TEMA 2Análisis de imágenes citológicas de ganglios linfáticos, bazo, timo,

piel, tejidos blandos y hueso.

1. Ganglios linfáticos y del timo• 1.1. Ganglio linfático.

– El estudio de los ganglios linfáticos aumentados de tamaño fue de los primeros órganos en los que se usó PAAF y hoy en día es una de las muestras más frecuentes.

– La PAAF es un método muy útil para el diagnóstico de ganglios reactivos, infección y metástasis. Sin embargo, es más discutida su utilidad en el diagnóstico de linfomas, sobre todo los de bajo grado, lo que conlleva en ocasiones repetir la PAAF si existe sospecha clínica de proceso linfoproliferativo o no disminuye la adenopatía.

• 1.1.1. Histología.Los ganglios linfáticos forman parte del sistema linforreticular del sistema inmunitario. Están ampliamente distribuidos en el cuerpo en número de 600-700 formando cadenas o grupos ganglionares que drenan al sistema linfático.Microscópicamente los ganglios están rodeados por una cápsula fibrosa con septos hacia el interior del parénquima. Éste se divide en corteza, médula y paracórtex. La corteza contiene los folículos primarios y secundarios. Las células B se localizan fundamentalmente en la corteza y las T en el paracórtex. Hay linfáticos aferentes de entrada de la linfa al ganglio que drenan al seno subcapsular y de éste a los senos cortical y medular. Los vasos linfáticos eferentes son la vía de salida de la linfa que se encuentran en el hilio.

• 1.2. Métodos de exploración.– Se obtiene el material mediante PAAF por palpación o control ecográfico.

Se pueden realizar extensiones del material en seco o fijadas en alcohol y/o se pueden realizar lavados de aguja en medio fijado (alcohol de 96º y posterior citospin) o en medio líquido (ThinPrep© o similar).

– Son útiles las tinciones diff-quick (DQ) de las extensiones en seco, en las que se ve el citoplasma mejor y los cuerpos linfoglandulares del fondo.

– El material fijado en alcohol permite una mejor valoración del núcleo y la realización de técnicas inmunohistoquímicas, que son útiles para indicar el origen de una metástasis o para el diagnóstico de los linfomas.

– Si se recoge material en un medio adecuado se pueden realizar estudios de biología molecular (mediante PCR) para ver si existe reordenamiento TCR (población monoclonal T) o de inmunoglobulinas (población monoclonal B).

– También se pueden usar técnicas adicionales, como la citometría de flujo, que permite, mediante estudio de marcadores específicos de cada célula, dar porcentajes de las distintas poblaciones (ver si hay predominio de células B sobre T y si la población que predomina tiene algún marcador específico).

– Para todo esto es importante la valoración in situ de las PAAF en las adenopatías, ya que en función de la morfología vemos si vamos a necesitar estudios adicionales y qué cantidad de material será suficiente.

– También hay que tener en cuenta el tipo de pruebas a realizar. Si es para estudios de PCR usaremos una solución tamponada (buffer) o material en medio fijador comercial; si es para inmunohistoquímica, alcohol o medio líquido; y si es para citometría de flujo, suero salino.

• 1.1.3. Patrones de normalidad en citología.– La citología normal de ganglio es semejante a la del ganglio

reactivo, en el que se pueden encontrar todos los elementos normales:

• linfocitos maduros T y B (semejantes morfológicamente, con mínimo citoplasma y núcleo redondo, regular, denso, sin nucléolo),

• células plasmáticas (con núcleo redondo regular desplazado a la periferia, con cromatina en rueda de carro y citoplasma amplio con región perinuclear más clara);

• centroblastos e inmunoblastos (son células de mayor tamaño, con más citoplasma y núcleo más grande con nucléolo);

• células reticulares dendríticas: son células de aspecto estrellado o fusiforme de citoplasma pálido mal definido que actúan como elemento en el que se suspenden las células centrofoliculares. La función de estas células es intervenir en el proceso de presentación de antígenos para poner en marcha la respuesta inmunitaria (son capaces de fagocitar ciertas sustancias). También se llaman células presentadoras de antígenos;

• y macrófagos (células de amplio citoplasma claro mal definido y núcleo ovalado o arriñonado con pequeño nucléolo).

• 1.1.4.Citología benigna.– Linfadenitis aguda inespecífica.

Puede estar confinada a grupos de adenopatías locales que drenan una infección local, o ser generalizada en las infecciones sistémicas bacterianas o víricas.El aumento de tamaño ganglionar no suele dar tamaños mayores de 1 cm y los ganglios son de consistencia elástica, móviles y no adheridos a planos.El cuadro citológico no presenta mayores alteraciones que las que encontramos en cualquier otro territorio, con mayor o menor cantidad de PMN y destrucción celular.Las características citológicas más importantes para diferenciar ganglio reactivo de linfoma son: población celular mixta, predominio de linfocitos pequeños, centrocitos y centroblastos asociados con células dendríticas y macrófagos con cuerpos tingibles.

– Linfadenitis crónica inespecífica.Es muy frecuente en los ganglios inguinales y axilares, ya que reciben linfa de amplias zonas del cuerpo.Histológicamente, este patología puede adoptar tres patrones, dependiendo del agente causal:• Hiperplasia folicular: por lo general debida a un proceso

inflamatorio que activa las células B en los centros terminales del nódulo. En toxoplasmosis, VIH, etc.

• Hiperplasia linfoide paracortical: los cambios reactivos se producen en los lugares del ganglio ocupados por células T. En infecciones víricas.

• Histiocitosis sinusal: caracterizada por la distensión de los sinusoides linfáticos por estar repletos de histiocitos. En las adenopatías por neoplasias.

– Linfadenitis granulomatosa.Se produce en respuesta a distintos tipos de agentes patógenos, pero nos centramos en la provocada por Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch.Desde el punto de vista citológico la lesión se caracteriza por la presencia de granulomas. Éstos son acúmulos de bordes mal definidos de células epiteliales con citoplasmas variables y núcleo con cromatina fina. Pueden aparecer células gigantes multinucleadas (células de Langhans), en las que raramente se observa una disposición claramente en herradura de sus núcleos.

Bartonella henselae

– Otras linfadenitis específicas.• Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

Cursa en mujeres jóvenes con fiebre y aumento de uno o varios ganglios linfáticos cervicales. La mayoría de los casos han sido diagnosticados en Japón. Es benigna y autolimitada. Etiología desconocida. Posible relación con procesos infecciosos ocasionados por algunos virus (herpes, parvovirus, CMV, etc.).

• Enfermedad de Rosai-Dorfman (linfadenopatía masiva con histiocitosis sinusal).Enfermedad rara. Buen estado general del paciente con linfadenopatías bilaterales. Etiología desconocida y en ocasiones con regresión espontánea.

• Linfadenitis dermatopática.En pacientes con afectaciones crónicas de la piel como dermatitis o psoriasis.

• Linfadenitis por toxoplasma (linfadenitis de Piringer-Kuchinka).Cursa con adenopatías cervicales de larga evolución.

• 1.1.5. Citología maligna.Los linfomas se dividen fundamentalmente en dos grandes grupos: linfomas de Hodgkin y linfomas de no Hodgkin, y estos últimos en alto y bajo grado. En los linfomas malignos (cáncer del sistema linfático) los frotis suelen ser monomorfos (salvo en la enfermedad de Hodgkin) y de elementos sueltos. La adecuada tipificación del linfoma suele requerir la toma de biopsia.Es muy importante establecer un diagnóstico diferencial, puesto que las linfadenopatías pueden poner de manifiesto metástasis de un tumor primario en otros órganos. A veces, incluso se produce la sustitución completa del ganglio por el tumor. En ocasiones existen dos o más tumores previos conocidos y se necesita saber de cuál de ellos es la metástasis. En este caso puede ser necesario un estudio ICQ.El panel ICQ más frecuentemente usado inicialmente es para diferenciar las diferentes estirpes celulares. Para ello se utilizan los anticuerpos inmunohistoquímicos: S-100 para estirpe melánica, pan-citoqueratinas (AE1/AE3) para la epitelial, CD45 para la linfoide y vimentina para la mesenquimal.

• Enfermedad de Hogkin (linfoma de Hodgkin).Comprende un grupo diferenciado de neoplasias que se originan casi siempre en un único ganglio o cadena ganglionar y que se diseminan habitualmente de forma secuencial a los ganglios contiguos anatómicamente. Se trata en definitiva de una proliferación masiva de linfocitos.Se desconoce la causa del linfoma de Hodgkin. Éste es más común entre personas de 15 a 35 y de 50 a 70 años de edad. Se han reconocido cinco subtipos de linfoma de Hodgkin: esclerosis nodular, celularidad mixta, predominio linfocítico, rico en linfocitos y depleción linfocítica.La condición sine qua non para el linfoma de Hodgkin es la célula de Reed-Sternberg (RS). Es una célula grande (de 15-45 μm de diámetro) con un núcleo grande multilobulado, nucléolos excepcionalmente prominentes y un citoplasma abundante, en general ligeramente eosinófilo.Especialmente características son las células con dos núcleos en espejo o lóbulos nucleares, cada uno de los cuales contiene un gran nucléolo acidófilo rodeado por una zona clara distintiva; esto le confiere un aspecto de “ojo de búho”. La membrana nuclear se distingue bien.

• Tipos de linfomas de Hodgkin (LH):– LH tipo esclerosis nodular.

Es la forma más frecuente en hombres y mujeres jóvenes, y suele afectar a los ganglios cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastínicos. La mayor parte de los afectados son adolescentes o adultos jóvenes, y el pronóstico global es excelente. Morfológicamente se caracteriza por:• Presencia de una variante particular de célula RS, la célula

lacunar. Es grande y tiene un núcleo multilobulado con múltiples nucléolos pequeños y un citoplasma pálido y abundante. En tejido fijado con formol el citoplasma a menudo se retrae, dando lugar a que las células se encuentren en espacios vacíos o lagunas.

• La presencia de bandas de colágeno que dividen el tejido linfoide en nódulos circunscritos. La fibrosis del linfoma suele requerir la toma de biopsia.

– LH de celularidad mixta.Es la forma más frecuente de enfermedad de Hodgkin en pacientes mayores de 50 años y representa el 25% de los casos. Existe predominio en varones y se desarrolla con mayor frecuencia en el abdomen.Las células RS son abundantes dentro de un infiltrado celular heterogéneo que incluye linfocitos pequeños, eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos.

– LH de predominio linfocítico.Comprende alrededor del 5% del linfoma de Hodgkin. Se da sobre todo en hombres jóvenes (<35 años). Cursa sobre todo con linfadenopatía cervical o axilar.Se caracteriza por un gran número de pequeños linfocitos reactivos mezclados con un número variable de histiocitos.Los eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas son escasos o están ausentes, y las células RS clásicas son muy difíciles de encontrar. Encontramos dispersa otra variante de esta célula que tiene un núcleo delicado y multilobulado que se ha definido como “en palomita de maíz” (célula de palomita).

– LH rico en linfocitos.Representa el 5-6% de los casos y su característica principal es el monomorfismo.Hay linfocitosis absoluta, con campos constituidos por linfocitos que, dependiendo del grado de diferenciación, podrán mostrar más o menos variaciones.Las células predominantes son linfocitos T pequeños y compactos con núcleos redondeados oscuros, de escaso citoplasma y poca variación en el tamaño.Los linfocitos neoplásicos son frágiles y se rompen con frecuencia durante la preparación de las extensiones, lo que produce las denominadas sombras de Gumprecht.

– LH con depleción linfocítica.Es el LH más agresivo y representa alrededor del 1% de los casos. Es raro encontrar esta enfermedad en personas jóvenes. Aparece primariamente en la piel, siendo tardías las manifestaciones ganglionares o de otras localizaciones.Está constituida por linfocitos T en muy escaso número y, desde un punto de vista citológico, resalta la existencia de las llamadas “células de micosis”. Éstas son linfocitos de gran tamaño y melladuras de las membrana nuclear, lo que les confiere un aspecto “cerebriforme” característico. Además, aparecen numerosas células pleomórficas RS.

PAAF de LH de depleción linfocítica. H-E 20x.

• Linfoma de Burkitt.Es una forma rara de cáncer linfático, asociado principalmente a células B.El linfoma de Burkitt resulta de una característica translocación cromosómica que afecta al gen Myc. Una translocación cromosómica significa que el cromosoma se ha roto, lo que permite su unión con otras partes cromosómicas. En el linfoma de Burkitt afecta al cromosoma 8 (locus del gen Myc), lo que cambia el patrón de expresión del gen Myc alterando su función natural de control en el crecimiento y proliferación celular.  Es endémico en algunas partes de África (zona ecuatorial sobre todo) y esporádico en otras zonas, y afecta a niños y gente joven.Se clasifica en tres variantes clínicas: la endémica, la esporádica y la asociada a la inmunodeficiencia. Las células tumorales son uniformes y de tamaño intermedio, y tienen núcleos redondeados u ovales que contienen entre 2 y 5 nucléolos prominentes. Aparecen macrófagos benignos entremezclados.

Paciente de siete años de Nigeria refiriendo varios meses de inflamación mandibular

tratada con antibióticos. El tumor finalmente se encontraba ulcerado y drenando.

• 1.2. Timo.El timo se localiza en el mediastino anterior, por lo que habrá que realizar el diagnóstico diferencial con tumores o lesiones que también se puedan encontrar en esta localización (metástasis o linfomas en ganglios linfáticos mediastínicos, tumores pulmonares, bocios tiroideos, etc.).El timo es de un color gris rosáceo, dúctil, y lobulado por sus superficies. En el nacimiento es de unos 5 cm de largo, 4 cm de ancho, y unos 6 mm de espesor. Cuando el timo se muestra mayormente activo y con mayor tamaño es durante los periodos neonatales y preadolescentes. A principios de la adolescencia, el timo empieza a atrofiarse y el estroma tímico es reemplazado por tejido adiposo. No obstante, la linfopoyesis T residual continúa durante toda la vida adulta.

• 1.2.1. Histología.El timo es un órgano hematopoyético donde se produce la maduración de los linfocitos T. Está formado histológicamente por una zona periférica linfocitaria y una zona central medular formada por epitelio y en la que se encuentran los característicos corpúsculos de Hassal.El 40% de las neoplasias mediastínicas son malignas. En el timo puede haber lesiones hiperplásicas o tumores de comportamiento benigno o maligno. Los tumores primarios de timo son muy variados. Hay timomas, tumores germinales, tumores neuroendocrinos y mesenquimales.

Los timomas son neoplasias que mantienen un menor o mayor grado de arquitectura y tipos celulares mixtos semejantes a los encontrados en el timo normal. La mayoría sigue un patrón de crecimiento multilobular acentuado por bandas fibrosas que engloban las islas epiteliales. Las células epiteliales son las neoplásicas y el componente linfoide, no.Las células epiteliales del timoma sólo pueden tener atipia leve o moderada. El diagnóstico de carcinoma tímico es de exclusión y hay diferentes tipos (escamoso, linfoepitelial, células claras, mucoepidermoide, basaloide, sarcomatoide, papilar y mucinoso).

• Clasificación de la OMS de los timomas:– Tipo A. Población homogénea de células epiteliales neoplásicas,

fusiformes u ovales, sin atipia nuclear, con pocos o sin linfocitos no neoplásicos.

– Tipo AB. Focos de características de timoma tipo A mezclado con focos ricos en linfocitos. La separación entre ambos patrones puede ser bien definida o indistinguible y la proporción de ambos es variable.

– Tipo B1. Tumor que se parece al timo normal y en el que se combinan grandes áreas indistinguibles del córtex tímico con áreas semejantes a la zona medular tímica.

– Tipo B2. Las células epiteliales neoplásicas son escasas, con núcleo vesicular con nucléolo y una gran población linfoide, con frecuentes espacios perivasculares.

– Tipo B3. tumor predominantemente epitelial con células de morfología redonda o poligonal con moderada atipia mezcladas con un componente menor de linfocitos. Hay frecuentes focos de metaplasia escamosa y espacios perivasculares.

Los tipos de timoma más frecuentes son el AB y B2, y el menos frecuente, el tipo A.Hay correlación entre el tipo histológico de la OMS y la agresividad del tumor: los tipos A, AB y B1 muestran características invasivas en el 10%, 40% y 45%, respectivamente; y los tipos B2 y B3 son invasivos en el 70% y 85%, respectivamente.

• 1.2.2. Métodos de exploración.Se obtiene el material fundamentalmente mediante PAAF con control de escáner, con control endoscópico y, de manera más infrecuente, con control ecográfico.Debido a la complejidad de diagnóstico diferencial en esta zona por la variedad de estructuras que incluye el mediastino y la variabilidad de diagnósticos primarios y metastásicos, así como la complejidad técnica de la PAAF en esta localización por la dificultad de acceso y la posibilidad de punción de estructuras vecinas que pueden dar complicaciones graves (estructuras vasculares de gran calibre, corazón o pulmones), es muy importante realizar control in situ del material para minimizar el número de punciones necesarias y sacar el máximo rendimiento al material obtenido tomando muestras del mismo para diferentes técnicas según la impresión diagnóstica inicial.Tanto porque la punción en esta zona es con frecuencia de ganglios mediastínicos, como porque los timomas tienen un componente linfocitario, es importante incluir muestra en fijación (en extensiones o en medio líquido) para realizar estudios ICQ o moleculares y estudiar la morfología nuclear.

• 1.2.3. Patrones de normalidad en citología.En general no se realizan punciones del timo normal, ya que es cuando tiene un tamaño aumentado, por tanto patológico, cuando se puede realizar PAAF. El timo sufre una involución con la edad, siendo sustituido en su mayor parte por tejido adiposo. No obstante, la citología del timo normal será la misma que la observada en los timomas con componente linfoide y epitelial sin atipia citológica, si no está involucionado; o de tejido adiposo inespecífico en timo involucionado.

• 1.2.4. Hallazgos citológicos (citopatología benigna y maligna).En general, los timomas tienen un componente epitelial y un componente linfoide en proporción y con atipia epitelial variable según el tipo de timoma.El componente epitelial forma sábanas cohesivas con núcleos ovalados o fusiformes epiteliales, en general con mínima atipia. Si hay atipia moderada puede tratarse de un timoma tipo B3, y si hay atipia intensa, de carcinoma tímico.El componente linfoide será de células de pequeño tamaño monótonas y serán en variable proporción B o T, de inmunofenotipo inmaduro.

– Si predomina el componente linfoide sugiere timoma tipo B1 o B2 y plantea diagnóstico diferencial con linfomas. A veces es tan abundante el componente linfoide que será útil la ICQ con citoqueratinas para resaltar que existe un componente epitelial.

– Si predomina el componente epitelial se tratará de un timoma A o B3 y planteará diagnóstico diferencial con metástasis de carcinoma en ganglios mediastínicos o extensión a mediastino de un tumor pulmonar. En este caso pueden ayudar el estudio ICQ, la historia clínica y los datos radiológicos.

– Si el epitelio tiene intensa atipia con claros signos de malignidad se tratará de un carcinoma tímico y se planteará diagnóstico diferencial con metástasis de otros orígenes. El estudio ICQ puede ayudar, pero puede ser muy difícil diferenciarlos. La historia clínica y la radiología serán fundamentales para una correcta interpretación.

• 1.2.5. Teratomas y otros tumores de células germinales.El mediastino es el sitio más común de localización de tumores de células germinales extra gonadales. Los tumores germinales tendrán características semejantes a los que se dan en otras localizaciones (retroperitoneo, ovarios, testículos o sistema nervioso central). Se asociarán igualmente a elevación de distintas hormonas en sangre según el tipo de tumor, lo que puede orientar el diagnóstico.– El tumor del seno endodérmico se asocia a elevación de alfa-

fetoproteína y citológicamente se verán grupos de células epitelioides con moderado pleomorfismo nuclear y citoplasma vacuolado.

– El coriocarcinoma se asocia a elevación de beta-HCG (gonadotropina coriónica humana –mantiene la producción de progesterona durante el embarazo-) y citológicamente se observarán sábanas de células con citoplasma mal definido. Suelen tener hemorragia y necrosis.

– El seminoma da extensiones muy celulares, con células sueltas y grupos no cohesivos. Se observan hojas, lóbulos o granulomas formados por células redondas o poligonales de mediano tamaño. Se asocia un fondo con abundante glucógeno, linfocitos y ocasionales granulomas.

– El carcinoma embrionario da frotis celulares con agregados o células sueltas, algunas sábanas o grupos tridimensionales. Presenta una arquitectura de sólida a a trabecular. Característicamente, son células con núcleos grandes irregulares con nucléolo prominente y numerosas figuras mitóticas.

– Los teratomas se diferencian entre maduros (benignos) e inmaduros (malignos).

• También en el timo se originan tumores neuroendocrinos primarios. Se puede dar todo el espectro, desde bajo grado hasta alto grado. Las características citológicas serán las mismas que en cualquier otro órgano. La dificultad será diferenciarlo de una metástasis de otro origen, en cuyo caso la historia clínica será muy importante.

2. Piel, tejidos blandos y hueso• 2.1. Piel.

El estudio citológico de las lesiones de la piel es infrecuente, quizá debido a la accesibilidad del órgano y a la escasa agresividad de la biopsia.En ocasiones se usa el raspado para el diagnóstico de enfermedad de Paget de la mama, o para el diagnóstico de infección por virus herpes simple, ya que dan cambios citológicos característicos, igual que en otras localizaciones.Es frecuente la utilización de PAAF de nódulos en piel en pacientes con tumores conocidos para ver si se trata de nódulos metastásicos, o en pacientes en estadio avanzado en el momento del diagnóstico para obtener muestra tumoral de fácil acceso.

Síntomas de melanoma

• 2.2. Partes blandas.Es frecuente la punción de nódulos en esta localización, ya sea mediante PAAF por palpación o bajo control ecográfico. En general los diagnósticos citológicos de los tumores de partes blandas no son muy precisos, pero indican si se trata de lesiones de baja o alta agresividad citológica o descartan lesiones metastásicas en pacientes con tumores previos, lo que puede ser muy útil como diagnóstico prequirúrgico para orientar o indicar diferentes tipos de intervención.Los tumores de partes blandas y de hueso se pueden clasificar citológicamente según el tipo de célula tumoral que los constituyen en fusiformes, pleomórficos, epitelioides, de células pequeñas, etc.

• Características generales de los tumores de partes blandas:– Tanto los benignos como los malignos pueden dar frotis

variables, desde muy celulares a muy poco si tienen un denso estroma colágeno o de esclerosis; y si son tumores muy vascularizados darán frotis hemáticos con escasa celularidad.

– Dan frotis con mezcla de células sueltas y escasos fragmentos cohesivos de tejido, en proporción variable según el tipo de tumor.

– Fondo de matriz mixoide o con fragmentos de colágeno intercelular.

– Núcleos de forma ovalada o fusiforme.– Células multinucleadas, gigantes o bizarras.– Células de formas muy variables son proyecciones

citoplasmáticas de bordes mal definidos.– Sarcomas malignos de alto grado pueden no tener

características clásicas de nucleares de malignidad y, sin embargo, tumores benignos o lesiones pseudotumorales pueden tener pleomorfismo nuclear prominente.

– Sarcomas malignos de bajo grado y tumores benignos tienen raras mitosis.

• Es frecuente la punción de lipomas, que dan frotis poco celulares constituidos por fragmentos de tejido fibroadiposo con adipocitos maduros (células de citoplasma muy amplio claro univacuolar con núcleos ovalados sin atipia en la periferia).

• Otras lesiones frecuentes en partes blandas:– Fascitis nodular. Son lesiones de crecimiento rápido

que normalmente es autolimitado, disminuyendo de tamaño o desapareciendo de forma espontánea. La imagen citológica da un frotis moderadamente celular con células fusiformes con cierta atipia, incluso con mitosis y células de aspecto ganglionar (células binucleadas con citoplasma abundante y núcleo excéntrico) con un fondo mixoide.

– Tumores de músculo liso.Presentan variable celularidad, grupos cohesivos o fragmentos fasciculares, con células de citoplasma amplio eosinófilo y núcleo ovalado en “cigarro puro” con nucléolo pequeño. Los malignos de alto grado suelen tener células multinucleadas. Expresan con ICQ marcadores de músculo liso (actina y desmina).

Leiomioma uterino

– Tumores neurales.Fascículos o fragmentos cohesivos de células con citoplasma amplio mal definido con núcleos fusiformes de bordes afilados. En el caso de los schwannomas (las células de Schwann producen la membrana aislante llamada vaina de mielina que recubre los nervios periféricos) se verán núcleos agrupados en empalizada formando los denominados cuerpos de Verocay. Las células tumorales siempre permanecen fuera del nervio de tal forma que el nervio queda en la periferia, lo cual significa que la masa es fácilmente extirpable sin dañar el nervio. Son tumores muy bien delimitados ya que poseen una cápsula fibrosa y tienen consistencia blanda y gelatinosa.  Suelen expresar S-100.

• 2.3. Hueso.La punción del tejido óseo es difícil debido a la consistencia del mismo, pero en ocasiones se realizan estudios citológicos por impronta de biopsias que se requieren en estudio intraoperatorio, o se pueden hacer punciones de tumores óseos que han destruido el tejido óseo o han invadido partes blandas y son de menor consistencia.En general el diagnóstico es difícil y no suele ser preciso, ya que en muchos casos se necesita la arquitectura del tumor e incluso toda la pieza tumoral para realizarlo, basándose en la relación con las estructuras vecinas y en las distintas zonas del tumor.Citológicamente se puede reconocer si tienen elementos de cartílago o estroma y si tienen mayor o menor atipia, pero hay tumores óseos productores de cartílago y a la inversa. O si se trata de un tumor pleomórfico, fusiforme o de células pequeñas. En los tumores indiferenciados de células pequeñas puede ser útil el estudio ICQ. También pueden corresponder a metástasis y, en este caso, las características citológicas serán las descritas en su origen primario.