tema 5. citología ginecológica

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Mtodos de estudio del material de anatoma patolgica

Tema 5.Anlisis de extensiones crvico-vaginales en procesos neoplsicos

1. Alteraciones morfolgicas de la infeccin por VPH. Lesiones histolgicas y citologaEl VPH es el virus del papiloma humano que se transmite de forma venrea y est relacionado con el cncer de crvix. Este virus produce una lesin intraepitelial que suele localizarse en el lmite escamo-columnar o zona de transformacin.Una vez que el virus produce la infeccin puede permanecer sin replicarse, dando lugar a una infeccin latente, sin cambios morfolgicos y sin capacidad infectiva. Otras veces, el virus entra en el ncleo de la clula infectada y se replica, produciendo modificaciones citopticas, contagio por transmisin sexual e incluso progresin al cncer.En la actualidad se han identificado ms de 100 tipos de VPH y dentro de los que afectan a la mucosa genital se distinguen tres grandes grupos:Bajo riesgo oncognico: se han encontrado preferentemente en lesiones benignas y slo ocasionalmente en carcinomas. Los ms comunes son el 6 y el 11.Medio riesgo oncognico: el 31 y el 33 son los ms comunes.Alto riesgo oncognico: se encuentran en lesiones intraepitaliales de alto riesgo y en los carcinomas. Los ms frecuentes son el 16 y el 18.

Existe un cambio citoptico muy caracterstico del VPH en las clulas escamosas cervicales denominado coilocito. Es una clula escamosa madura con una cavitacin perinuclear de lmites muy netos, que deja un citoplasma reducido a un anillo externo denso. A esto se unen alteraciones nucleares: bi-multinucleacin, ncleos aumentados, irregulares, de diferentes tamaos, hipercromticos y con ausencia de nuclolo.La lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) es generalmente una infeccin transitoria por VPH, mientras que la lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) se asocia ms a la persistencia viral y a un mayor grado de progresin, correspondiendo, por lo tanto, a verdaderos cambios malignos.

2. Lesiones preneoplsicas. Clasificaciones2.1. Sistema Bethesda.El fin principal de este sistema es comunicar al mdico solicitante la mayor informacin posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a travs de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos citolgicos (a nivel hormonal, morfolgico y microbiolgico).La terminologa usada en el Sistema Bethesda 2001 es la siguiente:Tipo de muestra: citologa convencional, lquida u otro tipo de muestra.Calidad de la muestra:Satisfactoria para la evaluacin: presencia o no de clulas endocervicales (zona de transformacin).Satisfactoria para la evaluacin pero limitada por diversas razones.Insatisfactoria para la evaluacin.Clasificacin general:Negativo para malignidad o lesin intraepitelial:Organismos:Trichomonas vaginalis.Organismos micticos morfolgicamente consistentes con cndida.Cambios en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.Bacterias morfolgicamente consistentes con actinomyces.Cambios celulares consistentes con herpes simplex virus.

Cambios celulares reactivos asociados:Inflamacin (incluye reparacin tpica).Radiacin.DIU.Estado de clulas glandulares posthisterectoma.Atrofia.Otros hallazgos no neoplsicos (clulas endometriales en mujer mayor de 40 aos).Otras.Anomalas en clulas epiteliales:Clulas escamosas:Clulas escamosas atpicas (ASC): de significado indeterminado (ASCUS) o de significado incierto, por lo que no se puede descartar HSIL (ASCH).LSIL (lesin escamosa intraepitelial de bajo grado).HSIL (lesin escamosa intraepitelial de alto grado).Carcinoma epidermoide.Clulas glandulares:AGUS (clulas glandulares atpicas de significado incierto); endocervicales o endometriales.Clulas glandulares endocervicales que favorecen neoplasia.Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino o sin especificar (NOS).Otras neoplasias malignas.Resultados.

Clulas ASCUS (atipia de significado incierto).

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). Ncleos con halos claros alrededor, irregularidades en el contorno, morfologa tpica HPV.

Adenocarcinoma in situ (AIS) en cuello de tero. Estructuras rosetoides (glndulas neoplsicas). Tincin de Papanicolaou .

2.2. Relaciones entre las distintas clasificaciones.Sistema displasia-carcinoma in situ. En 1949, Papanicolau introduce los trminos de displasia en biopsias, y de discariosis en citologa, para designar cambios preneoplsicos. La mayora de estas lesiones, dejadas a su evolucin, regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de Citologa celebrado en Viena, se acuerda que los trminos para las lesiones cervicales sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ (CIS) y displasia. La displasia se gradaba como leve, moderada y severa o grave, a las que habra que aadir el CIS ya definido. La clasificacin se usaba tanto en biopsia como en citologa.Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN). En 1967 se propone el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyndose en el grado 3 tanto la displasia grave como el CIS. Esta clasificacin fue usada durante ms de 20 aos internacionalmente.Lesin intraepitelial escamosa (alto-bajo grado). Representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales liderados por el Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland) decidieron el sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos (sistema o clasificacin Bethesda), en el que se unificaron criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.El trmino alto grado de Bethesda incluye en CIN 2 y CIN 3 de la clasificacin de Richardt, y el trmino bajo grado incluye en CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por VPH.

3. Anomalas de las clulas epiteliales escamosasImportante: slo las clulas bien conservadas deben evaluarse para llegar a un diagnstico concreto.El diagnstico de malignidad se basa en un conjunto de alteraciones morfolgicas atpicas del frotis completo, que se dividen en: alteraciones del citoplasma, alteraciones del ncleo, clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC), lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), de alto grado (HSIL), y carcinoma escamoso infiltrante.

3.1. Alteraciones del citoplasma.Por s solas no constituyen un signo de malignidad, pero tienen que coexistir con las alteraciones nucleares.Pleomorfismo: distintas formas (raqueta, renacuajo, etc.).Vacuolizacin: estructuras esfricas y transparentes en el interior del citoplasma.

Pleomorfismo en el citoplasma de clulas en carcinoma escamoso. Ncleos hipercromticos en tinta china. Grupos de clulas escamosas tipo metaplasia con caractersticas atpicas, algunas con el citoplasma vacuolado, con ncleo algo agrandado y nuclolo evidente.

3.2. Alteraciones del ncleo.Las ms importantes son:Multinucleacin: ms de un ncleo en el mismo citoplasma.Anisonucleosis: diferentes tamaos de los ncleos.Polimorfismo: distintas formas (alargados, fusiformes, etc.).Hipercromasia: ncleos con abundante ADN que se tien muy oscuros.Cambios en el patrn cromatnico: la cromatina se agrupa en grumos gruesos, densos e hipercromticos, que dejan reas claras.Irregularidades en la membrana nuclear: consisten en dobleces, angulaciones, aumento del grosor, etc.Nuclolos: aumento del tamao y del nmero.Cambios en la relacin ncleo/citoplasma: los ncleos neoplsicos son mayores que los de las clulas normales.

3.3. Clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC).ASC son las siglas en ingls de clulas escamosas atpicas de significado incierto, terminologa que se utiliza en el diagnstico citolgico cuando existe atipia celular que, cuantitativa y/o cualitativamente, es insuficiente para la lesin intraepitelial.Dentro del epgrafe ASC, la clasificacin Bethesda distingue dos apartados con los siguientes criterios diagnsticos:ASCUS: cuando las alteraciones celulares sugieren, aunque insuficiente, una lesin intraepitelial baja (LSIL).ASCH: no se puede descartar HSIL porque se identifican alteraciones tpicas de alto grado, pero son escasas las clulas afectadas.

ASC-US1 binucleated cells, mild nuclear hyperchromia and low N and C ratio.

ASC-H1 cells appear similar to HSIL.

3.4. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).Esta lesin precancergena slo afecta al tercio basal del epitelio escamoso y puede progresar a un carcinoma infiltrante, permanecer estable o regresar/involucionar (espontneamente o despus de un tratamiento).Comprende los cambios celulares de la displasia leve y los patognomnicos (sntomas que aparecen nicamente en el marco de una enfermedad especfica) de la infeccin por VPH.Displasia leve. Son clulas escamosas superficiales e intermedias, generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos.Las alteraciones nucleares son moderadas: aumento del tamao nuclear (3 veces mayor) con el lgico aumento de la relacin ncleo/citoplasma, hipercromatismo, bi o multinucleacin, ncleo con bordes angulados y nuclolos pequeos o ausentes.Efecto citoptico por VPH:Coilocitos. Clulas maduras con cavitacin perinuclear traslcida y bordes bien marcados, rodeadas por un citoplasma denso bien definido y con las alteraciones nucleares anteriormente descritas.Paraqueratosis. Consiste en la queratinizacin anmala de las clulas escamosas. Son clulas de pequeo tamao, con citoplasma muy orangfilo y ncleos picnticos con atipia. Suelen disponerse en grupos tridimensionales aunque tambin de forma aislada.

A. Parakeratosis: 1 orange, keratinizing cytoplasma; 2 small nuclei with an increased chromatinconcentration (pyknoticnuclei).B. Hyperkeratosis: keratized-anucleated cells.

LSIL1 enlarged nuclei (approximately 5 x intermediate cell nucleus);2 multinucleated cells;3 irregular nuclear margins;4 presence of rough chromatin deposits;5 presence of koilocytes.

3.5. Lesin intraepitelial escamos