teknik operasi colostomy

23
ABSTRAC Colostomy can be described as an insection surgery from the colon to the outer abdomen. Colostomy is performed to let the feses run from colon to the colostomy pocket. Most of the feses will become softer and more fluid compared to the feses that comes out naturally from the anus. The feses consistency depends on the position of the intestines used in the colostomy performance. Indications of colostomy is the intestines decompression on obstruction, temporary stoma for the infection of intestines reseccion surgery, or perforation, and some part of anus after the distal intestines reseccion to protect the distal anastomosys. 1

Upload: dieo-indigo-lotto

Post on 11-Jan-2016

61 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

colostomy

TRANSCRIPT

Page 1: Teknik Operasi Colostomy

ABSTRAC

Colostomy can be described as an insection surgery from the colon to the outer

abdomen. Colostomy is performed to let the feses run from colon to the colostomy pocket.

Most of the feses will become softer and more fluid compared to the feses that comes out

naturally from the anus. The feses consistency depends on the position of the intestines

used in the colostomy performance. Indications of colostomy is the intestines

decompression on obstruction, temporary stoma for the infection of intestines reseccion

surgery, or perforation, and some part of anus after the distal intestines reseccion to

protect the distal anastomosys.

1

Page 2: Teknik Operasi Colostomy

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saluran pencernaan terdiri dari suatu saluran kontinyu yang berjalan dari mulut

sampai anus. Fungsi utama dari sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat

gizi/nutrient, air, dan elektrolit dari makanan atau minuman ke lingkungan internal

tubuh.

Setelah makanan diabsorbsi maka tubuh akan membuang sisa dari makanan yang

tidak mampu dicerna oleh tubuh melalui usus besar. Mekanisme tersebut diperlukan

untuk detoksifikasi bagi tubuh karena sisa makanan yang tidak tercerna dapat menjadi

racun bagi tubuh yang harus segera dikeluarkan. Namun adakalanya karena suatu kondisi

baik yang bersifat bawaan maupun patologis menyebabkan sisa makanan yang

seharusnya dibuang melalui usus besar tidak dapat dikeluarkan dari dalam tubuh.

Maka dari itu, untuk penanganan gangguan pada kolon atau usus besar yang tidak

mampu ditangani melalui tindakan medis memerlukan pertolongan segera dengan suatu

prosedur pembedahan yaitu colostomy. Colostomy adalah pembuatan lubang buatan pada

dinding abdomen kemudian usus besar ditautkan dengan kulit sekitar abdomen. Dari

lubang tersebut kemudian kotoran dikeluarkan.

2

Page 3: Teknik Operasi Colostomy

BAB II

TUJUAN DAN MANFAAT

1.2 Tujuan

1. Sebagai Tugas Mandiri dari mata kuliah Bedah Khusus.

2. Melatih Mahasiswa dalam mengdiagnosa penyakit Colostomi.

3. Mengetahui teknik operasi Colostomi.

4. Mengetahui cara penanganan pasca operasi Colostomi.

1.3 Manfaat

1. Mahasiswa mampu mengdiagnosis penyakit Colostomi.

2. Mahasiswa dapat mengetahui teknik operasi Colostomi.

3. Mahasiswa dapat mengetahui cara penanganan pasca operasi Colostomi.

\

3

Page 4: Teknik Operasi Colostomy

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Colostomi

3.1.1Pengertian

Colostomi dapat diartikan sebagai suatu pembedahan di mana suatu pembukaan

dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari abdomen. Feses keluar melalui saluran

usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen (Tresca, 2007 ;

Cowles, 2008). Colostomi merupakan prosedur pembedahan yang membawa porsio dari

usus besar melewati dinding abdomen untuk mengeluarkan feses. Colostomi adalah

kolokutaneostomi yang disebut juga anus preternaturalis yang dibuat untuk sementara

atau menetap. (Wim de Jong dan Sjamsuhidajat, 2005).

Pembedahan colostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam,

tergantung dari tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila

penyebabnya adalah trauma kolon. Colostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen.

Colostomi sementara dapat digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan,

misalnya setelah trauma atau pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, colostomi

dapat ditutup, dan fungsi usus dapat kembali normal. Colostomi permanen (disebut juga

end colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar

15% kasus kanker kolon. Jenis colostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu

diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker (Tresca, 2007).

Tindakan colostomi dilakukan untuk mengalirkan feses dari kolon ke kantung

colostomi. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses

yang keluar secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen

usus yang dipakai pada tindakan kolostomi. (Cowles, 2008)

Letak colostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun

biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula

dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak colostomi sebaiknya

dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang

memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.

4

Page 5: Teknik Operasi Colostomy

3.1.2 Anatomi dan Fisiologi

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Kolon dibagi lagi menjadi

kolon asendens, transversum, desenden dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk

kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura

hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi Krista iliaka dan berbentuk

suatu lekukan berbentuk-S, lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon

sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita

pada sisi kiri bila diberi enema. Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rektum

dan terbentang dari kolon sigmoid sampai anus.

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan

suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian

kanan (sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteria

mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum,

kolon desendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rectum). Aliran balik vena dari

kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena

hemoroidalis superior.( Brunicardi, 2006)

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian

sfingter eksterna yang berada di bawah kontrol volunter. Perangsangan simpatis

menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum,

sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek yang berlawanan.

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses

akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan

elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi

sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi

berlangsung.

Kolon mengabsorpsi sekitar 600 ml air per hari, bandingkan dengan usus halus

yang mengabsorpsi sekitar 8.000 ml. Kapasitas absorpsi usus besar adalah sekitar 2.000

ml/hari. Sedikitnya pencernaan yang terjadi di usus besar terutama diakibatkan oleh

bakteri dan bukan karena kerja enzim (Price dan Lorraine, 1995).

5

Page 6: Teknik Operasi Colostomy

3.1.3 Tujuan Kolostomy

Umumnya colostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang

diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan

yang darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus ( Burkitt dan Clive, 2002)

Indikasi colostomi ialah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk

bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus

distal untuk melindungi anastomosis distal. (Wim de Jong dan Sjamsuhidajat,2005)

Konstruksi atau cara pembuatan colostomi untuk dekompresi usus :

Sayatan dilakukan pada lokasi usus yang diinginkan. Sayatan yang dibuat sekitar

5-6 cm.

Setelah peritoneum ditemukan, identifikasi segmen usus. Usus ditutupi oleh

omentum, namun beberapa pasien memiliki omentum yang cukup tipis sehingga

kolon dapat terlihat. Kemudian dilakukan aspirasi pada kolon.

Dilakukan penjahitan seromuskular dan peritoneal.

Kolon dibuka dengan insisi 5-6 cm sepanjang dinding kolon, biasanya lebih

dipilih untuk melakukan sayatan pada taenia. Kemudian dilakukan aspirasi yang

kuat pada usus. Selanjutnya lapangan operasi di irigasi dengan 0,1 % kanamycin

solution.

Penjahitan kemudian dilakukan antara fasia dan lapisan neuromuskular dari

dinding usus.

Stoma selesai dengan menjahit dinding usus dan kulit.

Pembuatan stoma selesai

Konstruksi atau cara pembuatan loop colostomi:

Memilih lokasi untuk membuat kolostomi. Sayatan yang dibuat sekitar 5-6 cm.

Identifikasi segmen usus. Usus ditarik keluar dari tempat insisi.

Dibuat jahitan pada fasia sehingga usus akan tertahan diluar dinding abdomen.

Kemudian diikuti dengan penjahitan kulit dinding abdomen.

6

Page 7: Teknik Operasi Colostomy

Dibuat insisi pada kolon. Selanjutnya fiksasi dengan menjahit dinding usus pada

kulit..

3.1.4 Pembagian Colostomy

A. Berdasarkan Penggunaannya (Tresca,2007)

Colostomi Permanen

Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus

bagian distal setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat

disambung lagi. Colostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan

rectum harus diangkat. Colostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk

memudahkan dalam penganganan jangka panjang. Colostomi permanen biasanya

dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka kiri. Colostomi permanen dilakukan pada

beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% oleh karena kasus kanker kolon.

Colostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu

penyakit ataupun kanker.

Colostomi Sementara

Colostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari

daerah distal usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka

colostomi dapat ditutup kembali.

Colostomi sementara berguna untuk:

1. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Colostomi

dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang

menyebabkan dilatasi bagian proksimal.

2. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Colostomi

sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis

yang telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani

anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat

dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran

feses dialihkan sementara melalui colostomi dua stoma yang disebut stoma double

barrel. Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di

perut telah reda.

7

Page 8: Teknik Operasi Colostomy

3. Colostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus

bagian distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula

anorektal.

B. Tipe Colostomi

Colostomi loop

Jenis colostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun

proksimal usus terdapat pada permukaan kulit.

1. Colostomi double barrel

Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada

dinding abdomen. Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus

gastrointestinal yang lebih atas dan akan menjadi saluran pengeluaran feses.

Stoma bagian distal berhubungan dengan rectum. Colostomi double barrel

termasuk jenis colostomi sementara.

2. Colostomi devided

Colostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak

dapat diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi.

3. Colostomi terminal

Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu

membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis.

Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan

kondisi penderita lebih baik.

4. Sekostomi dengan pipa (tube)

Sekostomi merupakan colostomi sementara. Berguna untuk dekompresi

gas dalam usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini

sekostomi jarang digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan

seringkali diperlukan irigasi untuk kembali melancarkan.

8

Page 9: Teknik Operasi Colostomy

3.1.5 Komplikasi

1. Nekrosis kolostomi.

Hal ini diakibatkan tidak kuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya

terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan

tambahan untuk menanganinya.

2. Kolostomi retraksi

Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat

ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula

menjadi pilihan penanganan.

3. Parastomal hernia.

Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang

lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen

4. Prolaps

Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada

dinding abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen.

Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi

yang melampaui segmen usus yang disuplai.

5. Obstruksi

Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.

9

Page 10: Teknik Operasi Colostomy

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Colostomi

Adapun definisi colostomi adalah pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara

bedah dimana sebagian dari usus besar dibawa keluar melewati dinding abdomen untuk

mengeluarkan feses atau kotoran dari tubuh

Colostomy bisa dibuat sementara atau permanen. Colostomy sementara / temporer

dibuat untuk diversi feses oleh karena trauma atau penyakit pada sebagian usus besar

sehingga memungkinkan untuk istirahat dan sembuh. Colostomy yang permanen

dikerjakan bila dibagian ujung usus ( usus yang paling jauh jaraknya) harus diangkat atau

tersumbat dan tidak dapat dilakukan operasi.

Ada tiga macam tipe colostomy bila dilihat dari segi pembedahan yaitu :

End colostomy yaitu fungsi ujung akhir dari usus dibawa keluar ke permukaan perut,

pembuatan stoma dilakukan dengan membalik usus dan dijahitkan kekulit,

permukaan stoma biasanya tampak lembab dan berwarna merah muda. Bagian distal

dari usus besar diangkat atau ditutup dengan dijahit dan ditinggalkan didalam perut.

End colostomy biasanya adalah stoma yang permanen, ini biasanya disebabkan oleh

karena trauma, kanker atau penyakit yang lain.

Double – barrel colostomy. Colostomy ini termasuk pembuatan dua stoma yang

terpisah di dinding perut. Stoma yang proksimal adalah stoma yang berfungsi

mengeluarkan kotoran dan berhubungan dengan saluran pencernaan bagian atas.

Stoma yang distal berhubungan dengan rectum dan disebut mucous fistula,

mengalirkan sedikit material lendir. Stoma ini sering merupakan stoma yang temporer

yang dibuat untuk mengistirahatkan sebagian dari usus dan nantinya ditutup.

Loop colostomy. Colostomy ini dibuat dengan membawa lengkungan usus besar

(loop of bowel) melalui sebuah sayatan di dinding perut. Lengkungan usus ditahan

dengan diluar dinding perut dengan sebuah batang plastik yang diselipkan

dibawahnya. Sebuah sayatan dibuat di usus sehingga memungkinkan aliran kotoran

melewati colostomy. Tangkai penahan diangkat (diambil) setelah kira-kira 7-10 hari

setelah pembedahan, bila telah sembuh maka usus tidak akan tertarik kedalam perut.

10

Page 11: Teknik Operasi Colostomy

Loop colostomy paling sering adalah untuk stoma yang temporer yang berguna untuk

diversi kotoran agar tidak melewati daerah usus yang obstruksi atau adanya sepsis

pelvis karena kanker usus, diverticulitis, trauma kolorektal, trauma radiasi atau

komplikasi penyakit peradangan usus besar. Dapat pula digunakan untuk proteksi

sambungan koloanal atau adanya fistula.

Preoperasi kolostomy dilakukan dengan diagnose fisik, klinis, maupun

radiologi terlebih dahulu. Hewan serta site operasi disiapkan secara aseptic. Anestesi

yang digunakan untuk kolostomy adalah anestesi umum dengan inhalasi atau injeksi.

Setelah hewan teranestesi, hewan dibaringkan dengan posisi rebah lateral. dan

selanjutnya dipasangi kain penutup operasi untuk pembedahan.

Operasi kolostomi (dalam hal ini dilakukan pada kolon descendens) dilakukan

melalui flank, dipilih daerah tanpa lipatan kulit. Kemudian diberi sayatan melingkar

berdiameter 4 cm agar rongga perut terlihat. Kolon dikeluarkan dari tempat insisi dan

dibuat jahitan pada fasia sehingga usus akan tertahan diluar dinding abdomen. Dibuat

insisi pada kolon. selanjutnya fiksasi dengan menjahit dinding usus pada kulit

menggunakan benang nilon dengan pola sederhana terputus..

Gambar 1. Perencanaan site Kolostomi

11

Page 12: Teknik Operasi Colostomy

Gambar 2. Mukosa Kolon ditempatkan diatas kulit untuk meminimalkan kontak feses dengan

kulit

Gambar 3. Kantong serta perekat untuk stoma

Selama 8 hari setelah operasi hewan diberikan terapi antibiotic,cairan elektrolit

dan vitamin.(Penicilin G, Lactat Ringer, Vitamin B). Kantong untuk penutup stoma harus

diganti secara rutin agar tidak terjadi infeksi.

12

Page 13: Teknik Operasi Colostomy

4.2 Contoh teknik operasi Colostomy pada kuda yang mengalami enterolith

Colostomy biasanya dilakukan untuk mengeluarkan benda asing, seperti

enterolith. Sebelum dilakukan operasi, hewan dipasangi infus, kemudian hewan di bius

dan dipasang endotrakheal tube. Fixasi hewan di meja operasi dan beri antiseptik pada

bagian disekitar kulit yang akan diinsisi. Abdomen di incisi pada ventral midline, yaitu

dari umbilicus ke caudal dengan tujuan eksplorasi abdomen, serta mengidentifikasi dan

mengeluarkan enterolith. Obstruksi biasanya terjadi di transverse colon dan kolon kecil,

operasi pengeluaran enterolith di bagian proksimal kolon kecil atau transverse colon

harus didahului sebelumnya dengan pengeluaran ingesta dari kolon besar melalui

enterotomy pada pelvic flexure untuk meminimalisir kontaminasi abdomen. Selang air

hangat kemudian dialirkan melalui rektum  dan  akan menggerakkan enterolith ke arah

kolon dorsal, enterolith kecil dapat mengalir ke sisi enterotomy kemudian dikeluarkan

enterolith yang lebih besar memerlukan enterotomy terpisah pada kolon dorsal kanan

untuk pengeluaran enterolith yang mempunyai sisi rata atau bentuk polihedral biasanya

lebih dari satu pemeriksaan adanya enterolith tambahan pada kolon besar dan kecil

sebelum menutup abdomen.

Enterolith pada kolon kecil harus dikeluarkan melalui enterotomy pada bagian

kolon yang terkena. Panjang irisan enterotomy dibuat secukupnya sehingga mudah

mengeluarkan enterolith. Enterotomy pada pelvic flexure dan evakuasi pada kolon besar

harus dilakukan sebelum enterotomy pada kolon kecil akan meminimalisir ingesta masuk

ke sisi enterotomy segera setelah masa operasi. Enterotomy kemudian ditutup dalam 2

layer menggunakan benang yang dapat diserap dengan jarum taper. Jahitan 1: semua

lapisan dinding usus dengan pola jahitan sederhana tunggal atau menerus. Jahitan 2: sero

muskuler dengan pola jahitan lambert atau cushing (Anggraeni, D. 2011)

Pola jahitan gastrointestinal antara lain:

1. Lembert

2. Halstead

13

Page 14: Teknik Operasi Colostomy

3. Connel

4. Cushing

5. Parker-Kerr

6. Bell

Simpul jahitan

1. Simpul awal, Granny knot, Surgeon knots, Triple knot.

2. 2.   Square knot, Slipp knot.

Perawatan Pasca Operasi Colostomy

1. Kuda dimonitor perkembangannya tiap 3 jam.

2. Pemberian antibiotik spektrum luas sampai 48 jam setelah operasi.

3. Pemberian nonsteroidal anti-inflamasi.

4. Pemberian cairan intravena (40-60 ml/kg).

5. Diberi minum air hangat beberapa jam setelah operasi harus diulang tiap setengah

jam (maintenance : 20L /450 kg BB/hari).

6. Jangan diberi makan 12-24 jam pasca operasi.

7. Pakan dalam jumlah sedikit dapat diberikan sesegera mungkin jika kuda sudah

mau makan dengan sendirinya.

8. Kuda yang sudah mau makan dapat diberi tambahan suplemen lemak tinggi untuk

meningkatkan kalori.

9. Kuda dapat mulai exercise sedikit demi sedikit 30 hari setelah operasi

14

Page 15: Teknik Operasi Colostomy

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Kolostomi merupakan prosedur pembedahan yang membawa porsio dari usus

besar melewati dinding abdomen untuk mengeluarkan feses. Colostomy bisa dibuat

sementara atau permanen. Operasi kolostomi (dalam hal ini dilakukan pada kolon

descendens) dapat dilakukan melalui flank, dipilih daerah tanpa lipatan kulit. Ada tiga

macam tipe colostomy bila dilihat dari segi pembedahan yaitu End colostomy, double

Barrel Colostomy, dan Loop Colostomy.

5.2 Saran

Selama 8 hari setelah operasi sebaiknya hewan diberikan terapi antibiotic,cairan

elektrolit dan vitamin (Penicilin G, Lactat Ringer, Vitamin B). Kantong untuk penutup

stoma harus diganti secara rutin agar tidak terjadi infeksi.

15

Page 16: Teknik Operasi Colostomy

DAFTAR PUSTAKA

Anggraeni, D. 2011. Kuliah Umum Enterolith dan colostomy. FKH UGM, Yogyakarta.

Brander, G.C., Pugh, D.M., Bywater, P.J. 1991. Veterinary Applied Pharmacology and Therapeutics. The English Language Book Society, London.

Coumbe, K.M. 2001. The Equine Veterinary Nursing Manual, Blackwell Science Ltd, London.\

Hartiningsih, 2011. Kuliah Umum Persiapan Operasi, FKH UGM, Yogyakarta

Hindri, felis. 2011. Persiapan oprasi. Artikel veteriner. http://felishindri.wordpress.com/2011/05/ ( diakses, 17 November 2013 )

Anonimus. Use of colostomy to manage rectal disease in dogs. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9232784 ( diakses, 17 November 2013)

16