TEMA 3ELS PROGRAMES DE SALUT EN L’ÀMBIT DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA.METEDOLOGIA D’ELABORACIÓ.PRIORITZACIÓ DE LES TASQUES EN ATENCIÓ PRIMÀRIA DE SALUT.NECESSITATS DE SALUT.DEMANDES I OFERTES DE SERVEIS.PROTOCOL·LITZACIÓ EN ATENCIÓ PRIMÀRIA.

Introducció

La declaració d’Alma-Ata, organitzada per la OMS el setembre de 1978, assenyala que l’Atenció Primària és la base per assolir un nivell adequat de salut per tota la població (APOC, Atenció Primària Orientada a la Comunitat), i recomana l’aplicació de programes de salut coherents amb la planificació sanitaria dels respectius països, com instrument per assolir aquest objectiu global.

El govern espanyol va adoptar aquesta declaració l’any 1985, comprometent-se a fomentar llur desenvolupament; a partir d’aquest objectiu, es promulga l’any 1986 la Ley General de Sanidad, on s’estableixen les bases i criteris del funcionament del sector sanitari, donant una gran prioritat a l’atenció primària de salut.

L’any 1990 es crea a Catalunya la LLOSC (Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya), en la que, a banda de crear el Servei Català de la Salut, es configura el Pla de Salut de Catalunya com a eina fonamental de planificació sanitària, tant pel que fa a la gestió com pel que fa a la priorització de les accions sanitàries a realitzar.

La Planificació de la Salut

Segons Schaefer, la planificació sanitària es un procés metòdic que consisteix a definir un problema per analitzar-lo, per satisfer les necessitats i demandes no satisfetes que constitueixen el problema, fixar uns objectius realistes i possibles, determinar l’ordre de prioritats, inventariar els recursos necessaris, aconseguir i projectar les accions administratives, considerant les diverses estratègies d’intervenció possibles per resoldre els problemes.

La planificació per programes pren com a punt de partida les necessitats i els problemes de salut de la població; aquests problemes es defineixen en termes d’indicadors epidemiològics, però també en termes que poden reflectir la percepció que la pròpia població té de sí mateixa sobre el seu estat de salut de salut actual i desitjat. Posteriorment es prioritza en relació a la importància objectiva i subjectiva, i la possibilitat d’aportar solucions eficaces, econòmiques i acceptables. Aquestes dues primeres etapes son pròpiament etapes preliminars a la veritable planificació del

programa, i donen lloc a la planificació normativa i estratègica, en la que es duu a terme el diagnòstic de salut de la comunitat.

La planificació del programa comença realment amb la determinació d’objectius, i es perllonga principalment en l’estructuració de les activitats i recursos. Consisteix en un procés de planificació tàctica o estructural. Finalment, la posada en marxa del programa correspon a la planificació operacional.

Etapes del procés de planificació en salut i tipus de planificació corresponents

Així doncs, un programa comprèn tres elements:

1. L’establiment d’objectius.2. La identificació de les activitats necessàries per aconseguir els objectius.3. La determinació dels recursos necessaris per la realització de les activitats.

Segons R. Pineault, un programa és una sèrie ordenada, organitzada i coherent en el temps, d’actuacions dirigides a assolir uns objectius concrets en una població definida, utilitzant els recursos adients i amb la intenció de millorar l’estat de salut.

Caldrà establir diferència entre un programa de salut, que té la intenció de millorar l’estat de salut (p.ex., disminuir la mortalitat per malalties cardiovasculars), i un programa d’activitats,

Identificació de problemes i necessitats

Establiment de prioritats

Determinació de fites i objectius

Determinació d’activitats

Execució del programa

Movilització i coordinació de recursos

Avaluació

PLANIFICACIÓ PER PROGRAMES

PLANIFICACIÓ GENERAL

Planificació normativa i estratègica

Planificació tàctica i estructural

Planificació operativa

conseqüència del primer, i dirigit a una sola causa (p.ex., detectar la hipertensió de la població de una zona concreta).Actualment coexisteixen dos tipus de programes:

Els programes que van adreçats a patologies concretes. Per exemple, el programa per la hipertensió, la diabetes, etc.

Aquells que integren tots els programes anteriors a través d’unificar les activitats en un sol programa amb l’objectiu de proporcionar cures d’una forma integral.

Concepte de Necessitat i Problema

El problema correspon a un estat de salut considerat deficient per l’individu, pel personal sanitari o per la comunitat.

La necessitat és aquell factor, estat o situació en la comunitat, la presència o absència de la qual, redueix, limita o impedeix que la persona assoleixi un funcionament (físic, mental i social) òptim; s’entén també com la diferència entre l’estat òptim i l’estat actual o real.

Relacionant ambdós conceptes la necessitat representa allò que es requereix per solucionar un problema identificat, és a dir, és el que manca per que la situació problemàtica (estat de salut actual) es converteixi en la situació desitjada (estat de salut objectiu).

Les necessitats es poden classificar segons quatre tipus:

Necessitat normativa: és la que defineix el professional sanitari, en relació a una determinada norma desitjable o òptima.

Necessitat sentida: es refereix a la percepció que té la gent dels seus problemes de salut. Necessitat expressada: és la demanda de cures i serveis. Necessitat comparativa: aquella que un individu o grup hauria de tenir donat que presenta les

mateixes característiques que un altre individu o grup a qui s’ha identificat una necessitat.

L’estudi de les necessitats comprèn, en primer lloc, la identificació de problemes de salut mitjançant els instruments epidemiològics; posteriorment, es duu a terme la determinació de les necessitats, on s’analitza la significació de la informació recollida; l’estudi que sols té en compte un d’aquests tipus de necessitats, pot sols donar la visió parcial de la situació real. La realització d’aquests estudis:

Revela la importància dels problemes de salut i llurs factors associats. Permet avaluar l’eficàcia de les mesures de la comunitat per satisfer les necessitats. Afavoreix el coneixement dels recursos comunitaris i identificar possibles intervencions.

PLANIFICACIÓ DE SALUT

RECOLLIR INFORMACIÓEnquestes, registres, entrevistes, anàlisis...

DIAGNÒSTIC DE SALUTProblemes

RiscsNecessitats

PRIORITZAR PROBLEMESI NECESSITATS

Segons criteris establertsper la comunitat

CONFRONTAR NECESSITATSI RECURSOS

Tant disponibles com potencials(reals i possibles)

PRESA DE DECISIONS IFIXACIÓ D’OBJECTIUS

Per cada necessitat es fixa una res-posta (preventiva, curativa, rehabili-

tadora...)

CRITERIS POSSIBLESMorbilitat, mortalitat.Cost social/eficàcia.

Acceptació.Recursos

PROGRAMACIÓDefinir cada programa i

activitats, mètodes, tècniques, personal, calendari, pressupost,

mètodes d’avaluació. Participació de la població.

EXECUCIÓ DEL PLAMobilització de recursos

previstos segons les etapes prefixades.

AVALUACIÓEn relació als objectius:

MIDA DEL CANVI

Anàlisi de la Situació de Salut de la Comunitat

És el procés d’estudi sistemàtic d’una comunitat mitjançant la recollida de dades que fan referència al seu estat de salut i als determinants de la mateixa. L’objectiu es identificar els problemes de salut més importants per posteriorment prioritzar alguns d’aquests problemes i intervenir sobre els mateixos amb una base més objectiva que la que podria provenir de les nostres impressions o preferències personals. Aquesta anàlisi ha de permetre millorar el nivell de salut de la població mitjançant activitats programades per solucionar els problemes detectats.La informació que es recull ha de permetre:

Determinar la magnitud de la necessitat (o problema) i llur repercussió social. Identificar els factors causals i condicionants. Analitzar els vincles entre el nivell de salut i els factors que el condicionen, per tal d’identificar

les possibles intervencions per controlar el problema.

Per tant, l’anàlisi de la situació de salut compren dues fases: en primer lloc, haurem de recollir totes les dades possibles referents a les característiques de la població i del seu entorn; la segona fase, és la identificació de necessitats pròpiament dita.

Elements per Analitzar i Fonts de Dades

Els mètodes d’identificació de necessitats permeten mesurar tant quantitativa com qualitativament els fenòmens relacionats amb la salut; aquesta estimació de necessitats pot fer-se amb l’ajut d’alguns indicadors que estiguin associats a les necessitats, els quals són útils per ajudar a determinar la importància dels problemes, per determinar les prioritats i pels grups objecte de les intervencions. Aquests indicadors s’agrupen en els següents grups.

Estructures generadores de risc (Indicadors sociodemogràfics):

Estructura demogràfica. Estructura física i mediambiental. Estructura social i econòmica.

Nivell de salut (Indicadors sanitaris):

Mortalitat. Morbiditat. Hàbits i estils de vida. Deficiències, incapacitats i minusvalideses. Qualitat de vida. Salut laboral.

Serveis (Indicadors d’ús de serveis sanitaris i indicadors de recursos sanitaris):

Serveis sanitaris i sociosanitaris. Serveis d’altres sectors relacionats. Utilització de serveis. Qualitat dels serveis.

A banda d’analitzar aquests indicadors, també caldrà identificar els factors condicionants dels problemes que posteriorment identificarem; així diferenciarem entre:

Factors causals: són els factors de risc, és a dir, les causes que possiblement incideixen o expliquen directament el problema.

Factors contribuents: són la causa secundària, és a dir, aquella que explica el factor de risc. Són tres:

Factors prediponents: predisposen a que el factor de risc existeixi o es mantingui; inclou

coneixements, actituds, creences, valors i percepcions. Factors facilitadors: faciliten l’existència del factor de risc; inclou els hàbits personals i els

recursos necessaris per dur a terme un comportament de salut. Factors reforçadors: són els factors posteriors al comportament que serveixen de

recompensa, indicatiu o punició per a un comportament donat, contribuint així a llur persistència o extinció.

Identificació de Problemes i Necessitats

Serà el primer pas a fer després de l’obtenció de totes les dades; consisteix en seleccionar per ordre d’importància una sèrie de problemes amb la intenció de simplificar la informació, eliminant problemes poc importants. No és una priorització, sinó una pre-selecció de problemes. Per fer-ho utilitzarem les tècniques de consens, basades en el consens entre un grup de persones que coneix bé la comunitat i/o els problemes que s’estudien. Existeixen diferents tècniques:

Informadors clau: entrevista individual amb persones que viuen, treballen i/o coneixen la comunitat.

Tècnica Delphi: mitjançant diversos qüestionaris es coneix l’opinió d’algunes persones sobre els problemes de la comunitat.

Tècnica del Grup Nominal: es reuneix a un grup de persones sense cap vincle anterior que reflexionen sobre els problemes.

Tècnica del Brinwriting: es diferencia de l’anterior per l’existència d’un animador presenta els problemes i possibles solucions.

Tècnica del Brainstorming: aportació de gran quantitat d’idees per part de tots els membres implicats.

L’anàlisi de la situació de salut es considera acabada quan s’elabora un document en què hi consti:

Un resum de la informació recollida que faciliti el coneixement de la situació. Una explicació de la situació de salut com a conseqüència dels factors condicionants i un

pronòstic sobre la possible evolució. Una llista de problemes de salut.

Establiment de Prioritats

Establir prioritats en salut implica escollir determinats problemes de salut per actuar-hi i deixar altres sense intervenir-hi. Les persones que estableixen les prioritats són els professionals de la salut, les institucions de l’administració i els representants de la comunitat. La determinació de prioritats és per orientar les organitzacions o els programes que seran objecte d’intervencions de salut, i per altre aquells en què primer s’han de conèixer les causes y les possibles solucions que s’han de continuar investigant.

Abans de determinar les prioritats s’han d’explorar les alternatives d’intervenció. Es tracta de trobar per a cada problema quines són les solucions més acceptables. En aquest procés s’ha de tenir en compte l’objecte de l’estudi, la població que es prioritzarà, el tipus d’intervenció i el nivell de prevenció desitjable.Les etapes del procés de determinació de prioritats són les següents:

Definició dels criteris de decisió i que estiguin consensuats per tot el grup. Pre-selecció dels problemes, en el cas que n’hi hagi molts. Estimació i comparació de problemes. Hi ha més d’un mètode per classificar i ordenar els

problemes. Un primer criteri és la importància del problema, en segon lloc, si existeixen solucions eficaces, si la intervenció és factible i així successivament segons els criteris elaborats.

Amb l’anàlisi de la importància del problema i la capacitat del programa, les prioritats s’agrupen en els següents categories:

Prioritats d’acció: necessitats o problemes que requereixen una intervenció immediata. Prioritat de recerca: necessitats o problemes que requereixen una intervenció de diagnòstic

comunitari (conèixer millor les causes i les possibles solucions). Necessitats o problemes que requereixen un procés de vigilància.

La selecció de prioritats és un procés difícil, tant per les discrepàncies que hi puguin haver entre les persones que hi participen com per la diversitat dels problemes trobats.

Mètodes de priorització:

MÈTODE HANLON

Es un mètode per establir prioritats en base a 4 paràmetres, a cadascun dels quals se li assigna un valor concret dins d’una escala numèrica, que es relacionen finalment en una fórmula matemàtica, el resultat de la qual serà la que ens farà determinar major o menor prioritat d’aquella necessitat. Els quatre paràmetres són:

1. Magnitud del problema (A). Quants individus estan afectats? Valor entre 0 i 10.2. Severitat del problema (B). La repercusió del problema sobre la salut de la persona és molt

greu? Mortalitat alta? Elevat cost social? Valor entre 0 i 10. 3. Eficàcia dels programes d’intervenció (C). Hi ha accions envers el problema que hagin

demostrar la seva eficàcia? Valor entre 0.5 a 1.5.4. Factibilitat del programa d’intervenció (D). És pertinent el programa? Econòmicament és

factible? És acceptat per la població, els professionals i les organitzacions? Disposem de recursos? És legal i èticament factible? El valor d’aquests és 0 si no és factible i 1 si ho és.

El valor global assignat al problema segueix la fórmula (A+B)·C·D, per la qual cosa la factibilitat és decisiva perquè un problema pugui ser prioritzat. Per greu que un problema sigui no serà prioritzat si es valora que no és factible intervenir-hi. L’interès d’aquest mètode és que els seus components es corresponen amb els criteris més utilitzats per prioritzar necessitats.

GRAELLA D’ANÀLISI

Ajuda a formular recomanacions sobre prioritats en base a quatre criteris de decisió:

La importància del problema basada amb consideracions sanitàries, socials, econòmiques i administratives.

La relació demostrada entre el factor de risc i el problema. La capacitat tècnica d’intervenció a nivell primari o secundari. La factibilitat.

Quan s’han determinat les prioritats d’acció i d’investigació cal desenvolupar els programes de salut o els projectes d’investigació pertinents. Els planificadors han d’organitzar els problemes amb definicions coherents que permetin indicar la direcció que ha de seguir el programa de salut.

Tot i això, abans de començar amb la fixació dels objectius, cal determinar quines seran les nostres línies d’actuació ò, com diu Schaefer, el nostre “pla de programa”, en el que descriurem el pla d’acció mitjançant un document que explicita els següents termes:

1. Definició i anàlisi dels problemes.2. Determinació de fites i objectius.3. Els recursos requerits.

4. Cronologia.5. Població objecte (o diana).6. Criteris d’avaluació per cadascun dels objectius.

Determinació de Fites i Objectius

Els objectius del programa es corresponen amb els resultats que el programa intenta assolir en termes d’estat de salut o d’altres estats referits a la població objecte; relaciona la condició problemàtica de partida amb els elements de solució.Segons Schaefer les funcions que compleixen els objectius són les següents:

Els objectius de rang superior fixen els límits dels objectius de rang inferior. Els objectius proveeixen de criteris1 i normes2 a les activitats planificades posteriorment. Els objectius informen als participants en el programa sobre els tipus de comportament

apropiat i pertinent. Dels objectius es desprenen els criteris a utilitzar per apreciar el grau d’èxit o de fracàs del

programa, llur adequació als objectius perseguits i el valor del programa per la comunitat. Els objectius serveixen de punt de referència per la presa de decisions en el conjunt del procés

de planificació i de gestió del programa.

Els objectius de programa poden classificar-se en diferents tipus:

Fita: L’ideal, el màxim que es vol assolir; a diferència de la finalitat és l’estat màxim real que pots assolir. La fita ve determinada normalment per la pròpia política sanitària d’un país.

Objectiu general: Emmarca l’acció que farem. Defineix el resultat global esperat. Va dirigit al factor de risc, que és el que volem modificar. Els objectius generals del programa es corresponen amb els estats o comportaments esperats en la població objectiu que tenen una relació directa amb la fita del programa.

Objectiu intermig: Defineix el comportament esperat en tota la població diana (o objecte) Objectiu específic: Concretitzen el canvi que volem assolir. Són els factors predisponents

(relacionat amb coneixements, creences i valors), factors facilitadors (habilitats personals) i el factor reforçador. Van dirigits a aquells factors concrets. No s’ha de veure específicament però han d’estar contemplats.

Objectius operatius: Són els que defineixen el que el programa ens proporcionarà; tenen relació amb els recursos i amb l’organització. L’objectiu operatiu general correspon al manament atribuit a un equip de treball. Són formulats des del punt de vista d’activitats d’equip de treball (els objectius del programa es formulen en funció a estats o comportaments esperats en les poblacions objecte). Els plans operatius derivats d’aquests objectius estan integrats en un pla central d’operacions de forma que es coordinin els recursos i les activitats semblants.

1 Criteri: Característica observable sobre la que treballarem, és a dir, és un indicador de una variable que es correspon amb els elements del programa avaluat.

2 Norma: Punt de referència del criteri que permet realitzar un judici. Converteix en operatiu al criteri, atribuint-li un valor numèric, per tant, seria sobre el que hem de mesurar el resultat.

Relació entre objectius de salut i objectius operatius

Tanmateix els objectius poden classificar-se també segons el seu contingut:

Modificar els indicadors sanitaris d’una malaltia: disminució de la mortalitat, la morbiditat i les incapacitats (p.ex., disminuir la mortalitat per malalties cardiovasculars en una població en un temps determinat).

Canviar comportaments o promoure estats desitjables: disminuir els factors de risc (tabac, obesitat, HTA, ...) i augmentar els factors protectors de la salut (vacunacions, utilització de preservatius, mesures de protecció laboral, ...).

Augmentar els coneixements de la població per assolir un estat òptim de salut.

Pel que fa a la formulació dels objectius haurem de tenir en compte els següents punts:

Han de ser pertinents, lògics, acceptables per la comunitat, realitzables i compatibles amb altres activitats.

Els objectius específics han de ser objetivables i mesurables, és a dir, cal determinar la quantitat i el temps.

L’enunciat dels objectius ha de ser clar i precís; en ells ha de constar: El resultat que es vol assolir (p.ex., reducció de la mortalitat). Les normes o criteris per avaluar l’èxit. La cronologia per a l’obtenció de l’objectiu. La població diana. L’àmbit d’aplicació del programa.

Com podem apreciar el fet de fixar objectius és un procés de gestió que es dirigeix als següents punts:

OBJECTIUS DE SALUT

Generals

Intermitjos

Específics

OBJECTIUS OPERATIUS

Generals

Intermitjos

Específics

Iniciar l’acció. Generar missatges sobre comportaments i estats desitjats. Avaluar els efectes.

FITA

D’aquí a l’any 2025, la mortalitat i la morbilitat associades als

acccidents de trànsit pels nens de 0 a 4 anys haurien de

reduir-se un 25% per mitjà d’intervencions dirigides a la

utilització de dispositius de retenció pels nens passatgers.

OBJ. GENERAL

D’aquí al 2020, el 70% dels conductors que transportin

passatgers menors de cinc anys utilitzaran adequadament, i

en tot moment, dispositius de retenció que compleixin les

normes oficials de seguretat.

OBJ. INTERMIG

D’aquí al 2010, el 80% dels conductors que transportin

passatgers menors de cinc anys podran demostrar el que és

la utilització correcta d’un dispositiu de retenció.

OBJ. ESPECÍFIC-

1

D’aquí al 2005, el 70% de les embarassades i marits podran

identificar els llocs on es poden instal·lar els dispositius de

seguretat.

OBJ. ESPECÍFIC-

2

D’aquí al 2005, el 70% de les embarassades i marits podran

identificar els llocs en els que pot adquirir-se a un dispositiu

de seguretat.

Exemples de la formulació dels diferents tipus d’objectiu

Les correspondències i relacions

FITAcorrespon

a

PROBLEMA DE SALUT

mesura

RESULTATS

OBJ. GENERAL FACTOR DE RISC IMPACTE

OBJ. ESPECÍFIC FACTOR CONTRIBUIENT IMPACTE

Planificació d’Activitats

Fins ara hem recollit les dades i les hem valorat; al iniciar les activitats ens iniciem en l’acció. Les activitats valorades en termes d’eficàcia i eficiència seran les que es duran a terme. Les activitats (dins del programa) no han d’haver estat sotmeses a estudi clínic ni provada, han de ser aquella mida més eficaç tenint en compte el context (recursos, ...).Les activitats es poden separar en:

Activitats determinades per la població objecte: De la població objecte en seleccionem la població diana. Cal conèixer els marcadors de risc, per tant hem de sotmetre a part de la població a diferents proves per trobar els marcadors de risc: Captació: es realitza a partir de les consultes, identificant factors de risc (període pre-

simptomàtic i establir un diagnòstic precoç) a través de la recerca sistemàtica de malalties prevalents en període pre-simptomàtic. Un cop hem captat a les persones i hem establert els marcadors de risc, tirem endavant el programa. Aleshores la citem.

Recaptació: a través de l’incompliment; aquest és un dels termes més importants ja que d’un bon compliment se’n derivarà en part l’avaluació del programa. A més a més, d’entre els no complidors sol trobar-se, de vegades, la població de major risc.

Activitats dirigides als tipus de programes:

Programa de prevenció primària: Dirigit als factors de risc i estils de vida (canviar-la o reforçar-la). Pretenem actuar abans de que aparegui la malaltia.

Programa de prevenció secundària: Activitats dirigides a les proves de cribatge. Es fa un control de signes i símptomes.

Programa de prevenció terciària: Tractament i rehabilitació. A nivell d’infermeria, es fa educació sanitària.

Segons Schaefer, l’enunciat d’una activitat ha d’especificar els següents punts:

El que ha de fer-se, fonamentalment la naturalesa de l’activitat, quantitat i qualitat. Qui ha de realitzar l’activitat. Quan ha de fer-se l’activitat (inclou cronologia de les etapes, intervals i seqüència de les

operacions). On ha de dur-se a terme l’activitat. Com ha de fer-se l’activitat (enunciat explícit tan quantitatiu com qualitatiu).

Avaluació

Avaluar és emetre un judici que serveix per valorar els diferents components d’un programa – activitats, objectius, recursos - (o planificació sanitària) basat en els criteris i les normes.La vigilància i la monitorització d’activitats són termes sinònims; la seva funció consisteix en recollir l’informació que ens va arribant i determinar si el procés es va succeint de forma correcte, o pel contrari és necessari establir mecanismes de correcció.Alhora de dur a terme el procés avaluatiu, aquest haurà de incloure els següents aspectes:

1. Avaluació del procés: Mesura les activitats del programa des d’un punt de vista tècnic i de qualitat, és a dir, la consecució de l’objectiu operatiu.

2. Avaluació de l’impacte: Mesura l’efecte del programa sobre la població a la que anava dirigida. Avalua l’assoliment dels objectius.

3. Avaluació de resultats: Mesura els efectes del programa a llarg termini (assoliment de les fites).

Tanmateix, els instruments utilitzats en l’avaluació seran:

Històries clíniques. Registres rutinaris. Recull estadístic.

Demandes i ofertes de serveis

Demanda i oferta. Definició

La demanda de serveis és l'expressió d'una necessitat de la població o comunitat. El seu anàlisi es concreta quan s'està realitzant un diagnòstic de salut en aquesta comunitat. La demanda de serveis pot ser una demanda objectiva expressada segons els indicadors epidemiològics (morbilitat, morbiditat,...) o bé pot ser una demanda subjectiva, expressada segons sigui una necessitat sentida per la població o comunitat, manifestada en l'enquestes de salut (p.e.: enquesta de salut de Catalunya).

L'oferta de serveis és l'intent de respondre a les demandes, cobrint necessitats objectives i sentides per la població amb la màxima eficiència possible.

Instruments per afavorir l'adequació de l'oferta a la demanda de serveis

Com a instrument de planificació sanitària destaca el Pla de Salut de Catalunya, on s'expressen les necessitats més rellevants de la comunitat catalana i on s'apunten els objectius que cal tenir en compte per cobrir aquestes necessitats.

També com a instrument per a tenir en compte la necessitat sentida de la població destaca l'Enquesta de Salut de Catalunya on, amb una mostra destacable, la comunitat del nostre país expressa els problemes de salut que hom considera més rellevants

A nivell de la comunitat o població, en un àmbit més concret, per exemple d'un DAP (districte d'atenció primària) o d'una ABS (àrea bàsica de salut), com a instrument per a poder planificar les actuacions de l'EAP (equip d'atenció primària) és fonamental el diagnòstic de salut. El diagnòstic de salut de la comunitat és l'instrument que evidencia la situació de salut sobre la que es realitzarà la programació concreta i la protocol·lització dels procediments que facilitarà les atencions de l'EAP i que permetrà, en gran mesura, l'adequació de l'oferta a la demanda de la comunitat facilitant, així, unes atencions que tendiran a una màxima eficiència i qualitat.

D'aquí la importància del diagnòstic de salut com a primer pas per poder cobrir les necessitats sentides i reals de la població, i per la posterior realització dels programes i protocols orientats a la comunitat.

Cartera de serveis

En l'intent de cobrir les demandes de la població, en totes les fases del cicle vital, atenent totes les etapes de la vida i en el màxim de processos possibles es realitza l'oferta de serveis de l'Atenció Primària, aquesta oferta de serveis també la podem definir com a cartera de serveis.

Des d'infermeria s'intenta cobrir aquesta demanda amb l'execució dels programes de salut específics, desenvolupant-hi els instruments de concreció, els protocols, en les consultes d'infermeria dedicades a l'adult i a l'infant.

Així doncs, diferenciarem la cartera de serveis de l'Atenció Primària segons:

1. Estructura: EAP (equip d'Atenció Primària). Laboratori. Salut laboral. Rehabilitació. Suport d'especialitats hospitalàries.

2. Continguts: Atenció a les malalties agudes més comuns. Atenció a les malalties cròniques més comuns. Promoció i prevenció de la salut. Educació Sanitària. Atenció Domiciliària. Programes de salut comunitària. Atenció a demandes urgents i continuades.

Protocol·lització en atenció primària

Introducció

En Atenció Primària habitualment es realitzen activitats de:

Solució de problemes (diagnòstic i tractament). Cerca de casos (diagnòstic precoç). Activitats preventives. Seguiment i control de malalties cròniques.

En cadascuna d'aquestes activitats la presa de decisions és constant i diversa, per cobrir l'ampli ventall de demandes de salut de la població. Moltes de les decisions clíniques que es realitzen en AP, es duen a terme com un procés lògic i que es realitza de forma reiterada i consecutiva en un període de temps determinat, poden, per tant, estructurar-se com a protocol, per tal de fonamentar científicament i homogèniament la praxi quotidiana

Concepte: Protocol. Definició i tipus

La definició del que és un protocol és diversa segons l'autor que la defineixi, perquè cadascú definirà el concepte segons el que en consideri. La millor definició de protocol, però, segons diversos autors és la que aproxima el concepte de protocol al concepte d'algoritme. Així doncs, la definició de protocol seria la següent: Instruccions esglaonades per la resolució de problemes clínics.

Altres definicions del concepte de protocol, vàlides pel procés de protocol·lització que a continuació desenvoluparem són:

Procés lògic, explicitat, reproduïble i objectiu que permet la comparació d'estratègies, tant en l'assistència a pacients com en la investigació o en política sanitària.

És la racionalització de la utilització de les lleis de probabilitat, de manera que es converteixi en un mètode explicitat, objectiu i reproduïble.

Sistema que incorpora un registre de dades clíniques, algoritmes i un programa d'avaluació. Procediment estandaritzat de la conducta a seguir vers determinats problemes. Acord previ d'un grup de professionals sobre quina és la conducta a seguir davant a una

situació determinada per realitzar una assistència correcta.

Com a definició consensuda i globalitzadora podem considerar el protocol com una construcció ordenada sobre un tema específic que permet definir una pauta d'actuació unificada, consensuada entre els professionals que la utilitzaran, senzilla metodològicament i eficient, i que crea un format de registre de dades que permet avaluar la seva aplicació i resultats, amb l'objectiu de millorar la qualitat assistencial.

Tipus de protocols

1. Protocols de processos diagnòstics

Estableix de forma esglaonada les exploracions a realitzar davant de símptomes i síndromes determinats, pas a pas, indicant la conducta a seguir fins arribar al diagnòstic.

Poden incorporar: arbres de decisió, algoritmes, mapes de criteris, etc.

2. Protocols de tractament i control

Estableixen les pautes terapèutiques i de seguiment de determinats processos diagnosticats. S'inicien amb la definició dels criteris d'inclusió en el protocol. En AP solen emprar-se en processos crònics o recurrents. Solen incloure una estructuració algorítmica.

3. Protocols d'investigació

Resum escrit d'un projecte en el que s'hi inclou: els objectius, la metodologia, la població diana amb criteris d'inclusió i exclusió, el tipus de mostreig, l'anàlisi de les dades i el qüestionari dirigit a la recollida d'aquestes.

Els protocols de processos diagnòstics i de tractament-control també s'empren en investigació, sobretot per la recerca d'avaluació de la qualitat de l'assistència i per la recerca dedicada a l'anàlisi de decisió.

Bases metodològiques pel disseny de protocols

Característiques d'un protocol

L'objectiu últim dels protocols és millorar l'oferta de serveis a la població i ,el servei individualitzat, a la persona. El protocol s'estructura com una cadena de procediments recomanats, que són avaluables pels professionals que desenvolupin i realitzin el seguiment del protocol.

Pel seu disseny, evolució i seguiment, el protocol ha de tenir en compte les següents bases metodològiques:

1. Coherència en la recollida de dades.

És fonamental especificar al màxim la recollida de dades, no sols les que són rellevants en relació al problema central del protocol.

S'han de recollir tots aquells aspectes la modificació dels quals comportin un benefici per la salut.

2. Detallar i agrupar les dades.

Precisar aquells elements que permeten definir un símptoma i eliminar tota la informació que no tingui valor.

3. Establir una estructuració seqüencial lògica.

Analitzar les dades de la història clínica per extreure'n les que tenen valor en relació al protocol.

Cal tenir en compte quines dades de la història clínica, examen físic i exploracions complementàries es realitzaran, i en quin ordre es faran.

Cal tenir en compte les variacions inherents al sexe, edat, tractament, etc. El sistema de recol·lecció condueix a definir una acció assistencial que ha d'estar d'acord

amb les dades recollides sobre cada pacient.

4. Recol·lecció integrada de la informació.

S'ha d'intentar no ser redundant en la recollida de dades.

Apartats que ha d'incloure un protocol

1. Aproximació fonamental al tema de treball.

Mitjançant una revisió bibliogràfica. Mitjançant l'opinió d'institucions, experts. Mitjançant experiències similars. Mitjançant el judici personal.

2. Eludir situacions d'ambigüitat o errònies.

S'han de definir quins són els criteris d'inclusió i exclusió.

3. Les accions a dur a terme.

Han de tenir una base sòlida i fonamentada.

4. Periodicitat de les actuacions.

Es imprescindible per tal d'establir la cronologia del protocol. Ve limitat per la capacitat d'absorció del sistema sanitari.

5. Formats o pautes específiques per la recollida d'informació.

Permeten evitar les redundàncies en la recollida d'informació.

6. Determinar les tasques comuns dels integrants de l'equip de salut.

7. Expressar gràficament el protocol.

8. Avaluació del compliment.

Representació gràfica dels protocols

Algoritmes

Són les expressions lògiques dels criteris que formen part d'un protocol. La principal característica consisteix en especificar quines decisions s'adopten davant un determinat problema, realitzant un plantejament de fragmentació del raonament en les seves parts més elementals, que s'enllacen en una seqüència d'entrada i sortida. És doncs, un instrument que orienta la presa de decisions en funció de les respostes a les preguntes que es plantegen, preguntes que generalment tenen un caràcter dicotòmic. En funció de la resposta donada es plantejarà una altra pregunta, o bé, actuacions a desenvolupar. Un algoritme complert resumeix el tipus, la seqüència d'activitats i els indicadors per la seva avaluació.

Diagrames de flux

Els diagrames de flux permeten classificar la seqüència de treball, dades o documents. Són especialment útils quan afecten a diverses àrees de treball. En ells es representa el recorregut realitzat pel pacient o els documents, en l'interior del centre, de forma lògica i seqüencial.

Cal fonamentar, doncs, l'algoritme i els diagrames de flux amb una metodologia analítica que permeti tenir en compte els resultats obtinguts, i per tant la solidesa del protocol.

Fases d'implantació dels protocols

1. Fase de disseny:

Realitzada pels professionals d'AP. Es realitza seguint la metodologia d'elaboració de protocols. El protocol resultant ha de ser àgil i fàcil de comprendre.

2. Fase d'anàlisi crític:

Els professionals on s'aplica el protocol valoren els diversos nivells del mateix, suggerint possibles modificacions.

Els professionals actuen implicats en el procés i en conseqüència participen en l'anàlisi a realitzar.

3. Fase de difusió:

Es presenta el protocol a tot el personal implicat (presentació en grup).

4. Fase de monitorització del compliment:

Monitorització per poder estar al cas de possibles problemes que sorgeixin en l'aplicació del protocol.

Es recomana, per a fer-ho, agrupar els criteris per cada protocol realitzant l'estudi de la seva aplicació pràctica.

Avantatges i inconvenients de la protocol·lització en Atenció Primària

Les avantatges de l'ús sistemàtic de protocols en Atenció Primària permet l'assoliment d'una qualitat assistencial i la seva mesura vers l'eficàcia i l'eficiència de l'execució del protocol vers la població objecte. Malgrat això, l'ús de protocols també determina i origina uns inconvenients.

AVANTATGES

1. Estableix un nivell de qualitat

assistencial.

Assegura un estàndard de qualitat.

Augmenta la precisió diagnòstica.

Regula l'ús d'exploracions complementàries.

2. Racionalitza els tractaments. Augmenta l'eficiència.

Disminueix en temps global el diagnòstic i el

control.

Racionalitza la distribució dels recursos

sanitaris.

Facilita els estudis de control de qualitat.

Afavoreix el registre de dades.

Estableix criteris

3. Afavoreix la investigació. Estudis sobre pautes d'actuació.

Anàlisi de les presses de decisió.

Facilita l'enfocament multidisciplinar de la

pràctica assistencial.

Se'n poden informatitzar les dades.

Permet comparar formes d'actuació.

4. Facilita la docència. Estimula la reflexió sobre el motiu pel qual

s'han pres les decisions.

INCONVENIENTS

1. Limitacions per contemplar totes

les situacions clíniques.

Discrepància entre el model i la realitat, en

algunes ocasions.

La protocol·lització d'algunes patologies és

una tasca complexa.

La protocol·lització sistemàtica és

impracticable.

No és factible la protocol·lització de moltes

vessants d'una conducta de forma simultània.

2. Enlenteix l'activitat assistencial. Consumeix temps en les consultes individuals.

3. Condiciona problemes d'actitud. Provoca reticències, especialment per part del

personal mèdic.

La seva rigidesa coacciona la llibertat

individual.

És difícil arribar a un consens en els criteris.

3. Falta de demostració de validesa

externa.

Estimula, però, la reflexió sobre el motiu pel

qual s'han pres les decisions.

4. Necessiten una revisió periòdica. Cal adequar els protocols als progressos

tècniques.

Problemes de l'ús de protocols

La flexibilitat dels protocols és molt relativa i malgrat la varietat d'opcions que contempla un protocol és difícil que pugui incloure tots els casos, sense arribar a opcions i alternatives inviables o impossibles.

La implantació d'un protocol pot dificultar-se per problemes d'ordre funcional que sorgeixen quan s'implanta qualsevol metodologia.Problemes de l'ús de protocols:

Relacionats amb el procés assistencial (malaltia - règim terapèutic) vers el problema de salut:- Error en les dades clíniques: relacionat amb la falta o el registre erroni.- Ambigüitat de les dades clíniques i variacions en la seva interpretació: diferents

observadors poden interpretar de forma diferent un signe, un símptoma.- Incertesa de la relació entre informació clínica i la presència de patologia: les relacions

entre els signes i els símptomes clínics no són les mateixes en tots els pacients, els signes patognòmics són observats en poques patologies.

- Incertesa sobre els efectes del tractament.

Quanta més controvèrsia existeixi en referència als criteris establerts, i quant més depenguin d'una tecnologia en ràpida evolució i canvi, major serà la possibilitat de que la seva estructura hagi de ser modificada substancialment.

Recursos humans/recursos materials:- El desconeixement per part del personal o la dificultat per recordar o aplicar una fase del

protocol, quan sigui complexa, és un factor determinant.- Recursos per part del personal sanitari per facilitar el compliment del tractament

protocol·litzat.- La manca de recursos materials i humans determina la idoneïtat de mitjans i de temps

disponible per a desenvolupar un protocol.

La discordància entre la vivència del pacient de la seva salut i del que el professional percep com a un problema potencial o una necessitat fa que s'evidenciï que no tots els problemes de salut són prioritzables, cal tenir en compte l'eficiència.

Disposar d'una estructura social que faciliti el compliment.

Característiques ideals que hauria de tenir el/la pacient (propis de la persona i el seu entorn, condicions difícilment assolibles en la seva totalitat).

- Ha de ser complidor en la prevenció i el tractament.- Ha de tenir la percepció de que pot patir una determinada patologia que s'ha de tractar.- Ha de tenir la percepció de que amb els beneficis del seguiment va superant els obstacles.- Ha de tenir els estímuls per continuar una conducta saludable.

Aplicació en l'AP dels protocols

Les activitats realitzades habitualment pels equips d'atenció primària hauran d'establir una forma de funcionament que eviti la massificació i que faciliti un ambient òptim entre la població i els diversos professionals.L'ús de protocols haurà d'observar bàsicament quatre aspectes fonamentals:

Solució de problemes:El professional recull i interpreta les dades, sol·licita les exploracions complementàries, estableix un diagnòstic i decideix un tractament.

Recerca de casos:Consistirà en el rastreig sistemàtic en poblacions definides segons l'edat, el sexe o altres característiques definides segons l'edat, el sexe o altres característiques determinades, de malalties prevalents en període presimptomàtic i en les quals una intervenció precoç pot proporcionar millors resultats.

Activitats preventives:- Terapèutiques.- D'educació sanitària.

Seguiment i control de malalties cròniques:Ajudarà a prevenir i controlar el desenvolupament de complicacions en les quals una intervenció eficaç a temps evitarà problemes posteriors.

L'aplicació dels protocols en Atenció Primària ens serà molt útil tant en les patologies de major prevalença com en el seguiment d'individus sans inclosos en grups de risc sobre la base de factors com l'edat, el sexe, l'activitat laboral, la localització del seu domicili, etc.

Idees fonamentals sobre la protocol·lització.

L'estructura del protocol ha de ser senzilla. És fonamental que existeixi consens sobre el contingut del protocol, per tal de facilitar

l'homogenització en la seva implantació. És important el fonament científic del protocol. Cal evitar els intents d'implantació de gran nombre de protocols en curts períodes de temps. Cal ser conscients de les avantatges i els inconvenients de l'ús dels protocols per tal d'aplicar-

los amb la màxima eficiència.

BIBLIOGRAFIA

La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias. Pineault, R.; Daveluy, M. Ed.

Masson. 1era. edició. Barcelona. 1987.

Manual de atención primaria. Organización y pautas de actuación en la consulta. Martín-

Zurro, A.; Cano Pérez, J.F. 2ona.edició. Ed. Doyma. Barcelona. 1989.

Monografies: La infermeria a l'atenció primària de salut. Generalitat de Catalunya.

Departament de Sanitat i Seguretat Social. Primera edició Barcelona 1993.