teknik
DESCRIPTION
formTRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
SEMINAR NASIONAL INOVASI TEKNOLOGI INFORMASI (SNITI)-II 2015 Forum IHAN - BATAK
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTASEMINAR NASIONAL INOVASI DAN TEKNOLOGI INFORMASI Ke II, 2015PEMBERDAYAAN KEARIFAN LOKAL MELALUI INOVASI DAN TEKNOLOGI INFORMASI
GUNA TERCIPTANYA PENGEMBANGAN POTENSI WILAYAH DI DAERAH
Data Personal : [ Mohon diisi lengkap dengan huruf balok ]Nama : Pekerjaan : Alamat Kontak:
Telp/Faks/HP:
E-mail:
Mendaftar sebagai : [ beri tanda silang ]
Pemakalah Oral | Judul Makalah :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pemakalah Poster | Judul Makalah :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Peserta Umum;
Peserta Mahasiswa [ harap lampirkan fotokopi / scanned image kartu mahasiswa yang masih berlaku pada bidang kosong di bagian bawah halaman ini ] Akan membayar investasi seminar dengan cara :
Transfer Cabang Pembantu BNI Unimed Medan No Rekening: 0372477230
a/n Naeklan Simbolon dan konfirmasi pembayaran ke email: [email protected]
Pada waktu registrasi ulang tanggal 5-6 September 2015 khusus PesertaTanggal :
Tandatangan pendaftar : .............................................
Kirim balik formulir ini ke : (e-mail) [email protected]