tema 5 trastornos de la conducciÓn ......- morfología de la onda p: altura 0,12 s g crecimiento...

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TEMA 5TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

Y CRECIMIENTO DE CAVIDADES

Analicemos este EKG de forma sistemática:

- FC aprox. 65 lpm (entre 4 y 5 cuadros grandes entre dos QRS sucesivos).- Onda P (+) en II, III y aVF. P (-) aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración (<0,12 s) y altura (<2.5 mm) normales g no creci-mientos auriculares.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no hay bloqueos AV.- QRS: voltajes normales pero anchura >0,12 s. No hay ondas Q patológicas.- ST descendente y T negativa V6, DI y aVL (derivaciones que exploran la cara iz-quierda).- QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS sucesivos).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal con conducción AV normal pero alteración en la duración del QRS, lo que sugiere un bloqueo de rama.

CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

María Blanco Vidal / Emiliano Fdez-Obanza Windscheid

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Recordamos del TEMA III, lectura del electrocardiograma, la informa-ción que nos proporciona el análisis del QRS:

En nuestro ejemplo, la alteración que más llama la atención es un ensan-chamiento del QRS.


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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULARBLOQUEOS DE RAMA

En la imagen de arriba, observamos un bloqueo completo de rama iz-quierda, pero la explicación del fenómeno podría aplicarse también para el bloqueo de rama derecha.

Como vemos en el trazado, la P es de origen sinusal (positiva en deriva-ción DII en este caso), y su morfología es normal. El PR menor de 0,20 s traduce una conducción AV normal. La anomalía se presenta en la an-chura del QRS; y es que, como se ve en la imagen de la izquierda, el QRS se ensancha porque parte de la conducción del estímulo se produce por fuera de las vías específicas. Al bloquearse una de las ramas principales, parte del estímulo tiene que avanzar “célula a célula” o “campo a través” en lugar de ir por las vías rápidas del tejido especializado de conducción.

Independientemente que se trate de un bloqueo com-pleto de rama derecha, o un bloqueo completo de rama izquierda, existirán unos ele-mentos comunes para facili-tar su diagnóstico.

ELEMENTOS COMUNES EN LOS BLOQUEOS DE RAMA- SECUENCIA DE DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR ANORMAL Y A TRAVÉS DE TEJIDO NO ESPECIALIZADO

- LOCALIZADO EN LAS DERIVACIONES QUE EXPLORAN ESE TERRITORIO

- ALTERACIONES EN LA REPOLARIZACIÓN

QRS anómalo y ancho por mayor tiempo dedespolarización “campo a través”




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Una vez aclaradas las anomalías del QRS, y su ensanchamiento producido por el bloqueo de rama, pasamos a evaluar las alteraciones de la repolarización.

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado; cuando la activación (despolarización) se hace por vías anómalas, es comprensible que la repolarización también esté alterada.

Es posible localizar el bloqueo completo de rama (izquierda o derecha), si re-cordamos las derivaciones que exploran predominantemente el lado izquierdo y cuáles exploran el lado derecho del corazón.

Analicemos este EKG:

- FC aprox. 78 lpm (menos de 4 cuadros gran-des entre dos QRS sucesivos).- Onda P (+) en II, III y aVF. P (-) en aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración (<0,12 s) y altura (<2.5 mm) normales g no crecimientos auriculares.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no hay BAV.- QRS: voltajes normales, pero anchura >0,12 s (más de 3 cuadritos). Onda R positiva y mella-da en V5, V6, DI y aVL.- ST descendente y T negativa V5, V6, DI y aVL.- QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal con conducción AV normal pero alteración en la anchura del QRS sugestiva de bloqueo de rama. Onda R positiva en derivaciones que exploran lado izquierdo g bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Alteraciones de la repolarización en ese mismo territorio.


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La explicación de la morfología característica del QRS en el bloqueo de rama izquierda tiene su justificación en la secuencia anormal de activa-ción de los ventrículos debido a la anomalía en la conducción.

Veamos este otro caso:




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- FC aprox. 75 lpm (4 cuadros grandes en-tre dos QRS).- Onda P (+) en II y III. P (-) en aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración (<0,12 s) y altura (< 2.5 mm) normales g no creci-mientos auriculares.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no hay BAV.- QRS: voltajes normales, pero anchura >0,12 s (más de 3 cuadritos). Onda R po-sitiva en V1, V2 y V3, con patrón rSR` a este nivel.- ST descendente y T negativa V1, V2 y V3.- QT normal (< 1/2 intervalo entre 2 QRS sucesivos).

CONCLUSIÓN: alteración en la anchura del QRS sugestiva de bloqueo de rama. Onda R predominantemente positiva en derivaciones que exploran lado derecho con patrón rSR` a este nivel g bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH). Alteraciones de la repolarización en ese territorio.

En ocasiones, se combinan letras mayúsculas con minúsculas para descri-bir el QRS. Esto se hace para remarcar el tamaño anormal de los comple-jos. P.ej. un patrón rSR´ indica una onda r inicial pequeña con una segunda R dominante.

RECUERDA:

Puede haber otras morfologías del BRDHH como son onda R única en V1, rR´, rsR´o qr; pero siempre resultan en una deflexión positiva en V1.


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Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0,12 s), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (precordia-les que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en esas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR`); si el complejo QRS es negativo en las derivaciones V1 y V2 (suele mostrar en estas derivaciones un complejo completamente negativo “rS” o “QS”), podemos decir que estamos ante un bloqueo de rama izquierda.

RECUERDA:

Analicemos este electrocardiograma de forma sistemática:

- FC aprox. 75 lpm (aprox. 4 cuadros gran-des entre dos QRS sucesivos).- Onda P (+) en II, III y aVF. P (-) en aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración (<0,12 s) y altura (<2.5 mm) normales g no creci-mientos auriculares.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no hay bloqueos AV.- QRS: los voltajes son llamativamente elevados, pero la anchura <0,12 s.- ST descendente y T negativa V5, V6, DI y aVL.- QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS sucesivos).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal con alteración en el voltaje del QRS suges-tiva de hipertrofia ventricular. También presenta alteraciones en la repo-larización que acompañan a los patrones de hipertrofia.




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CRECIMIENTOS VENTRICULARES

En la hipertrofia ventricular se produce un aumento del espesor miocár-dico.

Una masa mayor de ventrículo activado generará vectores de activación de mayor voltaje, que es la característica distintiva de las hipertrofias ventriculares.

La anchura del QRS puede alargarse levemente, pero ya que la activa-ción se produce por las vías especializadas, la anchura nunca supera los 0,12 segundos (3 cuadritos) que caracterizaba a los bloqueos de rama.

Las derivaciones que exploran el territorio de la hipertrofia mostrarán asimismo alteraciones de la repolarización consistente en ST descen-dente y onda T negativa, sin que esto traduzca cardiopatía isquémica subyacente.


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Analicemos este otro electrocardiograma de forma sistemática:

- 75 lpm (4 cuadros grandes entre dos QRS).- Onda P (+) II, III y aVF. P (-) en aVRg ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración (<0,12 s) y altura (<2.5 mm) normales g no crecimientos auriculares.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no BAV.- QRS: Voltajes anormalmente elevados, pero anchura <0,12 s, por lo que no hay bloqueos de rama.- ST descendente y T negativa V1, bifásica (+/-) en V2.-QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal con alteración en el voltaje del QRS lo que sugiere una hipertrofia ventricular derecha, porque la onda R es anor-malmente alta en derivaciones que exploran el lado derecho del cora-zón (V1 y V2).




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Debido a que, en condiciones norma-les, el ventrículo izquierdo tiene más masa que el derecho, los complejos en V1 son predominantemente negativos (vector principal se aleja de V1) y, en V6, positivos.En la hipertrofia de ventrículo derecho, dado que aumenta la masa de esta ca-vidad, los complejos QRS son predomi-nantemente positivos en derivaciones que exploran el ventrículo desde la de-recha (V1).

CRECIMIENTOS AURICULARES

Para comprender más fácilmente las alteraciones electrocardiográficas en los crecimientos auriculares debemos recordar una serie de aspectos útiles.

Recordamos del capítulo 3 (ver imagen página 38), que el vector auricu-lar se dirige directamente hacia DII, por lo que os recomendamos utilizar esta derivación para evaluar los crecimientos auriculares.

Sabemos que el vector que representa la activación auricular se deno-mina onda P. Sin embargo, algo que no se tiene tan presente es que esta onda P representa en realidad la suma de la onda de activación de la aurícula derecha + la de la aurícula izquierda.


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- FC 75 lpm (4 cuadros grandes entre dos QRS sucesivos).- Onda P (+) en II, III y aVF. P (-) aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: duración <0,12 s pero altura >2.5 mm. g sugestivo de crecimiento au-rícula derecha.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s) g no bloqueos AV.- QRS: voltajes normales y anchura <0,12 s g no hipertrofias ventriculares ni bloqueos de rama.- ST – T: repolarización sin hallazgos relevantes.- QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS suce-sivos).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal. Crecimiento aurícula derecha (“P pulmo-nar”).




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En el crecimiento auricular derecho, crece el primer componente de la onda P. Eso se traduce en aumento de voltaje, pero no de la duración. Se denomina P pulmonar porque se asocia frecuentemente con enfermeda-des pulmonares que sobrecargan el corazón derecho.

(<0,12 s)

- FC aprox. 80 lpm (entre 3 y 4 cuadros entre dos QRS).- Onda P (+) en II, III y aVF. P (-) en aVR g ritmo sinusal.- Morfología de la onda P: altura <2.5 mm pero duración >0,12 s g crecimiento auricular izquierda.- Intervalo PR: regular y constante (<0,20 s). No BAV.- QRS: voltajes normales y anchura <0,12 s g no hipertrofias ventriculares ni bloqueos de rama.- ST – T: repolarización sin hallazgos relevantes.- QT normal (<1/2 intervalo entre 2 QRS suce-sivos).

CONCLUSIÓN: Ritmo sinusal. Crecimiento aurícula izquierda (“P mitral”).


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En el crecimiento de la aurícula izquierda, crece el segundo componente de la onda P. Eso se traduce en aumento de la duración de la onda P, pero no del voltaje. Se denomina P mitral porque se asocia frecuente-mente con estenosis mitral; en este caso la aurícula izquierda tiene que hacer un sobreesfuerzo para llenar el ventrículo izquierdo.

NOTAS:84


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