Definición y objetivosEl desgaste interproximal se refiere a la reducción mecánica del esmalte interdental, realizado con el fin de remodelar el área de contacto y disminuir el diámetro mesiodistal de los dientes para facilitar la alineación. En comparación con las extracciones, el desgaste interproximal permite la eliminación solamente de la cantidad de material dental requerida sin disminuir la dimensión vertical, ni afectar adversamente el perfil a través de la retracción de los incisivos, además evita otros efectos secundarios del cierre de espacio. La proporción entre la pérdida del esmalte y la ganancia de espacio es 1:1, es decir, por cada milímetro de desgaste interproxi-mal, se obtiene 1 mm de espacio. El ortodoncista puede mantener el anclaje durante el tratamiento, si desea utilizar este espacio para la consecución de los objetivos ortodónticos. Los objetivos del desgaste interproximal incluyen:

• Corrección de las discrepancias dentoalveolares• Tratamiento de la discrepancia del tamaño dental entre los

dientes superiores e inferiores (discrepancia de Bolton)

• Ajuste del punto de contacto interdental a la forma de la papila

• Aumento de la superficie de contacto interdental, con el fin de contribuir a una mejor estabilidad de las rotaciones co-rregidas

• Mejora de la oclusión al permitir que las cúspides dentales de una arcada ocluyan en las troneras interdentales y los surcos de los dientes antagonistas

• Corrección de las asimetrías para mejorar la estética.

Ballard (1944) describió esta técnica por primera vez en 1944. Desde entonces, otros autores han contribuido a su desarrollo (Sheridan 1997).

Justificación antropológica del desgaste interproximalEn 1902 Black publicó un libro de anatomía dental en la cual hace referencia a la abrasión interproximal natural de los dientes como una forma de desgaste interproximal natural. Begg (1954) y Mur-phy (1964) estudiaron las oclusiones de los aborígenes con desgas-te interproximal, con pérdida de hasta 14-15 mm de material dental durante su vida entera como consecuencia de las dietas no refinadas y la ausencia de apiñamiento. Los estudios confirmaron que el desgaste interproximal era necesario a fin de aumentar la estabilidad, y parte de un sistema de adaptación que consiste en:

• Erupción dental pasiva para compensar el desgaste oclusal: el diente erupciona hasta que entra en contacto con el antagonis-ta, y de esa manera mantiene la oclusión y la dimensión vertical

• Migración mesial espontánea para compensar el desgaste interproximal: esto preserva los puntos de contactos inter-dentales

• Formación de dentina secundaria para mantener un espesor constante de tejido duro entre la pulpa dental y la parte externa del diente

• Aumento de la densidad, así como la remineralización ace-lerada del esmalte en las zonas de mayor abrasión.

Pablo Echarri

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Definición y objetivos 354Justificación antropológica del desgaste interproximal 354Influencia del desgaste proximal en la placa dental, caries y

enfermedad periodontal 355Indicaciones 355Contraindicaciones 360Ventajas del desgaste interproximal 360¿Qué cantidad de esmalte puede ser desgastado? 361Consideraciones especiales 362Instrumento para el desgaste interproximal 362Técnica de desgaste interproximal progresivo 366 Procedimiento clínico 366 Secuencia biomecánica de los arcos 368Reportes de casos 369Referencias 369

Adult Orthodontics, First Edition. Edited by Birte Melsen.© 2012 Blackwell Publising Ltd. Published 2012 by Blackwell Publishing Ltd.

Técnica de Desgaste Interproximal Progresivo

Técnica de Desgaste Interproximal Progresivo 355

Estos mecanismos de defensa, que no afectan la capacidad reproductiva o la longevidad (Begg 1964), aún se evidencian hoy día, pero los dientes ya no se desgastan tanto porque sólo se utilizan para la masticación y la consistencia de los alimentos es mucho más blanda que en la Edad de Piedra. Estos mecanismos dentales son similares al crecimiento del cabello o uñas. Harry Sicher (1953), cuando hablaba sobre la atrición den-tal, dijo que era posible que el desgaste de los dientes tuviera una función positiva, y se preguntó si se lograba un incremento en la función con el sacrificio natural de la sustancia dental. Peck y Peck (1972) descubrió la relación entre el tamaño dental, las anchuras mesiodistal y labiolingual de los incisivos inferiores, y el grado de apiñamiento (índice PI). Betteridge (1981) también encontró una relación entre el tamaño dental y el grado de api-ñamiento (índice BI). Estos hechos pueden considerarse una base antropológica para la práctica de las técnicas actuales de reducción interproximal.

Influencia del desgaste interproximal en la placa dental, caries y enfermedad periodontalUna comparación de los dientes apiñados o rotados con los dientes alineados después del desgaste interproximal demuestra la reducción en la acumulación de placa bacteriana y la facilidad de la higiene después de la alineación. En cuanto a la relación entre el desgaste interproximal y la caries, los estudios realizados por cariólogos (Brudevold y col. 1982; El-Mangoury y col. 1991) revelan que el desgaste dental provoca una reacción de defensa que crea zonas de nucleación para la remineralización acelerada. En pocos minutos, la saliva comienza a neutralizar las zonas afectadas y puede manifestarse un proceso de remineralización 1 hora después. Al principio, el proceso es muy rápido pero luego se ralentiza y se completa en el plazo de 9 meses. Finalmen-te, el esmalte es tan resistente a la caries como lo era antes de la reducción interproximal. En lo concerniente a la relación entre el desgaste interproxi-mal y las enfermedades periodontales, los defectos periodontales deben tomarse en consideración como consecuencia del equilibrio entre el efecto y la placa bacteriana acumulada en las bolsas pe-riodontales, y los factores de riesgo de cada paciente. La forma dental y la anatomía de los puntos de contacto interproximales, entre otros factores, influyen en el desarrollo de enfermedades periodontales. Cuando los puntos de contacto están correcta-mente establecidos, el cepillado dental y la autolimpieza se hacen más fáciles, minimizando de este modo la impactación de ali-mentos y al mismo tiempo, los puntos de contacto protegen la papila interdental. La prevalencia de defectos intraóseos es menor en los dientes alineados con buenos puntos de contacto (Heins y Wieder 1986). Asimismo, Nielsen y col. (1980), Tal (1984) y Heins y col. (1988) destacaron la importancia de la anchura in-terradicular en la creación de los defectos del tabique interdental. Incluso si se procede con el desgaste interproximal en los dientes ya alineados, el tabique interdental se reduce cuando se cierran los espacios, pero se obtiene una mejora del estado pe-riodontal según Betteridge (1976, 1979). De 17 casos de reducción interproximal, encontró que 14 tenían un índice de inflamación

gingival mejorado; Boese (1980a,b) no encontró diferencia sig-nificativa en la altura de la cresta alveolar al comparar las radio-grafías de 40 pacientes antes y después del desgaste interproximal. Crain y Sheridan (1990) tampoco encontraron diferencias sig-nificativas en el índice gingival en 3-5 años después de la finali-zación del tratamiento en 151 superficies interproximales trata-dos con desgaste interproximal. En todos estos estudios, la re-ducción del esmalte no fue mayor de 0.5 mm por superficie proximal. La Figura 18.1 presenta el caso de un paciente de sexo feme-nino de 29 años de edad, con apiñamiento en la arcada inferior, mordida cruzada del canino inferior derecho y desviación de la línea media. Fue tratada con aparatos fijos y desgaste interproxi-mal en la arcada inferior. Las vistas de Rx panorámica e intrabu-cales después del desgaste interproximal y la reaproximación demuestran la salud del tabique interdental. Obviamente, es importante evitar la lesión gingival durante la realización del desgaste interproximal. Esto puede lograrse con protectores, como el alambre de cobre amarillo o el uso de fresas con puntas de seguridad del Dr. Sheridan (Raintree Essix), o limas Ortho-Strips (Intensiv), o limas en tiras Orthocare (Dentacare, Swiss Dental). Las fresas de seguridad tienen puntas inertes que no causan daño a los tejidos gingivales, mientras que las limas Orthocare y Ortho-Strips están fabricadas de tal manera que sólo pueden cortar los tejidos duros pero no los tejidos blandos.

Indicaciones

ApiñamientoEl desgaste interproximal es una técnica para el tratamiento del apiñamiento leve, pero un ortodoncista experimentado también puede tratar los casos de apiñamiento moderados.

Discrepancias de BoltonLos índices de Bolton de canino a canino superior e inferior, y de molar a molar superior e inferior, indican dónde puede em-prenderse la reducción interproximal para mejorar la oclusión. Bolton determinó que la relación entre el tamaño dental de molar a molar superior e inferior es 91, 3 ± 1.91 (Fig. 18.2) y que la relación canino a canino es 77, 2 ± 1.65 (Fig. 18.2). Si se alcan-za un índice de Bolton de ‘12’, se obtiene una relación molar Clase I y si se alcanza un índice de Bolton de ‘6’, se obtiene una relación canina Clase I. Si el paciente presenta una discrepancia de Bolton, es necesario compensar esta discrepancia mediante el desgaste interproximal.

Formas dentales triangulares y en forma de ‘barril’Según Bennett y McLaughlin (1997), podemos distinguir tres formas dentales principales: dientes rectangulares, triangulares y en forma de barril (Fig. 18.2). La forma de los dientes tiene gran importancia en el tratamiento ortodóntico. La forma rectangular permite un punto de contacto ancho y estable, sin espacios in-terdentales visibles. La forma triangular permite un punto de contacto reducido y situado muy oclusal o incisal con ‘triángulos negros’ (Fig. 18.3). Los dientes en forma de barril tienen un

356 Ortodoncia del Adulto

punto de contacto reducido en el tercio medio, con evidencia de troneras a nivel incisal. Es posible que los espacios debido a dientes triangulares o en forma de barril no sean evidentes al principio del tratamien-to debido a la presencia de apiñamiento o rotaciones. El pacien-te de la Figura 18.3 presenta apiñamiento de los dientes triangu-lares, sin espacios interdentales. La alineación de los dientes condujo al desarrollo de los ‘triángulos negros’. Es importante informar al paciente sobre este hecho antes de comenzar el tra-tamiento e incluir una solución para este problema en el plan de tratamiento. Si la discrepancia dentoalveolar es negativa, el

desgaste interproximal y la reaproximación puede solucionar el problema, pero si la discrepancia es positiva, es posible que se requiera de algunas restauraciones estéticas (Fig. 18.4). Si la corona tiene forma triangular, la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto es relativamente grande. En estos casos, la papila interproximal tiende a estar ausente. Tarnow y col. (1992) demostró que si la distancia del punto de contacto a la cresta ósea interdental es de 5 mm o menor, la papila está presente en el 100% de los casos. Si esta distancia es de 6 mm, la papila se encuentra en el 56% de los casos y si es de 7 mm o su-perior, la papila está presente solamente en el 27% o menos (Fig.

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(4) (5) (6)

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Fig. 18.1 (1-5) Paciente femenino de 29 años de edad con apiñamiento en la arcada inferior, mordida cruzada del canino inferior derecho y desviación de la línea media. Las fotografías intrabucales muestran el estado antes del tratamiento. (6) Radiografía panorámica inicial. (7-11) Resultados finales.

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Fig. 18.1 (Continuación) Radiografías intrabucales después del desgaste interproximal y la reaproximación: (12) molares inferiores derechos; (13) canino inferior derecho; (14) incisivos inferiores; (15) canino inferior izquierdo; y (16) molares inferiores izquierdos.

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Fig. 18.2 (1) Índice de Bolton de molar a molar (12 dientes). (2) Índice de Bolton de canino a canino (6 dientes). (3) Formas dentales según Bennett y McLaughlin (1997): dientes rectangulares, triangulares y en forma de barril.

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Fig. 18.3 (1) Paciente con apiñamiento y dientes triangulares. (2) Después de la alineación con brackets linguales, los ‘triángulos negros’ aparecen debido a la forma triangular de los dientes. (3) Resultado final después del desgaste interproximal y la reaproximación (sin triángulos negros).