1

T.C Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan

TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU

BULUNAN OLGULARDA HER İKİ GÖZÜN HRT III

(HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY III) İLE

GLOKOMATÖZ DEĞİŞİKLİKLER YÖNÜNDEN

İNCELENMESİ

(Uzmanlık Tezi) DR. MEHMET ÖZBAŞ İstanbul 2008

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince, yetişmem için özveriyle emek harcayan, bilgi, fikir ve

tecrübeleriyle bana yol gösteren, yanında çalışmaktan ve asistanı olmaktan mutluluk

duyduğum değerli hocam klinik şefimiz Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan’a, tez çalışmama katkı

ve desteklerinden dolayı tez danışmanım Op. Dr. Süleyman Kuğu’ya, asistanlıkta eğitimim

boyunca bilgi ve tecrübelerini paylaşarak yetişmemde emeği olan Doç.Dr. Aysu Karatay

Arsan, Op. Dr. Levent Akçay, Op. Dr. A.Yeşim Aydın Oral, Op. Dr. Baran Kandemir ve Op.

Dr. Özlen Rodop Özgür’ e, kliniğimizde birlikte çalışma, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma

fırsatını bulduğum Op. Dr. Erdal Tanay Oğuz, Op. Dr.Yelda Buyru Özkurt, Op. Dr. Arda

Kayman Güveli ve Op. Dr. Umur Kayabaşı’na, tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire

ve personeline en içten teşekkürlerimi sunarım.

Tüm hayatım boyunca olduğu gibi asistanlık yıllarımda da koşulsuz destek ve

yardımları için çok değerli anne-babam başta olmak üzere tüm ailem ve asistanlığım boyunca

hiç sitem etmeden bana destek olan sevgili eşim Filizim’e teşekkür ederim.

Dr. Mehmet ÖZBAŞ

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 1

GENEL BİLGİLER 2

GLOKOM 2

HRT (Heidelberg Retinal Tomography) 16

PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU 23

GEREÇ VE YÖNTEM 41

BULGULAR 44

TARTIŞMA 60

ÖZET 69

KAYNAKLAR 71

4

GİRİŞ

Psödoeksfolyasyon sendromu (PES) sistemik bir bozukluğun önemli oküler

bulgularından biridir. Açık açılı glokomun en sık nedeni saptanabilen tipi olarak

tanımlanmaktadır.

PES’ e sekonder glokomlar genellikle tanı aldıklarında ileri evrelerdedir ve medikal

tedavi ile kontrol altına alınmaları güçtür.

Açı açık olmasına rağmen çoğunlukla göz içi basıncı (GİB) oldukça yüksektir. Ve

optik sinirde hızla bozulmaya yol açabilir. Ancak PES olan her hastada glokom gelişmez.

Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen psödoeksfolyasyon glokomunun (PEG)

patogenezi halen bilinmemektedir. Hangi hastada görme kaybı gelişeceğini tahmin etmek de

mümkün değildir.

Glokomun tanısı ve progresyonunun takibinde optik sinir başındaki değişimlerin

değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu nedenle çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Direkt

oftalmoskopi ile optik diskin fiziksel özelliklerinin belirlenmesi, biyomikroskobik indirekt

oftalmoskopi ile optik disk boyutlarının ölçülmesi, optik diskin fotoğraflanması ve son

yıllarda laser destekli görüntüleme sistemleri kullanılan yöntemlerdir. Her tekniğin kendine

göre üstünlükleri ve sakıncaları bulunmaktadır. Oftalmoskopik inceleme klinik gözleme

dayandığı için gözlemciler arasında değerlendirmede hatalar olabilir(1,2). Fotoğraf

çekilmesinde ise kaliteli görüntüler elde edilebilmesi için pupillanın genişletilmesi ve berrak

bir ortama gereksinim vardır(3). Laser tomografik görüntüleme sistemi optik sinir başının

tomografisini ölçen güncel bir tekniktir. Bu ileri teknoloji tekniklerinin klasik yöntemlere

göre üstünlüğü ise tekrarlanabilir ve subjektif değerledirmeden bağımsız olmasıdır. Ayrıca

optik sinirin gerçek zamanlı görüntüsünün elde edilmesi diğer bir üstünlüğüdür(4).

Heidelberg Retinal Tomografi (HRT) diod laser ile optik sinir başının üç boyutlu

analizini yapan bir yöntemdir. Bu yöntemde arka arkaya sıralanan 64 fokal düzlemde optik

kesit görüntülerinin bir serisi 3 mm. lik scan derinliğinde farklı fokal düzlemlerde

kaydedilerek üç boyutlu görüntü oluşturulur(5,6). Tüm papilla ve her bir sektör için

stereometrik parametre değerleri elde edilir. HRT parametrelerinde halen kullanılmakta olan

değerler ise -6 D ile+6 D kırma kusuru olan normal populasyondan elde edilmiştir(7,8).

Çalışmamızda tek taraflı psödoeksfolyasyonu olan hastaların her iki gözünün optik

sinir başının HRT III ile analizlerini yaparak elde ettiğimiz sonuçları sunmaktayız.

5

GENEL BİLGİLER

GLOKOM

Glokom terimi geniş bir hastalık yelpazesini kapsamaktadır. Glokom günümüzde

yükselmiş GİB gibi ortak bir noktası olan hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır(9).

Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan

bir optik nöropatiye neden olurlar(10). Artmış GİB olan (glokomatöz hasarı olsun olmasın),

glokomatöz hasarı bulunan (GİB yüksek olsun olmasın) tüm hastalara glokom teşhisi koymak

genel oftalmolojide yararlı görülmektedir(9).

Glokom terimi Yunanca ‘gri-mavi’ anlamına gelen glaukos’tan gelmektedir(9). Tüm

dünyada 21. yüzyıl (yy) başlarında 70 milyondan fazla glokomlu vardır. Bunların %53’ ü

primer açık açılı glokom (PAAG), %36’sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri

kalan %11’ i sekonder glokomlardır. Glokom göz hastalıkları içinde %15–20 gibi yüksek bir

oranla körlüğe en sık neden olan hastalıktır(10).

Tablo 1: Ülkemizde Glokom Tiplerinin Dağılımı

GLOKOM TİPİ ORAN

Primer Açık Açılı Glokom % 46.61

Psödoeksfolyatif Glokom % 15.6

Normotansif Glokom % 10.4

Primer Açı Kapanması Glokomu % 6.6

Tedaviye Dirençli Glokom Tipleri

Neovasküler Glokom

Oküler İnflamasyona İkincil Glokom

Afakik ve Psödofakik Glokom

Lense Bağlı Glokom

Travmatik Glokom

Primer Konjenital Glokom

Pigmenter Glokom

Göz İçi Tümörlerine Bağlı Glokom

% 2.83

% 2.47

% 3.61

% 1.48

% 1.36

% 0.92

% 0.91

% 0.74

6

Ülkemizde yapılan çalışmaların ortalamasına göre, çeşitli glokom tiplerinin dağılımı

tablo 1’ de görülmektedir(10).

GLOKOMATÖZ HASAR

Görme birkaç basamaktan oluşmaktadır. Işık göze girer, retina bu ışığı beynin

işleyebileceği elektriksel sinir uyarılarına dönüştürür. Işık retinada fotoreseptörler (rod ve

konlar) tarafından soğurulur ve retinal ganglion hücrelerine (aksonlar) aktarılır. Tüm bu

görsel bilgi sinir uyarıları şeklinde optik sinir boyunca beynin görme alanına gönderilir.

Tüm retinal ganglion hücre aksonları optik sinirin (nervus opticus) çıktığı optik diskte

(papilla veya optik sinir başı) toplanır. Optik sinir gözü beyne bağlar. Optik disk sadece

aksonlardan oluşmakta, fotoreseptör içermemektedir. Retinanın bu bölümü hiçbir şey

görmemekte ve fizyolojik kör noktayı oluşturmaktadır.

Glokomda, sinir hücreleri ve sinir lifleri azar azar ölür. Sonuç olarak, görme yönünden

önemli olan göz ile beyin arasındaki bağlantı giderek zarar görür. Rodlar ve konlar

fonksiyonlarını koruduğu için göz ışığı görmeye devam eder ancak görsel uyarının beyne

ulaşımı kesintiye uğramıştır(9). Bu, problemin özüdür ve glokomatöz hasar olarak

adlandırılır. Sinir hücrelerinin kaybı özellikle optik diskte belirgindir. Bu durum ve hasarın

ciddiyeti muayene ile belirlenebilir. Optik diskin merkezinde net olarak görülebilen

çukurlaşma vardır, sinir lifleri burada kayıptır. Bu, ‘çukurlaşma’ (ekskavasyon) olarak

adlandırılır. Sinir liflerinin kaybına ek olarak optik sinirde de bir takım değişiklikler

olmaktadır(9).

GLOKOMATÖZ HASARIN SONUÇLARI

Sinir hücreleri ve uzantılarının ölmekte olduğu hastalığın erken safhalarında, görme

fonksiyonu devam etmektedir. Durum ilerledikçe, hastanın görmesinde ciddi kayıplar oluşur.

Hasta ise bu kayıpların farkında değildir. Bunlar ancak bir doktor muayenesi ile anlaşılabilir.

Bu da glokomu tehlikeli kılar, hasta görme alanı kaybını fark ettiğinde hastalık ileri bir

safhaya varmış olur.

Sağlıklı bir insanın fizyolojik kör noktasının farkında olmaması gibi, glokomlu

hastada giderek sinir hücresi kaybına bağlı artan sayı ve büyüklükteki patolojik kör

noktalarının (skotom) farkında değildir. Bunun nedeni görüntünün kayıp alanlarını beynin

telafi etmesidir. Subjektif olarak görme normaldir. Objektif olarak ise görme hasarlıdır.

Glokomun teşhisi bu nedenle hastanın şikâyetçi olmasını beklemez. Erken teşhis çok

7

önemlidir. Göz muayenesi erken dönemde yapılır ve gerekli tedavi erken başlatılırsa, görme

hasarı veya kaybı önlenebilir(9).

Glokomda retinal sinir hücreleri ve bunların lifleri ölürken göz ve beyin arasındaki

bağlantı kesilmektedir. Sinir lifleri saydam olduklarından görülmeleri zordur.

Her göz beyne yaklaşık 1 milyon sinir lifi ile bağlanmıştır. Bu lifler retinanın en iç

katından çıkarak optik diske birleşerek gözün arkasını demetler halinde (optik sinir) terk

etmektedirler. Sağlıklı bir insan hayatı boyunca, normal yaşlanma sürecine bağlı olarak bazı

sinir liflerini kaybeder. Glokomlu hastalarda sinir lifi kaybı hızlı oluşur(11).

GLOKOMATÖZ DOKU KAYBI

Atrofi doku kaybının diğer adıdır ve orjinal tanımı ‘beslenememe’dir. Papillanın

atrofisi optik siniri oluşturan sinir liflerinin bir kısmının veya tamamının harabiyetidir.

Glokom dışında başka nedenlerde papiller atrofiye neden olurlar ve bunlar glokomatöz

kaynaklı olmadıkları için basit papiller atrofi olarak adlandırılırlar. Bunlar arasında optik

sinirin kesildiği kazalar, bazı kalıtsal hastalıklar ve hatta bazı vitamin eksiklikleri

bulunmaktadır. Papiller atrofi, glokomatöz papiller atrofiden farklıdır.

Basit papiller atrofi papillayı oluşturan diğer dokularda kayıp olmaksızın sadece sinir

liflerinin kaybı ile tanınır.

Glokomatöz optik atrofi şunlarla karakterizedir:

1- Optik diskte ekskavasyon denilen tipik çukurlaşma başlar. Ölen sinir lifleri ile

birlikte, destek glial hücrelerde ve kan damarlarında ciddi kayıp vardır. Lamina kribrosa gibi

alttaki yapılar dışa doğru şekil değiştirirler. Bu yıllar süren yavaş bir süreçtir.

2- Çukurlaşma alanında, çukurlaşma sınırını geçerken kan damarları geriye doğru

kıvrılır. Optik disk kenarında küçük kanamalarla birlikte kan damarlarında kısmi daralmalar

oluşur veya koroidde peripapiller atrofi olabilir. Bu, disk etrafında doku kaybının işaretidir.

Papillanın çevresindeki retinanın fotoreseptör ve pigment epitel hücreleride tehlike altındadır

(11).

Sinir lifleri öldüğünde beklenildiği gibi hasta, görmesinde düşme hisseder. Görme

alanı kaybı fark edildiğinde fazla sayıda akson çoktan harap olmuştur. Görme, derinlik

algılaması, renk görme, hareket algılaması vb. değişik yönleri olan oldukça karmaşık bir

süreçtir. Tüm bu fonksiyonlar glokomlu hastada etkilenir. Erken safhada renk görmede,

kontrast duyarlılıkta ve karanlığa uyum fonksiyonlarında bozukluk olur.

8

Görme alanındaki kayıplar en sık görülen fonksiyon kayıplarıdır. Bir gözün görme alanı, tek

bir noktaya bakarken o anda görebildiği tüm alanlardan oluşur. Alandaki kayıplar skotom

olarak adlandırılır.

Bunlar, benzetmek gerekirse görme alanındaki deliklerdir. Kesin (absolü) ve göreceli

(rölatif) skotomu ayırt etmek gerekir. Kesin skotom görme alanının belli bir yerindeki

fonksiyonun tamamen kaybı, göreceli skotom ise o görme alanındaki azalmış görme yetisidir.

Çoğu skotom hastalar tarafından fark edilmez. İleri görme alanı kaybı olan hastalarda

bile görme keskinliği normal olabilir(11).

GLOKOMATÖZ HASARIN OLUŞUMU

Glokomatöz hasar, optik sinirden beyne giden sinir hücreleri ve bunların aksonlarının

kaybı ile tanımlanır. Ek olarak hastalık sürecinde, glial hücreler de (destek hücreleri)

etkilenmektedir.Enflamatuar bir reaksiyon olmadan bir hücre ölecek olursa buna hücre

apoptozisi denir. Apoptozis modelinde iki sistem hatası mümkündür. Apoptozis potansiyeli ya

çok güçlü ya da çok zayıftır. Her ikisi de hastalık belirtisidir. Glokomda, kayıp özellikle

retinal ganglion hücrelerindedir. Bu sürecin tüm detayları tam olarak bilinmemektedir.

Bununla beraber, glokomatöz hasarın oluşum ya da ilerleme riskini artıran pek çok faktör

vardır(9). Yüksek GİB glokom için çok önemli bir risk faktörüdür. Bu faktör kolaylıkla

izlenebilir ve tedavi edilebilir olduğundan yıllardır tüm dikkatleri üzerine toplamıştır(11).

GÖZ İÇİ BASINCININ ANLAMI

Göz küresinin içindeki basınç, absolü GİB’ i ve atmosferik basınç arasındaki farktır.

GİB’ in kaynağı humör aközün göz tarafından aktif olarak üretilirken gözü terk etmesi için

belli bir dirence karşı gelmesi gereğidir(11).

Humör Aköz Üretiminin Fizyolojisi

1- Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık %80’ i pigmentsiz siliyer epitel tarafından en

çok Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+-K+ ATP’ az pompasının bir

fonksiyonu olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı olan aktif bir metabolik süreç

sonrasında üretilir. Salınım GİB seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir ancak hipoksi ve

hipotermi gibi metobolizmayı inhibe eden faktörlerden olumsuz yönde etkilenir.

2- Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan kısmı (%20 si) siliyer kapiller damarlardaki

kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak ultrafiltrasyon ve

difüzyon mekanizmaları ile üretilir. GİB yüksek olduğunda pasif sekresyon da azalır(12).

9

Aköz üretimi normalde sabah saatlerinde 3.0 µl/dk, gece 1.2 µl/dk hızında olmaktadır (12-

14).

Humör Aközün Dışa Akım Anatomisi

1- Trabekülum

Ön kamaraya ulaşan aközün %90’ ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek

gözü terk eder. Trabeküler ağın kesiti üçgen şeklinde olup tepesi Schwalbe hattındadır ve

tabanını skleral mahmuz ve siliyer cisim oluşturur. Üveal ağ, korneoskleral ağ ve endotelial

(jukstakanaliküler) ağ trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur. Normalde

aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölüm endotelial ağ bölümüdür(12,14).

2- Schlemm Kanalı

Septumlar ile birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. İç

duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev vakuoller içeren endotel hücreleri, dış duvar ise düzgün

dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir.

Aközün Dışa Akım Fizyolojisi

Arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya geçen aköz 2 farklı yolla drene olur:

1- Trabeküler (Konvansiyonel) Yol : Dışa akımın %90 ından sorumludur. Aköz, ön

kamara açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer. Buradaki

toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve sistemik dolaşıma gider.

2- Uveoskleral Yol : Aköz akımının geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur.

Aközün çok az bir bölümü ise iristen drene olur(13-15).

GÖZ İÇİ BASINCININ ÖNEMİ

1- GİB gözü dengeli tutar. Gözün bakış yönü değişirken göz kasları göz küresi

üzerine güçlü bir kuvvet uygularlar. Göz kapakları da göze basarlar. Göz içi basıncının belli

bir düzeyde olması bu esnada göz küresini deformasyona karşı korur. Bu tür deformasyonlar

retinal görüntünün kalitesini etkiler.

2- GİB belli göz dokularının su tutarak şişmelerini engeller. Gerçekte GİB onkotik

basınç yerine geçer. GİB atıkları içeren sıvıyı kan dolaşımına geri döndürür.

3- Aköz, lens ve korneanın iç kısmı dahil olmak üzere göz dokularını yıkar. Hem lens

hem de kornea avaskülerdir. Kan damarları olmadan canlı kalabilmeleri için sürekli aköz

tarafından sulanmalı ve beslenmelidirler. Normal göz içi basıncının ne kadar olacağı, normal

olarak neyin kabul edileceğine bağlıdır. İstatistik olarak normal, sağlıklı gözlerde sıklıkla

ölçülmüş olan GİB aralığıdır. Çoğu insanda 9-21 mmHg arasında ortalama 15 mmHg lık bir

10

GİB vardır. Sağlıklı olupta GİB leri 8 mmHG altında ya da 21 mmHg üzerinde olan

insanlarda vardır.

Çoğu sağlıklı insanın GİB’ in 22 mmHg dan düşük olması sadece bunun üzerindeki

değerler ile glokomatöz hasarın olacağını göstermez. Optik sinir hasarı 21 mmHg altındaki

değerlerde de oluşabilir. Tolere edilebilen ya da hasarın oluştuğu sınır, kişiye ve diğer risk

faktörlerine göre değişebilir(12).

RİSK FAKTÖRLERİ

Yüksek GİB’ e ve glokomatöz optik sinir hasarına yol açan risk faktörleri arasında

ayırım yapmak önemlidir.

I- Yüksek Göz İçi Basıncına Neden Olan Genel Risk Faktörleri

1- Yaş: Yaş glokomda, özellikle PAAG’ da önemli rol oynar. Yüksek GİB olan

vakaların çoğu 40 yaş üzerindedir. Sağlıklı gözlerde bile GİB giderek artar. Bu trabeküler

ağın yaşlanmasına bağlıdır. Aköz yapımıda azaldığından GİB fazla yükselmez.

2- Aile Geçmişi: Bir ailede glokom hikayesi varsa, bu bir risk faktörü oluşturur.

Genetik kesinlikle rol oynamaktadır. Glokomu olan birisinin tüm aile fertlerine düzenli göz

muayenesi önerilmelidir.

3- Irk: Irkın etkisini beraberindeki sosyo-ekonomik şartlardan ayıramamakla birlikte;

ırk rol oynamaktadır. Afrika ırkından gelenlerin daha yüksek GİB vardır ve daha erken

yaşlarda glokom ortaya çıkmaktadır. Beyaz ırkta ise özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinden

olanlarda PEG görülmektedir. Açı kapanması Asyalılarda daha fazladır. Açık tenli kişilerde

koyu tenlilere göre daha sık pigmenter glokom görülmektedir. Japonlarda normal basınçlı

glokom sıktır.

4- Cinsiyet: Kadın ve erkeklerde GİB seviyeleri aynı olmakla birlikte bazı glokom

tipleri bir cinste daha sık görülmektedir. Örneğin kadınlarda kapalı açılı glokom, erkeklerde

ise pigment dispersiyon glokomu daha sıktır.

5- Arterioskleroz: Arterioskleroz glokomatöz hasar gelişmesi riskini artırmaz. Bu

dikkat çekicidir. Çünkü glokom hastasının azalmış oküler perfüzyondan etkilendiği artık

anlaşılmıştır. Glokomdaki dolaşım probleminin nedeni; arteriosklerozdan çok, göz

kanlanmasındaki bozukluktur. Arterioskleroz (ve beraberindeki risk faktörleri) ile yüksek GİB

arasında hafif bir bağıntı vardır. Bu da; arteriosklerozu olan vakaların aynı yaşta ve

arteriosklerozu olmayan vakalara göre daha yüksek oranda artmış GİB’ e sahip olmaları

anlamına gelmektedir. Ancak bu bağıntı güçlü değildir.

11

6- Myopi ve Hipermetropi: Sağlıklı myopik ve hipermetropik gözler emetrop gözler

gibi aynı ortalama GİB’ e sahiptirler. Hipermetrop gözlerin daha yüksek oranda kapalı açılı

glokom geliştirme riskleri, myopik gözlerin ise pigmenter glokom riskleri vardır Aynı

zamanda yüksek GİB’ in etkilerine karşı daha hassastırlar.

II- Glokomatöz Hasar İçin Risk Faktörleri

19. yüzyıl (yy) ortalarından beri, yüksek GİB’ in glokomatöz hasara yol açtığı

bilinmektedir. Şüphesiz yüksek GİB en sık görülen ve en önemli risk faktörüdür. Fakat diğer

faktörlerde rol oynamaktadır. Bazı hastalarda basınçta orta derecede bir artış hasara yol

açarken diğerlerinde böyle bir durum olmaz. Bu diğer risk faktörlerinin önemine işaret

etmektedir. Yeterliyse her bir faktör tek başına hasara sebep olabilir, fakat bir faktörün tek

başına varlığı istisnadır. Genelde görülen, birkaç faktörün etkileşimidir.

1- Göz İçi Basıncı: GİB ne kadar yüksekse glokomatöz hasarın oluşma ve ilerleme

olasılığıda o kadar yüksektir.

2- Yaş: Glokomatöz hasarın varlığı, GİB’ e göre daha çok yaşa bağlıdır. Çünkü sinir

lifi kaybı da risk faktörleri ile birlikte artarak ilerlemektedir.

3- Aile Öyküsü: Glokomatöz hasarı olan aile fertleri varsa, hastada optik sinir

hasarının başlama veya var olan hasarın ilerleme olasılığı artar.

4- Irk: Etnik köken hem GİB’ i hemde optik sinir hasarını etkilemektedir.

5- Cinsiyet: PAAG ve yüksek GİB olan bayanların belli bir basınç düzeyinde,

glokomatöz hasar geliştirme riski erkeklere oranla daha yüksektir.

6- Myopi ve Hipermetropi: Hipermetroplarda akut açı kapanması glokom riski daha

yüksek olsa da, GİB’ e daha duyarlı değillerdir. Myopik gözün ise basınca duyarlılığı

artmıştır.

7- Dolaşım Problemleri: Oküler dolaşım glokomlu hastalarda azalmıştır. Glokomu

olan hastaların, aynı yaşta sağlıklı insanlara göre daha sık dolaşım problemleri olduğu

istatistiki olarak kanıtlanmıştır. Glokomlu hastada dolaşım problemlerinin asıl sebebi kan

damarlarındaki, gözde dahil olmak üzere düzensizliktir. Damarsal düzensizlikleri olabilecek

hastaların özellikle geceleri kan basıncı seviyeleri normalden düşüktür (sistemik

hipotansiyon) ve vazospazm geçirirler.

8- Diabetes Mellitus: Diabet ciddi oküler hasara neden olur. Diabetik retinopati

yüksek GİB’ e neden olabilir. Aslında diabetli hastalar GİB’ in etkilerine daha mı

duyarlıdırlar? sorusu henüz cevaplanamamıştır.

9- Optik Diskin Görünümü: Optik sinir başındaki doku hasarı ne kadar çoksa, sinir

kaybının gelecekte ilerleme olasılığı da o kadar yüksektir. Optik diskin üzerinde ya da

12

yakınındaki kanamalarda risk faktörleridir. Optik diskin büyüklüğü risk faktörü olarak

görülmemektedir. Ancak optik diski büyük olanların papillarının ortasında boş alan vardır. Bu

normal (fizyolojik) çukurluk olarak adlandırılır.

10- Ek Faktörler: PAAG, otoimmün hastalıkları olanlarda daha sıktır. Flebit

olduğunda glokom görülebilir. Glokom hastaları arasında boş sellası olanlarda vardır(16).

GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI

( Europian Glaucoma Society: Terminology Guideleness For Glaucoma,2003 Second Edition)

A. PRİMER KONJENİTAL TİPLER

1. Primer Konjenital Glokom

2. Primer İnfantil Glokom

3. Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen Glokom

a. Aniridi

b. Sturge-Weber Sendromu

c. Nörofibromatozis

d. Marfan Sendromu

e. Pierre Robin Sendromu

f. Homosistinüri

g. Gonyodisgenezi (Axonfeld-Riger Sendromu, Peters Anomalisi)

h. Lowe Sendromu

ı. Mikrosferaki

i. Mikrokornea

j. Rubella

k. Kromozomal Anomaliler

l. Kalın Başparmak Sendromu

m. Persistan Primer Hiperplastik Vitreus

B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR

1. Primer Juvenil Glokom

2. Primer Juvenil Glokom Şüphesi

3. Primer Açık Açılı Glokom (Yüksek Basınçlı Glokom)

4. Primer Açık Açılı Glokom Şüphesi

5. Primer Açık Açılı Glokom (Normal Basınçlı Glokom)

6. Normal Basınçlı Glokom Şüphesi

7. Oküler Hipertansiyon

13

C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR

1. Oftalmik Sebeplere Bağlı

a. Psödoeksfolyatif Glokom

b. Pigmenter Glokom

c. Lense Bağlı

● Fakolitik Glokom

●Lens Partiküllerine Bağlı Glokom

● Fakoanaflaktik Glokom

d. Göz İçi Kanamaya Bağlı Glokom

e. Üveitik Glokom

f. Göz İçi Tümörlere Bağlı Glokom

g. Retina Dekolamnı ile Birlikte Görülen Glokom

h. Oküler Travmaya Bağlı Açık Açılı Glokom

2. İatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar

a. Kortikosteroid Kullanımına Bağlı Glokom

b. Oküler Cerrahi ve Lasere Bağlı Glokom

3. Göz Dışı Sebeplere Bağlı Sekonder Açık Açılı Glokomlar

a. Artmış Episkleral Venöz Basınca Bağlı Glokom

D. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR

1. Primer Kapalı Açılı Glokom

a. Akut Açı Kapanması Glokomu

b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu

c. Kronik Açı Kapanması Glokomu

2. Akut Açı Kapanması Atağından Sonraki Dönem

3. Açı Kapanması Riski

E. SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR

1. Pupil Bloğu ile Birlikte Sekonder Kapalı Açılı Glokom

2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne Doğru Çekme Mekanizması ile Oluşan Sekonder

Kapalı Açılı Glokom

3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan İtme Mekanizması ile Oluşan Sekonder

Kapalı Açılı Glokom

4. Siliyer Blok Glokomu (Malign Glokom)

5. İris ve Siliyer Cisim Kistleri ve Göz İçi Tümörleri

6. Vitre Kavitesine Silikon Yağı ve Gaz İmplantasyonu

14

7. Üveal Efüzyon

8. Prematüre Retinopatisi

GLOKOMDA MUAYENE YÖNTEMLERİ

I- Yarıklı Lamba Biyomikroskopisi

Glokom şüphesi olan olgularda, dikkatli bir ön segment muayenesi ile konjonktivada

siliyer enjeksiyon, kornea ödemi, Krukenberg mekiği, ön kamarada hücre, keratik

presipitatlar, sığ ön kamara, rubeozis iridis, psödoeksfolyasyon ve iris atrofisi gözlenebilir.

II- Humör Aköz Yapımının Değerlendirilmesi

Bunun için basınca bağlı olarak miktar tayini yapabilen yöntemler veya değişik

maddelerin işaretlenerek aköz içinde ortaya çıkması ve kaybolmasının takip edilmesi

kullanılmaktadır. Basınca bağlı yöntemler içinde en sık kullanılan yöntem tonografidir.

İşaretleme yöntemleri içinde fotogrammetri, radyo işaretleme, floresein kullanımı

sayılabilir(10).

III- Episkleral Venöz Basınç

Direkt kanülasyon yöntemi ile saptanmasında en sık basınç kamarası tekniği kullanılır.

Normal değeri 8-10 mmHg’ dır. GİB ile episkleral venöz basınç arasındaki fark humör aköz

dışa akım direncini oluşturur(10).

IV- Aköz Dışa Akımının Değerlendirilmesi

Humör aközün dışa akım kalınlığını değerlendirmede en sık tonografi kullanılır.

Kornea üzerinde tutulan Schiotz tonometresinin ağırlıkla GİB’ i başta yükseltmesi ve zamanla

ne kadar düştüğünün izlenmesine dayanır(10).

V- Göz İçi Basıncının Ölçülmesi (=Tonometri)

GİB direkt ve indirekt tekniklerle ölçülebilir.

1- Direkt teknikte ön kamaraya sokulan kanülün diğer ucu manometriye bağlıdır.

2- İndirekt teknikte göze bir kuvvet uygulayıp gözün verdiği direnç-cevap değerlendirilir.

3- Hava üflemeli (air puff) tonometre

4- Pulsair 2000 (Keeler) tonometre

5- Tono-pen

İndirekt olarak GİB’ i ölçen tonometreler iki ana grupta toplanır:

• İndentasyon (çökertme) tonometreleri

• Aplanasyon (düzleştirme) tonometreleri

İndentasyon tonometresine örnek ve en çok kullanılan ve en eski yöntem Schiotz

tonometresidir.

15

Aplanasyon tonometresi olarak ise günümüzde GİB’ in ölçülmesinde standart yöntem olarak

kabul edilen Goldmann Aplanasyon tonometresi kullanılır(10,17).

VI- Ön Kamara Yapıları ve Açı Muayenesi

Gonyoskopi ile irisin yapışma seviyesi, periferik iris profili, ön kamara açı genişliği,

trabeküler pigmentasyon ve iridotrabeküler ilişkiler incelenebilmektedir. Gonyoskopide özel

bir kontakt lens, gonyolens kullanılır.

A- Direkt Gonyolensler

● Koeppe Lensi ● Barkan Lensi

● Swan-Jacop Lensi ● Thorpe Lensi

B- İndirekt Gonyolensler

● Goldmann Lensi

● Zeis Lensi

Gonyoskopide açı değerlendirilir. Günümüzde en geçerli ve yaygın kullanılan sınıflama

Shaffer Sınıflamasıdır.

Shaffer Sınıflaması

1. Grade 4 (35º – 45º) karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanan siliyer cismin

rahatlıkla görülebildiği en geniş açıdır. Kapanması mümkün değildir.

2. Grade 3 (20º – 35º) en azından skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır.

Bunun da kapanmasının imkanı yoktur.

3. Grade 2 (20º) sadece trabekülumun izlenebildiği orta dereceli dar bir açıdır. Bu

açının kapanması mümkünse de pek muhtemel değildir.

4. Grade 1 (10º) sadece Schwalbe hattının ve belki de trabekülumun en üst kısmının

izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski yüksektir.

5. Yarık (slit) şeklinde açı, gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı

elamanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski

taşımaktadır.

6. Grade 0 ( 0º ) iridokorneal temas seviyesinde kapanmış olan açıdır. Korneal

kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir.

VII- Göz Dibi Muayenesi

1- Optik Diskin (Papilla) Değerlendirilmesi: Glokom tanısında en önemli

basamaktır. Glokomun en belirgin bulgusu retina ganglion hücre aksonlarının atrofisi sonucu

papillada fizyolojik çukurluğun artması, derinleşmesi ve atrofi oluşmasıdır.

2- Papilla Çevresi: Kanamalar mum alevi şeklinde papillanın temporal alt veya üst

kadranlarında ortaya çıkar. Papilla çevresindeki hilal şeklindeki glokom halesi ve sinir lifleri

16

tabakasında kayıplar oluşur. Çanak sınırını geçerken damarlar keskin bir kıvrım yapıyorsa

(bayonet—çentiklenme) glokomdan şüphelenilmelidir.

VIII- Görme Alanı Muayenesi

Görme alanının değerlendirilmesine perimetri denir(17). Görme alanında hem periferal

sınırlar belirlenir hem de bu sınırlar içindeki görme değerleri ölçülür. Başlıca iki teknik

kullanılır ;

1- Kinetik Teknik: Uyaranın görülmediği bölgeden görüldüğü bölgeye getirilerek

görme alanı sınırları belirlenir.

2- Statik Teknik: Belirli noktalardaki retina duyarlılığı ölçülür. Eşik değer üzerinde

test uyaranı verilerek olgunun uyaranı görmediği noktalar belirlenir. Bu yöntemle santral

görme alanındaki göreceli ve mutlak skotomlar belirlenir.

Günümüzde glokomatöz görme alanı muayenesinde klasik olarak kullanılan akromatik

otomatik statik perimetreler ile saptanabilen en erken glokomatöz defekt evresinde yaklaşık

olarak % 40 – 50’ ye yakın retina sinir lifi kaybı olduğu gösterilmiştir(13,15).

Glokomda görme alanı kayıpları 2 ana gruba ayrılır:

1- Lokalize kayıplar; glokom için tipiktirler ve hasar gören retina sinir lifi tabakasına uyum

gösterirler. Parasantral skotom, nazal basamak, arkuat veya bjerrium skotomu, temporal

sektör defekti gibi skotomlar görülür.

2- Diffüz kayıplar; genel retinal duyarlılık kaybı olarak ortaya çıkarlar ve belli bir sinir lif

demeti kaybı yapısında değildirler. Aynı defektler myozis, ortam opasiteleri, düzeltilmemiş

refraksiyon ve diffüz retinal hastalıklar sonucu da görülebilir.

IX- Renk Görme Testi

Renk görme kayıpları, klasik görme alanı kayıplarının erken habercisi olabilirler.

Diğer yandan glokomda renk görme bozuklukları yaygın görme alanı kayıpları sonrası

gelişmektedir.

X- Kontrast Duyarlılık

Kontrast duyarlılığı testi ile merkezi görme alanının fonksiyonel bütünlüğü araştırılır.

Glokomda kontrast duyarlılık azalır.

XI- Karanlık Adaptasyonu

Karanlığa adaptasyon eğrisinde normal değerler ilerleyen yaşla birlikte giderek azalır

ve glokomlu hastalarda bozulmuş olabilir.

XII- Glokomda Elektrofizyolojik Yöntemler

1- VEP (Visual evoked potential): Görsel uyarılma potansiyeli kafatasının görme

merkezi olan oksipital korteks üzerinde elektrik potansiyellerini ölçer(17). VEP dalgasının

17

ortalama oluş süresi ve büyüklüğü glokom hastalarında normal şahıslara göre farklılık gösterir

ancak üst ve alt sınırlar oldukça geniştir. Otoregülasyonu bozuk olan glokomlu gözlerde

perfüzyon basıncının azaltılmasının sonucu olarak VEP amplitüdü azalır, latansı uzar,

normalde 100-120 milisaniye olan VEP dalgası oluş zamanı 120 milisaniye üzerine çıkar. Bu

teste Basınç Tolerans Testi denir.

2- ERG (Elektroretinogram): Retina ve altındaki pigment epiteli elektrik alanları

oluşturur(17). ERG’ nin kaydedildiği tabakalar fotoreseptörlerden ganglion hücrelerine kadar

olan retina dış tabakalarıdır. Oysa glokomlu gözlerde hasar ganglion hücresi ve retina sinir

lifleri arasına yerleşmiştir. Bu yüzden klasik ERG’ nin glokomlu olgularda pratik değeri

yoktur. ERG retinanın total yanıtını oluşturduğu için fokal retina yanıtları glokomlu

hastalarda daha önemlidir. Bu tür kayıtlar için patern ERG, fokal ERG, multifokal ERG gibi

yeni ERG teknikleri geliştirilmiştir.

XIII- Ultrason Biyomikroskobisi (UBM)

Çoğu glokom olgusunda neden, ön segmentteki yapısal değişikliklerdir ve UBM’ nin

ön segment yapılarını yüksek çözünürlükte görüntüleyebilme yeteneği nedeniyle bu olgularda

tanısal amaçlı kullanılabilir. Plato iris, siliyokoroidal efüzyon, malign glokom, pigment

dispersiyon sendromu, PES ve trabekülektomi sonrası iç açıklığın ve filtran blebin

değerlendirilmesindeki etkinliği gösterilmiştir.

XIV- Retina Sinir Lifi Tabakası Analizi

Glokom riski altındaki hastalar normal görme alanı ve optik sinir başına rağmen

başlangıç glokom hasarının göstergesi olan sinir lifi tabakası defekti gösterebilirler.

Glokomda sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu

yöntemlerden en sık kullanılan ikisi Optik Koherens Tomografi ve Laser Polarimetridir.

XV- Optik Sinir Başının Kantitatif Analiz Yöntemleri

1. Dijitalize planimetri

2. Stereofotogrammetri

3. Görüntü analizörleri

● Topcon görüntü analizörü

● Humphrey retina analizörü

● Rodenstock OSB analizörü

● Glokom Skop

● Konfokal laser tarayıcı oftalmoskoplar

Topografik tarayıcı sistem (TopSS)

Heidelberg Retina Tomografisi

18

1. Dijitalize Planimetri

Stereoskopik yöntemle elde edilen görüntülerin, rakamların olduğu bir tablo üzerine

yansıtılması ve uygun bir bilgisayar aracılığı ile alan ölçümlerinin (mm² cinsinden)

yapılabilmesidir(18,19).

Optik disk alanı ve çukurluk alanı arasındaki fark bize nöroretinal rim alanını verir.

Katarakt, kornea patolojileri ve benzeri durumlarda stereoskopik fotoğraf kalitesi kötü

olduğunda sonuçların tekrarlanabilirliği güç olup kullanımı sınırlıdır(18,19).

2. Stereofotogrammetri

Stereoskopik fotoğraflardan optik sinir başının sınırı ve hacminin matematiksel

tayinini sağlar. Derinlik ölçümünü yapabilmek için simultan optik sinir başı (OSB)

fotoğraflarından elde edilen bir çift görüntünün bir stereoplotter (örn. Kern PGZ stereoplotter)

içinden izlenerek deneyimli bir gözlemci tarafından bazı noktaların elle işaretlenmesi

tekniğidir. Görüntü (imaj) analiz sistemine temel teşkil etmektedir(18,19).

3. Görüntü Analizörleri

OSB görünümünü değerlendirmede birçok teknik geliştirilmiştir. Bunlardan bir kısmı

fotoğraflar üzerinden OSB boyutlarını kantifiye etmeyi amaçlayan manuel veya otomatik

haritalama teknikleridir. Ancak bu yöntemlerle ölçüm yapılırken deneyimli bir gözlemciye

ihtiyaç duyulur ve sonuçların değişkenliği yüksektir(18,19).

Bu nedenle özellikle son iki dekaddır gündeme gelen OSB analizörleri çukurlaşmayı

rakamlaştırmak, nöroretinal rim alanını ölçmek ve diğer OSB parametre ölçümlerini yapmak

gibi özelliklere sahiptir. Bu aletler otomatik olup standart fundus kamera optiklerini

kullanmaktadırlar. Bütün görüntü analizörlerinde görüntü toplama aracı (en önemlisi), analiz

istasyonu ve depolama birimi olmak üzere üç ortak özellik bulunmaktadır. Verilerin kaliteli

olması görüntülerin kaliteli olmasına bağlıdır. Değişik tipte görüntü analizörleri

bulunmaktadır(18,19).

● Rodenstock OSB Analizörü

Dijitalize görüntülemeli simultan stereooptik bir sistem kullanılır. OSB üzerine

birbirine paralel dikey çizgiler yansıtılarak 14 çizginin her biri boyunca 140 noktadan

kantitatif derinlik ölçümleri ve diğer parametrik ölçümler yapılır. Çizgi paternlerinin

deformasyonu derinliği gösterir. Görüntüler derinlik profilleri veya renk kodlu derinlik

haritaları şeklinde gösterilir(18,19).

● Glokom – Skop (Glaucoma – Scope)

Raster stereografi prensibine dayanır. İnfrared ışık kaynağından bir seri eşit aralıklı

paralel, yatay ışık hatları eğik bir açı ile optik disk üzerine yansıtılır. Bu hatlardaki

19

defleksiyonlara dayanarak OSB derinlik ölçümleri yapılabilir. Küçük defleksiyonlar sığ

derinliği, büyük defleksiyonlar daha derin çukurluk varlığını gösterir.

Glokom-skop muayene esnasında ölçülen OSB topografisine ve daha önceki

muayenelere göre farklılık olup olmadığına dair iki sayfalık veri sağlar(18,19).

● Konfokal Tarayıcı Laser Oftalmoskop

Optik sinirin otomatize görüntü analiz tekniklerinin geliştirilme nedeni, dilate olmamış

pupilla ve bulanık ortamlı gözlerden de topografik ölçümlerin yapılabileceği kesin ve

tekrarlanabilir metodlara olan gereksinimdir. Bu sonuca ulaşabilmek için simultan stereo

görüntülemeden başka bir yöntemde, konfokal görüntülemedir(18,20). Basitçe anlatılacak

olursa konfokal görüntüleme bir fokal düzlemde tek bir görüntü elde eder yani bir nevi kesit

alır (x-y ekseninde iki boyutlu görüntü). Birbirini izleyen doku derinlikleri taranarak elde

edilen kesitler üst üste getirilir ve böylece OSB ve retinanın üç boyutlu görüntüsü elde edilir.

Konfokal scanning laser oftalmoskopi retina ganglion hücre aksonlarının indirekt ölçümünü

sağlamaktadır. Belirlenen OSB değişiklikleri görme alanındaki değişikliklerin ilerlemesinden

çok önce tesbit edileceği için çok değerlidir ve küçük değişiklikler dahi saptanabilmektedir.

Normal gözler arasında OSB’ nin topografik değişkenliğinin yüksek olmasından dolayı

yapılan tek topografik ölçümün kesin tanı koydurucu değeri kısıtlıdır. Zaman içinde

oluşabilecek değişikliklerin saptanmasında daha değerli bilgiler vermektedir. Kullanılan

konfokal scanning laser oftalmoskoplar; Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) ve Topografik

Scanning Sistem (TopSS) dir. Laser kaynağı her iki alette de diod laser olup ilkinin dalga

boyu 670 nm , ikincisinin dalga boyu 780 nm’dir(18-20).

HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY (HRT)

Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş

konfokal laser tarayıcı sistemidir. 1988 yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla

şekillenmeye başlamıştır.

Çalışma Prensibi

Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir. Laser

tarayıcı sisteminde; 670 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir

noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre

yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı

aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece

görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur. Konfokal optik

20

sistemde dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir.

Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin

tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine

odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir.

Böylelikle odak düzlemine olan mesafe arttıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar.

Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek

çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar.

Burada optik sinir başının kesit kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı

odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal (HRT’ de 16-64 tane) kesit görüntülerinden

oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm. dir.

Enstrümentasyon

Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina, ışığı makineye geri yansıtır. Işın

önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder. HRT de

384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak

şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır.

Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir.

Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları

ifade eder) ile ya da yapay renklerle sunulabilir.

HRT’ nin Stereometrik Parametreleri

Standart HRT yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT’ de, optik sinir başının

topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde

yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak

değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal 350-356 derecelik bölgede kontur

çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina

yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde

kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir

liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık

50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır.

Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca

retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman

temporalden (0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin üst ve altında

retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik çift tepe görüntüsünü oluşturur.

Yükseklik varyasyon konturu (Height variation contour) ve ortalama retina sinir lifi tabakası

kalınlığı (mean retinal nerve fiber layer thickness) retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift

21

tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Yükseklik varyasyon konturu çizilen konturun

en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP’ den

bağımsızdır. Ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde

kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir.

Mevcut HRT III yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0 mm’ ye

denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her

biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise tepelerin ortalama retina yüksekliğini

gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir

depresyonun olduğu (atrofi) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina

yüksekliği çizgisine ulaşabilir.

Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik

çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır:

Disk alanı (mm²), çukur alanı (mm²), kenar alanı (mm²), çukur alanı / disk alanı oranı,

kenar / disk alanı oranı, çukur hacmi (mm³), rim hacmi (mm³), ortalama çukur derinliği (mm),

maksimum çukur derinliği (mm), kontur çizgisindeki yükseklik değişimi (mm), çukur şekil

ölçüsü, ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mm), retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı

(mm²), lineer çukur / disk alanı oranı, en yüksek sınır yükselmesi (mm), en yüksek sınır

çökmesi (mm), sınır çizgisi uyarlaması (temporal- superior ve temporal inferior–mm-),

ortalama değişkenlik (mm), dayanak yüksekliği (mm), FSM (Frederick S. Mikelberg) ayırıcı

işlev değeri ve RB (Reinhard O. W. Burk) ayırıcı işlev değeri.

Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk

makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu

sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış

halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir.

Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça

normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum

ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı

ifade eder.

Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde

etkiler. Bu nedenle HRT’ de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir

sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar.

Çıktının Okunması

Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya

çıkarılır:

22

1- Topografi Görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak

değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir.

Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik

sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir.

2- Reflektans Görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç

boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha

anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir.

Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana (sektör) bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil

çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı

Moorfields Regression Analiz programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın

tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal

populasyonun %95’ i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99 ile %95

arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, veri tabanındaki

hastaların %99’ u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar.

Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen stereometrik analiz değerleri, optik sinirin

yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim

volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama retina sinir lifi (RSL) kalınlığıdır.

Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir. Testin

güvenli çekilip çekilmediğini bildiren standard deviasyon (std) değerinin 40’ ın altında olması

gerekmektedir. Sayfanın ortasında bulunan ortalama kenar yüksekliği grafiğinde, kırmızı

referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat

kadranlarına göre göstermektedir. Yeşil çizginin kırmızı referans çizgisinin altında olması

disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır.

Yine sayfanın orta solunda bulunan horizontal ve vertikal yükseklik profili skalasında

optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının

düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir.

Optik Diskin Doğal Varyasyonları

Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen

oldukça zorlaştırır. Hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının

kafasını karıştırabilecek 3 varyasyon vardır:

1- Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0 mm2 den büyük olması

olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB

normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glokomatöz

görünürler. Normal rim hacmine rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından

23

glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla

megalopapillaların nazal kısmını normal sınırlar dışında (outside normal limits) olarak

değerlendirmektedir. Bu patolojik nazal sektörler klinik olarak anlamlı değildir.

Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük

spesifite göstermektedir.

2- Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (<1,9mm2) glokom varlığında

bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış

değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü

stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır.

3- Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki

anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu

otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte

disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nazal alana göre belirgin

olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç

alınmasını sağlamaktadır. Nazal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim

alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz

hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. HRT, şüpheli tilte

diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi sağlamamaktadır. Belirtilen bu zorlu diskler hatalı

bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans

olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir.

Progresyon Analizi

Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir

konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı

sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde

yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise arttığını gösterir.

Laser scanning oftalmoskobinin (LSO) en önemli avantajlarından birisi tam ve

objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile

prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz

hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu

göstermiştir. Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi alan hastalardır. Oküler

hipertansiyonu olan ve görme alanı defekti hasarı bulunmayan hastalar optik disk

değişikliklerinin takibi için uygun bir hasta gurubu olabilir. Genel olarak HRT ile takibin iki

yolu vardır. İki ölçüm arasındaki streometrik parametrelerin değişimi ölçülebilir veya lokal

yükseklik ölçümlerinin farkı hesaplanabilir. İlk metot değişikliklerin kantitatif ölçümüne izin

24

verirken ikinci metot ile değişikliklerin lokalizasyonu yapılabilir. İki veya daha fazla

görüntünün karşılaştırılabilmesi için görüntülerin perspektif, rotasyon, tilt ve magnifikasyon

açısından normalize edilmesi gerekir. HRT yazılımı normalizasyonu otomatik olarak yapar.

Bu mekanizmaya rağmen iki ölçümün açısı veya uzaklığı çok farklı ise zorluklar yaşanabilir.

Bu yüzden cihazı kullanan hastanın başını ve gözlerini her zaman standart bir pozisyonda

tutmaya çalışmalıdır.

Stereometrik parametrelerin değişiminin takibi için temel kontur çizimi kullanılır. Pek

çok parametre bulunduğu ve değişimler homojen olmadığı için tüm değişimler bir denklem

haline getirilmiştir. Buna göre değişiklik yok denklemin değeri sıfır olur. Normal bir gözde

ileri glokom gelişmiş ise o zaman değişim -1 olur. Bu değişimleri değişik sektörler için de

ölçmek mümkündür (TS,Tİ,S,İ,Global vs).

Stereometrik parametrelerin ölçümünden farklı olarak bir noktada 2 ölçüm arasında

oluşan fark bir referans planı veya kontur hattı olmadan da ölçülebilir. Otomatik

normalizasyon sonrasında bir noktadaki yükseklik diğerinden çıkartılarak arada fark olup

olmadığı hesaplanır. Sonuç renk kodlu haritadan izlenebilir. Depresyon gösteren alanlar

kırmızı, elevasyon gösteren alanlar ise yeşil ile sembolize edilir. Özellikle açık açılı glokomun

tedavi altında çok yavaş progresif ilerleme gösterdiği düşünülecek olursa, uzun dönem takip

sonuçlarının glokom takibinde altın standart olarak kabul gören görme alanı muayenesi ile

karşılaştırılması uygun olacaktır.

Klinik Önemi

Mutlaka perimetriyle kombine edilmelidir. En iyi korelasyon çukur şekli ile

kurulmuştur. Normallerdeki geniş farklılık moral bozucu olmuştur. HRT I’ e eklenen yeni

istatistik analiz programı (optik disk alanı ile nöroretinal rim alanının logaritması arasındaki

lineer regresyon hesabı) özgünlüğü %83-96.3’ e, duyarlılığı %84.3-86’ ya çıkardıysa da test

sonuçlarının çıktılarındaki yorumların istatistiksel yorum olduğu, klinik izlenim olmadan tanı

koydurucu olamayacağı unutulmamalıdır.

Üstünlükleri

1. Hızlı test

2. Pupilla dilatasyonu gerekmiyor

3. Kontakt lens kullanımı engel değil.

Sakıncaları

1. Elle çizilen bir halkaya dayanarak hesap yapmaktadır. Oysa bazen diskin dış kenarını tayin

etmek kolay değildir.

25

2. Myopik değişiklikler olan gözlerde duyarlılık ve özgünlük ve tanıdaki kesinlik

düşmektedir.

3. Normal veri grubu aslında çok küçüktür (189 olgu).

4. Normal verinin dönük ve küçük disklerde iyi bir kriter olmadığı.görülmüştür. Veri

analizinde kullanılan Moorfields Regression Analiz programı, kırma kusurunun 6 D’nin

altında ve disk alanının 1.2 ile 2.8 mm2 olduğu durumları kapsamaktadır. Halbuki genel

populasyonda disk alanı 1 mm2 ile 4 mm2 arasında değişmektedir.

5. GİB değişimlerinden etkilenmektedir.

GLOKOMDA TEDAVİ

Güncel glokom tedavisinin ana hedefi en az komplikasyon veya yan etki ile disk ve

görme alanı hasarını durduracak noktaya GİB’ i düşürmektir. Toplumsal istatistikler

temelinde 21 mmHg. ve altı glokomatöz hasarın ilerlemesini önleyeceği öne sürülmüştür.

Ancak bazı hastalarda bu değerin altında da ilerleyici glokomatöz hastalık gelişmeye devam

eder. En uygun tedavinin seçiminde yaş, glokomun evresi ve öteki risk faktörleri gibi her bir

hasta ve onun her bir gözü ile ilgili faktörler göz önüne alınmalıdır(22).

GLOKOMUN MEDİKAL TEDAVİSİ

I- Adrenerjik Antagonistler (Sempatolitikler)

A. Beta Adrenerjik İnhibitörler : Kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar.

B. Alfa Adrenerjik İnhibitörler

C. Alfa ve Beta Adrenerjik İnhibitörler

II- Adrenerjik Agonistler (Sempatomimetikler)

İridokorneal açı ve üveoskleral yoldan dışa akımı kolaylaştırırlar.

III- Kolinerjikler (Parasempatomimetikler)

İridokorneal açının açılmasına ve kamaralar sıvısının dışa akımının kolaylaşması yoluyla göz

içi basıncının düşmesine neden olurlar.

IV- Prostaglandin Türevleri

Kamaralar sıvısının üveoskleral yollardan dışa akımını kolaylaştırarak göz içi basıncını

düşürmektedir

V- Karbonik Anhidraz İnhibitörleri

Karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar.

VI- Hiperozmotikler

Kan osmotik basıncını yükselterek vitre sıvısının göz dışına çıkmasına ve göz içi basıncının

düşmesine yol açarlar.

26

GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ

1- Laser Yöntemleri

● Argon Laser Trabeküloplasti

● Nd: YAG Laser Siklofotokoagülasyon

● Diod Laser Siklofotokoagülasyon

2- Cerrahi Yöntemler

• İridektomi ● Eliot Trepenasyonu

• İridenkleizis ● Trabekülektomi

• Scheie Ameliyatı ● Trabekülotomi

3- Nonpenetran Glokom Cerrahisi

• Viskokanalostomi ● Derin Sklerektomi

4- Siklodestrüktif Yöntemler

• Siklodiatermi ● Siklofotokoagülasyon

• Siklokrioterapi ● Sikloanemizasyon

5- Seton Cerrahisi

• Akım Kısıtlamasız İmplantlar ● Akım Kısıtlamalı İmplantlar

PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU (PES)

1- Tanım

PES sistemik bir bozukluğun önemli oküler bulgularından biridir. Açık açılı

glokomun en sık nedeni saptanabilen tipi olarak tanımlanmaktadır(22). PES’ e sekonder

glokomlar genellikle tanı aldıklarında ileri evrelerdedir ve medikal tedavi ile kontrol altına

alınmaları güçtür. Açı açık olmasına rağmen çoğunlukla GİB oldukça yüksektir. Ancak PES

olan her hastada glokom gelişmez. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen psödoeksfolyasyon

glokomunun (PEG) patogenezi halen bilinmemektedir ve hangi hastada görme kaybı

gelişeceğini tahmin etmek mümkün değildir(22). PES’ in tanısı klinik olarak konur, lens ön

kapsülü ve / veya pupil kenarında gri beyaz fibrogranüler psödoeksfolyasyon materyali adı

verilen maddenin ön segment muayenesinde görülmesi ile karakterize bir patolojidir(23,24).

Psödoeksfolyasyon materyali, lens ön kapsülü ve iris dışında, trabeküler yapı, zonüler

bölge siliyer cisim proçesleri, vitreus ön yüzeyi, konjonktiva, kornea, humör aköz, arka siliyer

arter, vorteks venleri, santral retinal arter, optik sinir kılıfları, orbita yağ dokusu septaları ve

kapak derisinde de saptanmıştır(25-29).

27

Psödoeksfolyasyon materyali bir gözde veya ikisinde saptanabilir ancak genellikle

asimetrik veya tek taraflıdır. Diğer göz genellikle etkilenmemiş gibi görünse de bu gözde de

büyük olasılıkla subklinik PES mevcuttur(22).

Işık ve elektronmikroskopik incelemeler, immünohistokimyasal ve biyokimyasal

yöntemler psödoeksfolyasyon materyal varlığını deri, ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer,

karaciğer, böbrek ve meninkslerde de saptamıştır( 25,26,29).

2- Tarihçe

PEG’ li ilk olgu 1917’ de Finlandiya’dan Lindberg tarafından bildirilmiştir. Lindberg

glokomlu hastaların %50’ sinde pupil kenarında gri bir materyal bulunduğunu ortaya koymuş

ve ‘grayish flakes’ olarak bunu ilk tanımlayan olmuştur(24,30). 1923’ te Vogt bu materyalin

lens kapsülünden kaynaklandığını öne sürerek ‘glokoma capsülare’, ‘senil eksfolyasyon’

terimlerini kullanmıtır(23,31). Tarkkanen siliyer proçeslerde, Ringuold konjonktiva

dokusunda psödoeksfolyatif materyal varlığını , Sampaolesi ise kan-aköz bariyerindeki

değişiklikleri ve melanin dispersiyonunu göstermiştir(23). 1992 yılında Schlötzer –

Schrehardt ve arkadaşları (25) ilk olarak sistemik tutulumu göstermesini takiben çok kısa

sürede Streeten ve arkadaşları (26) sistemik tutulumla ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır.

3- Terminoloji

Cam üfleyicilerindeki gerçek lens eksfolyasyon hastalığında lens kapsülünün sıcaklık

etkisiyle gerçek bir eksfolyasyonu (dökülmesi) mevcut iken, PES’ de ekstrasellüler matriks

materyalinin birikimi söz konusudur(23,32). Bu görünüm üretimde artma, materyal

rezorpsiyonunda azalma veya her ikisinden kaynaklanabilir. Psödoeksfolyasyon terimini

Dvorak -Theobald önermiştir(23,31).

4- İnsidans / Epidemiyoloji

Değişik etnik gruplara ve ırklara göre insidansta farklılıklar mevcuttur. En yüksek

oranlar %25 ile Finlandiya, İzlanda gibi İskandinav ülkelerinde olup ABD (Amerika Birleşik

Devletleri) ve Batı Avrupada bu oran en fazla %5 e çıkmaktadır. Ancak yapılan tüm

çalışmalar yaşla birlikte görülme sıklığının arttığı yönündedir(33-36). İnsidanstaki bu

farklılık, ırk, cins, yaş, çevresel (özellikle güneş ışığı) ve nütrisyonel faktörlere bağlanmıştır

(34,37,38). Yunanistan’ ın Girit Adasında PES prevelansı %16.1 olarak saptanmıştır(34).

Amerikada yapılan çalışmalarda 52-64 yaşları arasında PES prevelansı %0.6 bulunurken 75-

85 yaşları arasında bu rakam %5 e yükselmektedir(22). Mc Carty ve arkadaşları (35)

yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri Avusturalya yerleşimli Victorians popülasyonunda PES

insidansının %0.08, Mitchell ve arkadaşları (39) çoğu Kuzey Avrupa kökenli beyazlardan

oluşan geniş bir seride PES insidansını %2.3 olarak saptamışlardır. Ülkemizde Yalaz ve

28

arkadaşlarının (36) Çukurova yöresinde yaptıkları çalışmada 60 yaş üzerinde PES sıklığı

%11.2 saptanmıştır. Glokom birlikteliğide birçok çalışmada gösterilmiştir(34-37). Yalaz ve

arkadaşları (36) PES olan hastalarda glokom oranını %34.3, glokom hastalarında PES

sıklığını %46.9 olarak saptamışlardır. Cinsiyet dağılımı ile ilgili pek çok tartışma mevcuttur.

Bazı çalışmalarda cins farkının olmadığı söylenirken (36), bazılarında erkeklerde (34,35),

bazılarında ise kadınlarda (39) yüksek prevelans bildirilmiştir.

5- Genetik Özellikler

PES ile ilgili bir çok ailesel ve genetik çalışmalar yapılmıştır. PES tanısı geç

konulduğundan dolayı yaşayan ebeveynleri bulup araştırma yapmak güç olmaktadır(37).

Psödoeksfolyasyon içeren ön kapsül ve iris gibi etkilenmiş dokularda LOH (Loss Of

Heterozygosity) genetik belirteçlerin gösterilmesi bu durumun patogenezinde olası genetik

rolü işaret etmektedir(40).

Ailelerde iki kuşak arasındaki geçişi, ikiz çalışmaları, PES hastalarının yakınlarında

görülme riskinin daha yüksek olması ve HLA çalışmaları olayın genetik bir temeli olduğunu

desteklemektedir(22). Literatürde bildirilen aile ağaçlarının hemen tümü maternal bir geçiş

düşündürmekte ve mitokondrial kalıtım, X’ e bağlı kalıtım ve genom baskılı otozomal kalıtım

olasılığını artırmaktadır. Farklı populasyonlarda, farklı kalıtımsal geçiş paternleri öne

sürülmüştür(38,39). Elde edilen bulgulara dayanarak, genetik yapıyla ilgili özelliklerin çok

farklı olduğu sonucuna varılmıştır(41,42). Ancak bu multifaktöryeldir. Genetik yatkınlığı olan

bireylerde dış etkenlerinde tetiklemesiyle patolojik sürecin başladığı düşünülmektedir(41,42).

6- İki Taraflı Görülebilirliği (Bilateralite)

Klinik olarak tek taraflı (unilateral) tutulum iki taraflı (bilateral) tutulum için sıklıkla

öncüdür ve tanıdan 5-10 yıl sonra %50 ye yakınında bilateralizasyon bildirilmiştir. Diğer

gözde 5 yıl içinde PES görülme sıklığı %6.8, 10 yıl içinde ise %16.8 dir(43). İki taraflı

tutulumu olan hastalar, tek taraflı tutulumu olanlara göre daha yaşlı ve daha yüksek glokom

prevelansına sahiptirler(39,43). Klinik olarak tutulan ve tutulmayan diğer gözlerin neredeyse

hepsinde konjonktiva ve diğer peribulbar dokularında, elektron mikroskobu ile tipik

psödoeksfolyasyon materyaline rastlanmıştır(22,29,44-46). Başka bir ışık mikroskobik

immünohistokimyasal çalışmada klinik olarak etkilenmemiş gözlerin periferik iris

damarlarında klasik psödoeksfolyasyona benzeyen anormal depozitler saptanmıştır(47).

Ayrıca ultrastrüktürel çalışmalarda iris, siliyer cisim epiteli, iris dilatatör kası, iris stroma

damarları ve jukstakanaliküler trabeküler ağda değişiklikler gösterilmiştir(22). Buna göre tek

taraflı kabul edilen olguların aslında asimetrik, iki taraflı olgular olduğu söylenebilir(43). Bu

asimetriyi saptayan neden günümüzde hala açıklanamamıştır.

29

7- Eksfolyatif Materyalin Kaynağı

PES birçok göz içi ve göz dışı dokuda, anormal yapıdaki ekstraselüler materyalin aşırı

üretimi ve toplanması ile karakterize, ekstraselüler matriksin generalize bir

hastalığıdır(29,48). Posterior iris pigment epitel hücreleri, siliyer nonpigmente epitel

hücreleri, preekvatoryal lens epitel hücreleri, endotel ve trabeküler ağ hücrelerinin

psödoeksfolyasyon fibrillerinin lokal üretim yeri olduğu ultrastrüktürel çalışmalarla

kanıtlanmıştır(28,44,48,49). Ancak eksfolyasyon materyalinin tam olarak biyokimyasal yapısı

bilinmemektedir(48). Histokimyasal ve immunhistokimyasal çalışmalar, glokokonjugotlar

tarafından çevrelenmiş proteinlerden oluşan kompleks glikoprotein proteglikan

(glikozaminoglikan) yapıyı düşündürmektedir(28,30,48,50-53). Bu nedenle çoğu zaman

enzim ile degradasyona dirençli olup, bu güne kadar uygulanan aminoasid analizi sonucunda

amiloid, nonkollajen bazal membran komponentleri ve elastik mikrofibriller ile uyumlu iken

kollagen mikrofibriller ile uyumlu değildir(48). Esas olarak elastik mikrofibriler

komponentleri olan elastin, vitronektin, amiloid P, fibrillin 1, MAGP-1, emilin, LTBP 1,

LTBP-2 gibi elastik fiber epitopların yaygın varlığı, özellikle elastik mikrofibrilleri etkileyen

bir elastaz olduğu şeklindeki güncel teoriye yol açmıştır(28-29-30-48-53-54). Eksfolyasyon

materyalinin elementer kompozisyonu energy-filtering transmission elektron microscopy ile

analiz edildiğinde psödoeksfolyatif fibrillerde nitrojen, sülfür, klor ve çinko, fiber periferinde

kalsiyum açığa çıkarılmıştır(45).

PES’ in altında yatan mekanizma bilinmediği halde, aberant ekstraselüler matriks

sentezini kapsayan bir bozukluk olduğu hakkında güçlü deliller vardır(54). Son çalışmalarda,

PES’ li hastaların aköz humörlerinde belirgin olarak artmış growth faktör aktivitesi

saptanmıştır. Bu growth faktör aktivitesini işaret eden TGF-β1 ve TGF- β2’ nin belirgin

olarak yükselmiş seviyeleri saptanmıştır. PES’ de güncel patogenetik konsepte göre TGF- β1

in, elastik mikrofibrillerin aşırı üretimini, onların enzimatik çapraz bağlanımını ve

posttranslasyonal glikolizasyonunu sağlayarak, dokular içine degrade olmayan fakat zamanla

akümüle olan tipik eksfolyatif fibrillerin oluşumunu stimüle ettiğini düşündürmektedir(48,54-

56). Sonuç olarak growth faktörler, PES’ li gözlerde aköz tarafından yıkanan dokular ve

hücrelerin biyolojik aktiviteleri üzerinde belirgin etkilere sahip olabilirler(54).

Schlötzer-Schrehardt ve ark. (57) PES’ li hastaların humör aközlerinde, matriks

metalloproteazların ve onların inhibitörlerinin konsantrasyonlarında artış saptamış, ortalama

askorbik asit seviyesinde belirgin olarak düşüklük dökümante etmişlerdir. Askorbik asit,

serbest radikallere karşı bir major koruyucu faktör olduğundan, PES etyopatolojisinde serbest

radikallerin rolü tartışılır olmuştur. PES’ in artmış oksidatif stres ile ilişkisi olup olmadığını

30

saptamak için, hastaların humör aközlerinde in vivo oksidatif stresin bir belirteci olarak 8-

isoprostaglandin F2α’ nın konsantrasyonunu dökümante eden sonraki çalışma ilave kanıt

sağlamıştır. PES’ li hastaların humör aközlerinde 8-isoprostaglandin ortalama

konsantrasyonunun, yaş karşılaştırmalı kontrol grubundan 5 kat yüksek olduğu bulunmuştur.

Dikkate değer olarak 8-isoprostaglandin F2α ile askorbik asit konsantrasyonları arasında ters

bir korelasyon vardır. PES’ li hastaların humör aközlerinde 8-isoprostaglandin F2α’ nın

anlamlı artışı ve askorbik asit konsantrasyonunun karşılıklı olarak azalması, patogenezinde

serbest radikallerin neden olduğu oksidatif hasarın rolü için ilave kanıt sağlamıştır(57-61).

Elektronmikroskopik histokimyasal çalışmalarda eksfolyatif materyalde lizozomal

enzim belirteci olan asit fosfotaz aktivitesinin artmış olduğunu gösteren sonuçlar açığa

çıkmıştır. Asit fosfataz için yapılan biyokimyasal analizlerde PES’ li gözlerin humör

aközlerinde PES’ siz kataraktlı gözlerdekinden anlamlı olarak daha yüksek

bulunmuştur(49,62). Bunun dışında Katepsin B gibi diğer lizozomal proteinazlarda da artış

anlamlı olarak bulunmuştur(49).

Ayrıca PES’ te, humör aközde α1-lipoprotein, seruloplasmin, transferin, fibronektin

,albumin ve IgG seviyelerinde olduğu gibi aköz protein konsantrasyonlarında değişiklikler

bildirilmiş ve bu değişikliklerin hastalığın patogenezi ile ilişkili olabileceği

vurgulanmıştır(54,58-61). Histolojik ve ultrastrüktürel düzeyde yapılan çalışmalar PES’ te

kan-aköz bariyerindeki defektin aközdeki protein dolayısıyla aköz flare artışından sorumlu

olabileceğini desteklemiştir(58,61,63-65). Bu defektin iris vasküler yatak kaynaklı olduğu iris

flörosein anjiografisindeki kaçaklar, florofotometri ve laser flare-cell meter gibi yöntemler

kullanılarak kanıtlanmıştır(26,54,58,61).

Psödoeksfolyatif materyal ile amiloidozun ilşkisi daima tartışma nedeni olarak

kalmıştır. Berlau ve ark.(61) çalışmalarında Kongo kırmızısı ile boyama yaparak kontrol

gözlerde saptanmayan fakat PES’ li gözlerde saptanan amiloid proteinlerinin varlığı için kesin

kanıtlar saptamışlardır. Bu tarz birkaç çalışmada psödoeksfolyatif materyal amiloidin bir tipi

olarak ileri sürülmüşse de çoğu çalışmada Kongo kırmızısı boyama ve spesifik antikorlar ile

immunhistokimyasal olarak materyalin incelenmesinde, amiloid için negatif reaksiyonlar

alınmıştır(61,66,67). Böylece amiloid teorisi kesin kanıtlardan yoksun kalmıştır. PES

patogenezinde amiloid teorisini destekleyen humör aközdeki amiloidin kesin tipi ve ön

segment dokularında amiloidin saptanması yönünde çalışmalar halen sürmektedir(61,66,67).

Akraba olmayan evli çiftlerde PES prevelansının beklenenden belirgin olarak yüksek

saptanması ve daha yaşlı donörden yapılan penetran keratoplasti sonrasında PES gelişen daha

genç hastaların varlığı infant ve çocuklukta travma veya göz içi cerrahiden yıllar sonra PES

31

gelişmesi çevresel faktörlerinde etyolojide önemli olabileceğini ortaya

koymaktadır(42,68,69). PES’ li olgularda gastrik mukoza biyopsisinde helicobacter pylori

pozitifliği anlamlı derecede yüksek saptanmıştır(70). Helicobacter pylori antikorlarının siliyer

cisim epitelyal antijenleri ile çapraz reaksiyon verdiği bilinmektedir. Gastrik mukozada

apopitozisi indükleyen helicobacter pylori aynı zamanda trabeküler ağda da aynı patogenetik

etki ile glokoma predispozan olabileceği bildirilmiştir(71). PES’ de viral veya prion hastalığı

olma olasılığını düşündüren çarpıcı morfolojik benzerlikte saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada

(72) çalışma grubunda kontrol grubuna kıyasla HSV’ nin anlamlı olarak daha yüksek

insidansı HSV ile PES arasında olası bir korelasyonu göstermektedir. Aynı çalışmada VZV

için böyle bir korelasyon saptanmamıştır(72). Sonuç olarak HSV veya helicobacter pylori

enfeksiyonunun PES gelişimi için bir risk faktörü olduğu düşünülebilir(70-72).

8- PES’ de Tanı ve Sınıflama

PES tanısı biyomikroskobik muayenede ön segment yapılarında psödoeksfolyatif

materyalin görülmesi ile konur(66). Kesin tanı için, özellikle lens ön kapsülündeki

elektronmikroskopik değişikliklerin saptanması ise hala altın standarttır.

PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMUNUN TANI KRİTERLERİ

1- Klinik Bulgular

- Ön kamara yüzeyinde materyal depozitleri

- Midriyazis ile melanin dispersiyonu

- İriste transilüminasyon defektleri, stromal atrofi ve zayıf midriazis

- Kan- aköz bariyer bozukluğu ( psödoüveit )

- Zonüler instabilite

- Fakodonezis

Anterior lens subluksasyonu

Posterior subluksasyon

İris-lens planının öne gelmesi ve ön kamaranın sığlaşması

- Göz içi basınç artışı ve / veya glokom

- Korneal endotelyal dekompansasyon

- Nükleer katarakt

2- Laboratuar Bulguları

- Elektron Mikroskopi (altın standart)

- İmmunohistokimya, Histokimya

- Biyokimya

32

Biyomikroskopik muayenede sfinkter bölgesinde transillüminasyon defektleri yaratan

irisin pigment epitelindeki melanin kaybı, pupiller dilatasyondan sonra ön kamaraya aşırı

melanin dispersiyonu, ön segment yapılarında melanin depozisyonu, yetersiz midriyazis başka

bir neden olmadan segmenter ya da sirküler posterior sineşi varlığı, zonül zayıflığı bulguları,

bunları açıklayacak başka nedenler yoksa ve özellikle asimetrik tutulum olan olgularda

şüpheyi artırmalıdır(23,24,43,44,73).

Şekil 1: Psödoeksfolyasyon Sendromunda lens ön kapsülündeki morfolojik değişikliklerin klinik sınıflamasına göre şematik görünümü

Lens ön kapsülündeki psödoeksfolyatif materyalin klinik ve ultrastrüktürel durumuna göre

Şüpheli ve Kesin PES olarak iki grupta incelenmektedir(23,31,43,73).(Tablo 2).

Tablo 2 : Psödoeksfolyasyon Sendromunun Klinik Sınıflaması

Şüpheli PES ●Erken psödoeksfolyasyon ●Gizli – Maskelenmiş Psödoeksfolyasyon

→ Prekapsüler tabaka (elektronmikroskop ile) → Başka neden olmaksızın arka sineşi vs.

Kesin PES

●Mini psödoeksfolyasyon

●Klasik psödoeksfolyasyon

→ Prekapsüler tabakada nazal süperior fokal defekt → Geç dönem

33

9- PES’ de Oküler Bulgular

■ Konjonktiva ve Gözyaşı Film Tabakası

Hastalardan elde edilen konjonktiva kültürleri, faz kontrast mikroskobik, scannig

elektronmikroskobik ve immunohistokimyasal olarak incelenmiş, psödoeksfolyasyon içeren

dokudan kaynaklanan hücre kültürlerinin morfolojik olarak normal kontrol grubundan ayırt

edilemeyeceğini ortaya çıkarmıştır(74). Ancak yapılan bir çok çalışmada konjonktiva damar

endoteli bazal membranında psödoeksfolyasyon materyali saptanmıştır(25,27). PES’ li

hastalarda yapılan floresein anjiografik çalışmalar normal limbal vasküler paternin

kaybolduğunu, anterior siliyer damarların konjesyonunu ve olası neovaskülarizasyonunu

göstermiştir(75). Bu patolojilerin gözyaşı film tabakasına etkileri araştırılmıştır. BUT (break

up time- gözyaşı kırılma zamanı) ve Schirmer test sonuçları PES’ li gözlerde kontrol grubu ile

karşılaştırıldığında belirgin olarak düşük skorlar vermiş ki bu PES’ in indirekt olarak , gözyaşı

sekresyon ve stabilitesini etkileyebileceğini düşündürmektedir(75).

■ Kornea

Biyomikroskobik olarak görülmesi çok zor olmasına rağmen kornea endoteli ve desme

membranının tutulumu olmaktadır. Elektronmikroskopik inceleme ile aközden

psödoeksfolyasyon materyalinin pasif depozisyonunu ve aynı zamanda gözlerde aktif lokal in

situ üretiminin kanıtları gösterilmiştir(68,76). Speküler mikroskopi çalışmaları PES’ li

hastaların tutulan ve tutulmayan gözlerinde glokom olmadan bile, endotel sayısında belirgin

azalma ile endotel hücrelerinin şekil ve büyüklüğünde morfolojik değişikliklerin olduğunu

göstermiştir(47,68,77). Bu değişikliklerin olası primer nedenleri; irisin hipoperfüzyonu,

desme membranının ekstraselüler birikim nedeniyle destabilizasyonu, ön kamara hipoksisi ve

kan aköz bariyerindeki bozukluktan kaynaklanan humör aközün değişmiş kompozisyonu olup

bütün bunlarında GİB artışına neden olduğu düşünülmektedir(68,78-80).

PES’ li gözlerde glokom veya yüksek GİB olmasa dahi, kornea endotelyal

dekompansasyon (psödoeksfolyasyon keratopatisi) gelişme riskinin artmış olduğunu gösteren

çalışmalar mevcuttur(68,76). Bununla birlikte etkilenmiş endotel hücreleri standart glokom

veya katarakt cerrahisi sırasında intraoperatif travmalar tarafından ek olarak hasara uğratılırsa,

dekompansasyon çok daha kolay ortaya çıkabilir(68,77,80). Korneal dekompansasyon

nedeniyle uygulanan keratoplasti esnasında alınan kornealar incelenmiş ve keratopatinin,

tutulan iris pigmenti hücrelerinden salınan bol miktarda melanin granüllerini fagosite eden

morfolojik olarak değişmiş, pleomorfik, sayısal olarak azalmış endotel nedeniyle geliştiği

sonucuna varılmıştır(77). Hastalıklı endotel, bir yandan desme membranının diffüz irregüler

kalınlaşmasına diğer yandan da fokal ekstraselüler matriks sentezine yol açarak

34

psödoeksfolyatif materyal birikimine neden olmaktadır(28,68,77). Biriken psödoeksfolyatif

materyal, Fuchs heterokromik iridosiklitinde görülen inflamatuar keratik presepitatların

yayılımını taklit edecek şekilde, kornea endoteline diffüz olarak yayılabilir. Bu durumda ön

kamarada inflamasyon bulgusu olmayabilir(76).

Santral korneada kalınlaşma olduğu bazı araştırmalarda ortaya konmuştur(81,82).

Ayrıca kornea endotelinde Krukenberg iğciği görünümünde kaynağın iris pigmenti olduğu

nonspesifik pigmentasyon dağılımı görülür. Gonyoskopik incelemede Schwalbe çizgisi

önünde Sampaolesie Hattı adı verilen pigment birikimi de görülebilir(31,83).

■ Ön Kamara, Humör Aköz ve Trabekülum

İridokorneal açının kapanması ve kapalı açılı glokom insidansı normal populasyona

göre daha fazladır(39). Bunun nedeni zonül frajilitesi ve myotik tedavisi nedeniyle lens-iris

diyaframının öne gelmesi, periferik ön ve arka yapışıklıkların sık görülmesi, ön kamaranın

sığlaşmasıdır. Ayrıca psödoeksfolyatif materyalin birikimi nedeniyle rijid olan irisin, arka

kamara basıncı ile zayıf yeri olan iris kökünden öne bükülmesi, gonyoskopide psödoplato iris

konfigürasyonu görülmesine yol açmaktadır.

Pupil hareketleri esnasında ön kamarada normal olgulara göre daha fazla pigment

dispersiyonu gelişir. İris pigment epiteli kaynaklı olan bu dispersiyon, kaba lens yüzeyi

tarafından sürtünmesi sonucu mu yoksa irisin kendisinden kaynaklanan yapısal bir

bozukluktan mı kaynaklandığı açık değildir. Trabeküler ağın pigmentasyonu, normal ve

primer açık açılı glokomlu olgulara göre PES’ li olgularda daha fazladır(84). Açıdaki

pigmentasyon, trabeküler ağın alt kısmında daha yoğun olup; pigmenter glokoma nazaran

daha kaba ve siliktir(84).

PES’ de kan-aköz bariyerindeki defektin aközün yapısı ve protein içeriğindeki

değişikliklerden dolayı aköz flare artışına sebep olduğu düşünülmektedir(58,61,63-65).

Trabeküler ağın jukstakanaliküler bölümlerinde psödoeksfolyatif materyalin pasif

birikimini ve aktif lokal üretimini gösteren çalışmalar bulunmaktadır(28,44,48).

Psödoeksfolyatif materyalin progresif birikimi ileri evrelerde, jukstakanaliküler dokunun

şişmesine ve Schlemm kanal yapısının belirgin dezorganizasyonuna yol açmaktadır(23,39).

Sonuç olarak psödoeksfolyatif materyalin trabeküler dokuda aşırı birikimi, içerdiği

lizozomal proteinazlar nedeniyle geliştirdiği dejeneratif değişiklikler, hipoksi nedeniyle

trabeküler yapıdaki endotelyal proliferasyon, kan- aköz bariyerindeki bozukluk nedeniyle

aközde artmış protein seviyeleri ve iris pigment epitelinden salınmış melanin pigment

depozisyonu sonucu dışa akım bölgesinde rezistans, kronik basınç yükselmesi ve glokom

gelişiminde nedensel faktörler olarak görülmektedir(23,57,85).

35

■ İris ve Pupilla

Pupilla kenarında küçük tanecikler şeklinde görülen psödoeksfolyatif materyal, PES’

in belirleyici bulgularından biridir(86). İris yüzeyinde özellikle katlantılarda ve kriptalarda

ince pigmentasyon görülebilir(87). Gerek pupilla kenarındaki psödoeksfolyatif materyal

birikimi nedeniyle iriste gelişen rijidite ve fibrozis, gerek iris sfinkter- dilatatör kaslarında

dejeneratif değişiklikler ve bazen posterior sineşi nedeniyle pupil dilatasyonunda güçlük

gelişebilir(73,88).

Ayrıca iris pigment epitelinin fizyolojik hareketler sırasında kaybı sonucunda

jukstapupiller ve sfinkter alanında yama tarzında iris transilüminasyon defektleri ve iris alt

kısmında sfinkter bölgesinde lokalize iris pigment epitel birikimleri görülebilir(87). En sık

defekt, pupilla sfinkter bölgesindeki tipik güve yeniği görüntüsüdür(89-91).

Histolojik ve ultrastrüktürel düzeyde yapılan çalışmalar PES’ de kan - aköz

bariyerindeki defektin iris vasküler yatak kaynaklı olduğu, iris floresein anjiografisi ve

florofotometri gibi yöntemler kullanılarak kanıtlanmıştır(47,54,58,61,63,92). Bu çalışmalara

göre iriste hipoperfüzyon, mikroneovaskülarizasyon, anastomotik damarlar ve floresein

sızıntısı görülmüştür(47,92). Kan – aköz bariyerindeki defektler; yaş, PES’ in süresi ve

şiddeti, glokomun düzeyi, uygulanan medikal ve cerrahi tedaviler gibi diğer başka

faktörlerden de etkilenmekte olup hastaya göre değişkenlik göstermektedir(92).

Elektronmikroskopik çalışmalar ile damar çevrelerinde ekstraselüler psödoeksfolyatif

materyal birikimi, damar bazal membranlarında incelme ve yer yer kayıplar, endotelde

proliferasyon gösterilerek bu bulgular desteklenmiştir(28,44,88,93). Tüm bu bulgular iris ve

ön segment hipoperfüzyonunun göstergesi olup, iskeminin tüm ön segment yapılarının

fonksiyonlarını etkilediğini düşündürmektedir(48).

■ Lens

Lens ön kapsülünde psödoeksfolyatif materyal birikimi bu sendromun en bilinen

özelliğidir ve tanı koydurucudur. Preekvatoryal lens epiteli tarafından psödoeksfolyatif

materyalin aktif olarak üretildiği ultrastrüktürel çalışmalarla gösterilmiştir(28,44,76,94).

Sınıflandırmada bu birikim ve dağılıma göre yapılmaktadır. Klinik muayenede erken evrede

tanı güç olup hastalar sıklıkla klasik psödoeksfolyasyon görünümü olan geç evrede

saptanırlar. Ancak daha önce bahsedildiği üzere şüpheli olgular dikkatlice irdelenmelidir.

Klasik psödoeksfolyasyon, lens ön kapsülü üzerinde üç zonlu görünüm içerir(27,44):

Grimsi santral zon, saydam ara zon ve granüler çevresel zon.

36

Yapılan çalışmalarda (95) PES’ de artmış lens opasifikasyonu gösterilmiş olup

predominant katarakt tipi nükleer sklerozdur. Ayrıca bu hastalarda sekonder katarakt ve

posterior kapsüler opasite (PCO) sıklığı daha yüksektir(24).

■ Siliyer Cisim ve Zonüller

Psödoeksfolyatif materyal ayrıca siliyer cisim nonpigmente epiteli ve zonüllerin lateral

yüzeylerinde birikmektedir(44). Zonüllerin lens ve siliyer cismin bozulmuş bazal

membranlarında hasarlı tutunmaları klinik olarak gözlenen zonüler instabiliteyi açıkça

göstermektedir(27). Ayrıca zonüler desentegrasyon, proteolitik mekanizmalar tarafından da

kolaylaştırılabilir, çünkü lizozomal enzimler özelliklede asit fosfataz, katepsin B ve

metalloproteinazlar psödoeksfolyatif materyal içinde gösterilebilmiştir(49,57,62).

Psödoeksfolyatif materyalin bu bölgelerde yol açtığı dejenerasyon zonüler diyalize,

fakodonezise, iris-lens diaframının öne gelmesine, spontan lens dislokasyonuna yol açmakta

ve göz içi cerrahide bir takım güçlüklere yol açmaktadır(96,97).

■ Vitreus ve Retina

Vitreusun ön yüzünde ve hyaloid üzerinde psödoeksfolyatif materyalin depozitleri

gösterilmiştir(98). Biyomikroskopide posterior zonüllerin yönüne uyumlu radial çizgiler

olarak görünürler(27). Arka kapsül bütünlüğünün kaybolduğu katarakt cerrahisi sonrası göz

içi lens (GİL) arka yüzeyine ve vitreus içine yayılımıda saptanmıştır(98).

Retina tutulumu ile ilgili literatürde yeterli veri olmamasına rağmen bir takım

çalışmalarla retinal hastalıklarla ilişkisi araştırılmıştır. Kozobolis ve ark. (38) yaptıkları

çalışmada PES ile senil maküler dejenerasyon (SMD) arasında anlamlı korelasyon saptamış

olup bunu yaş, solar radyasyon, nutrisyonel faktörler ve iris rengi ile ilişkilendirmişlerdir.

Ayrıca üzerinde en çok durulan konu santral retinal ven oklüzyonu (CRVO) ve PES

birlikteliğidir(99-101). Patoloji, PES ile birlikte gelişen potansiyel psödoeksfolyasyon

vaskülopatisi (posterior siliyer arter, vorteks venleri ve meninksler içinden geçen santral

retinal damarlar) ve yüksek GİB ile açıklanmaya çalışılmıştır(100). Yapılan bir başka

çalışmada (101) PES dikkate alındığında, retina ven dal oklüzyonu (BRVO) ve kontrol grubu

arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç olarak glokom BRVO ve CRVO için

risk faktörü olarak görülürken, psödoeksfolyasyon varlığı CRVO için muhtemel bir risk

faktörüdür(99-101).

37

Tablo 3: Psödoeksfolyasyon Sendromu’nda Göz İçi Bulgular ve Patogenez

Klinik Komplikasyonlar

Oluş Mekanizmaları

Kronik açık açılı glokom Ekzo ve endotrabeküler psödoeksfolyasyon materyali, artmış aköz proteini, melanin dispersiyonu,korneal endotelyal proliferasyon

Açı kapanması glokomu Pupiller blok, siliyer blok

Glokomlar ve Oküler Hipertansiyon

Akut basınç yükselmeleri Midriyazisde melanin dispersiyonu, pupiller/siliyer blok

Fakodonesis, (sub)luksasyon Zonüler instabilite

Ekstrakapsüler veya fakoemülsifikasyon ile katarakt cerrahisi

Zonüler dializ, artmış vitreus kaybı,iridopati,posterior sineşi,artmış sekonder katarakt,arka kamara lensinin geç desantralizasyonu

Lens Komplikasyonları

Nükleer katarakt

Psödoüveit Kan-aköz bariyer defekti

Posterior sineşi

Zayıf midriyazis,asimetrik pupiller hareket

İris rijiditesi,stromal atrofi

Melanin dispersiyonu Pigment epitelyal atrofi

Kapiller hemoraji Vaskülopati

İridopati

Ön kamara hipoksisi Azalmış kapiller akım

Erken endotelyal dekompansasyon

Azalmış hücre sayısı,lokal psödoeksfolyasyon üretimi

Keratopati

Korneal endotelyal proliferasyon

Ön kamara hipoksisi?

Santral retinal ven oklüzyonu Psödoeksfolyasyon vaskülopatisi Retina Retina dekolmanı Vitreus kaybı, Nd: YAG iridotomi

10- PES’ de Sistemik Bulgular

Gözün otopsi çalışmalarında yapılan ultrastrüktürel incelemeleri PES’ in sistemik bir

bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Cilt, akciğer, mesane, karaciğer, myokard, böbrek,

safra kesesi ve meninksler gibi birçok organda psödoeksfolyasyon materyaline

rastlanmaktadır(23).

Schlötzer-Schrehardt ve ark. (25) tarafından çeşitli visseral organlarda

psödoeksfolyasyon materyalinin elektronmikroskopik demostrasyonu ve hemen sonra

38

Streeten ve ark. (26) tarafından bunun doğrulanması bu hastalık hakkındaki tüm yaklaşım

biçimini değiştirmiştir. Buna rağmen PES ile sistemik hastalıklar arasında açık bir ilişki

gösterilememiştir(23).

Yapılan çalışmalarda geçici iskemik atak (TIA) öyküsü olan hastalar yaş

karşılaştırmalı olarak incelenmiş ve genel populasyona göre 2 kat daha fazla PES’ e sahip

oldukları saptanmıştır(102). TIA, ekstra veya intrakraniyal serebrovasküler hastalık olup iris

hipoperfüzyonuna yol açarak anormal iris transilüminansı yapmaktadır. Pozitif iris

transilüminasyonlu TIA hastalarının gözlerinden PES’ in olağanüstü yüksek sıklığı, tutulmuş

gözlerin kan akımında patolojik değişikliklerin olduğunu göstermekte ve psödoeksfolyasyon

gelişiminde hipoperfüzyonun rolünü desteklemektedir(102,103). Bu gözlere uygulanan renkli

doppler görüntülemede oftalmik arter direnç indekslerinin yüksek değeri, siliyer

sirkülasyondaki disturbansların bu değişikliklerin olası nedeni olabileceğini

düşündürmektedir(103).

Elastin, arteriollerin ekstraselüler matriksinin en büyük parçasıdır. Bu nedenle, oküler

psödoeksfolyasyon varlığı ve vasküler hastalıklar arasında olası ilişki düşünülmüştür. PES’ in

vasküler etkilerini düşündürten hipertansiyon, anjina, myokard infarktüsü ve stroke ile pozitif

korelasyon saptanmıştır(104). Fakat yapılan başka bir çalışmada kardiovasküler veya

serebrovasküler hastalık ile ilişki ve mortalite hızlarında artış bulmamışlardır(104).

Benzer olarak, aort anevrizması ile ilişki hakkında tartışma vardır. Beş oküler PES’ li

organ donörlerinden elde edilen aort duvarı örneklerinin histopatolojik incelemesi,

adventisyal ve subendoteliyal bağ dokuda fokal psödoeksfolyasyon materyal birikimi, belirgin

fibrozis ve tunika intima elastozisi saptanmıştır(105). PES’ de abdominal aort duvarının

histopatolojik değişiklikleri abdominal aort anevrizması gelişimi için presdispozan

olabilir(106). Bu nedenle PES sistemik vasküler hastalık riski için önemli bir işaret

olabilir(105,106).

Diğer raporlarda, PES ile Alzheimer hastalığı arasında pozitif ve diabetes mellitus

(DM) arasında ise negatif olarak korelasyonun saptanmasıdır. Yapılan çalışmada diabetik

olmayan ve retinopatisi olmayan diabetik hastalar ile karşılaştırıldığında, diabetik retinopatili

(backgraund veya proliferatif) kişilerde daha düşük PES sıklığı gösterilmiştir(107). PES’ li

kataraktöz gözlerin humör aközlerinin Alzheimer (Aβ) peptid ve serin proteinaz inhibitörleri

içerdiği bulgusu, PES, glokom ve Alzheimer hastalığının ortak olası etyolojisini işaret

etmektedir. Serebrovasküler veya Alzheimer tipi kognitif bozuklukta, oküler

psödoeksfolyasyon prevalansının belirgin olarak yükselmiş olduğu bunu

desteklemektedir(67).

39

PES’ in sistemik tutulumunu gösteren delillerden biride, iç kulakta tektorial

membranda fibrillerin depozisyonudur. Yaş ve glokom ile birlikteliğine bakılmaksızın, PES’

li hastaların büyük kısmında sensorinöral işitme kaybına rastlanmıştır(108).

PES yaş ile arttığı halde, psödoeksfolyatif süreç normal yaşlanmadan farklıdır. Ancak

hala psödoeksfolyasyon materyalinin sistemik birikiminin kesin klinik önemi bilinmiyor.

PES’ in rutin değerlendirme ve yaklaşımında sistemik bir tarama gerekmemekte ve

önerilmemektedir(22).

■ PES ve Glokom

Psödoeksfolyatif materyalle glokom birlikteliği ilk tarif edildiği günden beri bilinen

bir patolojidir. 1923 yılında Voght kapsül kaynaklı bu glokomu glokoma capsulare olarak

adlandırdı. Ancak günümüzde eksfolyatif glokom veya psödoeksfolyatif glokom terimi

literatürde sık olarak kullanılmaktadır(23). PES’ li olguların %20 sinde tanı anında glokom ve

yüksek GİB mevcuttur. PES olan ancak glokomu olmayan olguların 10 yıllık takiplerinde

%15’inde GİB yükseldiğinden bu olgular glokoma yatkın olarak kabul edilmelidir(22). PES

açık açılı glokomların %10-15’ini oluşturmaktadır.

Şu an çalışmaların çoğu PEG’ in açık açılı glokomdan ayrı sekonder bir süreç

olduğunu göstermektedir. PEG trabeküler boşlukların psödoeksfolyasyon materyali ve

pigmentle (psödoeksfolyasyon materyalinin kendisi de pigment ve debrilerin aköz dış akım

kanallarında birikimine neden olmaktadır) tıkanmasından kaynaklanabilir(22). PES

olgularının bir çoğunda muhtemelen trabeküler aktivitedeki kişisel farklılıklar nedeniyle GİB

yükselmesi olmamaktadır. Bazı kişilerde ise psödoeksfolyasyon materyali ve pigmentlere

uzun süreli maruziyet sistemi bozmakta ve jukstakanaliküler bölge ve Schlemm kanalında

hasara bağlı aköz dış akımında direncin artmasıyla GİB yükselmektedir(23).

PEG, tüm identifiye edilen glokomların yaklaşık %25’ ini oluşturur(85). Yaş ve cins

ile ilgili düzeltmelerden sonra, PES’ li olmayan gözlerde görülen glokom oranı(%1.7) ile

karşılaştırıldığında PES’ li gözlerde glokom oranı (%14.2) yaklaşık 8 kat daha sık olarak

bulunmuştur(39). Yalaz ve ark. (36) nın yaptıkları çalışmada PES olan hastalarda glokom

sıklığı %34.3 , glokom hastalarında PES sıklığı ise %46.9 saptanmıştır. Literatürde değişik

serilerde değişik sonuçlar bildirilmiştir.

Mitchell ve ark. (39) nın yaptığı çalışmada bazı kişilerde eksfolyatif materyalin

miktarı ile onun glokoma neden olma etkisi arasında olası ilişkiyi saptamışlar ve PES’ li

kişilerde 2-3 kat, PES’ li gözlerde ise 5 kat artmış glokom riski olduğunu göstermişler. Ayrıca

bilateral glokomlu ve tek taraflı PES bulunan olgularda GİB’ in genellikle psödoeksfolyatif

40

materyalin görüldüğü gözlerde, iki taraflı tutulumda ise daha ileri psödoeksfolyasyon taşıyan

gözlerde daha yüksek bulunması bu teoriyi desteklemektedir(39).

Glokom, genellikle açık açı tipinde görülür ancak kapanabilir açı insidansı normal

popülasyona göre fazladır(39). Ayrıca normal popülasyona göre oküler hipertansiyon, açık ve

dar açılı glokom ile akut açı kapanması glokomu daha sık görülür(109,110).

Gonyoskopik muayenede açı Shaffer sınıflamasına göre grade 0, 1 veya 2

düzeylerindedir(110). Açıda artmış pigmentasyon, trabeküler ağın alt kısmında daha yoğun

olup fizyolojik pupil hareketleri esnasında gelişen pigment dispersiyonu nedeniyledir. Ayrıca

gonyoskopide psödoplato iris görünümüde sıktır.

PES ile ilişkili açık açılı glokom, sadece klinik olarak değil aynı zamanda histopatojik

ve morfolojik olarakta PAAG dan farklıdır(23). PEG, hastaların steroid cevabı için daha

düşük hassasiyet göstermesi ile PAAG’ dan farklıdır(27). Ayrıca PES ile ilişkili açık açılı

glokom, yüksek GİB seviyeleri ve diürnal basınç eğrisindeki oynamalar nedeniyle, göreceli

olarak daha şiddetli ve progresif glokom tipidir(85). Bu nedenle PAAG’ a göre PEG, medikal

tedaviye daha dirençli olup erken dönem glokom cerrahisine ihtiyaç duyabilir(27,85,111).

Gonyoskopik muayenede eksfolyatif glokomda, PAAG’ dan farklı olarak açıda

hiperpigmentasyon da mevcuttur.

PES’ li hastalarda ayrıca artmış kapanabilir açı prevalansı saptanmıştır. Kapanabilir

açılar, açı kapanması glokomu için major risk faktörü olduklarından bu grupta açı kapanması

glokomunun artmış prevalansı ile uyumludur(112). Güçlü miyotik kullanımı, iris-lens

diaframının öne gelmesi pupiller blok ve siliyer blok yaparak akut açı kapanması glokomuna

neden olabilir(113). PES’ li hastalarda akut açı kapanması glokomu dört büyük seride %1.4-

4.0 arasında, kümülatif beyaz populasyonda beklenen %0.1-0.2 akut açı kapanması

prevalansından dramatik olarak daha yüksektir(112). Akut basınç yükselmeleri, pupiller blok

dışında ayrıca diagnostik-teröpatik midriyazisin bir sonucu olarak melanin salınımı sonrasında

da olabilir(84,109).

Bu hastalarda melanin pigment dispersiyonu, iriste transiluminasyon defekti (pupiller

kenarda ve yama tarzında) ve açıda hiperpigmentasyon (kaba ve silik) saptanması pigmenter

glokomla ayırıcı tanısının yapılmasını gerektirir(84,114). Ancak pigmenter glokomun orta yaş

hastalarda çift taraflı görülmesi, kornea dağılım tarzı (Krukenberg iğciği), iris

transiluminasyonunun (midperiferal ve radyal tarzda) ve açıdaki pigmentasyonun şekli

(uniform ve yoğun) ile psödoeksfolyatif glokomdan farklıdır(84).

41

PEG’ li hastalar PAAG ile karşılaştırıldığında, daha yüksek ortalama GİB’ e, daha

büyük çukurlaşma ve görme alanı defektlerine, daha hızlı progresyona sahiptirler.

Glokomatöz optik sinir hasarı gelişimi, PES’ li hastalarda, PES olmayan hastalara nazaran

daha olasıdır. Bu nedenle oftalmik sinir lamina kribrozası incelenmiş oftalmik sinirin lamina

kribrozasının yere spesifik elastozu, tüm glokomlu hastalarda gösterilmiştir(115). Ancak

psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda gözlenen elastoz PAAG’ li hastalarda görülenden daha

şiddetli olarak saptanmıştır(115). Bu glokomatöz hasar farkı PES’ li hastalarda görülen daha

yüksek seyreden GİB ile, lamina kribrozadaki elastin de gözlediğimiz anormallikler nedeniyle

olabilir(115,116).

Yapılan çalışmalar da, farklı glokom tipleri olan hastalarda optik sinir başında ve

retinada sinir lifleri tabakasında belirgin olarak değişiklikler olduğu gösterilmiştir(117). PES’

li gözler, PAAG’ li gözlerden daha küçük optik diske sahip olduğu saptanmış, peripapiller

atrofi açısından anlamlı fark saptanmamıştır(118). Ancak bulguların glokom gelişimi

açısından risk oluşturup oluşturmadığı tartışmalıdır.

Bunu dışında optik sinir glokomatöz hasarında vasküler faktörlerin etkilerini

göstermek açısından hastalarda optik sinir kan akımı renkli doppler görüntüleme ile

değerlendirilmiştir(119-122). PEG’ de dahil olmak üzere tüm glokomların ileri hastalıklı

gözlerinde, daha az hasarlı veya hasarsız diğer gözlerine kıyasla santral retinal arterde daha

yavaş kan akım hızlarına sahip olduğu gösterilmiştir(119). PEG’ de, yüksek GİB ve düşük

GİB’ e sahip hastalar karşılaştırıldığında oftalmik arterin ortalama end diastolik basıncında

istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedikleri bildirilmiştir(122). PAAG ve PEG arasında

ortalama kan akım parametrelerinde anlamlı fark olmadığı halde, retrobulber damarlardaki

değişiklikler psödoeksfolyatif glokomda farklı patogenetik mekanizmaların da etkili olduğunu

göstermektedir(120,121,123).

Tartışılan bir başka konu kapsüler glokomun primer veya sekonder glokom olup

olmadığıdır. Kronik basınç artışının nedeni Schlemm kanalı ve trabeküler ağ tarafından

psödoeksfolyatif materyalin lokal üretimi ve Schlemm kanalı ve jukstakanaliküler dokuların

dejeneratif değişiklikleri olabilir gibi görülmektedir(44,57,116,124). Bunun yanında belirgin

melanin dispersiyonu, humör aközde artmış protein konsantrasyonu, vasküler faktörler ve

lamina kribrozanın konnektif doku değişiklikleri basınç artımına katkıda bulunan ek

patogenetik faktörlerdir(46,85,122). Ancak pigment dispersiyonu ve psödoeksfolyatif

materyal saptanan her gözde glokom görülmemesi ve tek taraflı PES’ li olguların her iki

gözünde de glokom görülmesi altta yatan primer trabeküler disfonksiyonun da olabileceğini

düşündürmektedir(124).

42

■ PES’ de Tedavi Yaklaşımı

Medikal tedavi

Tedavi ilkeleri kronik PAAG ile aynı olup medikal tedaviye PAAG’ ye göre daha

dirençlidir(31). Medikal tedavide tartışılması gereken miyotik tedavisidir. Miyotiklerin iyi GİB

düşürücü etkisine rağmen, kan-aköz bariyer disfonksiyonunu artırması ve sfinkter kasın azalmış

mobilitesi nedeniyle posterior yapışıklık formasyonu ile lens opasitesi riskini artırması gibi bazı

potansiyel tehlikelere sahiptir. Ayrıca belirgin zonüler instabiliteli psödoeksfolyatif gözlerde

miyotikler, pupiller veya siliyer blok yaparak akut açı kapanması glokomu gelişimine neden

olabilir(113). Bu nedenle PES’ li hastalar sıkı takip edilmeli ve gereğinde proflaktik Nd: YAG

laser iridotomi yapılmalıdır(110).

Argon Laser Trabeküloplasti

Bu tedavi belki artmış trabeküler pigmentasyon nedeniyle daha kolaylaşmış olan ısı

absorbsiyonu sonucu sıklıkla hemen GİB düşürücü etkiye sahiptir(125). Ancak uzun süreli

hipotansif etki daha azdır.

Filtrasyon Cerrahisi

En sık başvurulan yöntem trabekülektomidir(111). Cerrahiye antimetabolit de ilave

edilebilir(126). PAAG’ ye göre daha erken dönemde ve daha olası uygulama gerekebilir.

Belirgin kan-aköz bariyer bozulması, inflamatuar fibrin reaksiyon nedeniyle bleb yetmezliği

ve diğer ameliyat sonrası komplikasyonlar daha sıktır(111). Ayrıca cerrahi uygulama

esnasında zayıf zonüler destek ve intraoperatif anterior lens hareketi iridotomi/iridektomi

esnasında lens hasarına yol açabilir. Bunun dışında posterior yapışıklık, vitreus kaybı, internal

ostium içine vitreusun geç inkarserasyonu, ameliyat öncesi yüksek GİB nedeniyle koroid

hemorajisi veya efüzyonu, iris mikroneovaskülarizasyonu nedeniyle cerrahi iridektomiden

hifema ve trabekülektomi sonrası katarakt gelişmesi diğer komplikasyonlardır(125,127).

Bu hastalarda derin sklerektomi uygulanarak, bilinen tüm intraoperatif ve postoperatif

komplikasyonlardan kaçınılabilir.

Alternatif Tedaviler

Trabekülotomi ve trabeküler aspirasyon gibi farklı cerrahi yöntemler

önerilmektedir(83,124,125,127). Kombine fakoemülsifikasyon ile trabeküler aspirasyon,

fakotrabekülektomiden daha az komplikasyona sahiptir(63).

Merkur ve ark.(128) fakoemülsifikasyonun psödoeksfolyatif materyal kaynağını (ön

lens kapsülü) uzaklaştırarak ve ön segmentten özellikle de trabeküler ağdan

psödoeksfolyasyon pigment debrisinin temizlenmesiyle bile GİB’ de düşüşe yol açar.Sadece

lens ekstraksiyonu bile, iridolentiküler friksasyon nedeniyle oluşan pigment dispersiyonunda

43

azalmaya, ön kamarayı derinleştirerek trabeküler ağda ekstansiyona ve artmış prostaglandin

salınımı sonrası ameliyat sonrası dışa akımda kolaylığa yol açarak GİB değerlerini

düşürebilir(10,128). Georgopoulos ve ark. (83) fakoemülsifikasyon ile birlikte trabeküler

aspirasyon uygulanan hastalarda sadece fakoemülsifikasyon uygulanan hastalara göre

ameliyat sonrası ilk sabah GİB değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüklük

saptanmış ve diğer gruba göre medikasyonsuz veya daha az medikasyonlu GİB regülasyonu

sağlandığını saptamışlardır.

Kombine Cerrahi

Hem glokom, hem katarakt cerrahisi gereken PES’ li olgularda kombine operasyon

uygulamak daha etkili olmaktadır(126).

44

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma Mart 2005 – Aralık 2006 tarihleri arasında S.B. Dr. Lütfi Kırdar Kartal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Polikliniğine rutin muayeneye gelenler arasından

seçilen, klinik olarak tek taraflı PES olan 20 olgu çalışma grubunu ve PES olmayan 20 olguda

kontrol grubunu oluşturacak şekilde 40 olgunun 80 gözünde yapıldı.

Çalışmaya dahil edilen olgularda şu genel kriterlere dikkat edildi :

1- Kırma kusuru dışında optik disk başı ve çevresindeki retinayı etkileyebilecek düzeyde

herhangi bir göz rahatsızlığının olmaması

2- Göz travması, göz içi cerrahisi ve enflamasyonu geçirmemiş olması

3- Dejeneratif fundus bulguları ve konjenital optik sinir anomalileri bulunmaması

4- Belirgin lens opasitelerinin olmaması

5- GİB’ in 21 mmHg üzerinde olmaması

6- Daha önceden sistemik veya topikal antiglokomatöz ilaç kullanmamış olması

7- Ailede glokom öyküsünün olmaması

8- Muayene uyumunun yeterli ve doğru olabilmesi için iletişim güçlüğünün olmaması

9- Görme alanı defekti bulunmaması

10- Daha önce topikal ya da sistemik kortikosteroid kullanımını gerektirecek bağ dokusu

hastalıkları vs. olmaması

11- Çalışma sırasında muayenenin teknik kriterlerini karşılamayan sonuçlar değerlendirmeye

alınmadı

Çalışma grubu olguları, psödoeksfolyasyonlu gözleri Grup 1’ i, psödoeksfolyasyonu

olmayan gözleri ise Grup 2’ yi oluşturacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Çalışma grubundaki 10’ u

kadın 10’ u erkek toplam 20 hastanın yaşları 52 ile 78 arasında değişmekte idi. Tek taraflı

eksfolyasyon, pupillanın %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) ile genişletilmesi

sonrasında yalnızca bir gözde (Grup 1) anterior lens kapsülü üzerinde veya pupilla

sınırlarında biyomikroskopla eksfolyasyonun saptanması şeklinde tanımlandı. Diğer gözde

(Grup 2) biyomikroskopla eksfolyasyon saptanmadı.

Kontrol grubuna ise çalışma grubu ile yaş uyumlu 9’ u kadın 11’ i erkek 20 hastanın

toplam 40 gözü alındı. Yaşları 50 ile 74 arasında değişmekti idi.

45

Tüm olguların Snellen eşeli ile görme keskinlikleri değerlendirilip, refraksiyon kusuru

otorefraktometre (Topcon RM- A7000 B) cihazı ile saptandıktan sonra gereken düzeltmeler

yapıldı.

Daha sonra biyomikroskopik muayeneleri, Goldmann applanasyon tonometri ile saat

09:00, 14:00 ve 17:00 de GİB ölçülerek 3 ölçümün ortalaması alındı. Goldman 3 aynalı lens

ile gonyoskopik ve %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) ile midriyazis sağlandıktan

sonra superfield lens kullanılarak göz dibi muayeneleri yapıldı.

Optik disk topografik analizleri bir lazer tarayıcı oftalmoskop olan HRT III cihazı ile

yapıldı. İşlem öncesi %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) damlatılarak midriyazis

sağlandı.

Tarama aşamasında kamera kısmındaki lens, damarlar net görülecek şekilde görüntü

kalitesini gösteren mavi barlar maksimum veya maksimuma yakın düzeyde olacak ve görüntü

hassasiyeti 50 ile 80 arasında olacak şekilde ayarlandı. Tarama 15x15 derecelik açıda referans

düzlemi 50 mikron alınarak yapıldı. Çekim sonucu cihaz her biri 384 x 384 pikselden oluşan

yüksek rezülosyonlu 64 ardışık görüntüden oluşan bir seri elde ederek, bu seriden tek bir

topografik görüntü çıkardı.

Taramadan sonra optik disk kontür çizgisi, tüm olgular için aynı doktor tarafından

ortalama 6 ile 8 nokta işaretlenerek çizildi ve görüntü analiz programı ile optik disk

topografik ölçümleri yapıldı.

HRT standart çıktısı alınarak ;

Disk alanı (mm²), çukur alanı (mm²), kenar alanı ( mm²), çukur alanı / disk alanı oranı, kenar /

disk alanı oranı, çukur hacmi (mm³), rim hacmi (mm³), ortalama çukur derinliği (mm),

maksimum çukur derinliği (mm), kontur çizgisindeki yükseklik değişimi (mm), çukur şekil

ölçüsü, ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mm), retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı

(mm²), lineer çukur / disk alanı oranı, en yüksek sınır yükselmesi (mm), en yüksek sınır

çökmesi (mm), sınır çizgisi uyarlaması (temporal- superior ve temporal inferior –mm-),

ortalama değişkenlik (mm), dayanak yüksekliği (mm), FSM (Frederick S. Mikelberg) ayırıcı

işlev değeri ve RB (Reinhard O. W. Burk) ayırıcı işlev değeri parametreleri kaydedildi.

Gruplar arasında karşılaştırma yapılırken; disk alanı (DA) (mm²), çukur alanı (CA)

(mm²), kenar alanı (RA) (mm²), çukur / disk alanı orantısı (C/D), çukur hacmi (CV) (mm³),

kenar hacmi (RV) (mm³), ortalama çukur derinliği (MCD) (mm), maksimum çukur derinliği

(MxCD) (mm), yükseklik değişkenlik sınırı (HVC) (mm), çukur biçimi ölçüsü (CSM),

ortalama retina sinir lifi katmanı kalınlığı (MRNFLT) (mm²) ve retina sinir lifi tabakası

kesitsel alanı (RNFLcsA) (mm²) esas alındı.

46

Çalışmada glokomu olmayan Grup 1 ve Grup 2 gözler ile kontrol grubunu oluşturan

gözlerin topografik parametreleri karşılaştırıldı. Yani, eksfolyasyon sendromunun tek başına,

artmış ölçülen GİB’ in katkısı olmadan, optik sinir hasarı için bir risk etmeni olup olmadığını

araştırdık.

İstatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin

değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra

ikili grupların karşılaştırmasında (çalışma ve kontrol gruplarının her ikisinde de) bağımsız t

testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p < 0.05

düzeyinde değerlendirildi.

47

BULGULAR

Çalışma grubundaki 20 olgunun 10 u kadın 10 u erkek, kontrol grubundaki 20 olgunun

ise 9 u kadın 11 i erkek idi. Çalışma (Grup 1 ve Grup 2) ve kontrol gruplarının cinsiyet

dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi(p=0.621).

Çalışma grubunun yaş ortalaması 66.5 ± 9.20 iken, kontrol grubunun 65 ± 5.93 idi ve

her iki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı(Tablo

4).

Tablo 4: Çalışma ve Kontrol Grubunun Yaş Ortalamaları

Kontrol Çalışma t p Yaş 65±5,93 66,55±9,20 -0,78 0,433

Çalışma grubundaki Grup 1 de GİB ortalaması 17.05 ± 2.14 mmHg, Grup 2 de 16.85 ±

2.18 mmHg iken, kontrol grubundaki GİB ortalaması ise 16.55 ± 0.27 mmHg olarak tespit

edildi. Grup 1 ve Grup 2 ile yine kontrol grubu ve Grup 1 in GİB ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark yok idi(Tablo 5 ve Tablo 6).

Tablo 5: Grup 1 ve Grup 2 nin GİB Ortalamaları

Grup 1 Grup 2 t p GİB 17,05±2,14 16,85±2,18 0,292 0,771

Tablo 6: Kontrol ve Grup 1 in GİB Ortalamaları

Kontrol Grup 1 t p GİB 16.55±0,27 17,05±0,48 0,091 0,366

Grup 1 de görme keskinliği 5 gözde tam, 1 gözde 0.9, 5 gözde 0.8, 9 gözde 0.7 iken ;

Grup 2 de 7 gözde tam, 5 gözde 0.9, 4 gözde 0.8, 4 gözde 0.7 idi. Kontrol grubunda ise 9

gözde tam, 8 gözde 0.9 ve 3 gözde 0.8 olarak tespit edildi.

Refraksiyon kusuru; Grup 1 de sferik -1.00 ile +2.00 D, silendirik -1.50 ile +1.0 D

arasında, Grup 2 de sferik -2. 00 ile +2.00 D, silendirik -1.25 ile +1.0 D arasında, kontrol

grubunda ise sferik -0.75 ile +2.50 D ve silendirik -1.50 ile +1.0 D arasında değişmekte idi.

48

HRT ile yapılan ölçümler sonucu optik diskin tümü (global) ve her bir sektör (

temporal, üst temporal, alt temporal, nazal, üst nazal, alt nazal) için stereometrik parametre

değerleri elde edildi.

Çalışma grubunu oluşturan Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan

incelemesinin ardından elde edilen topografik parametreler optik diskin genelinde ve 6 ayrı

sektörde birbirleri ile karşılaştırılarak bu parametrelerin ortalamaları arasında bir fark olup

olmadığına ve var olan farklılıkların istatistiksel olarak anlam ifade edip etmediğine bakıldı:

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen disk alanı (DA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda

( Tablo 7) gösterilmiştir.

Tablo 7: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları

Disk Alanı(DA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1,98±0,33 1,93±0,35 0,50 0,619 Temporal 0,49±0,08 0,48±0,09 0,58 0,565 Üst Temporal 0,25±0,04 0,24±0,05 0,53 0,601 Alt Temporal 0,26±0,05 0,25±0,05 0,22 0,824 Nazal 0,49±0,08 0,48±0,09 0,70 0,491 Üst Nazal 0,25±0,05 0,25±0,05 0,17 0,87 Alt Nazal 0,24±0,04 0,24±0,05 0,46 0,645

Grup 1 de DA ortalama değerleri, optik diskin genelinde, temporal, üst temporal, alt

temporal ve nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha büyük, üst nazal ve alt nazal sektörlerde

ise Grup 2 ile eşit olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p > 0.05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen çukur alanı (CA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda

(Tablo 8) gösterilmiştir.

Tablo 8: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CA Parametresi Ortalamaları

Çukur Alanı (CA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,6±0,38 0,5±0,31 0,93 0,359 Temporal 0,25±0,11 0,23±0,13 0,62 0,541 Üst Temporal 0,09±0,05 0,08±0,05 0,59 0,56 Alt Temporal 0,09±0,06 0,07±0,05 0,85 0,402 Nazal 0,07±0,13 0,04±0,05 1,10 0,277 Üst Nazal 0,05±0,04 0,04±0,04 0,91 0,371 Alt Nazal 0,04±0,05 0,03±0,04 0,66 0,512

49

Grup 1 de CA ortalama değerleri Grup 2 ye göre daha büyük olarak bulundu. Farklı

bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen rim alanı (RA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda

(Tablo 9) gösterilmiştir.

Tablo 9: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RA Parametresi Ortalamaları

Rim Alanı (RA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1,39±0,36 1,43±0,28 -0,46 0,646 Temporal 0,24±0,08 0,25±0,11 -0,32 0,752 Üst Temporal 0,16±0,04 0,17±0,04 -0,27 0,791 Alt Temporal 0,17±0,06 0,18±0,05 -0,71 0,482 Nazal 0,42±0,14 0,43±0,08 -0,40 0,692 Üst Nazal 0,19±0,04 0,2±0,04 -0,70 0,488 Alt Nazal 0,2±0,06 0,2±0,05 -0,06 0,954

Grup 1 de RA ortalama değerleri alt nazal sektördeki eşitliğin dışında optik disk

genelinde ve diğer tüm sektörlerde Grup 2 ye göre daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan

ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen çukur/disk (C/D) oranı değerleri sektörlere göre tabloda (Tablo 10) gösterilmiştir.

Tablo 10: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre C/D Parametresi Ortalamaları

Çukur- Disk Oranı (C/D) Grup 1 Grup 2 t p Global 0,29±0,18 0,25±0,13 0,93 0,357 Temporal 0,5±0,19 0,47±0,22 0,48 0,634 Üst Temporal 0,34±0,19 0,3±0,18 0,67 0,505 Alt Temporal 0,34±0,24 0,28±0,18 0,90 0,376 Nazal 0,14±0,25 0,08±0,1 1,07 0,29 Üst Nazal 0,2±0,17 0,16±0,15 0,91 0,367 Alt Nazal 0,16±0,21 0,13±0,14 0,58 0,569

Grup 1 de C/D oranı, optik disk genelinde ve diğer tüm sektörlerde Grup 2 ye göre

daha yüksek olarak bulundu. Ancak bu farklılıklar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen çukur hacmi (CV) parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo11)

gösterilmiştir.

50

Tablo 11: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CV Parametresi Ortalamaları

Çukur Volümü (CV) [mm³] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,13±0,12 0,1±0,09 1,07 0,292 Temporal 0,05±0,04 0,04±0,04 0,79 0,437 Üst Temporal 0,02±0,02 0,02±0,02 1,07 0,292 Alt Temporal 0,02±0,02 0,01±0,01 1,18 0,244 Nazal 0,02±0,03 0,01±0,01 1,14 0,261 Üst Nazal 0,01±0,01 0,01±0,01 1,46 0,153 Alt Nazal 0,01±0,02 0,01±0,02 0,31 0,76

Grup 1 de CV ortalama değeri üst temporal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2

ile eşit, optik diskin geneli, temporal, alt temporal ve nazal sektörlerde ise Grup 2 den daha

büyük bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen rim volümü (RV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda

(Tablo 12) gösterilmiştir.

Tablo 12: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RV Parametresi Ortalamaları

Rim Volümü (RV) [mm³] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,34±0,15 0,4±0,21 -1,04 0,307 Temporal 0,03±0,01 0,03±0,03 -0,46 0,647 Üst Temporal 0,03±0,02 0,04±0,02 -0,78 0,439 Alt Temporal 0,04±0,03 0,04±0,03 -0,35 0,731 Nazal 0,12±0,05 0,14±0,08 -1,28 0,208 Üst Nazal 0,06±0,02 0,06±0,04 -0,90 0,374 Alt Nazal 0,07±0,04 0,08±0,04 -0,27 0,788

Grup 1 de RV ortalama değeri temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2

ile eşit, optik diskin geneli, üst temporal, nazal ve alt nazal sektörlerde ise Grup 2 ye göre

daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen ortalama çukur derinliği (mCD) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama

değerleri tabloda (Tablo 13) gösterilmiştir.

51

Tablo 13: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre mCD Parametresi Ortalamaları

Ortalama Çukur Derinliği (mCD)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,21±0,09 0,21±0,09 0,25 0,804 Temporal 0,23±0,1 0,23±0,09 0,15 0,882 Üst Temporal 0,24±0,11 0,22±0,11 0,51 0,613 Alt Temporal 0,23±0,1 0,23±0,11 0,13 0,894 Nazal 0,13±0,08 0,13±0,09 -0,13 0,898 Üst Nazal 0,21±0,13 0,17±0,1 1,26 0,214 Alt Nazal 0,18±0,1 0,2±0,15 -0,45 0,657

Grup 1 de mCD ortalama değerleri optik diskin genelinde, temporal, alt temporal ve

nazal sektörlerde Grup 2 ile eşit, üst temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 den daha büyük,

alt nazal sektörde ise Grup 2 den daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen maksimum çukurluk derinliği (MxCD) topografik parametresinin sektörlere göre

ortalama değerleri tabloda (Tablo 14) gösterilmiştir.

Tablo 14: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre MxCD Parametresi Ortalamaları

Maksimum Çukurluk Derinliği (MxCD)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,59±0,23 0,59±0,25 -0,09 0,927 Temporal 0,54±0,22 0,59±0,25 -0,64 0,527 Üst Temporal 0,57±0,23 0,58±0,28 -0,09 0,926 Alt Temporal 0,55±0,22 0,53±0,23 0,23 0,817 Nazal 0,45±0,28 0,43±0,23 0,24 0,811 Üst Nazal 0,57±0,3 0,55±0,32 0,23 0,819 Alt Nazal 0,49±0,25 0,46±0,26 0,33 0,74

Grup 1 de MxCD ortalama değerleri optik diskin genelinde Grup 2 ile eşit, temporal

ve üst temporal sektörlerde Grup 2 den daha küçük, alt temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal

sektörlerde ise Grup 2 den daha büyük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen çizgi boyu yükseklik değişkenliği (HVC) topografik parametresinin sektörlere göre

ortalama değerleri tabloda (Tablo 15) gösterilmiştir.

52

Tablo 15: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre HVC Parametresi Ortalamaları

Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği (HVC)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,38±0,1 0,41±0,16 -0,57 0,57 Temporal 0,14±0,05 0,17±0,07 -1,59 0,121 Üst Temporal 0,15±0,07 0,18±0,09 -0,89 0,38 Alt Temporal 0,18±0,08 0,21±0,15 -0,96 0,343 Nazal 0,16±0,08 0,12±0,05 1,52 0,137 Üst Nazal 0,11±0,07 0,12±0,08 -0,40 0,692 Alt Nazal 0,11±0,08 0,1±0,07 0,52 0,608

Grup 1 de HVC ortalama değerleri nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha

yüksek, optik diskin genelinde, temporal, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde

Grup 2 den daha düşük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen ortalama çukurluk biçim ölçümü (CSM) topografik parametresinin sektörlere göre

ortalama değerleri tabloda ( Tablo16) gösterilmiştir.

Tablo 16: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CSM Parametresi Ortalamaları

Çukurluk Biçim Ölçümü (CSM) Grup 1 Grup 2 t p Global -0,17±0,07 -0,18±0,07 0,19 0,847 Temporal -0,08±0,07 -0,12±0,1 1,38 0,175 Üst Temporal -0,1±0,09 -0,13±0,1 0,97 0,34 Alt Temporal -0,09±0,12 -0,09±0,13 -0,16 0,872 Nazal -0,25±0,13 -0,23±0,09 -0,54 0,593 Üst Nazal -0,15±0,1 -0,21±0,12 1,69 0,1 Alt Nazal -0,19±0,14 -0,14±0,15 -1,03 0,308

Grup 1 de CSM ortalama değerleri alt temporal sektörde Grup 2 ile eşit, optik diskin

genelinde, temporal, üst temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha pozitif (+),

nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif (-) bir değer olarak bulundu. Farklı bulunan

ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (MRNFLT) topografik parametresinin

sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo17) gösterilmiştir.

53

Tablo 17: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre MRNFLT Parametresi Ortalamaları

Ortalama Retina Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı (MRNFLT)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,2±0,08 0,24±0,09 -1,54 0,133 Temporal 0,08±0,02 0,08±0,03 -0,42 0,678 Üst Temporal 0,21±0,09 0,24±0,12 -1,00 0,322 Alt Temporal 0,24±0,11 0,27±0,11 -0,73 0,473 Nazal 0,21±0,15 0,3±0,13 -2,04 0,048 Üst Nazal 0,28±0,1 0,33±0,16 -1,11 0,274 Alt Nazal 0,31±0,16 0,35±0,16 -0,78 0,44

Grup 1 de MRNFLT ortalama değerleri temporal sektörde Grup 2 ile eşit, optik diskin

genelinde, üst temporal, alt temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2 den

daha küçük olarak bulundu. Nazal sektörde MRNFLT nin Grup 1 de Grup 2 ye göre daha

küçük olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu( p=0.048). Farklı bulunan diğer ortalamalar

arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde

edilen retina sinir lifi tabakası kesit alanı (RNFLcsA) topografik parametresinin sektörlere

göre ortalama değerleri tabloda (Tablo18) gösterilmiştir.

Tablo 18: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RNFLcsA Parametresi Ortalamaları

Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı (RNFLcsA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1±0,43 1,2±0,49 -1,35 0,187 Temporal 0,09±0,02 0,1±0,04 -0,05 0,961 Üst Temporal 0,13±0,05 0,15±0,07 -0,92 0,366 Alt Temporal 0,15±0,07 0,17±0,08 -0,67 0,505 Nazal 0,26±0,19 0,36±0,17 -1,84 0,074 Üst Nazal 0,18±0,06 0,21±0,1 -1,09 0,282 Alt Nazal 0,19±0,1 0,22±0,12 -0,73 0,469

Grup 1 de RNFLcsA ortalama değerleri optik diskin genelinde ve diğer tüm

sektörlerde Grup 2 ye göre daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile incelenmesi sonucu elde edilen

topografik parametreleri de optik diskin geneli ve 6 ayrı sektörde karşılaştırılarak bu

parametrelerin ortalamaları arasında bir fark olup olmadığına ve var olan farklılıkların

istatistiksel olarak anlam ifade edip etmediğine bakıldı:

54

Kontrol grubu ve Grup 1 in (Psödoeksfolyasyonlu gözler) optik disklerinin HRT ile

yapılan incelemesinin ardından elde edilen disk alanı (DA) topografik parametresinin

sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo19) gösterilmiştir.

Tablo 19: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları

Disk Alanı (DA) [mm²]

Kontrol Grup 1 t p Global 1,87±0,38 1,98±0,33 -1,15 0,257 Temporal 0,46±0,09 0,49±0,08 -1,48 0,146 Üst Temporal 0,24±0,05 0,25±0,04 -0,97 0,336 Alt Temporal 0,25±0,06 0,26±0,05 -0,61 0,543 Nazal 0,46±0,09 0,49±0,08 -1,62 0,111 Üst Nazal 0,24±0,06 0,25±0,05 -0,55 0,586 Alt Nazal 0,23±0,05 0,24±0,04 -0,95 0,348

Grup 1 de DA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol

grubuna göre daha yüksek olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen çukur alanı (CA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri

tabloda (Tablo20) gösterilmiştir.

Tablo 20: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CA Parametresi Ortalamaları

Çukur Alanı (CA) [mm²]

Kontrol Grup 1 t p Global 0,48±0,29 0,6±0,38 -1,31 0,195 Temporal 0,24±0,1 0,25±0,11 -0,50 0,616 Üst Temporal 0,07±0,05 0,09±0,05 -1,53 0,132 Alt Temporal 0,07±0,06 0,09±0,06 -0,89 0,377 Nazal 0,04±0,05 0,07±0,13 -1,47 0,146 Üst Nazal 0,04±0,04 0,05±0,04 -1,68 0,099 Alt Nazal 0,03±0,03 0,04±0,05 -1,13 0,264

Grup 1 in CA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol

grubuna göre daha büyük olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen rim alanı (RA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri

tabloda (Tablo21) gösterilmiştir.

55

Tablo 21: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları

Rim Alanı (RA) [mm²]

Kontrol Grup 1 t p Global 1,39±0,23 1,39±0,36 0,00 0,997 Temporal 0,22±0,05 0,24±0,08 -1,08 0,285 Üst Temporal 0,17±0,04 0,16±0,04 0,96 0,34 Alt Temporal 0,18±0,05 0,17±0,06 0,51 0,612 Nazal 0,41±0,08 0,42±0,14 -0,19 0,853 Üst Nazal 0,21±0,05 0,19±0,04 0,85 0,399 Alt Nazal 0,2±0,04 0,2±0,06 -0,16 0,876

Grup 1 de RA ortalama değerleri optik diskin genelinde ve alt nazal sektörde kontrol

grubu ile eşit, temporal ve nazal sektörlerde kontrol grubuna göre daha büyük, üst temporal,

alt temporal ve üst nazal sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulundu.

Ancak farklı bulunan bu ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen çukur-disk oranı (C/D) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama

değerleri tabloda (Tablo22) gösterilmiştir.

Tablo 22: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre C/D Parametresi Ortalamaları

Çukur-Disk Oranı (C/D)

Kontrol Grup 1 t p Global 0,25±0,11 0,29±0,18 -1,29 0,201 Temporal 0,5±0,13 0,5±0,19 -0,01 0,995 Üst Temporal 0,26±0,16 0,34±0,19 -1,76 0,084 Alt Temporal 0,28±0,19 0,34±0,24 -1,12 0,269 Nazal 0,08±0,1 0,14±0,25 -1,36 0,18 Üst Nazal 0,14±0,14 0,2±0,17 -1,61 0,112 Alt Nazal 0,12±0,12 0,16±0,21 -1,08 0,284

Grup 1 de C/D oranı temporal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik diskin geneli ve

diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubundan daha yüksek olarak bulundu. Ancak farklı

bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen çukur hacmi (CV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri

tabloda (Tablo23) gösterilmiştir.

56

Tablo 23: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CV Parametresi Ortalamaları

Çukur Hacmi (CV) [mm³]

Kontrol Grup 1 t p Global 0,08±0,07 0,13±0,12 -2,02 0,048 Temporal 0,04±0,03 0,05±0,04 -1,85 0,07 Üst Temporal 0,01±0,01 0,02±0,02 -1,88 0,065 Alt Temporal 0,01±0,02 0,02±0,02 -1,70 0,094 Nazal 0,01±0,01 0,02±0,03 -2,09 0,041 Üst Nazal 0,007±0,01 0,013±0,0013 -2,11 0,039 Alt Nazal 0,01±0,01 0,01±0,02 -1,33 0,189

Grup 1 de CV ortalama değerleri alt nazal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik diskin

genelinde ve diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha büyük olarak bulundu.

Farklı bulunan bu ortalamalar arasında; optik disk genelinde, nazal ve üst nazal sektörlerde

CV nin Grup 1 de kontrol grubuna göre daha büyük olarak bulunması istatistiksel olarak

anlamlı idi(p<0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen rim hacmi (RV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri

tabloda (Tablo24) gösterilmiştir.

Tablo 24: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre RV Parametresi Ortalamaları

Rim Hacmi (RV) [mm³]

Kontrol Grup 1 t p Global 0,37±0,1 0,34±0,15 1,15 0,253 Temporal 0,02±0,01 0,03±0,01 -1,11 0,273 Üst Temporal 0,04±0,02 0,03±0,02 1,90 0,062 Alt Temporal 0,04±0,02 0,04±0,03 -0,26 0,792 Nazal 0,14±0,04 0,12±0,05 1,46 0,149 Üst Nazal 0,07±0,02 0,06±0,02 1,68 0,099 Alt Nazal 0,07±0,03 0,07±0,04 0,09 0,929

Grup 1 de RV ortalama değerleri alt temporal ve alt nazal sektörlerde kontrol grubu

ile eşit, temporal sektörde kontrol grubuna göre daha büyük, optik diskin geneli, üst

temporal,nazal ve üst nazal sektörlerde ise kontrol grubundan daha küçük olarak bulundu.

Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen ortalama çukur derinliği (mCD) topografik parametresinin sektörlere göre

ortalama değerleri tabloda (Tablo25) gösterilmiştir.

57

Tablo 25: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre mCD Parametresi Ortalamaları

Ortalama Çukurluk Derinliği (mCD)[mm]

Kontrol Grup 1 t p

Global 0,2±0,06 0,21±0,09 -0,81 0,419 Temporal 0,22±0,05 0,23±0,1 -0,72 0,472 Üst Temporal 0,22±0,1 0,24±0,11 -0,77 0,445 Alt Temporal 0,2±0,09 0,23±0,1 -1,37 0,175 Nazal 0,14±0,08 0,13±0,08 0,47 0,639 Üst Nazal 0,17±0,1 0,21±0,13 -1,43 0,158 Alt Nazal 0,17±0,11 0,18±0,1 -0,45 0,658

Grup 1 de mCD ortalama değerleri nazal sektörde kontrol grubuna göre daha küçük,

optik diskin geneli ve diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha büyük olduğu

bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen maksimum çukur derinliği (MxCD) topografik parametresinin sektörlere göre

ortalama değerleri tabloda (Tablo26) gösterilmiştir.

Tablo 26: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre MxCD Parametresi Ortalamaları

Maksimum Çukurluk Derinliği(MxCD)[mm]

Kontrol Grup 1 t p

Global 0,53±0,14 0,59±0,23 -1,11 0,273 Temporal 0,51±0,11 0,54±0,22 -0,74 0,466 Üst Temporal 0,51±0,17 0,57±0,23 -1,13 0,263 Alt Temporal 0,47±0,16 0,55±0,22 -1,49 0,142 Nazal 0,41±0,2 0,45±0,28 -0,64 0,524 Üst Nazal 0,47±0,24 0,57±0,3 -1,42 0,161 Alt Nazal 0,43±0,22 0,49±0,25 -0,94 0,349

Grup 1 de MxCD ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol

grubuna göre daha büyük olduğu bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen çizgi boyu yükseklik değişkenliği (HVC) topografik parametresinin sektörlere

göre ortalama değerleri tabloda (Tablo27) gösterilmiştir.

58

Tablo 27: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre HVC Parametresi Ortalamaları

Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği (HVC)[mm]

Kontrol Grup 1 t p

Global 0,4±0,09 0,38±0,1 0,77 0,444 Temporal 0,15±0,07 0,14±0,05 0,85 0,399 Üst Temporal 0,17±0,06 0,15±0,07 0,98 0,332 Alt Temporal 0,22±0,08 0,18±0,08 1,94 0,057 Nazal 0,12±0,05 0,16±0,08 -2,04 0,046 Üst Nazal 0,08±0,05 0,11±0,07 -2,03 0,047 Alt Nazal 0,09±0,05 0,11±0,08 -0,95 0,345

Grup 1 de HVC ortalama değerleri optik diskin genelinde, temporal, üst temporal ve

alt temporal sektörlerde kontrol grubuna göre daha düşük, nazal, üst nazal ve alt nazal

sektörlerde ise daha yüksek olarak bulundu. Nazal ve üst nazal sektörlerde HVC nin Grup 1

de kontrol grubuna göre daha yüksek bulunması istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Diğer

farklılar arasında ise istatistiksel anlam bulunamadı(p>0.05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen çukurluk biçimi ölçüsü (CSM) parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri

tabloda (Tablo28) gösterilmiştir.

Tablo 28: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CSM Parametresi Ortalamaları

Çukurluk Biçim Ölçümü (CSM)

Kontrol Grup 1 t p Global -0,17±0,07 -0,17±0,07 0,00 0,999 Temporal -0,09±0,07 -0,08±0,07 -0,12 0,908 Üst Temporal -0,11±0,12 -0,1±0,09 -0,43 0,671 Alt Temporal -0,1±0,1 -0,09±0,12 -0,37 0,712 Nazal -0,22±0,11 -0,25±0,13 0,97 0,336 Üst Nazal -0,2±0,13 -0,15±0,1 -1,39 0,171 Alt Nazal -0,17±0,14 -0,19±0,14 0,51 0,61

Grup 1 de CSM ortalama değeri optik disk genelinde kontrol grubu ile eşit, temporal,

üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde kontrol grubuna göre daha pozitif (+) bir

değer, nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif (-) bir değer olarak bulundu. Ancak farklı

bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (MRNFLT) topografik parametresinin

sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo29) gösterilmiştir.

59

Tablo 29: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre MRNFLT Parametresi Ortalamaları

Ortalama Retina Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı (MRNFLT)[mm] Kontrol Grup 1 t p Global 0,26±0,06 0,2±0,08 2,98 0,004 Temporal 0,08±0,02 0,08±0,02 0,76 0,449 Üst Temporal 0,27±0,09 0,21±0,09 2,39 0,02 Alt Temporal 0,25±0,09 0,24±0,11 0,49 0,627 Nazal 0,32±0,09 0,21±0,15 3,74 0,0001 Üst Nazal 0,34±0,07 0,28±0,1 2,48 0,016 Alt Nazal 0,38±0,11 0,31±0,16 2,08 0,042

Grup 1 de MRNFLT ortalama değerleri temporal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik

diskin geneli ve diğer tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulundu.

Optik disk genelindeki, üst temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde MRNFLT nin

Grup 1 de kontrol grubuna göre daha küçük bulunması (MRNFLT nin psödoeksfolyasyonlu

gözlerde incelmiş olması) istatistiksel olarak anlamlı idi(p<005). Diğer sektörlerdeki

farlılıklar ise istatistiksel anlam ifade etmiyordu(p>0.05).

Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından

elde edilen retina sinir lifi tabakası kesit alanı (RNFLcsA) topografik parametresinin

sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo30) gösterilmiştir.

Tablo 30: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre RNFLcsA Parametresi Ortalamaları

Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı (RNFLcsA) [mm²]

Kontrol Grup 1 t p

Global 1,22±0,25 1±0,43 2,45 0,017 Temporal 0,1±0,03 0,09±0,02 0,24 0,813 Üst Temporal 0,16±0,05 0,13±0,05 2,15 0,036 Alt Temporal 0,16±0,05 0,15±0,07 0,23 0,818 Nazal 0,38±0,09 0,26±0,19 3,26 0,002 Üst Nazal 0,21±0,05 0,18±0,06 2,23 0,03 Alt Nazal 0,23±0,06 0,19±0,1 1,67 0,101

Grup 1 de RNFLcsA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol

grubuna göre daha küçük olarak bulundu. Optik diskin genelinde, üst temporal, nazal ve üst

nazal sektörlerde RNFLcsA nın Grup 1 de kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulunması

istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Diğer sektörlerdeki farklılıklar ise istatistiksel anlam

ifade etmiyordu(p>0.05).

60

Ayrıca, çalışmaya dahil ettiğimiz olgularımızın parametrik verileri HRT cihazı

tarafından, cihazın veri tabanını oluşturan normal olguların parametrik verileri ile

karşılaştırılarak optik diskin geneli ve 6 sektörde Moorfields Klasifikasyonuna göre

glokomatöz açıdan; normal, sınırda ve normal dışı olarak değerlendirilmeye tabi tutuldu.

Bulduğumuz sonuçları tablolar halinde aşağıda sunmaktayız:

Tablo 31: Moorfields Sınıflamasına Göre Grup 1 in Değerlendirilmesi

Grup 1 Normal Sınırda Normal Dışı Global 16 2 2 Temporal 16 4 Üst Temporal 17 2 1 Alt Temporal 12 5 3 Nazal 17 1 2 Üst Nazal 16 3 1 Alt Nazal 16 2 2

Tablo 32: Moorfields Sınıflamasına Göre Grup 2 nin Değerlendirilmesi

Grup 2 Normal Sınırda Normal Dışı Global 18 2 Temporal 16 4 Üst Temporal 19 1 Alt Temporal 17 2 1 Nazal 18 2 Üst Nazal 17 2 1 Alt Nazal 16 2 2

Tablo 33: Moorfields Sınıflamasına Göre Kontrol Grubu Sağ Gözlerinin Değerlendirilmesi

Kontrol Grubu Sağ Göz Normal Sınırda Normal Dışı Global 17 3 Temporal 19 1 Üst Temporal 18 2 Alt Temporal 17 2 1 Nazal 18 1 1 Üst Nazal 17 2 1 Alt Nazal 17 2 1

61

Tablo 34: Moorfields Sınıflamasına Göre Kontrol Grubu Sol Gözlerinin Değerlendirilmesi

Kontrol Grubu Sol Göz Normal Sınırda Normal Dışı Global 17 3 Temporal 18 2 Üst Temporal 18 2 Alt Temporal 13 6 1 Nazal 18 2 Üst Nazal 17 3 Alt Nazal 14 4 2

HRT cihazında yer alan Glokom Olasılığı Skoru (GPS) yazılımı ile olgularımızın her

birinin (bizim bulduğumuz parametrik verilerin cihazın veri tabanındaki veriler ile

karşılaştırılması sonucu) glokom olasılığı hesaplandı. Olasılığın %70 ve üzerinde bulunduğu

olgu sayılarımız (optik disk genelinde ve 6 sektörde) aşağıdaki tablolarda gösterilmektedir.

Tablo 35: Grup 1 de Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı

Grup 1 GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 6 Temporal 5 Üst Temporal 2 Alt Temporal 5 Nazal 6 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4

Tablo 36: Grup 2 de Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı

Grup 2 GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 5 Temporal 4 Üst Temporal 5 Alt Temporal 3 Nazal 4 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4

Tablo 37: Kontrol Grubu Sağ Gözlerinde Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı

Kontrol Grubu Sağ Göz GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 3 Temporal 3 Üst Temporal 3 Alt Temporal 3 Nazal 3 Üst Nazal 3 Alt Nazal 3

62

Tablo 38: Kontrol Grubu Sol Gözlerinde Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı

Kontrol Grubu Sol Göz GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 4 Temporal 4 Üst Temporal 4 Alt Temporal 4 Nazal 4 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4

63

TARTIŞMA

PES bilinen predispozan faktörler içinde glokoma yol açma olasılığı en yüksek

olandır. PES, uzun dönemde optik sinir başında glokomatöz ve morfolojik değişikliklerin

gelişiminde bir risk faktörü olup, olguların %20 sinde tanı sırasında glokom veya oküler

hipertansiyon tespit edilirken, yaklaşık yarısında da ya tanı sırasında ya da sonrasında glokom

gelişmektedir(129,130).

Literatürde bildirilen PES prevelansları birbirinden oldukça farklıdır. Farklı coğrafik

bölgelerde veya aynı bölgede farklı zamanlarda verilen prevelanslar değişiklik

göstermektedir. Krause ve ark. (131) Finlandiyanın farklı bölgelerinden oluşturdukları 795

olguluk serilerinde PES oranını %22.4 olarak bulmuşlardır. Colin ve ark. (132) Fransa için

prevelansı %5.5 olarak bildirmiş ve yaşla birlikte görülme sıklığının artmadığını öne

sürmüşlerdir. Aasved (133) 3 farklı ülkede 60 yaş üzerindeki popülasyonda çalışma yapmış ve

prevelansı Norveç’ te %6.3, İngiltere’ de %4.0 ve Almanya’ da %4.7 olarak bulmuştur.

Avusturalya’da Mitchell ve ark. (39) 49-97 yaş arası 3654 olguyu değerlendirdikleri

çalışmalarında ise %2.3 oranında PES’ e rastlamıştır. Yalaz ve ark. nın (36) Türkiye için

bildirdikleri oran 50 yaş üzerinde %7.2 ve 60 yaş üzerinde %11.2 dir. Kozobolis ve ark. (34)

ise Yunanistan’ ın farklı bölgelerinde 40 yaş üzerindeki popülasyonda farklı oranlar saptamış

(ortalama %16.1) ve bunun deniz seviyesinden yükseklikle ilgili olabileceğini öne sürmüştür.

Bu sonuçlar PES prevelansının ırk, etnik ve henüz bilinmeyen bazı faktörlerin

kombinasyonundan etkilendiğini göstermektedir.

Glokomlu olgu gruplarında bildirilen PES prevelansları değişiklik göstermektedir.

Glokomlu olgular arasında İzlanda’ da %46-57 (134), Finlandiya’ da %28- 47 (135,136),

Norveçte %33-60 (137,138), İsveç’ te %66 (139), Danimarka’ da %26 (140), Amerika’ da

%12 (141,142) oranında PEG bildirilmiştir.

Yapılmış prevelans çalışmalarının çokluğuna rağmen PES’ li gözlerde glokom

gelişme riskini araştıran çalışma sayısı oldukça sınırlıdır. 1987 de Henry ve ark. (143) 347

hastanın 469 gözünde GİB yükselme riskini araştırmış 5 yılda %5.3 ve 10 yılda %15.4 olarak

bildirmiştir. Konstas ve ark. (144) ise PES’li olgularda 10 yıl içinde GİB yükselme veya

glokom gelişme riskini %40 olarak vermiştir. Slagsvold (145) ise 102 PES’ li olguda 5 yıl

sonunda glokom gelişme oranını %2.9 olarak bulmuştur.

64

Psödoeksfolyasyon materyali bir gözde veya ikisinde saptanabilir ancak genellikle

asimetrik veya tek taraflıdır. Diğer göz genellikle etkilenmemiş gibi görünse de bu gözde de

büyük olasılıkla subklinik PES mevcuttur (22).

Ayrıca psödoeksfolyasyon sendromunun sistemik bir bozukluk olduğunu düşündüren

bulgulara rastlanmış çalışmalar da mevcuttur. Işık ve elektronmikroskopik incelemeler,

immünohistokimyasal ve biyokimyasal yöntemler psödoeksfolyasyon materyal varlığını deri,

ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve meninkslerde de

saptamıştır(25,26,29).

Değişik çalışmalarda PES olgularında glokom oranı %20-85 arasındadır. Glokom

kronik bir optik nöropati olup ganglion hücre ölümüne neden olmaktadır. Retinanın belli bir

bölgesindeki ganglion hücre ölümü, görsel fonksiyonları bozmakta ve perimetrik ölçümlerde

görme alanı defektleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Görme alanı defektlerinin ortaya çıkması

için önemli oranda ganglion hücre kaybının olması gereklidir. Ancak, optik sinir liflerinin

%40’ının kaybına rağmen görme alanı defektleri ortaya çıkmayabilir(146,147).

Optik sinir başı ve RNFL tabakasındaki defektlerin görme alanı defektlerinden önce ortaya

çıkması glokomda optik sinir başının ve RNFL’nin değerlendirilmesinin önemini artırmıştır.

Bu nedenle günümüzde glokomun erken tanısında optik sinir başı topografisinin

değerlendirilmesi önemli bir muayene yöntemi haline gelmiştir(148).

Glokomda RNFL’ de atrofi ilk olarak üst ve alt arkuat bölgelerde incelme şeklinde

kendini gösterir ve oftalmoskopik muayenede sinir lifi tabakasının çizgili paterni

kaybolurken, retina damarları daha net görünür hale gelir. Papillomaküler demet ise önceleri

korunur, son evre glokomda ise buradaki sinir liflerinde de kayıp gözlenir.

Optik sinir başının ve RNFL’nin objektif, güvenilir ve yüksek tekrarlanabilirliğe sahip

yöntemlerle incelenmesi glokomun erken tanı ve özellikle de takibinde büyük önem

taşımaktadır. SLO’ lar (HRT) bu amaçla kullanılan ve güvenilir görüntülerin elde edildiği

objektif yöntemlerdir(148). Çünkü RNFL tabakası kaybı, optik sinir başı değişiklikleri ve

görme alanı kayıplarından önce ortaya çıkmaktadır.

Çalışmamızın ana amacı; eksfolyasyonun kendisinin GİB’ deki artışın katkısı olmadan

da optik sinir başına zarar verip vermediğini araştırmak idi.

Glokoma, göz hipertansiyonuna veya iki taraflı PES’ e dönüşmemiş tek taraflı PES

bulunan olgularda olabilecek optik sinir başı değişikliklerinin HRT ölçümlerine ne şekilde

yansıdığını tespit ederek, bu değişikliklerin glokomatöz değişim yönünde bir anlam ifade edip

etmediğini belirlemek açısından, olguların PES olan gözlerinin (Grup 1) HRT bulgularını,

65

PES bulunmayan diğer gözlerinin (Grup 2) ve ayrıca her iki gözünde de PES olmayan kontrol

grubu olgularının gözlerinin optik sinir başı HRT ölçümleri ile karşılaştırdık.

Birçok çalışmada optik sinir başı topografisinde ırka, yaşa, cinsiyete ve kırma

kusuruna bağlı farklılıklar ortaya konmuştur(149). Bizim çalışmamızda kontrol grubunu

oluştururken çalışma grubu ile yaş ve cinsiyet uyumlu olmasına özen göstererek ve hem

çalışma hem de kontrol grubu olgularına refraksiyon kusurunun sferik -2.00 ile +2.00 D ve

silendirik -1.50 ile +1.00 D aralığı dışında olanları dahil etmeyerek eşleştirilen gözlerin bu

yönden de uyumlu olmasını ve bunlardan doğacak farklılıkları en aza indirgemeyi amaçladık.

Hammer ve ark. (43) yaptıkları çalışmada tek taraflı psödoeksfolyasyon olan gözleri

diğer göz ile karşılaştırdıklarında psödoeksfolyasyonlu gözde; iris, silyer epitel ve irisin

dilatatör kasında tipik psödoeksfolyasyon materyali olduğunu, trabeküler ağdaki

jukstakanaliküler bağ dokusunda ekstraselüler matriks materyalinin birikimini ve iris pigment

epiteli ve dilatatör kasında dejeneratif değişiklikler olduğunu göstermişlerdir ve kritik alan

olan jukstakanaliküler dokudaki ekstraselüler matriks birikiminin dışa akım direncini artıran

bir faktör olduğunu söylemişlerdir. Schlötzer-Schrehardt ve ark. (150) çalışmalarında PES’ li

gözlerdeki kronik göz içi basıncı yüksekliğinin trabeküler ağdaki dışa akım direncinden

kaynaklandığını, buna da muhtemelen psödoeksfoliasyon materyalinin dışa akım kanallarında

birikiminin neden olduğunu söylemişler ve Schlem kanalı iç duvarındaki jukstakanaliküler

dokudaki psödoeksfolyasyon materyalinin birikiminin dışa akıma direnci artırarak, kronik göz

içi basıncı artışının en önemli sebebi olduğu sonucuna varmışlardır.

Trabeküler ağın jukstakanaliküler bölümlerinde psödoeksfolyatif materyalin pasif

birikimini ve aktif lokal üretimini gösteren çalışmalar bulunmaktadır(28,48). Psödoeksfolyatif

materyalin progresif birikimi ileri evrelerde, jukstakanaliküler dokunun şişmesine ve

Schlemm kanal yapısının belirgin olarak bozulmasına yol açmaktadır(23).

Çalışma grubumuzdaki olguların (Grup 1 ve Grup 2) GİB değerleri normal GİB seviyesi

sınırlarında ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

DA (disk alanı) yı üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 1 ve Grup 2 de eşit olarak

bulduk. Diğer tüm sektörler ve optik diskin genelinde ise Grup 1 de daha büyük idi(Tablo 7).

Ancak bu büyüklük hiçbir sektörde istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kontrol grubu ile Grup

1 arasında da disk alanları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını

gördük(Tablo 19). Optik disk alanı optik çukurun biçimine etki eden önemli bir

faktördür(151). Disk alanı ve çukur alanı arasındaki korelasyon nedeniyle C/D oranı, küçük

optik sinir başlarında düşük, geniş optik sinir başlarında yüksektir(152,153). Disk alanının

diğer parametreler ile etkileşiminin değerlendirildiği bir çalışmada DA ile CA, C/D oranı, RA,

66

CV ve MRNFLT arasında anlamlı ilişki, DA ile HVC ve CSM arasında zayıf ilişki, RV,

mCD, MxCD ve RNFLcsA’ nın ise DA’ dan etkilenmediği tespit edilmiştir(154). Jonas ve

Naumann (155) 571 olağan gözde gerçekleştirdikleri bir analizde olağan disk alanının 1.29 ile

4.09 mm² arasında değiştiğini bildirmişlerdir.

Bizim çalışma ve kontrol gruplarımızı oluşturan olgularımızın disk alanı 1.41-2.61

mm² arasında olduğundan ve disk alanı ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmadığı için DA’ nın diğer HRT parametrelerine olan etkisini de devre dışı bırakmış

olduk.

CA (çukur alanı) glokomda genişleme gösterir ve çukur derinleşebilir. Iester ve

ark.(156) ile Uysal ve ark. (154) nın çalışmalarında glokomlu gözlerde CA daha yüksek

ölçülmüştür. Aygen ve ark. (157) psödoeksfolyasyon sendromlu gözler ile normal gözlerin

HRT parametrelerini de karşılaştırdıkları bir çalışmalarında psödoeksfolyasyon sendromlu

gözlerde CA’ yı anlamlı derecede yüksek olarak bulmuşlardır.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız CA

parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(Tablo 8 ve

Tablo 20).

RA (rim alanı), retina sinir liflerinin bir uzantısı olan nöroretinal kenarın durumunu

gösteren bir parametredir. Iester ve ark.(156) ile Uysal ve ark.(154) çalışmalarında RA’ yı

glokomlu gözlerde kontrol grubu gözlerine göre daha küçük yani azalmış olarak bulmuşlardır.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız RA

parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(Tablo 9 ve

Tablo 21).

C/D (çukur-disk oranı) normal gözlerde 0.2-0.3 arasındadır. Glokomlu gözlerde ise

bu oran artmaktadır. Çalışmamızda yer alan olgularda da C/D oranı bu aralıklarda idi.

Iester ve ark. (156) ile Uysal ve ark.(154) yaptıkları çalışmalarda C/D oranını glokomatöz

gözlerde daha yüksek ( artmış) olarak bulmuşlardır. Aygen ve ark. (157) psödoeksfolyasyon

sendromlu gözler ile normal gözlerin HRT parametrelerini de karşılaştırdıkları çalışmalarında

psödoeksfolyasyon sendromlu gözlerde C/D oranını anlamlı derecede yüksek olarak

bulmuşlardır.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız C/D

oranı parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

göstermedi(Tablo 10 ve Tablo 22).

67

CV (çukur hacmi) üç boyut içeren bir parametredir ve Yücel H ve ark. (158) nın

yaptıkları deneysel ve klinik bir araştırmada iki boyutlu parametrelere göre glokomun erken

teşhisinde daha değerli bir parametre olduğu sonucuna varılmıştır.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 arasında karşılaştırdığımız CV parametresi bu iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(Tablo 11).

Yine Grup 1 ile kontrol grubunu karşılaştırdığımızda. optik disk geneli, nazal ve üst nazal

sektörlerdeki CV artışını istatistiksel olarak anlamlı bulduk(Tablo 23).

Iester ve ark. (156), Uysal ve ark. (154) yaptıkları çalışmalarda CV’ yi glokomlu gözlerde

daha yüksek bulmuşlardır.

Çalışmamızda Grup 1 de optik disk geneli, nazal ve üst nazal sektörlerde yüksek

bulunan CV, bu gözlerde erken glokomatöz değişiklik olabileceğini düşündüren bir bulgu idi.

CV tek taraflı PES olan olgunun iki gözü arasında (Grup 1 ve Grup 2) istatistiksel olarak bir

anlam ifade etmemekte idi. Ancak Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda ise

CV’ deki artışı optik diskin genelinde, nazal ve üst nazal sektörlerde istatistiksel olarak

anlamlı bulduk. Bu durum, psödoeksfolyasyon sendromunun klinik olarak her ne kadar tek

taraflı tespit edilmiş olsa da aslında iki taraflı (bilateral) ancak asimetrik olarak ilerleyen ve

glokomatöz değişikliklere yol açan bir durum olduğunu düşündürdü.

RV (rim volümü) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1

arasında karşılaştırdık. Nakamura ve ark. (159) RV’ nin optik diskin; yaş, refraksiyon veya

optik disk alanı göz önüne alınmaksızın değerlendirilmesi açısından uygun bir parametre

olduğu sonucuna varmışlardır. Iester ve ark. (156), Uysal ve ark.(154) yaptıkları çalışmalarda

RV’ yi kontrol grubunda glokomlu gözlerde daha yüksek bulmuşlardır.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız RV

parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(Tablo 12

ve Tablo 24).

mCD (ortalama çukurluk derinliği) ) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol

grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdık. Iester ve ark. (156) çalışmalarında glokom

olgularında mCD daha yüksek bulunmuştur. Uysal ve ark. (154) nın çalışmalarında da erken

glokomatöz değişiklik bulguları gösteren gözlerde mCD anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız mCD

parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(Tablo 13

ve Tablo 25).

68

MxCD (maksimum çukurluk derinliği) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol

grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdık. Iester ve ark. (156) çalışmalarında MxCD’ yi glokom

olgularında daha büyük olarak bulmuşlar. Uysal ve ark. (154) da çalışmalarında MxCD’ yi

glokom olgularında anlamlı derecede büyük olarak ölçmüşlerdir.

Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız

MxCD parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

göstermedi(Tablo 14 ve Tablo 26).

HVC (çizgi boyu yükseklik değişkenliği) değerini Grup 1 ve Grup 2 arasında

karşılaştırdık ve bulduğumuz değerlerin bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

fark ifade etmediğini gördük(Tablo 15)

Uysal ve ark. (154) çalışmalarında erken glokomatöz değişiklikler gösteren gözlerde HVC’ yi

glokomlu gözlerde, Iester ve ark. ise (156) glokomlu ve sağlıklı gözleri karşılaştırdıkları

çalışmalarında HVC’ yi kontrol grubu gözlerde hafif yüksek olarak bulmuşlar ancak her iki

çalışmada da arada istatistiksel bir farklılık olmadığı sonucuna varılmıştır.

Çalışmamızda Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda nazal ve üst nazal

sektörlerde istatistiksel anlam ifade eder bir şekilde Grup 1 de kontrol grubuna göre HVC’ yi

daha yüksek olarak bulduk(Tablo 27)

CSM (çukurluk biçim ölçümü) daha pozitif (+) bir değer olması durumunda

glokomatöz hasarı, negatif (-) bir değer olması durumunda ise daha normale yakın bir optik

diski gösteren bir parametredir.

CSM’ yi; Grup 1 de optik diskin genelinde, temporal, üst temporal ve alt nazal sektörde Grup

2 ye göre daha pozitif (+) bir değer olarak, alt temporal sektörde Grup 2 ile birbirine eşit

değerde, nazal ve alt nazal sektörde ise Grup 2 den daha negatif (-) bir değer olarak

bulduk(Tablo 16).

Grup 1 i kontrol grubu ile karşılaştırdığımızda da CSM değerini; optik disk genelinde eşit,

temporal, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 1 de daha pozitif (+) bir

değer olarak, nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif(-) bir değer olarak bulduk(Tablo

28).

Iester ve ark. (156) yaptıkları çalışmada CSM’ yi glokomlu gözlerde daha yüksek (pozitif)

ölçmüşler, Bathija ve ark. (160) CSM’ nin erken glokom tespitinde değerli bir bulgu

olduğunu bildirmişlerdir. Uysal ve ark. (154) ise CSM’ yi kontrol grubu ile arasında anlamlı

bir fark olacak şekilde glokomlu gözlerde daha pozitif (+) bir değer olarak bulmuşlardır.

Harju ve ark. (161) çalışmalarında CSM’nin glokomatöz değişiklikleri izlemede önemli bir

parametre olduğu sonucuna varmışlardır.

69

Çalışmamızda ise Grup 1 ile Grup 2 ve kontrol grubu ile Grup 1 arasında karşılaştırdığımız

CSM parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi.

MRNFLT (ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı)’ yi Grup 1 ve Grup 2

arasında karşılaştırdığımızda sadece nazal sektörde Grup 1 deki incelme yönündeki

değişikliğin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gördük(Tablo 17).

Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda ise MRNFLT’ yi Grup 1 de optik disk

genelinde, üst temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde daha az (incelmiş) olarak

bulmamız istatistiksel olarak anlam ifade etmekte idi(Tablo 29).

Bathija ve ark. (160) glokomlu gözlerde MRNFLT’ yi daha incelmiş olarak bulmuşlardır.

Yine Puska ve ark. (129) da çalışmalarında tek yanlı psödoeksfolyasyon sendromu olan

gözlerde her iki gözde de sinir lifi kaybını gösteren değişiklikler tespit etmişlerdir.

MRNFLT’ de Grup 1 ve Grup 2 arasında nazal sektör dışında anlamlı bir fark

bulamadık. Grup 1 ve kontrol grubu karşılaştırıldığında ise nazal sektörün yanısıra üst

temporal, üst nazal, alt nazal ve optik diskin genelinde de Grup 1 deki incelmenin anlamlı

olduğunu gördük. Bu Grup 1 de erken glokomatöz değişikliğin başlamış olma olasılığını

düşündürdü. Ayrıca Grup 2 ile Grup 1 arasında bir tek sektör dışında anlamlı fark olmayışı

PES in aslında bilateral ancak asimetrik olarak ilerleyen bir sendrom olduğunu

göstermektedir.

Grup 1 ve kontrol grubu karşılaştırıldığında MRNFLT’ nin istatistiksel olarak anlamlı

olduğu sektörlerde glokomatöz değişim yönünde anlam ifade diğer parametreler; optik disk

genelinde Grup 1 CV’ nin daha yüksek, RNFLcsA’ nın daha düşük olması, üst temporal

sektörde RNFLcsA’ nın Grup 1 de daha düşük olması, nazal sektörde Grup 1 de CV’ nin daha

yüksek, RNFLcsA’ nın daha düşük ve HVC’ nin daha yüksek olması, üst nazal sektörde Grup

1 de CV’ nin daha yüksek, RNFLcsA’ nın daha düşük ve HVC’ nin daha yüksek olması idi.

Ancak alt nazal sektörde glokomatöz değişim yönünde istatistiksel olarak anlam ifade eden

MRNFLT’ nin dışında başka bir HRT parametresi bulamadık.

70

Tablo 39: Kontrol Grubu ile Karşılaştırıldığında Grup 1 de sektörlere göre istatistiksel anlam ifade eden parametreler ve ne yönde değişim gösterdikleri ( ↑: Artmış - ↓ : Azalmış )

Sektörler Anlamlı Değişiklik Gösteren Parametreler Global CV ↑ MRNFLT ↓ RNFLcsA ↓ Temporal Üst Temporal MRNFLT ↓ RNFLcsA ↓ Alt Temporal Nazal CV ↑ HVC ↑ MRNFLT ↓ RNFLcsA ↓ Üst Nazal CV ↑ HVC ↑ MRNFLT ↓ RNFLcsA ↓ Alt Nazal MRNFLT ↓

Ayrıca MRNFLT’ deki değişimin istatistiksel olarak anlam ifade etmediği temporal ve alt

temporal sektörlerde iki grup arasında (Grup 1ve kontrol grubu gözleri) başka hiçbir HRT

parametresinde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Bu da bize, erken glokomatöz değişikliğin en

önemli habercisinin MRNFLT’ deki incelme yönündeki değişimin olma olasılığının yüksek

olduğunu düşündürdü.

RNFLcsA (retina sinir lifi tabakası kesit alanı)’ yı Grup 1 ve Grup 2 arasında

karşılaştırdığımızda, Grup 1 de tespit ettiğimiz daha küçük RNFLcsA değerleri istatistiksel

olarak anlam ifade etmemekte idi(Tablo 18).

Grup 1 ile kontrol grubu gözlerini karşılaştırdığımızda; Grup 1 de RNFLcsA’ nın optik disk

geneli, üst temporal, nazal, üst nazal sektörlerde daha küçük olarak bulunması istatistiksel

olarak anlam ifade etmekte idi(Tablo 30).

Aygen ve ark.(157) psödoeksfolyasyonlu gözlerde RNFLcsA’ yı istatistiksel olarak anlamlı

olmamakla birlikte kontrol grubuna göre daha küçük bulmuştur. Uysal ve ark. (154)

çalışmalarında RNFLcsA parametresinde, erken glokomatöz gözler ile kontrol grubu gözleri

arasında bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır. Iester ve ark. (156) ise RNFLcsA’ yı

glokomlu gözlerde kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha düşük

olarak bulmuşlardır.

Çalışmamızda RNFLcsA’ daki değişimin anlamlı olduğu her sektörde aynı zamanda

MRNFLT’ de istatistiksel olarak anlam ifade eden değişiklikler göstermekte idi. Farklı olarak

sadece MRNFLT alt nazal kadranda da anlamlı bir değişim gösteriyordu ancak bu kadranda

glokomatöz değişiklik yönünde bir anlam ifade eden başka hiçbir HRT parametresi

bulunmuyordu.

Bu da bize PES da retina sinir lifi tabakasına ait parametrelerde birbiri ile uyumlu ve

glokomatöz değişikliklerin habercisi sayılabilecek bulguların olabileceğini düşündürdü.

Farklı çalışmalarda farklı HRT parametrelerinin erken glokomatöz değişikliklerin

tespitinde daha yararlı olacağı sonuçlarına varılması nedeniyle PES’ li bir gözde glokomatöz

71

değişikliklerin erkenden saptanabilmesi için herhangi bir HRT parametresini tek başına

kullanmaktan ziyade birkaç parametrenin bir arada kullanılmasının daha uygun olacağını

düşünmekteyiz.

Aygen ve ark. (157) nın PES’ de optik sinir başı değişiklikleri ve görme alanındaki

korelasyonu araştırdıkları çalışmalarında, PES’ in erken glokomatöz özellikler taşıdığı,

normal GİB değerlerine rağmen görme alanı indislerine ve HRT parametrelerine göre erken

glokom olarak değerlendirilebileceği sonucuna varmışlardır.

Çalışmamızda tek taraflı PES bulunan olguların gözlerinin yaş ve cinsiyet uyumlu,

PES bulunmayan kontrol grubu ile karşılaştırılması sonucunda birden fazla sektörde (en az üç

sektör) özellikle CV, MRNFLT ve RNFLcsA gibi parametrelerde erken glokomatöz hasar

olarak gösterilebilecek istatistiksel olarak anlamlı değişimler saptadık. Diğer parametrelerde

ise farklı sektörlerde birbiri ile çelişen yönde değişimler izlense de bunların istatistiksel

olarak anlam ifade etmeyen değişimler olduğunu tespit ettik.

Bulgularımız ışığında, tek taraflı PES bulunan olguların her iki gözü arasında

MRNFLT’ nin bir tek nazal sektörde Grup 1 de anlamlı derecede incelmiş olması (p=0.048)

dışında fark bulamamamıza rağmen, PES’ li gözler (Grup 1) ile kontrol grubumuzu

karşılaştırdığımızda bahsettiğimiz anlamlı farklılıkları saptamış olmamız sonrasında; PES’ in

klinik olarak tek gözde saptanmış olsa dahi, klinik olarak saptanamamış olmasına rağmen

diğer gözüde etkilemiş, aslında bilateral tutulum gösteren ancak asimetrik ilerleyen sistemik

bir hastalık olabileceği sonucuna vardık.

Klinik uygulamada glokom olsun olmasın klinik bakımdan tek taraflı PES olgularında

diğer gözede dikkat edilmelidir. Yüksek GİB değerleri ölçülmesinden önce bile optik disk

yapısında hafif değişiklikler görülebileceği akılda tutulmalı ve bu olguların erken veya şüpheli

glokom açısından dikkat ve titizlikle değerlendirilip takip edilmeleri gerekmektedir.

72

ÖZET TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU BULUNAN OLGULARDA HER İKİ GÖZÜN HRT III (HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY III) İLE GLOKOMATÖZ DEĞİŞİKLİKLER YÖNÜNDEN İNCELENMESİ

Bu çalışma Mart 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında SB Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Göz Polikliniğine rutin muayeneye gelenler arasından seçilen, klinik olarak tek taraflı PES olan 20 olgu çalışma grubunu ve PES olmayan 20 olguda kontrol grubunu oluşturacak şekilde 40 olgunun 80 gözünde yapıldı. Çalışmamızın ana amacı; eksfolyasyonun kendisinin GİB’ deki artışın katkısı olmadan da optik sinir başına zarar verip vermediğini araştırmak idi. Glokoma, göz hipertansiyonuna veya iki taraflı PES’e dönüşmemiş tek taraflı PES bulunan olgularda olabilecek optik sinir başı değişikliklerinin HRT ölçümlerine ne şekilde yansıdığını tespit ederek, bu değişikliklerin glokomatöz hasar yönünde bir anlam ifade edip etmediğini belirlemek açısından, olguların PES olan gözlerinin (Grup 1) HRT bulgularını, PES bulunmayan diğer gözlerinin (Grup 2) ve ayrıca her iki gözünde PES olmayan kontrol grubu olgularının gözlerinin optik sinir başı HRT ölçümleri ile karşılaştırdık. Tek taraflı PES bulunan olguların gözlerinin yaş ve cinsiyet uyumlu PES bulunmayan kontrol grubu ile karşılaştırılması sonucunda CV, MRNFLT ve RNFLcsA gibi parametrelerde erken glokomatöz hasar olarak gösterilebilecek istatistiksel olarak anlamlı değişimler saptadık. Tek taraflı PES bulunan olgularda her iki göz arasında fark olmayışı, buna karşın PES’ li gözlerin (Grup 1) kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bahsettiğimiz anlamlı farklılıkları saptamış olmamız sonrasında, PES’in klinik olarak tek gözde saptanmış olsa dahi, klinik olarak saptanmamış olmasına rağmen diğer gözüde etkilemiş, aslında bilateral tutulum gösteren ancak asimetrik ilerleyen sistemik bir hastalık olduğu sonucuna vardık.

73

SUMMARY

THE EXAMİNATİON OF BOTH EYES FOR GLAUCOMATOUS CHANGES WİTH HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY (HRT III) İN PATİENT WİTH UNİLATERAL PSEUDOEXFOLİATİON SYNDROME. This study has been carried out during the period between March 2005 and December 2006 in front of 80 eyes of 40 events, which have been chosen as to contain 20 events with unilateral PES as clinical for the work group and 20 events without PES as the control group amongst from group of people who have arrived at SB Dr. Lutfi Kirdar Kartal Education and Research Hospital 1st Eye Clinic. The main object of our work was to research whether the exfoliation itself could damage the optical nerve head without contributing to the increase of the internal eye pressure. By determining what kind of reflection the Glaucoma has on the HRT measurements of the nerve head changes, which can take place on the unilateral PES events that have not been transformed onto eye hypertension or onto bilateral PES events and in order to determine whether these changes have any meaning in relation to the glaucomation, we have compared the HRT results of the PES event eyes (Group 1) with the other eyes without PES bilateral ( Group 2) and in addition with the control group that do not have PES bilateral. We have determined statistically meaningful changes, which can be shown as the glaucomation damage with the parameters like CV, MRNFLT and RNFLcsA as the result of the comparison of the events with the unilateral PES with the control group that do not have any PES in unison with regards to age and sex. We have reached to the conclusion after we have determined the above mentioned meaningful differences following the fact that there is not any difference between the both eyes on the events that have unilateral PES, but when the eyes with PES (Group 1) are compared with the control group that; even if the PES has been determined clinically in one eye only and although it has not been determined clinically, this has effected the other eye and this is an systemic illness that shows bilateral ecliptic but progresses asymmetrically

74

KAYNAKLAR

1- Jonas JB, Wido MB. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv

Ophthalmol 1999; 43:293-295. 2- Khong D. Intraobserver and interobserver repeatability of optic disc measurements. Br J

Ophthalmol. 2008; 84:403-407. 3- Zangwill L, Lima MS. Confocal scanning laser ophtalmoscopy to detect glaucomatous optic neuropathy. J Glaucoma. 1996;5:79-90. 4- Reinreb RN. Diagnosis and monitoring glaucoma with confocal scanning laser ophthalmoscopy. J Glaucoma. 1995 ;4:225-227.

5- Zinser G. Topographic measurements at the fundus with the Heidelberg Retina Tomography. Jap Ophthalmol. 1992;4:37-38. 6- Balwantry CC. Analysis changes in the optic nevre head. Encountrers in Glaucoma

Research. 1996;3:195-208. 7- Wolstein G, David F, Garway H et al. Identification of early glaucoma Cases with the Scanning Laser Ophthalmoscope. Ophthalmology 1998;105:1557-1563. 8- Chauhan BC, Mccormick TA, Rogers JB et al. Test- retest variability of topographic measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and control subjects. Am J Ophthalmol 1994;118:9-15. 9- Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım

Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; 21-26 10- Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Türkiye Klinikleri

Oftalmoloji Dergisi. 2004;13:1:1 – 6. 11- Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım

Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; 27-44 12- Kanski JK. Çev: Orağlı KM. Klinik Oftalmoloji, Nobel tıp kitabevleri, İstanbul 2001;183 – 190. 13- Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç IS:editörler. Glokom, SFN, Ankara 2003. 14- Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG (eds):American Academyof Ophthalmology

2000, LEO, San Francisco.

75

15- Schields MB, Ritch R, Krupin T: Classifications of the glaucomas. In Ritch R, Schields MB, KrupinT.editors: The glaucomas, vol 2, ed 2, St Louis, 1996, Mosby

16- Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım

Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; 82-100 17- Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım

Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; 110-143 18- Zangwill L. Confocal scannnig laser ophthalmoscopy to detected glaucomatous optic neuropathy. İn: Schuman JS (eds). İmaging in Glaucoma. Thorofare, Slack, 1996; 45-48.

19- Varma R. Image analyzers. İn: Spaeth GL (eds). The optic nerve glaucoma. JP.

Lippincott, Philadelphia, 1993, 209-276. 20- Mikelberg FS. Scanning laser ophtahlmoscopy of the optic disc in glaucoma with the Heidelberg Retinal Tomograph. İn: Schuman JS(eds). Ophthalmology Clinics of North

America. WB Saundurs, Philadelphia, 1999;435-444. 21- Yanoff M, Duker JS. Çeviri Editörü: Bavbek T, Ophthalmology, 232. Bölüm, Hayat Tıp

Kitapçılık 2007; 1539-1543. 22- Yanoff M, Duker JS. Çeviri Editörü: Bavbek T, Ophthalmology, 223. Bölüm, Hayat Tıp

Kitapçılık 2007; 1499-1504. 23- Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. İntraocular and systemic manifestataions.Review. Ophtahalmology. 1998 Jun; 105:951-968. 24- Küchle M, Amberg A, Martus P, Nguyen NX, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome and secondary cataract. Br J Ophthalmol. 1997 Oct;81:862-866. 25- Schlötzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO, Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestataion of a systemic disorder?. Arch Ophthalmol. 1992 Dec; 110:1752-1756. 26- Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, Eagle RC Jr, Keshgegian AA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patients with pseudoexfoliation syndrome. Arch

Ophthalmol 1992 Dec; 110:1757-1762. 27- Morrrison JC, Gren WR. Light microscopy of the exfoliation syndrome. Review. Acta

Ophthalmol. Suppl 1988; 66:5-27. 28- Schlötzer-Schrehardt U, Von der Mark K, Sakai LY, Naumann GO. İncreased extracellular deposition of fibrillin-containing fibrils in pseudoexfoliation syndrome. İnvest

Ophthalmol Vis Sci. 1997 Apr; 38:970-984. 29- Streeten BW, Dark AJ, Wallace RN, Li ZY,Hoepner JA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in the skin of patients with ocular pseudoexfoliation. Am J ophthalmol. 1990 Nov 15;110:490-499.

76

30- Garner A. Exfoliation syndrome.Editorial. Br J Ophthalmol 1990;74:449. 31- Skuta LG, Morgan KR. Glaucoma, Exfoliation Syndrome, Pigment Dispersion Syndrome and the associated glaucomas. İn: Duane’s Clinical Ophthalmology. Ed. Tasman W, Jaeger

AE. 2002 Vol 3 Chapter 54B 32- Karp LC, Fazio RJ, Culbertson WW, Gren RW. True exfoliation of the lens capsule. Arch

Ophthalmol. 1999 Aug; 117: 1078-1080. 33- Sandinha T, Weir C, Holding D. A delayed complication of cataract surgery in a patient with pseudoexfoliation: dislocation of the intraocular lens. Eye . 2003 Mar.;17:272-273. 34- Kozobolis VP, Papatzanaki M, Vlachonikolis IG, Pallikaris IG, Tsambarlakis IG. Epidemiology of pseudoexfoliation in the island of Crete (Greece). Acta Ophthalmol Scand. 1997 Dec;75:726-729. 35- Mccarty CA, Taylor HR. Pseudoexfoliation syndrome in Australian adults. Am J Ophthalmol. 2000 May;129:629-633. 36- Yalaz M, Othman I, Nas K, Eroglu A, Homurlu D, Çıkıntaş Z, Ashouri A. The frequency of pseudoexfoliation syndrome in the eastern Mediterranean area of Turkey. Acta Ophthalmol

(Copenh). 1992 Apr;70:209-213. 37- Allingham RR, Loftsdottir M, Gottfredsdottir MS, Thorgeirsson E, Jonasson F, Sverisson T, Hodge WG, Damji KF, Stefansson E. Pseudoexfoliation syndrome in Icelandic families. Br

J Ophthalmol. 2001 Jun;85:702-707. 38- Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsilimbaris MK, Vlachonikolis IG, Tsambarlakis IC, Pallikaris IG. Correlation between age-related macular degeneration and pseudoexfoliation syndrome in the population of Crete (Greece). Arch Ophthalmol. 1999 May;117:664-669. 39- Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 1999 Oct;117:1319-1324. 40- Kozobolis VP, Detorakis ET, Sourvinos G, Pallikaris IG, Spandidos DA. Loss of heterozygosity in pseudoexfoliation syndrome.Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999 May;40:1255-1260. 41- Seshubabu G. Association of HLA type with pseudoexfoliation of the lens capsule.Br J

Ophthalmol. 1997 Jan;81:93-94 42- Ersoy T, Yarangümeli A, Balcı M, Köz GÖ, Kural G. Psödoeksfoliasyon sendromunda HLA doku grupları.T Oft Gaz.2002; 32:715-720. 43- Hammer T, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Unilateral or asymmetric pseudoexfoliation syndrome? An ultrastructural study. Arch Ophthalmol. 2001Jul;119:1023-1031.

77

44- Seland JH. The ultrasutructural changes in the exfoliation syndrome [review]. Acta

Ophthalmol Suppl 1988;184:28-34. 45- Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M, Naumann GO. Electron-microscopic identification of pseudoexfoliation material in extrabulbar tissue. Arch Ophthalmol. 1991 Apr;109:565-570. 46- Schlötzer-Schrehardt U, Körtje KH, Erb C. Energy-filtering transmission electron microscopy (EFTEM) in the elemental analysis of pseudoexfoliative material. Curr Eye Res. 2001 Feb;22:154-162. 47- Brooks AM, Gillies WE. The development of microneovascular changes in the iris in pseudoexfoliation of the lens capsule. Ophthalmology. 1987 Sep;94:1090-1097. 48- Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation (pseudoexfoliation) syndrome: toward a new understanding. Proceedings of the First International Think Tank. Acta Ophthalmol Scand. 2001 Apr;79:213-217. 49- Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of zonular instability in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 1994 Dec 15;118:730-43. 50- Winkler J, Lünsdorf H, Wirbelauer C, Reinhardt DP, Laqua H. Immunohistochemical and charge-specific localization of anionic constituents in pseudoexfoliation deposits on the central anterior lens capsule from individuals with pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch

Clin Exp Ophthalmol. 2001 Dec;239:952-960. 51- Fitzsimmons TD, Fagerholm P, Wallin Ö. Hyaluronan in the exfoliation syndrome. Acta

Ophthalmol Scand. 1997 Jun;75:257-260. 52- Kubota T, Schlötzer-Schrehardt U, Inomata H, Naumann GO. Immunoelectron microscopic localization of the HNK-1 carbohydrate epitope in the anterior segment of pseudoexfoliatio n and normal eyes. Curr Eye Res. 1997 Mar;16:231-238. 53- Amari F, Nagata S, Umihira J, Nohara M, Usuda N, Segawa K. Lectin electron microscopic histochemistry of the pseudoexfoliative material in the skin. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 1994 Oct;35:3962-3966. 54- Schlötzer-Schrehardt U, Zenkel M, Küchle M, Sakai LY, Naumann GO. Role of transforming growth factor-b1 and its latent form binding protein in pseudoexfoliation syndrome. Exp Eye Res. 2001 Dec;73:765-780. 55- Picht G, Welge-Luessen U, Grehn F, Lütjen-Drecoll E. Transforming growth factor b2 levels in the aqueous humor in different types of glaucoma and the relation to filtering bleb development. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001 Mar;239:199-207. 56- Hiscott P, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Unexpected expression of thrombospondin 1 by corneal and iris fibroblasts in the pseudoexfoliation syndrome. Hum Pathol. 1996 Dec;27:1255-1258. 57- Schlötzer-Schrehardt U, Lommatzsch J, Küchle M, Konstas AGP, Naumann GOH. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in aqueous humor of patients with

78

pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2003 Mar;44:1117-1125. 58- Küchle M, Ho TS, Nguyen NX, Hannappel E, Naumann GO. Protein quantification and electrophoresis in aqueous humor of pseudoexfoliation eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci

1994;35:748-752. 59- Recupero SM, Leucci E, Contestabile MT, De Bella F, Plateroti R, Abdolrahimzadeh S. Ferning of aqueous humor in the pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh).

1993 Oct;71:699-702. 60- Moreno-Montanes J, Lajara Blesa J. IgG, albumin and total IgG index in the aqueous humour of eyes with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 1995 Jun;73:249-251. 61- Berlau J, Lorenz P, Beck R, Makovitzky J, Schlötzer-Schrehardt U, Thiesen HJ, Guthoff R. Analysis of aqueous humour proteins of eyes with and without pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001 Oct;239:743-746. 62- Mizuno K, Hara S, Ishiguro S, Takei Y. Acid phosphatase in eyes with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 1980 Apr;89:482-489. 63- Küchle M, Nguyen NX, Horn F, Naumann GO. Quantitative assessment of aqueous flare and aqueous 'cells' in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1992 Apr;70:201-208. 64- Dotsenko V, Neshkova E, Namazova I, Vavilova L, Yarovaya G. Hageman factor and kallikrein in pathogenesis of senile cataracts and the pseudoexfoliation syndrome. Immunopharmacology. 1996 May;32:141-145. 65- Cellini M, Possati GL, Rossi A, Moretti M, Torregiani A. Pseudoexfoliatio capsulae and endothelin-1 plasma levels. Acta Ophthalmologica Scandınavıca 2000;120:8-9. 66- Scuderi G, Nucci C, Tomei M. Pseudoexfoliation syndrome in a patient with lattice corneal dystrophy. Int Ophthalmol. 1998-99;22:195-196. 67- Janciauskiene S, Krakau T. Alzheimer's peptide and serine proteinase inhibitors in glaucoma and exfoliation syndrome. Doc Ophthalmol. 2003 May;106:215-223. 68- Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology. 2000 Jun;107:1111-1124. 69- Küchle M, Naumann GO. Occurrence of pseudoexfoliation following penetrating keratoplasty for keratoconus.Br J Ophthalmo.1992Feb;76:98-100. 70- Kountouras J, Mylopoulos N, Boura P, Bessas C, Chatzopoulos D, Venizelos J, Zavos C. Relationship between Helicobacter pylori infection and glaucoma. Ophthalmology. 2001 Mar;108:599-604.

79

71- Galloway PH, Warner SJ, Morshed MG, Mikelberg FS. Helicobacter pylori infection and the risk for open-angle glaucoma.Ophthalmology. 2003 May;110:922-925. 72- Detorakis ET, Kozobolis VP, Pallikaris IG, Spandidos DA. Detection ofherpes simplex virus in pseudoexfoliation syndrome and exfoliation glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Dec;80:612-616. 73- Mardin CY, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. "Masked" pseudoexfoliation syndrome in unoperated eyes with circular posterior synechiae: clinical-electron microscopic correlation. Arch Ophthalmol. 2001 Oct;119:1500-1503. 74- Halvorsen F, Nicolaissen B, Ringvold A, Nass O. In vitro studies ofconjunctival cells from eyes with and without pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol Scand. 1995 Feb;73:37-40. 75- Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsopakis GM, Pallikaris IG. Evaluation of tear secretion and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 1999 Aug;77:406-409. 76- Chern KC, Meisler DM, Rockwood EJ, Lowder CY.Pseudoexfoliation syndrome masquerading as uveitis.Am J Ophthalmol. 1994 Sep 15;118:392-393. 77- Ringvold A. Corneal endothelial involvement in pseudoexfoliation syndrome. Arch

Ophthalmol. 1994 Mar;112:297-298. 78- Wang L, Yamasita R, Hommura S. Corneal endothelial changes and aqueous flare intensty in pseudoexfoliation syndrome.Ophthalmologica.1999;213:387-391. 79- Zagorski Z, Gossler B, Naumann GO. Effect of low oxygen tension on the growth of bovine corneal endothelial cells in vitro. Ophthalmic Res 1989; 21:440-442 80- Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, Wollensak J. Corneal endothelial cell changes in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Arch Ophthalmol. 1998 Feb;116:145-149. 81- Bechmann M, Thiel MJ, Roesen B, Ullrich S, Ulbig MW, Ludwig K. Central corneal thickness determined with optical coherence tomography in various types of glaucoma. Br J

Ophthalmol. 2000 Nov;84:1233-1237. 82- Ventura AC, Böhnke M, Mojon DS. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension. Br J Ophthalmol. 2001 Jul;85:792-795. 83- Georgopoulos GT, Chalkiadakis J, Livir-Rallatos G, Theodossiadis PG, Theodossiadis GP. Combined clear cornea phacoemulsification and trabecular aspiration in the treatment of pseudoexfoliative glaucoma associated with cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000 Oct;238:816-821. 84- Layden WE, Ritch R, King DG, Teekhasaenee C. Combined exfoliation and pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol. 1990 May;109:530-534.

80

85- Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M, Jünemann A, Naumann GO.Relevance of the pseudoexfoliation syndrome for the glaucomas. Ophthalmologe. 2002 Sep;99:683-690. 86- Ritch R: Exfoliation syndrome. The Glaucomas Vol 2. 2. edition.Missouri: The CV Mosby

Co.1996;993-1013. 87- Prince AM,Ritch R:Clinical signs of the pseudoexfoliation syndrome.Ophtalmology

1986;93:803-807. 88- Asano N, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995 Sep;102:1279-1290.

89- Morrison JC,Green WR:Light microscopy of the exfoliation syndrome. Acta Ophtalmol

1988;184:5-27. 90- Sugar S: Pigmentary glaucoma and the glaucoma associated with the exfoliation- pseudoexfoliation syndrome update. Ophthalmology 1988;184(suppl):5-27. 91- Prince AM, Streeten BW, Robert R, Dark AJ, Marvin S: Preclinical diagnosis of pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1987;105:1076-1082. 92- Parodi MB, Bondel E, Saviano S, Ravalico G. Iris indocyanine gren angiography in pseudoexfoliation syndrome and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2000 Aug;78:437-442. 93- Konstas AGP, Marshall GE, Cameron SA, Lee WR. Morphology of iris vasculopathy in exfoliation glaucoma: Acta Ophthalmol 1993;71:751-759. 94- Sveinsson Ö. Fibrillopathy in a pseudophakic eye. Production of fibrils by remnants of the lens capsule. Acta Ophthalmol (Copenh).1992 Dec;70:806-813. 95- Fama F, Castagna I, Salmeri G. Influence of pseudoexfoliation syndrome on human lens transparency. Ann Ophthalmol. 1993 Dec;25:440-441. 96- Masket S, Osher R. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorhexis in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2002 Aug;28:1481-1484. 97- Moreno-Montanes J, Rodriguez-Conde R. Capsular tension ring in eyes with pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg. 2002 Dec;28:2241-2242. 98- Stewart JF, Jay JL. Pseudoexfoliation material on an acrylic lens. Br J

Ophthalmol. 1995 Nov;79:1050-1051. 99- Gillies WE, Brooks AM. Central retinal vein occlusion in pseudoexfoliation of the lens capsule. Clin Experiment Ophthalmol. 2002 Jun;30:176-178. 100- Cursiefen C, Hammer T, Küchle M, Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Pseudoexfoliation syndrome in eyes with ischemic central retinal vein occlusion. A

81

histopathologic and electron microscopic study. Acta Ophthalmol Scand. 2001 Oct;79:476-478. 101- Saatci OA, Ferliel ST, Ferliel M, Kaynak S, Ergin MH. Pseudoexfoliation and glaucoma in eyes with retinal vein occlusion. Int Ophthalmol. 1999;23:75-78. 102- Repo LP, Terasvirta ME, Koivisto KJ. Generalized transluminance of the iris and the frequency of the pseudoexfoliation syndrome in the eyes of transient ischemic attack patients. Ophthalmology. 1993 Mar;100:352-355. 103- Repo LP, Suhonen MT, Terasvirta ME, Koivisto KJ. Color Doppler imaging of the ophthalmic artery blood flow spectra of patients who have had a transient ischemic attack. Correlations with generalized iris transluminance and pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995 Aug;102:1199-1205. 104- Shrum KR, Hattenhauer MG, Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 2000 Jan;129:83-86. 105- Schumacher S, Schlötzer-Schrehardt U, Martus P, Lang W, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the abdominal aorta. The Lancet. 2001 Feb 3;357:359-360. 106- Rinvold A. Pseudoexfoliation and aortic aneurysms. The Lancet. 2001;357:2139. 107- Psilas KG, Stefaniotou MJ, Aspiotis MB. Pseudoexfoliation syndrome and diabetes mellitus. Acta Ophthalmol (Copenh). 1991 Oct;69:664-666. 108- Cahill M, Early A, Stack S, Blayney AW, Eustace P. Pseudoexfoliation and sensorineural hearing loss. Eye. 2002 May;16:261-266. 109- Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, Wollensak J, Laqua H. Intraocular pressure in nonglaucomatous eyes with pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Ophthalmic

Surg Lasers. 1998 Jun;29:466-471. 110- Brusini P, Tosoni C, Miani P. Increased prevalence of occludable angles and angle-closure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 1994 Oct 15;118:540 111- Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Terauchi H, Okudaira A, Kozaki J, TakeuchiA, Nagata M. Surgical effects of trabeculotomy ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol. 1993 Dec;111:1653-1661. 112- Gross FJ, Tingey D, Epstein DL. Increased prevalence of occludable angles and angle-closure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 1994 Mar 15;117:333-336. 113- Naumann GO, von der Lippe I. Increased prevalence of occludable angles and angle-closure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 1995 Apr;119:526. 114- Repo L.İris in pseudoexfoliation.Letters to the editor.Ophthalmology.1991 Oct;98:1483-1487.

82

115- Netland PA, Ye H, Streeten BW, Hernandez MR. Elastosis of the lamina cribrosa in pseudoexfoliation syndrome with glaucoma. Ophthalmology. 1995 Jun;102:878-886. 116- Gottanka J, Flugel-Koch C, Martus P, Johnson DH, Lutjen-Drecoll E. Correlation of pseudoexfoliative material and optic nerve damage in pseudoexfoliation syndrome.Invest

Ophthalm Vis Sci.1997 Nov; 38:2435-2446. 117- Shields B. The shape of glaucoma.Quantitative neural imaging techniques. Am J

Ophthalmol. 2001 June;131:821-823. 118- Jonas JB, Papastathopoulos KI. Optic disk appearance in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 1997 Feb;123:174-180. 119- Nicolela MT, Drance SM, Rankin SJ, et al. Color Doppler imaging in patients with asymmetric glaucoma and unilateral visuel field loss. Am J Ophthalmol 1996;121:502-510. 120- Harju M, Vesti E.Blood flow of the optic nerve head and peripapillary retina in exfoliation syndrome with unilateral glaucoma or ocular hypertension. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 2001 Apr;239:271-277. 121- Yüksel N, Karabaş VL, Demirci A, Arslan A, Altıntaş O, Çağlar Y. Comparison of blood flow velocities of the extraocular vessels in patients with pseudoexfoliation or primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica. 2001 Nov-Dec;215:424-429.

122- Yüksel N, Karabaş VL, Arslan A, Demirci A, Çağlar Y. Ocular hemodynamics in pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmology. 2001 Jun;108:1043-1049. 123- Kotikoski H, Moilanen E, Vapaatalo H, Aine E.Biochemical markers of the L-arginine-nitric oxide pathway in the aqueous humour in glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Apr;80:191-195. 124- Jacobi PC, Krieglstein GK. Trabecular aspiration: a new surgical approach to improve trabecular facility in pseudoexfoliation glaucoma. Int Ophthalmol. 1994;18:153-157. 125- Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Bimanual trabecular aspiration in pseudoexfoliation glaucoma: an alternative in nonfiltering glaucoma surgery. Ophthalmology. 1998 May;105:886-894. 126- Fine IH, Hoffman RS. Phacoemulsification in the presence of pseudoexfoliation: challenges and options. J Cataract Refract Surg. 1997 Mar;23:160-165. 127- Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration vs trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch

Ophthalmol. 1999 Oct;117:1311-1318. 128- Merkur A, Damji KF, Mintsioulis G, Hodge WG. Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg.

2001 Apr;27:528-532.

83

129- Puska P, Vesti E, Tomita G, Ishida K, Raitta C. Optic disc changesin normotensive personswith unilateral Exfoliation syndrome: A 3 year follow-up study. Graefes Arch Clin

PEXp Ophthalmol 1999; 237:457-62. 130- Puska P, Raitta C. Exfoliation syndrome as a risk factor for optic disc changes in nonglaucomatous eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230:501-504. 131- Krause U, Alankott I, Karna J, Miettinen R, Larmi T, Jaanio E et all : Prevalance of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol 1998; 184 (Suppl):120-122. 132- Colin J, Le Gall G, Le Jeune B, Cambrai MD: The prevalance of exfoliation syndrome in differeny areas of France. Acta Ophthalmol 1998; 184 (Suppl):86-89. 133- Aasved H. Prevalence of fibrillopathia epitheliocapsularis (pseudoexfoliation) and capsular glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1975; 99: 293-295. 134- Sveinsson K: The frequency of senile exfoliation in İceland. Fibrillopathy or pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1974; 52: 596-602. 135- Perasalo R, Raitta C: Glaucoma of institutionalized geriatric patients. Acta Ophthalmol 1987; 282 (Suppl):5-8. 136- Vale O: Prevalence of simple and capsular glaucoma in the central Hospital District of Kotka. Acta Opthalmol 1988; 184(Suppl) : 116-119. 137- Ringvold A, Blika S, Elsas T: The middle-Norvay eye-screening study II: Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80. 138- Aasved H: The frequency of fibrillopathy epitheliocapsularis (so-called senile exfoliation or pseudoexfoliation) in patients with open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol

(Copenh) 1971;49:194-210. 139- Lindblom B, Thorburn W: Observed incidence of glaucoma in Halsingland, Sweden. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984;62:217-222. 140- Ohrt V, Nehen JH: The incidence of glaucoma capsulare based on a Danish hospital material. Acta Ophthalmol (Copenh) 1981;59.888-893. 141- Layden WE, Shaffer RN: Exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 1974;78.835-841. 142- Roth M, Epstein DL: Exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 1980;89:477-481. 143- Henry CJ, Krupin T, Schmitt M, Lauffer J, Miller E, Ewing MQ et al: Long-term follow up of pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular pressure. Ophthalmol

1987 May;94(5):545-550 144- . Konstas AGP: Glaucoma in eyes with exfoliation syndrome. 3 rd International Glaucoma Synposium- IGS. Prague, Czech Republic, March 21-25,2001. Book of abstracts, sayfa 5.

84

145- Slaagsvold JE: The follow-up in patients with pseudoexfoliation of the lens capsule with and without glaucoma. 2. The development of glaucoma in persons with pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1986;64(3):241-245. 146- Quigley HA, Katz J, Derick RJ, Gilbert D, Sommer A. An evaluation of optic disc and nevre fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992;99:19-28. 147- Sommer A, Miller NR, Pollack I, Maumenee AE, George T. The nevre fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;95:2149-2156. 148- . Mikelberg FS, Wijsman K, Schulzer M. Reproducibility of topographic parameters obtained with the Heidelberg retina tomograph. J Glaucoma 1997;6:78-82. 149- Kashiwagi K, Tamura M, Abe K, Kogure S, Tsukahara S: The influence of age, gender, refractive error and optic disc size on the optic disc configuration in Japanase normal eyes. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:200-203. 150- Schlötzer-Schrehardt U, Gottfried OH Nauman. Ocular and Systemic Pseudoexsfoliation Syndrome. Departmaent of Ophthalmology, University of Nürnberg, Erlangen,Germany 2006 Jan 13; 921-937. 151- Akar Yusuf, Yücel İclal, Hacıoğulları Semir, Özer Hilmi. Normal Toplumda Optik Çukur Konfigürasyonunun Görme Alanına Etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2004;33:135-140. 152- Ulrich K; Sengersdorf S. The cumulative normalised rim/disc area ratio curve. Graefe’s

Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996;234:227-231. 153- Zangwill L, Shakıba S. Agreement between clinicians and a confocal scanning laser ophthalmoscope in estimating cup/disc ratios. Am J Ophthalmol. 1994;119:415-421. 154- Uysal Y, Bayer A, Erdurman C and Kiliç S. Sensitivitiy and Spesificity of Heidelberg Retinal Tomography II Parameters in detecting early and moderate glaucomatous damage: effect of disc size. Clinical and Experimental Ophthalmology 2007;35:113-118. 155- Jonas JB, Naumann GOH. The optic nevre; its embryology, histology, and morphology. İn: VarnaR, ed. The optic nevre in glaucoma.Pheladelphia: Lippincott, 1993:3-26. 156- Iester M, Broadway DC, Mikelberg FS, Drance SM.A Comparasion of healty, ocular hypertensive and glaucomatous optic disc topographic parameters. J Glaucoma.1997;6:363-370. 157- Aygen A, Erdoğan H, Toker Mİ, Arıcı MK,Vural A, Topaklara A. Psödoeksfoliyasyon Sendromunda Optik Sinir Başı Değişiklikleri ve Görme Alanı Arasındaki Korelasyon. Türkiye

Klinikleri J Ophthalmol 2005;3:110-116. 158- Yücel H, Gupta N, Michael W at al. Relation of Optic Disc Topography to Optic Nerve Fiber Number in Glaucoma. Arch Ophthalmol. 1998; 226: 587-590.

85

159- Nakamura H, Maeda T, Suzuki Y and Inoue Y. Scanning Laser Tomography to Evaluate Optic Discs of Normal Eyes. Jpn J Opthalmol 1999;43: 410-414. 160- Bathija R, Zangwill L, Berry CC, Sample PA, Winreb RN. Detection of Early Glaucomatous Structural Damage with Confocal Scanning Laser Tomography. J Glaucoma 1998;2:121-127. 161- Mika H, Vesti E. Scanning laser ophthalmoscopy of the optic nevre head in exfoliation glaucoma and ocular hypertension with exfoliation syndrome. Br J Ophtahlmol 2002;85:297-303.