tema 03. dm infecciones respiratorias
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INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
Patogénesis y Diagnóstico
Microbiológico
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INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-FaringoamigdalitisSinusitisOtitis
T. InferiorExacerbaciones EPOCNeumonia de la comunidadNeumonia hospitalaria
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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atención primaria. España
- La mayoría son de etiología viral
- 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR
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PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.
BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
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0
100
200
300
400
500
AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
T/100.000 H.
Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
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0,1
1
10
100
TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS
SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL
SIDA
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
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CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario
- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
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GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
- American Thoracic Society
- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)
- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías
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NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 años
- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.
Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º
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NEUMONIA CATEGORIA 2
- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca
y/o
- Más de 60 años
Puntuación inferior a 70.
Tratamiento: Domiciliario
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NAC: Clasificación de riesgo de muerte
Factores Puntos Factores PuntosHombres Edad +10 TA<90 20Mujeres Edad –10 TA<35 ó >40 15En residencia ancianos 10 Pulso >125 10Neoplasia 30 PH<7,35 30Hepatopatía 30 BUN>30 20I . cardiaca 10 Na<130 20E. cerebrovascular 10 Glucosa >250 10E. renal 10 VH<30 10Alt. Estado mental 20 Pa O2<60 10Frec. Resp>30 30 Derrame pleural 10
Fine et al. N. Engl. J . Med. 1997
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NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI
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NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad
1 <60 0.4%
2 <70 0.7%
3 71-90 2.8%
4 91-130 8.5%
5 >130 31.1%
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NAC. DECISIÓN DE INGRESO
C Confusión
U Urea > 30
R Frecuencia respiratoria > 30/min
B Presión sanguinea <90 ó <60
65 Mayor de
* Tener en cuenta situación social
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ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria 1%
Hospitalaria 15%
UCI 54%
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PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.
BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
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0 5 10 15 20 25 30
G-neg Enterobacteria
H Influenzae
Legionella spp
M pneumoniae
Viral
C pneumoniae
S pneumoniae
Proportion of Cases (%)
Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
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NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS
40-50% casos etiología desconocida
Datos muy variables
Series “de hospital”
Edad - Gravedad - Comorbilidad
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NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS
No sensación de gravedad
Pacientes jóvenes
Disociación clínico-radiológica
Antecedentes epidemiológicos
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NAC. ATIPICA
C. Burnetti. Fiebre Q 2-5%
Chlamydia pneumoniae 10-25%
Legionella pneumophila2-15% brotes
Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes
Virus 12%
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TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular
Abceso pulmonar
Empiema con ó sin fístula broncopleural
Neumonía necrotizante
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CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes
– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares
• Dental• Abdominopélvica
3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en
las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis
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NAC. VIRUS INFLUENZAE
Relativamente frecuente
Puede ser grave
Presentaciones
- Neumonía gripal 1ª
- Neumonía mixta
- N. bacteriana post-gripal
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GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae 48%
Staphylococcus aureus 26%
Haemophilus influenzae 11%
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NAC. VIRICAS
V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos
V. Sarampión
V. respiratorio SincitialFrecuente en niños y adultos
Adenovirus
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NAC: ETIOLOGIA POR EDAD
S. pneumoniaeL. pneumophila
BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae
RSVParainfluenza
Adenovirus
Virus
Bacteria
0 5 50 65 años
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NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria ó domiciliaria
2. Hospitalarias ó nosocomiales
• Pacientes no ventilados
• Pacientes con ventilación mecánica• Precoz• Tardía
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NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado
Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%
Mortalidad: 25-50%
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NEUMONIA HOSPITALARIA.
PATOGENIA
Microaspiración contenido orofaringeo ó gástrico
Inoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoria
Diseminación hematógena de focos sépticos
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NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria
Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)Propia flora. Después de 4 díasRtiología. BGN. P. aeruginosa
Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles
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NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Etiología diferente
Peor pronóstico
Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%
España 2000España 2000
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INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtas
Variaciones temporales en su etiología
Patrones locales de resistencia
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TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo
3. Detección de antígenos
4. Detección de anticuerpos
5. Métodos moleculares
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HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo Poco sensible
Barato Bajo VPN
Muy espefico
Alto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS
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ESPUTO DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo No disponibilidad
Barato Contaminación OF
Bacterias Baja sensibilidad
Hongos Baja especificidad
Parásitos Bajos VPN y VPP
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NEUMONIA COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAM
Calidad de la muestraCriterio y experiencia del microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles
b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%
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SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus
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ANTIGENURIA. NEUMONIA
Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro
![Page 39: Tema 03. Dm Infecciones Respiratorias](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081520/55cf92ea550346f57b9a6204/html5/thumbnails/39.jpg)
TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA
1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobronscopia
– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB)– Biopsia
3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta
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FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Visualización Costoso
Cultivo No siempre posible
Alta especificidad Especialista
Alta sensibilidad Cuantificación
Alto VPP Riesgos
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ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Disponible Control radiológico
Examen inmediato Riesgos
Alta especificidad No en ventilador
Alto VPP Bajo VPN
Evacuación Cooperación
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INDICACIONES METODOS INVASORES
Neumonías graves
No respuesta al tratamiento
No diagnóstico etiológico por otros métodos
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METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS
Tinciones de esputo 10 min.
IFD de esputo 20 min.
Antigenuria 20 min.
PCR en tiempo real
Microarrays
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PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS
Rx torax Siempre
Esputo T. y C. Si existe
Hemocultivos Cat. 3 y 4
Serología 1ª muestra suero Guardar
(opcional) 2ª muestra suero Estudio pardelo
Antigenuria En sospecha
Técnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4
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ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe
Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria - SospehaTécnicas invasoras
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ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Leve
Moderada
Grave
Domicilio
Hospital
UCI
Incidencia Mortalidad Lugar del tto.
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REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Empírico y apropiadoEmpírico y apropiado
PrecozPrecoz Según la gravedadSegún la gravedad
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BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año
Etiología. 50-90% vírica
Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte