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L’arthroscopie du coude
Technique, Indications, complications
Christian Dumontier
Institut de la Main & SOS Mains hôpital saint Antoine, Paris
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Généralités
Début des indications dans les années 1980
Peu diffusée (12% des orthopédistes Nord-Américains)
Peu d’indications (1-2% des arthroscopies)
Difficile (articulation serrée) et dangereux (14% de complications)
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Contre-indications +++
! Ankylose du coude
! Antécédents chirurgicaux, surtout si il y a eu une modification du trajet des structures anatomiques +++
! Algodystrophie (?)
! Instabilité du nerf ulnaire (Childress)
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Technique
Installation - AnesthésieMatériel
Voies d’abordAnatomie normale
Arthroscopie, SFA, Elsevier
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Elle dépend de la position de travail choisie
Décubitus dorsal
Décubitus latéral (ventral)
Installation
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Décubitus dorsal
Installation facile
Intérêt anesthésique
Bras dans le vide ou sur une table à bras, soulevé par des coussins
Traction (maintien) au zénith
Coude instable donc difficile à explorer
Accès très difficile de la face postérieure
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Position de travail
! La «!prone!» position (décubitus ventral ou latéral)
! La plus simple pour le chirurgien:
" Meilleur accès en arrière
" Position de travail plus physiologique
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La «!prone!» position
! Probablement la plus sûre pour le
patient
! La gravité repousse en avant les
structures nerveuses et vasculaires
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La «!prone!» position
! Probablement la plus sûre pour le
patient
! La gravité repousse en avant les
structures nerveuses et vasculaires
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Un appui-bras
Un garrot
Une table-pont pour poser les instruments
Une barre pour soutenir les champs
Prone position
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On est souvent gêné car l’appui-bras appuie sur le thorax des patients et que le ventre des patients gêne
pour les voies médiales
Bien installer les champs L’anesthésiste n’a plus accès au bras contro-latéral (faire
un relais)
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On est souvent gêné car l’appui-bras appuie sur le thorax des patients et que le ventre des patients gêne
pour les voies médiales
Bien installer les champs L’anesthésiste n’a plus accès au bras contro-latéral (faire
un relais)
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On est souvent gêné car l’appui-bras appuie sur le thorax des patients et que le ventre des patients gêne
pour les voies médiales
Bien installer les champs L’anesthésiste n’a plus accès au bras contro-latéral (faire
un relais)
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On est souvent gêné car l’appui-bras appuie sur le thorax des patients et que le ventre des patients gêne
pour les voies médiales
Bien installer les champs L’anesthésiste n’a plus accès au bras contro-latéral (faire
un relais)
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Anesthésie générale ou loco-régionale ?
Générale: permet de surveiller dès le post-op l’absence de lésions nerveuses, le malade ne bouge pas, pas pressé par le temps, le patient supporte la position
Loco-régionale: permet de mieux contrôler la douleur postopératoire, moins de risque médical, inconfortable si dure longtemps
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Matériel
Un arthroscope (à genou/épaule)
Des pinces d’arthroscopie
Un shaver (sans aspiration) avec matériel 4,5 (< 5,5 mm)
Aiguilles / Séringue
Crayon dermographique
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Matériel
Une colonne “complète”
Une bande Velpeau
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Les voies d’abord
! De nombreuses voies d’abord ont été décrites
! Certaines sont plus dangereuses que d’autres
! Leur utilisation dépend de ce que l’on veut faire
! Il faut savoir les multiplier +++
Il est impératif de les dessiner précisément avant de commencer
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Dessiner les repères osseux et les voies
d’abord avant l’injection d’eau
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Antérieures et externes
Les voies d’abord
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Les voies d’abord
Antérieures
et internesAntérieures et
externes
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Les voies d’abord
Antérieures
et internesAntérieures et
externes
Postérieures
Postéro-externes
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Les voies d’abord
Antérieures
et internesAntérieures et
externes
Postérieures
Postéro-externes
Mais pas postéro-
médiales
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! Au moins deux par compartiment (soit 4 par arthroscopie au minimum)
! Plus on a d’expérience, plus on utilise de voies d’abord (de 4 à 6 en moyenne dans l’expérience de la Mayo Clinic)
Les voies d’abord
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Les voies antérieures
! Il faut commencer par distendre l’articulation pour repousser les structures vasculo-nerveuses
! Le coude doit toujours être fléchi à 90°
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Les voies antérieures
! Après l’incision cutanée, la dissection sous-cutanée se fait avec une Haldstead ou un trocard mousse
" Il faut rester au contact de l’humérus
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Il existe 3 voies antérieures et latérales
Plus la voie d’abord est proximale, moins il y a de risques de lésions nerveuses
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Il existe 3 voies antérieures et latérales
Plus la voie d’abord est proximale, moins il y a de risques de lésions nerveuses
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Il existe 3 voies antérieures et latérales
Plus la voie d’abord est proximale, moins il y a de risques de lésions nerveuses
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Il existe 3 voies antérieures et latérales
Plus la voie d’abord est proximale, moins il y a de risques de lésions nerveuses
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2 cm au dessus1 cm en avant
1 cm au dessus1 cm en avant
2 cm au-dessous1 cm en avant
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La vision par voie antéro-latérale
Capsule interne Trochlée Coronoïde Capitulum La radio-ulnaire proximale
Tête radiale (+/-)
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La vision par voie antéro-latérale
Capsule interne Trochlée Coronoïde Capitulum La radio-ulnaire proximale
Tête radiale (+/-)
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Vue du compartiment antérieur par voie latérale
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Les voies antéro-internes
! Coude fléchi à 90° +++
! 2 voies d’abord par rapport à l’épitrochlée
" Proximale-interne (2 cm prox)
" Antéro-interne (2 cm distal, 2 cm ant)
! Les deux sont très utiles car la plupart des gestes se font dans le compartiment externe
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Vue par voie d’abord médiale
Capsule externe Tête radiale CapitulumCoronoïde Trochlée externe
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Dans les voies latérales ce sont les nerfs qui sont en danger
! Les branches sensitives dorsales du nerf radial
! La branche postérieure du nerf latéral antébrachial (musculo-cutané)
! La branche motrice du nerf radial
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Le nerf radial (Field)
Les autres études trouvent entre 4 et 7 mm
Extension Flexion
Proximal 13,7 mm 14,2 mm
Midlateral 9,8 mm 10,9 mm
Distal 7,2 mm 9,1 mm
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Le nerf radial (Field)
Les autres études trouvent entre 4 et 7 mm
Extension Flexion
Proximal 13,7 mm 14,2 mm
Midlateral 9,8 mm 10,9 mm
Distal 7,2 mm 9,1 mm
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Les structures en danger dans les voies médiales
Voie
proximaleVoie distale
Nerf medial antebrachial
2,3 mm (0-9)1 mm (0-5,
contact 71%)
Nerf médian 12 mm 7 mm (5-13)
Artère brachiale
18 mm (8-20) 15 mm (8-20)
Nerf ulnaire 12 mm (7-18)
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Une fois dans l’articulation
! L’autre voie d’abord peut être faite de dedans en dehors (inside-outside)
! Il faut utiliser des canules lisses pour conserver ses voies d’abord (les canules vissés sont dangereuses pour les nerfs sous-cutanés)
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Les voies d’abord postérieures
! Postéro-latérale = straight lateral = midlateral
! La voie supérieure postéro-latérale
! La voie directe postérieure transtricipitale
" Toutes sures, les nerfs sont à plus de 15 mm
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La voie postéro-latérale est très utilisée et permet d’explorer presque entièrement le compartiment
postérieur
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S’aider d’une aiguille pour choisir sa voie
d’abord
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Comment mieux voir ? Traction ? ⇒ Ne sert à rien
Mobilisation ? ⇒ Ne sert à rien
! Pression ? ⇒ Dangereux (rester à 30
mmHg)
Aspiration ? ⇒ Très dangereux (laisser le
shaver se vider par terre)
Ecarteurs +++ ⇒ Quel labo ?
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Indications
RCO, dec2006;92, suppl
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Elles dépendent de votre recrutement et de votre compétence
Très peu d’indications diagnostiques
Examen clinique (www.maitrise-orthop.com) et examens d’imagerie sont sûrs et très performants
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Les indications thérapeutiques possibles
! Corps étrangers
! Ostéochondrite dissécante
! Plicae/ Synovite
! arthrite septique
! L’arthrose du coude
! Les raideurs du coude
! Les fractures parcellaires
! Hygroma
! Tennis elbow! Divers
! Ablation de corps étrangers =
144
! Synovectomie = 184
! Débridements / arthrolyses =
180
! Ablation d’ostéophytes = 164
! Arthrolyses (gestes
capsulaires) = 73
473 arthroscopies sur 18 ans (Mayo Clinic)
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Les corps étrangers
! La meilleure indication (fréquence et résultats), au moins au début
! L’arthroscopie permet une meilleure exploration de l’articulation, une plus grande efficacité thérapeutique et une récupération meilleure et plus précoce
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Qu’apporte l’arthroscopie ?
" Diagnostic clinique et radiologique
" Radios: sensibilité 79%spécificité 69%
" Arthrographie: Sensib. 100% Spécif. 71%
" IRM: Sensibilité 100% Spécificité 67%
Apport Diagnostic: plus de 16% des CE
étaient méconnus en pré-op
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90% de bons résultats quand la lésion est isolée
! O!’Driscoll (1992) 23 cas
! Ogilvie-Harris (1993) 34 cas
! SFA (1995) 78 cas
! Leissing (1997) 16 cas
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Les résultats dépendent du degré d’arthrose associé
! Indolence 85%;
! Disparition du blocage 92%,
! Disparition de l’épanchement 75%
! Mais 30% se plaignaient toujours d’une crépitation,
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Repérer(Libérer)
ImmobiliserSaisir
Garder la pression
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Repérer(Libérer)
ImmobiliserSaisir
Garder la pression
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Repérer(Libérer)
ImmobiliserSaisir
Garder la pression
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Repérer(Libérer)
ImmobiliserSaisir
Garder la pression
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Repérer(Libérer)
ImmobiliserSaisir
Garder la pression
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L’ostéochondrite disséquante! Classification arthroscopique
" stade 1: Chondromalacie
" Stade 2: Fissuration superficielle
" Stade 3: Exposition osseuse, fragment encore
attaché
" Stade 4: Fragment osseux mobile,
" Stade 5: Corps étranger
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! Retirer le corps étranger (ou la valve si il est encore fixé)
! Débridement de la niche jusqu’à faire saigner ce qui peut induire une fibrose et un remodelage
" Tête radiale ovalisée ?
" Déchirures capsulaires ?
# Mauvais résultats.
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Résultats du TTT arthroscopique
! Les résultats sont bons à court terme si les patients sont jeunes et la lésion de petite taille.
! 80!% des athlètes reprennent au même niveau
! Le gain sur la mobilité est de 10 à 20°
! Le devenir de ces coudes semble moins satisfaisant à long terme.
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Les plicae
• Entre tête radiale et capitulum
•Ressaut lors de la pronation
entre 90 et 110° de flexion
• Age 36 ans, sex-ratio = 1
• 2 voies postéro-latérales
• 12/14 ont été soulagés
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Synovectomie (PR)
• En association avec les synoviorthèses, stades 0 à 2-3 de Larsen
• Les résultats précoces sont bons mais se dégradent rapidement.
•57!% bons résultats à 4 ans de recul
•40!% reprise par arthroplastie du coude
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Arthrose et Raideurs
• Indications de plus en plus nombreuses
• Etiologies variées
• Arthrose limitée (ostéophytes localisés)
• Arthrose primitive débutante
• Valgus overload syndrome
• Arthrose plus diffuse, post-traumatique
souvent
• Raideurs Capsulaires +/- arthrosiques
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Arthrose et Raideurs
" Les gestes seront fonction de la gravité des
lésions
" Ostéophytectomie limitée
" Ostéophytectomie + résection du bec
coronoïdien + résection de la tête radiale
" Outerbridge-Kashiwagi arthroscopique
" Idem + Gestes capsulaires
Les gestes capsulaires sont faits à la fin de l’intervention (fuite de pression)
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Les gestes osseux
Ostéophytectomie (curette, fraise)
Résection osseuse (shaver)
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Ostéophytes postérieurs de la fossette olécranienne
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Résection partielle de la coronoïde dans le cadre
d’une arthrose
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Débridement postérieur (olécrane à gauche, fossette olécranienne à
droite)
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Arthroscopic OK ! Débridement antérieur par deux
voies d’abord médiales et latérales
! Résection de la tête radiale
! Débridement et creusement de la fossette olécranienne
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Gestes capsulaires! Les plus dangereux car
les nerfs sont «!collés!» à la capsule
! A faire en fin d’intervention
! Sectionner la capsule jusqu’à voir les fibres du brachial antérieur (capsulectomie ?)
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Nerf radial
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Arthrose
Ciel ouvert Arthroscopie
SERIE NB CAS GAIN EN ° SERIE NB CAS
GAIN
EN °
Morrey 15 20 Jones & Savoie 12 36
Tsuge 29 34 O’Driscoll 39
Hertel 6 23 Ogilvie-Harris 21 31
Redden Stanley 12 0
Savoie 24 81
moyenne ! 28° ! ! ! 30°
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Ciel ouvert ! Arthroscopie
TRAUMATIQUE
SERIE NB CAS GAIN EN ° ! SERIE NB CAS GAIN EN °
Schindler 31 35 Timmerman 19 29
Van Eijck 10 37 Byrd 5 44
Amillo 34 47 Ball 12 41
Gates 33 27 ! ! !
Boerboom 14 39 ! ! !
Hertel 11 34 ! ! !
Chantelot 26 38 ! ! !
moyenne ! !37° ! ! ! 35° !
Mezziane 29 40 Kim 25 24
COMBINE
Luppino 18 40% satisfaits ! Clouet d’Orval 42 37
! ! ! ! Philips 25 41
! ! ! ! Kim & Shin 79 43
! ! ! ! Kélbérine 42 38
moyenne ! !25°
! ! !38°
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Résultats: arthrolyse arthoscopique
Gains d’amplitude
publiés entre 25 et 80°
Les résultats sont
meilleurs dans les
raideurs post-
traumatiques (que
dégénératives)0
38
75
113
150
pré-op perop final
FlexionO FlexionAExtensionO ExtensionA
SFA 2005
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Pour résumer raideurs et arthrose
! Plus les lésions cartilagineuses sont sévères, moins bons sont les résultats
! L’indolence est le plus souvent obtenue, notamment dans l’arthrose
! Le gain sur la mobilité est plus limité dans l’arthrose, meilleur dans les raideurs post-traumatiques
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Fractures parcellaires
• Tête radiale (type II de Mason à petit fragment)
• Fracture de la pointe de la coronoïde (type 1 (voire 2) de Regan et Morrey
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![Page 81: Tec hnique, Indications, coude LÕarthroscopie du complications · il y a eu une modiÞcation du tr ajet ... " Il faut rester au contact de lÕhum rus. Il existe 3 v oies ant rieures](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011805/5bc2088909d3f2ae4c8b7d5f/html5/thumbnails/81.jpg)
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Hygroma! Surtout les hygromas
liquidiens post-traumatiques
! Résection au shaver, bien abraser l’olécrane
! Xylocaïne adrénalinée + points de capiton + Cohéban® postop
! 86!% des 31 patients sont indolores
! Reprise travail (10 jours)
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Ostéome ostéoïde
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Repérage de la tumeur et du trajet idéal de l’instrument avec une aiguille
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Curetage
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Epicondylite Le tendon conjoint est visible à travers la capsule
On peut donc le sectionner (Hohman) comme à ciel ouvert
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Technique
Scope dans la voie proximo-médiale
Shaver (VAPR) dans la voie proximo-latérale
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Technique
Scope dans la voie proximo-médiale
Shaver (VAPR) dans la voie proximo-latérale
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Technique On commence par sectionner la capsule
Puis on désinsère le tendon conjoint en respectant le LLE
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Technique On commence par sectionner la capsule
Puis on désinsère le tendon conjoint en respectant le LLE
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n/ reviewed
FU (y) Résultats
Baker, 2000 42/13 295% improved, Pain 1,9
(sport),RTW 2,2 W
Owens, 2001 16/12 1 Pain (sport) 3,25 - RTW 6 D
Peart, 2004 33/29 ?72% good/excellent results,
RTW 1,7 M
Sennoune, 2005 14/14 19 good/excellent, improved over
1 year. 4 failures
Jerosch, 2006 20 2 16 almost painfree, RTW 3,2 W,
Cummings, 2006
18 ? Open technique to control
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Résultats ?
Rubenthaler: Pas de différence entre ouvert (n = 10, MES = 87,5) et endoscopique (n = 20, MES = 93,2)
Cohen and Romeo: 14 patients dans chaque groupe, pas de différences, 1/3 de mauvais résultats
Peart et al.: 33 arthro vs 42 ouvert. Résultats identiques mai moindre morbidité et reprise plus rapide du travail
SFA: Pas de différence entre 189 ciel ouvert et 46 arthroscopies
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Complications
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Complications
SFA 1995: 6%
SFA 2005:
6% de complications mineures (17 lésions chondrales, 6 enraidissements, 6 lésions neurologiques régressives,...)
1% de complications majeures (3 lésions neurologiques, 3 enraidissements)
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Prévention
Mettre une bande Velpeau autour de l’AVB
Travailler sous garrot
Vérifier (5 fois) son installation
Basse Pression - Pas d’aspiration
Connaître l’anatomie ++
Connaître ses limites +++
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Conclusion! Actuellement les indications thérapeutiques
restent encore limitées
" Manque de matériel ou d’indications
" Manque d’expérience
! Mais les résultats s’améliorent, au fur-et-à-mesure que les chirurgiens gagnent en expérience
! Les indications sont de plus en plus nombreuses