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Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Tenesmo rettale e radioterapia
Marco Lupattelli, Perugia
Proctite acuta: dati generali
Processo infiammatorio insorge durante RT o entro 3 mesi dal termine
Sintomi: tenesmo, diarrea, urgenza evacuativa, mucorrea, sanguinamento (ematochezia)
“Self-limiting” al termine RT
Terapia: antidiarroici, FANS, steroidi, 5-ASA e raramente oppiacei
Raramente sospensione RT
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Proctite acuta: dati generali
Processo infiammatorio insorge durante RT o entro 3 mesi dal termine
Sintomi: tenesmo, diarrea, urgenza evacuativa, mucorrea, sanguinamento (ematochezia)
“Self-limiting” al termine RT
Terapia: antidiarroici, FANS, steroidi, 5-ASA e raramente oppiacei
Raramente sospensione RT
In genere proctite acuta non rappresenta
problematica clinica
ma può essere
fattore predittivo di tossicità cronica
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Proctiti attiniche croniche: dati generali
Incidenza: 5-20% (Garg IJROBP 2006; Kuku Br J Cancer 2013; Krol IJCD 2014)
Neoplasie prostata e sfera ginecologica
Quadro clinico: sanguinamento, tenesmo, urgenza a defecare
Intervallo RT-inizio sintomi: > 6 mesi (in genere 12-24 mesi)
Possono essere autolimitanti (Mendenhall AJCO 2014)
Ruolo scale tossicità (EORTC-RTOG; CTCAE)
Scala endoscopica valutazione (VRS: Vienna Rectoscopy Score)
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Proctiti attiniche croniche: dati generali
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Proctiti attiniche croniche: dati generali
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Componente infiammatoria: farmaci (sucralfato, 5-ASA, sulfasalazina, steroidi, metronidazolo, acidi grassi a catena corta, vit. A-E-C, pentossifillina)
Componente emorragica o mista: trattamenti locali endoscopici (APC, formalina) o ossigenoterapia iperbarica
Forme resistenti sanguinamento, necrosi, fistole, stenosi: chirurgia (colostomia, proctectomia, RAR o AAP)
Proctiti attiniche croniche: trattamento
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Componente infiammatoria: farmaci (sucralfato, 5-ASA, sulfasalazina, steroidi, metronidazolo, acidi grassi a catena corta, vit. A-E-C, pentossifillina)
Componente emorragica o mista: trattamenti locali endoscopici (APC, formalina) o ossigenoterapia iperbarica
Forme resistenti sanguinamento, necrosi, fistole, stenosi: chirurgia (colostomia, proctectomia, RAR o AAP)
Proctiti attiniche croniche: trattamento
Assenza di linee-guida condivise
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento CRP: possibile algoritmo
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Correlate al trattamento RT:
Volume di retto irradiato
Dose totale (> 45-50Gy) e tipo frazionamento
Tecnica 3D vs IMRT
Associazione con chemioterapia
Correlate al paziente (comorbidità) (Shadad 2013; Theis 2010):
Fumo, diabete mellito, malattie vascolari
Connettivopatie, malattie infiammatorie intestinali
Nomogrammi (fattori predittivi) (Valdagni 2008-2012)
Anticoagulanti, antipertensivi
Terapia ormonale
Pregressa chirurgia
Emorroidi
Proctiti attiniche croniche: variabili
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Tecnica RT (3DC vs IMRT)
IGRT (radioterapia guidata dalle immagini)
“Organ spacer”
Farmaci
Farmaci
Trattamenti locali
Prevenzione Trattamento
Proctiti attiniche croniche: up-date letteratura
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: tecnica RT
IJROBP 2013
For G2+ acute GI/GU toxicity, both univariate and multivariate analyses show a
statistically significant decrease in G2+ acute collective GI/GU toxicity for IMRT.
On multivariate analysis, IMRT shows a 26% reduction in G2+ late GI toxicity
(p=0.099). Acute G3+ toxicity was associated with late G3+ toxicity (p=0.005).
White race (p=0.001) and rectal V70 ≥15% are associated with G2+ rectal toxicity
(p=0.034).
Up-date 2015 (Cancer e IJROBP)
No difference in patient-reported bowel, bladder, or sexual functions for
similar doses delivered.
Plan IMRT quality deficiencies in RTOG 0126 trial.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: tecnica RT
IJROBP 2013
For G2+ acute GI/GU toxicity, both univariate and multivariate analyses show a
statistically significant decrease in G2+ acute collective GI/GU toxicity for IMRT.
On multivariate analysis, IMRT shows a 26% reduction in G2+ late GI toxicity
(p=0.099). Acute G3+ toxicity was associated with late G3+ toxicity (p=0.005).
White race (p=0.001) and rectal V70 ≥15% are associated with G2+ rectal toxicity
(p=0.034).
Up-date 2015 (Cancer e IJROBP)
No difference in patient-reported bowel, bladder, or sexual functions for
similar doses delivered.
Plan IMRT quality deficiencies in RTOG 0126 trial.
CTV 3D group: prostate-SV followed by prostate boost
CTV IMRT group: prostate-SV Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: tecnica RT
Cancer 2016
7 vs 24%; p = 0.001
CONCLUSIONS: IMRT reduced the delivery of significant radiation doses to the
bladder and rectum using a similar target volume. This dosimetric advantage resulted
in a lower rate of acute/late grade 2 GI and GU toxicity for IMRT compared with
3DCRT.
QOL significantly improves in IMRT arm. No difference in 5y-BC was observed.
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Prevenzione: RT con protoni
IJROBP 2015
Methods and Materials: A total of 1285 consecutive patients were treated. CTCAE
3.0 was used to score toxicity.
Results: GR1 RB occurred in 217 patients (16.9%), GR2 RB in 187 patients
(14.5%) and GR3 in 11 (0.9%) patients. On multivariate analysis, anticoagulation
therapy (p=0.0034), relative volume of rectum receiving 75 Gy (V75; p=0.0102)
were significant predictors for G2+ RB.
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Prevenzione: RT con protoni
IJROBP 2015
Methods and Materials: A total of 1285 consecutive patients were treated. CTCAE
3.0 was used to score toxicity.
Results: GR1 RB occurred in 217 patients (16.9%), GR2 RB in 187 patients
(14.5%) and GR3 in 11 (0.9%) patients. On multivariate analysis, anticoagulation
therapy (p=0.0034), relative volume of rectum receiving 75 Gy (V75; p=0.0102)
were significant predictors for G2+ RB.
Studi Tipo RT Scala tossicità
Tossicità G2
Colaco et al protoni CTCAE 3.0 14.5%
De Meerleer et al fotoni IMRT RTOG 18%
Vora et al fotoni IMRT RTOG 24%
Viani et al fotoni IMRT CTCAE 4.0 6.4%
Wortel et al fotoni IMRT RTOG 24.9% Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: IGRT e “fiducial markers”
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Prevenzione: IGRT e “fiducial markers”
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: IGRT e “fiducial markers”
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: tecnica RT
IJROBP 2016
Patients treated with 3D-CRT (n=189) or IG-IMRT (n=242) to 78 Gy in 39 fr
recruited from 2 Dutch randomized trials with identical toxicity scoring
protocols. Late toxicity (>90 days after treatment): self-assessment
questionnaires and case report forms, according to RTOG-EORTC scoring
criteria.
The 5-year cumulative incidence of grade 2 GI toxicity: 24.9% vs 37.6% in
favour of IG-IMRT (p=0.005), with significant reductions in proctitis
(p=0.047) and increased stool frequency (p<0.001).
Other predictors (p<0.01) of grade 2 late toxicity: baseline complaints, acute
toxicity, and age.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: tecnica RT
IJROBP 2016
Patients treated with 3D-CRT (n=189) or IG-IMRT (n=242) to 78 Gy in 39 fr
recruited from 2 Dutch randomized trials with identical toxicity scoring
protocols. Late toxicity (>90 days after treatment): self-assessment
questionnaires and case report forms, according to RTOG-EORTC scoring
criteria.
The 5-year cumulative incidence of grade 2 GI toxicity: 24.9% vs 37.6% in
favour of IG-IMRT (p=0.005), with significant reductions in proctitis
(p=0.047) and increased stool frequency (p<0.001).
Other predictors (p<0.01) of grade 2 late toxicity: baseline complaints, acute
toxicity, and age. Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Both cohorts treated in different eras
Slight different policies in treating side effects
IG-IMRT included more advanced disease
Umbalance in ADT prescription (incresing GU toxicity?)
Reported toxicity rates higher than other studies, but toxicity scores based on both case-repot forms and self-assessment questionnaires.
Prevenzione: tecnica RT
IG-IMRT was associated with significant and clinically relevant reductions in
late GI toxicity. This resulted from IMRT planning, image-guidance, and
margin reduction. These data provide evidence that IG-IMRT is indeed
beneficial for the patient, suggesting that IMRT and image guidance should
be the preferred technique.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: “organ spacer”
Studi No pz Tipo RT Tox ≥ 2 (cronica)
Uhl 2014
52 IMRT 78Gy/39fr
2.1%
Chapet 2015
36 IMRT 62Gy/20fr
NO
Rucinski 2015
19 Ioni carbonio
Studio dosimetrico
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: “organ spacer”
IJROBP 2015
- 222 patients with cT1-T2
- fiducial marker placement,
- Spacer injection or no (control).
- IG-IMRT 79.2 Gy in 1.8-Gy fractions
- Impact on rectal irradiation, toxicity,
and QOL throughout 15 months.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: “organ spacer”
IJROBP 2015
- 222 patients with cT1-T2
- fiducial marker placement,
- Spacer injection or no (control).
- IG-IMRT 79.2 Gy in 1.8-Gy fractions
- Impact on rectal irradiation, toxicity,
and QOL throughout 15 months.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: “organ spacer”
2015
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: farmaci
IJROBP 2014
Methods and Materials: 166 patients, randomly allocated to 1 of 4 groups (rectal
sodium butyrate 1 g, 2 g, or 4 g daily or placebo), were treated with NABUREN
during and 2 weeks after RT. The grade of proctitis was registered in a daily diary.
Results: No favorable trend in reduction of incidence, severity, and duration of ≥G1
and ≥G2 proctitis was observed with NABUREN use.
In univariate analysis, ≥G1+3d toxicity was found to be related to hemorrhoids
(p=0.008), and a slight correlation was found between G2 proctitis and hormonal
therapy (p=0.06). The RT effects on rectal mucosa as based on endoscopic
assessment were mainly related to diabetes (p<0.01).
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: farmaci
IJROBP 2016
Methods and Materials: A propensity score analysis of 817 patients who underwent radical
radiation therapy with neoadjuvant or adjuvant hormone therapy as primary line management
in a cohort study during 2009 to 2013 was conducted.
ACEi
Time (years)
Cum
ula
tive Incid
ence
Time to resolution of proctitis
ACEi
Incidence of proctitis grade
p<0.001
p<0.001
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Prevenzione: farmaci
IJROBP 2015
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento: farmaci
2016
Colonoscopy to confirm the diagnosis of CRP and symptoms were graded (CTCAE 4.0–VRS).
A total of 59 patients enrolled
Gynecological cancer in 93.1%; mean RT dose 82.5 (40-120Gy)
Complete or reduction of bleeding observed in 90% (53/59)
Mean response time 12 days. No adverse effects.
Long-term successful rate in controlling bleeding 69% and quality of life (EORTC-QLQC30) improved (p=0.001).
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento: farmaci
Sucralfate: short-term response 94%; long-term 70%. Response after 4-8 weeks
Almagate: more acid neutralizing properties than mucosa protecting.
Almagate acts more rapidly for antiacid property
Retrospective study
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento locale con APC
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento locale con APC
2014
Retrospectively, data from 30 pts due to refractory CRP
Grade 3 (CTCAE 3.0)
Prostate cancer treated with RT (mean dose 74Gy)
Median time RT-APC: 13 months
Performed 94 APC (median 3 each pt) every 3-4 w
After median F-U of 14-5 months, complete or reduction of bleeding observed in 94% (28/30)
In 2 pts, grade 2 rectal ulceration and incontinence.
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento: HBOT
Eleven trials contributed to this review
(669 participants).
For pooled analyses, investigation of
heterogeneity suggested important variability between trials but……
2015
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento: HBOT
Eleven trials contributed to this review
(669 participants).
For pooled analyses, investigation of
heterogeneity suggested important variability between trials but……
2015
Limiti HBOT:
- Esiguità numero centri
- Tempo trattamento (60-120min)
- Durata trattamenti (30-70 sedute)
- Costi
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Linee-guida mucositi iatrogene
Cancer 2014
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Radiogenomica
2014
Performed a genome-wide association study on a cohort of individuals
with prostate cancer.
….. suggest that the TANC1 locus influences the development of late
radiation-induced damage
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Radiogenomica
2014
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Ruolo definito IMRT e IGRT
Ruolo definito “organ spacer”
Ruolo protoni ????
Scale tossicità: linguaggio comune
Non evidenza attuale ruolo preventivo farmaci sulla tossicità tardiva
Considerazioni: prevenzione
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Definizione pazienti ad alto rischio di tossicità tardiva
Pazienti portatori di markers molecolari???? (Fachal 2014, Barnett 2014)
Pazienti con proctite acuta attinica
Dorr and Hendry; Radiother Oncol 2001
Campostrini et al IJROBP 2013 (rischio di tox nel 77% pz con segni endoscopici di mucosite acuta attinica)
Woertel et al IJROBP 2015-2016
Studi prospettici di prevenzione farmacologica in questo sottogruppo di pazienti
Considerazioni: prevenzione
Showalter et al 2014
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Definizione pazienti ad alto rischio di tossicità tardiva
Pazienti portatori di markers molecolari???? (Fachal 2014, Barnett 2014)
Pazienti con proctite acuta attinica
Dorr and Hendry; Radiother Oncol 2001
Campostrini et al IJROBP 2013 (rischio di tox nel 77% pz con segni endoscopici di mucosite acuta attinica)
Woertel et al IJROBP 2015-2016
Studi prospettici di prevenzione farmacologica in questo sottogruppo di pazienti
Considerazioni: prevenzione
Showalter et al 2014
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Assenza studi randomizzati
Evidenza scientifica efficacia farmacologica derivante da piccoli studi (no EBM I Livello)
Non evidenza scientifica di superiorità di un trattamento locale endoscopico/HBOT per mancanza studi randomizzati (no EBM I Livello)
Considerazioni: trattamento
Marco Lupattelli - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016