisik dan psikologis

Management of Pain (manajemen nyeri)

• Nyeri mucositis: anestesi topikal dicampur dengan coating dan agen antimikroba: susu magnesium, diphenhydramine, nystatine

• Gigi dan periode nyeri penyakit: analgesik dan antibiotik

• Bakteri, jamur, infeksi virus: agen antimikroba spesifik• Pendekatan alternatif: - biofeedback - hipnosis - relaksasi - citra - Pelatihan perilaku kognitif

Obat-obatan• Tujuan dari farmakoterapi untuk OSCC mengurangi

morbiditas terkait dengan infeksi sekunder dan untuk mencegah komplikasi

• Antivirus: Nukleosida membentuk trifosfat nukleosida menghambat polymerase HSV dengan 30 - untuk 50-kali potensi polymerase alpha-DNA manusia

• Antibiotik: Antimikroba tidak sangat efektif karena jaringan yang avaskular; Oleh karena itu, pengobatan berkepanjangan diperlukan

• Agen antijamur: Mekanisme kerja mungkin melibatkan perubahan RNA dan DNA metabolisme atau akumulasi intraseluler dari peroksida yang merupakan racun bagi sel jamur