C2

– chirurgia nonpenetrantă a glaucomului

- Sisteme de drenaj

Definiţie: grup de tehnici care au în comun faptul că nu penetrează go;filtrarea se produce printr-o mb naturală care acţ ca locul de rezistenţă la drenajul extern al UA

Istoric: 1960 Cairns = trabeculectomia1962 Kraznov = sinusotomia1984 Zimmerman şi colab = trabeculectomia ab externo1990 Feodorov şi Kozlov = sclerotomia profundă - Stegmann = vâscocanalostomia

Chirurgia nonpenetrantă a glaucomului

1. SCLERECTOMIA PROFUNDĂ = trabeculectomie ab externo

Ipoteza: rezistenţa la scurgere = trabecul anteriorScopul S.P.: 1. crearea unei mb filtrante (mb descemet) --- TIO constantă

2. eliminarea dependenţei de bula conj prin crearea unui spţ filtrant intrascleral

Mecanismele de filtrare în SP: 1. subconj 2. intrascleral

3. uveoscleral (supracoroidian) 4. prin cele 2 orificii ale can Schlemm

Element cheie în SP = peeling-ul endotel trab de la niv can Sch. Şi al trabjuxtacanalicular; necesită îndep unei porţ din stroma corneană anterior de trab;

Avantajele SP : 1. descreşte lent TIO intraop 2. nu penetrează go, nu se face iridectomie --- scade inflam

Indicaţii:-pacienţi tineri, cristalin transparent: GPUD, Gl.PEX, GL cu miopie, Gl afak

Gl paseudofak, GUD uveitic, NTG, Gl indus cz♦ GPUD avansat, dacă trabect ameninţă pierderea vederii

Contraindicaţii:a. Relative: modificări anatomice ale unghiului ( gl cong, juvenil, unghi îngust,

recesie de unghi pe locul chir, gl sec hipertens venoase orbitare)

b. Absolute : gl cu unghi închis I sau II, gl neovasc

Preoperator1. Întreruperea medic anticoagulante câteva zile2. Întreruperea piloarpinei/ mioticelor3. Întreruperea PG4. Controlarea HTIO prin IAC per os

Anestezia: generală, locală topică, inj pb în fcţ de pacient

Tehnica operatorie-Frecvent în cadranul superior

-1. fir de tracţiune pe m D.Sup. (6-0) sau pe cornee (la ora 12, sau T sau N)-2. incizie conj şi caps tenon la limb sau în fornix, pe aprox 8-10 mm

-Subminarea largă; atenţie! Să nu se perforeze conjunctiva!!

-3. îndepărtarea ţes episcleral (cu “răzuşa”)-4. ± hemostază de supraf cu electrocauterul bipolar

-

Figure 1: Corneal traction suture

Figure 2: Superficial sclera flap

5. flap scleral de 5/5 mm (se desenează cu lama), cu baza la limb, se ridică gros ~ 1/3 din grosimea sclerei (cu cuţit crescent)se disecă până în cornee clară ~1mm♦ la capătul postlat al flapului se recom o incizie până la

coroidă, pt a se aprecia grosimea patului scleral rămas6. Flapul scleral este susţinut de ajutor (NU TRAGE!!!)

7. Se desenează al 2-lea flap profund 4/4mm 8. Se ridică (gros=) astfel încât să rămână un strat fin de scleră care

acoperă coroida; se fol crescentul; ♦ fibrele sclerale posterioare sunt aranjate neregulat, în timp ce anterior sunt orientate circumferenţial = un ligament = pintenelescleral ( este localizat imediat în spatele can Schlemm)

♦ se îndepărtează tavanul can Schlemm şi se continuă în stroma corneeană

Flapul scleral profund

Figure : Creation of trabeculodescemetic window

UA bălteşte

9. Disecţia mb descemet : se expune mb D prin 2 incizii radiare în ţes cornean cu o lamă; mb D se “şterge” cu un burete absorbant triunghiular sau cu o spatulă boantă până în stroma corneană♦ atenţie că se poate perfora foarte uşor --- colapsul CA♦ se recom paracenteza CA temporal cuţit 21G pt a putea reface

CA

Figure : Removal of the deep sclera flap

10. Flapul profund se secţionează la nivelul mb D

Peeling of the inner wall of Schlemm"s canal enhances outflow and improves results.

11. Îndepărtarea peretelui intern al can Sch şi a trabeculului juxtacanal -cu o pensă specială MERMOND sau cu o pensă de sutură fină, se prinde de la un capăt şi se “trage” uşor – peeling - peretele intern al can Sch SĂ FIE BINE USCAT!! - în timpul acestei manopere UA bălteşte prin mbD în spţ scleral

Figure -Collagen implant sutured to the sclera bed

12. Inserarea unui implant pe patul scleral (previne colapsul flapului superficial)

- cilindru de colagen diam 0,5 mm, lg 4 mm; umezit îşi 2x vol; se rezoarbe în 6-9 luni; se fixează perpendicular pe limb cu un fir 10-0 nylon la patul scleral rămas, sprijinindu-se pe mb trab -Descemet

13. Sutura flapului scleral cu 2 fire 10-0 nerezorb, lejere, la capetele post

14. Închiderea capsulei Tenon şi a conjunctivei cu fir 8-0 polyglactin, continuu

Figure : Superficial flap sutured

Postoperator

Topic AB şi HCz 3x/zi, 4 săpt, apoi AINS 3x/zi 3-6 luni dacă bula conj devine chistică sau fibrozată:

♦ inj scj 5 mg 5FU sau 0,05 ml MMC 0,02%- se adm în sect super, deasupra bulei, sau

inferior (depinde de chirurg)♦ needling

Figure 8: AS-OCT image after deep sclerectomy and goniopuncture

Dacă TIO creşte postop, se recom: goniopuncţie cu laser Nd:YAG Q switched

- lentila de goniosc, putere 2-4 mJ, se face o mică gaură în mb trab-descemet; - Se adm HCz 3x/zi, 3 zile

Rezultate postop: -la 3 luni şi la 3 ani= mai bune ca la trabect.-complic mai puţine ca la trabect-revizuire cu inj 5FU, MMC, goniopcţ mai frecv ca la trabect- pe termen lg trabect este mai bună

Complicaţii postop: = comune oricărei chirurgiiElemente specifice SP : - curbă de învăţare plată = teh dificil1. Perforarea mb descemet2. Hg io = reflux sang în can Sch

-se rec inj în CA –BSS sau inj în capetele can Sch de sol vâscoel3. TIO – hipotonie= normală 2 săpt postop (5 mmHg),

peste 2 săpt – fen Seidel?- HTIO persistentă = blocaj trab cu sol vâscoel / disecţia

mb trab-descemet nu e suficient de largă/ ruptură postopa mb descemet cu încarcerarea irisului

4. Alterarea bulei conj --- inj 5FU, needling5. Disecţia mb descemet prin fluid (UA; sg, s.vâscoel) prin traumat

- bulă intracorneană- trat: drenajul lq, evol favor

6. Dezlipire de coroidă- trat: cicloplegice, AI, drenaj chir

2. VÂSCOCANALOSTOMIA

1990 StegmannMecanism de acţ: 1. dilatarea can Schlemm şi a colectoarelor asociate

2. ruperea pereţilor interni şi externi ai can Sch şistraturile trab adiacente

UA se elimină prin: 1. capetele secţionate ale can Sch 2. filtrare ext în spţ subconj 3. rebsorbţie în spţ subcoroidian

Indicaţii : 1. GPUD cu TIO ţintă nu foarte joasă 2. ochi cu blefarită cr, purtători l.c., chir efectuată în sect lat / inf 3. gl uveitic cu inflam bine controlată 4. gl juvenil/ congenital

Contraindicaţii : 1. unghi închis prin neovase / sinechii 2. canal Schlemm lezat 3. cicatrici postcauterizare în aria perilimbică

Preoperator: factori de risc de eşec chir:1. Chirurgie limbică anterioară2. Sinechii în cadranul ales pt chir3. Neovase în unghi4. Sdr iridocornean endotelial5. Anticoagulante6. Inflamaţie io ( se adm HCz local 1 săpt preop)

Anestezia: topică / inj pb (este o procedură lg 25-40 min)

Tehnica operatorie-instrumente: cuţit diamant 0,5 mm, cuţit rotund “bevel-up blade” 1mm,

ac bont 165 microni pt canulare (Grieshaber)-Irigare cu subst vasoconstrictoare = hemostază pt a preveni lezarea can Sch- fir de tracţiune pe m DS sau pe cornee- 10 timpi operatori

VÂSCOCANALOSTOMIA - timpi operatori

1. Disecţia flapului conjunctival 2.Flapul scleral superficial3. Flapul scleral profund4. Paracenteza5. Canularea canalului Schlemm6. Crearea ferestrei în mb Descemet7. Secţionarea flapului profund

8. Poziţionarea implantului9. Sutura flapului superficial10. Sutura conjunctivei

1. Disecţia flapului conjunctival : în orice cadran, cu baza la fornix

2.Flapul scleral superficial : 5/5 mm, 1/3 grosimea sclerei = 200 microni- cuţit calibrat; până în cornee transparentă

3. Flapul scleral profund: 4/4 mm, până la “negrul coroidian”, până se ridică tavanul can Sch; se fac 2 incizii în can Sch la

marginea flapului

4. Paracenteza: scop= scăderea TIO --- nu proemină mb Desc;± se elimină firul de tracţiune de pe muşchi / cornee

VÂSCOCANALOSTOMIA - timpi operatori

Viscocanalostomy with dilation of the canalusing the Healon GV viscoelastic

5. Canularea can Schlemm -prin cele 2 orificii de la marginea flapului se inj sol vâscoel în can Sch,cu o canulă de 165 μm-Canula se introduce 1-1,5 mm => dilatarea progresivă, atraumatică a can Sch pe o dist de 1-2 h- Se repetă inj blândă de 6-7 ori pe fiecare parte

Healon GV (Abbott Medical Optics, Santa Ana, Calif.) is injected into the cut ends of Schlemm canal to keep the ostia open

6. Crearea ferestrei în mb Descemet:± îndepărtarea peretelui intern al can Sch

7. Secţionarea flapului profund 8. Poziţionarea implantului (implant de colagen STAAR, sau se inj sol vâscoel sub flapul superficial)

9. Sutura flapului superficial : strânsă, cu 6 fire 10-0 nylon

10. Sutura conjunctivei : ± inj scj AB+HCz

3. CANALOPLASTIE = dilatarea canalului Schlemm şi a colectoarelor cu Healon GV

ŞIPlasarea unui fir de tensiune 10-0 prolene în canal (elem de tensiune)

yIGZsYXA

Canaloplasty involves passing a catheter 360 degrees through Schlemm's canal, which is then dilated with viscoelastic

Complicaţiile VCS

1. Ca la orice chir2. Specifice: - nu se identifică can Sch (miopie, buftalmie, chir începător)

- descoperirea coroidei - găurirea / ruperea mb Desc

- ruperea trabeculului la inj sol vâscoel♦se poate transforma în trabect prin sutura flapului profund

HTIO postop1. Recentă – cauzată de HCz, încarcerarea irisului, insuficientă

permeabilitate a mb DescDg. = ♦UBM --- unghi deschis ---- se scote HCz

♦ goniosc --- se vede irisul încarcerat --- miotice/ iridoplastie laser (100-500

μm, 0,2 sec,3-400 mW)/ revizie chir2. La 6-8 luni, fără HCz - = nu filtrează suficient

- se face goniopuncţie3. Cicatrizare excesivă – inj subcj 5FU/ MMC/ needling

- trabect / SP cu MMC

Postoperator

- AB şi HCz 4 săpt- NU midriatice!! Risc de încarcerare a irisului dacă există perforaţie- Se dau miotice 4 săpt dacă există perforaţia mb Desc- TIO = hipotonie 1-2 săpt

Comparare VCS cu trabect

-TIO ~ 16-21 mmHg = mai mult decât la trabect- mai puţine complic postop - curbă de învăţare lungă

VCS

Complicaţiile chirurgiei nepenetrante

1. Flapul intern : ♦ prea adânc ---- transf opr în trabect ---- perforaţie/gaură în mb trab-descemet--- comunică

cu CA --- prolaps irian--- iridect perif + trabect ♦ prea superficial --- nu se recunoaşte tavanul can Sch --- se reface flapul pe un plan mai profund

2. Flapul extern – prea gros =>flap profund subţire = “lac“ mic3. Perforaţie – în orice timp op,

♦ nu se pierde CA

♦ se pierde CA fără prolaps irian --- tamponarea breşei cu implant şi sutura flapului

♦ se pierde CA cu prolaps irian --- rezecţia irisului şi transf oper în trabect saugoniosinechioliza YAG postop devreme

4. Creşterea TIO postoper a). recentă, b). tardivă

a). recentă -cauze: 1. cazul nu se preta la ch nepenetr (U.Î.) 2. adâncimea disecţiei incorectă 3. hg în patul scleral 4. exces de sol vâscoel rămasă în CA 5. răspuns la HCz (se evită medic antigl = risc de

“turtirea “ bulei) 6. bloc pupilar, gl. Malign, hg supracoroidiană 7. sinechii iriene pe mb trab-desc (sec microperfor

postop) 8. ruptura mb trab-desc cu prolaps irian ( sec traumat

oculare sau ef fizic postop)▲trat pct 7,8= miotic din 5 în 5 min, HCz 1x, apoi goniosinechioliza YAG (pe irisul herniat rezidual, după mioză), --- miotice şi HCz 3-5 zile, ± iridoplastie cu laser argon pe zonele învecinate irisului herniat

b). tardivă – aceleaşi cauze + cicatrizare excesivă la nivelul conj / flapului superf/ spaţiului intrascleral/ mb trab-desc

5.Hipotonia● I-a zi postop TIO= 5 ± 4 mmHg; poate persista 10-15 zile = prog bun pt succesul chir;

AV poate scădea (readaptarea ret-cor la noul gradient de perfuzie)

● patologic: leakage din plaga conj (fen Seidel poz) ♦precoce

--- se opreşte HCz, se adm AB, cicloplegice dacă există decol de coroidă--- lentilă de contact--- coagulare cu Nd:YAG în multimode direct pe conj,

în jurul fistulei = edem --- închide fistula--- după 24-48 ore resuturarea plăgii

♦ tardiv-băltirea UA printr-o conj ischemică ( frecv după antimetab)

- zonă mică --- autohemoterapie în bulă de 2-3x- zonă mare --- repararea conj cu grefă cj sau a

sclerei● cu test Seidel neg = 1. bulă largă, difuză --- nu tratăm

2. inflam mare cu “oprirea” c. Cil. --- trat intens 3. decolare de c.cil primitivă sau sec (decol de coroidă, contracţia capsulei crist, mb ciclitică, tracţ

vitreene) --- trat specific 4. efect direct al MMC pe c. Cil 5. dez de ret

6. Retinopatia de decompresie : frecv la tineri cu HTIO marcată preop= hg intraret mici, multiple, rotunde; se rezorb în zile

7. Complic postoper tardive specifice:-ruperea tardivă a mb trab-desc /traumat ocular, sinechii anter,

prolaps irian)-decolarea mb Descemet ( misdirecţionarea inj sol vâscoel, creşterea pres în bula conj) UA intră în cornee--- fără trat sau incizia mb Desc

-ectazia sclerală (miopie forte, uv cr, artrită reumatoidă, fol antimetab)

8. Bula de filtraţiea. Bula plată cu HTIO --- goniopcţ Nd:YAG (gaură în mb trab-desc) ---

dacă cicatriz a fost aici, scade TIO imediat , dar metode chir devine penetrantă în CA; se aplică după cel puţin o lună de la oper; se poate repeta; în aceeaşi şedinţă se poate asocia inj scj 0,05 mlMMC 0,2%

dacă bula este inflamată

b. Bulă inflamată, bine vascularizată, conj groasă, cu HTIO - se rec inj scj cu antimetab MMC 0,2% 0,05-0,1 ml cu ac 30G, în spatele bulei,în cadranul temp, şi spălare cu sol SF; 1x la 7-10 zile, se poate adm la orice dist de chir, se poate asocia cu goniopcţ / needling; complic = r. toxice, necroză scl

---Subconjunctival 5-FU given adjacent but not into the bleb.

c. Capsulă fibroasă în jurul bulei = împiedică reabsorbţia UABula este chistică, înaltă, rotundă, circumscrisă, delimitată, cu fenom inflamTrat: AI +antigl + needling

d. Bulă inestetică – largă, dureroasă --- trat: lacr artif, l.contact,reparare chir

e. Blebită, infecţia bulei --- endoftalmită

Tehnica needling-ac 30 G, introdus temporal, la 3-5 mm de bulă, se inj xilină pe măsură ce avansează spre bulă; -acul se mişcă sus/ jos, paralel cu flapul scl superfical ---

rupe aderenţele conj-episcl-caps Tenon-de evitat perforarea conj şi a vaselor sang-acul se retrage pe acelaşi drum- se asoc cu inj MMC în alt loc- se poate repeta -complic: hg subcj, hipemă, leakage tranzitoriu, hipotonie, efuzie cor, perforarea go, endoftalmită,eşec -ptr fibroză în spţ intrascleral = greu, pt că nu ai control vizual

Flat bleb in 60-year-old patient, 4 years post-trabeculectomy.

Needling of the bleb at the slit-lamp

with a 27-gauge, 0.5-inch needle

Notice the nice, diffuse bleb after bleb revision with needling.

TEHNICI OPERATORII CU SISTEME DE DRENAJ

Principiul de acţiune al implantelor (sisteme de drenaj SD)

- UA iese la suprafaţa farfuriei şi declanşează o reacţie tisulară care va forma o capsulă fibroasă sau bula prin care UA se absoarbe în ţesuturile din jur; rezistenţa la scurgere depinde de grosimeacapsuleifibroase şi de suprafaţa acesteia.

- pe termen lung mărimea farfuriei NU mai infl scăderea TIO.

Evaluarea indicaţiei pt sistemele de drenaj (SsD)

1. Cauza gl : gl netratabile prin alte mijloace – afak, pseudofak, uveitic, neovasc,cu transplant cornea, prin distrofie ir-cor, operaţii antigl eşuate♦ Gl care nu pot fi operate cu 5FU/MMC (neovasc, cicatrici conj,goniotomei/trabeculotomie eşuată)

2. Anatomia orbitei şi a ochiului vor “indica” mărimea implantului- mediu - cadranul ST = marginea anter a farfuriei impl să fie la 9-15 mm de limb

- cadranul SN = marginea anter a farfuriei impl să fie la 8-14mm de limb- cadranul IN = marginea anter a farfuriei impl să fie la 9-14 mm de limb-cadranul IT = marginea anter a farfuriei impl să fie la 11-17 mm de limb

● Molteno poate fi plasat cel mai posterior ● Ahmed =cel mai puţin manevrabil post ● evaluarea mărimii orbitei se face intraop ● la nanoftalm eval preop cu A-scan (impl poate apasa pe nv optic!!)

3. Vârsta şi rasa- Vârsta infl mărimea orbitei, r. Inflam- - rasa neagră = proliferare fibrovasc intensă- Obs. MMC este ineficientă când este fol cu implantele

4. Chirurgia anterioară- Cicatrici conj postop – la limb = se rec tuburi; extinsă = nu se poate acoperi tubul- se evită fixare tub in cadranul SN --- diplopie; în cadranul infer --- eroziune cor

5. Scleră subţire = se rec tub , nu trabectomie

6. Alegerea implantuluia. Orice model scade la fel TIO? ---- da, nu există dif semnif între modeleb. Contează mărimea sau materialul implantului?

▲mărimea farfuriei (tabel)- impl mic= uşor de fixat, fol 1 cadran

▲ materialul – polypropilene sau silicon ( studiile se contrazic!!)

c. Ce complicaţii se asociază fiecărui implant? -alegerea implantului cu sau fără valvă

Table 1 - Design features of current glaucoma drainage implants (Source: Schwartz: Curr Opin Ophthalmol, Volume 17(2).April 2006.181-189)

Valva = obstacol în calea ieşirii UA din CAImplant cu valvă = permite doar ieşirea UA din CA;

- scad frecv hipotoniei postop, cresc faza de HTIO şi bula este mai groasă

Implant fără valvă = este pasiv, permite fluxul în ambele direcţii în fcţ de graientul de presiune;- trebuie ligaturate intraop pt a stăpâni drenajul excesiv- ligatura poate fi cu ● fir 7-0 rezorbabil, închide complet lumenul tubului

---- frecv HTIO postop şi decompresiune bruscă la 5-6 săpt postop cu risc de hg supracoroid

● blocarea tubului cu stent 3-0 nylon

Baerveldt and Molteno glaucoma shunt implants=cu valvă

Molteno cu farfurie dublă

The implant should be examined and primed prior to implantation. Priming is accomplished by injecting 1cc balanced salt solution or sterile water though the drainage tube and valve, using a blunt 26 gauge cannula

1.

Tehnica generală de fixare a unui sistem de drenaj

A fornix-based incision is made through the conjunctiva and Tenon's capsule.A pocket is formed at the superior quadrant between the medial or lateral rectus muscles by blunt dissection of Tenon's capsule ffrom the episclera.

2.

3.

The valve body is inserted into the pocket between the rectus muscles and sutured to the episclera. The leading edge of the device should be at least 8-10mm from the limbus.

4.

The drainage tube is trimmed to permit a 2-3mm insertion of the tube into the anterior chamber (AC). The tube should be bevel cut to an anterior angle of 30° to facilitate insertion

5.

A paracentesis is performed, and the AC is entered at the limbus with a sharp 23 gauge needle , parallel to the iris. Caution: Care must be taken to insure that the drainage tube does not contact the iris or corneal endothelium after insertion

6.

The drainage Tube is inserted into the AC approximately 2-3mm, through the needle track and parallel to the iris. The leading edge of the device should be 8-10mm from the limbus.

7.

The exposed drainage tube is covered with a small piece of preserved donor sclera or pericardium, which is sutured into place, and the conjunctiva is closed.

sau

NOTE: As an alternative to Step 7 , a 2/3 thickness limbal-based scleral flap may be made. The tube is inserted into the AC through a 23 gauge needle puncture made under the flap and the flap is sutured closed.

Îngrijiri postoperatorii SD

-Se păstrează medic hipotensoare în primele săpt, până la îndepărtarea suturiide pe tub-HCz local, - la 3 -6 săpt postop apare puseu HTIO --- trat medic sau îndep firului de pe tub-Blocarea tubului prin iris, vitrios --- se poate “destupa” cu laser YAG