TEMA 4Análisis de imágenes

citológicas del aparato digestivo.

1. Histología del aparato digestivo• El aparato digestivo es el conjunto de órganos encargados del proceso de

digestión. Lo forman el tubo digestivo (por el que transcurren los alimentos y en el que actúan las secreciones, fundamentalmente enzimas, para convertirlos en moléculas más pequeñas para que puedan ser absorbidos para llegar a la sangre) y los órganos secretores (glándulas salivales, páncreas e hígado).

• El tracto digestivo es un tubo muscular revestido por distintos epitelios. Bajo el epitelio hay lámina propia, muscularis mucosae (fina capa muscular que divide la mucosa de la submucosa), submucosa (tejido de sostén en el que se encuentran agregados linfoides, vasos y fibras nerviosas), capa muscular propia y serosa (fina capa de epitelio mesotelial).

• El epitelio de revestimiento al principio y al final del tubo digestivo (cavidad oral, esófago y ano) es plano poliestratificado (escamoso no queratinizado en la zona de mucosa y queratinizado en la piel). En el estómago e intestino el epitelio es mucoso.

• Existe un tejido linfoide asociado a mucosas que proporciona en parte la defensa frente a antígenos. Se encuentra a todo lo largo del tracto digestivo dispuesto como células sueltas en la lámina propia o formando folículos linfoides o placas de Peyer (nódulos linfoides confluentes en íleon) en la mucosa o submucosa. Este tejido da lugar a los linfomas MALT.

• 1.1. Glándulas salivales.Se encuentran a lo largo de todo el tracto aerodigestivo superior y están conectadas por ductos al tubo digestivo, donde abocan sus productos de secreción. Hay dos tipos de glándulas salivales: las mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales) y las glándulas menores (labiales, linguales, bucales y palatinas), que se localizan en la submucosa. Éstas son pequeñas y superficiales y se encuentran en toda la cavidad oral salvo en las encías y en la parte anterior del paladar duro.Pueden estar formadas por células secretoras de moco (células de citoplasma amplio y claro y núcleo basal), de células serosas (células cúbicas con citoplasma amplio con gránulos basófilos de cimógeno) o de ambas.

• 1.1.1. Glándula parótida.Las glándulas parótidas son las glándulas salivales más grandes, con un peso que oscila entre 25 y 30 gr. c/u.– Son glándulas serosas.– Se encuentran situadas detrás de la rama ascendente del maxilar

inferior, por delante del músculo esternocleidomastoideo.– Es ligeramente sonrosada, son un aspecto lobulado.– La saliva que producen es drenada a través del conducto de Stenon, de

unos 5 cm de longitud y 3 mm de diámetro, a la altura de los segundos molares superiores.

– Está irrigada por las ramas de la arteria carótida. La vascularización venosa termina en la vena yugular.

• 1.1.2. Glándula submaxilar.– Es de forma ovoide o piriforme, tiene el volumen de una

almendra, aproximadamente, y su peso oscila entre los 7 y 8 gr.– Presenta coloración rosada.– Están situadas en el ángulo de la mandíbula y drenan sus

productos a través del conducto de Wharton a cada lado del frenillo lingual.

– Está irrigada por ramas de la arteria facial y la submentoniana. El drenaje venoso se produce a través de la vena facial.

• 1.1.3. Glándula sublingual.– Son glándulas mixtas (serosa y mucosa) ubicadas

por debajo de la mucosa del suelo de la boca, por delante de las glándulas submandibulares.

– Son las más pequeñas de las glándulas salivales principales y su peso aproximado es de 3 gr.

– Reciben sangre de las arterias lingual y submentoniana. La sangre retorna por afluentes de la vena lingual.

• 1.2. Esófago.– Es un tubo muscular que comunica la faringe con el estómago. – Permite el paso del alimento y evita el reflujo desde el estómago.– Mide unos 25 cm y tiene dos estrechamientos: uno por la arteria aorta y

otro por el cardias.– Se divide en tres segmentos: cervical, torácico y abdominal. Presenta

un epitelio escamoso estratificado no queratinizado.– La lámina propia, de tejido conectivo, presenta muchos capilares

sanguíneos y ganglios linfáticos.– La muscularis mucosae sólo posee la capa muscular longitudinal.– Cerca del estómago la mucosa del esófago contiene glándulas

cardiales (mucosas).– La capa submucosa del esófago mide entre 300 y 700 μm de espesor,

se compone de tejido conjuntivo denso fibroelástico, contiene las glándulas esofágicas, que son glándulas tubuloacinares compuestas, que producen moco, pepsinógeno y lisozima.

– La capa muscular externa en los 12 primeros centímetros tiene una capa de músculo esquelético. En el tercio central presenta músculo liso y esquelético, y en el tercio inferior hay músculo liso. Hay una capa circular interna y una longitudinal externa.

– El plexo de Auerbach ocupa su lugar entre las capas circular y longitudinal y consiste en una cadena de neuronas interconectadas que coordinan las contracciones en el tracto gastrointestinal en los músculos del esófago, el estómago y el intestino.

• 1.3. Estómago.– Es una dilatación sacular donde se producen las primeras fases de la

digestión. Está en continuidad con el esófago en la zona proximal y en la distal con el duodeno (primera porción del intestino delgado). Se divide en cuatro partes (de proximal a distal): cardias, fundus, cuerpo y antro. El epitelio de revestimiento es cilíndrico mucoso de polo cerrado (segregan sus productos de forma continuada por fusión de vesículas con la membrana) y se continúa con abundantes glándulas tubulares con diferentes tipos de células productoras de ácido clorhídrico (células oxínticas o parietales), productoras de enzimas (células principales), secretoras de gastrina, bombesina, somatostatina y péptido vasoactivo intestinal –VIP- (células enteroendocrinas) y células madre (precursoras).

– Las células mucosas son cilíndricas, altas con núcleo basal y amplio citoplasma claro.

– Las células parietales (oxínticas) son cúbicas con núcleo central y citoplasma eosinófilo.

– Las células principales son cúbicas con núcleo basal.– Las células endocrinas que se ven con mayor dificultad con tinción de

H-E son pequeñas de núcleo hipercromático. Resaltan con técnicas IHQ con marcadores neuroendocrinos como cromogranina o sinaptofisina.

• 1.4. Intestino delgado.– Se continúa proximalmente con el estómago y distalmente con

el intestino grueso. Se divide (de proximal a distal) en duodeno, yeyuno e íleon.

– Cumple las funciones de digestión, absorción, barrera y, además, inmunidad.

– El epitelio es vellositario (pliegues largos y finos de la mucosa hacia la luz del tubo digestivo para aumentar la superficie de absorción). Está formado por enterocitos (células cilíndricas con núcleo basal y amplio citoplasma con borde en cepillo apical), que están entremezclados con células caliciformes (mucosecretoras), células de Paneth (en las criptas, y son productoras de lisozimas cuando se producen infecciones bacterianas), células endocrinas argentafines y células madre.

– Sólo en el duodeno en localización submucosa hay glándulas mucosas de tipo antral que se denominan glándulas de Brunner.

Vellosidad intestinal del duodeno 400x

En el fondo de las criptas intestinales (señaladas con flechas) se aprecian en la fotografía de la izquierda las células de Paneth, caracterizadas por gránulos teñidos de

rojo intenso que contienen proteínas con capacidad antibiótica. La imagen de la derecha corresponde a un ratón con estrés de retículo endoplásmico en cuyas criptas

las células de Paneth no se pueden distinguir, ya que se mueren muy rápidamente, provocando inflamación intestinal. Autor de la foto: Javier Lozano, Universidad

Complutense.

Comparación histológica de las tres partes del intestino

delgado

Tipos de glándulas

• 1.5. Intestino grueso.– Mide unos 1,5 m de longitud y 6,5 cm de diámetro. – Se continúa proximalmente con el íleon y distalmente con el

ano. Está dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide y recto.

– El intestino grueso se conecta al intestino delgado mediante la válvula o esfínter íleo-cecal. El ciego posee una ramificación muy delgada llamada apéndice, de unos 5 a 13 cm de longitud, donde se acumulan muchos nódulos linfáticos. El intestino grueso se comunica con el exterior a través del ano. La zona donde el intestino grueso se une a la piel del ano se denomina unión ano-rectal. Aquí se produce la transición desde epitelio simple prismático a epitelio estratificado plano queratinizado, típico de la epidermis. A este nivel existe un engrosamiento de la musculatura externa que forma el esfínter anal interno. También hay un esfínter externo formado por musculatura estriada.

– El intestino grueso no tiene vellosidades ni pliegues circulares. Al igual que el resto del tracto digestivo, la pared del intestino grueso se puede dividir en 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.

– La mucosa está formada por un epitelio simple cilíndrico que forma numerosas glándulas mucosas tubulares denominadas criptas de Lieberkühn. Éstas aparecen como invaginaciones de las superficie epitelial. Una de las principales funciones del intestino grueso es la reabsorción de agua y electrolitos del proceso digestivo. También secreta una gran cantidad de moco que favorece el tránsito de los deshechos semisólidos no digeridos. Las células mucosas son más abundantes en el epitelio del intestino grueso que en el del intestino delgado. La proporción entre células mucosas y células absorbentes, denominadas enterocitos, cambia de 4 a 1 en las porciones más próximas al intestino delgado a 1:1 en las zonas más próximas al ano. Las células epiteliales se renuevan constantemente: nacen en la base de las criptas y van desplazándose hacia la superficie del tubo digestivo donde mueren. Todo este proceso suele durar unos 5 días. Sólo hay células de Paneth en el ciego y en un tramo proximal del colon ascendente. En localizaciones más distales indican cambios reparativos-regenerativos.

– La lámina propia es similar a la del resto del tubo digestivo con sólo unas pocas peculiaridades como la carencia de vasos linfáticos o de una capa gruesa de colágeno entre la membrana basal del epitelio y los vasos sanguíneos próximos.

– La muscular de la mucosa normalmente se organiza en dos capas de músculo liso con distinta orientación. En algunas zonas es delgada.

– La submucosa está formada por tejido conectivo muy denso. Contiene vasos sanguíneos de gran calibre y algunas zonas con tejido adiposo.

– La capa muscular se organiza de forma distinta. Existe una capa longitudinal de músculo liso que es más delgada que la capa circular. En humanos, sin embargo, la capa longitudinal se engruesa en tres lugares concretos para formar bandas que se pueden observar a simple vista.

Intestino grueso (izquierda). Válvula ileocecal (derecha).

Intestino grueso de rata. La imagen muestra intestino grueso teñido con H-E.

Intestino grueso de rata. La imagen A está teñida con hematoxilina-azul alcián, mientras que la B con hematoxilina eosina. Las células mucosas aparecen de azul con el azul alcián en la

criptas de Lieberkühn. En la mucosa digestiva del intestino grueso es frecuente observar nódulos linfáticos, que invaden también la mucosa.

Intestino grueso de rata. La imagen muestra intestino grueso teñido con PAS-hematoxilina. Las células caliciformes aparecen de color rosado intenso.

• 1.6. Páncreas.Anatomía macroscópica.Es una glándula mixta grande alargada (14-18 cm de largo) situada en la parte superior y media del abdomen. En la especie humana su peso oscila entre 70-150 gr. Se extiende entre el duodeno y el bazo. Distinguimos tres partes: cabeza, cuerpo y cola.La cabeza se localiza en la concavidad del duodeno o asa duodenal formada por las tres primeras porciones del duodeno. La cola asciende oblicuamente hacia la izquierda.Tiene funciones exocrinas y endocrinas ejercidas por células distintas que se estructuran separadas en el parénquima pancreático.El conducto pancreático principal o de Wirsung recorre toda la longitud de la glándula. En la porción inferior de la cabeza, el conducto pancreático se une al colédoco (que procede del hígado) y desemboca en la porción descendente del duodeno a través de un segmento final dilatado que se llama ampolla hepatopancreática o de Vater. El esfínter hepatopancreático o de Oddi es un conjunto de varios esfínteres del páncreas; por un lado, regula el flujo de la bilis y el jugo pancreático hacia el duodeno, y también impide el reflujo del contenido intestinal hacia el conducto pancreático. En algunas personas (60%) hay un conducto pancreático accesorio o de Santorini, que se origina en el conducto pancreático principal y se extiende desde la cabeza del páncreas, desembocando en la carúncula menor del duodeno.El páncreas es un órgano macizo cuyo estroma está constituido por una cápsula delgada de tejido conectivo que se interna en el órgano formando tabiques que dividen el órgano en lobulillos.Por su parte, el parénquima está formado por los ácinos pancreáticos, los islotes de Langerhans y los conductos excretores.

Histología.El parénquima pancreático está formado por tejido glandular exocrino y tejido glandular endocrino. El primero sintetiza y secreta enzimas (jugo pancreático; aprox., 1.500-3.000 ml/día) hacia el duodeno, que son indispensables para la digestión en el intestino. Este tejido exocrino está constituido por células epiteliales dispuestas en estructuras esféricas u ovoides huecas llamados ácinos pancreáticos, formados por las células acinosas y, en parte, por las centroacinosas.El tejido endocrino sintetiza distintas hormonas y las secreta hacia la sangre. Estas hormonas regulan el metabolismo de la glucosa, los lípidos y las proteínas en el organismo. Esta parte endocrina se agrupa en los islotes de Langerhans, que consisten en acúmulos de células secretoras de hormonas que producen insulina, glucagón y somatostatina.Tejido glandular exocrinoLa unidad sintetizadora y secretora la constituyen los ácinos pancreáticos, formados por células acinosas y centroacinosas. Las primeras secretan el jugo pancreático y se disponen radialmente alrededor de un conducto excretor (conducto intercalar), al que sigue un sistema de conductos excretores que progresivamente van aumentando su calibre y modificando sus epitelios (al principio, cúbico simple y después cilíndrico simple).Una característica del tejido pancreático es que en la parte media de un ácino a menudo existen uno o dos núcleos que pertenecen a células no secretoras que constituyen el comienzo del conducto excretor, conocidas como células centroacinosas. Reciben este nombre porque comienzan a situarse casi en el centro del ácino para conformar el conducto excretor. Su función es la de revestimiento.

Tejido glandular endocrinoEl tejido glandular endocrino se sitúa entre los ácinos pancreáticos como islas de células endocrinas que vierten su secreción a una red capilar interna, de tal manera que estas porciones de páncreas también se denominan islotes pancreáticos o islotes de Langerhans (acúmulos de distribución amplia de células secretoras de hormonas de tamaño variable). Estas agrupaciones celulares (1-2 millones de islotes) constituyen alrededor del 1 al 2% del volumen del páncreas y son más abundantes en la cola.Se puede definir el islote pancreático como la asociación de células endocrinas rodeadas por numerosos capilares fenestrados que recogen su secreción.El páncreas endocrino posee células secretoras principales de tres tipos: alfa (20%), beta (70%) y delta (10%), que segregan glucagón, insulina y somatostatina, respectivamente. Además, hay otras células insulares menores (5% del tejido pancreático) con otras características y funciones.

Corte semifino de páncreas teñido con azul de toluidina y observado con el objetivo de 40x. Se aprecian los dos componentes de la glándula: exocrino en forma de acinos y endocrino o islotes.

Dichos componentes se subdividen en lobulillos por tabiques de tejido conjuntivo. En otras microfotografías se observan detalles de un islote y de los acinos (zonas encuadradas en amarillo

y rojo, respectivamente).

Páncreas. Ratón (Mus musculus). Hematoxilina-eosina en cortes de 8 micras de parafina.

Fisiología.Función exocrina.Consiste en la secreción del jugo pancreático al duodeno para continuar con el proceso digestivo de los alimentos que han salido del estómago, por lo que esta función debe estar regulada para que coincida con la salida del quimo al duodeno.El mecanismo regulatorio se pone en marcha cuando unas células que se encuentran en la mucosa intestinal son estimuladas por el contenido ácido del estómago. Estas células secretan dos hormonas (secretina y colecistoquinina) que pasan a la sangre, llegan al páncreas y hacen que éste segregue el jugo pancreático más la expulsión de la bilis desde la vesícula biliar.El jugo pancreático está compuesto en su mayor parte por H2O y proenzimas inactivos, por ejemplo, tripsinógeno. Éste se convierte en tripsina una vez vertidos los jugos pancreáticos al duodeno. Además de digerir proteínas, la tripsina se encarga de activar al resto de proenzimas del jugo pancreático (quimiotripsinógeno, lipasas, carboxipeptidasas, nucleasas y amilasas). Estos enzimas intervienen en la digestión de glúcidos (amilasa), lípidos (lipasa), proteínas (tripsina y quimiotripsina) y ácidos nucleicos (carboxipeptidasas y nucleasas).Importante: el sentido biológico de que los enzimas pancreáticos sean secretados en forma de proenzimas inactivos es importante porque de esta manera se evita que los enzimas digieran el propio tejido pancreático.

Función endocrina.Tiene lugar en los islotes de Langerhans (1-2 millones). Cada uno de ellos está formado por tres tipos diferentes de células secretoras principales y algunas más de tipo secundario:

• Células alfa (α): secretan glucagón, que actúa en caso de hipoglucemia, aumentando el nivel de glucosa sanguínea.

• Células beta (β): secretan insulina en caso de hiperglucemia movilizando la glucosa sanguínea a todas las células del organismo. La glucosa excedente es trasladada por esta hormona hacia las células hepáticas y del músculo esquelético para su almacenamiento en forma de glucógeno (glucogénesis).

• Células delta (δ): secretan somatostatina, que regula la motilidad gástrica, modula la absorción intestinal de sustratos e inhibe la secreción de insulina y glucagón.

La insulina es secretada como reacción a la hiperglucemia (células beta); por ejemplo, como resultado del consumo de alimentos ricos en carbohidratos (azúcares). Sus acciones principales son:– Transportar el excedente de glucosa a las células

hepáticas para su almacenamiento en forma de glucógeno.

– Estimular la captación de glucosa en varios tipos de células.

– Disminuir el nivel de glucosa sanguínea.Las acciones del glucagón (células alfa) son contrarias a las de la insulina. Aumenta el nivel de glucosa sanguínea a partir del glucógeno almacenado. La liberación del glucagón es inhibida por la hiperglucemia.

• 1.7. Hígado.Anatomía macroscópica.Es un órgano glandular voluminoso (alrededor de 1,5 kg. en el humano adulto) y uno de los más importantes por su actividad metabólica. Es de consistencia blanda, coloración rojiza y está cubierto por el peritoneo, una capa fina de tejido conjuntivo. Se encuentra en la parte superior derecha del abdomen, bajo el diafragma y anexo al sistema digestivo, al que vierte la bilis, producto de su secreción externa.Tiene más de quinientas funciones. Algunas de las principales son: almacenamiento de sustancias (glucógeno), síntesis de proteínas, detoxificación, síntesis de colesterol, etc.El hilio hepático es el punto de entrada al hígado de las arterias hepáticas y de la vena porta, y es el punto de salida de los conductos hepáticos. También se encuentran allí vasos linfáticos y nervios.El hígado está dividido por la vesícula biliar y la vena cava inferior en los lóbulos derecho e izquierdo, cada uno con su propia irrigación.El lóbulo hepático derecho es un lóbulo único grande. El izquierdo es más pequeño e incluye los lóbulos cuadrado y caudado (que forman el segmento medial):– Lóbulo caudado: visible en la parte superior de la cara visceral del

hígado.– Lóbulo cuadrado: visible en la parte inferior de la cara visceral.

Irrigación sanguínea hepática.En el hígado hay una irrigación doble que tiene un componente venoso, dado por la vena porta, y un componente arterial, dado por la arteria hepática. Ambos vasos se introducen en el hígado a través del hilio.El hígado es singular entre los órganos porque recibe su irrigación sanguínea principal (75%) de la vena porta, que conduce sangre venosa con poca concentración de O2.La sangre que llega al hígado por la vena porta proviene del tubo digestivo y de órganos abdominales importantes, como el páncreas y el bazo.– Circulación portal hepática (flujo de sangre venosa que va

desde los órganos intestinales y del bazo al hígado antes de regresar al corazón). La sangre de la vena porta que entra en el hígado contiene:• Sustancias nutritivas y materiales tóxicos absorbidos en el

intestino.• Eritrocitos y productos de degradación de los eritrocitos

provenientes del bazo.• Secreciones endocrinas del páncreas y de las células

enteroendocrinas del tubo digestivo.

– Circulación general hepática. La arteria hepática lleva sangre oxigenada al hígado y provee el 25% restante de su vascularización.Dado que la sangre de las dos fuentes (venosa y arterial) se mezcla justo antes de irrigar los hepatocitos del parénquima hepático, éstos nunca quedan expuestos a una sangre oxigenada por completo.

Si bien el hígado es el primer órgano que recibe sustratos metabólicos y sustancias nutritivas, también es el primero expuesto a las sustancias tóxicas absorbidas.Por lo tanto, el hígado está interpuesto directamente en el trayecto de los vasos sanguíneos que transportan las sustancias absorbidas en el tubo digestivo.

• Histología.– Componentes estructurales del hígado:

• Parénquima. Consiste en trabéculas de hepatocitos que forman los lóbulos hepáticos. Estos constituyen las unidades estructurales.

• Estroma. Tejido conjuntivo que se continúa con la cápsula fibrosa de Glisson. En este estroma hay vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y conductos biliares.

• Capilares sinusoidales (sinusoides). Son los vasos que hay entre la trabéculas hepatocíticas.

• Espacios perisinusoidales (espacios de Disse). Situados entre el endotelio sinusoidal y los hepatocitos.

Hay tres maneras de describir la estructura del hígado en términos de una unidad funcional:– Lóbulo hepático o lobulillo clásico.– Lobulillo portal (el espacio portal está en el

centro).– Ácino hepático (eje central formado por las ramas

de la vena y la arteria interlobulillares).

●

●

●

●Espacio portalo tríada portal

– Lóbulo hepático o lobulillo clásico.Se ve en los cortes histológicos una masa de tejido más o menos hexagonal. En el centro de cada lobulillo hay una vénula, llamada vena central o vena centrolobulillar.El interior está formado por cordones de hepatocitos entre los que se sitúan sinusoides que irrigan las células con una mezcla de sangre venosa (portal) y arterial.

– Sinusoides hepáticos.Están revestidos por un delgado endotelio discontinuo y poroso con una lámina basal también discontinua.Difieren de otros sinusoides por la presencia de un segundo tipo celular, el llamado macrófago estrellado (célula de Kupffer), con funciones defensivas y de limpieza celular (fagocitosis), ya que se encarga, entre otras cosas, de limpiar el organismo de restos de eritrocitos que ya han cumplido su ciclo o están deteriorados.

– Vías biliares.Están formadas por un sistema de conductos de calibre cada vez mayor por los que fluye la bilis desde los hepatocitos hacia la vesícula biliar, y desde esta última hacia el intestino.Las ramas más pequeñas de todo el sistema son los canalículos biliares, hacia los cuales los hepatocitos secretan la bilis.

Hígado de rata (Rattus norvegicus). H-E.

Espacio portal normal. H-E 40x. V: vena central

rama de la vena porta. A: rama de la arteria hepática. DB: ducto

biliar.

Imagen tomada con el microscopio electrónico de barrido en el que se muestran los hepatocitos del hígado. En ella se pueden apreciar los capilares

sinusoidales entre las láminas de hepatocitos. Mientras que los canales irregulares de pequeño calibre son los conductos biliares, formados por las

membranas celulares de los adipocitos. 

• Citología.– Hepatocito.

Es la célula específica que constituye aproximadamente el 80% de las células de este órgano. Características:• Son células poliédricas grandes.• Los núcleos son grandes y esferoidales y ocupan el centro de

la células.• En el hígado del adulto muchas células son binucleadas.• La membrana citoplasmática, que está en relación con el

espacio vascular, se repliega para formar microvellosidades.– Células de Kupffer.

Son difíciles de identificar y se presentan, por lo general, unidas a los hepatocitos y al endotelio de los sinusoides. Características:• Suelen ser ligeramente alargadas, ovoideas.• Tienen núcleos arriñonados y citoplasmas poco visibles.• Cuando su citoplasma contiene material fagocitado tiene una

apariencia redondeada con el núcleo en disposición excéntrica.

Cordones de hepatocitos separados por los sinusoides

hepáticos (S). Células de Kupffer en las paredes de los

sinusoides (flechas).

– Células de los conductos biliares.Por lo general, suelen ser infrecuentes en las extensiones. Características:• Son más pequeñas que los hepatocitos.• Tienden a formar grupos, y son columnares bajas o cúbicas

(principalmente).• Su núcleo es redondeado.

Espacio portal formado por vena (v), arteria (a) y conducto biliar

(cb). También se aprecia un vaso

linfático (vl).

– Células endoteliales.Características celulares:

• Aparecen el los extremos de los grupos cohesivos de los hepatocitos.

• Núcleos fusiformes y citoplasmas muy escasos.– Células mesoteliales.

Derivadas del peritoneo parietal o visceral. Características:• Se presentan en placas.• Cuentan con citoplasmas abundantes y poligonales.• Núcleos ovales o redondeados.

2. Métodos de exploración• En general, la citología se usa poco en la práctica habitual para el

diagnóstico de lesiones o infecciones del tracto digestivo, probablemente en parte por la facilidad y accesibilidad de la realización de biopsia en esta localización junto a los escasos efectos iatrogénicos (daño en la salud, causado o provocado por un acto médico involuntario).

• Los métodos son la citología exfoliativa mediante raspado, lavado o punción transesofágica de lesiones submucosas.

• En cambio, la citología sí es un método habitual en el diagnóstico de lesiones nodulares hepáticas mediante PAAF con control radiológico (ecografía o TC), y para el estudio de glándulas salivares.

• También se usa la PAAF en el diagnóstico de lesiones pancreáticas, ya que es dentro de los métodos invasivos uno de los que menos complicaciones originan en esta localización, y es conveniente realizar un diagnóstico de malignidad en la medida de lo posible antes de la cirugía, que en muchas ocasiones en muy agresiva (duodenopancreatectomía cefálica) y con alto riesgo quirúrgico.

• También se usa la citología exfoliativa mediante cepillado para la exploración de la vía biliar, mediante la CPRE (colangiopancreatografía retrógada endoscópica).

• El papel fundamental de los citotécnicos en las PAAF, fundamentalmente en los centros en los que éstos realicen la valoración in situ del material, es conseguir un material adecuado en cantidad y calidad (correcta extensión sin artefactos de arrastre ni de fijación) para que el patólogo pueda realizar un diagnóstico lo más preciso posible. Para ello es necesario que el técnico tenga conocimiento de la citología de las distintas lesiones y reconozca con facilidad los criterios de malignidad genéricos y lesiones más frecuentes en los distintos órganos. Así podrá manejar el material obtenido de forma adecuada cogiendo muestras en seco o fijadas, según lo que sea más adecuado para el diagnóstico del tipo de tumor que se vea en la valoración in situ que se realiza en el momento de la punción.

• Recientemente también se está utilizando la citología exfoliativa como método de screening, semejante al usado en patología cervical, para la detección precoz de neoplasia intraepitelial del canal anal (AIN), como método de prevención del carcinoma escamoso anal.

• Se usa una terminología semejante a la usada en el cérvix siguiendo el sistema Bethesda. Se debe evaluar si el material es adecuado o no, si es valorable o no, y si hay lesión o no. Los diagnósticos usados en el caso de que exista patología son: ASCUS, ASCH, LSIL, y HSIL.

3. Citología de cavidad oral y glándulas salivares

• 3.1. Lesiones inflamatorias de cavidad oral.Los distintos procesos inflamatorios-infecciosos de distintas etiologías que se dan en esta localización producen una reacción común en el epitelio de la cavidad oral, que es de tipo escamoso. El epitelio escamoso reactivo se caracteriza por un aumento del tamaño nuclear con nucléolo ocasional, pero manteniendo una elevada proporción núcleo-citoplasma y unos bordes regulares del núcleo.En casos de infección por cándida, se podrán ver en las extensiones citológicas las estructuras fúngicas (esporas o hifas) al igual que en otras localizaciones, tanto en muestras fijadas en alcohol u otros fijadores y teñidas en Papanicolau, como en muestras en seco teñidas con DQ.En infección por herpes simple se verán, igual que en otras localizaciones, cambios citopáticos en las células escamosas infectadas (células multinucleadas con moldeamiento de los núcleos, núcleos grandes claros esmerilados de bordes irregulares e inclusiones intranucleares eosinófilas o basófilas). Estos cambios son más fácilmente identificables con la tinción de Papanicolau.

• 3.2. Lesiones epiteliales de cavidad oral.• 3.2.1. Leucoplasia.

Es un término clínico usado en mucosas para referirse a lesiones macroscópicamente visibles blanquecinas. Pueden corresponder histológicamente a lesiones reactivas de hiperqueratosis (células escamosas anucleadas) o paraqueratosis (células escamosas superficiales con núcleos no atípicos), o a lesiones preneoplásicas o neoplásicas, que pueden estar constituidas por una capa superficial (que es la que se muestrea en el raspado) que no muestre atipia citológica, por lo que la muestra obtenida de estas lesiones por raspado puede no ser representativa de la atipia real de la lesión, razón por la que está indicada la biopsia para realizar un diagnóstico definitivo.

• 3.2.2. Carcinoma escamoso.Se pueden obtener muestras citológicas por raspado de lesiones de cavidad oral y hacer improntas o extensiones sobre portas o incluyéndolas en medio líquido. En ambos casos la tinción habitual es Papanicolau y la imagen citológica es la habitual de los carcinomas escamosos en cualquier localización.Las extensiones estarán constituidas por placas y células sueltas epiteliales con componentes queratinizantes y no queratinizantes en proporciones variables según la diferenciación y tipo de tumor.El componente no queratinizante es necesario para realizar el diagnóstico de malignidad y consiste en células con elevado índice núcleo/citoplasma y núcleos grandes de bordes irregulares, típicamente hipercromáticos sin nucléolos. El componente más queratinizante nos dará la estirpe del tumor. La células de citoplasmas amplios orangófilas con núcleos hipercromáticos son características de los tumores escamosos.

• 3.2.3. Carcinoma de células basales (epitelioma basocelular EBC).Son más frecuentes en la zona de la piel de los labios. Es infrecuente el diagnóstico citológico ya que son zonas muy accesibles a la biopsia y en muchas ocasiones la biopsia sirve de diagnóstico y tratamiento, ya que son lesiones pequeñas y se realiza extirpación completa de las mismas. En ocasiones se usa la PAAF para diagnóstico de recidivas de EBC en la zona de extirpación/biopsia previa.La imagen citológica consiste en placas cohesivas de células basaloides (de pequeño tamaño con escaso citoplasma y núcleos ovalados hipercromáticos sin nucléolo) con amontonamiento nuclear y núcleos desnudos.

• 3.2.4. Tumores de glándulas salivares menores.Son de localización en lengua, paladar o mucosa bucal. El método de elección para su estudio citológico es la PAAF.Son semejantes a los tumores de glándula salivar mayor. Con más frecuencia, los de glándula salivar menor son malignos.

• 3.3. Lesiones no epiteliales de cavidad oral.

• 3.3.1. Linfomas orofaciales.El procedimiento de extracción de muestra será, fundamentalmente, la punción. Si se realiza valoración in situ del material y se reconoce como una proliferación de células redondas sueltas con abundantes cuerpos linfoglandulares en el fondo (lo que puede corresponder a un linfoma) se debe coger muestra abundante para poder realizar estudios inmunocitoquímicos (ICQ), ya sea recogiendo múltiples extensiones en alcohol o material en medio líquido, o cogiendo muestra de lavado en suero salino en tubo Eppendorf para realizar estudio de citometría de flujo (tecnología biofísica basada en la utilización de luz láser, empleada en el recuento y clasificación de las células según sus características morfológicas, presencia de biomarcadores, y en la ingeniería de proteínas). La morfología será semejante a la descrita al hablar de ganglio linfático según el tipo.

• 3.3.2. Sarcoma de Kaposi.Es un tumor vascular que se da en pacientes generalmente VIH como masas nodulares orofaciales, particularmente frecuentes en el paladar.El diagnóstico citológico es difícil, fundamentalmente por lo poco celulares que pueden ser las extensiones, ya que generalmente son muy hemáticas al contener abundantes vasos.Los datos característicos son: placas de células fusiformes o células discohesivas sueltas epitelioides u ovaladas, con leve anisocariosis, acompañadas de macrófagos con hemosiderina citoplasmática en el fondo (signo de sangrado antiguo).Este tumor expresa característicamente VVH-8 (virus herpes 8) en inmunohistoquímica, por lo que obteniendo muestra en medio líquido o extensiones fijadas se puede realizar ICQ y llegar al diagnóstico por medio de citología.

• 3.4. Glándulas salivales.• 3.4.1. Lesiones no neoplásicas.

– Sialoadenosis. Es un aumento de la glándula, principalmente de la parótida, y bilateral, que no es inflamatorio ni neoplásico. El frotis está constituido por abundantes células epiteliales acinares, con ácinos regulares normales o de tamaño aumentado, sin celularidad inflamatoria en el fondo.

– Sialoadenitis. Es una inflamación aguda o crónica de la glándula. El frotis es escasamente celular y está formado por células ductales con cambios reactivos y, en ocasiones, con metaplasia escamosa y fondo inflamatorio con restos celulares.En ocasiones puede estar producida por cristaloides que se observan en el extendido (cristales romboidales). Hay un tipo de sialoadenitis esclerosante crónica en la glándula submandibular (tumor de Küttner), que puede sugerir malignidad, porque clínicamente cursa como masa firme, y en el que se encuentra atipia citológica.

Sialoadenitis crónica con pérdida de acinos y atrofia.

– Sialolitiasis. Es la presencia de concreciones cálcicas (sialolitos, cálculos) en conductos y/o ácinos salivales.Representa uno de los problemas más comunes que afectan a las glándulas salivales. Los cálculos producen obstrucción total o parcial del flujo salival, y la estasis salival consiguiente promueve la infección glandular por bacterias bucales.

– Quiste de retención. Se asocia con litiasis. Está constituido por moco, macrófagos y agregados de células ductales con atipia.

– Quiste simple. Revestido por epitelio escamoso y raro en glándulas salivales mayores.

– Quiste linfoepitelial. Fondo quístico con escasas células escamosas con cambios degenerativos.

Ránula (tumor blando de tipo mucocele que se forma debajo de la

lengua a causa de una obstrucción en

los conductos salivares) en la

glándula sublingual.

• 3.4.2. Lesiones neoplásicas benignas.– Adenoma pleomorfo. También llamado

tumor mixto benigno, es el tumor más frecuente de la glándula salival. Ocurre más frecuentemente entre los 30-50 años y tiene un ligero predominio en mujeres. Más frecuente en parótida: constituyen el 70% de los tumores de parótida y el 60% de los de glándula submaxilar. En las glándulas menores es menos frecuente. Macroscópicamente es un nódulo bien circunscripto, solitario, blanco-grisáceo, blanquecino, multilobulado, con áreas mixoides, generalmente entre 2 y 5 cm de diámetro y de consistencia firme. Histológicamente está compuesto por un componente ductal o glandular (con una doble capa epitelial y mioepitelial) y un componente condromixoide. Puede tener focos de metaplasia escamosa.Citológicamente presenta fragmentos de matriz mixoide en el fondo de aspecto fibrilar, sábanas o células sueltas plasmocitoides, núcleos regulares, redondos u ovalados, sin hipercromatismo y moderada anisocariosis, con presencia de células mesenquimales fusiformes.

Adenoma pleomorfo.

– Adenoma pleomorfo (de células basales). Hay cuatro tipos: sólido, trabecular, tubular y membranoso. El diagnóstico preciso de los subtipos no es posible citológicamente. Hallazgos citológicos:

• Numerosas redes celulares con pocas células disociadas.• Núcleos redondos u ovales regulares con escaso citoplasma.• Núcleos blandos de cromatina regular.• Cantidades variables de material estromal (probablemente de

membrana basal).Hay que hacer diagnóstico diferencial con el adenoma pleomórfico de

predominio epitelial (con escaso estroma) y el tumor adenoide quístico.

A diferencia del carcinoma adenoide quístico, los glóbulos hialinos son de menor tamaño y monomorfos, y los núcleos son blandos de cromatina fina granular.

– Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfotamoso benigno). La mayor parte de las veces se da en la parótida y suele ser bilateral. Es de crecimiento lento y fluctuante, y más frecuente en hombres de mediana edad o mayores.Histológicamente está formado de estructuras papilares, glandulares, a veces quísticas, con estroma alrededor y abundante tejido linfoide. El epitelio tiene una doble capa epitelial predominantemente oncocitaria.Hallazgos citológicos:

• Aspirado mucoso o acuoso.• Sábanas de células grandes poligonales oncocitarias.• Abundantes linfocitos entremezclados.• Fondo sucio.

– Oncocitoma. Es infrecuente, está compuesto por oncocitos (células oxífilas). Se diferencia del tumor de Warthin en que es más frecuentemente unicéntrico, no quístico, y no tiene un componente linfocitario. Hallazgos citológicos:• Placas cohesivas de células oncocíticas (de citoplasma

amplio, límites netos, orangófilo) con núcleos pequeños y regulares.

• No hay fondo fluido, sucio, ni celularidad linfocitaria.– Otros tumores benignos: mioepitelioma, adenoma

sebáceo, adenoma y papilomas ductales.

Oncocitoma de parótida.

• 3.4.3. Lesiones neoplásicas malignas.– Carcinoma mucoepidermoide.

Representa alrededor del 10% de todos los tumores de glándulas salivales mayores y aproximadamente el 20% de las menores. Se presenta preferentemente en la glándula parótida y afecta por igual a ambos sexos, con edad de aparición muy variable.Su crecimiento es lento, el tamaño varía entre 2 y 5 cm y frecuentemente presenta un aspecto quístico.Aunque es más frecuente entre los 35 y los 65 años de edad, es el tumor maligno más común de las glándulas salivales en niños y adolescentes.Histológicamente se reconocen tres tipos celulares bien definidos:

• Células escamosas: resultado de la metaplasia escamosa.• Células mucosecretantes: presentan un aspecto redondo, cúbico o

columnar con un citoplasma vacuolado con núcleo pequeño. Aparecen en las paredes de las dilataciones quísticas.

• Células intermedias, que, citológicamente, dividen los carcinomas mucoepidermoides en:

– Bien diferenciados: sustancia mucoide de fondo que se tiñe suavemente de azul con Papanicolau. Predominan las células mucosecretoras, con citoplasma ancho, sustancia mucoide en su interior y con el núcleo hacia la periferia. Aparecen células intermedias con escaso citoplasma y células escamosas.

– Moderadamente diferenciados: predominan las células escamosas con caracteres atípicos, y las intermedias. Como hay menos elementos mucosecretores, la sustancia de fondo no muestra aspecto mucoide.

– Poco diferenciados: predominio de células escamosas con caracteres de malignidad (pérdida de relación N/C, núcleos hipercromáticos, etc.).

– Carcinoma de células acinares. Constituye alrededor del 80% de los tumores localizados en la parótida. Es más frecuente en mujeres que en hombres y la edad media de aparición es los 44 años. Da un frotis muy celular con fondo limpio sin necrosis, grupos de células cohesivas, células con citoplasma abundante finamente microvacuolado o denso, y, en ocasiones, linfocitosis y cambio quístico.

– Carcinoma adenoide quístico. El carcinoma adenoide quístico también se conoce como cilindroma. Es el segundo tumor maligno de la glándula salival más frecuente. Por lo general es un tumor de crecimiento lento pero agresivo, con una alta tasa de recurrencia. Ocurre con mayor frecuencia entre las edades de 40 y 60 años. Se desarrolla como un tumor de crecimiento lento delante de la oreja o en la zona submandibular.El dolor y la parálisis facial son comunes, ya que estos tumores tienden a invadir los nervios. Aunque el tumor es de crecimiento lento, la supervivencia a largo plazo es pequeña. Las personas con carcinoma adenoide quístico a menudo tienen recurrencias, que pueden aparecer muchos años después del tratamiento. Citológicamente podemos hablar de presencia de glóbulos esféricos hialinos rodeados de células tumorales, estroma hialino en bolas o digitiforme, agregados densos de células pequeñas de escaso citoplasma, núcleos hipercromáticos, etc.

Carcinoma adenoide quístico sólido.

Carcinoma de células acinares.

4. Citología de esófago y estómago• 4.1. Esófago.• 4.1.1. Lesiones no neoplásicas.

– Esofagitis inespecíficas. Son los procesos inflamatorios que se asocian a cambios epiteliales reactivos comunes a distintas etiologías y que no permiten diferenciar entre ellas. Los hallazgos citológicos consisten en un aumento de los núcleos de las células escamosas de bordes regulares, sin hipercromatismo. También se pueden encontrar cambios degenerativos con vacuolización de los citoplasmas y alteraciones de la queratinización (imágenes de discariosis).

– Esofagitis específicas. Procesos inflamatorios en los que, además de encontrar los cambios genéricos comunes a todas las inflamaciones descritos previamente, se reconocen cambios específicos del agente etiológico. Por ejemplo, los citopáticos por infección de herpes, por infección de CMV (citomegalovirus). En ambos casos existen anticuerpos frente a estos agentes infecciosos, con lo que con ICQ se puede confirmar la sospecha morfológica. También se pueden encontrar estructuras fúngicas, bacterianas, actinomyces, etc.

Esofagitis por infección de

herpes.

– Esófago de Barrett. Consiste en la sustitución del epitelio normal escamoso por uno columnar metaplásico de tipo intestinal, como consecuencia de la irritación producida por el ácido gástrico en pacientes con reflujo. Es una lesión sobre la que puede surgir displasia epitelial (lesión preneoplásica) y, por tanto, puede evolucionar a carcinoma.En general, el seguimiento se hace con biopsia para valorar la displasia y descartar malignidad. Citológicamente se observa un epitelio de tipo intestinal normal (células cilíndrica o caliciformes). Hay que descartar en la toma esofágica que sea una contaminación gástrica (de epitelio normal o metaplásico en una gastritis crónica) por arrastre involuntario al realizar la gastroscopia.

Esófago de Barrett: obsérvese el epitelio cilíndrico anormal a la izquierda y el epitelio escamoso normal a la derecha (metaplasia escamosa a cilíndrica).

– Cambios por radioterapia. Se encontrarán los mismos cambios citológicos que los que se dan en epitelios escamosos de otras localizaciones, cuyo muestreo es más frecuente (por ejemplo, en muestras de cérvix). Son importantes los datos clínicos, ya que los cambios citológicos pueden ser sospechosos si no se conoce el antecedente de radioterapia en la zona.En general se ve un aumento nuclear, multinucleación y nucléolos prominentes, pero manteniendo la proporción núcleo-citoplasma (el citoplasma también es de gran tamaño) y sin irregularidades llamativas de los bordes nucleares. Puede haber cambios degenerativos con vacuolización del citoplasma.

• 4.1.2. Lesiones neoplásicas benignas.Tienen muy poca traducción citológica, ya que, o bien son papilomas escamosos de epitelio indistinguible del normal del esófago, o bien son lesiones submucosas a las que no se accede por cepillado.

• 4.1.3. Lesiones neoplásicas malignas.– Carcinoma epidermoide. Las

características citológicas son iguales a los carcinomas epidermoides de otras localizaciones:

• Placas cohesivas de células epiteliales de amplio citoplasma denso y bien definido.

• Núcleos irregulares, hipercromáticos, característicamente con escaso nucléolo (aunque en ocasiones puede ser llamativo).

• Células sueltas (más numerosas en general que en el adenocarcinoma).

• Fondo sucio de necrosis.• Variable queratinización con células

queratinizadas (orangófilas en la tinción de Papanicolau), células en “renacuajo”, imágenes de canibalismo y diferenciación ecto-endoplasmica.

– Adenocarcinoma. Las características citológicas son iguales a los adenocarcinomas de otras localizaciones:• Grupos tridimensionales.• Células de citoplasma claro o vacuolado.• Núcleos grandes de bordes irregulares, con variable

anisocariosis y, característicamente, con nucléolo prominente.

• 4.2. Estómago.• 4.2.1. Lesiones no neoplásicas.

No es frecuente el uso de la citología en nuestro medio para el diagnóstico de las lesiones no neoplásicas (gastritis agudas, crónicas, atróficas, úlcera péptica). Se obtiene material mediante cepillado y se verán distintos elementos inflamatorios (neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas) según el tipo de gastritis. El epitelio gástrico consiste en placas cohesivas de células cilíndricas mucosas con más o menos cambios reactivos. Tienen morfología en panal de abeja (semejante al epitelio endocervical de las tomas cervicovaginales).Se pueden identificar los Helicobacter pylori en las muestras en seco teñidas con DQ. Se podrá reconocer epitelio de tipo intestinal si hay metaplasia en una gastritis.

• 4.2.2. Lesiones neoplásicas benignas.En los pólipos hiperplásicos se verá una citología semejante al epitelio normal más abundante. Los pólipos adenomas tienen una morfología semejante a la de los pólipos adenomatosos del colon.

• 4.2.3. Lesiones neoplásicas malignas.– Adenocarcinoma. En el estómago hay fundamentalmente dos tipos de

tumores: el tipo enteroide y el difuso (células en anillo de sello).• Enteroide: grupos tridimensionales, papilaroides de células de gran tamaño,

poligonales, de citoplasmas mal definidos, con núcleos grandes de bordes irregulares, con uno o varios nucléolos prominentes.

• Difuso: células sueltas de menor tamaño que las del tipo enteroide, con citoplasma claro con vacuola citoplasmática que desplaza el núcleo a la periferia (anillo de sello). Los núcleos son irregulares con elevada desproporción núcleo-citoplasma. La ausencia de fondo con cuerpos linfoglandulares y un mayor agrupamiento celular es característico de adenocarcinoma. En casos de duda se puede realizar estudio ICQ. El carcinoma expresa citoqueratinas (AE1/AE3+) y no expresa LCA (antígeno leucocitario común CD45) y en el linfoma el patrón de expresión es AE1/AE3- y LCA (+).

– Linfoma. La mayor parte son linfomas MALT (linfomas de bajo grado de tejido linfoide asociado a mucosa) y linfomas de alto grado no Hodgkin B. El diagnóstico citológico de linfoma MALT es muy difícil. El diagnóstico de linfoma de alto grado sí se puede realizar en citología y se verán características semejantes a las encontradas en ganglio linfático.

Carcinoma poco diferenciado de tipo infiltrante gástrico o difuso.

Presenta nidos de células en anillo de sello, las cuales tienen

vacuolas de mucina que desplazan al núcleo. Tienen

crecimiento infiltrante.

5. Citología de intestino• En la práctica, la citología de esta localización

es poco usada. Se pueden ver muestras de duodeno como contaminante en el estudio de la vía biliar o del páncreas.

• Se pueden identificar agentes infecciosos como CMV o parásitos. Sobre todo, es importante reconocer la citología normal del intestino delgado para no confundir los elementos normales contaminantes con el epitelio de tumores mucinosos de páncreas cuando se realiza PAAF de este órgano.

• Se pueden encontrar elementos normales de intestino grueso como contaminantes en la PAAF de próstata.

• 5.1. Intestino delgado. La citología normal está formada por sábanas cohesivas y ordenadas de células cilíndricas con borde en cepillo no ciliado. Los núcleos son regulares de bordes lisos. Se encuentran células caliciformes y linfocitos entremezclados.

PAAF del intestino delgado normal. Sábana epitelial con células periféricas en empalizada y

presencia de células caliciformes. H/E x 400.

5.2. Intestino grueso.La citología normal está formada por una mezcla de moco con células inflamatorias (polimorfonucleares), restos alimentarios (células vegetales o fibras musculares estriadas animales), bacilos, esporas, colonias de actinomices, células inflamatorias de la lámina propia (linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos) y los elementos epiteliales de la mucosa (sábanas de células columnares y células caliciformes).Se pueden obtener mediante cepillado material de tumores de colon. Los más frecuentes son los adenocarcinomas cuya morfología será semejante a la de otras localizaciones. Es más frecuente ver las metástasis de los adenocarcinomas colorrectales mediante PAAF de hígado o pulmón. La morfología será semejante al primario: placas de células cilíndricas con núcleos dispuestos en empalizada (fenómero de “plumaje”) con intensa atipia y fondo sucio de necrosis.

PAAF del colon.

Adenocarcinoma. Sábana de células

tumorales. En la periferia

las células se disponen en empalizada

H/E x 1 000.

CAF del colon normal.

Sábana de células con

una estructura

glandular bien definida en su centro. H/E x

400.

6. Citología de ano• En los últimos tiempos se ha empezado a realizar estudios de screening o

cribado (semejante al cérvico-vaginal), para la detección precoz de lesiones preinvasivas del carcinoma anal, en determinados grupos de riesgo.

• Mediante citología anal se puede identificar la presencia de neoplasia intraepitelial anal. La técnica consiste en introducir al menos unos 3-4 cm en el canal anal un escobillón de dacrón y/o Cytobrush (no de algodón), rotándolo para obtener células de la parte terminal y del margen de dicho canal. Las muestras obtenidas son extendidas en un portaobjetos y fijadas en alcohol o en medio líquido y posteriormente teñidas con Papanicolau.

• La citología se valora siguiendo más o menos el mismo sistema que el utilizado para la citología cervical:– Se considerará adecuada la celularidad en la muestra ano-rectal si hay

2.000-3.000 células escamosas nucleadas en la toma convencional y 1-2 células escamosas nucleadas por campo de gran aumento (40x) en la citología de medio líquido.

– No es necesaria la presencia de células de la zona de transformación (epitelio mucoso) para que sea adecuada la muestra, pero se debe reseñar en el informe su presencia.

– La terminología diagnóstica es paralela a la usada en la toma cérvico-vaginal en el sistema Bethesda 2001: negativa, ASCUS, ASCH, LSIL o HSIL.

– Las características morfológicas para cada categoría diagnóstica son iguales que en las de la muestra cérvico-vaginal.

• Una vez diagnosticada la lesión en la citología, se realizará una anoscopia (colposcopia anal) de alta resolución. Así se identifica la neoplasia intraepitelial anal subclínica, se realiza un mapa de distribución geográfica y la extensión de la lesión. También ayuda a realizar biopsias dirigidas y realizar tratamiento.

• El procedimiento es el siguiente: se inserta el anoscopio desechable, se introduce un escobillón con una gasa empapada de ácido acético al 3% enrollada en él, se saca el anoscopio y se deja un minuto empapando la pared del recto. Se saca el escobillón y la gasa que lo envuelve, se vuelve a introducir el anoscopio y se mira a través del colposcopio de alta resolución. El epitelio displásico se ve deslustrado y blanco. Así se detecta la zona donde realizar la biopsia. También se puede aplicar una solución de lugol. En este caso las lesiones displásicas captan peor el yodo y tendrán un color amarillo poco intenso.

• El tratamiento de las LSIL sigue siendo controvertido. La mayoría de los clínicos prefieren no tratar LSIL anales y realizan un seguimiento estrecho, dado que algunas lesiones de bajo grado se resuelven espontáneamente. Las lesiones de HSIL deben tratarse siempre que sea posible. La elección del tratamiento dependerá del número, la localización y el tamaño de las lesiones.

7. Citología de hígado y vías biliares

• 7.1. Vía biliar extrahepática.La citología en esta localización se usa principalmente para proporcionar un diagnóstico definitivo de malignidad.Los cambios degenerativos celulares del contenido biliar o duodenal, los tumores bien diferenciados que dificultan la diferenciación con epitelio normal y el patrón de crecimiento fibrosante que impide obtener un material suficiente; son características que hacen difícil en esta localización muchas veces dar un diagnóstico inequívoco de malignidad.El método de obtención de material citológico en la vía biliar más útil es el cepillado mediante CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).

• Citología normal:– Sábanas monocapa de células biliares (células cilíndricas con núcleo basal y

con pigmento pardo citoplasmático).– Células duodenales con borde en cepillo o células caliciformes.– Células “fósforo” de vesícula biliar (células columnares con núcleo abultado

terminal).– Células pancreáticas acinares cuboidales.– Células degeneradas de origen indeterminado.

• Adenocarcinoma:– En material biliar:

• Grupos y células sueltas.• Moldeamiento celular.• Núcleos grandes pleomórficos.• Patrón de células sueltas y células gigantes en los tumores

pobremente diferenciados.• Inflamación y cambios degenerativos con necrosis.

– En muestras de cepillado:• Sábanas de células desorganizadas, agregados discohesivos,

pequeños grupos acinares y células sueltas pleomórficas.• Núcleos grandes de bordes irregulares con moldeamiento nuclear.• Solapamiento nuclear y elevado índice núcleo-citoplasmático.• Fondo sucio con restos celulares (necrótico).

• Otros:– Carcinoma adenoescamoso: se suman a las características

descritas en el adenocarcinoma células semejantes al carcinoma epidermoide de cualquier localización.

– Carcinoma papilar (arquitectura papilaroide), cistoadenoma y cistoadenocarcinoma (neoplasia mucinosa semejante a la de páncreas).

• 7.2. Hígado.El hígado es el lugar más frecuente de cánceres metastásicos desde tumores primarios de colon, pulmón y mama.El método de obtención de material citológico en el hígado es la PAAF con control ecográfico o escáner (TC).La complicación más frecuente es la hemorragia. Está contraindicada en casos con diátesis hemorrágica y en quistes hidatídicos (contraindicación relativa) por el riesgo de reacción anafiláctica.

• Citología normal:– Frotis moderadamente celular.– Placas cohesivas de hepatocitos, algunos pequeños agregados

y escasas células sueltas. Los hepatocitos son células poligonales de citoplasma amplio con núcleo redondo con nucléolo.

– Células de Kupffer.– Epitelio ductal.

• Metástasis.Son muy frecuentes en el hígado. Prácticamente todos los tumores (excepto los cerebrales) pueden metastatizar en el hígado. Con más frecuencia se presentan como LOES (lesiones ocupantes de espacio, nódulos) múltiples, pero pueden ser nódulos únicos. Los tumores que con más frecuencia metastatizan en el hígado son pulmón, colon, páncreas, mama, estómago y de origen desconocido.

• Adenoma hepático.Es un tumor hepático benigno relativamente frecuente asociado al uso de anticonceptivos orales.Histológicamente, se compone de:– Cordones de células que pueden parecerse a los

hepatocitos normales o poseen cierta variación en el tamaño celular y nuclear.

– Los tractos portales están ausentes, aparecen vasos arteriales y venas, distribuidos a través del tumor.

En la citología encontramos:– Población hepatocitaria abundante y monomorfa, más

que en un hígado normal, prácticamente indistinguible de los hepatocitos normales.

• Carcinoma hepatocelular.Más del 85% de los casos ocurren en países con tasas elevadas de infección crónica por el VHB (virus de la hepatitis B), principalmente en países asiáticos y africanos. Los factores patogénicos más importantes son:– VHB o VHC.– Alcoholismo crónico.– Exposición a aflatoxina (toxina producida por el hongo

Aspergillus).Histológicamente:– Presenta lesiones bien diferenciadas, aparecen cordones de

hepatocitos atípicos. Se mantiene más o menos la estructura de los lóbulos hepáticos.

– Los extendidos son bastante ricos en células con buena cohesión.

– Los hepatocitos suelen ser más pequeños y con cambios en la relación N/C.

– Los núcleos son redondeados de localización central, con nucléolo prominente; en ocasiones aparecen núcleos “desnudos” (sin membrana nuclear).

Citológicamente: encontramos lesiones escasamente diferenciadas compuestas por:– Células gigantes tumorales, anaplásicas y multinucleadas.– Células aisladas o en pequeños grupos.– Células variables en cuanto a forma y tamaño (grandes, algunas gigantes).– Citoplasma abundante y bien definido.– Núcleos grandes, ovales o redondeados, generalmente de localización central,

con grandes nucléolos.– Núcleos desnudos atípicos en el fondo.– Inclusiones citoplasmáticas intranucleares.– Ausencia de epitelio ductal.– Pigmento biliar intracitoplasmático.– Trabéculas, acinos o placas de células neoplásicas.– Con ICQ expresan CD34 los endotelios, estando ausentes en el hígado reactivo

y en las metástasis.

8. Citología de páncreasEl método de exploración citológica del páncreas en la PAAF se realiza mediante control ecográfico, de escáner o eco-endoscopia (punción a través del tracto digestivo controlando con ecografía el trayecto de la aguja). Se usará uno u otro medio de punción según el tamaño y localización de la lesión.Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y la pancreatitis.

• 8.1. Citología normal.Las células pancreáticas que aparecen en la citología son principalmente de dos tipos: células de los ácinos exocrinos y células del revestimiento canalicular. Las células de los islotes aparecen con muy poca frecuencia y son muy difíciles de identificar (sólo con técnicas de ICQ).Las muestras obtenidas por punción también pueden contener células epiteliales de origen gástrico o intestinal, células mesoteliales y, ocasionalmente, hepatocitos.

• Células acinares:A menudo forman pequeños conglomerados densos (es poco frecuente encontrarlas aisladas), que suelen disponerse en estructuras redondeadas. Son de tamaño uniforme y bastante pequeñas. Tienen un abundante citoplasma granular basófilo y núcleos redondeados y pequeños. Habitualmente es posible observar nucléolos pequeños pero bien definidos.

• Células epiteliales canaliculares:Estas células aparecen en conglomerados o láminas. El tamaño, forma y disposición dependerán del calibre de los conductos excretores en los que se originan.

• Células de los islotes de Langerhans:Suelen ser infrecuentes y difíciles de reconocer con tinciones ordinarias por su parecido con las células acinares. Se disponen en grupos cohesivos o en células aisladas; son de tamaño mediano, con citoplasma escaso y núcleos redondos.

PAAF del páncreas normal. Sábana monoestratificada de epitelio ductal (flecha). H/E x 1 000.

PAAF del páncreas normal. Nido de células acinares con citoplasma rosado, abundante, granular y núcleos redondos. H/E x 1 000.

Histología del páncreas normal. Conducto pancreático (a). Células acinares e islote de Langerhans (flecha) (b). H/E x 400.

• 8.2. Patologías.• 8.2.1. Pancreatitis aguda.

Es el proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática, de curso breve y bien definido, con retorno posterior a la normalidad funcional si el paciente sobrevive.En referencia a los factores etiológicos, cabe destacar que el 90% de los casos se debe a litiasis biliar complicada o a alcoholismo, y en el 10% restante se incluye un amplio abanico de casos como hipertiroidismo, parotiditis, mononucleosis, fármacos (sulfamidas, tiazidas), etc. En algunos casos puede ser idiopática.Desde el punto de vista patogénico, la pancreatitis aguda es la autodigestión de la glándula por enzimas pancreáticas activadas de forma inapropiada. En la pancreatitis se activan dentro del órgano sus proenzimas, lo cual podría desencadenarse por reflujo biliar a través del conducto de Wirsung y, en otros casos, por obstrucción del conducto.La morfología de la pancreatitis aguda varía desde una inflamación trivial y edema hasta una necrosis extensa con hemorragia.Las alteraciones básicas son: extravasación microvascular que produce edema, necrosis grasa por las lipasas (destruyen los adipocitos), reacción inflamatoria aguda, destrucción proteolítica del parénquima pancreático y destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia.

Pancreatitis aguda. Extendido constituido por histiocitos y células gigantes multinucleadas expresión de necrosis grasa. H/E x 1 000.

Pancreatitis aguda. Presencia de elementos inflamatorios agudos que alternan con un nido de células epiteliales ductales con atipia ligera. H/E x 400.

• 8.2.2. Pancreatitis crónica.Se caracteriza por una inflamación duradera y fibrosis del páncreas con destrucción del páncreas exocrino. En sus estados terminales, el parénquima endocrino también se pierde.Aunque la pancreatitis crónica puede ser el resultado de crisis recidivantes de pancreatitis aguda, la distinción principal entre ambas es la alteración irreversible en la forma crónica.La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el consumo de alcohol durante mucho tiempo. Otras causas menos frecuentes son: obstrucción prolongada del conducto pancreático, idiopática, etc.Morfológicamente, se caracteriza por fibrosis parenquimatosa, un número y tamaño reducido de ácinos y una dilatación variable de conductos pancreáticos. La pérdida de ácinos es una característica constante, habitualmente con infiltrado inflamatorio crónico alrededor de los lóbulos y conductos.

Pancreatitis crónica. Extendido constituido por una sábana de epitelio ductal entremezclada con elementos inflamatorios crónicos. H/E x 400.

• 8.2.3. Neoplasias pancreáticas.Las neoplasias exocrinas pancreáticas pueden ser quísticas o sólidas; algunas son benignas, mientras que otras están entre las más letales de todas las neoplasias malignas.La neoplasia más frecuente es el adenocarcinoma de páncreas. Las tres características más importantes de malignidad en el mismo son: amontonamiento y solapamiento nuclear, irregularidad del contorno nuclear e irregularidad de la cromatina. Todos los adenocarcinomas de páncreas son de origen ductal. Hay distintas variantes:– Adenoescamoso.– Quístico mucinoso.– Tumor de células gigantes osteoclásticas.– Tumor de células gigantes pleomórficas.– Tumores neuroendocrinos (tumores de los islotes).– Carcinoma de células acinares.– Tumor sólido pseudopapilar.

– Adenocarcinoma pancreático.Es una de las causas de muerte por cáncer más frecuente, precedido tan sólo por los cánceres de pulmón, colon y mama. Aunque es menos frecuente que éstos, el adenocarcinoma pancreático es casi el número uno en la lista de cánceres letales, con una de las tasas de mortalidad más elevadas.Es una patología que se produce como consecuencia de mutaciones heredadas o adquiridas de los genes asociados con el cáncer. La influencia ambiental más potente es el tabaco, que duplica el riesgo. La pancreatitis crónica y la diabetes mellitus también se han asociado a esta enfermedad.Aproximadamente el 60% de los cánceres pancreáticos surgen en la cabeza del páncreas, el 15% en el cuerpo y el 5% en la cola. El 20% de las veces la neoplasia afecta de forma difusa a todo el órgano. Son habitualmente masas mal definidas, duras, estrelladas y de color gris-blanco.Microscópicamente, el carcinoma pancreático muestra un patrón de crecimiento infiltrativo agresivo con:

• Frotis celulares.• Sábanas monocapa desordenadas, grupos microglandulares, solapamiento

nuclear, pérdida de cohesión nuclear.• Criterios de malignidad nuclear.• Moderada cantidad de citoplasma, a veces vacuolas de mucina y bordes

mal definidos.• Necrosis.

Adenocarcinoma ductal. Los núcleos aparecen agrandados, claros, con

moldeamiento y exhiben pleomorfismo y mitosis (flecha). H/E x 1 000.

ME del páncreas. Carcinoma de células acinares. Presencia de gránulos de zimógeno

intracitoplasmático. Citrato de plomo y acetato de uranilo x 4 000.

Carcinoma mucinoso no quístico. Nido de células tumorales sobre un fondo con abundante mucina

(flecha). H/E x 400.

Tumor seudopapilar solidoquístico. Vista de acercamiento. Apréciese las células endoteliales del eje vascular central

(flechas). H/E x 1 000.