telèmac: telemonitorització de pacients crònics complexes
DESCRIPTION
Telèmac: Telemonitorització de pacients crònics complexes. Sílvia Cordomí, Adjunta a la Gerència - Àmbit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat Institut Català de la Salut II TecnoWeek. El potencial de mHealth per ajudar a transformar la provisió de serveis de salut i benestar.TRANSCRIPT
Índex
00 Definició de Telèmac
02 Definició del model d’intervenció i integració
03 Situació del projecte
01 Abast de l’assaig clínic
4
TELÈMAC
Aquesta riquesa d’informació, ha d’anticipar
canvis en el estat de salut del pacient en una fase
preliminar i prevenir possibles complicacions a
curt termini, és a dir, aquest sistema actua a més
de forma preventiva i ha de permetre la reducció
del nombre de visites a urgències per
descompensacions i disminuir la durada mitja de
les hospitalitzacions d’aquests pacients, ja que
haurien d’ingressar en un estat de menor
gravetat.
L’equipament que pot disposar el pacient a
domicili en funció de les seves patologies és:
glucòmetre, pusioxímetre, tensiòmetre, bàscula
connectats per tecnologia M2M a través d’una
tablet.
• El projecte TELÈMAC (Telemonitorizació de Malats Crònics) és una
iniciativa que té com a objectiu avaluar la millora de l’atenció de pacients
crònics amb l’ús de dispositius de telemonitorització que permeten controlar
biomesures diàriament.
6
SAP Muntanya
• Hipòtesis:
Una eina/es de telemonitorització de síndromes i constants clíniques disminueix
la utilització dels serveis sanitaris, millora la qualitat de vida dels pacients i
disminueix els costos.
• Població diana:
Assaig clínic aleatoritzat amb dos grups de seguiment (200 pacients
telemonitoritzats i 200 pacients en grup de control)
• Durada:
Seguiment dels pacients durant 12 mesos.
• Equips de Atenció Primària (EAP) participants
Horta - 7D
Horta - 7F
Turó de la Peira - 8C
Guineueta - 8F
Sant Andreu - 9D/9G
01 Abast Definició de l’assaig clínic
7
• Els pacients que s’han inclòs en el programa són pacients PCC (Pacients
Crònics Complexos) o MACA (Malaltia Crònica Avançada) que tinguin com
a mínim una de les següents patologies:
Insuficiència Cardíaca (IC) / Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)
01 Abast Estratificació de pacients
1 2 3 4 5 6
Una enfermedad crónica menor 57 8
Enfermedades crónicas menores 13 2 3
Una enfermedad crónica significativa 186 885 113 39 6
Enfermedades crónicas significativas 1.531 1.728 1.107 671 394 108
Enfermedades crónicas dominantes (+3) 714 492 1.112 400 312 141
1 2 3 4 5 6
Una enfermedad crónica menor 0 1
Enfermedades crónicas menores 0 0 0 0
Una enfermedad crónica significativa 0 40 17 100 84 0
Enfermedades crónicas significativas 60 95 296 779 709 253
Enfermedades crónicas dominantes (+3) 66 191 650 314 362 226
Grado de severidad
EPOC
ICC
Grado de severidad
Agru
pació
n c
on C
RG
Agru
pació
n c
on C
RG
8
• Els pacients a més, hauran de complir algun dels següents criteris:
Ingressos previs en els últims 12 meses
Probabilitat d’ingrés en el pròxim any més gran del 75%
•Així mateix, en la selecció de pacients a incloure en el programa també
s’han tingut en compte aspectes socials, com per exemple:
Grau de dependència.
Existència de cuidador.
Etc.
01 Abast Estratificació de pacients
Es prioritzen pacients crònics
complexos i fràgils amb un alt risc de
descompensació i reingrés, on la
intervenció es considera clínicament
més efectiva.
9
PCC i MACA amb una de les següents patologies:
MPOC
IC
Con dos ingressos previs o probabilitat d'ingrés del 75%
Aspectes socials.
Firma del document d’acceptació i compromís en el programa:
Participar de forma activa en el Programa
Mantenir i cuidar els equips entregats.
02 Abast Criteris de inclusió i exclusió
• S’han considerat els següents criteris d’inclusió i exclusió de pacients al
programa:
1. CRITERIS
D’INCLUSIÓ
2. CRITERIS
D’EXCLUSIÓ
i
Pacient no autònom i sense cuidador.
Falta de firma d’ acceptació i compromís.
Pacient institucionalitzat.
Altres: Qualsevol pacient que a criteri del professional no pugui
percebre els beneficis del programa.
* Existeix també un criteri tècnic d’exclusió que és la falta de cobertura GPRS per al funcionament dels equips i
falta de línea ADSL.
10
02 Abast Definició de variables / indicadors de seguiment
• Demogràfiques: Edat, sexe, nivell socioeconòmic
• Patologies coexistents: s’analitzaran totes les patologies actives que
presenti el pacient en el moment d’inclusió a l’estudi, codificades amb CIM-
10 i data de diagnòstic.
• Variables antropomètriques: pes (kg.) i talla (cm).
• Variables de monitorització de constants clíniques: pressió arterial (mm
Hg.), glicèmia capil·lar (mg/dl), saturació de oxigen (tomada a través de un
pulsioximetre digital).
• Variables de laboratori: es recuperarà de la història clínica els valors
d’hemoglobina glucosilada (%) i gasometria arterial basal (pO2, pCO2 i
Sat. O2.) de paràmetres analítics obtinguts com màxim 6 meses abans de
la inclusió a l’estudi.
• Variables de qualitat de vida: qüestionari de qualitat de vida EuroQ-5D
• Variables de satisfacció: Enquesta de satisfacció del pacient i del
professional
11
02 Abast Definició de variables / indicadors de seguiment
• Variables d'utilització de serveis:
Freqüentació en Atenció Primària: visites presencials i virtuals realitzades pel
metge, la infermera i la gestora de casos en el període d’estudi.
Freqüentació a Urgències Hospitalàries: total de visites realitzades en el
període de estudi
Freqüentació a Urgències No Hospitalàries: total de visites realitzades en el
període de estudi
Ingressos Hospitalaris: total d’ingressos realitzats en el període de estudi.
Ingressos hospitalaris deguts a les malalties de base, se comptabilitzaran els
ingressos atribuïts a descompensació de la diabetis, a aguditzacions de la
insuficiència cardíaca o de la MPOC.
Ingressos alternatius a la hospitalització: hospital de dia, sociosanitari.
Estada mitjana de cada ingrés realitzat en el període de estudi.
Visites domiciliàries: total de visites realitzades pel metge i la infermera en el
període de estudi.
13
Model d’intervenció i integració Subprogrames
IC
IC + MPOC
IC + DM
MPOC + HTA
MPOC + IC + HTA + DM
02
• S’han definit els 12 subprogrames:
DM diferenciar si hi ha glucòmetre o no
MPOC
MPOC + DM
MPOC + HTA + DM IC + MPOC + DM
IC+ HTA + DM
IC + HTA IC + HTA + MPOC
14
• L’equipament associat a cada subprograma, en funció de la combinacions
de patologies considerades.
02 Model d’intervenció Subprogrames i dispositius
* Comunicacions M2M que garanteixen alta seguretat i alta disponibilitat amb la plataforma de supervisió i control
16
02 Model d’intervenció i integració Matriu de subprogrames
• Cada subprograma s’ha definit de forma exhaustiva: indicant llindars
d’alertes, periodicitat de la presa de biomesures, qüestionaris de salut
associats, continguts educatius, etc.
Variable
Pulso TA Sistólica TA Diastólica % Saturación Oxigeno
en Sangre
Nivel de Glucosa
(Glucemia basal)
Nivel de Glucosa
(Glucemia preprandial)
Nivel de Glucosa
(Glucemia post-
prandial)
Unidades PPM mm Hg mm Hg % mg/dl mg/dl mg/dl
Frecuencia por defecto Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria
Registros mínimos por día
por defecto
1 1 1 1 1 (Condicional a
indicaciones médicas)
1 (Condicional a
indicaciones médicas)
1 (Condicional a
indicaciones médicas)
Rango horario para
medición por defecto
De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 8 a 9 AM (Glucosa
basal se toma en
ayunas al levantarse)
De 12 a 13h (Glucosa
preprandial se toma
antes de los alimentos)
De 16:00 a 17:00h
(Glucosa post-prandial
2 hrs despues de
alimentos)
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
Ausencia de
biomedidas en X horas
< "valor umbral
mínimo" latidos por
minuto
< "valor umbral
mínimo"
<"valor umbral mínimo"
y >=50
< "valor umbral
mínimo" % y >=90%
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
> "valor umbral
máximo" y <=110
latidos por minuto
> "valor umbral
máximo" y <=180
> "valor umbral
máximo" y <=110
> "valor umbral
máximo" %
> "valor umbral
máximo" (*)
> "valor umbral
máximo" (*)
> "valor umbral
máximo" (*)
> 110 latidos por
minuto
> 180 < 50 < 50 mg/dl < 50 mg/dl < 50 mg/dl
< 45 latidos por minuto > 110
> 150 (TA Sistólica) y >
100 (TA Diastólica)
Parámetros de las alertas
por defecto
X= 72
Umbral mínimo=49
Umbral máximo=90
X= 72
Umbral mínimo=89
Umbral máximo=140
X= 72
Umbral mínimo=60
Umbral máximo=90
X=72
Umbral mínimo=95
Umbral máximo=120
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=130
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=130
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=180
Actuación ante las alertasA criterio del
profesional
A criterio del
profesional
A criterio del
profesional
A criterio del
profesional
A criterio del
profesional
A criterio del
profesional
A criterio del
profesional
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
I. SIGNOS VITALES
MONITORIZADOS
II. FRECUENCIA DE
REGISTRO DE
BIOMEDIDAS
III. ALERTAS
ACTIVADAS POR
BIOMEDIDAS
Alertas asociadas a
biomedidas (X, los
umbrales máximo y
mínimo podrán ser
cambiados por los
médicos)< 90%
> 150 (TA Sistólica) y >
100 (TA Diastólica)
IC + MPOC+DM ALTO RIESGO
18
Model d’intervenció i integració Qüestionaris
Qualitat de vida
Per a tots els pacients
Periodicitat trimestral
Com em trobo?
Pels pacients d’MPOC
Periodicitat trimestral
Com estan els meus pulmons?
Per als pacients d’MPOC
Periodicitat diària
Com està el meu cor?
Per als pacients d’IC
Periodicitat diària
02
19
Inclusió d’un pacient en un subprograma
Adequació del programa al pacient
Modificació de dades del pacient
Missatgeria amb el pacient
02 Model d’intervenció i integració Integració
• Se ha diseñado una solución mixta con acceso a algunas componentes de
plataforma de Telefónica i carga de datos en els sistemas del ICS
1. ACCÉS A
COMPONENTS
2. CÀRREGA DE
DADS EN ELS
SISTEMES DE
L’ICS
i
Subprograma al que està assignat un pacient
Biomesures
Qüestionaris
Alertes
24
03 Situació del projecte Procés d’inclusió
Població susceptible: 516 pacients
Mostra intervenció: 180 pacients
(+20% per pèrdues)
Grupo intervenció
Població inclosa: 254 pacients
Pèrdues: 63 pacients
EAP BARCELONA 7D LISBOA 98
EAP BARCELONA 7F LISBOA 51
EAP BARCELONA 8C TURÓ DE LA PEIRA 102
EAP BARCELONA 8F GUINEUETA 108
EAP BARCELONA 9G SANT ANDREU 157
TOTAL 516
25
03 Situació del projecte. Barreres
• Principals barreres trobades en el procés de inclusió:
Pacients que complint els criteris d’inclusió per patologies i
ingressos, no els acomplien per aspectes socials.
Pacients que complint els criteris de inclusió no acceptaven
participar en el programa.
Pacients que acceptant la participació en el programa i
assistint a la formació, en la cita per a la instal·lació declinaven
la participació en el programa.
Ingrés dels pacients / fase molt avançada de la malatia
Èxitus
Desplaçaments fora del territori.
26
03 Situació del projecte Visió global
38
Inclosos
245 254
Formats Instal·lats
207
Actius
191*
16**
Notes:
•5 dels pacients son β- tester i no es tindran en compte en els resultats de l’estudi
•** Desig exprés de donar-se de baixa, neoplàsia, èxitus, trasllat de residencia
Baixes 9
31
IC; 22%
MPOC; 29% HTA; 32%
DM sense glucòmetre;
5%
DM amb glucòmetre;
12%
02 02 Situació del projecte. Distribució per patologia