tentang grup allianz tentang allianz di asia allianz hadir di ......dan berakhir saat mana saja yang...

PT Asuransi Allianz Utama IndonesiaKantor PusatAllianz TowerJl. HR Rasuna Said,Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2Jakarta Selatan 12980Corporate Number : +6221 2926 8888Fax. : +6221 2926 9090AllianzCare : 1500 136Email : [email protected] : www.allianz.co.idFacebook : Allianz Ed

. 231

0201

9

Tentang Grup AllianzAllianz merupakan salah satu penyedia asuransi dan manajemen aset terbesar di dunia. Bersama nasabah dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang tersebar di 70 negara dan didukung oleh 140.000 karyawan yang melayani lebih dari 86 juta nasabah perorangan dan korporasi.

Tentang Allianz di AsiaAllianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan asuransi kebakaran dan pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia Pasifik untuk melayani asuransi umum, jiwa, kesehatan, dan manajemen aset. Dengan lebih dari 32.000 staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari 18 juta nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi.

Tentang Allianz IndonesiaAllianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun 1996. Di tahun 2006, PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dan PT Asuransi Allianz Life Indonesia memulai bisnis asuransi syariah. Allianz Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani kebutuhan asuransi kesehatan individu dan kumpulan.

Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.400 karyawan dan lebih dari 20.000 tenaga penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia.

PT Asuransi Alllianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia. NEW

TRAVELPROTravel more, worry less.• Pilihan plan yang fleksibel, sesuai kebutuhan Anda.• 24 jam Emergency Assistance.• Limit biaya pengobatan di luar negeri yang tidak terbatas.• Masa tunggu 4 jam untuk penundaan penerbangan dan bagasi.

PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar padadan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan tenaga penjualnya telah memegang lisensidari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.

New TravelPRO

Perlindungan dari A-Z dengan pilihan plan yang fleksibel dan 24 jam Emergency Assistancetersedia di berbagai belahan dunia, hanya dengan 1 panggilan telepon.

Polis ini berlaku, jika Anda:(a)(b)

(c)

(d)(e)(f)

Batas pertanggungan Anda:(a)

(b)

(c)

(a)

--

--

Tanggal dan waktu penerbitan polis Anda; atauTanggal terjadinya kejadian yang ditanggung berdasarkan Polis ini,dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:Tanggal dan waktu efektif polis Anda; atauSaat Anda tiba di titik pemeriksaan imigrasi Indonesia untuk memulai perjalanan Anda.

--

-

-

-

-

Keberangkatan dari rumah atau tempat kerja Anda di Indonesia untuk melakukanPerjalanan ke titik pemeriksaan Imigrasi untuk Perjalanan Anda; atau3 (tiga) jam sebelum jadwal keberangkatan Anda dengan transportasi yang ditanggungdari Indonesia; atauTanggal dan waktu efektif polis Anda, dan berakhir disaat mana yang lebih dahuluterjadi:Saat Anda tiba di rumah atau tempat kerja setelah kembalinya Anda ke Indonesia; atautempat tinggal Anda di Indonesia; atau3 (tiga) jam setelah Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatanganimigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.

Pembatalan dan perubahan perjalanan, pertanggungan dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:

Periode yang ditanggung atas perjalanan pulang pergi ke luar negeri.Pertanggungan dalam setiap bagian Polis akan mulai dan berakhir sebagaimana diatur di bawah ini:

(b) Kecelakaan DiriPertanggungan dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:

1.

2.

3.

Penduduk tetap yang tinggal atau berkerja di Indonesia;Pemegang dokumen identitas Indonesia yang sah seperti KTP, KITAS, KITAP, Izin Kunjungan jangka panjang atau Izin Pelajar;Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalanan pulang pergi);Telah membayar penuh premi;Telah membeli polis sebelum meninggalkan Indonesia;Berusia 14 hari sejak kelahiran atau tidak lebih dari 84 tahun. Usia ditentukan pada saat tanggal memulai perjalanan yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi. Jika berusia 70 (tujuh puluh) tahun atau lebih tua, jumlah maksimal yang akan dibayarkan untuk bagian B & H akan berbeda dari hal lainnya yang dinyatakan dalam Tabel Manfaat untuk jenis plan yang Anda beli. Semua manfaat lainnya akan tetap berlaku sebesar 100%.

Jika Anda telah membeli asuransi individu untuk menanggung satu orang saja, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda berlaku untuk satu tertanggung.Jika Anda telah membeli asuransi 2 orang untuk menanggung dua tertanggung, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi berlaku untuk masing-masing tertanggung.Jika Anda telah membeli asuransi untuk keluarga yang menanggung Anda, pasangan Anda dan anak yang masih bergantung, maka pertanggungan Anda:

Untuk setiap tertanggung, dengan batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.Untuk semua tertanggung, total batas adalah 250% kali dari batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.

-

-

1.

2.

Pembatalan dan Perubahan Perjalanan (sebelum keberangkatan dari Tempat Tinggal untuk memulai Perjalanan )Biaya Medis di Luar Negeri:

3.4.5.

Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakaman di Luar NegeriKepulangan Lebih awalGangguan Perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan

6.7.

Penundaan PerjalananPerlindungan Bagasi:

Kerugian Barang - Barang Bagasi PribadiPenundaan BagasiPenyalahgunaan Kartu KreditKehilangan Uang Pribadi

8.9.10.

Kecelakaan Diri (meninggal dunia & cacat tetap akibat kecelakaan)Tanggung Jawab PribadiBiaya resiko sendiri atas mobil sewaan & Biaya Pengembalian mobil sewaan

a) Biaya Medis Rawat Inap Rumah Sakit:

a)b)

Gangguan PerjalananKejadian Khusus, kehilangan Transportasi Lanjutan

Biaya Medis Rawat Inap Rumah SakitRawat jalan/ pelayanan dan pengobatan spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi MedisPengobatan atau layanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan Profesional

Manfaat untuk Anda:

Perlu Anda Ketahui:

Memberikan ketenangan dalam perjalanan,kemanapun tujuan Anda.

b) Biaya terkait Medis darurat di luar negeri:Evakuasi dan Repatriasi Medis daruratBiaya Orang Yang MendampingiBiaya Perlindungan AnakSantunan tunai Rawat Inap Rumah Sakit di Luar NegeriSantunan tunai Rawat Inap Rumah Sakit di IndonesiaBiaya pemakaian Telepon darurat dan Internet

c) Biaya pengobatan lanjutan di Negara Asal:Biaya Medis pada saat Rawat InapRawat jalan/pelayanan dan pengobatan spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi MedisPengobatan atau layanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan Profesional

d) Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri yang darurat.

Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.

PerangBunuh diri atau menyakiti diri sendiriKewajiban bisnis, keuangan dan kontraktualKontaminasi nuklir atau kimiaPeraturan pemerintah, intervensi dan proses pidanaKegiatan udaraPengecualian aktivitasPendakian Gunung, pendakian petualangan, wisata ketinggian dan perjalananPerjalanan yang bertentangan dengan saranKerugian tidak langsungSanksi-sanksiTindakan terorismeKesalahan atau kelalaian dalam pengaturan pemesananObat-obatan dan alkoholKembali ke negara asalKehamilan dan Kelahiran anakPenyakit menular seksual, masalah mental dan kondisi lainnyaTujuan PerjalananJika salah satu alasan perjalanan Anda adalah untuk mendapatkan penanganan medis,perawatan atau saran di luar negeri baik yang merupakan satu-satunya tujuan atau bukandari perjalanan Anda.Penundaan yang diakibatkan oleh alat trasportasi umum Kondisi yang sudah disadariWanprestasi finansial dari penyedia layanan perjalananProteksi atas properti dan seseorangKondisi kesehatan saat iniKondisi kerugian yang tidak ditanggungSetiap klaim yang timbul saat anda mengambil bagian dalam:

Sehubungan dengan bagian-bagian Polis lainnya, pertanggungan dimulai setelah tanggal dan waktu efektif Polis dan telah melewati titik pemeriksaan imigrasi keberangkatan di Indonesia untuk perjalanan Anda; dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:

Pembatasan negara tujuan perjalanan: Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.

Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan pertanggungan tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan / atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.

Tergantung pada sifat dari Klaim, Kami mungkin memerlukan bukti lain untuk mendukung Klaim Anda tergantung pada keadaan, dalam hal ini Kami akan menghubungi Anda. Bukti-bukti berikut mungkin diperlukan:

Formulir Klaim Travel*Fotokopi Identitas Tertanggung; laporan Medis; kehilangan atau pencurian - laporan Polisi; kehilangan, pencurian, kerusakan oleh maskapai - laporan ketidaksesuaian harta benda, tiket pesawat dan tag pemeriksaan bagasi; Penundaan oleh maskapai - konfirmasi tertulis mengenai lamanya penundaan dari maskapai, alasan penundaan itu, tiket pesawat / boarding pass, tag pemeriksaan bagasi, tanda terima penyewaan peralatan bisnis; dan bukti-bukti lain sesuai yang dijelaskan pada Polis Asuransi Perjalanan dan sesuai dengan Klaim yang diajukan

(c)

--

4. Pengecualian UmumKami tidak bertanggung jawab atas setiap bagian pada pengajuan klaim yang timbul berdasarkan atau terkait dengan:

(a)(b)(c)(d)(e)(f)(g)(h)(i)(j)(k)(l)(m)(n)

Email : [email protected] : 1500 136

?

Pekerjaan manual;Pekerjaan misionaris dan perjalanan terkaitnya;Pekerjaan kemanusiaan dan perjalanan terkaitnya; atauTindakan yang disengaja, berbahaya, ceroboh atau melawan hukum atau kriminal

Premi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi.

(o)(p)(q)(r)

(s)(t)(u)(v)(w)(x)(y)

----

*) Dapat diunduh di website Allianz

5.

6.

Informasi Pengajuan Klaim

Cara Pengajuan Klaim

7.

Bagian Manfaat Premier Deluxe Superior

hingga 15 Tidak ditanggung

hingga 700

Tabel Manfaat

Schengen Basic

Pembatalan dan Perubahan Perjalanan(sebelum keberangkatan) hingga 70

Biaya aktual

hingga 45

Biaya aktual Biaya aktual

Tidak ditanggung

Biaya aktual

hingga700

Tidakterba

tas

69tahundan di bawah-

nya

hingga2.800

hingga350

hingga

1.400

lebihdari

70 tahun

hingga1.400

A

B

B1 Biaya Medis di Luar Negeri

a) Biaya Medis rawat inapdi rumah sakit

a) Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat

hingga 70 hingga 15hingga 30b)

Perlindungan Anak hingga 50 hingga 10hingga 25

60 hari

0.5 per hari s.d. maksimum

10 hari30 hari

Tidakditanggung10 hari25 hari

c)

Orang yang mendampingi

Hingga 5 Hingga 1Hingga 2

hingga 21 hingga 21hingga 21

Termasuk di dalam Bagian Limit B1

f ) Biaya pemakaian telepon darurat

hingga 70 hingga 7hingga 35Kepulangan Lebih awal

a) Biaya Medis saat rawat inap

a) Umur 14 hari sampai 17 Tahun

b) Umur 18 tahun sampai 69 Tahun

c) Umur 70 tahun dan lebih tua

i

ii

Kematian akibat kecelakaan

Cacat Tetap

b) Biaya rawat jalan /perawatan danpengobatan spesialis yang diberikan olehPraktisi Medis

c) Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh petugas kesehatan

Biaya Pengobatan lanjutan - di Negara Asal (jumlah total Manfaat)

0.7 per hari sampai dengan maksimumd) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakitdi Luar Negeri

e) Santunan tunai Rawat inapRumah sakit di Indonesia

b) Rawat jalan/pelayanan dan pengobatanspesialis yang diberikan oleh seorangPraktisi Medis

c) Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh Petugas Kesehatan Profesional

Biaya Medis dan Biaya terkait Medis di Luar Negeri

B2

B3

Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeriyang darurat

B4

Biaya aktualPemulangan Jenazah atau Biaya pemakamandi Luar Negeri

C

D

hingga 15 hingga 3.5hingga 7

Untuk setiap periode 4 jam

1 0.250.5

7 1.753.5





hingga 14 Tidak ditanggunghingga 14

1

Tdk ditanggung

Tdk ditanggung

Tdk ditanggung

Tdk ditanggung

Tdk ditanggung

0,250,5

7 1,753,5

Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga

Gangguan perjalananE1

Hingga 15

Tidakditanggung

Hingga 4

Kejadian Khusus,Kehilangan Transportasi Lanjutan

E2

Penundaan PerjalananF

Perlindungan BagasiG

Kerugian barang-barang bagasi pribadi

Sublimits yang berlaku

Seluruh Item

Komputer Portable

G1

Penundaan BagasiG2

Penyalahgunaan Kartu kreditG3


hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050

hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050


hingga 7.000 hingga 700

hingga 15

hingga 10

hingga 2.800

Kehilangan dokumen perjalananG4

hingga 3 hingga 1,4Kehilangan uang pribadiG5

Kecelakaan diriH

Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetapH1

Tanggung Jawab PribadiI

Biaya Resiko Sendiri Atas Mobil Sewaan

Biaya Pengembalian Mobil Sewaan

J

Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi LanjutanE

Biaya terkait Medis Darurat di Luar Negeri

(dalam jutaan rupiah)

Individu

Durasi Perjalanan/hari

Worldwide Paci�c & Schengen Greater Asia SchengenBasic

1

5

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

4

31

290

416

529

743

920

1.121

1.247

1.424

189

214

328

466

617

668

857

1.008

1.159

151

202

302

391

491

580

832

920

1.046

139

234

320

419

579

715

875

973

1.109

148

185

259

345

468

579

715

788

899

123

172

234

308

394

493

653

715

825

111

94

134

242

323

363

470

538

605

54

81

108

202

269

296

390

444

497

54

67

94

188

242

269

349

403

444

40

47

66

132

169

188

245

282

310

28Per minggu

-

-

-

-

-

-

-

-

Premier Premier PremierDeluxe Deluxe DeluxeSuperior Superior Superior

Tabel Premi (14 hari-69 tahun)(dalam ribuan rupiah)

Paci�c & Schengen

Paci�c & Schengen

2 Orang Worldwide Greater Asia SchengenBasic

Keluarga Worldwide Greater Asia SchengenBasic

Per minggu

Per minggu

1

5

4

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

31

-

-

--

-

-

-

-

441

617

794

1.109

1.373

1.688

1.865

2.129

227

328

504

706

907

1.298

1.525

1.739

290

466

592

743

869

1.247

1.386

1.575

277

995

214

345

480

628

862

1.072

1.318

1.454

1.663

222

283

394

505

702

875

1.072

1.183

1.355

185

259

357

468

591

739

973

1.084

1.232

160

Premier

Premier

Premier

Premier

Premier

Premier

Deluxe

Deluxe

Deluxe

Deluxe

Deluxe

Deluxe

Superior

Superior

Superior

Superior

Superior

Superior

148

202

363

484

538

712

806

900

94

121

161

296

403

444

578

659

739

67

108

148

269

363

403

524

605

672

54

75

103

188

254

282

367

423

470

38

1

5

7 8

9

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

-

4

6

31

504

706

907

1.260

1.562

1.915

2.117

2.419

315

378

567

794

1.033

1.134

1.462

1.726

1.966

265

340

517

668

832

983

1.411

1.562

1.789

239

394

554

702

986

1.220

1.491

1.651

1.885

246

320

444

579

801

998

1.220

1.343

1.540

197

296

407

530

665

838

1.109

1.220

1.404

185

161

228

417

551

605

806

914

1.021

108

134

188

336

457

497

659

753

833

81

121

161

309

417

457

591

672

766

67

85

113

216

292

320

414

470

536

47

Individu

Tabel Premi (70-84 tahun)(dalam ribuan rupiah)

Worldwide Paci�c & Schengen Greater Asia

Per minggu

Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior

1

5

4

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

- 31

478

686

873

1.227

1.518

1.850

2.058

2.349

353

541

769

1.019

1.102

1.414

1.663

1.913

333

499

644

811

956

1.372

1.518

1.726

386

529

691

955

1.179

1.443

1.606

1.830

305

427

569

772

955

1.179

1.301

1.484

312 249 229 244 203

285

386

508

650

813

1.077

1.179

1.362

183

155

222

399

532

599

776

887

998

89

133

177

333

444

488

643

732

821

89 67

111

155

310

399

444

577

665

732

Paci�c & Schengen

Per minggu

Worldwide Greater Asia

1

5

4

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

-


-

-

-

-

-

-

- 31

728

1.019

1.310

1.830

2.266

2.786

3.077

3.514

457

541

832

1.164

1.497

1.642

2.141

2.516

2.869

374

478

769

977

1.227

1.435

2.058

2.287

2.599

353

569

793

1.037

1.423

1.769

2.175

2.399

2.744

366

468

650

833

1.159

1.443

1.769

1.951

2.236

305

427

590

772

976

1.220

1.606

1.789

2.033

264

244

333

599

798

887

1.175

1.331

1.486

155

200

266

488

665

732

954

1.087

1.220

111

177

244

444

599

665

865

998

1.109

89

2 Orang

Paci�c & Schengen

Per minggu

Keluarga Worldwide Greater Asia

1

5

4

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-


- 31

832

1.164

1.497

2.079

2.578

3.493

3.992

520

624

936

1.310

1.705

1.871

2.848

3.243

437

561

852

1.102

1.372

1.622

2.578

2.952

395

650

915

1.159

1.626

2.012

2.724

3.110

407

529

732

955

1.321

1.647

2.216

2.541

325

488

671

874

1.098

1.382

2.012

2.317

305

266

377

687

909

998

1.508

1.685

177

222

310

554

754

821

1.242

1.375

133

200

266

510

687

754

3.160 2.412 2.328 2.460 2.012 1.830 1.331 1.087 976

1.109

1.264

111

Seluruh DuniaTermasuk

Termasuk

Termasuk

Tidak Termasuk

Semua Negara di seluruh dunia

Indonesia, Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran,Iraq, Liberia, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.

Paci�c &Schengen

Australia, New Zealand dan semua negara Schengen (Austria,Belgium, Bulgary, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France,Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania,Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia,Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein).

Greater Asia

Bangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor,India, Japan, Laos, Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, North Korea,Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Sri Lanka, Taiwan,Thailand, Vietnam, Hongkong, Macau.

Deskripsi Wilayah



Durasi perjalanan/hari



Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan pertanggungan tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan / atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.

FORM

ULI

R A

PLIK

ASI

NEW

TRA

VELP

RO

And

a w

ajib

mem

berik

an s

emua

fakt

a ya

ng A

nda

keta

hui p

ada

Form

ulir

Apl

ikas

i ini

sec

ara

leng

kap

dan

seju

jur-

juju

rnya

.A

pabi

la d

iket

ahui

ada

hal

-hal

yan

g tid

ak d

ican

tum

kan

dim

ana

hal t

erse

but m

erup

akan

info

rmas

i pen

ting

dala

m p

rose

spe

mer

iksa

an k

laim

, mak

a PT

Asu

rans

i Alli

anz

Uta

ma

Indo

nesi

a be

rhak

mem

bata

lkan

.

1. In

form

asi P

ribad

i

2. T

ipe

Polis Indi

vidu

Ala

mat

:

Ahl

i War

is:

No.

Telp

./HP

dari

Ahl

i War

is:

Tele

pon

HP:

Kode

Pos

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Nam

a Te

rtan

ggun

g (S

esua

i pas

por)

Tang

gal L

ahir

No.

Pas

por

Hub

unga

n:

E-m

ail:

Peke

rjaan

:

4. T

ujua

n &

Per

iode

Asu

rans

i

Tuju

an:

5. P

rem

i Asu

rans

i

Perio

de A

sura

nsi (

Perja

lana

n):

s.d.

2 O

rang

Kelu

arga

3. P

iliha

n Pl

an A

sura

nsi

Wor

ldw

ide

Prem

ier

Jum

lah

hari

yang

Dija

min

Biay

a Po

lis d

an M

eter

ai

TOTA

L PR

EMI

Prem

i Rp.

0 s.

d. R

p. 2

49.9

99

IDR

Tam

baha

n M

ingg

uID

R

Jum

lah

Prem

iID

R

IDR

Paci

�c &

Sch

enge

nG

reat

er A

sia

Sche

ngen

Bas

ic

Del

uxe

Supe

rior

Prem

ier

Del

uxe

Supe

rior

*) T

angg

al b

eran

gkat

(DD

/MM

/YYY

Y)

*) P

erio

de P

erja

lana

n m

aksi

mum

yan

g di

tang

gung

unt

uk p

erja

lana

n si

ngle

trip

tida

k bo

leh

lebi

h da

ri 18

3 ha

ri.

Prem

ier

Del

uxe

Supe

rior

*) T

angg

al k

emba

li ke

Indo

nesi

a (D

D/M

M/Y

YYY)

Prem

i Rp.

250

.000

s.d.

Rp.

999

.999

Prem

i di a

tas

Rp. 1

.000

.000

Rp. 2

6.00

0

Rp. 2

9.00

0

Rp. 3

2.00

0

6. D

ata

Peng

hasi

lan

7. P

iliha

n Ca

ra P

emba

yara

n

Jum

lah

Peng

hasi

lan

Teta

p pe

r Tah

un

8. P

erny

ataa

n da

n Ta

nda

Tang

an

Den

gan

ini S

aya

men

yata

kan

bahw

a:

1.

> Rp

. 10

juta

Nam

a Pe

meg

ang

Kart

uN

omor

Kar

tu

Tang

gal

Nam

a Ag

enKo

de A

gen

Tand

a Ta

ngan

Tert

angg

ung/

Wak

il ya

ng S

ah

Rp. 1

0 - 5

0 ju

taRp

. 50

- 100

juta

> Rp

. 100

juta

Sum

ber D

ana

untu

k Pe

mba

yara

n Pr

emi

Gaj

iPe

ngha

sila

n U

saha

Tuna

iTr

ansf

er B

ank

VISA

Mas

ter C

ard

Lain

nya,

seb

utka

n

*) W

ajib

diis

i unt

uk m

emen

uhi k

eten

tuan

PM

K N

o. 3

0/PM

K. 0

10/2

010

tent

ang

Pene

rapa

n Pr

insi

p M

enge

nai N

asab

ah.

*) M

asa

Berla

ku K

artu

Kre

dit (

DD

/MM

/YYY

Y)

*) T

angg

al (D

D/M

M/Y

YYY)

Saya

men

yata

kan

bahw

a se

mua

per

nyat

aan,

dat

a da

n ke

tera

ngan

seb

agai

man

a te

rseb

ut d

i ata

s ad

alah

be

nar

dan

leng

kap,

ses

uai

deng

an f

akta

, pe

nget

ahua

n da

n ke

yaki

nan

saya

. A

pabi

la s

aya

mem

berik

an

pern

yata

an, d

ata

dan

kete

rang

an y

ang

tidak

ben

ar d

an/a

tau

tidak

leng

kap,

mak

a sa

ya m

enye

tuju

i unt

uk

ditu

ntut

dan

man

faat

asu

rans

i yan

g di

terim

a ak

an d

ikem

balik

an d

enga

n se

gera

kep

ada

PT A

sura

nsi A

llian

z U

tam

a In

done

sia

(“Al

lianz

”).

2.Pe

mba

yara

n ya

ng

dila

kuka

n ol

eh

Saya

un

tuk

pem

baya

ran

Prem

i be

rdas

arka

n Su

rat

Perm

ohon

an

Penu

tupa

n A

sura

nsi i

ni t

idak

ber

asal

dar

i mau

pun

digu

naka

n un

tuk

tuju

an t

inda

k pi

dana

pen

cuci

an u

ang

dan

pend

anaa

n te

roris

me

seba

gaim

anad

imak

sud

UU

N

o.

8 Ta

hun

2010

te

ntan

g Pe

nceg

ahan

D

an

Pem

bera

ntas

an T

inda

k Pi

dana

Pen

cuci

an U

ang

dan

UU

No.

9 T

ahun

201

3 te

ntan

g Pe

nceg

ahan

dan

Pe

mbe

rant

asan

Tin

dak

Pida

na P

enda

naan

Ter

oris

me

(dan

/ata

u pe

ruba

hann

ya).

Apa

bila

ada

ind

ikas

i pe

lang

gara

n at

as U

ndan

g-U

ndan

g te

rseb

ut d

i at

as, m

aka

Allia

nz a

kan

mel

aksa

naka

n ke

waj

iban

ses

uai

deng

an k

eten

tuan

yan

g be

rlaku

ata

u at

as p

erin

tah

Lem

baga

Neg

ara

yang

ber

wen

ang,

term

asuk

mel

akuk

an

kew

ajib

an p

elap

oran

dan

mem

berik

an la

pora

n at

as tr

ansa

ksi k

euan

gan

yang

men

curig

akan

.D

alam

ran

gka

mem

enuh

i ke

waj

iban

Uji

Tunt

as N

asab

ah,

Saya

ber

sedi

a un

tuk

mem

berik

an d

ata

yang

di

min

ta s

esua

i den

gan

pera

tura

n ya

ng b

erla

ku d

an S

aya

bers

edia

unt

uk m

elak

ukan

pen

gkin

ian

data

dal

am

hal t

erda

pat p

erub

ahan

dat

a di

kem

udia

n ha

ri.

3.Sa

ya d

enga

n in

i mem

berik

an k

uasa

sep

enuh

nya

kepa

da A

llian

z un

tuk:

4.B

erse

dia

dihu

bung

i dal

am ra

ngka

pen

awar

an a

tau

prom

osi p

rodu

k da

n ke

giat

an A

llian

z la

inny

a ba

ik m

elal

ui

med

ia e

lekt

roni

k m

aupu

n no

n el

ektr

onik

.

6.D

enga

n m

enan

data

ngan

i Sur

at P

erm

ohon

an P

enut

upan

Asu

rans

i dar

i Alli

anz

ini,

mak

a Sa

ya m

enye

tuju

i pe

rnya

taan

dan

jam

inan

ini.

5.Sa

ya m

enge

rti b

ahw

a un

tuk

mem

pela

jari

lebi

h la

njut

ten

tang

bag

aim

ana

Allia

nz m

elin

dung

i dat

a pr

ibad

i da

n ha

k-ha

k sa

ya

dapa

t di

laku

kan

deng

an

men

gaks

es

taut

an

berik

ut:

http

://w

ww

.alli

anz.

co.id

/dat

a-pr

ivas

i/prin

sp-p

rivas

i.

Men

gung

kapk

an in

form

asi p

ribad

i say

a ke

pada

per

usah

aan

ekst

erna

l yan

g te

lah

dipe

riksa

ole

h Al

lianz

m

elal

ui p

rose

s pe

nyar

inga

n id

entifi

kasi

unt

uk b

eker

ja a

tas

nam

a Al

lianz

gun

a m

enye

diak

an b

eber

apa

fung

si t

erka

it bi

snis

ter

tent

u, t

erm

asuk

nam

un t

idak

ter

bata

s da

lam

ran

gka

untu

k pe

nerb

itan

polis

dan

pe

laya

nan

prod

uk a

sura

nsi.

Men

gung

kapk

an in

form

asi p

ribad

i say

a un

tuk

berb

agi d

ata

deng

an p

erus

ahaa

n in

duk

Allia

nz, a

filia

si,

anak

per

usah

aan,

age

n, u

saha

pat

unga

n da

n m

itra

stra

tegi

s un

tuk

mel

akuk

an fu

ngsi

bis

nis

yang

terk

ait.

Men

gung

kapk

an i

nfor

mas

i pr

ibad

i sa

ya u

ntuk

men

angg

api

perin

tah

peng

adila

n at

au h

ukum

ata

u re

gula

tor a

tau

piha

k ya

ng b

erw

enan

g, a

tau

untu

k m

elin

dung

i ter

hada

p pe

nipu

an a

tau

kegi

atan

lain

nya

yang

ille

gal,

atau

unt

uk t

ujua

n m

anaj

emen

ris

iko,

ata

u un

tuk

men

gizi

nkan

Alli

anz

dala

m m

elak

ukan

tin

daka

n ya

ng d

iper

luka

n, a

tau

untu

kmem

bata

si k

erug

ian

yang

dap

at te

rjadi

terh

adap

Alli

anz

dan/

atau

un

tuk

mem

atuh

i huk

um d

an p

rose

s hu

kum

.

a) b) c)

tentang grup allianz tentang allianz di asia allianz hadir di ......dan berakhir saat mana saja yang...

Documents