Tendencias globales de mortalidad neonatal infantil y de niños:

implicaciones para sobrevida de niños

Dr KANUPRIYA CHATURVEDI

Dr S.K CHATURVEDI

¿Cuando están ocurriendo las

muertes en niños?• Los 10.6 millones de muertes en

niños anuales no están distribuidos homogéneamente en el periodo de edad de 0 – 4 años.

• Más del 70% de todas las muertes ocurren en el primer año de vida.

• Y de esas, casi el 40% ocurren en el primer mes de vida (periodo neonatal).

• 2 regiones de la OMS tienen más del 70% de todas las muertes en menores de 5 años:

42% en la región Africana 29% en la región del Sudeste Asiático

• 6 países tienen el 50% de todas las muertes de niños (datos del 2002):

India (Sear)Nigeria (Afr)China (Wpr)Pakistán (Emr)Etiopia (Afr)RD Congo (Afr)

¿Dónde están ocurriendo las muertes de niños?

¿De qué están muriendo los niños menores de 5 años?

(excluyendo las causas neonatales de muerte)

• Neumonía

• Diarrea

• Malaria

• Sarampión

• VIH/SIDA} ~ 50%

Desnutrición contribuye con más de la mitad de las muertes en menores de 5 años

¿De qué están muriendo los neonatos?

• Partos pretérmino

• Infección severa

• Asfixia

• Anomalías congénitas

• Tétanos

} ~ 75%

Los progresos han sido variables

• Mortalidad neonatal ha disminuido a una menor tasa que mortalidad post natal o temprana infantil

• Relativamente grandes progresos se han logrado en algunas regiones y países

e.g. mortalidad neonatal es ahora 58% menor en países de alto ingreso que en 1983, comprada con la reducción del 18% en países de bajos/medios ingresos.

• Grandes variaciones en tasas de mortalidad existen aún dentro del mismo país.

Existen soluciones ….• Atención capaz: atención capaz durante el embarazo,

nacimiento y en el periodo post natal.

• Alimentación infantil: alimentación exclusiva al seno, alimentación complementaria y micronutrientes

• Vacunas vitales: sarampión, tétanos y otras vacunas convencionales y nuevas

• Combatiendo la diarrea: SRO de baja osmolaridad y zinc en el manejo de la diarrea, antibióticos para disentería.

• Tratando neumonía y sepsis neonatal: tratamiento adecuado y oportuno con antibióticos adecuados.

Cuando sea apropiado: • Combatir la malaria • Prevención y atención de VIH (madre y niño).

Existen herramientas/estrategias para la oferta de servicios

MPS

IMCINUT

RBM HIV

EPI

Atención capaz

Alimentación infantil Vacunas vitales

Combatiendo la diarrea

Combatiendo la malaria

Antibióticos para neumonía

Combatiendo VIH

IMCI – Manejo integrado de enfermedad infantil

MPS – Logrando embarazo seguro

NUT - Nutrición

RBM – Control de malaria

EPI – Programa de vacunación expandido

Logros del MDG 4 y 5constituyen un reto particular

– 57 países: probable que reduzcan la mortalidad infantil en 2/3 (1990-2015) pero hay disparidades dentro de esos países

– 16 países: retroceso/aumento significativo de mortalidad infantil

– Progreso lento/estancado en África sub-sahara y Progreso lento/estancado en África sub-sahara y Sud-AsiaSud-Asia

– 42 países representan el 90% de las muertes infantiles

– Más de 1 billón de niños severamente deprivados de Más de 1 billón de niños severamente deprivados de salud básica y otros servicios sociales salud básica y otros servicios sociales ligados a ligados a pobreza, conflictos y VIHpobreza, conflictos y VIH

Porcentajes de India de la carga global Porcentajes de India de la carga global de nacimientos y muertes de niñosde nacimientos y muertes de niños

• Nacidos vivosNacidos vivos ~ 20%~ 20%

• Muertes de lactantesMuertes de lactantes ~ 20%~ 20%

• Muertes infantilesMuertes infantiles ~ 24%~ 24%

• Muertes neonatalesMuertes neonatales ~ 30%~ 30%

India27%

China10%

Pakistán7%Nigeria

6%Bangladesh4%

Etiopía4%

Otros42%

Porcentajes de India de la carga global Porcentajes de India de la carga global de nacimientos y muertes de niños. de nacimientos y muertes de niños.

Estimado N = Estimado N = 4 millones4 millones

Casi la mitad de las muertes de niños Casi la mitad de las muertes de niños ocurren en el periodo neonatalocurren en el periodo neonatal

DíaDía % de % de muertes muertes en <5en <5

1er día 20

Al 3er día 25

Al 7° día 37

Al 28° día 50

3.1

10

12.6

2.8

2.8

5.5

6.2

10.2

7.3

39.3

74.1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Week 4

Week 3

Week 2

D7

D6

D5

D4

D3

D2

D1

Week 1

Percent (%)

¿Cuando mueren los ¿Cuando mueren los

neonatosneonatos??

Mortalidad neonatal, post-neonatal y en la lactancia en estados hindúes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Kerala

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Tamil N

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Assam

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Orissa

Bihar

Rajasth

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Uttar P

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Prade

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INDIA

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1-4 year

Post-neonatal

Neonatal

Fuente: National Family Health Survey, 1998-9

Mo

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en

ore

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añ

os

1-4 años

Post-neonatal

Neonatal

Existen soluciones

• Una combinación de intervenciones basados Una combinación de intervenciones basados en comunidades y en lugares de atención en en comunidades y en lugares de atención en saludsalud

• Una combinación de formas de integración Una combinación de formas de integración de la salud infantilde la salud infantil

• Manejo integrado de enfermedad neonatal e Manejo integrado de enfermedad neonatal e infantil es un herramienta probadainfantil es un herramienta probada

Metas de IMNCI

• Manejo de caso estandarizado de neonato y niño enfermo

• Enfocarse en las causas de mortalidad más comunes

• Evaluación nutricional y asesoría para todos los niños enfermos.

• Atención en casa para neonatos, para: – Promover alimentación al seno materno

exclusiva,– Prevenir hipotermia,– Mejorar el reconocimiento de enfermedad y la

búsqueda de atención oportuna.

Componentes esenciales de IMNCI

• Mejorar las herramientas de trabajadores de la salud y nutrición

• Mejorar los sistemas de salud

• Mejorar la práctica familiar y comunitaria.

IMNCI-INDIA-Principales adaptaciones

• Todo el periodo de 0 – 5 años cubierto, incluyendo la primera semana de vida.

• 50% del tiempo de entrenamiento para manejo de lactantes de 0 – 2 meses

• Cambio en el orden de entrenamiento; ahora inicia con manejo de lactantes

• Duración reducida de entrenamiento (8 días), materiales de entrenamiento diferentes para médicos y trabajadores de la salud

• Manejo consistente con las políticas actuales de MoHFW, DWCD,IYCF,PD & NAMP

• Atención en casa de lactantes por trabajadores de la salud

Potencial del paquete IMNCI adaptado

• Acelerando la reducción en mortalidad infantil y del niño en áreas rural y urbana, particularmente por su impacto sobre mortalidad neonatal a través de atención en casa y en lugares de atención en salud

• Menor carga a los hospitales, particularmente en áreas urbanas donde el acceso a la atención no es un factor limitante

• El paquete ha sido organizado en una forma que los estados con baja mortalidad post-neonatal puedan usar sólo 0-2 meses el material de entrenamiento.

Visitas domiciliarias para neonatos: Objetivos

– Promover y apoyar la lactancia al seno exclusiva

– Enseñar a la madre como conservar al lactante cálido

– Enseñar a la madre a reconocer signos de enfermedad por los cuales buscar atención

– Identificar enfermedades en la visita y facilitar referencia

– Aconsejar sobre el cuidado del cordón y sobre lavado de manos

Visitas domiciliarias para neonatos: citas

• Neonatos: 3 visitas (dentro de las 24 horas de nacimiento, día 3 – 4 y día 7 – 10)

• Neonatos con bajo peso: 3 visitas más al día 14, 21 y 28

IMNCIIMNCIEstrategia de manejo de caso codificada por Estrategia de manejo de caso codificada por

colorescolores• Clasificación rojaClasificación roja: el neonato necesita medicamentos y : el neonato necesita medicamentos y

atención hospitalaria – principalmente infección seriaatención hospitalaria – principalmente infección seria

• Clasificación amarillaClasificación amarilla: el neonato necesita tratamiento : el neonato necesita tratamiento específico (antibióticos, antimalaria, ORT) para específico (antibióticos, antimalaria, ORT) para infecciones leves, pueden ser infecciones leves, pueden ser ofrecidas en ofrecidas en cas/comunidadcas/comunidad

• Clasificación verdeClasificación verde: el neonato no necesita : el neonato no necesita medicamentos, asesoría sobre atención en casamedicamentos, asesoría sobre atención en casa

Otras innovaciones en evaluación de caso

• Severa enflaquecimiento aparente como indicador de admisión al hospital más que peso por edad

• Palidez palmar para detectar anemia

• Evaluación de la lactancia al seno: adherencia y succión

Innovaciones en terapia

• Dosis diaria de gentamicina Dosis diaria de gentamicina

• Cómo tratar en casa cuando la Cómo tratar en casa cuando la hospitalización no es factiblehospitalización no es factible

• Asesoría a la madre de cómo Asesoría a la madre de cómo administrar medicamentos en casaadministrar medicamentos en casa

• Claras recomendaciones para el Claras recomendaciones para el seguimientoseguimiento

• Asesoría negociada de alimentaciónAsesoría negociada de alimentación

Lo que no ofrece IMNCI

• Atención antenatal

• Atención capaz del nacimiento

• Manejo de la asfixia al nacer

• Mejora del manejo del sistema de salud

• Que puede ser rápidamente adicionado al IMNCI

• Módulos de atención hospitalaria para hospitales de referencia de primer nivel

Experiencia IMNCI--Logros• 2002, GOI constituyó un Grupo de Adaptación• En conjunto con GOI-UNICEF encuentro de revisión en Abril del 2002 GOI

requirió experimentar IMNCI en distritos BDCS• Julio 2002, Primer encuentro nacional de planificación de 2 días• Diciembre 2002, pre-prueba de 8 días de curso del material de médicos• 2003 – adaptación de módulo de trabajadores de H y N • Mayo 2003 – Primera prueba de campo en Osmanabad seguido por otra en

Shivpuri y contenido y metodología • Inicio de implementación en Andoor PHC, Osmanabad en Junio del 2003

seguido por el distrito Valsad• Seguimiento de entrenamiento de supervisores en Abril del 2004 en

Osmanabad • Estudio de campo para registro de casos iniciado al final del 2004• Cursos para médicos de 2005 incluyó visitas comunitarias, técnica de

facilitación y briefing sobre curso de trabajadores en la salud• Primer curso de técnica de facilitación en Orissa en Junio de 2005

Flujo de entrenamiento

Entrenamiento de 6-8/ToTs distritales en Delhi

Entrenamiento de 2 HNT

Estatal/dist. H&ICDS TOT

Subsecuente HNT/ Supervisores TOT/FTT

Implementación

Seguimiento de entrenamiento

2 facilitadores de Delhi

2 facilitadores del grupo estatal

2 facilitadores de Delhi

1 mes

1 mes

Doctores distritales Trg

1-2 meses

2 sem

Entrenamiento: Fortalezas -- Contenidos

50% de tiempo de entrenamiento para manejo de lactantes pequeños (0 a 2 meses)

Enflaquecimiento severo aparente como indicador de admisión al hospital más que peso por edad

Palidez palmar para detectar anemia Evaluación de lactancia al seno: adherencia y succión Inmunización y micronutrientes, evaluación y referencia Como tratar en casa cuando la hospitalización no es posible Asesoría a la madre para dar medicamentos orales en casa Claras recomendaciones de seguimiento Asesoría negociada de alimentación Consejo específico para atención en casa incluyendo signos

de peligro Manejo consistente con políticas actuales de MoHFW, DWCD y

NVBDCP

Entrenamiento Limitaciones: Contenidos

• MNC no ofrece– Atención antenatal– Capacitación en la atención del parto – Manejo de asfixia al nacer

• Módulos de atención hospitalaria para referencia a hospitales de primer nivel a ser desarrollados

• Entradas no específicas para el manejo del sistema de salud

• Logística de drogas- formulaciones espciales dependiente de abastecimientos SC/PHC RCH

Mensajes claves

• Atención materna y del neonato es esencial para alcanzar una reducción substancial en mortalidad neonatal

• Mejorar la sobrevida del niño requiere acción coordinada entre salud materna e infantil y otras áreas del programa (e.g. EPI, NUT, RBM, HIV)

• IMCI es una estrategia efectiva ofrecida para múltiples intervenciones (India ya ha incorporado atención del neonato)

• Para impacto sustantivo, fuerte componente comunitario deberá acompañar al fortalecimiento del sistema de salud