technique des biopsies prostatiques
TRANSCRIPT
Techniquedesbiopsiesprostatiques
JLDescotesCliniqued’UrologieetdeTransplantationRénale
CHUdeGRENOBLE
RéunionBeyrouth30092016
Liensd’intérêts
• Invitationsàdesmanifestationsscientifiques– Allergan– AstraZeneca– Astellas– GSK– Ipsen– Jansen– Novartis– Pfizer– PierreFabre– Sanofi– Takeda
• Boardsscientifiques– Generalelectrics– Ipsen– Jansen
• Relationsaveclesindustrielsdanslecadredelaprésidencedel’AFU
Indicationsdesbiopsies
• Confirmerundiagnostic« évident »cliniquement?
• Détecterunmaximumdecancersdansunedémarchedediagnosticprécoceavecunminimumdemorbidité?
• Détecteruniquementdescancerssignificatifs?– Lesplusvolumineux?– Lesplus« agressifs »?
• Evaluerlemieuxpossiblelacartographietumorale– Impactsurlechoixthérapeutique
EpsteinJetalEur Urol 2012,62,1,20-
Historiquedesbiopsiesdelaprostate
Biopsieciel
ouvert
Aspirationtrans
périnéale
BiopsieTransrectale
BiopsieTrans
périnéale
BiopsieensextantTransrectaleéchoguidée
Stamey,Hodge etal,JUrol 89,142,71-
12biopsiesrandomiséesRevueEICHLER,K,Urology,2006,175,1605-
2016?
BiopsiesCiblées??
Médecinanatomo
pathologiste
Radiologue
Urologue
PBP
Latechniquestandard• Voietrans rectaleéchoguidée– sonde7.5à10MeHertz– Aiguille18gauge– Gainesdeprotection– (Geléchostérile)
• Préparation– Recherched’allergies– RechercheTroublescoagulation• siAVK,siPlavix
– Antibioprophylaxie++• PrélèvementssousALen
ambulatoire
RecommandationsCCAFU 2013- 2016
• Nombreetlesitedesbiopsiesdépenddesdonnées:– DuTR– Duvolumeprostatique– Ducaractèreinitialourépétédesbiopsies
• 12prélèvementsrecommandés– Base,milieu,apex(médiolobaireetlatérale)
• Pasdebénéficeàaugmenterdemanièresystématiquelenombredeprélèvements(NP1)
• Siprostate<40-50g:10prélèvements– Pasdeprélèvementmediolobaireàl’apex
• BiopsiescibléessianomaliesduTR• Sitraitementpalliatif,1seulprélèvementdanschaquelobe
Nombreetlocalisationdesprélèvements:
• 1ère série:12prélèvements– Uniquement87étudesretenuessur823sélectionnéesinitialement
EICHLERK, J.Urol,2006,revue 175,1605
8biopsiesZP+• 2biopsies
supplémentairesàl’apex
• 2biopsiessupplémentaireslatérales
Principalesquestionsconcernantces« recommandations »
1. Matérieletvoiesd’abord2. Analgésie3. Antibioprophylaxie4. Biopsiesciblées
1:QuelMatérielSondetrans rectale2D/3D
• Sondelatérale7,5MgHertz/10MgHertz• Sonde« endfire »
– Ching CBtal,JUrol,2009,181,2077-
1:Quellevoied’abordVoietrans rectale:unstandard,ouimais
• Périnéale– Aprèsamputationpérinéale– Systématiquepour:• AméliorerlediagnosticdescancersantérieursetdelaZT?• Améliorerlacartographietumorale?• Optimiserlasélectiondepatientscandidatsàuntraitementfocal?
– Limite:Justifieuneanesthésiegénérale
2:QuelleAnalgésie?
Voied’abord Produit Quantité Référence
InfiltrationlocalebasedesVSbilatérale
Lidocaïne 1% 10cc MRometalUrology,2012
Blocprostatique guidéparDoppler
Lidocaine 2% 2 cc Akpinar HetalUrology,2009
Gelintrarectal Lidocaine 2% Skripas etal,Prostatecancer2012
Gel20mnavantInfiltration
Lidocaine 1% 2x8cc Yunetal,JUrol,2007
Gelpuisinfiltration Lidocaine 1%+Naropaine O,75%
2x2,5cc Cantiello etal,JUrol,2012inpress
Gel+Gazeux Meopa
Donnéesdiscutéesdanslalittérature
• Placedudopplerpourmieuxciblerlesited’injection
• Placedesnouveauxanalgésiques
• Rôledel’infiltrationsurladissectiondesbandelettes
• EffetnégatifsurlarécupérationsexuelleaprèsPR
3:Antibioprophylaxie
Produit Dose Timing RéférenceCiprofloxacine
Monoflocet
500mgX 2
2cps
15mnavantetpendant 3joursaprès
MRometalUrology 2012
Trimethoprime-sulfamethoxazone>>>2008puisCiprofloxacine 500 mg 2 heuresavantpuis4h
5jourssupplémentairessifacteursderisque
Schroder ;Eur Urol, 2012
Augmentationdel’incidencedesinfectionspostPBP• 0,52/100biopsies:2002– 2009• 2,15/100biopsies:2010– 2011Facteursderisque:• Diabète• Insuffisancerespiratoirechronique• Hospitalisationdanslemoisprécédent• Voyages ACarignon,et alEur Urol,2012,Inpress
Nouveauxenjeu2016-….?
• Retourdelavoietrans-périnéale?• Modificationdesprotocolesd’antibioprophylaxie?• Réductiondunombredebiopsies?Impact?Biopsiesciblées15
<1%->3-4-…5%?
4:Fautiletcommentréaliserdesbiopsiesciblées?
Pubmed:« ProstateMRIBiopsy »
« Targetedbiopsy »:thenewstandardofcare?
Limitesdesbiopsiesclassiques
JUrol sept2014 17
Limitesdesbiopsiesclassiques
JUrol sept2014 18
Limitesdesbiopsiesclassiques
JUrol sept2014 19
Limitesdesbiopsiesclassiques
JUrol sept2014 20
L’IRMmp aouvertdesperspectives
• Dansl’idéall’IRMmpdevraitapporter
• Sitetumoral• Tailletumorale• Agressivitétumorale
PBP ciblées
Biopsiesciblées:quellecible?
• Sélectiondespatientsrelevantd’uneIRMmp avantPBP?• Quelleciblefautilbiopsier ?• Commentatteindrelacible? 22
• PIRADS« V2 »online–ModificationduprotocoleIRM• Plusdespectroscopie• Précisionstechniques/séquence
–Modificationdel’interprétation• Meilleuredescriptiondeslésionsdelazonedetransition• Séquencediffusionprédominante/ZPvsT2/ZT+séquencessecondaires• Scoretotalsur5,reportsurunschéma• Score4ou5……biopsie
23PI-RADSversion2:what you need toknowT.Barrett,B.Turkbey,P.L.Choyke ClinRadiol 2015
Commentatteindrelacible
• Guidageentempsréeldansl’IRM
• Fusioncognitive
• Systèmesdefusionàpostériori
25
Eur Urol,oct 2015
InBoreVs
Fusion
Biopsiesciblées:comment?
Among 172targets,fusionbiopsy detected 55(32.0%)cancersand35(20.3%)Gleason sum >=7cancerscompared with 46(26.7%)and26(15.1%),respectively,using visualtargeting (p=0.1374,p=0.0523).
Eur Urol,sept2014
26
CognitiveVs
Fusion
Biopsiesciblées:résultats
• Tauxdedétectiondecancer– Critèresd’inclusion!– 1ère série:50-70%– Biopsiesitératives:35-40%– Cancersdelazoneantérieure++
• Significativitédescancersdétectés– Plusdecancerssignificatifs(critères?)– Plusdelongueurdecancer– Meilleureclassification
Mooreetal.,Eur Urol 2013Bjurlin etal.,JUrol 2014
27
Biopsiesciblées:résultats
Eur Urol,2013
Adiagnosis ofprostatecancer(PCa)was madein315(54%)ofthepatients.Additionoftargeted biopsy led toGleason upgrading in81(32%)cases.
28
MeilleureprédictionscoredeGleason
Stratégie?
++ (…)
(…)
Stratégie?
++ (…)
(…)
ProjetMIRAS
ConclusionetPerspectives• Placedelabiologie++encomplémentdel’IRM
• Formationparsimulateur
• Définirlaplaceéventuelledelarobotique