tema. suelo pélvico. traumatismos
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• Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas anorectal y genitourinario
• Incontinencia urinaria y/o fecal
• Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria), sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• Músculos elevadores del ano
• Estructuras visceroaponeuróticas
• Hiatos urogenital y anorrectal (angulaciones con efecto valvular,
“flap valve”)
• Fuerzas de retención
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Las vísceras pélvicas se mantienen por:
• Fuerzas de expulsión
> de la Piab. rafe perineal
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• anatomía básica del suelo pélvico
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Músculos elevadores del ano
1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal4. Isquiococcigeo
2
1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo6. Glúteo mayor
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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Defectos del soporte pélvico
• ANTERIOR:cistocele
• MEDIO:uterocelecúpula vaginal
• POSTERIOR:rectocele;enterocele
c
p.u.
r
e
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital
COMPARTIMENTOS
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• 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana
• 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario,
ginecológico y digestivo
• Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos
afecta a los otros dos.
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO
histerocelecolpoptosis
Cistoceleenterocelerectocele
Pared anterior: urológicaPared media: ginecológica
Pared posterior:colorrectal
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PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR
Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional - corrección quirúrgica / mejoría clínica
Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas - de distintos síndromes clínicos
Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva - incontinencia - ‘prolapsos’ - dolor, disconfort: a veces muy poco concreto
Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes - clínica oculta, perfil de paciente
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada:
Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas
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Mujer de 63 años: colpocele, cistocele
incontinencia anal (cloaca)
Mujer de 60 años: Prolapso rectal
prolapso uterino, no incontinencia
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Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital
Mecanismos lesionales:• lesión muscular: rotura mecánica y denervación
• lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…
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CISTOCELE:
lateral (ant); central (post); combinados
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• diafragma urogenital: compartimento anterior
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AB
A: histerocele B: eversión vaginal completa y prolapso uterino exteriorizado (recto, cisto y enterocele por tracción)
• diafragma urogenital: compartimento medio
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• enterocele • rectocele
• diafragma urogenital: compartimento posterior
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• Postpartum defective perineal body
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Fácil de sobrediagnosticar
(asintomático en el 25-70%)
Clínica : problema mecánico (peso) y de
disfunción defecatoria /autodigitación
Defecografía : debe evaluar su tamaño
(>2cm2), evacuabilidad, anismo y
patología acompañante (enterocele)
Tratamiento: sólo si es sintomático y el único problema reparación quirúrgica
“transvaginal / transperineal, ± mallas
Reparación simultánea de defectos
acompañantes
rectocele
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
(Hernia del recto hacia la vagina)
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Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otrosproblemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• Varón 34a. Autodigitación, defec. obst. invaginación interna, sigmoidocele
• 66a. protusión vaginal posthisterectomia
esfuerzo defecatorio: enterocele
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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Prolapso de recto. Clasificación
1.- Mucoso (Tipo I)
2.- Espesor completo:
• Oculto/ Invaginación (Tipo II)
• Externo (Tipo III)
diafragma anorrectal
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
No son formas progresivas:
• El tipo I no se relaciona con los II ó III
• Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III
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PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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PROLAPSO RECTAL COMPLETO PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
¡¡ siempre hay anillos
alrededor de urANO !!
Pliegues circulares mantenidos
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• Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función?
Moshowitz (fondo saco Douglas profundo)
Broden (invaginación)
Patogenia del prolapso rectal:
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo
Defecografía : para sospecha de prolapso oculto
Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia
Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante
RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO
CLÍNICA:
Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%),
estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional
asociación con “celes”.
EXPLORACIÓN FÍSICA:Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas.
EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…)
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CLINICA:
• evacuación incompleta
• esfuerzos defecatorios
• sensación de obstrucción
• autodigitación
•..dolor, mucosidad, diarrea
•...incontinencia anal (40%) (rectoanal)
: 85% recto- enterocele; : S.I.I.
“no todos son circulares; no todos se exteriorizan”
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN INTERNA
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PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO
PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional)
• Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante
• Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección)
PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)
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Úlcera rectal solitaria (U.R.S.)
• Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a
prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50%
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
• Signo de abombamiento perineal
• Sensación de obstrucción defecatoria
• Signo precariedad perineal
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Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía
vu r
v
u
r
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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• La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente
(en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable)
• La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional)
• La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad,
duración...)
Continencia fecal (anal) :
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• Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la calidad de vida)
• ♀, edad madura es la población más afecta
• Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias ancianos)
• El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 €
• El 26% de las pacientes con IU tienen también IA
CONTINENCIA = BALANCE distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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Tipos de incontinencia anal
síntomasetiología
- urgencia defecatoria
- pasiva, inadvertida
- manchado (“soliling”)
1. SUELO PÉLVICO NORMAL
- diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”-
2. SUELO PÉLVICO ANORMAL
- malformaciones anorrectales
- postraumatismos.: accidental, postq., postobst.
- denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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¿Cómo se mide la IA?
• estudios funcionales y morfológicos:
manovolumetría anal, LMTNP, ecografía, defecografía...
• sistemas de “cuantificación”:
médico: “scoring” paciente: diario defecatorio
• medidas de “impacto”: QoL(SF-36)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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Tratamiento médico
• Dieta (ensayo – error)
• Medicación: fibra + loperamida amitriptilina, fenilefrina, enemas
• “Biofeedback” (BFB)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tratamientos minimamente invasivos
• Neuromodulación sacra
• Biomateriales inyectables
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Tratamientos quirúrgicos
•esfinteroplastia
•plicatura ant. ó post. (Parks)
•graciloplastia (dinámica)
•esfínter artificial (ABS)
•colostomía
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
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ESFINTEROPLASTIA
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ESFINTEROPLASTIA
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ESFINTEROPLASTIA
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ESFINTEROPLASTIA
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ESFINTEROPLASTIA
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Dificultad para defecación¿causa ?
esfuerzo o empuje excesivo
Menopausia, tmo. obstét.Déficit hormonal, alterac.elasticidad. Lesiones neu_rológicas del suelo pélvico
Prolapso rectal interno
Úlcera rectal solitaria
Periné descendente
Debilidad 2º del suelo pélvico(neuropatía pudenda)
incontinencia anal y/o urinaria prolapsos y “celes” defecación obstructiva
secuencia / etiología “debilidad pelviana”
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Trauma. abdominal
• Cerrados• Abiertos: - penetrantes - no penetrantes
Trauma abdominal
• Cavidad abdominal
• Retroperitoneo
• Pelvis: “ flancos, glúteos, periné, muslos e ingles”
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
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Indicaciones de rectoscopia en traumatismos :
• Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria
• Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina
• Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico
• Fractura del anillo pélvico
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Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal)
• Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª = mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía.
• Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó
lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía
• Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración); Resección y anastomosis en destructivas (>50%).
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ETIOLOGIA:
• Traumatismos
cerrados (tmo. pelvis)penetrantes (80%)
heridas por empalamiento
• Yatrogenias
endoscopiaenemas
quirúrgicas (gine, urol.)
• Cuerpos extraños
• Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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• Derivación fecal (lo principal)
• Reparación primaria (difícil)
• Drenaje espacio presacro
• Lavado rectal distal
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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Heridas por empalamiento
Goya: ”Los desastres de la guerra” Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia,héroe de Transilvania...
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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Heridas por empalamiento
Cirugía taurina
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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Tratamiento
• Exéresis tejidos desvitalizados
• Reparación y sutura 1ª
• Drenar herida
• Colostomía laparoscópica
Heridas por empalamiento
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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Traumatismos yatrógenos y cuerpos extraños
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)