tema 5- trastornos de síntomas somáticos
TRANSCRIPT
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 1/16
24/11/2015
1
TEMA 5:
Trastornos de síntomassomáticos
Trastornos de síntomas somáticos
1. Trastorno de síntomas somáticos
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad
3. Trastorno de conversión
4. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas
5. Trastorno facticio
6. Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionadosespecificados
7. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no
especificados
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 2/16
24/11/2015
2
Ansiedad por enfermedad
Introducción
Entre el 10% y el 30% de los pacientes de médicos de atención primaria presenta quejas somáticas pese a haber sido descartada una posible patologíaorgánica.
La proporción es más elevada en las consultas de médicos especialistas. No todos reunirían los requisitos para el diagnóstico de hipocondría.
Prevalencia de la hipocondría en contextos médicos
Según el DSM-IV oscila entre el 4% y el 9%
Se realizan pocos diagnósticos de hipocondría: Realizar este diagnóstico es secundario a la labor principal del médico que consiste
en detectar la presencia de un trastorno orgánico Este diagnóstico pone en tela de juicio la conducta de atención primaria del paciente Muchos pacientes la consideran una molestia más que un trastorno Resulta difícil separarla de otros desórdenes físicos y psiquiátricos Existe poca información sobre su respuesta al tratamiento
En la década de los 90 hay un marcado interés por su estudio, especialmente, enel nivel terapéutico.
Auge de las terapias conductuales y/o cognitivo-conductuales.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 3/16
24/11/2015
3
Criterios de ansiedad por enfermedad
[300.7] A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe
otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej.,
antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o
desproporcionada.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con
facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados conla salud (p. ej.,
comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta
evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses,
pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explicamejor por otro trastorno
mental, como un trastorno de síntomas somáticos, un trastorno de pánico, un trastorno deansiedad generalizada, un trastorno dismórfico corporal, un trastorno obsesivo-
compulsivo o un trastorno delirante de tipo somático.
Especificar si: Tipo con solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la asistencia médica, que incluye visitas al clínico o
pruebas y procedimientos.
Tipo con evitación de asistencia: Raramente se utiliza la asistencia médica.
MODELOS EXPLICATIVOS DE
CORTE COGNITIVO
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 4/16
24/11/2015
4
Amplificación somatosensorial(Barsky, 1992)
Desempeña un papel etiopatogénico.
Puede adoptar otras funciones: Característica específica asociada a diversas alteraciones psicológicas con
sintomatología física (p.ej., TP). Papel importante en procesos de somatización transitorios y no patológicos que
se derivan de las situaciones estresantes. Explicar las diferencias en sintomatología física detectadas en sujetos que
presentan la misma condición médica (p.ej., artritis reumatoide).
Los hipocondríacos amplifican una extensa variedad de síntomas somáticos y
viscerales: Las sensaciones fisiológicas y anatómicas normales (movimientos intestinales,
variaciones en tasa cardiaca). Las disfunciones benignas y enfermedades leves (zumbidos pasajeros,
contracciones nerviosas de los párpados). Los concomitantes viscerales o somáticos de un estado emocional (ansiedad,
arousal cardiovascular con ira).
Amplificación somatosensorial(Barsky, 1992) (cont.)
Aumentan sus sensaciones físicas y tienden a experimentarlas como másintensas, nocivas, amenazadoras y perturbadoras.
Su “estilo somático amplificador” se caracteriza por: Propensión a vigilar en exceso el estado del cuerpo Tendencia a seleccionar y a centrarse en determinadas sensaciones poco
frecuentes o débiles Inclinación a considerar dichas sensaciones como peligrosas e
indicadoras de enfermedad.
La amplificación puede ser: Rasgo Estado: Influido por diversos factores:
Cogniciones (p.ej., información y conocimientos, creencias). Contexto situacional (p.ej., feedback de otras personas). Atención. Estado de ánimo.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 5/16
24/11/2015
5
Interpretación catastrófica de los síntomas
(Warwick y Salkovskis, 1990)
Característica más importante: interpretación errónea de los síntomasfísicos no patológicos como señal de enfermedad orgánica grave.
Una serie de factores que perpetúan la preocupación por la salud:
Las conductas de auto-inspección y búsqueda de informacióntranquilizadora, inicialmente producen un descenso de la ansiedad, pero posteriormente la incrementan:
Impiden que el sujeto aprenda que aquello que teme no le está ocurriendo. Provocan que continúe prestando atención a sus pensamientos negativos. Influyen directamente en los cambios corporales que produjeron los
pensamientos iniciales.
Modelo Cognitivo del desarrollo de la
Hipocondría (Warwick y Salkovskis, 1990)
Experiencia previa
Formación de supuestos disfuncionales
Incidente crítico
Activación de supuestos
Imágenes/pensamientos automáticos negativos
ANSIEDAD POR LA SALUD, HIPOCONDRÍA
CONDUCTUAL
AFECTIVACOGNITIVA
FISIOLÓGICA
Síntomas
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 6/16
24/11/2015
6
Factores de mantenimiento de laHipocondría (Salkovskis, 1989)
Desencadenante(Información, acontecimiento, enfermedad, imagen)
Percepción de amenaza
Interpretación de las sensaciones Aprensióny/o signos corporales comoindicadores de enfermedad grave
Incremento de la Conducta defocalización de Arousal comprobaciónla atención en el fisiológico y búsqueda de
cuerpo informacióntranquilizadora
Preocupación por la percepciónde alteración/anormalidad de lassensaciones/estado corporal
Evaluación Psicológica(Directrices generales siguiendo el Modelo CC de
Warwick, 1995)
Realizar un correcto diagnóstico diferencial: Prestar atención a las enfermedades orgánicas que se acompañan de quejas
somáticas que pueden confundirse con síntomas somatoformes. Descartar la presencia de otros desórdenes psicológicos, especialmente,
trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad (p.ej., TP, TAG, TOC),trastornos facticios, trastornos psicóticos.
Elaborar una explicación detallada de la psicopatología del paciente: Apropiada formulación psicológica de su problema
Establecer una adecuada relación terapéutica con el paciente: Que el paciente perciba la evaluación como satisfactoria y completa y al
terapeuta como empático y competente. Que el paciente se muestre dispuesto a acatar las estrategias terapéuticas que se
propongan.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 7/16
24/11/2015
7
TRATAMIENTOS
INTRODUCCIÓN (Botella y Martínez, 1997)
Dificultad implícita en el abordaje terapéutico de la hipocondría.
Considerada como un trastorno reticente al cambio y con mal pronóstico.
Debido a (Barsky, Geringer y Wool, 1988): Los hipocondríacos suelen responder a las intervenciones médicas
desarrollando complicaciones, exacerbando los síntomas o presentandonuevas quejas.
Presentan una gran resistencia a recibir tratamiento psiquiátrico. Se muestran, por un lado, apegados y dependientes de sus médicos y, por
otro, hostiles y con tendencia a rechazar los ofrecimientos de ayuda.
El desinterés de profesionales de la salud también fomenta esta creencia.
No obstante, creciente entusiasmo por el estudio de este problema en la décadade los 90.
Diseño de estrategias terapéuticas prometedoras procedentes de los modelosteóricos de corte cognitivo.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 8/16
24/11/2015
8
TRATAMIENTO HIPOCONDRÍA
TÉCNICAS CONDUCTUALES: Exposición y prevención de respuesta
Por la similitud que existe entre la hipocondría y lostrastornos de ansiedad (fobias y TOC)
Los resultados obtenidos en algunos estudios (Furst y Cooper,1970; Tearnan et al., 1985; Warwick y Marks, 1988; entreotros) parecen evidenciar su eficacia.
PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCTUALESESTRUCTURADOS: El tratamiento del “estilo somático amplificador” (Barsky
et al., 1988) El tratamiento de las interpretaciones catastróficas y los
supuestos disfuncionales (Warwick y Salkovkis)
El tratamiento del “estilo somático amplificador”(Barsky et al., 1988)
La terapia se presenta como un curso formativo.
Terapia grupal, 6-8 pacientes. Sesiones semanales durante mes y medio.
Analizar los factores implicados en la amplificación o atenuación de lossíntomas: Papel de la atención y uso de la relajación
Cognición y reatribución de síntomas benignos
Contexto situacional
Papel del afecto y los conflictos de dependencia
En el estudio controlado de Avia et al. (1996) se encontraron mejorías en elgrupo tratado, que se mantuvieron en los seguimientos.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 9/16
24/11/2015
9
Programa de tratamiento cognitivo-conductual
(Botella y Martínez, 1997)
Estructurado a partir de las directrices sugeridas por Warwick y Salkovkis
Elementos: Obtención del compromiso del paciente
Durante 4 meses considere sus síntomas como un problema de ansiedad
Cambio de las conductas desadaptativas Autoobservación de los episodios de ansiedad por la salud
Identificación de desencadenantes, pensamientos negativos y conductas inadecuadas.
Reatribución de los síntomas
Por medio de técnicas verbales y experimentos conductuales. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad
Estudios de caso (Warwick y Salkovkis, 1989; Martínez y Botella, 1995) yestudios controlados ( Warwick, Clark y Cobb, 1994) encuentran mejoríasen los pacientes tratados
PROTOCOLO DE SESIONES DE
EVALUACIÓN EINTERVENCIÓN
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 10/16
24/11/2015
10
Fase de evaluación
Sesiones I y II. Entrevista:1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicológico2. Tácticas para conseguir la cooperación del paciente:
La terapia psicológica también puede ayudar con los problemas físicos Necesidad de hacerle la evaluación para poder decidir si le podemos
ayudar y si quiere recibir el tratamiento Plantearle si alguna vez ha dudado de que pudiera estar equivocado en
cuanto a tener una enfermedad
3. Breve descripción del problema4. Inicio y curso del problema5. Descripción detallada del problema
Descripción de una situación reciente: situación, síntomas físicos,cogniciones, conductas y emociones
6. Variables moduladoras7. Evitación
Evitación activa y pasiva. Pensamientos asociados.
Fase de evaluación
Sesiones I y II. Entrevista (Cont.)8. Reacción de otras personas significativas9. Historia de tratamientos anteriores10. Grado de handicap: social/laboral/ocio11. Creencias acerca del origen, causa y curso del problema12. Creencias generales sobre la naturaleza y significado de los síntomas
Determinar las creencias disfuncionales acerca de la salud y de laenfermedad13. Situación psicosocial
Historia familiar de enfermedades y actitudes hacia ellas.
Autoobservación. Diario de hipocondría: sensaciones experimentadas, gravedad, situación
contextual, atribuciones causales y grado de creencia, emociones yconductas
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 11/16
24/11/2015
11
Fase de evaluación
Cuestionarios de autoinforme de variables clínicasgenerales:
STAI (Spielberger, Gorush y Lushene, 1970) BDI (Beck, 1978) MMPI: Escala de Hipocondriasis Escala de Adaptación (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo,
2000).
Cuestionarios específicos de hipocondría: Escalas de Actitudes hacia la enfermedad (IAS: Kellner, 1987) Cuestionario de conducta de enfermedad (IBQ: Pilowsky y Spence,
1983) Escala de amplificación somatosensorial (Barsky, Wyshak y
Klerman, 1990) Cuestionario de evaluación del estado actual: para la valoración
semanal Auto-registros: diario de hipocondría (forma simple y ampliada)
Fase de Tratamiento
Objetivos: Detectar los supuestos disfuncionales y reemplazarlos por creencias
más adaptativas Conseguir la reatribución de los síntomas Suprimir los comportamientos involucrados en el mantenimiento del
problema.
10 sesiones de 1 hora de duración y con una periodicidadsemanal
Fases: Formulación del modelo y obtención del compromiso (sesiones 1 y
2) Estrategias de intervención (sesiones 3-8) Prevención de recaídas (sesiones 9 y 10)
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 12/16
24/11/2015
12
Formulación del modelo y obtención del
compromiso terapéutico 1ª Sesión:
1. Plantear la hipótesis que el paciente considera que explica el problema: “trastorno orgánico”
2. Proponer una nueva hipótesis alternativa a la anterior: “problema psicológico”
No hay datos que apoyen esta hipótesis: no le han detectado ningunaenfermedad
Posibilidad de contemplarlo como un problema psicológico. Componente educativo. Presentación del modelo cognitivo-comportamental de la hipocondría de
Warwick y Salkovskis, ejemplo de “fobia cardíaca” Elaboración de un modelo similar para el caso del paciente
Si no le da credibilidad, plantearle si en algún momento ha dudado,aunque sea un 1% acerca de su hipótesis.
3. Tareas para casa: Que reflexione sobre el contenido de la sesión y haga un listado acerca
de las ideas con las que está de acuerdo y con las que no lo está.
Formulación del modelo y obtención delcompromiso terapéutico
2ª Sesión:1. Aclaración de las dudas respecto al modelo de la hipocondría2. Comparación de las dos hipótesis explicativas del problema
Evaluación de la lógica, utilidad, ventajas e inconvenientes de cada unade las hipótesis
3. Establecimiento del contrato terapéutico Que aborde su problema de acuerdo con la nueva hipótesis durante 8
semanas. Debe acumular evidencias acerca de esta hipótesis.
Si quiere realizarse una prueba médica final antes, aprovecharla paramostrarle el papel que juega en el mantenimiento de su problema.
4. La lógica del tratamiento Pretende romper el círculo vicioso que mantiene el problema.
5. Tareas para casa Que reflexione acerca de cómo cree que va a ser su tratamiento.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 13/16
24/11/2015
13
Estrategias de intervención
3ª Sesión:1. Aclaración de las dudas acerca del tratamiento
2. Discusión del factor conductual en el mantenimiento del problema:
Someter a prueba su creencia de que la conducta “le mantiene asalvo de una enfermedad grave”
Determinar si las conductas que el paciente cree que alivian sussíntomas realmente lo hacen.
Que haga las conductas que evita (p.e. hacer ejercicio físico): ocurre lo
que teme? Que presione con fuerza la parte del cuerpo: repercusiones de la
autoinspección.
Resultados médicos como mantenimiento del problema: Prueba médicafinal realizada.
Frecuente lectura sobre enfermedades: que lea en sesión un artículo.
Estrategias de intervención
3ª Sesión (continuación):3. Lista de “autoprohibiciones”
Realizar visitas médicas innecesarias
Hablar de sus síntomas a personas allegadas
Informarse acerca de enfermedades
Observarse o tocar las zonas del cuerpo que le preocupan
4. Pautas de actuación para los familiares Cuando hable de sus síntomas, contestarle “no puedo contestar a tus
comentarios”
5. Tareas para casa Que haga una lista de lo que ha aprendido en la sesión y tareas de
afrontamiento.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 14/16
24/11/2015
14
Estrategias de intervención
4ª Sesión:1. Aclaración de los problemas con las “autoprohibiciones”2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los
síntomas (I):a) Prueba de hipótesis.
Examinando las pruebas a favor y en contra de la interpretación negativa de los síntomasy de la explicación alternativa.
b) ¿Existen, por tanto, otras interpretaciones alternativas a lo que me sucede?c) ¿Me he planteado metas poco realistas e inalcanzables?
Es imposible estar completamente seguros de que no estamos enfermosd) ¿Estoy olvidando hechos relevantes o centrándome demasiado en hechos
irrelevantes?Que no se centre exclusivamente en el malestar físico.
e) ¿Qué pensaría otra persona en mi situación?3. Tareas para casa:
Planificar un “experimento conductual”. Rellenar el Diario de hipocondría (forma ampliada). Practicar la respiración lenta y/o la relajación muscular, si se requiere.
Estrategias de intervención
5ª Sesión:1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las
interpretaciones negativas de los síntomas (I)
2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de lossíntomas (II)
Análisis de la posibilidad de sobrevalorar la probabilidad de estarenfermo. Uso de gráficas donde muestran la probabilidad de que padezca lo que
teme.
“Hora de preocuparse”: exposición imaginada a la enfermedad que teme.
3. Tareas para casa: Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse” y el diario
ampliado.
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 15/16
24/11/2015
15
Estrategias de intervención
6ª Sesión1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las
interpretaciones negativas de los síntomas (II)2. Papel de la autoatención en la percepción de las sensaciones corporales
Manipular el centro de atención durante la sesión. Al centrarse en una sensación tiene mayor conciencia de ella.
3. Efectos paliativos de la distracción4. Entrenamiento en técnicas de distracción
Centrarse en un objeto: describirlo con mucho detalle. Conciencia sensorial: que preste atención a toda la información sensorial.
Ejercicios mentales: contar de 1000 a 0 restando de 6 en 6. Actividades absorbentes. Recuerdos y fantasías agradables.
5. Tareas para casa: Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse”, el diario ampliado y
practicar las técnicas de distracción.
Estrategias de intervención
7ª y 8ª Sesión:Están menos estructuradas, su contenido depende de la
evolución del paciente:
1. Reestructuración de las imágenes espontáneas desagradables2. Profundizar en el concepto de creencia disfuncional
3. Identificación y discusión de las creencias disfuncionales
4. Tareas para casa
7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos
http://slidepdf.com/reader/full/tema-5-trastornos-de-sintomas-somaticos 16/16
24/11/2015
Prevención de recaídas
9ª Sesión:1. Repaso del contenido de las sesiones anteriores
2. Repaso de la evolución del paciente a lo largo de la terapia
3. Valoración por parte del paciente de esta evolución Se examina también su estimación sobre los factores responsables de su
evolución
4. Valoración de las creencias residuales del paciente
5. Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupación por la salud
6. Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras
sensaciones corporales7. Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas
8. Tareas para casa Responder unas cuestiones acerca de los componentes del tratamiento.
Prevención de recaídas
10ª Sesión:1. Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas
formuladas2. Resolución de dudas finales respecto al tratamiento
3. Valoración final de la terapia4. Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias
aprendidas con el fin de conservar y generalizar lamejoría
5. Programación de las evaluaciones de postratamiento yseguimiento