Joan Wiley, DOKelly Schiers, DOJefferson Health NJ

Tele Neuro ICU: Reinventing ICU Medicine In South Jersey

Today• Discussion about the collaboration between Jefferson Center City & Jefferson Washington Township in the Neuro ICU

• Unique aspects to the program• Benefits of Neuro ICU & Telemedicine • Case Review

What goes on in the Neuro ICU?• Specialized care unit dedicated to patients at risk of death or severe disability due to injury 

or disease processes of the brain or spinal cord• Care is provided by a multidisciplinary team :

• Physicians of diverse training backgrounds (Neurology, Neurosurgery, Anesthesiology, IM, Critical Care)

• Advanced Practice Nurses & Physician Assistants• Specialized Registered Nurses with neuro ICU training • Clinical Pharmacists• Respiratory Therapists• Clinical Dieticians• Physical & Occupational Therapists• Speech & Language Pathologists• Case Managers and Social Workers

What goes on in the Neuro ICU?• Disease States include:

• Trauma/ TBI• Stroke• Prolonged Seizure & Status Epilepticus• Infection• Neoplasm• Neuromuscular Respiratory Failure• Recovery from Brain and Spine Surgery

• Benefits of Dedicated Neuro ICUs:• Disease‐specific patient care pathways & protocols• Concentration of Expertise and Resources to prevent and manage common complications:• Seizure• Intracranial Hypertension• Cerebral Edema• Central Fever

Dedicated Neuro Intensive Care Units improve Outcomes :• In a recent global outcomes study, absence of of dedicated Neuro ICU increases risk of in hospital mortality by 70% independent of neurologic severity (PRINCE, Neurocritical Care 2019)

• Consistent with prior single center studies:

Why We Need TeleNeurocritical Care

Why Do We Need TeleNeurocritical Care?

Ward M, et al. Neurocritical Care 2012

In good flying weather, 100% of NJ Residents have access to a Neuro ICU within 75m

HOWEVER…

In poor flying weather, only 33% have access within 75m

Collaborative Program: The Start

December 2011• Kennedy Health System (now Jefferson Health NJ) and TJUH NeuroScience joint program developed to provide comprehensive neurosurgical care in South Jersey

Initially• 2 dedicated neurosurgeons• Daily ICU care ran by pulmonary/ critical care intensivists

Program and patient load quickly grew due to local need and 3 other Jefferson South Jersey hospitals

• a need for 24/7 Neuro Critical Care access was recognized 

Tele Neurocritical Care – The Jefferson Model• 8 years of Partnership between JHN and Washington Twp

• Neuro ICU staffed by in‐house intensivists• Neurointensivists

• Have full access to EMR• Round with the ICU team via telepresence• Are available to the attending intensivist and neurosurgeon 24/7

• Neurointensivists primary role is decision support for the on‐site intensivist

• Shared educational resources and clinical protocols help standardize systems of care across both institutions• Shared fellow lectures etc

Tele Neurocritical Care – The Jefferson Model• Program now includes:

• 7 full time intensivists (2 on‐site 12 hrs/ day)• 2 on‐site pulmonary/ critical care fellows during day and 1 overnight• 24/7 Jefferson Center City Neuro Tele ICU coverage/ Neurointensivists• 4 Neurosurgical NPs, 1 PA• 3 full‐time Neurosurgeons• Neurosciences committee• Full compliment of house staff, medical students

Case Review49 year old male  presented to ED with worsening HA, malaise, diarrhea and decrease po intake

• Dx with Covid ~ 1 week prior• 1030 am AM day of presentation had acute onset vision loss R eye with L hemiparesis (LUE & LLE), + drift; initial NIH 5

• Seen in “stroke alert” by tele neuro‐ given tpa at 15:25Stat imaging done revealed probable R ICA dissection

• Images reviewed by neuroSx, due to quick normalization of symptoms (NIH now 2‐3), no intervention emergently 

• Admitted to Neuro ICU with post‐tpa stroke management • DAPT after 24 hr CTH, statin, etc

No significant past Med or Surgical Hx/ no smokingNo Fam Hx of CVAs etc

Day 1Neuro ICU Admission

• NeuroSx consult

• NeuroCC consult

• *Immediately upon arrival to Covid ICU, acute NIH worsening (NIH 2 20) when SBP dropped to 120• Stat new CTH /CTA done demonstrating same probable dissection, no hemorrhage and possible R superior sag sinus thrombus• Acute increase in SBP with IVF and IV phenylephrine (neo) and quick resolution of NIH back to 2‐3 when SBP> 160

Calls placed to NeuroSx and NeuroCC

• Via group discussions and resolution of symptoms with therapeutic HTN new goals :• SBP goals 160‐180• Aline placement • If any worsening of NIH when with SBP > 160 immediate call to NeuroSx for probable intervention

• * Dx: R MCA CVA with ICA thrombus/ ?dissection and pressure dependent exam *

Day 1

Multiple discussions with NeuroCC as well as NeuroSx via phone and telepresence

Day 2• NIH remained stable on IV neo/ IVF• 750 am: acute hypoxia with severe cough (was on RA on admission)• Desat on RA, placed on oxymizer but 02 sat still 88%• Immediately placed on HFNC at 100% and 50L/ minsats then 98% with resolution of dyspnea and cough

• ABG done on 70% FIO2: 7.43/38/80 with pf ratio 114• CT chest done with repeat CTH: extensive BL infiltrates• Covid labs: ferritin 989, CRP 6.30, procal 0.37, D Dimer 2.45

• MRI/MRA/MRV held due to inability to lay flat

Day 2Multiple discussions with neuroCC and NeuroSx throughout day• 24 hr CTH stable DAPT loaded and P2Y12 levels checked• SBP goals still 160‐180 on IV neo• ANY change in NIH not related to a drop in SBP needed an immediate call to neuroSx for possible emergent stent/ re‐vascularization

• CVC placed for continual IV neo• Decadron & Remdesivir added for Covid PNA and acute hypoxia respiratory failure 

• *Possible small venous sinus thrombosis*• Due to possible need for ICA stent, both neuroCC and neuroSx recommended DAPT 

instead of AC• DVT prop added after normal 24 hr CTH post tpa

Day 3• Neuro exam unchanged with BP goals of SBP 160‐180• TEE with EF 60‐65%, mild diastolic dysfunction, PASP 29 with TAPSE 2.1

• Covid labs• Ferritin 879• CRP 14.40• Procal 0.31• D Dimer 1.51• ABG on 70%: 7.50/30/195 with pf ratio 260• FIO2 weaned down• DAPT changed to ASA and Brilinta based on P2Y12 level

Day 4

• R vision better, RUE resolved• Still on IV neo to maintain SBP goals• Improved SOB / FIO2 but still unable to lay flat and MRI held• Day 3/5 20 mg decadron for severe Covid PNA• Remdesivir day 3/5• Working with PT/ OT daily• Tolerating DAPT• All inflammatory labs better

• Ferritin 606, CRP 6.90

Days 5‐6• HFNC FIO2 weaned to 50%• Now with diarrhea and C diff +

• Started on po vanco• Neo weaned based on neuroCC and neuroSx recs daily by 10 mmHg while monitoring NIH closely• No worsening of NIH during wean

• Completed remdesivir and higher dose decadron and weaned to 10 mg decadron

• All covid labs better• SS for DC planning

Day 7‐10• SBP goals liberalized to 140 to further wean neo • MRI/MRV done

• CTA with occlusion R carotid with subacute dissection• MRV with possible sinus thrombosis• MRA with R cervical ICA dissection

• CT contrast: no venous sinus thrombosis• CTV: no venous sinus thrombosis• Neo weaned daily to normotension with continual improvement of NIH

• 02 weaned to RA by day 9• Cleared by PT/ OT/Neuro SX and pulm for DC home

Day 24

• At home• On RA• Seen by outpatient Neuro

• DAPT 3 months• F/u neuroSx 1 month• Cleared to go back to work

Evidence

Large body of evidence exists for ED telestroke programs• Overall in the US: < 10% of tpa candidates received the medication during an acute stroke

• Studies demonstrate that telestroke programs have improved rates of tpaadministration and increased endovascular interventions

• Compared with traditional ambulance/ ED admission versus a telemedicine‐enabled mobile stoke treatment unit, significantly decreased tine to imagining and treatment 

• Improved rates of independence and DC to home

EvidenceNeurointensivists improve

• Overall outcomes• LOS• ICU cost• Decreased ICU & 30‐day mortality in TBI patients 

However, not much research has been done on tele‐neurointensivist programs• Limited studies looking at overnight tele‐ICU coverage with neuroCC show:

• Improved response times• Reduced LOS• Improved ICU through‐put• Cost savings• Improved RN satisfaction

Questions?

References• Egawa, Satoshi. Impact of neurointensivist‐managed ICU implementation on patient outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J of Crit Care 2016 Apr; 32: 52‐5.

• Graf, Jonathan. CNS Manifestations of Antiphospholipid Antibody Syndrome. Rhem Dis Clin N Am 43 (2017) 547‐560.

• George MPH, Benjamin, et al. Telemedicine in leading US neurology departments. The Neurohospitalist. 2 (4): 123‐128.

• Klein ACNP, Kate, et al. Neurocritical care and telestroke. Critical Care Clinics. 2015. 31: 197‐224.• Rincon, Fred; et al. Implementation of a model of robotic tele‐presence (RTP) in the NeuroICU: Effect on critical care nursing team satisfaction. Neurocritical care. Aug 2012. 517 (1): 97‐101.

• Ryu, Jeong‐Am, et al. Impact of Neurointensivist Co‐Management on the Clinical Outcomes of Patients Admitted to a Neurosurgical ICU. J Korean Med Sci 2017; 32: 1024‐1030.

• Taqui, Ather, et al. Reduction in time to treatment in prehospital telemedicine evaluation and thrombolysis. Neurology 2017; 88 (14): 1305‐1312

• Vespa, Paul; et al. ICU Robotic Telepresence facilitates rapid physician response to unstable patients and decreased cost in neurointensive care. Surgical Neurology. Apr 2007. vol 67 (4) 331‐337.