PRURITUS

Halo kawan,

Kembali lagi di tentir yang kedua dengan materi yang berbeda.. maaf menggangu

ketenangan kalian karena kita harus segera kembali ke dunia nyata.. sumatif kedua di

depan mata.. hehehehe..

Jadi begini, menurut om Samuel Hafenreffer, 1660, pruritus adalah sebuah sensasi atau

perasaan tidak nyaman dan yang mengganggu dan menimbulkan keinginan atau hasrat

untuk menggaruk.

Bahasa lain nya, pruritus atau gatal adalah sensasi kulit yang iritatif dan menimbulkan

rangsangan untuk menggaruk, mencubit, menggosok, memukul atau lainnya biar gatal nya

hilang.

Pruritus, atau dikenal pula sebagai “gatal”, dapat terjadi pada kulit, hidung, tenggorokan,

dan mata (kornea). Pruritus dapat menyebabkan kegelisahan dan frustasi. Jika sangat

parah, dapat mengarah pada rasa kegelisahan dan depresi.

Penyebab Gatal secara umum:

1. Suatu sensasi subyektif yang berbeda-beda di antara masing-masing individu

2. Mediator rasa gatal tidak diketahui

3. Gejala gangguan kulit yang dikenal atau didasari penyakit sistemik tanpa penyakit kulit

yang jelas

4. Penyebab sistemik yang dapat menyebabkannya antara lain diabetes, diskrasia darah,

keganasan, kehamilan, penyakit-penyakit tiroid, hepar atau ginjal

5. Mungkin pula akibat kontak dengan lingkungan luar (kelembaban rendah, fiberglass)

6. Juga terlihat pada gangguan psiko1ogik

Menurut Twycross, klasifikasi gatal dibedakan menjadi:

• Pruritoceptive : akibat inflamasi, kekeringan, dan kerusakan kulit

(pruri = gatal; ceptive => yang diterima). Jadi, karena terjadi

kelainan pada kulit akan menimbulkan gatal.

• Neuropathic : gatal patologi yang mengenai jalur saraf aferen.

• Neurogenic : terjadi gangguan atau kelainan pada pengaturan di saraf pusat.

Biasanya diinduksi oleh munculnya transmitter yang bertebaran di

seluruh tubuh. Contohnya morfin atau beberapa golongan opioid.

• Psychogenic : akibat kelainan psikologis yang menimbulkan gatal seakan-akan ada

sesuatu.

Walalupun demikian, ke-4 jenis ini sering overlapping, atau dengan kata lain, suatu sensasi

gatal yang dirasakan bisa jadi disebabkan oleh lebih dari satu factor.

Hal hal yang dapat menyebabkan gatal diantaranya ini nih.. (etiologi nya)

Eksternal:

• Bahan pakaian misalnya wol, atau pelembut pakaian hingga detergen

• Ectoparasite: Sarcoptes scabiei

• Gigitan serangga => gigitan nyamuk merupakan slow-conduct (penghantaran

saraf lambat)

• Iklim: dingin, kering

• Infeksi: virus, bakteri

Internal

• Penyakit kulit pruritik: prurigo

• Hipersensitivitas

• Efek samping obat: morfin, barbiturat

• Penyakit/kelainan sistemik

• Kelainan psikologis

Reseptor serabut saraf penghantar sinyal pada gatal (Unmyelinated Nociceptors)dapat

dibagi menjadi:

1. Polymodal nociceptors (80%)

Sensitif terhadap rangsang mekanik, kimia, dan suhu

2. Mechano-insensitive nociceptors

tidak sensitif terhadap rangsang mekanik, tapi berespon terhadap rangsang kimia.

a. histamine (-) (15%)→ tidak menimbulkan rasa gatal

b. histamine (+) (5%)→ menimbulkan rasa gatal

Rangsang gatal bersifat lambat hanya memiliki kecepatan 0,5-2 m/s. Oleh karena itu, kita

masih bisa menahannya (tidak menggaruk). Hal ini sangat berguna, karena kita masih bisa

menahan gatal apabila situasi dan kondisi tidak memungkinkan untuk menggaruk. Hehehe..

Untuk penentuan gatal perifer atau sentral bergantung pada sumber pencetusnya, ada di

dalam atau luar tubuh.

Ketika seseorang menggaruk bagian yang terasa

gatal, untuk beberapa saat ia akan merasa

“nyaman” karena telah menekan reseptor

polymodal yang sensitif terhadap rangsang

mekanik. Rangsang mekanik yang mengaktifkan

reseptor ini akan menutupi kerja dari reseptor

penyebab gatal sehingga gatal dapat hilang.

Namun, saat menggaruk justru akan mengeksitasi

saraf nosiseptor lebih lanjut untuk mengeluarkan lebih banyak zat-zat neurogenik yang

akan merangsang sel mast untuk menghasilkan lebih banyak histamine (atau mediator

kimia lainnya). Ini juga berdampak pada reseptor yang insensitif terhadap rangsang

mekanik, sehingga rasa gatal yang timbul menjadi semakin parah.

Saraf Pengatur Rasa Gatal

• Merupakan neuron sensorik dengan sel unipolar, dimana aksonnya merupakan serabut

saraf C tidak bermielin (unmyelinated nerve-C-fiber), berakhir di dermo-epidermal

junction mechano-insensitive C fiber

• Neuronal pathway:

Histamine berikatan pada

ujung saraf bebas melewati

bagian sensorik dari dorsal

horn pada medulla spinalis

menyeberang ke sisi

kontralateral traktus

spinotalamikus lateral

thalamus korteks sensori-

motorik (di serebrum)

Pada gatal yang berasal dari

kulit:

Pruritogen free nerve

endings unmyelinated C

nerve fibers dorsal horn

pada medulla spinalis

traktus spinotalamikus

kontralateral nucleus

postolateral ventral di thalamus korteks somato-sensorik (gyrus cinguli post-

sentralis)

Catatan: pada gatal terjadi proses amplifikasi => semakin lama semakin terasa.

Mediator kimia yang menghantarkan rangsang untuk gatal antara lain:

a. Amine

Histamine, liberator histamine (morfin, kodein), serotonin

Histamine pada kulit terdapat reseptor H1 dan H2, dimana yang lebih berperan

dalam menyebabkan gatal adalah histamin 1. Histamin dihasilkan oleh sel mast yang

mengalami degranulasi. Biasanya, mediator in idihasilkan selama masa inflamasi

berlangsung. Histamin ini akan dibawa ke free nerve ending SP Sel mast

produksi histamin naik gatal makin hebat.

Serotonin menimbulkan gatal sentral dan perifer. Untuk perifer, mediator ini

bekerja secara tidak langsung melalui pelepasan histamine. (intinya: membantu

pengeluaran histamine)

b. Lipid

Prostaglandin, platelet activating factor

Prostaglandin yang merupakan hasil metabolit dari asam arakidonat muncul saat

inflamasi berlangsung. Prostaglandin yang sering ditemukan adalah PGE2

c. Protein/Peptida

Kallikrein, Sitokin (IL-2), Proteinase (tripsin, kimase), Takikinin (substansi P, CGRP,

VIP), Opioid ( endorphin, leu encephalin, met encephalin)

Sitokin pada inflamasi kimiawi; dihasilkan oleh keratinosit, fibroblas, dan sel mast;

contohnya Interleukin-2 (IL-2), menyebabkan nyeri pada dermatitis atopi. IL-2

banyak dihasilkan orang atopi. Atopi adalah suatu istilah yang dipakai untuk

sekelompok penyakit pada individu yang memiliki riwayat kepekaan dalam

keluarganya. Misalnya asma bronkial, rinitis alergik, dermatitis atopi, dan

konjungtivis alergik.

Takikinin dilepaskan oleh nociceptive C fiber; memegang peranan dalam

inflamasi; contohnya: Neurokinin A (NKA), Substance P (SP)-disintesis di dorsal root

ganglion dari serat C nociceptor yang dihantarkan dalam bentuk granula, Calcitonin

Gene Related Peptide (CGRP), Vasoactive Intestinal Peptide (VIP). Pada SP,

histamine dilepaskan oleh sel mast.

Protease memiliki efek gatal langsung, contoh mediator sel mast: triptase, kimase

Opioid efek gatal sentral dan perifer yang memiliki 3 bauh reseptor μ, δ, dan к.

Neurotrophins Nerve growth factor (NGF); penyebab gatal pada penyembuhan

luka.

Sprouting nerve fibers sensitisasi ujung saraf transport aksonal di ganglia

spinal peningkatan ekspresi neuropeptida

Tidak semua mediator ini mucul secara bersama-sama, melainkan beberapa dapat

dihasilkan dalam sebuah mekanisme gatal. Bahkan, beberpa mediator tertentu

menyebabkan penyakit tertentu.

Apabila dibagi berdasarkan mekanisme kerja nya kita dapat melihat mediator tersebut

sebagai berikut.

1. Stimulasi langsung terhadap serat C penyebab gatal.

Histamin, Papain, Kalikrein, IL-2, Asetil Kolin (untuk zat ini, berbedda pada orang atopi

akan merasakan gatal sedangkan untuk yang non atopi akan terasa nyeri)

2. Akibat dari pelepasan histamin

Kimase (Tripsin). Triptase (Tripsin), Substansi P, Serotonin, dan Bradikinin (untuk zat

ini masih diragukan kerjanya)

3. Efeknya lemah hingga tanpa efek gatal sama sekali, biasanya beriiringan dengan kerja

histamin. Yaitu prostaglandin

Gambar ini menunjukan mediator-mediator kimia yang dihasilkan pada jaringan baik karena

stimulus maupun karena ada nya respon inflamasi yang dikeluarkan oleh makrofag,

pembuluh darah, hingga sel mast.

Lingkaran Setan Gatal (bukannya setan yang

gatal yah... hehee)

Dari respon inflamasi maupun aktivasi dari

serta saraf C, akan menimbulkan rasa gatal

untuk digaruk. Hasil penggarukan adalah

respon inflamasi kembali di panggil karena

adanya histamin yang kembali beredar dan

saraf C yang kembali teraktivasi. Demikian

seterusnya hingga orang tersebut

memutuskan untuk tidak menggaruk lagi, atau

stimulus yang ada hilang.

Nah, ada lagi nih yang nama nya Alloknesis (Allos:Different; Knesis:pruritus), yaitu

rasa normal gatal yang timbul bukan karena hadir nya agen penyebab gatal. Jadi gatal yang

beda, yang tidak berhubungan dengan rusaknya lapisan kulit.

Misalnya, kalo lagi bingung tanpa sadar garuk kepala padahal ga ada apa-apa. Mungkin

karena sudah biasa kali ya.. ga jelas juga penyebab nya..

Penyebab Rasa Gatal pada Bagian Tubuh Tertentu

a. Kulit kepala

Pediculosis, Psoriasis, Seborrheic dermatitis (ketombe), Allergic contact dermatitis, Pustule

b. Mata dan kelopak mata

Allergic blepharitis, Allergic conjunctivitis, Atopic dermatitis, Allergic contact dermatitis

c. Hidung

Allergic rhinitis

d. Saluran Telinga

Otomycosis, Otitis externa (awal), Allergic contact dermatitis, Seborrheic dermatitis,

Psoriasis

e. Batang tubuh (trunk)

Scabies, Allergic contact dermatitis

f. Lengan

Brachioradial pruritus (lateral), Xerotic eczema, Eczematous dermatitis (antecubital)

g. Tangan

Dyshidrotic eczema (pompholyx), Allergic contact dermatitis, Scabies (web spaces)

h. Vulva

pruritus vulvae

i. Selangkangan

Tinea cruris, Erythrasma, Allergic contact dermatitis, Intertrigo, Pediculosis, Scabies

j. Anus

Pruritus ani, Anal fissure, Condyloma acuminatum, Pinworms

k. Kaki

Xerotic eczema (kaki bagian depan dari lutut hingga mata kaki), Neurodermatitis, Stasis

dermatitis, Atopic dermatitis (popliteal fossa), Lichen simplex (lateral malleolus),

Dermatitis herpetiformis (lutut)

l. Telapak kaki

Tinea pedis, Eczematous dermatitis, Allergic contact dermatitis, Scabies (interdigital)

Yang perlu diperhatikan dan dievaluasi dalam menghadapi kasus pruritus:

Riwayat pasien yang ditanyakan diantaranya,

Waktu/periode timbulnya gatal pagi atau siang, hilang-timbul atau terus-menerus

Nature/sifat seperti terbakar, tertusuk, atau serangga merayap

Lokasi telapak tangan, telapak kaki

Faktor yang mendorong aktivitas, dingin, sinar matahari, air

Obat-obatan opioid, reaksi hipersensitivitas

Riwayat atopic, ada tidak keluarga nya yang atopi dengan 4 gejala utama asma

bronkial, rinitis alergik, dermatitis atopi, dan konjungtivis alergik..

Riwayat perjalanan (travel history), pakah menginap di suatu tempat, asrama

misalnya.

Penting dalam pemeriksaan:

• Apakah kulitnya kering?

• Apakah terdapat lesi pada kulit?

• Apakah ada kelainan sistemik?

Beberapa kelainan sistemik penyebab gatal antara lain:

Cholestasis, Chronic renal failure, Endocrine origin (hyperthyroidism, diabetes mellitus),

Haematologic abnormalities (Hodgkin lymphoma, Sezary syndrome, polycythemia vera, Iron

deficiency anemia, Mastocytosis), Infeksi virus (HIV), Infeksi parasit, Scleroderma, Rapid

Weight loss in Eating disorders.

Tambahan:

Pada saat panas, ambang rangsang gatal turun, sehingga jadi terasa gatal.

Reseptor polymodal (80%) merupakan reseptor rangsang mekanik. Bila intensitas kuat

dapat persepsikan sebagai nyeri, sementara pada intensitas lemah dipersepsikan

sebagai gatal.

Saat mandi, kulit mengalami oedem (mengembang), dan ini dipengaruhi oleh reseptor

polymodal.

NGF = Neural Growth Factor

Rasa gatal seringkali menyertai saat ada NGF, misal pada waktu akhir penyembuhan

luka, kita sering merasakan gatal pada luka tersebut.

Guna rasa gatal sendiri sebagai indikator (warning sign) adanya suatu abnormalitas

dalam tubuh kita

Gatal karena Psikogenik biasanya timbul pada malam hari.

Saraf mekanosensitif sebesar 80% sering terangsang saat kita mandi. Pada waktu

mandi kulit akan mengalami edema (lapisan kulit akan mengembang-menyusut-

mengembang, dst) rangsang saraf mekanosensitif.

Penyakit sistemik dapat menyebabkan rasa gatal. Hal ini disebabkan kelenjar

hipertiroid terangsang orang gampang berkeringat terutama saat suhu panas C

nerve fiber terangsang oleh panas gatal

Pada suhu tinggi, tubuh akan menurunkan ambang rasa gatal, sehingga kita lebih

mudah merasa gatal bila panas.

Pada penyakit scabies sering timbul rasa gatal yang hebat pada malam hari (pruritus

nokturna) akibat pertumbuhan parasit Sarcoptes scabiei. Penyakit ini biasa timbul di

lipatan tubuh, seperti lipat tangan, umbilikus, dll. Selain itu, penyakit ini dapat menular

terutama di lingkungan padat penduduk.

Rasa gatal sering ditimbulkan oleh hipersensitivitas tipe 1

Pada gatal akut banyak molekul histamin. Adapun pada gatal kronik histamin tidak

berfungsi karena C nerve fiber menurun kepekaannya akibat rangsang gatal yang

terus-menerus.

Seringkali dermatolog dapat mendiagnosa kondisi gatal melalui tes darah, kerokan

kulit, atau biopsi. Pengobatan umumnya diberikan antihistamines. Jika gatal adalah

sekunder untuk penyakit internal, pasien mungkin memerlukan perawatan dari

penyakit tersebut, obat-obatan, atau kadang-kadang cahaya ultraviolet digunakan

sebagai terapi membebaskan gatal.

Demikian lah tentir ini, semoga teman-teman bisa tetap semangat yah. Tambahan-

tambahan yang ada itu asalnya dari tentir 2008, karena kupikir baik untuk diketahui

jadi kutulis. Hehehe..

GBU guyz.. (Aprilano WD)

DAFTAR RUJUKAN

1. Slide Kuliah, dan tentir 2008 dengan beberapa pengubahan.

2. Rook’s Dermatology

3. Moses S. Pruritus. American Family Physician. 2003; 68(6): p.1135-42