tecnicas intraoseas repetidas

8/3/2019 tecnicas intraoseas repetidas

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SCIENTIFIC REPORTA n e s t h e t i c E f f i c a c y o f a R e p e a t e d I n t r a o s s e o u sI n j e c t i o n G i v e n 3 0 M m F o l l o w i n g a n I n f e r i o rA l v e o l a r N e r v e B l o c k / I n t r a o s s e o u s I n j e c t i o nJ o n a t h a n R e i t z , DDS, M S , * A l R e a d e r , D D S , M S , * R o b e r t N i s t , D D S , M S , * Mike B e c k , DDS,M A , t and W i l l i a m J . M e y e r s , D M D , MEd** S e c t i o n o f G r a d u a t e E n d o d o n t i c s a n d t D e p a r t m e n t o f H e a l t h S c i e n c e s R e s e a r c h , C o l l e g e o f D e n t i s t r y , T h e O h i o S t a t e U n i v e r s i t y ,C o l u m b u s , O h i oT o d e t e r m i n e w h e t h e r a r e p e a t e d i n t r a o s s e o u s ( 1 0 ) i n j e c t i o n w o u l d i n c r e a s e o r p r o -l o n g p u l p a l a n e s t h e s i a , we m e a s u r e d t h e d e g r e e o f a n e s t h e s i a o b t a i n e d b y a r e -p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n g i v e n 3 0 m i n f o l l o w i n g a c o m b i n a t i o n i n f e r i o r a l v e o l a r n e r v eb l o c k / i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n ( I A N / I O ) i n m a n d i b u l a r s e c o n d p r e m o l a r s a n d i n f i r s ta n d s e c o n d m o l a r s . U s i n g a r e p e a t e d - m e a s u r e s d e s i g n , we r a n d o m l y a s s i g n e d 3 8s u b j e c t s t o r e c e i v e t w o c o m b i n a t i o n s o f i n j e c t i o n s a t t w o s e p a r a t e a p p o i n t m e n t s .T h e c o m b i n a t i o n s w e r e a n I A N A O i n j e c t i o n f o l l o w e d a p p r o x i m a t e l y 3 0 m i n l a t e rb y a n o t h e r 1 0 i n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e a n da c o m b i n a t i o n I A N / I O i n j e c t i o n f o l l o w e d a p p r o x i m a t e l y 3 0 m i n l a t e r b y a m o c k 1 0i n j e c t i o n . T h e s e c o n d p r e m o l a r , f i r s t m o l a r , a n d s e c o n d m o l a r w e r e b l i n d l y t e s t e dw i t h a n A n a l y t i c T e c h n o l o g y p u l p t e s t e r a t 2 - m i n c y c l e s f o r 1 2 0 m i n p o s t i n j e c t i o n .A n e s t h e s i a w a s c o n s i d e r e d s u c c e s s f u l w h e n t w o c o n s e c u t i v e r e a d i n g s o f 8 0 w e r eo b t a i n e d . O n e h u n d r e d p e r c e n t o f t h e s u b j e c t s h a d l i p n u m b n e s s w i t h I A N / I O a n dw i t h I A N / I O p l u s r e p e a t e d 1 0 t e c h n i q u e s . R a t e s o f a n e s t h e t i c s u c c e s s f o r t h e I A N /1 0 a n d f o r t h e I A N / I O p l u s r e p e a t e d I O i n j e c t i o n , r e s p e c t i v e l y , w e r e 100% a n d97% f o r t h e s e c o n d p r e m o l a r , 95% a n d 95% f o r t h e f i r s t m o l a r , a n d 87% a n d 87%f o r t h e s e c o n d m o l a r . T h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n i n c r e a s e d p u l p a l a n e s t h e s i a f o ra p p r o x i m a t e l y 1 4 m i n i n t h e s e c o n d p r e m o l a r a n d f o r 6 m i n i n t h e f i r s t m o l a r , b u tn o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s ( P > 0 . 0 5 ) w e r e s h o w n . I n c o n c l u s i o n , t h er e p e a t e d I O i n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e g i v e n3 0 m i n f o l l o w i n g a c o m b i n a t i o n I A N / A O i n j e c t i o n d i d n o t s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e p u l p -a l a n e s t h e s i a i n m a n d i b u l a r s e c o n d p r e m o l a r s o r i n f i r s t a n d s e c o n d m o l a r s .Key W o r d s : L o c a l a n e s t h e s i a ; I n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n ; I n f e r i o r a l v e o l a r n e r v e b l o c k .

The i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n ( 1 0 ) a l l o w s p l a c e m e n t o f al o c a l a n e s t h e t i c d i r e c t l y i n t o t h e c a n c e l l o u s b o n ea d j a c e n t t o t h e t o o t h t o b e a n e s t h e t i z e d . C u r r e n t l y ,t h e r e i s a n 1 0 s y s t e m m a r k e t e d u n d e r t h e t r a d e n a m eS t a b i d e n t ( F a i r f a x D e n t a l I n c . , M i a m i , F L ) . T h i s s y s t e mi s c o m p o s e d o f a s l o w - s p e e d , h a n d p i e c e - d r i v e n p e r f o -r a t o r ( a s o l i d 2 7 - g a u g e w i r e w i t h a b e v e l e d e n d ) t h a tR e c e i v e d M a r c h 2 5 , 1 9 9 8 ; a c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n D e c e m b e r 1 7 ,1 9 9 8 .A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o D r . A l R e a d e r , S e c t i o n o f E n d o d o n t i c s ,C o l l e g e o f D e n t i s t r y , T h e O h i o S t a t e U n i v e r s i t y , C o l u m b u s , OH4 3 2 1 0 .

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9 1 9 9 9 b y t h e A m e r i c a n D e n t a l S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g y

d r i l l s a s m a l l h o l e t h r o u g h t h e c o r t i c a l p l a t e . T h e a n e s -t h e t i c s o l u t i o n i s d e l i v e r e d i n t o t h e c a n c e l l o u s b o n et h r o u g h a 2 7 - g a u g e u l t r a s h o r t i n j e c t o r n e e d l e p l a c e di n t o t h e h o l e m a d e b y t h e p e r f o r a t o r .T h e S t a b i d e n t 1 0 i n j e c t i o n h a s b e e n e v a l u a t e d b o t ha s a p r i m a r y a n d a s a s u p p l e m e n t a l i n j e c t i o n . L e o n a r d 'r e p o r t e d t h a t a m a j o r i t y o f e x t r a c t i o n s w e r e s u c c e s s f u lw i t h t h i s s y s t e m . C o g g i n s e t a 1 2 u s e d t h e s y s t e m a s ap r i m a r y i n j e c t i o n i n v a r i o u s g r o u p s o f m a x i l l a r y a n dm a n d i b u l a r t e e t h . T h e y r e p o r t e d a s u c c e s s r a t e o f 75%f o r t h e m a n d i b u l a r f i r s t m o l a r . R e p l o g l e e t a 1 3 r e p o r t e dt h a t a p r i m a r y I O i n j e c t i o n o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 :I S S N 0 0 0 3 - 3 0 0 6 / 9 9 / $ 9 . 5 0S S D I 0 0 0 3 - 3 0 0 6 ( 9 9 )

1 43


2/7

1 4 4 R e p e a t I n t r a o s s e o u s I n j e c t i o n

1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e i n m a n d i b u l a r f i r s t m o l a r s w a sm o r e s u c c e s s f u l a n d r e s u l t e d i n a l o n g e r d u r a t i o n o fp u l p a l a n e s t h e s i a t h a n 3% m e p i v a c a i n e . D u n b a r e t a 1 4e v a l u a t e d t h e S t a b i d e n t 1 0 s y s t e m i n m a n d i b u l a r f i r s tm o l a r s a s a s u p p l e m e n t a l i n j e c t i o n t o t h e i n f e r i o r a l v e -o l a r n e r v e ( I A N ) b l o c k . T h e y r e c o r d e d a h i g h i n c i d e n c eo f p u l p a l a n e s t h e s i a ( 1 0 0 % ) , w i t h 90 % o f t h e f i r s t m o -l a r s s t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n . N u s s t e i n e t a 1 5 , i n ac l i n i c a l s t u d y , f o u n d t h a t a s u p p l e m e n t a l m a n d i b u l a r 1 0i n j e c t i o n o f 1 . 8 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i -n e p h r i n e w a s 90 % s u c c e s s f u l i n g a i n i n g t o t a l p u l p a l a n -e s t h e s i a f o r t e e t h d i a g n o s e d w i t h i r r e v e r s i b l e p u l p i t i s .R e i s m a n e t a 1 6 r e p o r t e d t h a t a s u p p l e m e n t a l I O i n j e c t i o no f 1 . 8 m l o f 3% m e p i v a c a i n e i n c r e a s e d s u c c e s s i n m a n -d i b u l a r t e e t h d i a g n o s e d w i t h i r r e v e r s i b l e p u l p i t i s t o 80 %w h e n c o m p a r e d t o t h e I A N b l o c k a l o n e , w h i c h a c h i e v e d25% s u c c e s s . A r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n o f 3% m e p i v a -c a i n e i n c r e a s e d s u c c e s s t o 9 8 % . C o g g i n s e t a l , 2 R e p l o -g l e e t a l , 3 a n d D u n b a r e t a 1 4 a l l u s e d a n 1 0 i n j e c t i o n s i t ed i s t a l t o t h e f i r s t m o l a r a n d 1 . 8 m l o f a n e s t h e t i c s o l u t i o n .R e i t z e t a 1 7 u s e d a n I O i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n dp r e m o l a r a n d 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0e p i n e p h r i n e i n t r a o s s e o u s l y f o l l o w i n g a n I A N b l o c k .T h e y f o u n d t h a t t h e i n c i d e n c e o f a n e s t h e s i a w a s s i g n i f -i c a n t l y i n c r e a s e d i n t h e s e c o n d p r e m o l a r ( f o r 5 0 m i n )a n d i n t h e f i r s t m o l a r ( f o r 2 0 m i n ) w i t h t h e c o m b i n a t i o nIANAO i n j e c t i o n , c o m p a r e d w i t h t h e I A N b l o c k a l o n e .H o w e v e r , p u l p a l a n e s t h e s i a i n t h e s e c o n d p r e m o l a rs t a r t e d t o d e c l i n e a f t e r 3 0 m i n . No o b j e c t i v e s t u d y h a se v a l u a t e d t h e e f f e c t i v e n e s s i n i n c r e a s i n g o r p r o l o n g i n gp u l p a l a n e s t h e s i a o f a r e p e a t e d S t a b i d e n t i n j e c t i o n 3 0m i n f o l l o w i n g a c o m b i n a t i o n I A N / A O i n j e c t i o n . I f p u l p a la n e s t h e s i a c o u l d b e p r o l o n g e d , d e n t i s t s w o u l d b e a b l et o r e i n j e c t i n t r a o s s e o u s l y t o m a i n t a i n a n e s t h e s i a f o r a na d d i t i o n a l 3 0 t o 6 0 m i n . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a st o d e t e r m i n e t h e a n e s t h e t i c e f f i c a c y o f a r e p e a t e d I Oi n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i -n e p h r i n e g i v e n 3 0 m i n f o l l o w i n g a n I A N A O i n j e c t i o n i nm a n d i b u l a r p o s t e r i o r t e e t h . S o l u t i o n d e p o s i t i o n p a i n ,s u b j e c t i v e h e a r t r a t e i n c r e a s e , a n d p o s t o p e r a t i v e h e a l i n gw e r e a l s o a s s e s s e d f o r t h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n .MATERIALS AN D M E THO DST h i r t y - e i g h t a d u l t s u b j e c t s p a r t i c i p a t e d i n t h e s t u d y : 2 8men a n d 1 0 w o m e n , a g e d 1 8 t o 4 3 y r , w i t h a n a v e r a g ea g e o f 2 5 y r . S a m p l e s i z e w a s d e t e r m i n e d s t a t i s t i c a l l y t od e t e c t a c h a n g e o f 25% i n a n e s t h e t i c s u c c e s s . T h e s ec a l c u l a t i o n s w e r e b a s e d o n a n a l p h a r i s k o f 0 . 0 5 a n d ab e t a r i s k o f 0 . 1 0 . T h e s u b j e c t s w e r e i n g o o d h e a l t h a n dw e r e n o t t a k i n g a n y m e d i c a t i o n s t h a t w o u l d a l t e r p a i np e r c e p t i o n . T h e s t u d y w a s a p p r o v e d b y T h e O h i o S t a t eU n i v e r s i t y Human S u b j e c t s R e v i e w C o m m i t t e e ; w r i t t e ni n f o r m e d c o n s e n t w a s o b t a i n e d f r o m e a c h s u b j e c t .

An e q u a l n u m b e r o f m a n d i b u l a r r i g h t a n d l e f t s i d e sw e r e t e s t e d , w i t h t h e s e c o n d p r e m o l a r , f i r s t m o l a r , a n ds e c o n d m o l a r c h o s e n a s t h e t e s t t e e t h . T h e c o n t r a l a t e r a lc a n i n e t o o t h w a s u s e d a s t h e u n a n e s t h e t i z e d c o n t r o l t oe n s u r e t h a t t h e p u l p t e s t e r w a s o p e r a t i n g p r o p e r l y a n dt h a t t h e s u b j e c t w a s r e s p o n d i n g a p p r o p r i a t e l y d u r i n g t h ee x p e r i m e n t . C l i n i c a l e x a m i n a t i o n s i n d i c a t e d t h a t a l lt e e t h w e r e f r e e o f c a r i e s , l a r g e r e s t o r a t i o n s , a n d p e r i -o d o n t a l d i s e a s e , a n d t h a t n o n e o f t h e t e e t h h a d a h i s t o r yo f t r a u m a o r s e n s i t i v i t y .Two a p p o i n t m e n t s a t l e a s t 4 w k a p a r t w e r e s c h e d u l e df o r e a c h o f t h e 3 8 s u b j e c t s . B y m e a n s o f a r e p e a t e d -m e a s u r e s d e s i g n , e a c h s u b j e c t r a n d o m l y r e c e i v e d e i t h e ra c o m b i n a t i o n i n f e r i o r a l v e o l a r n e r v e b l o c k / i n t r a o s s e o u si n j e c t i o n ( I A N A O ) p l u s a r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n 3 0 m i nf o l l o w i n g t h e i n i t i a l i n j e c t i o n s , o r a c o m b i n a t i o n I A N / A Oi n j e c t i o n p l u s a r e p e a t e d m o c k 1 0 i n j e c t i o n . T h e o r d e ri n w h i c h e a c h s u b j e c t r e c e i v e d t h e t w o c o m b i n a t i o n sw a s r a n d o m l y d e t e r m i n e d .A t t h e b e g i n n i n g o f e a c h a p p o i n t m e n t a n d b e f o r e a n yi n j e c t i o n s w e r e g i v e n , t h e e x p e r i m e n t a l t e e t h a n d t h ec o n t r o l c a n i n e t o o t h w e r e t e s t e d t h r e e t i m e s w i t h a nA n a l y t i c T e c h n o l o g y p u l p t e s t e r ( A n a l y t i c T e c h n o l o g yC o r p . , R e d m o n d , W A ) t o r e c o r d b a s e l i n e v i t a l i t y . A f t e ri s o l a t i o n w i t h c o t t o n r o l l s a n d d r y i n g w i t h g a u z e , t o o t h -p a s t e w a s a p p l i e d t o t h e p r o b e t i p , w h i c h w a s p l a c e dm i d w a y b e t w e e n t h e g i n g i v a l m a r g i n a n d t h e o c c l u s a le d g e o f t h e t o o t h t o b e t e s t e d . T h e c u r r e n t r a t e w a s s e ta t 2 5 s e c t o i n c r e a s e f r o m n o o u t p u t ( 0 ) t o t h e m a x i -m u m o u t p u t ( 8 0 ) . T h e o u t p u t n u m b e r a t t h e t i m e o f t h es u b j e c t ' s i n i t i a l s e n s a t i o n w a s r e c o r d e d . A l l p r e i n j e c t i o na n d p o s t i n j e c t i o n t e s t s w e r e p e r f o r m e d b y t r a i n e d p e r -s o n n e l w h o w e r e b l i n d t o t h e r e p e a t e d 1 0 o r m o c k I Oi n j e c t i o n s a d m i n i s t e r e d .T h e s t a n d a r d I A N b l o c k 8 w a s a d m i n i s t e r e d w i t h a 2 7 -g a u g e 1 . 5 - i n c h n e e d l e ( M o n o j e c t ; S h e r w o o d M e d i c a l ,S t . L o u i s , M O ) u s i n g 1 . 8 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 :1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e ( A s t r a P h a r m a c e u t i c a l P r o d u c t sI n c . , W e s t b o r o u g h , M A ) . A f t e r t h e n e e d l e r e a c h e d t h et a r g e t a r e a a n d a s p i r a t i o n w a s p e r f o r m e d , t h e s o l u t i o nw a s d e p o s i t e d o v e r a p e r i o d o f 1 m i n .T h e 1 0 i n j e c t i o n t h a t c o m p l e t e d t h e I A N / A O w a s a d -m i n i s t e r e d 5 m i n f o l l o w i n g c o m p l e t i o n o f t h e I A N b l o c ki f s u b j e c t i v e l i p n u m b n e s s w a s r e c o r d e d b y t h e s u b j e c t .T o d e t e r m i n e l i p n u m b n e s s , e a c h s u b j e c t w a s a s k e d " I sy o u r l i p n u m b ? " e v e r y m i n u t e f o r 5 m i n . I f l i p n u m b n e s sd i d n o t o c c u r w i t h i n 5 m i n , t h e s u b j e c t w a s r e a p p o i n t e d .M c L e a n e t a 1 9 f o u n d t h a t t h e m e a n o n s e t o f l i p n u m b -n e s s i s 5 m i n f o r t h e I A N b l o c k , a n d t h i s c a l c u l a t i o n w a su s e d f o r t h e o n s e t o f l i p n u m b n e s s . A l l s u b j e c t s h a d p r o -f o u n d l i p n u m b n e s s f o l l o w i n g t h e I A N b l o c k .T h e 1 0 i n j e c t i o n w a s g i v e n w i t h t h e S t a b i d e n t s y s t e m .T h e t e c h n i q u e h a s b e e n d e s c r i b e d i n d e t a i l e l s e w h e r e . 2 - 7I n t h i s s t u d y , t h e s o f t t i s s u e a t t h e d e t e r m i n e d p e r f o r a t i o ns i t e w a s a n e s t h e t i z e d w i t h a n i n f i l t r a t i o n o f a p p r o x i m a t e l y

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9


3/7

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9

T a b l e 1 . P e r c e n t a g e s a n d N u m b e r s f o r D i s c o m f o r t R a t i n g s f o rS o l u t i o n D e p o s i t i o n o f t h e R e p e a t e d I n t r a o s s e o u s I n j e c t i o n "S o l u t i o n P a i n R a t i n g s % ( n u m b e r )D e p o s i t i o n None M i l d M o d e r a t e S e v e r e

M o c k 1 0 0 ( 3 8 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 )I n t r a o s s e o u s 8 9 ( 3 4 ) 3 ( 1 ) 8 ( 3 ) 0 ( 0 )aN= 3 8 .

0 . 1 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e , d e -p o s i t e d t h r o u g h a 2 7 - g a u g e n e e d l e a t t a c h e d t o a s t a n -d a r d a s p i r a t i n g s y r i n g e . T h e c o r t i c a l b o n e was p e r f o r a t e dw i t h t h e S t a b i d e n t p e r f o r a t o r on t h e d i s t a l a s p e c t o f t h es e c o n d p r e m o l a r . A s t a n d a r d s y r i n g e was h e l d i n a pen-g r i p p i n g f a s h i o n , a l l o w i n g t h e r e s e a r c h e r t o i n s e r t t h eu l t r a s h o r t S t a b i d e n t n e e d l e i n t o t h e p e r f o r a t i o n s i t e a n dt o d e l i v e r 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i -n e p h r i n e over a 1 - m i n t i m e p e r i o d .

T h e r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n was a d m i n i s t e r e d a p p r o x i -m a t e l y 3 0 m i n f o l l o w i n g c o m p l e t i o n o f t h e c o m b i n a t i o nI A N / I O i n j e c t i o n ( a p p r o x i m a t e l y 3 8 t o 3 9 m i n a f t e r t h eI A N b l o c k ) . A f t e r i d e n t i f y i n g t h e i n i t i a l I O p e r f o r a t i o ns i t e , t h e u l t r a s h o r t n e e d l e was i n s e r t e d i n t o t h e samep e r f o r a t i o n o p e n i n g , a n d 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e was d e l i v e r e d o ve r a 1 - m i n t i m ep e r i o d . T h e m o c k 10 i n j e c t i o n was g i v e n i n a s i m i l a rmanner , e x c e p t t h a t no a n e s t h e t i c s o l u t i o n was d e p o s -i t e d . T h e l e n g t h o f t i m e f o r t h e m o c k I O i n j e c t i o n wasi d e n t i c a l t o t h e a c t u a l I O i n j e c t i o n . A d d i t i o n a l l y , e a c hs u b j e c t was i n s t r u c t e d t o c l o s e h i s o r h e r e y e s d u r i n g a l li n j e c t i o n s t o b l i n d t h e t e c h n i q u e s . S u b j e c t s w e r e ques-t i o n e d d u r i n g s o l u t i o n d e p o s i t i o n a n d f o r 2 m i n f o l l o w -i n g t h e r e p e a t e d a n d m o c k 10 i n j e c t i o n s t o d e t e r m i n ew h e t h e r t h e y n o t i c e d an i n c r e a s e i n h e a r t r a t e .T h e s u b j e c t s were i n s t r u c t e d t o r a t e t h e p a i n o f t h es o l u t i o n d e p o s i t i o n f o r t h e r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n . T h er a t i n g s c a l e was: 0 , no p a i n ; 1 , m i l d p a i n ( p a i n t h a t i sr e c o g n i z a b l e b u t n o t d i s c o m f o r t i n g ) ; 2 , m o d e r a t e p a i n( p a i n t h a t i s d i s c o m f o r t i n g b u t b e a r a b l e ) ; a n d 3 , severep a i n ( p a i n t h a t causes c o n s i d e r a b l e d i s c o m f o r t a n d i sd i f f i c u l t t o b e a r ) .A t 1 m i n a f t e r t h e i n i t i a l 10 i n j e c t i o n ( 9 m i n a f t e rc o m p l e t i o n o f t h e I A N b l o c k ) , t h e f i r s t a n d s e c o n d mo-l a r s w e r e p u l p - t e s t e d . A t 2 m i n , t h e s e c o n d p r e m o l a ra n d t h e c o n t r a l a t e r a l c a n i n e t o o t h ( c o n t r o l ) were t e s t e d .T h e c o n t r o l c a n i n e t o o t h was t e s t e d w i t h an i n a c t i v ep u l p t e s t e r every 6 m i n t o t e s t t h e r e l i a b i l i t y o f t h e s u b -j e c t s . T h e c y c l e o f t e s t i n g was r e p e a t e d every 2 m i n u n t i lp u l p t e s t i n g h a d b e e n d o n e f o r 3 0 m i n . T h e r e p e a t e dI O o r m o c k 10 i n j e c t i o n was t h e n g i v e n ( t h i s t i m e wasa p p r o x i m a t e l y 3 8 t o 3 9 m i n a f t e r t h e c o m p l e t i o n o f t h eI A N b l o c k ) . P u l p t e s t i n g r e s u m e d 1 m i n a f t e r c o m p l e t i o no f t h e r e p e a t e d 10 o r m o c k 10 i n j e c t i o n . A l l t e s t i n g wass t o p p e d a t 1 2 0 m i n p o s t - i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n .

T a b l e 2 . P e r c e n t a g e s a n d N u m b e r o f S u b j e c t s Who E x p e r i -e n c e d A n e s t h e t i c S u c c e s s aI A N , O +J A N M I O b R e p e a t e d J o bT o o t h % ( n u m b e r ) % ( n u m b e r )

S e c o n d p r e m o l a r 1 0 0 ( 3 8 ) 9 7 ( 3 7 )F i r s t m o l a r 9 5 ( 3 6 ) 9 5 ( 3 6 )S e c o n d m o l a r 8 7 ( 3 3 ) 8 7 ( 3 3 )A b b r e v i a t i o n s : I A N , i n f e r i o r a l v e o l a r n e r v e ; 1 0 , i n t r a o s s e o u s .a T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w h e n I A N / I O w a sc o m p a r e d w i t h I A N / I O + r e p e a t e d 1 0 ( P > 0 . 0 5 ) .bN = 3 8 .A l a c k o f s u b j e c t r e s p o n s e t o t h e maximum o u t p u t( 8 0 ) o f t h e p u l p t e s t e r w a s u s e d a s t h e c r i t e r i o n f o r p u l p -a l a n e s t h e s i a . A n e s t h e s i a w a s c o n s i d e r e d s u c c e s s f u lw h e n t h e s u b j e c t d i d n o t r e s p o n d t o t w o c o n s e c u t i v e 8 0r e a d i n g s .A p o s t i n j e c t i o n q u e s t i o n n a i r e a s k e d t h e s u b j e c t s t or a t e p a i n a n d s i d e e f f e c t s i n t h e a r e a o f t h e r e p e a t e d I Oi n j e c t i o n , b o t h a t t h e t i m e w h e n i n i t i a l n u m b n e s s w o r eo f f a n d a l s o i n t h e m o r n i n g f o r 3 d a y s f o l l o w i n g t h ea p p o i n t m e n t .T h e c o m p a r i s o n f o r a n e s t h e t i c s u c c e s s b e t w e e n t h eI A N / I O a n d t h e I A N / I O p l u s r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n w a sa n a l y z e d n o n p a r a m e t r i c a l l y u s i n g B o n f e r r o n i - a d j u s t e dM c N e m a r t e s t s . C o m p a r i s o n s b e t w e e n t e c h n i q u e s f o rt h e p e r c e n t a g e o f p u l p a l a n e s t h e s i a w e r e a n a l y z e d u s i n gB o n f e r r o n i - a d j u s t e d W i l c o x o n s i g n e d - r a n k s t e s t s . C o m -p a r i s o n s w e r e c o n s i d e r e d s i g n i f i c a n t a t P < 0 . 0 5 .

RESULTST h e d i s c o m f o r t r a t i n g s f o r s o l u t i o n d e p o s i t i o n o f t h e r e -p e a t e d 1 0 a n d m o c k i n j e c t i o n s a r e p r e s e n t e d i n T a b l e1 . T h e m a j o r i t y o f t h e r a t i n g s w e r e i n t h e n o n e t o m i l dc a t e g o r i e s . No p e r f o r a t o r s b r o k e i n t h i s s t u d y .O n e h u n d r e d p e r c e n t o f t h e s u b j e c t s h a d p r o f o u n d l i pn u m b n e s s w i t h t h e I A N / A O a n d w i t h t h e I A N / 1 O p l u sr e p e a t e d 1 0 t e c h n i q u e s . A n e s t h e t i c s u c c e s s i s p r e s e n t e di n T a b l e 2 . A n e s t h e t i c s u c c e s s f o r t h e I A N / I O a n d f o rt h e I A N / A O p l u s r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n w e r e , r e s p e c t i v e -l y , 100% a n d 97% f o r t h e s e c o n d p r e m o l a r , 95% a n d95% f o r t h e f i r s t m o l a r , a n d 87% a n d 87% f o r t h e s e c -o n d m o l a r . T h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n i n c r e a s e d p u l p a la n e s t h e s i a f o r a p p r o x i m a t e l y 1 4 m i n i n t h e s e c o n d p r e -m o l a r , f o r 6 m i n i n t h e f i r s t m o l a r , a n d o n l y s l i g h t l y f o rt h e s e c o n d m o l a r , b u t n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r -e n c e s ( P > 0 . 0 5 ) w e r e s h o w n ( F i g u r e s 1 t h r o u g h 3 ) .S i x t y - o n e p e r c e n t o f t h e s u b j e c t s h a d a s u b j e c t i v e i n -c r e a s e i n h e a r t r a t e w i t h t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n .T h e p o s t i n j e c t i o n d i s c o m f o r t r a t i n g s f o r t h e I A N / A Oa n d f o r t h e I A N / A O p l u s r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n a r e p r e -

R e i t z e t a l 145


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146 R e p e a t I n t r a o s s e o u s I n j e c t i o n

T a b l e 3 . S u m m a r y o f P a i n R a t i n g s f o r P o s t i n j e c t i o n S u r v e y w i t h t h e I A N / J O a n d I A N / J O + R e p e a t e d I O I n j e c t i o n sP a i n R a t i n g s % ( n u m b e r )

T i m e T e c h n i q u e None M i l d M o d e r a t e S e v e r eD a y O b I A N / A O 7 1 ( 2 7 ) 1 8 ( 7 ) 1 1 ( 4 ) 0 ( 0 )I A N / J O + R e p e a t e d 1 0 5 3 ( 2 0 ) 3 2 ( 1 2 ) 1 6 ( 6 ) 0 ( 0 )D a y 1 I A N / J O 7 1 ( 2 7 ) 2 4 ( 9 ) 5 ( 2 ) 0 ( 0 )I A N / A O + R e p e a t e d J O 7 4 ( 2 8 ) 2 1 ( 8 ) 5 ( 2 ) 0 ( 0 )D a y 2 I A N / J O 8 2 ( 3 1 ) 1 8 ( 7 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 )I A N / J O + R e p e a t e d J O 8 2 ( 3 1 ) 1 3 ( 5 ) 5 ( 2 ) 0 ( 0 )D a y 3 I A N / J O 9 2 ( 3 5 ) 8 ( 3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 )I A N / J O + R e p e a t e d 1 0 9 2 ( 3 5 ) 3 ( 1 ) 5 ( 2 ) 0 ( 0 )

A b b r e v i a t i o n s : I A N , i n f e r i o r a l v e o l a r n e r v e ; J O , i n t r a o s s e o u s .aN = 3 8 .b R a t i n g a t t i m e s u b j e c t i v e n u m b n e s s w o r e o f f .

s e n t e d i n T a b l e 3 . T h e m a j o r i t y o f t h e r a t i n g s w e r e i nt h e n o n e t o m i l d c a t e g o r i e s . No s u b j e c t r e p o r t e d p o s t -i n j e c t i o n s w e l l i n g . F i v e p e r c e n t ( 2 o f 3 8 ) o f t h e s u b j e c t sr e p o r t e d t h a t t h e f i r s t m o l a r " f e l t h i g h " d u r i n g c h e w i n gf o r a f e w d a y s .D I S CUS S IONT h e u s e o f t h e p u l p t e s t e r ' s 8 0 r e a d i n g a s a c r i t e r i o nf o r p u l p a l a n e s t h e s i a w a s b a s e d o n t h e s t u d i e s o f D r e v e ne t a l ' 0 a n d o f C e r t o s i m o a n d A r c h e r . " T h e s e s t u d i e s 1 0 " ' 1s h o w e d t h a t n o r e s p o n s e t o a n 8 0 r e a d i n g e n s u r e dp u l p a l a n e s t h e s i a i n v i t a l a s y m p t o m a t i c t e e t h . A d d i t i o n -a l l y , C e r t o s i m o a n d A r c h e r " d e m o n s t r a t e d t h a t p u l p

1 0 0 .

( i )C0 7 5 -C D)004 + - ) 5 0 -a )0 )4 0 )( UC )C ) 2 5 -0 -

t e s t e r r e a d i n g s o f l e s s t h a n 8 0 r e s u l t e d i n p a i n d u r i n go p e r a t i v e p r o c e d u r e s i n a s y m p t o m a t i c t e e t h .

I n t h i s s t u d y , we c h o s e a t i m e i n t e r v a l o f 3 0 m i n a f t e rt h e f i r s t J O i n j e c t i o n ( a p p r o x i m a t e l y 3 8 t o 3 9 m i n a f t e rc o m p l e t i o n o f t h e I A N b l o c k ) f o r t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c -t i o n b a s e d o n t h e s t u d y o f R e i t z e t a l . 7 T h e y d e m o n -s t r a t e d a d e c l i n e i n p u l p a l a n e s t h e s i a i n t h e s e c o n d p r e -m o l a r a f t e r 3 0 m i n o f p u l p t e s t i n g w h e n 0 . 9 m l o f 2%l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e w a s g i v e n a s a nI O i n j e c t i o n d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e m o l a r f o l l o w i n g t h eI A N b l o c k . 7 I n t h i s s t u d y , F i g u r e 1 i l l u s t r a t e s t h i s d e c l i n e .F o r t h e I A N / J O , a n e s t h e t i c s u c c e s s w a s 1 0 0% f o r t h es e c o n d p r e m o l a r , w i t h a p p r o x i m a t e l y 84% o f t h e p r e -m o l a r s s t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n ( T a b l e 2 a n d F i g u r e1 ) . T h e I A N / J O p l u s r e p e a t e d I O i n j e c t i o n r e s u l t e d i n a

t X

* I A N / 1 O + 1 0O I A N / 1 O

10 .A 30 40 50 60 70 80 90 100l o 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0

T i m e ( M i n u t e s )F i g u r e 1 . I n c i d e n c e o f s e c o n d p r e m o l a r a n e s t h e s i a , e x p r e s s e d a s t h e p e r c e n t a g e o f s u b j e c t s who h a d n o r e s p o n s e t o a n e l e c t r i c a lp u l p t e s t e r a t t h e m a x i m a l s e t t i n g ( 8 0 ) , a t e a c h p o s t i n j e c t i o n t i m e i n t e r v a l , f o r t h e I A N / I O a n d f o r t h e I A N / J O p l u s r e p e a t e d J Oi n j e c t i o n . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t e c h n i q u e s . T h e t i m e a t w h i c h t h e r e p e a t e d J O i n j e c t i o n w a s g i v e n i si n d i c a t e d b y t h e a r r o w .

u I

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9


5/7

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9

* I A N / 1 O + 10O I A N / 1 O

1 0 2 0 3 0 40 50 60 70 80 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0T i m e ( M i n u t e s )

F i g u r e 2 . I n c i d e n c e o f f i r s t m o l a r a n e s t h e s i a , e x p r e s s e d as t h e p e r c e n t a g e o f s u b j e c t s who h a d no r e s p o n s e t o a n e l e c t r i c a l p u l p t e s t e ra t t h e m a x i m a l s e t t i n g ( 8 0 ) , a t e a c h p o s t i n j e c t i o n t i m e i n t e r v a l , f o r t h e I A N / I 0 a n d f o r t h e I A N / A 0 p l u s r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n . T h e r ew e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n the t e c h n i q u e s . T h e t im e a t w h i c h th e r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n w a s g i v e n i s i n d i c a t e d b y the arrow.success r a t e o f 9 7 % , w i t h a p p r o x i m a t e l y 92% o f t h ep r e m o l a r s s t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n . C o m p a r e d w i t ht h e I A N / 1 O , t h e I A N / 1 O p l u s r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n d i dn o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e a n e s t h e t i c successo r i n c i d e n c e o f a n e s t h e s i a ( P > 0 . 0 5 ; T a b l e 2 a n d F i g -u re 1 ) . F i g u r e 1 s h o w s an i n c r e a s e i n p u l p a l a n e s t h e s i af o r a p p r o x i m a t e l y 1 4 m i n f o l l o w i n g t h e r e p e a t e d 10 i n -j e c t i o n a n d h i g h e r r e a d i n g s u n t i l 1 1 4 m i n . P u l p a l an-e s t h e s i a was a b o v e 80 % f o r m o s t o f t h i s t i m e , b u t un-f o r t u n a t e l y , i t was n o t 1 0 0 % . T h e r e f o r e , t h e I A N / A Op l u s r e p e a t e d I O i n j e c t i o n d i d n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i -c a n t l y i n c r e a s e success i n t h e s e c o n d p r e m o l a r ov e r t h eI A N / A O i n j e c t i o n a l o n e .O f t h e t h r e e t e e t h t e s t e d , t h e h i g h e s t i n c i d e n c e a n dl o n g e s t d u r a t i o n o f a n e s t h e s i a w i t h t h e I A N / I O p l u s r e -p e a t e d I O i n j e c t i o n o c c u r r e d i n t h e s e c o n d p r e m o l a r ;t h e a n e s t h e t i c success i s m o s t l i k e l y d u e t o t h e s e l e c t i o no f t h e I O i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e m o l a r .R e p l o g l e e t a l , 3 C o g g i n s e t a l , 2 a n d D u n b a r e t a 1 4 a l lf o u n d t h a t t h e i n c i d e n c e o f a n e s t h e s i a was l o w e r f o r t h es e c o n d p r e m o l a r w h e n an 10 i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h ef i r s t m o l a r was s e l e c t e d . R e i t z e t a 1 7 s h o w e d a s i g n i f i c a n ti n c r e a s e i n success b e t w e e n t h e I A N b l o c k a l o n e ( 6 0 % )a n d I A N b l o c k p l u s I O i n j e c t i o n ( 1 0 0 % ) i n t h e s e c o n dp r e m o l a r w h e n an 10 i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n dp r e m o l a r was s e l e c t e d . I n t h e i r s t u d y , t h e h i g h e s t suc-cess r a t e was f o u n d i n t h e s e c o n d p r e m o l a r . 7 T h e r e f o r e ,t h e g r e a t e s t e f f e c t f o r t h e r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n , i n t h i ss t u d y , w o u l d b e e x p e c t e d i n t h e s e c o n d p r e m o l a r .F o r t h e I A N / 1 0 , a n e s t h e t i c success was 95% f o r t h ef i r s t m o l a r , w i t h a p p r o x i m a t e l y 76% o f t h e f i r s t m o l a r ss t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n ( T a b l e 2 a n d F i g u r e 2 ) . T h e

I A N / A O p l u s r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n r e s u l t e d i n a successr a t e o f 9 5 % , w i t h a p p r o x i m a t e l y 79% o f t h e f i r s t m o l a r ss t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n ( T a b l e 2 a n d F i g u r e 2 ) . Com-p a r e d w i t h t h e I A N / A O , t h e a n e s t h e t i c success r a t e o ft h e IANAO p l u s r e p e a t e d I O was n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f -i c a n t ( P > 0 . 0 5 ; T a b l e 2 ) . F i g u r e 2 s h o w s a n i n c r e a s ei n p u l p a l a n e s t h e s i a f o r a p p r o x i m a t e l y 6 m i n a f t e r t h er e p e a t e d I O i n j e c t i o n , b u t t h e e f f e c t was n o t s u s t a i n e d .T h e r e f o r e , a r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n 3 0 m i n f o l l o w i n g anIANAO i n j e c t i o n d i d n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t l y i n -crease success i n t h e f i r s t m o l a r ov er t h e I A N / I O b l o c ka l o n e . R e i t z e t a 1 7 s h o w e d a s i g n i f i c a n t i n c r e a s e i n suc-cess b e t w e e n t h e I A N b l o c k a l o n e ( 7 1 % ) a n d t h e I A Nb l o c k p l u s 10 i n j e c t i o n ( 9 5 % ) i n t h e f i r s t m o l a r w h e n anI O i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e m o l a r was s e -l e c t e d . D u n b a r e t a 1 4 f o u n d t h a t a n 10 i n j e c t i o n s i t e d i s t a lt o t h e f i r s t m o l a r , as a s u p p l e m e n t a l i n j e c t i o n t o t h e I A Nb l o c k , r e s u l t e d i n a h i g h i n c i d e n c e o f p u l p a l a n e s t h e s i a( 1 0 0 % ) . A l t h o u g h t h e d e g r e e o f a n e s t h e s i a v a r i e d b e -t w e e n t h e t w o s t u d i e s , i t may b e t h a t a r e p e a t e d 10i n j e c t i o n a t a n 10 i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e f i r s t m o l a rmay r e s u l t i n b e t t e r a n e s t h e s i a o f t h e f i r s t m o l a r t h a n an10 i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e m o l a r . F u r t h e rr e s e a r c h i s n e e d e d i n t h i s area.F o r t h e I A N / I 0 a l o n e , a n e s t h e t i c success was 87%f o r t h e s e c o n d m o l a r , w i t h a p p r o x i m a t e l y 82% o f t h es e c o n d m o l a r s s t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n ( T a b l e 2 a n dF i g u r e 3 ) . F o r t h e IANAO p l u s r e p e a t e d 10 i n j e c t i o n ,a n e s t h e t i c success was 8 7 % , w i t h 74% o f t h e s e c o n dm o l a r s s t i l l a n e s t h e t i z e d a t 6 0 m i n ( T a b l e 2 a n d F i g u r e3 ) . F i g u r e 2 s h o w s t h a t t h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n h a d as l i g h t e f f e c t a f t e r 3 0 m i n . When c o m p a r e d w i t h t h e

1 0 0 -

C h0 )

nT 3 7 5 -C o0 5 0a )0)C Dc ua )

0

I I -- I

R e i t z e t a l 147


6/7

148 R e p e a t I n t r a o s s e o u s I n j e c t i o n

1 0 0 -

V 7 5 -a )0 0o 5 0C )a )0)a ) 2 5 -0 -

-

* I A N / 1 O + I 0o I A N / 1 O

1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0T i m e ( M i n u t e s )

F i g u r e 3 . I n c i d e n c e o f s e c o n d m o l a r a n e s t h e s i a , e x p r e s s e d a s t h e p e r c e n t a g e o f s u b j e c t s w h o h a d n o r e s p o n s e t o a n e l e c t r i c a lp u l p t e s t e r a t t h e m a x i m a l s e t t i n g ( 8 0 ) , a t e a c h p o s t i n j e c t i o n t i m e i n t e r v a l , f o r t h e I A N A O a n d f o r t h e I A N A O p l u s r e p e a t e d 1 0i n j e c t i o n . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t e c h n i q u e s . T h e t i m e a t w h i c h t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n w a s g i v e n i si n d i c a t e d b y t h e a r r o w .I A N / A O a l o n e , t h e a n e s t h e t i c s u c c e s s r a t e o f t h e I A N /1 0 p l u s r e p e a t e d I O w a s n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t ( P >0 . 0 5 ; T a b l e 2 ) . T h e r e f o r e , t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n d i dn o t s t a t i s t i c a l l y i n c r e a s e s u c c e s s i n t h e s e c o n d m o l a ro v e r t h e I A N A O t e c h n i q u e a l o n e . R e i t z e t a 1 7 s h o w e dn o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e I A N b l o c k a n d t h eI A N b l o c k p l u s 1 0 i n j e c t i o n i n t h e s e c o n d m o l a r w h e na n I O i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e m o l a r w a ss e l e c t e d . T h e r e f o r e , t h e s p r e a d o f a r e p e a t e d 1 0 i n j e c -t i o n o f 0 . 9 m l o f a n e s t h e t i c s o l u t i o n t o t h e s e c o n d m o -l a r , f r o m a n 1 0 i n j e c t i o n s i t e d i s t a l t o t h e s e c o n d p r e -m o l a r , d o e s n o t a p p r e c i a b l y c h a n g e t h e s u c c e s s o f p u l p -a l a n e s t h e s i a i n t h i s t o o t h .Why w o u l d t h e a d d i t i o n o f a r e p e a t e d I O i n j e c t i o n o f0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e n o ts t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e p u l p a l a n e s t h e s i a a n ds u s t a i n i t f o r a n e x t e n d e d a m o u n t o f t i m e ? W e d o n ' tk n o w t h e a n s w e r t o t h i s q u e s t i o n . W e f o u n d i t d i s a p -p o i n t i n g t h a t t h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n o f h a l f a c a r t r i d g eo f a n e s t h e t i c s o l u t i o n r e s u l t e d i n s o l i t t l e e f f e c t . I t w a so u r h o p e t h a t p u l p a l a n e s t h e s i a c o u l d b e s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d a n d p r o l o n g e d f o r 1 . 5 t o 2 h r w i t h a r e p e a t e dI O i n j e c t i o n . R e i t z e t a 1 7 s h o w e d a s i g n i f i c a n t i n c r e a s ei n t h e i n c i d e n c e o f p u l p a l a n e s t h e s i a ( o v e r 4 0 % ) i n t h es e c o n d p r e m o l a r f o r a n 1 0 i n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f 2%l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e f o l l o w i n g a n I A Nb l o c k . T h e d i f f e r e n c e s w e r e s i g n i f i c a n t t h r o u g h 5 0 m i nf o r t h e s e c o n d p r e m o l a r . R e i s m a n e t a 1 6 s h o w e d t h a t ar e p e a t e d I O i n j e c t i o n , w h e n t h e f i r s t s u p p l e m e n t a l 1 0i n j e c t i o n f a i l e d , s t a t i s t i c a l l y i n c r e a s e d s u c c e s s i n m a n d i b -u l a r p o s t e r i o r t e e t h d i a g n o s e d w i t h i r r e v e r s i b l e p u l p i t i s .

H o w e v e r , t h e r e p e a t e d I O i n j e c t i o n i n t h e s t u d y o f R e i s -man e t a l w a s g i v e n w i t h i n a p p r o x i m a t e l y 5 m i n o f t h ei n i t i a l I O i n j e c t i o n . I t i s a l s o p o s s i b l e t h a t t h e s a m p l e s i z ei n t h e p r e s e n t s t u d y m a y h a v e b e e n t o o s m a l l t o d e t e c ta d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e g r o u p s . C o n s i d e r i n g t h e r e s u l t so f R e i t z e t a 1 7 a n d o f R e i s m a n e t a l , 6 f u t u r e s t u d i e s m a yw a n t t o a d d r e s s t h e v o l u m e o f a n e s t h e t i c s o l u t i o n , t h et i m i n g o f t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n , a n d t h e 1 0 i n j e c t i o ns i t e ( e i t h e r m e s i a l o r d i s t a l t o t h e t o o t h ) t o d e t e r m i n e i fp u l p a l a n e s t h e s i a c a n b e i n c r e a s e d o r p r o l o n g e d a p p r e -c i a b l y .R e i t z e t a 1 7 e v a l u a t e d t h e d u r a t i o n o f 1 0 a n e s t h e s i ap a s t 6 0 m i n . T h e y s t u d i e d t h e e f f e c t s o f a d d i n g a n 1 0i n j e c t i o n , u s i n g 0 . 9 m l o f 2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0e p i n e p h r i n e , t o t h e I A N b l o c k . T h e y d i d n o t f i n d a s i g -n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n p u l p a l a n e s t h e s i a p a s t 6 0 m i n f o rt h e I A N A O t e c h n i q u e w h e n c o m p a r e d w i t h t h e I A Nb l o c k a l o n e . I n t h i s s t u d y , n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r es h o w n p a s t 6 0 m i n f o r a n y o f t h e t e e t h w i t h t h e r e -p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n . F o r c l i n i c a l p r o c e d u r e s l a s t i n g l o n -g e r t h a n 6 0 m i n , t h e r e f o r e , a r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n g i v -e n 3 0 m i n f o l l o w i n g t h e f i r s t 1 0 i n j e c t i o n w i l l n o t b eb e t t e r s t a t i s t i c a l l y t h a n a c o m b i n a t i o n I A N / I O i n j e c t i o n ,i f o n e u s e s t h e v o l u m e s a n d s o l u t i o n t e s t e d i n t h i s s t u d y .F o r t h e IANAO p l u s r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n , s o l u t i o nd e p o s i t i o n r e s u l t e d i n l o w p a i n r a t i n g s , w i t h t h r e e r e -p o r t s o f m o d e r a t e p a i n ( T a b l e 1 ) . T h e l o w r a t i n g s w e r ep r o b a b l y d u e t o t h e a n e s t h e s i a p r o v i d e d b y t h e I A Nb l o c k a n d b y t h e i n i t i a l 1 0 i n j e c t i o n . S i m i l a r r e s u l t s f o rt h e s u p p l e m e n t a l 1 0 i n j e c t i o n a f t e r t h e I A N b l o c k h a v eb e e n r e p o r t e d b y D u n b a r e t a 1 4 a n d b y R e i t z e t a l . 7

I I I

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9


7/7

A n e s t h P r o g 4 5 : 1 4 3 - 1 4 9 1 9 9 9 R e i t z e t a l 149

A t t h e t i m e w h e n s u b j e c t i v e n u m b n e s s w o r e o f f , p o s t -i n j t c t i o n p a i n w a s r a t e d a s n o n e t o m i l d i n 85% o f t h eI A N / A 0 i n j e c t i o n s a n d i n 89% o f t h e I A N / I O p l u s r e -p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n s ; 1 1% t o 16% o f s u b j e c t s r e p o r t e dm o d e r a t e p a i n ( T a b l e 3 ) . T h e p a i n r a t i n g s d e c r e a s e do v e r t h e n e x t 3 d a y s . P a i n r a t i n g s , w h e n s u b j e c t i v en u m b n e s s w o r e o f f , h a v e b e e n m e a s u r e d f o r a n i n i t i a l1 0 i n j e c t i o n b y D u n b a r e t a 1 4 a s 2% o f s u b j e c t s r e p o r t i n gm o d e r a t e p a i n , b y C o g g i n s e t a 1 2 a s 2% t o 1 5% r e -p o r t i n g m o d e r a t e p a i n , b y R e p l o g l e e t a 1 3 a s 2% t o 5%r e p o r t i n g m o d e r a t e p a i n , a n d b y R e i t z e t a 1 7 a s 11 %r e p o r t i n g m o d e r a t e p a i n .V a r i o u s a u t h o r s 2 - 5 ' 7 h a v e r e p o r t e d a t r a n s i e n t i n c r e a s ei n h e a r t r a t e ( 4 6 % t o 85% o f t h e t i m e ) w i t h t h e S t a b i -d e n t I O i n j e c t i o n o f e p i n e p h r i n e - c o n t a i n i n g s o l u t i o n s .S i x t y - o n e p e r c e n t ( 2 3 o f 3 8 ) o f t h e s u b j e c t s i n t h i s s t u d yr e p o r t e d a s u b j e c t i v e i n c r e a s e i n h e a r t r a t e e i t h e r d u r i n gs o l u t i o n d e p o s i t i o n o r f o r 2 m i n a f t e r t h e r e p e a t e d 1 0i n j e c t i o n ; o n l y 5% o f s u b j e c t s r e p o r t e d a s u b j e c t i v e h e a r tr a t e i n c r e a s e d u r i n g t h e m o c k r e p e a t e d I O i n j e c t i o n .R e i t z e t a 1 7 r e p o r t e d t h a t 68% o f t h e i r s u b j e c t s h a d as u b j e c t i v e i n c r e a s e i n h e a r t r a t e w i t h t h e i n i t i a l 1 0 i n j e c -t i o n . C o g g i n s e t a 1 2 r e p o r t e d t h a t 85% o f s u b j e c t s e x -p e r i e n c e d a s u b j e c t i v e i n c r e a s e i n h e a r t r a t e w i t h a f i r s t1 0 i n j e c t i o n , a n d 71% o f s u b j e c t s r e p o r t e d a s u b j e c t i v ei n c r e a s e i n h e a r t r a t e w i t h a s e c o n d 1 0 i n j e c t i o n g i v e ni n a d i f f e r e n t j a w l o c a t i o n 1 m i n l a t e r . R e p l o g l e e t a 1 1 2f o u n d t h a t t h e s u b j e c t i v e r e p o r t i n g o f h e a r t r a t e c h a n g e sc o r r e l a t e d w i t h o b j e c t i v e e l e c t r o c a r d i o g r a p h r e c o r d i n g s .C l i n i c a l l y , i t a p p e a r s t h a t t h e m a j o r i t y o f s u b j e c t s w i l lr e p o r t a n i n c r e a s e d h e a r t r a t e f o l l o w i n g a r e p e a t e d 1 0i n j e c t i o n o f e p i n e p h r i n e - c o n t a i n i n g s o l u t i o n s u s i n g t h eS t a b i d e n t s y s t e m . T h e p a t i e n t s h o u l d b e i n f o r m e d o ft h i s l i k e l i h o o d t o l e s s e n t h e p o t e n t i a l f o r a n x i e t y .A l t h o u g h n o a n i m a l s t u d y h a s i n v e s t i g a t e d t h e e f f e c t so f t h e S t a b i d e n t 1 0 i n j e c t i o n o n g i n g i v a a n d b o n e , D u n -b a r e t a l , 4 C o g g i n s e t a l , 2 a n d R e p l o g l e e t a 1 3 h a v e r e -p o r t e d s w e l l i n g a n d p u r u l e n c e a t S t a b i d e n t 1 0 i n j e c t i o ns i t e s . G e n e r a l l y , t h e i n c i d e n c e o f t h e s e a d v e r s e e f f e c t si n t h e s e s t u d i e s 2 - 4 h a s b e e n l e s s t h a n 5 % . T h e s e c h a n g -e s a r e p r o b a b l y r e l a t e d t o g i n g i v a l o r b o n e t r a u m a d u r -i n g p e r f o r a t i o n . I n t h e c u r r e n t s t u d y , n o s u b j e c t s r e -p o r t e d p o s t i n j e c t i o n s w e l l i n g o r e x u d a t e .F i v e p e r c e n t ( 2 o f 3 8 ) o f t h e s u b j e c t s r e p o r t e d t h a tt h e f i r s t m o l a r " f e l t h i g h " w h e n c h e w i n g f o r a f e w d a y s .O t h e r s t u d i e s 2 - 4 u s i n g t h e S t a b i d e n t t e c h n i q u e h a v e r e -p o r t e d a n i n c i d e n c e o f 4% t o 13% o f s u b j e c t s r e p o r t i n gt h i s f e e l i n g . We f e e l t h e m o s t l i k e l y c a u s e o f t h e f e e l i n go f b e i n g h i g h i n o c c l u s i o n i s a n i n c r e a s e d a w a r e n e s s o fb i t i n g t h a t r e s u l t s f r o m s o r e n e s s i n t h e a r e a c a u s e d b yd a m a g e f r o m p e r f o r a t i o n o r i n f l a m m a t i o n o f t h e b o n e .N o s u b j e c t s r e p o r t e d s y m p t o m s o f a p u l p a l n a t u r e p o s t -o p e r a t i v e l y , a n d a l l s u b j e c t s w h o r e c e i v e d t h e r e p e a t e d1 0 i n j e c t i o n a t t h e f i r s t a p p o i n t m e n t h a d s i m i l a r b a s e l i n ep u l p t e s t r e a d i n g s a t t h e s e c o n d a p p o i n t m e n t .

I n c o n c l u s i o n , t h e r e p e a t e d 1 0 i n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f2% l i d o c a i n e w A t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e , g i v e n 3 0m i n f o l l o w i n g a c o m b i n a t i o n IANAO i n j e c t i o n , d i d n o ts i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e p u l p a l a n e s t h e s i a i n m a n d i b u l a rs e c o n d p r e m o l a r s o r i n f i r s t a n d s e c o n d m o l a r s .A C K N O W L E D G M E N TT h e a u t h o r s a r e g r a t e f u l t o t h e G r a d u a t e E n d o d o n t i cS t u d e n t R e s e a r c h F u n d f o r f u n d i n g t h i s M a s t e r ' s T h e s i s .REFERENCES

1 . L e o n a r d M : T h e e f f i c a c y o f a n i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o ns y s t e m o f d e l i v e r i n g l o c a l a n e s t h e t i c . J Am D e n t A s s o c 1 9 9 5 ;1 2 6 : 8 1 - 8 6 .2 . C o g g i n s R , R e a d e r A , N i s t R , B e c k M , M e y e r s W : A n -e s t h e t i c e f f i c a c y o f t h e i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n i n m a x i l l a r y a n dm a n d i b u l a r t e e t h . O r a l S u r g O r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o lE n d o d 1 9 9 6 ; 8 1 : 6 3 4- 6 4 1 .3 . R e p l o g l e K , R e a d e r A , N i s t R , e t a l : A n e s t h e t i c e f f i c a c yo f t h e i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n o f 2% l i d o c a i n e ( 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i -n e p h r i n e ) a n d 3% m e p i v a c a i n e i n m a n d i b u l a r f i r s t m o l a r s . O r a lS u r g O r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o l E n d o d 1 9 9 7 ; 8 3 : 3 0 - 3 7 .4 . D u n b a r D , R e a d e r A , N i s t R , B e c k M , M e y e r s W : A n -e s t h e t i c e f f i c a c y o f t h e i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n a f t e r a n i n f e r i o ra l v e o l a r n e r v e b l o c k . J E n d o d 1 9 9 6 ; 2 2 : 4 8 1 - 4 8 6 .5 . N u s s t e i n J , R e a d e r A , N i s t R , B e c k M , M e y e r s W J : A n -e s t h e t i c e f f i c a c y o f t h e s u p p l e m e n t a l i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n o f2% l i d o c a i n e w i t h 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e i n i r r e v e r s i b l e p u l p -i t i s . J E n d o d 1 9 9 8 ; 2 4 : 4 8 7 - 4 9 1 .

6 . R e i s m a n D , R e a d e r A , N i s t R , B e c k M , W e a v e r J : A n -e s t h e t i c e f f i c a c y o f t h e s u p p l e m e n t a l i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n o f3% m e p i v a c a i n e i n i r r e v e r s i b l e p u l p i t i s . O r a l S u r g O r a l M e dO r a l P a t h o l O r a l R a d i o l E n d o d 1 9 9 7 ; 8 4 : 6 7 6 - 6 8 2 .7 . R e i t z J , R e a d e r A , N i s t R , B e c k M , M e y e r s W : A n e s -t h e t i c e f f i c a c y o f t h e i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n o f 0 . 9 m l o f 2%l i d o c a i n e ( 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e ) t o a u g m e n t a n i n f e r i o r a l -v e o l a r n e r v e b l o c k . O r a l S u r g O r a l Med O r a l P a t h o l O r a l R a -d i o l E n d o d 1 9 9 8 ; 8 6 : 5 1 6 - 5 2 3 .8 . M a l a m e d S F : H a n d b o o k o f L o c a l A n e s t h e s i a , 4 t h e d .S t L o u i s , CV M o s b y , 1 9 9 7 : 1 9 5 - 6 .9 . M c L e a n C , R e a d e r A , B e c k M , M e y e r s W J : An e v a l u -a t i o n o f 4% p r i l o c a i n e a n d 3% m e p i v a c a i n e c o m p a r e d t o 2%l i d o c a i n e ( 1 : 1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e ) f o r i n f e r i o r a l v e o l a r n e r v eb l o c k . J E n d o d 1 9 9 3 ; 1 9 : 1 4 6 - 1 5 0 .1 0 . D r e v e n L , R e a d e r A , B e c k M , M e y e r s W , W e a v e r J : Ane v a l u a t i o n o f t h e e l e c t r i c p u l p t e s t e r a s a m e a s u r e o f a n a l g e s i ai n h u m a n v i t a l t e e t h . J E n d o d 1 9 8 7 ; 1 3 : 2 3 3 - 2 3 8 .1 1 . C e r t o s i m o A , A r c h e r R : A c l i n i c a l e v a l u a t i o n o f t h ee l e c t r i c p u l p t e s t e r a s a n i n d i c a t o r o f l o c a l a n e s t h e s i a . O p e rD e n t 1 9 9 6 ; 2 1 : 2 5 - 3 0 .1 2 . R e p l o g l e K , R e a d e r A , N i s t R , e t a l : C a r d i o v a s c u l a r e f -f e c t s o f t h e i n t r a o s s e o u s i n j e c t i o n o f 2% l i d o c a i n e w A t h 1 :1 0 0 , 0 0 0 e p i n e p h r i n e a n d 3 % m e p i v a c a i n e . J Am D e n t A s s o c1 9 9 9 . I n p r e s s .

tecnicas intraoseas repetidas

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