Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM

1/3

TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL

ADRES ZAMELDOWANIA

1) W przypadku, gdy poszkodowanym jest osoba nie posiadająca pełnej zdolności do czynności prawnych, tj. gdy poszkodowanym jest małoletni/ubezwłasnowolniony całkowicie, umowę podpisuje przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny poszkodowanego. Wypełnić jedynie w razie zaistnienia powyższych okoliczności.

*NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ *NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ

DATA ZDARZENIA

DANE PACJENTA

TEL. KONTAKTOWY

WNIOSEKo skierowanie na rehabilitacje pacjenta w śpiączce w Polskim Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum

IMIĘ NAZWISKO

ULICA NR DOMU KOD MIEJSCOWOŚĆ

PESEL SERIA I NR DOWODU

Skóra

Obrzęki SinicaZakażenia LokalizacjaObecność odleżyn Okolica Stopień

Blizny Okolica zagojone

TAK NIETAK NIETAK NIE

TAK NIE

TAK NIE per primam

per secundam

WzrostSkóra

WYPEŁNIA LEKARZ

Rozpoznanie/ Opis stanu pacjenta

Waga

Skóra

WYPEŁNIA LEKARZRozpoznanie/wg ICD10

Opis stanu pacjenta

Układ krążeniaCiśnienie tętnicze krwi mmHg Czynność serca miarowa niemiarowa ok. /min

Układ krążeniaCiśnienie tętnicze krwi mmHg Czynność serca miarowa niemiarowa ok. /min

Obrzęki Lokalizacja

Choroby zakaźne

Odleżyny Okolica Stopień

Blizny Okolica zagojone

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE per primam

per secundam

Wzrost Waga

CRP data............

2) Rodzaj

Wyniki wymazu z odbytu w kierunku szczepów wieloopornych (VRE, MBL)

PCT data............

2/3

Układ pokarmowySonda do żołądka PEG Dieta przemysłowa

Zalecenia dotyczące żywienia

Układ pokarmowySonda do żołądka PEG Dieta przemysłowa

Zalecenia dotyczące żywienia

Układ moczowyCewnik do pęcherza moczowego

Rodzaj cewnika

Kontrola zwieraczy

Stan świadomości

Aktualne leczenie farmakologiczne wraz z dawkowaniem

Uwagi

Pacjent wybudzony Pacjent wybudzany Stan wegetatywny

Skala Glasgow: GCS pkt

Występujące napięcie mięśniowe podwyższone sztywność spastyka gdzie?

normalne obniżone wiotkie brak wg EMG gdzie?

Przykurcze mięśniowe brak występują gdzie?

Posiew z moczu

Data zakończenia ostatniej antybiotykoterapii...................

Układ oddechowy wydolny niewydolny

Układ oddechowy

Rodzaj rurki tracheostomijnejWynik posiewu z rurki tracheostomijnej

wydolny niewydolny tracheostomia respiratoroterapia tlenoterapia

Zaleganie w drzewie oskrzelowymUwagi

Układ oddechowy wydolny niewydolny

Układ oddechowy

Rodzaj rurki tracheostomijnejWynik posiewu z rurki tracheostomijnej

wydolny niewydolny tracheostomia respiratoroterapia tlenoterapia

Zaleganie w drzewie oskrzelowymUwagi

data............

data............

3/3

Skala Oceny Głębokości Śpiączki Glasgow(Glasgow Coma Scale)

PIECZĄTKA, PODPIS LEKARZAMIEJSCOWOŚĆ I DATA

Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM Spółka Akcyjna Spółka Komandytowa

ul. Golikówka 6, 30-723 Kraków, tel. +48 12 264 80 35, fax +48 12 264 80 36, e-mail: biuro@pcrf.pl, www.pcrf.pl

NIP: 679-308-73-34 REGON: 122736710 Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia,

XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: 0000443718

Każdy pacjent, który mógłby być kierowany na rehabilitację dorosły w śpiączce w ramach NFZ powinien mieć skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na leczenie w programie bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji

(jako kontynuacja leczenia szpitalnego). Kod ICD -10 : R 40.2

Niniejszym potwierdzam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i zgodne z aktualnym stanem zdrowia pacjenta.

Zobowiązuję się dostarczyć na prośbę zespołu kwali�kacyjnego wyniki badań obrazowych, laboratoryjnych, wymazy z ran/odbytu lub epikryzę śród pobytową.