Soporte vital bsico en adultos

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SECCIN 6. SOPORTE VITAL

6.1 Soporte vital bsico en adultosF.J. Montero PrezINTRODUCCIN brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiser rpidamente revertida, conduce a la muerte cerebral y la La parada cardio-respiratoria (PCR) es la situacin de cese

de Reyes, donde se relata cmo el profeta Eliseo revivi a un muchacho mediante una tcnica que incluy la colocacin de su boca en la boca del chico, a pesar de que hay escasa m e n c i n de este mtodo en los siguientes dos mil aos. La resucitacin mediante la insuflacin a modo de fuelle a travs de la nariz en humanos fue descrita originariamente por Paracelso en 1500. Pero todo este conocimiento permaneci silente hasta el siglo XVIII, a causa de no valorarse su probable aplicacin en la especie humana. Las tcnicas ms precoces de respiracin boca-boca son referidas en diversas fuentes a lo largo de esta centuria como, por ejemplo, la del cirujano jefe de N a p o l e n D.J. Larrey. En 1 732, W i l l i a m Tossach utiliz la bindolo as: " Yo apliqu mi boca a la de l, y sopl tan fuerrespiracin boca a boca a un minero de carbn, descri-

racin y de la circulacin espontneas. Esta situacin, de no orgnica irreversible. El trmino inesperado excluye a aquellos pacientes en las que esta situacin sobreviene como consecuencia de la evolucin natural de una enfermedad o del proceso de envejecimiento normal. Se denomina reanimacin cardiopulmonar (RCP) al conjunto de procedimientos, maniobras y tcnicas realizados para solucionar de inmediato la situacin de P C R . Esto se hace, inicialmente, sustituyendo las funciones respiratoria y/o cardiaca ausentes con unos medios humanos y materiales bsicos; y, posteriormente, ya con unos recursos humanos ms cualificados y medios tcnicos ms complejos, intentando reanudar la respiracin y/o circulacin espontneas, el objetivo final de la RCP. La muerte sbita, entendida como aquella forma de muerte natural, en general de causa cardiaca, inesperada en el tiempo y en su forma de presentacin, que v i e n e precedida por la prdida brusca de conciencia y que sucede en un intervalo corto de tiempo desde el inicio de los sntomas si stos existen, se manifiesta la mayora de veces en forma de parada cardiaca brusca que generalmente sucede fuera del entorno asistencial. En Espaa, se estima que el 1 2 % de las defunciones que se producen de forma natural son sbitas y, de stas, el 8 8 % son de origen cardiaco. Adems, en los pacientes con cardiopata isqumica es la forma ms frecuente de fallecimiento (ms del 5 0 % ) , siendo adems el primer sntoma en el 19-26% de los casos. Por otra parte, la proporcin de casos que sobreviven a una P C R en el medio extrahospitalario oscila entre el 5-18% dependiendo del ritmo que la origin. APUNTES HISTRICOS para recuperar las funciones cerebrales ad integrum, que es

te como pude". Sin embargo, en los aos 1770, el uso del

aire espirado fue desacreditado a raz del descubrimiento por Scheele del oxgeno y del estudio por parte de Lavoisier de su importancia en la respiracin. Se consideraba que el aire espirado estaba desvitalizado al pasar a travs de otros pulmones. Ello, junto con los casos de barotrauma acaecidos, condujeron a que se investigaran y favorecieran mtodos alternativos para la respiracin artificial. En 1857, Marshall Hall dio a conocer el mtodo de presin del trax, que posteriormente fue modificado por Silvester en 1858 llegando a convertirse en el mtodo de presin del trax con elevacin de los brazos en el paciente en decbito supino. As, en el artculo Asphyxia, se afirma que uno de los mejores mtodos de llenar los pulmones de una persona asfixiada con aire fresco, es el de Marshall Hall. Sin embargo, el mtodo del Silvester (The True Physiological Method of Restoring

Still-born Children; London, 1859) es, en general, decididamente preferido al del Dr. Marshall Hall desde un principio. tos, fue descrito del siguiente modo: "el paciente est recosEste mtodo, ligeramente modificado por un comit de exper-

Persons Apparently Drowned or Dead,

and of Resuscitating

tado sobre su espalda, sobre un plano, inclinado un poco de los pies hacia arriba, los hombros son ligeramente elevados la lengua se

por una almohada colocada debajo de ellos, la boca.

adelanta, con el fin de que sobresalga un poco a un lado de brazos justo encima de los codos, y los eleva hasta casi por brazos del paciente son posteriormente descendidos, El reanimador entonces agarra al paciente por los

encima de la cabeza. Esta accin imita la inspiracin. Los

Ya en el Talmud, una obra del siglo VI que recoge las dis-

cusiones rabnicas sobre leyes judas, tradiciones, costumbres, leyendas e historias transmitidas oralmente, se describe c m o un cordero con una lesin de cuello fue salvado mediante un agujero en la trquea, mantenido por una caa hueca. Andrs Vesalius, el anatmico belga, escribi un milenio despus, hacia 1540: "Pero la vida puede... ser restau-

presiona con ellos firmemente por un momento contra los

y se

sistentemente a un ritmo de alrededor de minuto" (Figura 1).

da, y ambos tipos de movimientos deberan continuarse per15 veces en un

lados del trax. Una profunda espiracin es con ello imita-

rada a los animales, una apertura debe ser intentada en el

Algunas variantes de esta tcnica fueron practicadas con gran entusiasmo hasta el siglo XX. As, en 1958, una serie de investigaciones de Gordon, Elam y Safar demostraron que la posicin en decbito prono, que fue defendida por algunos, no permita una va area permeable para aceptar el inter-

tronco de la trquea, en la que debe ponerse un tubo o caa".La referencia ms antigua a la respiracin artificial pro-

c e d e del Antiguo Testamento, c o n c r e t a m e n t e en el Libro

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Soporte vital

En 1850, 59 aos despus de que Luigi G a l v a n i demostrara la capacidad del tejido muscular para contraerse por el estmulo elctrico, Cari L u d w i g observ c m o la corriente elctrica c a u s a b a un temblor irregular de los ventrculos, hallazgo que pas inadvertido. M c W i l l i a m , por otra parte,F I G U R A 1. ILUSTRACIN HISTRICA DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

observ en corazones de mamferos cmo la muerte no siempre se a s o c i a b a a una asistolia inmediata, sino q u e haba movimientos fibrilares en el corazn, p u b l i c a n d o en 1 889 que probablemente la fibrilacin de los ventrculos ocupa-

c a m b i o a r e o y, por otra parte, q u e el aire espirado proporcionaba suficiente oxgeno para una ventilacin artificial efectiva. En 1 768, fue fundada la S o c i e d a d H u m a n a A l e m a n a en la que mdicos y ciudadanos colaboraron en la ayuda a las vctimas de ahogamiento, crendose normas para la resucitacin. En 1895, Alfred Kirstein invent el laringoscopio para ayudar a la visualizacin de la trquea. En 1889, Sir H e n r y H e a d desarroll el tubo endotraqueal con baln y la i n v e n c i n del baln de baja presin por Cooper para reducir la lesin de la va area condujo al mtodo moderno del aseguramiento de la va area. Pero no es hasta 1960 con la introduccin por Peter Safar y James Elam de la apertura de la va area con la maniobra de la extensin de la cabeza, y la ventilacin boca a boca, c o m o tcnicas eficaces para sustituir la f u n c i n respiratoria de un paciente en situacin de parada respiratoria, cuando la tcnica de la respiracin asistida bsica tiene una autntica base cientfica. La primera vez que se realizaron compresiones cardiacas se realiz en trax abierto. Moritz Schiff, en 1 874, describi la existencia de pulso carotideo despus de comprimir m a n u a l m e n t e el c o r a z n de un perro, a c u a n d o el trmino de masaje cardiaco. Poco despus, B o e h m y Mickwitiz utilizaron en gatos las compresiones torcicas presionando en el esternn y en las costillas (hasta entonces y desde la descripcin de Balassa en 1858, esta tcnica se utilizaba en humanos como mtodo de ventilacin). Friedrich Mass es c o n s i d e r a d a la primera persona q u e realiz c o n xito un masaje cardiaco cerrado en una persona, en 1892, aunque sorprendentemente esto fue olvidado durante los siguientes setenta aos. A lo largo de estas dcadas slo se realizaba m a s a j e c a r d i a c o a trax abierto, d e s d e q u e en 1901 Igelsrud notific un m a s a j e c a r d i a c o abierto exitoso a un paciente que sufri paro cardiaco inducido por cloroformo. Hasta que lleg 1958 y K o u w e n h o v e n redescubri el masa-

ra un importante papel en la muerte sbita h u m a n a . D i e z aos despus, en 1899, Prevost y Batel]i aplicaron descargas de corriente elctrica alterna y continua a corazones de perros para provocarles fibrilacin y observaron c m o una descarga repetida poda revertir o "desfibrilar" los ventrculos. Hooker y nuevamente K o u w e n h o v e n (1933) demostraron que era posible la desfibrilacin aplicando la descarga elctrica en la superficie torcica. La primera desfibrilacin exitosa realizada a un h u m a n o (con trax abierto), fue realizada por C l a u d e Beck en 1947 a un m u c h a c h o de 14 aos que sufri una parada cardiaca c u a n d o estaba terminando de ser intervenido para corregir una deformidad esternal. Se le reabri el trax y se v i o que estaba en fibrilacin ventricular. Tras 2 descargas elctricas y masaje cardiaco abierto se recuper sin secuelas neurolgicas. En 1955, Paul Z o l l realiz la primera desfibrilacin externa, con trax cerrado, en un paciente vctima de sncopes de repeticin por fibrilacin ventricular. En 1962, una nueva aportacin: la corriente continua era superior a la alterna para la desfibrilacin. Posteriormente, no es hasta 1979 cuando se desarrolla el primer desfibrilador automtico ( D E A ) , c o m p r o b n d o s e su efectividad, aunque tiene que esperar ms de 25 aos para que comenzara a revolucionar realmente el campo de la RCP, un ejemplo ms de la desafortunadamente extensa laguna q u e existe h a b i t u a l m e n t e en c i e n c i a s de la salud entre la demostracin de una evidencia cientfica y su incorporacin a la prctica c l n i c a . O t r o e j e m p l o ms a citar es la eficacia de la va intrasea, que fue descubierta en los aos 20. No fue hasta la dcada de los 80 c u a n d o fue introducida en la R C P c o m o respuesta a la imposibilidad en algunos casos de obtener un acceso intravenoso. En 1981, M i c h e l M i r o w s k i incorpora el uso del desfibrilador automtico implantable en humanos al demostrar su efectividad sobre la reduccin de la mortalidad en pacientes c o n riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares, que tendr que esperar otros veinte aos para que sea convenientemente utilizado. El gran hito cientfico y divulgativo que marca el inicio y difusin de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) sucede en 1961, c u a n d o nace el paradigma de la integracin de la va area, la respiracin y las compresiones torcicas publicado por Peter Safar en 1961 en la Revista J A M A . En 1966 se publican las primeras guas de RCP, recomendndose la prctica de las maniobras con muecos-maniques aunque desac o n s e j n d o s e la prctica de las m a n i o b r a s a personas no sanitarias para evitar yatrogenia. A u n q u e fue B e c k , en la d c a d a de los 50, el primero que entendi la importancia de la e d u c a c i n para los c i u d a d a n o s en estas tcnicas de reanimacin, no fue hasta 1974 c u a n d o esta enseanza fue oficialmente reconocida. Esta enseanza ha ido evolucio-

je cardiaco externo,

hoy c o n o c i d o c o m o compresin tor-

cica. Esto se d e b i a un d e s c u b r i m i e n t o casual, mientrasinvestigaba sobre la desfibrilacin, al observar c m o cuando presionaba firmemente c o n las palas del desfibrilador sobre el trax, se produca un aumento simultneo de la presin arterial. Posteriormente, en 1960, Kouwenhoven, Knickerbocker y J u d e publican la descripcin de la tcnica del masaje cardiaco externo cerrado c o m o medida eficaz ante la parada cardiaca, que o b v i a m e n t e releg el masaje cardiaco abierto, y que marc el inicio del uso extendido de las maniobras de R C P fuera de quirfanos y del medio hospitalario, dada la menor c o m p l e j i d a d de esta nueva tcnica de masaje cardiaco.

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nando hasta llegar al concepto de desfibrilacin de uso pblico o utilizacin del desfibrilador externo automtico por personas no sanitarias que reciben una formacin a d e c u a d a para ello y que ha demostrado una mejora de la supervivencia ya que el tiempo que transcurre entre la PCR y la desfibrilacin es clave para ello. Coincidiendo con este hito Asmund Lerdal, jefe de una fbrica de juguetes de plstico, fabric el primer maniqu para facilitar la enseanza de las maniobras de RCP. Se trataba de la mueca a la que llam "Resusci Anne" y cuya cara al parecer model despus de ver el rostro de una nia annima que pereci ahogada en el ro Sena. Posteriormente, se unieron otros fabricantes en la confeccin de material de entrenamiento para la RCP. El concepto de cadena de supervivencia fue introducido por la A H A en 1991 c o m o modelo de eficiencia y sincronismo en los esfuerzos de resucitacin. El cuarto eslabn de esta cadena, el soporte vital avanzado, fue posible gracias a la incorporacin de personal paramdico al medio extrahospitalario lo que posibilit la administracin de frmacos y la intubacin endotraqueal entre oras tcnicas. No obstante, este eslabn es el que menos ha aportado a la mejora de la supervivencia como demostr en 2004 el estudio O P A L S , lo que remarca la importancia del soporte vital bsico en los resultados de la R C P en trminos de supervivencia. Pero, a pesar de los casi 50 aos que va a cumplir la era moderna de la resucitacin cardiopulmonar, la supervivencia media de los pacientes que han sufrido una parada cardiaca y se han beneficiado de los mtodos de la R C P oscila en el discreto rango del 1 - 2 5 % en el medio extrahospitalario ( 6 , 4 % de supervivencia global media) y del 0-29% de los pacientes ingresados en el hospital (17,6% de supervivencia media). En trminos de recuperacin neurolgica sin secuelas, los resultados no son ms alentadores, ya que el dao cerebral irreversible es la principal causa de muerte despus de sufrir una PCR. Y, tras una PCR presenciada, el dao cerebral subsecuente es la mayor parte de las veces consecuencia del fracaso en proporcionar suficiente flujo de oxgeno al cerebro durante la RCP. Por ello es necesario, no solamente disponer de unas r e c o m e n d a c i o n e s c o n un soporte cientfico basado en la mejor e v i d e n c i a d i s p o n i b l e , c o m o s u c e d e desde e l a o 2 0 0 0 y, sobre todo, desde el 2005 c o n las q u e dicta el I L C O R ( International Liaison

1. La fase e l c t r i c a : que comprende desde el inicio de la PCR a los aproximadamente 4 minutos siguientes. Durante esta fase es cuando la desfibrilacin es ms efectiva, pudiendo alcanzarse supervivencias de hasta el 5 0 % . 2. La fase circulatoria: desde los 4 minutos a los 10 minutos de producida la PCR. Aqu una R C P de calidad cobra importancia e incluso es ms prioritaria que la desfibrilacin. Estudios en animales de experimentacin y en humanos han demostrado que la desfibrilacin inmediata ms all de los 4 a 5 minutos no es un tratamiento ptimo, siendo preferible realizar R C P y administrar adrenalina antes de la desfibrilacin. El mecanismo fisiolgico que explique esto es desconocido, pero estas observaciones son consistentes con el concepto de que la desfibrilacin de un corazn globalmente isqumico ms all de los 4 minutos puede tener efecto deletreo. El suministro de flujo sanguneo y oxgeno mediante la R C P antes de la desfibrilacin paliara en parte la isquemia generalizada de rganos y tejidos. 3. La fase metablica se extiende ms all de los 10 minutos desde el inicio de la PCR. En esta fase se produce una lesin isqumica generalizada y la efectividad, tanto de la desfibrilacin inmediata como de la RCP seguida de desfibrilacin, disminuye drsticamente, siendo pobres las tasas de supervivencia. La lesin tisular que provoca la isquemia, y la reperfusin subsiguiente, pueden generar factores metablicos circulantes que causan dao adicional ms all de los efectos locales que origina la isquemia. La translocacin de bacterias gramnegativas de la mucosa intestinal puede originar endotoxinas y citotoxinas que inducen depresin de la funcin miocrdica despus de la desfibrilacin. Tambin se ha comprobado en supervivientes de P C R diferencias respecto a los no supervivientes, en los niveles circulantes de interleukina y factor de necrosis tumoral y alteraciones inmunolgicas similares a los estados de sepsis. Los vasoconstrictores perifricos, que son de valiosa ayuda durante la fase circulatoria, pueden causar isquemia de rgano, especialmente en el lecho esplcnico, que puede conducir a una disminucin de la supervivencia durante esta fase metablica. Los eventos de reperfusin subsiguientes a la recuperacin de la PCR pueden contribuir a la muerte celular y a la disminucin de la funcin de los rganos, independientemente de los efectos adversos de la isquemia. La hipotermia inducida puede atenuar estos efectos adversos. El hecho de que altas dosis de adrenalina hayan demostrado efectos perjudiciales en humanos, mientras que estudios en animales de experimentacin mostraran resultados favorables, parece deberse a que en stos la administracin de adrenalina se hace en la fase circulatoria (4-10 minutos desde la PCR), mientras que en estudios clnicos en humanos habitualmente se hace en la fase m e t a b l i c a (> 10 minutos), fase en la que estas altas dosis de adrenalina tienen efecto perjudicial ya que incrementa la lesin isqumica de la mucosa intestinal y c o n d u c e a sepsis inmediatamente despus de la restauracin del flujo sanguneo. No hay datos suficientes que sugieran que este modelo fisiopatolgico pueda ser aplicado a la P C R por asistolia o por AESP. s.blogspot.com

Committee on Resuscitation),

sino que se difundan rpidamente al personal sanitario y a la ciudadana, y que existe una c a d e n a de supervivencia lo suficientemente engranada c o m o para que toda vctima de PCR reciba la mejor atencin sanitaria posible. Un ejemplo de ello es el hecho de que el uso del desfibrilador externo automtico en la P C R intrahospitalaria ha demostrado un incremento de la supervivencia de 2,6. Ello es debido a que su posibilidad de uso por personal no m d i c o y su ms fcil utilizacin permite disminuir el tiempo hasta la descarga. F I S I O P A T O L O G A DE LA PARADA C A R D I O R R E S P I R A T O R I A Se hipotetiza que en la P C R por fibrilacin ventricular existen tres fases claramente delimitadas:

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Soporte vital

M O D A L I D A D E S DE RCP La R C P comprende 2 tipos de recursos o soportes que son: el soporte vital bsico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA). El S V B es el conjunto de intervenciones que pueden ser practicadas por cualquier persona con una formacin bsica, de una forma rpida, para: reconocer la situacin de PCR, alertar al sistema de emergencias sanitarias, desobstruir una va rea comprometida, conseguir una ventilacin y oxigenacin eficaces, realizar compresiones torcicas efectivas, y aplicar con xito en su caso la desfibrilacin externa automtica (DEA). Estas medidas iniciales permitirn preservar la funcin cerebral hasta conseguir iniciar el soporte vital avanzado. EL S V A consiste en la optimizacin de las medidas de S V B mediante la utilizacin de equipo complementario de soporte a la ventilacin y oxigenacin, el establecimiento de una va venosa para la administracin de frmacos, la utilizacin de un monitor-desfibrilador convencional y las medidas de cuidados postreanimacin necesarias para conseguir el objetivo final de recuperacin de la vctima con sus funciones cerebrales no deterioradas tras la situacin de PCR. La parada c a r d i a c a sbita p r o d u c e la muerte de unas 700.00 personas al ao en Europa. Para que la R C P tenga xito, se deben seguir una serie de pasos conocidos como

sencia de midriasis bilateral arreactiva no debe interpretarse como un signo de muerte biolgica. 2. La P C R sea consecuencia de la evolucin de una situacin terminal. 3. La PCR lleve ms de 10 minutos sin aplicacin de S V B . Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin barbitrica, ahogamiento o hipotermia. 4. Cuando el paciente haya expresado documentalmente los deseos de que no se le realice RCP. 5. Cuando retrase la atencin a las vctimas con mayor probabilidad de supervivencia (en caso de vctimas mltiples). 6. C u a n d o existan de riesgos graves para el reanimador u otras personas. Las maniobras de R C P d e b e n s u s p e n d e r s e cuando: 1. El paciente recupera la circulacin y la respiracin espontneas. 2. Tras 30 minutos de aplicacin de una correcta R C P sin xito no existan signos de actividad elctrica cardiaca. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin barbitrica, ahogamiento o hipotermia. 3. U n a vez iniciada, se confirma la existencia de alguna de las causas anteriormente citadas para no iniciar la R C P o para suspenderla. En este c a p t u l o se aborda el S V B y el S V A siguiendo das por la International Liaison Committee on Resuscitation las pautas y recomendaciones actualmente vigentes, emiti-

cadena de supervivencia, integrada por una serie de esla-

bones que deben estar engarzados para actuar de forma secuencial y perfectamente sincronizada. Los 4 eslabones son: 1. El reconocimiento rpido de la emergencia y la llamada precoz para activar al sistema de emergencias sanitarias. 2. La R C P precoz por los testigos: la R C P aplicada de forma inmediata duplica o triplica las posibilidades de supervivencia de la vctima. 3. La desfibrilacin precoz: por cada minuto que se retrase la desfibrilacin se reduce un 1 0 % la probabilidad de supervivencia de una persona en PCR por fibrilacin ventricular, la causa ms frecuente de PCR en el medio extrahospitalario. 4. El soporte vital avanzado: cuarto eslabn de la cadena de supervivencia, constituye un conjunto de procedimientos que optimizan la ventilacin y circulacin, mantenidas de forma rudimentaria mediante las maniobras de soporte vital bsico (SVB), y proporcionan el tratamiento definitivo de la causa que ha conducido a la situacin de PCR, as como los cuidados postreanimacin necesafunciones cerebrales ad integrum. rios para conseguir la recuperacin del paciente con sus

y adoptadas por la American Heart Association (AHA). Dado gida exclusivamente a profesionales sanitarios, slo se detallarn las recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios. Las recomendaciones para no sanitarios (legos) pueden

( I L C O R ) en la conferencia de consenso celebrada en 2005

que este Tratado de Medicina de Urgencias es una obra diri-

consultarse en los textos recomendados en las referencias bibliogrficas al final del captulo. S O P O R T E VITAL B S I C O EN A D U L T O S El objetivo del S V B es determinar si el paciente est en parada cardiaca, respiratoria o cardio-respiratoria y, de confirmarse, sustituir de forma rpida y bsica las funciones vitales ausentes para dar tiempo a la asistencia por parte de un equipo de SVA. La secuencia del S V B consta de 4 pasos que constituyen lo que la A H A denomina el A B C D primario. Cada uno de estos pasos comprende una evaluacin rpida y una actuacin inmediata: A. Anlisis de la situacin, Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias y Apertura de la va area Anlisis de la situacin: se evala la c a p a c i d a d de respuesta de la vctima. El reanimador comprueba si la vctima est consciente y si hay alguna evidencia de lesiones. Para ello palmea suavemente a la vctima y grita: "est bien?" En caso de sospecha o evidencia de traumatismo craneoenceflico y/o cervical, puede ser necesario movilizar a la vctima para practicar la R C P o para garantizar su seguridad. Hay que "hacerla rodar" girando la cabeza, el cuello y el tronco c o m o un bloque, evitando movilizar el cuello o la espalda. )s.blogspot.com

Se estima que la probabilidad de supervivencia de la vctima puede ser ptima si las maniobras de S V B se inician en los primeros 4 minutos de producida la PCR y el S V B se aplica en los primeros 8 minutos. C U N D O INICIAR Y C U N D O SUSPENDER LAS M A N I O B R A S DE RCP Las maniobras de R C P deben iniciarse siempre, excepto que: 1. La vctima presente signos evidentes de muerte biolgica: rigor mortis, livideces, descomposicin tisular. La pre-

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Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias: a continuacin el reanimador llama al nmero local de emergencias sanitarias local correspondiente (061, 112...). Este nmero debe ser a m p l i a m e n t e c o n o c i d o entre la poblacin general para que su activacin se produzca siempre lo ms rpidamente posible. De estar disponible un desfibrilaclor externo automtico (DEA) cercano, debe solicitarse inmediatamente y ser utilizado en cuanto sea posible. Constituye excepcin a "Mamar p r i m e r o " si existe un nico reanimador ante una vctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y nios que han presentado sncope no presenciado y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero R C P (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias.

boca. Si es necesario aplicar respiracin boca-boca; mientras realiza esta maniobra, ocluir las fosas nasales del paciente apretando su mejilla contra ellas. Durante la realizacin de esta maniobra de apertura de la va area se debe evitar extender y girar el cuello, manteniendo el mismo en todo momento alineado con el tronco. U n a excesiva traccin puede agravar una lesin c e r v i c a l subyacente. La traccin, si acaso, debe ser la mnima que permita mantener alineado el cuello. - Si la anterior maniobra no consigue abrir la va area, el reanimador debe emplear la tcnica de extensin de la cabeza-elevacin del mentn, puesto que la apertura de la va area tambin es una prioridad en el caso de vctimas de traumatismos que no responden. Durante la intervencin sobre la va area, en pacientes con sospecha de lesiones traumticas de columna, el equipo reanimador debe estabilizar manualmente la cabeza y el cuello de la vctima, en lugar de utilizar dispositivos de inmovilizacin.

Va Area: evaluacin y apertura de la va area. Para ello: - Colocar a la vctima en decbito dorsal. - El reanimador se sita al lado de la vctima, preparado para administrar respiracin artificial y compresiones torcicas. - Abrir la boca, inspeccionar la cavidad oral y retirar cuerpos extraos visibles: prtesis dentarias no bien encajadas, secreciones, objetos extraos. Para ello se utiliza el dedo ndice enguantado o cubierto con un trozo de tela, barriendo desde atrs hacia delante la cavidad oral. - Abrir la va area: en la vctima inconsciente, la faringe es obstruida por la lengua y la epiglotis. Para solucionarlo se realizan algunas de las 2 maniobras siguientes: - M a n i o b r a de extensin de la cabeza-elevacin del mentn (maniobra frente-mentn o doble maniobra): se realiza apoyando una mano sobre la frente de la vctima y, ejerciendo una presin firme con la palma, se lleva la cabeza hacia atrs. Se c o l o c a n los dedos ndice y medio de la otra mano bajo la parte sea del maxilar inferior, prxima al mentn. Elevar la mandbula para desplazar el mentn hacia delante y conseguir casi la oclusin dentaria. No debe emplearse el pulgar para elevar el mentn ni hundir los dedos en las partes blandas submentonianas ni del cuello, porque puede obstruir la va area. Si se va a practicar la respiracin boca-boca, sellar las fosas nasales con los dedos pulgar e ndice de la mano apoyada sobre la frente de la vctima. - Maniobra de traccin de la mandbula, sin extensin de la cabeza (triple maniobra): esta tcnica es la recomendada para el profesional sanitario, como alternativa a la anterior, para realizar la apertura de la va area c u a n d o existe sospecha o e v i d e n c i a de traumatismo craneoenceflico y/o cervical. Para llevarla a cabo el reanimador se sita detrs de la cabeza del paciente, coloca una mano a cada lado de la cabeza a p o y a n d o los codos sobre la superficie d o n d e est situada la vctima. Entonces, sujeta los ngulos del maxilar inferior y los eleva c o n ambas manos, desplazando la mandbula hacia delante. Con los pulgares retrae el labio inferior para evitar la oclusin de la

B. Ventilacin, de Breathing = respiracin en inglsSi la vctima est inconsciente, hay que valorar si respira. Si no respira hay que proceder a administrar respiracin artificial: Evaluar (durante 10 seg como mximo) si la vctima respira. Para ello el reanimador acerca su odo a la boca de la vctima, mira si el trax se expande, escucha si hay ruidos respiratorios y siente el aliento del paciente en su cara. Si la vctima no respira, se administran 2 respiraciones efectivas (1 segundo por respiracin), es decir, que consigan expandir el trax de la vctima. El reanimador no debe inspirar profundamente antes de cada insuflacin sino realizar una inspiracin normal. Las tcnicas de administracin de respiracin artificial son las siguientes: - Respiracin boca-boca: manteniendo abierta la va area del paciente, mediante alguna de las maniobras anteriormente descritas, el reanimador ocluye la nariz de la vctima con el pulgar e ndice de la mano colocada sobre la frente. As se evita que el aire insuflado por el reanimador a la boca del paciente escape por la nariz. A c o n t i n u a c i n , Inhala profundamente y c o l o c a sus labios alrededor de la boca de la vctima, creando un sello hermtico. Se realiza una insuflacin de 1 segundo de duracin, asegurndose de que el trax se expanda con cada insuflacin. C u a n d o existen 2 reanimadores, el reanimador que est administrando la respiracin artificial debe mantener abierta la va area del paciente para permitir la espiracin. - Respiracin boca-nariz: indicada cuando es imposible se pueda abrir la boca ( trismus ), exista lesin oral grave o est dificultada la creacin de un sello boca-boca hermtico. Para realizar esta maniobra, se extiende la cabeza de la vctima haciendo presin sobre la frente con una mano mientras que con la otra se le eleva la mandbula y se le cierra la boca ayudndose del pulgar. Realizando una inspiracin profunda, el reanimador sella la ventilacin por la boca de la vctima bien porque no

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sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufla en ella. A continuacin, retira los labios de la nariz del paciente para permitir la espiracin. Esta se facilitar si tambin se abre la b o c a de la vctima, separando los labios con el pulgar. - Respiracin boca-dispositivos de barrera: en la actualidad se recomienda que el profesional sanitario utilice dispositivos de barrera para realizar la respiracin artificial. Existen 2 tipos de dispositivos de barrera: - Respiracin boca-mascarilla facial protectora: este tipo de dispositivo consiste en una lmina transparente de plstico o de silicona q u e separa la b o c a del reanimador de la de la v c t i m a . G e n e r a l m e n t e no tienen vlvula de espiracin, de manera que el aire espirado por el paciente escapa entre la mascarilla y su cara. Para utilizarla, se c o l o c a la abertura de la mascarilla facial sobre la boca de la v c t i m a (algunos modelos cuentan con un tubo corto). Se introduce el tubo en la boca, sobre la lengua. Se ocluye la nariz del paciente y se sellar su b o c a alrededor de la abertura central de la m a s c a r i l l a a d m i n i s t r a n d o 2 insuflaciones efectivas (de 1 segundo cada una). La mascarilla facial protectora debe permanecer sobre la cara del paciente mientras se realizan las c o m p r e s i o n e s torcicas. Si el paciente vomita, hay que retirarla y desobstruir la va area. El profesional sanitario debe emplear este tipo de mascarillas, dadas sus limitaciones, slo c o m o alternativa a la respiracin boca-boca y sustituirlas por dispositivos boca-mascarilla o sistema bolsa-mascarilla tan pronto c o m o sea posible. - Respiracin boca-mascarilla de v e n t i l a c i n : sta es una mascarilla transparente, dotada generalmente de una vlvula unidireccional, de manera que permite la insuflacin del aire del reanimador hacia el paciente, pero evita que el aire espirado pase a la boca del reanimador. Adems, algunos modelos disponen de una entrada de o x g e n o q u e p e r m i t e la a d m i n i s t r a c i n de oxgeno suplementario. - Respiracin con dispositivo bolsa-mascarilla: este dispositivo, que la A H A considera dentro del S V B realizado por profesionales sanitarios, consiste en una bolsa dotada de una vlvula que no permite la reinhalacin, unida a una mascarilla facial. Esta debe ser transparente para poder valorar si el paciente vomita o emite secreciones. La bolsa para adultos debe estar diseada para permitir insuflar slo 500-600 mL para un adulto estndar (70 kg de peso). La insuflacin que debe administrar el reanimador que utilice este dispositivo, ajeno al volumen que proporciona la bolsa-mascarilla en cada ventilacin, debe ser aquella que provoque una expansin evidente del trax. Debe recordarse que la administracin de un volumen excesivo de aire favorece la distensin gstrica y la broncoaspiracin del contenido gstrico. Por ello, si se utilizan bolsas-mascarillas no ajustadas a las actuales recomendaciones (que pueden insuflar volmenes de 1.500-1.600 mL o incluso de 2 litros), el reanimador deber comprimir aproximadamente la mitad o 1/3 de la bolsa para conseguir un volumen ms acorde con el idneo.

La bolsa-mascarilla debe utilizarse siempre que sea posible c o n e c t a d a a fuente de oxgeno y c o n reservorio, para poder suministrar concentraciones altas de oxgeno. La administracin de respiracin artificial mediante bolsa-mascarilla debe realizarse administrando insuflaciones de 1 segundo cada una, permitiendo la espiracin completa. Si slo se est realizando respiracin artificial, hay que administrar de 10 a 12 insuflaciones por minuto (1 cada 5-6 segundos). Cuando se est practicando ventilacin y compresin, debe suministrarse 30 compresiones y 2 ventilaciones, tanto si hay uno c o m o 2 reanimadores, r e a l i z a n d o una pausa en las compresiones para realizar las dos ventilaciones. U n a vez realizada la intubacin endotraqueal o c o l o c a d o otro dispositivo avanzado de la va area (mascarilla larngea, c o m b i t u b e ) , no es n e c e s a r i o h a c e r pausa durante las compresiones torcicas para administrar la ventilacin. Se ha demostrado que la ventilacin c o n bolsa-mascarilla es ms eficaz c u a n d o es utilizado por 2 reanimadores, uno creando un sello hermtico entre la mascarilla y la cara del paciente, y el otro c o m p r i m i e n d o lentamente la bolsa; que c u a n d o es utilizado slo por un reanimador. En la v c t i m a i n c o n s c i e n t e pueden emplearse cnulas orofarngeas (cnula de Guedel), cnulas nasofarngeas y la maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la respiracin artificial c o n la bolsa-mascarilla, elementos que optimizan respectivamente la permeabilidad de la va area y el riesgo de aspiracin broncopulmonar. Cnula orofarngea o cnula de G u e d e l y cnula nasofarngea: consideradas por la A H A c o m o un elemento del SVA, son unos dispositivo que ayudan a mantener la perm e a b i l i d a d de la va area. No obstante, el profesional sanitario puede utilizarla en el S V B fundamentalmente c o m o soporte complementario a la ventilacin con bolsamascarilla. M a n i o b r a de presin c r i c o i d e a o m a n i o b r a de S e l l i c k : consiste en aplicar presin sobre el cartlago c r i c o i d e s del p a c i e n t e inconsciente. C o n e l l o la trquea se desplaza hacia atrs y c o m p r i m e el esfago contra las vrtebras cervicales, m i n i m i z a n d o el riesgo de distensin gstrica durante las respiraciones artificiales y, con ello, la posibilidad de aspiracin broncopulmonar. Slo debe realizarse si hay un reanimador adicional que no est realizando otras funciones ms importantes (respiracin artificial, compresiones torcicas, desfibrilacin externa automtica). La maniobra se realiza de la siguiente forma: - Se localiza la nuez de Adn (cartlago tiroides) c o n el dedo ndice. - Se desliza el d e d o n d i c e hacia la base del cartlago tiroides hasta palpar primero el espacio cricotiroideo y a continuacin, ms caudal, otro anillo prominente que es el cartlago cricoides. - C o n las puntas de los dedos ndice y pulgar se presiona firmemente el cartlago cricoides hacia atrs. - Si el aire no penetra fcilmente y el trax no se expande con las insuflaciones del reanimador, debe de repe-

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tirse la maniobra de apertura de la va area, y administrar otras 2 insuflaciones de rescate. De no detectarse la entrada y salida del aire, debe sospecharse obst r u c c i n de la va area por c u e r p o extrao (OVACE) y actuar en consecuencia (vase ms adelante). Debe enfatizarse que la hiperventilacin durante la R C P es perjudicial. La presin positiva que crea en la caja torcica provoca disminucin del retorno venoso, incrementa la presin intracraneal y disminuye la presin de perfusin de las arterias coronarias, m e r m a n d o as la p r o b a b i l i d a d de retorno de la c i r c u l a c i n espontnea. En animales de experimentacin se ha demostrado que una hiperventilacin mantenida durante 4 minutos reduce la supervivencia un 70%. C. Circulacin En este paso hay que verificar si el paciente tiene pulso. De no estar presente, el paciente est en parada cardiaca y deben iniciarse las compresiones torcicas sincronizadas con la ventilacin 30/2, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto, hasta conseguir el D E A . Valoracin del pulso. La situacin de parada cardiaca se reconoce fundamentalmente por la ausencia de pulso valorado en una arterial central (carotidea o femoral). D e b e ser valorado en un tiempo mximo de 10 segundos. La comprobacin del pulso se realiza habitualmente en la arteria cartida, por ser la ms accesible, utilizndose c o m o alternativa la palpacin del pulso en la arterial femoral. N u n c a debe comprobarse el pulso en una arteria perifrica (radial, braquial, popltea, pedia, etc.) ya que ste desaparece o es difcilmente palpable en presencia de hipotensin e hipoperfusin graves. Para c o m p r o b a r el pulso carotideo, se debe mantener extendida la cabeza con una mano sobre la frente mientras que con los dedos ndice y medio de la otra mano se localiza la trquea (puede tomarse c o m o referencia la nuez de A d n o cartlago tiroideo). A c o n t i n u a c i n se deslizan estos dedos hacia la hendidura entre la trquea y los msculos laterales del cuello (del lado en que est situado el reanimador), localizacin donde se puede palpar el pulso carotideo. No debe realizarse una presin enrgica ya que se puede comprimir la arteria y no detectar un pulso carotideo presente. Para la valoracin del pulso femoral, debe palparse la zona inferior al ligamento inguinal, en la mitad de la lnea imaginaria que une la snfisis del pubis con la espina ilaca anterosuperior. En esta localizacin, s debe ejercerse una firme presin para palpar el pulso. C o m p r e s i o n e s t o r c i c a s . Las compresiones torcicas (CT) consisten en la aplicacin seriada y rtmica de presin sobre la regin esternal lo que, al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn, genera un flujo sanguneo que posibilita la oxigenacin del cerebro y otros rganos vitales durante varios minutos, hasta que se pueda practicar la desfibrilacin o se reciba el apoyo avanzado que posibilite la administracin de drogas. C o l o c a c i n del paciente. El paciente debe estar en decbito dorsal, evitndose que la cabeza est ms elevada

que el corazn para no disminuir an ms la perfusin sangunea cerebral. Asimismo, el paciente debe descansar sobre una superficie dura, ya que en superficies blandas (como, por ejemplo, una cama) disminuye la eficacia de las CT. De ser necesario, puede colocarse una tabla o c u a l q u i e r otra superficie rgida b a j o la espalda del paciente. L o c a l i z a c i n d e l p u n t o de a p l i c a c i n de las c o m p r e siones torcicas y p o s i c i n correcta de las manos. La tcnica de aplicacin de las CT es la siguiente: - Colocar la base palmar de la mano no dominante sobre la mitad inferior del esternn, justamente en el centro del trax entre los pezones. - Ahora coloque la otra mano encima de la segunda, de manera que queden superpuestas y paralelas. El eje mayor de la base palmar de la mano debe colocarse sobre el eje longitudinal del esternn. - Los dedos de la primera mano pueden quedar extendidos o entrelazados pero no deben contactar con el trax. Tampoco deben contactar con el trax los dedos de la segunda mano, para lo cual es til que con los dedos de la primera mano entrelazados con los de la mano que contacta directamente con el trax, se extienda a la mueca de esta mano. Ello minimizar el riesgo de fracturas costales. Tcnica correcta de aplicacin del masaje cardiaco. U n a vez colocadas adecuadamente las manos sobre el punto de aplicacin de las compresiones torcicas, deben iniciarse stas de manera que los codos estn fijos (sin flexionarlos), los brazos completamente extendidos y los hombros en lnea recta con las manos, de forma que los brazos a p l i c a n el masaje c a r d i a c o sobre el esternn a modo de mbolo. El impulso no debe partir de los antebrazos sino que es el b a l a n c e o anteroposterior de las caderas del reanimador el que origina la fuerza que se transmite hacia los brazos facilitado por el propio peso del cuerpo. El reanimador debe presionar fuerte y rpidamente, deprimiendo el trax de la vctima unos 4-5 cm en un adulto estndar y permitiendo que el trax v u e l v a a la posicin original despus de cada compresin. Las interrupciones de las CT deben minimizarse y durar menos de 10 segundos, excepto para llevar a cabo intervenciones especficas, como utilizar un desfibrilador o colocar un dispositivo avanzado de la va area. La frecuencia recomendada de las compresiones torcicas es de 100 compresiones/minuto. Tras cada compresin hay que liberar la presin de la pared torcica para permitir que el trax recupere su posicin normal y que la sangre circule hacia el corazn. La relacin tiempo de compresin/relajacin debe ser del 5 0 % . R e l a c i n c o m p r e s i n t o r c i c a / v e n t i l a c i n en la R C P del adulto. En la actualidad, en la RCP del adulto se recomienda una relacin de 30 compresiones/2 ventilaciones, tanto si hay 1 c o m o 2 reanimadores, con una frec u e n c i a de las c o m p r e s i o n e s de 100 por minuto y suspendiendo momentneamente stas (no ms de 10 segundos) para proceder a administrar 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo de duracin cada una. Es reco-

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mendable que el reanimador que administra las compresiones torcicas cuente en voz alta "1 y 2 y 3... y 30" para que el segundo reanimador est atento a suministrar las ventilaciones y el primero sepa cundo detener las compresiones para que ste aplique las 2 insuflaciones de rescate. En caso de existir 2 reanimadores, uno se coloca al lado de la vctima practicando las compresiones torcicas y el otro se sita junto a la cabeza de la vctima, manteniendo permeable la va area, aplicando respiracin artificial y controlando el pulso carotideo para comprobar si las compresiones torcicas son efectivas. Los reanimadores deben turnarse para realizar las CT cada 2 minutos o cada 5 ciclos de RCP. Este cambio debe realizarse en no ms de 5 segundos. El cambio de turno debe realizarse siempre tras administrar 2 ventilaciones para mantener oxigenado al paciente. Cuando se establece una va area definitiva (por intubacin endotraqueal o tcnica alternativa), no es necesario sincronizar las compresiones y la ventilacin, sino que se realizan compresiones continuas a una frecuencia de 100 por minuto, y 8-10 ventilaciones por minuto de forma asincrnica. G o l p e precordial. La aplicacin de una puopercusin sobre la regin esternal origina una energa elctrica de bajo voltaje que puede ser capaz de revertir una taquicardia ventricular sin pulso y una fibrilacin ventricular, siempre que se administre precozmente (primeros 30 segundos de parada cardiaca). No obstante, puede deteriorar el ritmo cardiaco al acelerar la TV, convertir la TV en FV o desarrollo de asistolia tras su utilizacin. La tcnica consiste en realizar una puopercusin precordial nica, con el puo cerrado, desde una altura de 20-30 cm, golpeando con la parte inferior del puo en el tercio medio esternal. El paciente debe estar colocado en decbito supino sobre superficie dura y monitorizado. En la actualidad no se recomienda el golpe precordial en el contexto del S V B y en cuanto al SVA no existen datos ni para recomendarlo ni para desaconsejarlo (clase de evidencia indeterminada). R C P slo por compresiones torcicas. La evidencia cientfica ha demostrado que el resultado de las compresiones torcicas sin ventilacin es significativamente mejor que no realizar ningn intento de reanimacin en abso(es decir, que no hacer nada). Las compresiones torciluto en caso de adultos con parada cardiaca presenciada

1. Cuando un reanimador no est dispuesto a practicar respiracin artificial boca-boca (por miedo al contagio de enfermedades infecciosas, por ejemplo) o no puede hacerlo, o 2. Cuando las maniobras de reanimacin son explicadas por un operador telefnico a un testigo de la parada no entrenado (ya que esta tcnica es ms simple y rpida de explicar). Recientes estudios clnicos han demostrado los beneficios de las compresiones torcicas continuas, con similares tasas de supervivencia que la R C P convencional, que puede tener un importante papel en la R C P prximamente. Adems de minimizar las interrupciones de las compresiones, requiere menor entrenamiento o incluso ninguno por parte de personas no sanitarias: se hablar en el futuro inminente de C B A en lugar de A B C ? D. Desfibrilacin precoz El tratamiento de la fibrilacin ventricular/TV sin pulso es el choque elctrico mediante un desfibrilador o desfibrilacin ( D F ) . La DF consiste en la administracin de una corriente elctrica continua de alto voltaje al corazn durante unos 4 a 12 milisegundos, lo que provoca una despolarizacin generalizada y sincrnica de todas las clulas miocrdicas, seguida de un reposo elctrico del miocardio que permite a los marcapasos cardiacos fisiolgicos reanudar su actividad elctrica y se restablezca as el proceso de despolarizacin cardiaca de manera secuencial y organizada. La DF es el tratamiento de eleccin de la fibrilacin ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso presente. No est indicada en la asistolia ni en la A E S P porque es ineficaz. El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco (PC) sbito es la FV. El nico tratamiento eficaz es la DF y la posibilidad de xito disminuye drsticamente mientras transcurre el tiempo, de manera que la FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos. Muchos pacientes adultos en FV an pueden mantener una perfusin cerebral aceptable durante la P C R tras 6-10 minutos de iniciado el mismo. La R C P bsica realizada mientras se espera el desfibrilador parece prolongar la FV y contribuir a la preservacin de las funciones cerebrales y cardiacas pero no puede por s revertir la FV a un ritmo organizado. Es por este motivo que la Ameri-

can Heart Association ( A H A ) incluye la desfibrilacin en elde los desfibriladores externos automticos (DEA).

protocolo de S V B ( A B C D ) y es la base del crucial desarrollo La posibilidad de xito de la desfibrilacin precoz en el primer minuto tras el PC presenciado puede llegar a ms del 9 0 % , disminuyendo esta posibilidad entre un 7 - 1 0 % cada minuto que transcurra sin aplicarla. Por su sencillez de manejo, su portabilidad y su bajo coste se utilizan desfibriladores externos automticos (DEA). Este dispositivo analiza el ritmo cardiaco de forma automtica y de detectar un ritmo subsidiario de desfibrilacin emite una orden verbal para que el reanimador accione el botn de descarga (semiautomticos) o bien el propio dispositivo emite la descarga (automticos). EL D E A d e b e estar a c t u a l i z a d o c o n las ltimas recom e n d a c i o n e s vigentes. Si el paciente est en P C R por un ritmo cardiaco desfibrilable en el que la descarga no ha teni)s.blogspot.com

cas solas, tambin denominadas reanimacin cardioce-

rebral o tcnica de las compresiones torcicas continuas,

han mostrado similares resultados en la supervivencia de las vctimas que las compresiones y ventilaciones, cuando son realizadas por testigos presenciales en el medio extrahospitalario. Incluso pueden ser ms efectivas que la R C P convencional si se aplica dentro de los primeros 5 minutos de producida la PCR. Esto, que no debera ocurrir a los profesionales sanitarios, que deben disponer de dispositivos de barrera y sistemas de ventilacin de bolsamascarilla, podra ser de inters en 2 situaciones especficas:

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evita que la va area se obstruya por la lengua, el contenido del vmito o restos de secreciones. Tambin permite que los fluidos se expulsen fcilmente por la boca, que los movimientos de la caja torcica se realicen sin dificultad y que se tenga un acceso a la va area de ser necesario. En todo momento hay que controlar la respiracin y circulacin del paciente c o l o c a d o en la posicin de seguridad. Si la vctima permanece en esta posicin durante ms de 30 minutos, debe ser girada hacia el lado opuesto. La tcnica de colocacin de la vctima en esta posicin es la siguiente: El reanimador se arrodilla al lado de la vctima (del lado hacia el que va a girar al paciente). Extiende las piernas del paciente, si no lo estuvieran. Coloca el brazo del paciente ms prximo al reanimador extendido (en ngulo recto con el tronco), flexionando el codo y apoyando el antebrazo de forma que quede paralelo a la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba. Coloca el otro brazo del paciente sobre el trax, con la palma de la mano sobre el hombro, de manera que al girar al paciente el dorso de la mano pueda ser sostenida por la mejilla de la vctima prxima al reanimador. Con una mano colocada en la cara posterior del muslo ms alejado del paciente, por e n c i m a de la rodilla, lo levanta flexionando la rodilla de la vctima. Esta mano queda colocada en esa zona para posteriormente facilitar el giro del paciente. *Constituye excepcin a "LLAMAR PRIMERO" si usted es el nico reanimador de una vctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y nios que han presentado sncope no presenciado y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutosI antes de activar el sistema de emergencias. **Utilice el DEA tan pronto como lo tenga disponible, excepto si se encuentra fuera del hospital con: un nio que no responde y que ha tenido una parada cardiaca sin testigos; o un adulto con parada cardiaca sin testigos, con un nico reanimador y el intervalo entre la llamada y la respuesta es mayor de 4-5 minutos. En ambos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de utilizar el DEA.F I G U R A 2. A L G O R I T M O DE S V B PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

C o l o c a su otra mano sobre el hombro ms alejado del paciente. H a c e girar al paciente hacia el reanimador, colocndolo de lado. La mano de arriba del paciente debe quedar por debajo de su mejilla ms cercana. Estabilice la posicin del paciente ajustando la posicin del muslo que est sujetando, de manera que la cadera, como la rodilla, queden flexionadas en ngulo recto.

Finalmente, la cabeza de la vctima debe quedar ligeramente extendida (para facilitar la permeabilidad de la va area), ayudndose para ello de la mano que ha quedado por debajo de la mejilla. En caso de traumatismo, esta posicin slo debe ser adop-

tada si no hay otra manera de mantener la permeabilidad de do xito, o por un ritmo no desfibrilable, se seguir c o n maniobras de RCP, aplicando 5 ciclos de R C P (30 compresiones torcicas/2 ventilaciones), o R C P durante 2 minutos, y volver a continuacin a utilizar el D E A para comprobar nuevamente el ritmo, continuando as hasta que llegue el equipo de SVA o la vctima empiece a moverse. En el algoritmo de la Figura 2 se representa grficamente la secuencia completa de S V B para el profesional sanitario. En caso de que tras la e v a l u a c i n inicial de la vctima inconsciente sta respire y tenga pulso, hay que colocarla en la denominada p o s i c i n de s e g u r i d a d o de recuperac i n mientras se espera la ayuda de la asistencia sanitaria avanzada. Posicin de seguridad o de recuperacin Esta posicin est indicada ante una vctima inconsciente, pero que respira y tiene signos de circulacin. Con ella se Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) La va area puede ser obstruida por la presencia de cuerpos extraos (restos de alimentos, sangre, secreciones, prtesis dentarias y otros objetos) o por las propias estructuras anatmicas, c o m o la lengua y la epiglotis en el caso del paciente inconsciente. En el adulto consciente, la O V A C E se produce durante la ingesta alimentaria, siendo la carne insuficientemente masticada la causa ms frecuente de atragantamiento. En la v c t i m a inconsciente, debe sospecharse O V A C E cuando tras dos intentos de apertura de va area con sus correspondientes insuflaciones iniciales en la secuencia de S V B no consiguen la expansin de la caja torcica a pesar de realizar una correcta maniobra de permeabilidad de la va area. la va area, evitando en todo caso la extensin del cuello.

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En un adulto con signos de obstruccin de la va area (es posible que la v c t i m a se agarre el c u e l l o c o n ambas manos, que es el signo universal de la asfixia), el reanimador debe preguntar "se est asfixiando?". Si la vctima confirma, debe iniciarse la asistencia. La O V A C E grave es aquella en la que existe: aumento de la dificultad para respirar, tos silenciosa, cianosis o incapacidad para hablar y/o respirar. Si no, la O V A C E es leve. Ante una O V A C E leve, debe animarse al paciente a toser. Si no logra superar la obstruccin y pierde la conciencia, el reanimador debe amortiguar su cada, activar al equipo de emergencias e iniciar RCP. Ante una O V A C E grave en paciente consciente se procede a realizar compresiones abdominales rpidas, con el paciente sentado o de pie. Para ello: Sitese detrs de la vctima, rodeando su cintura con sus brazos. Con el puo de una mano cerrado, coloque el lado del pulgar sobre el abdomen del paciente, en la lnea media, inmediatamente por encima del ombligo. No debe colocarse en ningn caso sobre el apndice xifoides ni sobre el borde inferior de la caja torcica. Cubra su puo con la palma de la otra mano y comprmalo hacia el abdomen del paciente, con un movimiento rpido ascendente. Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsado de la va area o la vctima pierda el conocimiento. Cada compresin debe ser independiente, con el propsito de eliminar la obstruccin. Si el paciente consciente est acostado, realice las compresiones abdominales rpidas con la vctima en esa misma posicin, de la siguiente forma: Coloque a la vctima en decbito dorsal. Arrodllese a horcajadas de los muslos de la vctima. Coloque la base palmar de la mano contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo. Coloque la otra mano sobre la primera y presione ambas manos hacia el abdomen con impulsos ascendentes rpidos. P u e d e ayudarse de su propio peso corporal para transmitir ms fuerza a sus manos. Si las compresiones abdominales rpidas no son efectivas, puede considerarse la realizacin de compresiones con golpes secos en el trax. Si la vctima pierde el conocimiento, se debe activar a un equipo de emergencias sanitarias e iniciar la RCP. Anteriormente, en esta situacin, se recomendaba realizar las compresiones abdominales rpidas con el paciente en decbito supino, pero algunos estudios han demostrado que las compresiones torcicas realizadas durante la R C P aumentaban la presin intratorcica igual o ms que las compresiones abdominales bruscas. Cada vez que el reanimador abre la va area para administrar las respiraciones de rescate debe observar dentro de la boca y retirar cualquier objeto visible. El reanimador slo debe realizar un barrido digital en caso de que observe un objeto slido que est obstruyendo la va area de una vctima que no responde. Por tanto, se ha suprimido de las maniobras de O V A C E el barrido digital a ciegas; tambin se ha eliminado la maniobra de traccin de la mandbula. -

Existen 2 situaciones especiales de O V A C E : 1. C u a n d o el paciente est c o m p l e t a m e n t e solo: en esta situacin, el propio paciente debe realizar la maniobra de Heimlich, denominada auto-Heimlich. Esta puede ser realizada por el propio paciente colocando el puo de una mano cerrado, con el lado del pulgar sobre el abdomen, por encima del ombligo, sujetando su puo con su otra mano y presionando hacia dentro y arriba con un movimiento rpido. O bien comprimindose el abdomen sobre una superficie dura como, por ejemplo, el respaldo de una silla. 2. En la paciente embarazada o en casos de obesidad mrbida: en este caso la maniobra indicada consiste en compresiones cortas y bruscas sobre el trax, de la siguiente manera: a. Con el paciente de pie o sentado: sitese tras la vctima, con los brazos debajo de las axilas rodendole el trax. C o l o q u e el lado del pulgar del puo cerrado en el punto medio del esternn de la vctima, alejado del apndice xifoides y del reborde costal. Coloq u e su otra m a n o c u b r i e n d o el p u o y practique compresiones hasta que el cuerpo extrao sea desalojado o el paciente pierda el conocimiento. b. Con el paciente acostado: en esta situacin el paciente suele estar inconsciente. Situado ste en decbito dorsal, el reanimador se coloca junto a l utilizando la misma tcnica que para el masaje cardiaco durante la RCP.

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Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)

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minutos desde que se produce la prdida de conciencia del paciente y es del 5% si la demora supera los 12 minutos). La desfibrilacin es la administracin de corriente a travs del trax hacia el corazn con el objeto de despolarizar las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Los desfibriladores estn diseados para suministrar la cantidad eficaz de energa ms baja necesaria para eliminar una FV. Los desfibriladores se clasifican en 2 grupos segn el tipo de onda: monofsica y bifsica. Los de onda monofsica aparecieron primero, pero hoy da todos los desfibriladores, manuales o automticos, que se comercializan son de onda bifsica. Aunque no hay un tipo de onda especfico (monofsica o bifsica) que se asocie con una mayor incidencia de retorno a la circulacin espontnea o supervivencia despus de una P C R , cuando se utilizan dosis bifsicas equivalentes o inferiores a las dosis monofsicas, las descargas bifsicas son ms seguras y eficaces para eliminar una FV. El desfibrilador externo automtico ( D E A ) es un dispositivo e q u i p a d o con un sistema de anlisis del ritmo cardiaco, de manera que si se detecta taquicardia ventricular sin pulso o FV, el aparato aconseja una descarga por medio de mensajes visuales y/o verbales. El D E A se conecta al paciente mediante unos electrodos autoadhesivos. Algunos de estos aparatos estn programados para detectar los movimientos espontneos del paciente o la movilizacin de ste vos comercializados son semiautomticos ya que aconsejan por otras personas. En realidad, la mayora de los dispositi-

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al operador que est indicada una descarga, pero no la descargarn sin que el operador realice la a c c i n de oprimir sitivos automticos propiamente dichos administrarn una descarga en cuando se conectan y encienden, sin ninguna el botn de "descarga" ( shock ). Por el contrario, los dispo-

6.2 Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)F.J. Montero PrezD E S F I B R I L A C I N EXTERNA A U T O M T I C A (DEA) La desfibrilacin precoz (DP) constituye el tercer eslabn de la cadena de supervivencia del adulto. La importancia de la DP se basa en 4 factores: 1. La mayor parte de las paradas cardiacas en el medio extrahospitalario ( 8 0 % ) se deben a fibrilacin ventricular (FV), siendo el ritmo inicial ms frecuente en la parada cardiaca presenciada. 2. El tratamiento eficaz de la FV es la desfibrilacin elctrica. LA R C P bsica por s sola difcilmente eliminar una FV y restaurar un ritmo de perfusin. 3. La FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia en unos minutos y 4. La probabilidad de xito de la desfibrilacin disminuye rpidamente con el tiempo (la supervivencia desciende al 5 0 % si la demora en aplicar la desfibrilacin es de 5

intervencin del operador. Estos aparatos son de uso menos frecuente y estn menos extendidos. Las ventajas del D E A sobre el desfibrilador convencional son evidentes: es porttil, ms econmico, ms fcil de utilizar (no requiere interpretacin del trazado electrocardiogrfico por parte del reanimador, ni ste toma la decisin de desfibrilar) y conlleva menos riesgo para el operador ya que no hay contacto con el paciente (en la desfibrilacin convencional el operador maneja las palas que tiene que aplicar sobre el trax del paciente). La facilidad de uso del D E A es tal que puede utilizarlo cualquier persona con un mnimo entrenamiento (10 horas de formacin aproximadamente). De hecho en algunos pases existe la desfibrilacin de acceso pblico (DAP), de manera que estos dispositivos estn disponibles en aeropuertos, aviones, estadios deportivos, centros comerciales, etc., y son utilizados por personas no sanitarias entrenadas en su uso. Los D E A bifsicos pueden funcionar con niveles de energa fijos o escalonados. Hasta el momento no se ha identificado c u l es el nivel p t i m o de energa bifsica para administrar en la primera o posteriores descargas. Las investigaciones demuestran que parece razonable utilizar niveles de energa entre 1 50-200 Julios con onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con onda bifsica rectilnea en la descarga inicial. Los D E A monofsicos deben estar programados para descargar 360 Julios en todas las descargas, s.blogspot.com

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Manejo del desfibrilador externo automtico (DEA) Antes de utilizar el D E A , el reanimador debe confirmar que el paciente est en situacin de parada cardiorrespiratoria, es decir, c o n ausencia de respuesta (inconsciente), ausencia de respiracin efectiva y ausencia de pulso. El D E A se coloca al lado de la cabeza de la vctima, preferiblemente en el lado izquierdo, para permitir que el reanimador que administra la R C P tenga espacio libre desde el lado derecho del paciente, sin que lo obstaculice el operador del D E A . Existen diferentes modelos de D E A , muy similares entre s en cuanto a su funcionamiento. Habitualmente tienen 2 3 botones: 1) e n c e n d i d o del D E A ( O N / O F F ) ; 2) anlisis ( A N A L Y Z E ) ; y 3) descarga ( S H O C K ) . El botn de anlisis puede no existir, siendo el mismo aparato el que, tras ser encendido y colocados los electrodos en el conectar del D E A y al paciente, analiza automticamente el ritmo. Los 4 pasos universales de utilizar un D E A son: 1. Encender el D E A (ON/OFF): al oprimir el botn de encendido, se inician los mensajes verbales que indican al operador los siguientes pasos. 2. Fijar los e l e c t r o d o s : el c a b l e del D E A debe unirse al conectar del aparato y los electrodos autoadhesivos deben colocarse directamente en la piel del trax del paciente, uno en la zona subesternal izquierda inmediatamente por debajo de la clavcula y el otro por fuera de la mamila izquierda con el borde superior situado por debajo de la axila, sobre la lnea axilar anterior. Otras opciones aceptadas para la colocacin de los parches son la pared torcica lateral derecha e izquierda (biaxilar) o la colocacin del electrodo autoadhesivo izquierdo en la posicin apical clsica y el derecho en la regin superior de la espalda, a la derecha o a la izquierda. Habitualmente la zona de c o l o c a c i n de cada electrodo viene especificada en los propios electrodos. Algunos modelos requieren conectar los electrodos a los parches autoadhesivos y en otros ya vienen conectados. Para la colocacin y correcta adhesin de los electrodos a la piel del trax del paciente, debe suspenderse momentneamente la RCP. La presencia de abundante vello en el trax del paciente puede interferir con la adhesin de los electrodos y originar que el D E A emita el mensaje de "verificar electrodos", "electrodos no c o n e c t a d o s " o algn mensaje similar. En esta situacin debe rasurarse el vello de la piel del trax del paciente. Los electrodos del D E A deben dejarse siempre colocados en el trax del paciente durante el curso de la RCP. Incluso si se restablecen los signos de respiracin y circulacin, debe dejarse colocado el D E A , situar al paciente en posicin de seguridad y continuar controlando al paciente. 3. Alejar a t o d o s del p a c i e n t e y analizar el ritmo (ANALYZE): durante esta fase de operacin del D E A nadie debe estar tocando a la vctima ya que ello puede interferir con el anlisis del ritmo cardiaco por el DEA. En algunos aparatos el operador debe oprimir el botn de analizar (ANALYZE) para que se inicie el anlisis, mientras que en otros el dispositivo inicia el anlisis de forma automtica inmediatamente despus de que se han colocado los electrodos en el trax del paciente. En funcin del mode

lo de D E A que se utilice el ritmo cardiaco puede visualizarse o no en la pantalla del aparato. En caso deTV/FV, el D E A emitir un mensaje verbal, escrito en la pantalla del D E A (algunos modelos) y una alarma visual de que est indicada la descarga. Si cualquier otro ritmo cardiaco est presente o el paciente est en asistolia, el D E A emitir el mensaje de descarga no indicada. En caso de asistolia o presencia de cualquier ritmo cardiaco no desfibrilable, el D E A recomendar iniciar RCP. Tras cada 2 minutos de R C P (5 ciclos completos de 30 compresiones/2 ventilaciones) el D E A analizar de nuevo el ritmo cardiaco. 4. Alejar a t o d o s del p a c i e n t e y o p r i m i r el b o t n de descarga ( S H O C K ) : el operador del D E A debe asegurarse antes de proceder a la descarga de que ninguna persona est en contacto con el paciente. Para ello debe gritar "alejaos", "apartaos", " q u e nadie toque al paciente" o algo similar. Simultneamente debe confirmar con la mirada que efectivamente nadie est en contacto c o n el paciente. Tras ello, debe oprimir el botn de descarga. Tras esta primera descarga, debe reanudarse la R C P de forma inmediata, inicindola por las compresiones torcicas, y administrndola durante 2 minutos (5 ciclos de RCP), tiempo tras el cual el D E A iniciar nuevo anlisis del ritmo cardiaco (o se oprimir el botn A N A L I Z A R o A N A L Y Z E si el modelo de D E A lo requiere). Continuar as hasta que el D E A emita el mensaje de d e s c a r g a no indicada o se disponga de un equipo de SVA. En la actualidad los D E A s deben estar programados para realizar slo 1 descarga ante un ritmo desfibrilable, no hasta tres descargas sucesivas como anteriormente realizaban con las anteriores recomendaciones. Circunstancias especiales en el manejo del DEA Nios mayores de 1 ao hasta el c o m i e n z o de la pubertad: en la actualidad, se recomienda el uso del D E A en nios mayores de 1 ao. Debe utilizarse un D E A con sistema peditrico de atenuacin de dosis (para reducir la energa administrada a una dosis adecuada a un nio). Si ste no est disponible se utilizar un D E A estndar. El paciente est en el agua o cerca de ella (playa, b o r d e de piscina, baera, etc.): dado que el agua es un excelente conductor de electricidad; la administracin de una descarga a un paciente que se encuentre en el agua podra ser conducida a los reanimadores y personas circundantes desde el D E A , sufriendo stos una descarga o producir quemaduras. Adems, el agua presente en la piel del paciente puede hacer que la energa elctrica forme un arco entre los electrodos obviando al corazn e impidiendo por tanto la desfibrilacin. En esta situacin, se debe retirar a la vctima del agua y secarle rpidamente el trax para poder aplicar los electrodos del D E A . P a c i e n t e p o r t a d o r de d e s f i b r i l a d o r i m p l a n t a d o : si se coloca un electrodo del D E A directamente sobre un desfibrilador implantado (dispositivo utilizado en pacientes c o n antecedentes de arritmias malignas con riesgo grave de muerte sbita y que en caso de presentarse stas realizan descargas de baja energa), ste puede bloquear

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Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)

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la administracin de la descarga. Por tanto, el electrodo del D E A debe colocarse al menos a 2,5 cm por fuera del desfibrilador implantado. En las raras circunstancias en que sea preciso desactivar este dispositivo, porque sus ciclos de anlisis y descarga interfieran con los del D E A , debe colocarse un imn de marcapasos sobre el dispositivo con lo que ste queda inactivado, recuperando su funcin programada al retirarlo. P a r c h e s de m e d i c a c i n t r a n s d r m i c a : los parches de nitroglicerina, analgsicos, nicotina, hormonales y otros, puede causar quemaduras en la piel si el electrodo del D E A se c o l o c a directamente sobre ellos y bloquear la administracin de energa. Por ello, deben ser retirados, limpiando la zona donde han estado adheridos antes de aplicar los electrodos del D E A al trax del paciente. D E A en una a m b u l a n c i a en marcha: el movimiento del v e h c u l o puede interferir con el anlisis del ritmo cardiaco por el D E A y provocar artefactos que simulen una FV. Si durante el traslado del paciente se requiere analizar el ritmo o si el D E A recomienda una descarga, se debe detener el vehculo y volver a analizar el ritmo. D E S F I B R I L A D O R A U T O M T I C O IMPLANTABLE (DAI) El DAI es una opcin de tratamiento, incorporada en la dcada de los ochenta en la prevencin y tratamiento de las arritmias ventriculares y la muerte sbita de origen cardiaco. Se trata de un dispositivo que se implanta de forma similar a un marcapasos convencional, que inicialmente fue concebido y diseado para la desfibrilacin automtica. Pero, con posterioridad se le han aadido otras funciones, como la cardioversion elctrica, la estimulacin antibradicardia (funcin marcapasos), la funcin antitaquicardia o de sobreestimulacin e incluso la posibilidad de registrar y almacenar los eventos arrtmicos (funcin Holter). En Espaa, el nmero total de implantes por milln de habitantes estimado en el ao 2004 fue de 49. El dispositivo en s tiene 2 elementos bsicos: el generador (con una vida de 5-7 aos) y el cable (o los cables en algunos modelos). El generador dispone de una batera y un condensador d o n d e se a c u m u l a la carga antes de que se pueda producir la descarga elctrica. La energa mxima que puede almacenar es de 30-45 Julios, aunque en la prctica la energa mnima de desfibrilacin eficaz utilizada oscila entre 6 y 36 J. Programacin del desfibrilador automtico Los cables transmiten la seal elctrica desde la superficie endocrdica del pex del ventrculo derecho hasta el generador para su anlisis y en su caso liberar la energa de descarga. En algunos casos ( 2 % de DAI), un segundo cable estimula y sensa la aurcula derecha (reconociendo y descargando la fibrilacin auricular). Incluso, puede existir un tercer cable (en los dispositivos ms recientes) implantado en una rama tributaria del seno coronario, es decir, cercano al ventrculo izquierdo, para conseguir la resincronizacin cardiaca mediante la estimulacin biventricular. El DAI se implanta por va intravenosa, dejando el generador en la regin pectoral, subcutneamente y en ocasiones intramuscular o en la regin abdominal. Su peso actual

es de alrededor de 70 g y su volumen, de 25-45 cc). Es una herramienta teraputica plenamente establecida como prevencin secundaria en pacientes con arritmias ventriculares malignas y con un nmero creciente de indicaciones de prevencin primaria en pacientes con riesgo de desarrollarlas. Entre las indicaciones del DAI, slo se detallarn las indicaciones del DAI en prevencin secundaria, en pacientes que han sufrido una PCR: C l a s e I (condiciones para las que hay evidencia o consenso general de que un procedimiento o tratamiento es beneficioso y efectivo): - Pacientes reanimados de P C R por FV o TV documentada mediante ECG, no debida a una causa transitoria reversible (nivel de evidencia A = basado en la inform a c i n de varios ensayos clnicos aleatorios con un nmero grande de pacientes). - Pacientes reanimados de P C R en la que no ha habido registro de FV o TV mediante ECG, pero se presuponen como causa debido a una desfibrilacin eficaz o a datos clnicos a la induccin de arritmias ventriculares sostenidas en el estudio electrofisiolgico (nivel de evidencia B = datos basados en uno o dos ensayos clnicos aleatorios c o n un nmero pequeo de pacientes o en estudios no aleatorizados). Clase III (condiciones para las que hay evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento no es til o efectivo e incluso en algunos casos puede ser perjudicial): - FV o TV, debido a causas transitorias, reversibles o tratables c o m o las producidas dentro de las primeras 48 horas de la fase aguda del infarto de m i o c a r d i o , isquemia aguda, sndrome de Wolf-Parkinson-White (nivel de e v i d e n c i a C = datos basados en registros, estudios observacionales o en la opinin consensuada de expertos). - Expectativa de vida limitada (menor de 6 meses) (nivel de evidencia C). - Paciente con trastornos psiquitricos graves que pueden verse agravados por el implante del DAI o impedir el seguimiento a d e c u a d o del paciente (nivel de evidencia C). - Pacientes con secuelas neurolgicas severas tras la PCR (nivel de evidencia C). Estas indicaciones de clase III son aplicables por tanto como contraindicaciones generales. Para el resto de las indicaciones y otros detalles del DAI se remite al lector a dos excelentes revisiones publicadas recientemente y que se detallan en la bibliografa.

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American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Resumen de los aspectos ms destacados de las Guas 2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Volumen 16, Nmero 4, Invierno 2005-2006. Disponible en: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpanishWinter2005-2006.pdf. Gazmuri RJ, Nadkarni VM, Nolan JP, Arntz HR, Billi JE, Bossaert L et al. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care identified during the 2005 International Consensus Conference on ECC [corrected] and CPR science with treatment recommendations: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian Resuscitation Council, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Stroke Council; and the Cardiovascular Nursing Council. Circulation 2007; 116: 2501-12. Goldberger Z, Lampert R. Implantable cardioverter-defibrillators. Expanding indaications and technologies. JAMA 2006; 295: 809-18. Martin Martnez A, Peinado Peinado R, Gonzlez Torrecilla E, Ormaetxe Merodio J, Alvarez Lpez M et al. El desfibrilador automtico implantable: actualizacin para medicos de urgencias. Emergencias 2007; 19: 77-87. Peinado R, Arenal A, Arribas F, Torrecilla E, Alvarez M, Ormaetxe JM et al, en representacin del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable. Registro Espaol de Desfibrilador Automtico Implantable. Primer Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable de la Sociedad Espaola de Cardiologa (aos 2002-2004). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1435-49. Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, Chapman FW, Cousineau D, Christenson J et al. BIPHASICTrial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2007; 115: 1511-7.

de 360 Julios) y a continuacin se inicia inmediatamente R C P durante 2 minutos (5 ciclos completos de RCP), comenzando con las compresiones torcicas. 2. Q u e est presente un ritmo distinto de FV/TV (asistolia o actividad elctrica sin pulso), en cuyo caso se administra R C P durante 2 minutos (5 ciclos de R C P completos). En ambos casos, mientras se est administrando la R C P debe procederse inmediatamente a optimizar el A B C D primario. Para ello se utiliza la secuencia de A B C D secundario, que consta de los siguientes pasos: A (Va Area): en este paso hay que optimizar la va area del paciente. Esto se realiza mediante la colocacin de dispositivos como: la cnula de Guedel, el tubo endotraqueal (TET), la mascarilla larngea o el combitube. B (ventilacin, de Breathing en ingls): hay que confirmar y asegurar el dispositivo para la va area, la ventilacin y la oxigenacin. C (Circulacin): en este momento hay que evaluar el ritmo y la frecuencia cardiaca, canalizar una va venosa, administrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopresina) y considerar la administracin de antiarrtmicos (amiodarona, lidocana), sustancias buffers (bicarbonato sdico), de otros

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agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. Todo ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin. D (Diagnstico Diferencial): identificar las causas reversibles de P C R (neumotorax a tensin, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, intoxicaciones por frmacos/drogas, hiperpotasemia/hipopotasemia, hipovolemia, acidosis, hipotermia, hipoxemia). A continuacin, detallamos cada uno de estos pasos que constituyen el A B C D s e c u n d a r i o . A. V A AREA Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area

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Sistemas de aspiracinLos sistemas de aspiracin son de gran ayuda para la desobstruccin de la v a area de sangre, s e c r e c i o n e s y otros fluidos q u e o c l u y e n la v a area en el p a c i e n t e en situacin de PCR. Constan de una fuente de vaco, un frasco reservorio y un sistema de conexin con sonda de aspiracin. Pueden ser porttiles, que operan mediante bateras o c o n e x i n a la lnea e l c t r i c a , o fijos q u e estn conectados al sistema de v a c o de los centros sanitarios. Tambin existen aspiradores accionados de forma manual aunque son menos eficaces. El sistema de aspiracin debe tener capacidad para alcanzar una presin mxima, con el

6.3 Soporte vital avanzado en adultos (SVA)F.J. Montero PrezDurante la aplicacin del S V B , la vctima puede permanecer en PCR. Entonces hay que pasar rpidamente al SVA. El objetivo del S V A es optimizar la secuencia A B C D primaria y revertir la situacin de parada cardiorrespiratoria con preservacin de las funciones cerebrales de la vctima. Cuando llegue el equipo de SVA, evale el ritmo y frecuencia cardiaca, preferiblemente monitorizando directamente con las palas del desfibrilador manual (convencional). Esta evaluacin ofrece 2 posibilidades (Figura 1): 1. Q u e estemos ante una TV sin pulso/FV, situacin en la que debe administrarse desfibrilacin (1 nica descarga

tubo ocluido de 300 m m H g y un flujo mximo, con el tubo abierto de 30 L/min. La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que, conectadas al aspirador, se introducen a travs de la boca, de las fosas nasales o en la luz de los diversos dispositivos de apertura de la va area: cnula de Guedel, cnula nasofarngea, TET, mascarilla larngea, combitube, etc. Para la aspiracin de la boca y faringe se utilizan sondas semirrgidas gruesas, mientras que para aspirar a travs de los diversos dispositivos anteriormente mencionados se emplean sondas ms flexibles y de menor calibre. )s.blogspot.com

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F I G U R A 1. A L G O R I T M O DE S V A PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

PinzasSon de especial inters las pinzas de Magill. Son pinzas articuladas en curva, con extremos romos en forma de anillos, diseo que permite la visin directa de sus extremos durante la introduccin en la boca del paciente. Son muy tiles en la extraccin de cuerpos extraos supraglticos y en la redireccin del tubo endotraqueal durante el procedimiento de intubacin endotraqueal, oro o nasotraqueal y de colocacin de una sonda nasogstrica permanente. Otras pinzas de utilidad son las pinzas de Kelly, de Kocher, etc.

(orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) cuya misin es complementar las maniobras bsicas de apertura de la va area (doble maniobra frente-mentn, traccin mandibular), ayudando a mantener la va area permeable. No sustituyen a las maniobras de apertura de la va area, de manera que, tras su colocacin, debe mantenerse la cabeza del paciente en la posicin correcta. Tambin son tiles en la aspiracin de secreciones, al permitir el paso de la sonda nasogstrica por su interior.

Cnulas orofarngeasCnulas orofarngeas y nasofarngeas Son cnulas rgidas o semirrgidas de diseo anatmico que se introducen en la va area superior a travs de la boca Las cnulas orofarngeas o cnulas de Cuedel tienen forma de S, para adaptarse a la forma del paladar. Su objetivo es evitar que la lengua caiga hacia atrs obstruyendo la va

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area, de forma que ayudan a mantener su permeabilidad. Adems facilitan la ventilacin con mascarilla de ventilacin o con dispositivo bolsa-mascarilla. Ayudan igualmente a realizar la aspiracin de la cavidad oral y faringe y, por otra parte, evitan en el paciente intubado que ste muerda el tubo obstruyndolo o dandolo. Estas cnulas son de mxima utilidad en el paciente que respira espontneamente pero estn inconscientes o con un bajo nivel de conciencia, sin reflejo nausgeo ni tusgeno, y por tanto con riesgo de que la lengua obstruya la va area. Existen 5 tamaos, nmeros del 1 al 5, con longitudes que oscilan entre 6 y 10 cm. Para verificar el tamao adecuado para el paciente, debe elegirse una cnula de tamao similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. La tcnica de c o l o c a c i n de una cnula orofarngea es la siguiente: tras aspirar de la cavidad oral y faringe todos los restos de secreciones y de otros fluidos existentes o retirar manualmente los cuerpos extraos existentes, comience a introducir la cnula en la boca del paciente con la concavidad hacia el paladar. Conforme la cnula se introduce progresivamente en la cavidad oral y acercndose a la pared posterior de la faringe (cuando se haya introducido aproximadamente la mitad de la cnula), se debe rotar 180 para dejarla colocada con la concavidad hacia abajo, avanzando hasta hacer tope con los dientes. De esta manera, la cnula separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Hay que tener la precaucin de que la cnula no empuje la lengua hacia atrs y pueda agravar la obstruccin de la va area.

La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes con parada cardiaca a quien se le est administrando compresiones torcicas, ante la incapacidad del paciente consciente de mantener una adecuada ventilacin (menos de 8 o ms de 35 respiraciones espontneas por minuto, respiracin con disociacin traco-abdominal), cuando el reanimador es incapaz de ventilar al paciente inconsciente con los mtodos de v e n t i l a c i n c o n v e n c i o n a l e s o c u a n d o el paciente no pueda proteger por s mismo la va area (situacin de parada cardiaca, coma, abolicin del reflejo nausgeno y tusgeno). Existen 2 tcnicas de intubacin endotraqueal: la intubacin orotraqueal y la intubacin nasotraqueal, siendo la orotraqueal la de primera eleccin y la que habitualmente se utiliza en situacin de PCR. La intubacin nasotraqueal exige que el paciente presente algn tipo de ventilacin espontnea, ya que es una tcnica que se realiza sin visualizacin directa ("a ciegas"); puede intentarse en pacientes c o n traumatismo c e r v i c a l , ya que c o n esta t c n i c a se m o v i l i z a menos el c u e l l o del paciente, o cuando es imposible la introduccin del TET por la boca como en casos de importantes traumatismos faciales. Est contraindicada ante la presencia o sospecha de fractura de base del crneo. se describe en el captulo correspondiente de este Tratado. El material necesario y el procedimiento de intubacin En caso de sospecha o evidencia de lesin cervical, debe evitarse la movilizacin del cuello. Para ello el segundo reanimador debe inmovilizar el cuello en posicin neutra mientras se procede a la intubacin orotraqueal. La intubacin