TÉCNICA PARA LA TOMA

0.0.- Antes de realizar el ECG:

Tener preparado el material inventariable

- Un electrocardiógrafo

- Un juego de cables compuesto por 10 cables:

4 cables largos para los miembros (plano frontal),

6 cables cortos para el pecho (plano horizontal)

- Electrodos para el extremo de cada cable.

- Camilla adecuada con escalerita para subirse y

almohada cómoda

- 1 electrocardiógrafo

- 1 juego de cables (10):

4 cables largos de miembros,

6 cables cortos precordiales

- Electrodos para el extremo de

cada cable

6 1

1 4

Electrocardiógrafo digital (vs. analógico)

de 12 canales (vs. 1, 3, 6) (Nº de derivaciones que adquiere

e imprime simultáneamente)

Los cables de extremidades se unen a los

electrodos mediante:

“banana” (electrodos no desechables)

o “clip” (electrodos tipo clip)

o “pinza de cocodrilo” (electrodos tipo sello)

Para las derivaciones precordiales se usan:

electrodos no desechables “de ventosa”,

o electrodos desechables tipo clip,

o electrodos desechables tipo sello.

Electrodos no desechables

tipo ventosa y sus cables

Electrodos desechables

tipo clip y sus cables

Electrodos desechables tipo sello y sus cables de pinza

Los cables de miembros se pueden unir con: - “bananas” a electrodos tipo “pinzas” o tipo “correas”

- o con “pinzas” a electrodos desechables tipo sello - o con adaptadores especiales para electrodos desechables tipo clip

0.1.- Antes de realizar el ECG:

Tener preparado el material fungible

- Electrodos desechables

- Papel para el electrocardiógrafo (también

papel de repuesto)

- Alcohol y gel conductor

- Líquido abrasivo y gasas, o bien parches

abrasivos

- Sábanas limpias o rollo de papel desechable

para la camilla

- Ambientador (por si acaso)

0.2.- Antes de realizar el ECG:

Hablar con el paciente

- Presentarse al paciente.

- Comunicarle que se le va a realizar un ECG.

- Informarle de forma rápida sobre qué es y para qué

sirve un ECG y pedirle su colaboración.

- Asegurarse de que lo ha comprendido y de que

sabe qué tiene que hacer con el ECG o dónde irá el

informe de su prueba.

0.3.- Antes de realizar el ECG:

Evitar interferencias

- Desconectar aparatos eléctricos cercanos a la

camilla (para evitar interferencias por corriente

alterna).

- Evitar al paciente ruidos molestos y cualquier

distracción.

- Asegurarse de que el paciente se siente seguro,

cómodo, relajado, en una habitación confortable y con

temperatura agradable.

0.3.- Antes de realizar el ECG:

Posicionar al paciente

- Recomendar al paciente que se desnude de cintura

para arriba.

- Posicionar al paciente en decúbito supino (“boca

arriba” o “de memoria”, es decir el paciente apoyando

su espalda y nuca en la camilla). Ésta es la posición

ideal.

- Si el paciente presenta ortopnea (dificultad para

respirar en posición de decúbito supino), el registro se

debe hacer con la menor elevación posible en la cual

el paciente esté cómodo. Si es imposible acostarlo, el

ECG se intentará realizar con el paciente sentado.

1.1.- Al realizar el ECG:

Colocar los 4 cables largos

para los miembros

(plano frontal)

con sus electrodos.

Rojo (brazo derecho),

amarillo (brazo izquierdo),

verde (pierna izquierda) y

negro (pierna derecha).

Para mejorar el contacto de los electrodos de miembros:

Si no hay buen contacto eléctrico, es recomendable echar un buen chorro de alcohol (incluso sin quitar medias ni pantys). Evitar que los cables queden tirantes o enrollados. La presión de las correas debe ser la adecuada: ni demasiado tirante ni demasiado suelta. Una correa muy apretada ocasionará artefactos por temblor muscular y si está muy suelta, artefactos por mal contacto.

¿Dónde se deben aplicar

los electrodos en los brazos?

Hay dos posibilidades:

• La más usada es en la cara anterior del antebrazo

(tiene menos vello que el dorso del antebrazo).

• En el brazo, los movimientos de los dedos no

causan interferencias por la contracción muscular.

Los miembros superiores deben colocarse con la

palma hacia arriba, lo que facilita la postura del

electrodo por comodidad del paciente (los

movimientos de los dedos no producen artefacto

por contracción muscular) y por no haber vello.

1.2.- Al realizar el ECG:

Colocar los 6 cables cortos

para el pecho

(plano horizontal).

Rojo (V1),

amarillo (V2),

verde (V3),

marrón (V4),

negro (V5),

morado (V6).

Para mejorar el contacto de los

electrodos precordiales:

Si es un varón con pelos en el pecho, deberemos

rasurar la zona con rasuradores desechables.

Pueden usarse parches abrasivos (una especie de

lija) o bien crema abrasiva frotando con una gasa.

Para disminuir la resistencia eléctrica de la piel

conviene limpiar previamente la piel con alcohol y

dejar secar.

Para mejorar el contacto de los

electrodos precordiales:

Si no se sujetan bien los electrodos tipo ventosa,

aplicar un poco de gel conductor en cada uno de los

electrodos que lo precisen.

Evitar que los cables de los electrodos queden

tirantes o enrollados.

Si el electrodo no se sostiene solo, el paciente

puede ayudar a sostenerlo. Si no puede colaborar,

se puede usar una toalla seca para cogerlo, para

evitar interferencias por corriente alterna.

Si hay artefactos o interferencias en el ECG, verificar:

• Que el paciente no tiembla por nerviosismo

(ayudar a que se relaje).

• Que el paciente no tiembla por estar en una

posición forzada e incómoda (comprobar posición

relajada de las 4 extremidades).

• Que el paciente no tiembla por frío ni tiene fiebre.

• Que la posición y contacto de los electrodos es la

adecuada.

• Que los cables no están muy enrollados entre sí

ni están tirantes. • Que no interfieren objetos metálicos o electrónicos

sobre cables ni electrodos (ej. el reloj).

Si persiste el artefacto, considerar:

ansiedad, Parkinson o hipertiroidismo.

Para disminuir el temblor corporal podemos:

- Cubrir al paciente con una sábana o manta.

- Descubrir sólo los brazos, piernas y pecho.

- Colocar los electrodos de extremidades en las

raíces de los brazos o muslos, donde el temblor es

menor.

Conviene pedir al paciente que al ser adquirido el ECG: cierre los ojos, se relaje, respire normalmente y no se mueva.

Si el paciente no tiene extremidad(es): usaremos

cualquier electrodo menos los de tipo pinza,

colocándolos en el pecho cerca de los hombros

(electrodos de brazos) y en las fosas iliacas

(electrodos de piernas).

2.- Encender el electrocardiógrafo y registrar el ECG:

El ECG se debe registrar siempre en orden:

I, II, III,

aVR, aVL, aVF,

V1, V2, V3,

V4, V5 y V6.

Se recomienda registrar cada derivación > 2,5 seg.

Se recomienda tomar al final una tira de 10 seg, en II

para identificación de arritmias y alt. de la conducción.

Los electrocardiógrafos actuales:

La mayoría de los electrocardiógrafos son

automáticos y registran las derivaciones en

orden, según la configuración prefijada.

Los electrocardiógrafos digitales suelen tener

una tecla para hacer una copia del último ECG

realizado. Muchos pueden almacenar ECGs y/o

enviarlos a un PC.

Algunos no imprimen, sino que envían el

documento por WIFI a un servidor.

Las

derivaciones

del ECG:

AVR

AVL

AVF

I

II III

V1 V2

V3 V4 V5

V6

Disponemos de tres electrocardiógrafos automáticos. Aparte de su posibilidad de conexión a la red, llevan batería autónoma incorporada.

Están programados para realizar ECG de 12 derivaciones y 1 TR D II, no obstante poseen múltiples funciones, seleccionando sus diferentes formatos, lo que nos permite obtener tiras de ritmo continuas en cualquier derivación, con posibilidad de modificar la velocidad o el tamaño del gráfico, así como la realización de ECG más complejos en los que se solicita precordiales derechas y/o posteriores.

Es importante para el buen funcionamiento de los aparatos, un manejo correcto, así como un mantenimiento adecuado de los mismos.

Este registro se realiza colocando unos electrodos externos sobre la piel, unidos a un electrocardiógrafo que consta de un galvanómetro encargado de detectar la corriente eléctrica, un amplificador de la misma y un sistema de inscripción.

El ciclo cardiaco depende de dos procesos: Despolarización y re polarización

Tras la despolarización el miocardio se contrae (sístole cardíaca). Tras la re polarización se relaja (diástole cardíaca). Durante este proceso los iones con cargas positivas y negativas se desplazan en un sentido u otro a través de las membranas de las células miocárdicas, creando un flujo de corriente eléctrica que es el potencial eléctrico.

Marcapasos fisiológico

Fibras nerviosas que favorecen la despolarización de las aurículas (contracción)

Retarda unas décimas de segundo el impulso por las células transicionales

anterior

posterior

Transmiten el impulso en los ventrículos haciendo que se despolaricen (contracción)

Onda P: activación auricular

Intervalo PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS

QRS: La primera deflexión hacia abajo se llama Q, la primera deflexión hacia arriba es R y la segunda deflexión hacia abajo S

Onda T: re polarización ventricular

Segmento ST: línea curva entre el final del QRS y el pico de la T

Onda U: recuperación auricular que también produce actividad eléctrica. Aparece después de la onda T pero no siempre es visible.

Se obtienen colocando los electrodos en:

Brazo derecho: ROJO

Brazo izquierdo: AMARILLO

Pierna derecha: NEGRO

Pierna izquierda: VERDE

Bipolares Formadas por un par de

electrodos, negativos y positivos:

DERIVACIÓN I : (-) brazo derecho (+) brazo izquierdo

DERIVACIÓN II : (-) brazo derecho (+) pierna izquierda.

DERIVACIÓN III : (-) brazo izquierdo (+) pierna izquierda

Monopolares de extremidades:

Se obtienen utilizando el electrodo positivo como explorador comparándose a un polo opuesto formado por los otos electrodos.

-aVR: (+) brazo derecho (Right)

-aVL: (+) brazo izquierdo (Left)

-aVF: (+) pierna izquierda (Foot)

Se emplean habitualmente seis

derivaciones monopolares utilizando el

electrodo positivo como explorador

aplicado en distintos sitios de la superficie torácica.

V1: 4º espacio intercostal derecho, junto al esternón

V2: 4º espacio intercostal izquierdo , junto al esternón

V3:

Entre V2 y V4

V4:

5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular

V5:

5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior

V6:

5ºespacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

Preparación del paciente: 1. Informarle de la maniobra a realizar 2. Posiciarle: Decúbito supino 3. Aconsejarle que se relaje 4. Respetar su intimidad Actividades: 1. Rasurado de tórax (si fuera necesario) 2. Frotar con alcohol las derivaciones periféricas 3. Colocar los electrodos.

¡IMPORTANTE! Colocar correctamente los electrodos para poder hacer las

comparaciones pertinentes (en caso contrario se podría falsear la información).

El ECG es útil para el diagnóstico de: Arritmias cardíacas Supra ventriculares Unión o nodales ventriculares Bloqueos cardíacos Cardiopatía isquémica Pericarditis Síndromes de pre-excitación: Wolff-Parkinson-White (WPW).

Alteraciones electrolíticas (híper o hipo calcemias, híper o hipo potasemias). Hipertrofia y sobrecarga cardíaca. Intoxicación por fármacos cardioactivos (digital).

También es útil para el seguimiento de diferentes tratamientos (marcapasos, antiarrítmicos...)

Pasa por el sistema inscriptor a una velocidad estándar de 25 mm por segundo. Los cuadrados grandes tienen 5 mm de lado y cada uno contiene pequeños cuadrados de 1 mm de lado. Por tanto, a una velocidad del papel de 25 mm/seg cada cuadrado grande representa 0’20 seg. y cada cuadrado pequeño 0’04 seg. Utilizando estas marcas se pueden medir la duración de los sucesos en cada complejo electrocardiográfico.

La calibración de voltaje es de 10 mm por milivoltio, que se puede ver en el papel, a modo de una columna vertical al principio de cada derivación. La altura de dicha columna representa 1 milivoltio, por lo que tiene que medir 10 mm.

Es un término utilizado para describir el latido normal del corazón.

Se caracteriza por una FC entre 60 y 100 latidos por minuto. Cada complejo QRS está precedido por una onda P y cada onda P debe estar seguida por un QRS.

La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardíaca en la que hay una activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm).

En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P. En su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular.

Se reconocerá este tipo de bloqueo por una frecuencia generalmente normal o lenta.

Ritmo auricular (ondas P) regular. Ritmo ventricular (QRS) irregular. Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una o más ondas P no se

siguen de QRS. A este hecho se le llama fenómeno de Wenckebach.

El flutter auricular es una arritmia reentrante, cuyo circuito de origen se localiza más frecuentemente en la aurícula derecha, provocando una despolarización auricular a una frecuencia de entre 250 y 350 pm.

Se reconoce en el electrocardiograma por las características ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.

Son desviaciones del segmento

ST

3.- Errores más frecuentes en el registro del ECG:

• La mala calidad del trazo, que imposibilita su

interpretación.

• No hacer la marca de estandarización.

• Toma desordenada de las derivaciones o repetición de

alguna de ellas.

• Trazos incompletos.

• Inversión de cables del brazo derecho, con el brazo

izquierdo: esto produce inversión de las ondas en DI, es

decir se registra una onda P, QRS y T negativos. No se

debe confundir con una dextrocardia. Las derivaciones

precordiales no presentan alteración.

Errores más frecuentes en el registro del ECG:

• Inversión de cables de la pierna izquierda con el brazo derecho: esto produce una onda P negativa en DI, DII y DIII.

• Colocación del electrodo de V1 en el 3er espacio intercostal derecho en vez del 4º espacio intercostal: se producirá una positividad terminal en (R').

• Exceso de gel conductor en el área precordial: este exceso produce una comunicación entre todos los electrodos torácicos, por lo cual se obtendrá un trazado similar en todas las derivaciones precordiales, puesto que se forma un electrodo común.

• Temblor corporal por falta de colaboración del paciente o de explicación adecuada.

4.- Datos mínimos para un ECG de calidad (1):

- Nombre del enfermo. - Sexo. - Edad. - Constitución física. - Fecha y hora de realización. - Tensión arterial. - Patología de base del enfermo. - Motivo de la petición. - Fármacos que toma el paciente (ej.- digoxina, diuréticos, antiarrítmicos, antidepresivos…). - Si hay manifestación clínica o no en el momento de hacerlo (ej.- disnea, dolor precordial, mareos…).

Datos mínimos para un ECG de calidad (2):

- Calibración: del voltaje (vertical) y la

velocidad del papel, que sean las adecuadas.

- Que estén todas las derivaciones. Si han sido recortadas, verificar que estén bien ubicadas.

- En AVR: P, complejo QRS y T son negativos.

- En I, II y III: la onda P es positiva.

- Evitar artefactos (hacer diagnóstico

diferencial con otras alteraciones, ej:

fibrilación auricular).

- Datos de ECG previos.