techniki przyrz dowe techniki przyrządowe w...

Techniki przyrządowe

w zaawansowanych zabiegach

resuscytacyjnych (ALS)

Techniki przyrządowe

w zaawansowanych zabiegach

resuscytacyjnych (ALS)

Anna Durka

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

D r o g i p o d a w a n i al e k ó w

D r o g i p o d a w a n i al e k ó w

W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej

konieczne jest uzyskanie dostępu do układu

krążenia z następujących przyczyn:

Podawanie leków

Podawanie płynów

Pobieranie próbek krwi

Wprowadzenie przez żyłę elektrody do stymulacji

wewnątrzjamowej serca.

D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w

Podczas ALS najczęściej korzysta się z drogi dożylnej,

jednak gdy to zawiedzie, leki można podać:

D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w

drogą dotchawiczą

do jamy szpikowej

Są najlepsze do podawania leków w RKO.

Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost

proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego.

Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne:

żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna),

żyła pobojoczykowa (v. subclavia)

Drogi podawania leków – dostępy dożylneDrogi podawania leków – dostępy dożylne

SWG (Standard Wire Guage)

Standardowa skala wielkości G

Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak

obniża się podana w tej skali liczba

FG (French Guage) Skala francuska

Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze

zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar

Dostęp dożylny – sprzętDostęp dożylny – sprzęt

Do uzyskania dostępu do żyły wykorzystuje się różnego rodzaju kaniule.

Ich rozmiar podaje się w jednej z dwóch głównych skal:

Są szeroko stosowane do

zapewnienie dostępu dożylnego.

Są dostępne w różnych rozmiarach.

Można je wykorzystać zarówno do żył

obwodowych, jak i centralnych.

Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle

Długość kaniuli najczęściej rośniewraz ze średnicą.

Wielkość kaniuli oznacza

się kolorami.

Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle

Kaniula z tworzywasztucznego

umieszczona na metalowejigle o mniejszej średnicy,

której ścięcie wystaje pozakaniulę

Komora wypływu wstecznego

wypełnia się krwią, wskazując, że kaniulajest w żyle

Skrzydełka

ułatwiają przymocowaniedo skóry

Końcówki z zamkiem typuLuer

do połączenia z zestawemdo infuzji

Wlot dowstrzyknięćwyposażonyw zastawkę

Można przezniego podawać

leki zestrzykawki, bezkoniecznościodkręcaniakoreczka

Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany

przez igłę

Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany

przez igłę

Zbudowany jest z igły o dużej

średnicy, przez którą

wprowadza się cewnik o nieco

mniejszej średnicy.

Wada: przypadkowe cofnięcie

cewnika znajdującego się już w

igle, może doprowadzić do

odcięcia przez ostrze igły

fragmentu cewnika, co zagraża

zatorem.

Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO.

Najczęściej wykorzystuje się w tym

celu powierzchowne żyły

obwodowe na kończynach górnych.

Dobrą alternatywą jest też

wykorzystanie żyły szyjnej

zewnętrznej (v. jugularis

externa), gdyż w NZK jest ona

często dobrze widoczna.

Żyła udowa – zapewnia szybszy

dopływ leków do serca, niż

większość innych żył obwodowych.

Dostęp przez żyły obwodoweDostęp przez żyły obwodowe

Mimo, że żyły tej okolicy są

dobrze widoczne, ich kaniulacja

wiąże się z możliwością

uszkodzenia wielu sąsiednich

struktur anatomicznych.

Dostęp przez żyły obwodowe –

kończyny górne


kończyny górne

Tętnica ramienna – leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem

mięśnia dwugłowego. Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona

położona powierzchniowo.

Nerw pośrodkowy – przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej.

Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia – sąsiaduje z żyłą odłokciową.

Nerw skórny boczny przedramienia – sąsiaduje z żyłą odpromieniową.

Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza,

zależy od celu, jakiemu ma służyć.

Do szybkiego podawania płynów

konieczne jest użycie kaniuli o dużej

średnicy.


kończyny górne


kończyny górne

Kaniulacja żył obwodowych - technikaKaniulacja żył obwodowych - technika

Kaniulacja żył obwodowych –

umocowanie wkłucia


umocowanie wkłucia

Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach

resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczania.

Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności!

Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre

narzędzia!

Kaniulacja żył obwodowychKaniulacja żył obwodowych

Kaniulacja żył obwodowych – kranikiKaniulacja żył obwodowych – kraniki

Kaniulacja nieudana.

Krwiak – następstwo kaniulacji nieudanej

Wynaczynienie płynów lub leków – stopień uszkodzenia okolicznych tkanek zależy

głównie od płynu, który wydostał się poza naczynie.

Uszkodzenie innych struktur anatomicznych.

Zator powietrzny – gdy ciśnienie w żyłach jest niższe niż w prawej komorze serca,

wskutek czego powietrze zostaje zassane do żyły. Jest wyższe w przypadku

kaniulacji żyły szyjnej zewnętrznej

Odcięcie kończ kaniuli – zwykle jest to następstwo ponownego wprowadzenia igły

do kaniuli. Bezpieczniej jest wycofać całą kaniulę i ponownie podjąć próbę kaniulacji.


powikłania wczesne


powikłania wczesne


powikłania późne


powikłania późne

Zakrzepowe zapalenie żył – Zależy od czasu stosowania i rodzaju

płynu lub leku, który się podaje przez kaniulę. Główne przyczyny to

wysokie stężenie podawanych przez kaniulę leków, podawanie płynów

o skrajnych wartościach pH lub o wysokiej osmolalności.

Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej – zwykle jest następstwem

nieprzestrzegania aseptyki, długotrwałego wykorzystywania kaniuli lub

przecieków płynu wokół naczynia.

Anatomia:

Żyła szyjna zewnętrzna

( v. jugularis externa )

przebiega ku dołowi i ku przodowi od

kąta żuchwy i przechodzi za

środkową częścią obojczyka.

Położona jest płytko, pokryta tylko

cienką warstwą mięśnia

(platysma), powięzią i skórą.


żyła szyjna zewnętrzna



Przydatne zasady:





Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem.

Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle.

Niewielkie nachylenie głowy w dół

(15o) sprzyja lepszemu wypełnianiu

się żyły.

Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy

uciśnie się ją w odcinku

proksymalnym, tuż nad

obojczykiem.

Stosuje się go głównie do

cewnikowania żył centralnych.

Dzięki tej metodzie można do żyły

wprowadzić cewnik o jednym lub kilku

światłach, o dużej średnicy

( 12 – 16 G, czyli 7 - 8,5 FG)

i długości 15-20 cm.

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera



Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków.

W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.


cewnik typu Seldingera - zestawy


cewnik typu Seldingera - zestawy

Zachowanie zasad aseptyki.

Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga z głową do o 10-15%,

co sprzyja wypełnieniu się żyły szyjnej wewnętrznej.

Należy odnaleźć szczyt trójkąta utworzonego przez dwie

głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.


cewnik typu Seldingera - technika



Głowę pacjenta obraca się

w kierunku przeciwnym do strony wkłucia.

Palpacyjnie określa się położenie tętnicy szyjnej.

Żyła leży powierzchownie na głębokości ok. 1-2 cm

u mężczyzn w stronę brodawki sutkowej.





Igłą nakłuwa się żyłę i wprowadza przez

nią cienką prowadnicę. Igłę wyjmuje się.

Następnie po prowadnicy wprowadza się dilatator,

którym rozszerza się miejsce dostępu.

Rozszerzacz usuwa się.

Po prowadnicy wprowadza się cewnik

o większym świetle, niż światło igły.

Prowadnicę usuwa się.

Cewnik mocuje się do skóry poprzez

przyszycie go i oklejenie

Pod barki pacjenta układa się mały woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną do

wkłucia.

Palpacyjnie odszukuje się wcięcie na górnej powierzchni przyśrodkowego końca

obojczyka.

Tuż nad wcięciem wprowadza się igłę i ustawia ją pod kątem 30-40o .





Igłę wprowadza się ku tyłowi i doogonowo

Na ogół trafia się na żyłę na głębokości 1,5 - 4 cm.

Nie wymaga odszukania mięśnia mostkowo-

obojczykowo-sutkowego, ani tętnicy szyjnej.

Metoda alternatywna „ z dojścia dolnego”:


kaniulacja żyły podobojczykowej - technika



Palpacyjnie odszukuje się miejsce połączenia

środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka i wcięcie szyjne mostka.

Igłę wprowadza się poniżej połączenia środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka.

Igłę wprowadza się dogłowowo w kierunku szyjnego wcięcia mostka.

Pod barki pacjenta po stronie wkłucia układa się mały

woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną.

Na ogół trafia się na żyłę na

głębokości 4 - 6 cm.

Nakłucie tętnicy

Krwiak

Krwiak opłucnej – może być następstwem nakłucia tętnicy poobobjczykowej

Odma opłucnej – najczęściej przy stosowaniu dostępu podobojczykowego

Zator powietrzny – np. na skutek niezamknięcia kranika przy końcu kaniuli

Zaburzenia rytmu serca – drażnienie wsierdzia prowadnicą lub cewnikiem

Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej

Uszkodzenie nerwów – najczęściej splotu szyjnego lub ramiennego

Przedostanie się prowadnicy do krążenia

Kaniulacja żył centralnych –

powikłania wczesne


powikłania wczesne

Posocznica – nieprzestrzeganie zasad postępowania

aspetycznego lub zbyt długi okres używania cewnika


powikłania późne


powikłania późne

Zator powietrzny – następstwo niezamknięcia kranika,

jaki łączy się z cewnikiem

Trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego:

ciężka hipowolemia

hipotermia

uszkodzenie żył obwodowych

masywne obrzęki

brak doświadczenia wykonującego wkłucie

Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków

Które leki można podać?


Wazopresyna

Lignokaina

Adrenalina

Nalokson

Atropina

Technika podawania:


Dawkę leku należy zwiększyć 2 – 3 krotnie w stosunku do

dawki dożylnej.

Rozcieńczyć lek w 10-20 ml wody do injekcji i podać go

w formie rozpylonej ( wykorzystując specjalne strzykawki,

induktory, czy po prostu zwykłe wstrzyknięcie).

Lek należy podać jak najgłębiej do drzewa oskrzelowego.

Których leków NIE można podać?


Sole wapnia

Wodorowęglan sodu

Amiodaron

Stosowane jest częściej u dzieci.

Miejsca podania:

Proksymalny odcinek kości piszczelowej -

2 cm poniżej guzowatości piszczelowej, na stronie

przednio – przyśrodkowej

Dystalny odcinek kości piszczelowej –

2 cm proksymalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej

Doszpikowe podawanie lekówDoszpikowe podawanie leków

techniki przyrz dowe techniki przyrządowe w...

Documents