Teori nyeri, seperti semua teori-teori ilmiah, berkembang sebagai hasildari akumulasi fakta-fakta baru serta lompatan dariimagination.1 kontrol gerbang teori yang paling revolusionerkontribusipemahaman nyeri adalah penekanan pada pusatmechanisms.2 saraf Teori memaksa medis danilmu biologis untuk menerima otak sebagai sistem aktif yangfilter, memilih, dan memodulasi masukan. Tanduk dorsal, juga,adalah stasiun transmisi tidak hanya pasif tetapi situs di manakegiatan-hambatan yang dinamis, eksitasi, dan modulation-terjadi. Besar tantangan di depan kami adalah untuk memahami bagaimanafungsi otak.Sejarah Singkat Nyeridi abad ke-20Teori nyeri kita warisi di abad ke-20 adalahdiusulkanDescartes 3 abad sebelumnya. DampakDescartes spesifisitas teori sangat besar. Ini dipengaruhipercobaan pada anatomi dan fisiologi nyeri upuntuk paruh pertama abad ke-20 (Ulasan di Melzackdan Wall3). Ini badan penelitian ditandai dengan pencarian untukserat nyeri spesifik dan jalurdan pusat nyeri diotak. Hasilnya adalah sebuah konsepnyeri sebagai tertentu, straightthroughsistem proyeksi sensorik. Anatomi kaku ininyeri pada 1950-an menyebabkan upaya untuk mengobati nyeri kronis parahdengan berbagai lesi bedah saraf. Spesifisitas Descartes 'teori, kemudian, ditentukan "fakta" karena mereka dikenalhingga pertengahan abad ke-20 dan bahkan ditentukanTerapi.Teori spesifisitas mengusulkan bahwa cedera mengaktifkan tertentureseptor rasa sakit dan serat yang, pada gilirannya, impuls nyeri proyekmelalui jalur nyeri tulang belakang ke pusat nyeri di otak.Pengalaman psikologis nyeri, oleh karena itu, hampirdisamakan dengan cedera perifer. Pada tahun 1950, tidak ada ruanguntuk kontribusi psikologis terhadap rasa sakit, seperti perhatian,pengalaman masa lalu, kecemasan, depresi, dan maknaSituasi.Sebaliknya, pengalaman nyeri dianggap proporsionalcedera perifer atau penyakit. Pasien yang menderita kembalirasa sakit tanpa menyajikan tanda-tanda penyakit organik seringdicap sebagai psikologis terganggu dan dikirim ke psikiater.Konsep, singkatnya, adalah sederhana dan, tidak mengherankan,sering gagal untuk membantu pasien yang menderita sakit kronis yang parah.Untuk pengamat klinis bijaksana, spesifisitas teorijelassalah.Beberapa upaya dilakukan untuk menemukan teori baru. Utamalawan spesifisitas diberi label "teori pola," tapi beberapateori pola yang berbeda dikemukakan, dan mereka umumnyasamar-samar dan tidak memadai (lihat Melzack dan Wall3). Namun,dilihat dalam retrospeksi, teori pola bertahap berkembang (Gambar. 1.1)dan mengatur panggung untuk teori kontrol gerbang. Goldscheider4 diusulkanbahwa penjumlahan sentral dalam tanduk dorsal adalah salah satupenentu penting dari rasa sakit. Teori Livingston's5 mendalilkansirkuit reverberatory di tanduk dorsal untuk menjelaskan penjumlahan,nyeri disebut, dan rasa sakit yang berlangsung lama setelah penyembuhanselesai. Teori Noordenbos'6 mengusulkan bahwa berdiameter besarserat menghambat serat berdiameter kecil, dan ia bahkan menyarankanbahwa substansia gelatinosa di tanduk dorsal memainkan utamaperan dalam penjumlahan dan proses dinamis lainnya dijelaskanoleh Livingston. Namun, tidak satupun dari teori-teori inimemiliki eksplisit peran otak selain sebagai penerima pasif pesan.Namun demikian, berturut-turutteoretiskonsep memindahkanlapangan di arah yang benar: ke sumsum tulang belakang dan jauh daripinggiran sebagai eksklusifmenjawab rasa sakit. Setidaknya lapangannyeri itu membuat jalan ke arah otak.Gerbang Teori Kontrol of PainPada tahun 1965, Melzack dan wall2 mengusulkan teori kontrol gerbangnyeri. Model akhir, digambarkan pada Gambar 1.1d dikonteksdari teori-teori sebelumnya sakit, adalah teori pertama sakityang dimasukkanproses kontrol pusat otak.Teori Kontrol gerbang pain2 mengusulkan bahwa transmisiimpuls saraf dari serat aferen ke sumsum tulang belakangtransmisi (T) sel dimodulasi oleh mekanisme gating ditanduk dorsal tulang belakang. Mekanisme gating ini dipengaruhidengan jumlah relatif aktivitas di besar- dan berdiameter kecilserat, serat sehingga besar cenderung menghambat transmisi (dekatgerbang), serat sedangkan kecil cenderung untuk memfasilitasi transmisi(Membuka pintu gerbang). Selain itu, mekanisme gating tulang belakang adalahdipengaruhi oleh impuls saraf yang turun dari otak.Ketika output dari sel T tulang belakang melebihi tingkat kritis,mengaktifkan Aksi Sistem-daerah saraf yang mendasarikompleks, pola sekuensial perilaku dan pengalamankarakteristik nyeri.Teori ini menekankan pada modulasi input ditanduk dorsal tulang belakang dan peran dinamis otak diproses sakit memiliki klinis serta dampak ilmiah.Faktor psikologis, yang sebelumnya dianggap sebagai"Reaksi terhadap rasa sakit," yang sekarang terlihat menjadi bagian integral daripengolahan sakit, dan jalan baru untuk kontrol nyeri dengan psikologisterapi dibuka. Demikian pula, pemotongan saraf danjalur secara bertahap digantikan oleh sejumlah metode untuk memodulasiinput. Terapis fisik dan profesional perawatan kesehatan lainnyayang menggunakan banyak teknik modulasi yangmembawa ke dalam gambar, dan saraf listrik transkutanstimulasi menjadi modalitas penting untuk pengobatannyeri kronis dan akut. Status penelitian nyeridan terapi menunjukkan bahwa, meskipun penambahan besarjumlah detail, komponen konseptual teoritetap pada dasarnya utuh sampai sekarang.Di luar GerbangBesar tantangan di depan kami adalah untuk memahami otakfungsi.Melzack dan Casey7 dibuat awal dengan mengajukanbahwa sistem khusus di otak yang terlibat dalamsensorikdiskriminatif, motivasi-afektif, dan kognitifevaluatifdimensi pengalaman nyeri subjektif (Gbr. 1.2).Nama-nama ini untuk dimensi pengalaman subjektiftampak aneh ketika mereka diciptakan, tapi mereka sekarang digunakan sehinggaseringdan tampak begitu "logis" bahwa mereka telah menjadi bagian daribahasa kita. Jadi, juga, McGill Nyeri Angket, yang keranmenjadi subjektifPengalaman-salah satu fungsidari otak-yangadalah instrumen yang paling banyak digunakan untuk mengukurpain.8-10 TheVersi terbaru, Short-Form McGill Sakit Angket-2,10dirancang untuk mengukur kualitas baik neuropatik dannyeri non-neuropatik dalam penelitian dan pengaturan klinis.

Pada tahun 1978, Melzack dan Loeser11 dijelaskan nyeri parah dihantu tubuh pasien lumpuh dengan jumlah diverifikasibagiandari sumsum tulang belakang dan mengusulkan pola sentral "menghasilkan mekanisme "atas tingkat bagian. IniKonsep, umumnyadiabaikan selama lebih dari 2 dekade, sekarangmulai diterima. Ini merupakan kemajuan yang revolusioner:itu tidak hanya memperpanjang pintu gerbang; itu mengatakan bahwa rasa sakit bisa menjadiyang dihasilkan oleh mekanisme otak pada pasien lumpuh ditidak adanya gerbang tulang belakang karena otak benar-benar terputusdari sumsum tulang belakang. Spesifisitas psikofisik, dikonsep tersebut,tidak masuk akal; sebaliknya kita harus menjelajahi bagaimanapola impuls saraf yang dihasilkan di otak dapat menimbulkanpengalaman somesthetic.Phantom Tungkai dan Konsepdari NeuromatrixJelaslah bahwa teori kontrol gerbang telah kita panjangcara. Namun, sebagai sejarawan sains telah menunjukkan, teori yang baikadalah instrumental dalam memproduksi fakta yang akhirnyamemerlukan teori baru untuk menggabungkan mereka, dan ini adalah apa yangtelah terjadi. Hal ini dimungkinkan untuk melakukan penyesuaian ke pintu gerbangTeori sehingga, misalnya, itu termasuk aktivitas tahan lama darijenis Dinding telah dijelaskan (lihat Melzack dan Wall3). Namun,satu set pengamatan pada nyeri pada pasien lumpuh hanyatidak sesuai dengan teori. Ini tidak meniadakan teori gerbang,tentu saja. Proses perifer dan tulang belakang yang jelas merupakanbagian penting dari rasa sakit, dan kita perlu tahu lebih banyak tentangmekanisme peradangan perifer, modulasi tulang belakang,otak tengah turun kontrol, dan sebagainya. Namun, datapada hantu yang menyakitkan di bawah tingkat total section12,13 spinalmenunjukkan bahwa kita perlu untuk pergi di atas sumsum tulang belakang dan keotak.Perhatikan bahwa lebih dari daerah proyeksi tulang belakang dithalamus dan korteks dimaksudkan. Daerah ini penting,tentu saja, tetapi mereka hanya bagian dari proses saraf yangmendasari persepsi. Korteks, Gybels dan Tasker14 membuatberlimpah jelas, tidak pusat rasa sakit, dan tidak adalah thalamus.Daerah otak yang terlibat dalam pengalaman rasa sakit dan perilakuharus mencakup proyeksi somatosensori sertalimbiksistem. Selanjutnya, proses kognitif diketahuimelibatkan daerah luas otak. Meskipun ini meningkatpengetahuan, kita belum memiliki teori yang memadai tentang bagaimanaotak bekerja.Analisis Melzack's13 fenomena tungkai hantu, terutamalaporan mengejutkan dari tubuh hantu dan beratnyeri tungkai hantu pada orang dengan total sumsum tulang belakang toraksBagian, 11 telah menyebabkan empat kesimpulan yang mengarah ke yang lebih barumodel konseptual dari sistem saraf. Pertama, karenaphantom limb (atau bagian tubuh lainnya) terasa begitu nyata, adalah wajaruntuk menyimpulkan bahwa tubuh kita biasanya merasa ini subserveddengan proses saraf yang sama di otak sebagai hantu tersebut;proses otak ini biasanya diaktifkan dan termodulasioleh masukan dari tubuh, tetapi mereka dapat bertindak tanpa adanyasetiap masukan. Kedua, semua kualitas kami biasanya merasa daritubuh, termasuk rasa sakit, juga dirasakan dengan tidak adanya inputdari tubuh; dari ini kita dapat menyimpulkan bahwa asal-usulpola yang mendasari kualitas pengalaman terletak padajaringan saraf di otak; rangsangan dapat memicupolatetapi tidak menghasilkan mereka. Ketiga, tubuh dirasakansebagaikesatuan dan diidentifikasisebagai "diri," berbeda dari orang laindan dunia sekitarnya. Pengalaman dari kesatuan tersebutperasaan yang beragam, termasuk diri sebagai titik orientasidi sekitarnyalingkungan, diproduksi oleh pusatsarafprosesdan tidak dapat berasal dari perifer sarafsistematau sumsum tulang belakang. Keempat, proses otak yangmendasari tubuh-diri yang "dibangun di" oleh spesifikasi genetik,meskipun built-in substrat ini harus, tentu saja, akan diubaholeh pengalaman. Kesimpulan inimemberikan dasarmodel12,13,15 konseptual baru yang digambarkan dalam Gambar 1.3.Garis Besar Teori yangMelzack12,13,15 diusulkanbahwa substrat anatomi daritubuh-diri adalah, jaringan yang luas besar neuron yangterdiri dari loop antara thalamus dan korteks sertaantara korteks dan sistem limbik. Dia berlabel seluruh yangjaringan, distribusi spasial yang dan link sinaptik yangmulanyaditentukan secara genetik dan kemudian dipahat olehindrawiinput, neuromatrix a. Loop berbeda untuk mengizinkanpemrosesan paralel dalam komponen yang berbeda dari neuromatrix yangdan bertemu berulang kali untuk mengizinkan interaksi antaraproduk keluaran pengolahan. Pengolahan siklus yang berulangdan sintesis saraf impuls melalui neuromatrix yangmenanamkan pola karakteristik: neurosignature tersebut. Ituneurosignature dari neuromatrix yang disampaikan pada semua sarafpola impuls yang mengalir melalui itu; neurosignature yangdiproduksi oleh pola hubungan sinaptik dalamSeluruh neuromatrix.Semua masukan dari tubuh menjalani siklus pengolahan dan sintesissehingga pola karakteristik yangterkesan pada mereka di neuromatrix tersebut. Bagian dari neuromatrix yangmengkhususkan diri untuk memproses informasi yang berkaitan dengan besarperistiwa sensorik (misalnya, cedera, perubahan suhu, dan stimulasijaringan sensitif seksual) dan dapat diberi label neuromodulesyang terkesan subsignatures pada neurosignature lebih besar.The neurosignature, yang merupakan output yang berkesinambungan darineuromatrix tubuh-diri, diproyeksikan ke daerah-daerah di otak-yangyang neural hidup hub-di mana aliran sarafimpuls (yang neurosignature dipengaruhi oleh input yang sedang berlangsung)diubah menjadi aliran terus berubah kesadaran.Selain itu, pola neurosignature juga dapat mengaktifkanneuromatrix untuk menghasilkan gerakan. Artinya, tanda tanganpola membagi dlm dua cabang sehingga pola hasil untuk hidup yanghub saraf (di mana pola berubah menjadi pengalamangerakan), dan pola yang sama berlangsung melaluineuromatrix yang akhirnya mengaktifkan neuron sumsum tulang belakang untukmenghasilkanpola otot untuk tindakan yang kompleks.Tubuh-Diri NeuromatrixTubuh dirasakan sebagai satu kesatuan, dengan kualitas yang berbeda di berbagaikali. Melzack12,13,15 mengusulkan bahwa mekanisme otak yangmendasari pengalaman juga terdiri dari sistem terpadu yangbertindak sebagai keseluruhan dan menghasilkan pola neurosignature dariseluruh tubuh. Konseptualisasi mekanisme otak terpadu initerletak di jantung teori ini, dan kata "neuromatrix"terbaik ciri itu. The neuromatrix (tidak stimulus,saraf perifer, atau "pusat otak") adalah asal neurosignature tersebut;neurosignature berasal dan mengambil bentuk diyang neuromatrix. Meskipun neurosignature yang mungkin dipicuatau dipengaruhi oleh masukan, input hanya "memicu" dantidak menghasilkan neurosignature sendiri. Neuromatrix The"Gips" tanda tangan khas pada semua input (impuls sarafpola) yang mengalir melalui itu. Akhirnya, array neuron dineuromatrix sebuah genetik diprogram untuk melakukan tertentufungsi memproduksi pola tanda tangan. Akhir,Pola neurosignature terpadu bagi tubuh diri pada akhirnyamenghasilkan kesadaran dan tindakan.The neuromatrix, didistribusikan ke seluruh banyak daerahotak, terdiri dari jaringan luas neuron yang menghasilkanpola, memproses informasi yang mengalir melalui itu, danakhirnya menghasilkan pola yang dirasakan sebagai seluruh tubuh.Aliran output neurosignature dengan terus-menerus bervariasipola naik pada pola tanda tangan utama menghasilkanperasaan seluruh tubuh dengan terus berubah kualitas.Alasan konseptual untuk NeuromatrixSulit untuk memahami bagaimana individu bit informasidari kulit, sendi, atau otot dapat semua datang bersama-sama untukmenghasilkanpengalaman koheren, tubuh diartikulasikan. Pada setiapinstan dalam waktu, jutaan impuls saraf tiba di otakdari semua sistem sensorik tubuh, termasuk proprioseptif yangdan sistem vestibular. Bagaimana bisa semua ini diintegrasikan dalamkesatuan terus berubah dari pengalaman? Di mana melakukan itu semuadatang bersama?Melzack12,13,15 dikonsep built-in genetik neuromatrixuntuk seluruh tubuh. Neuromatrix ini menghasilkanneurosignature karakteristik tubuh yang disertai denganpola kualitas segudang kita merasa. The neuromatrix, sebagaiMelzack dikandung itu, menghasilkan pesan terus menerus yangmewakili seluruh tubuh di mana rincian dibedakandalam keseluruhan sebagai masukan datang ke dalamnya. Kita mulai dari atas,dengan pengalaman kesatuan tubuh, dan mencari diferensiasidetail dalam keseluruhan. Neuromatrix, kemudian,adalah template dari keseluruhan, yang menyediakan karakteristiksarafpola untuk seluruh tubuh (neurosignature tubuh),serta himpunan bagian dari pola tanda tangan (dari neuromodules)yang berhubungan dengan kejadian di (atau dalam) bagian tubuh yang berbeda.Pandangan-pandangan ini kontras dengan kekhususan klasikteori di mana kualitas pengalaman yang didugamenjadi melekat pada serat saraf perifer. Nyeri tidak cedera;kualitaspengalaman nyeri tidak harus bingung dengan fisikAcara melanggar kulit atau tulang. Kehangatan dan dingintidak "di luar sana"; perubahan suhu terjadi "di luar sana,"tapi kualitas pengalaman harus dihasilkan oleh strukturdi otak. Menyengat, perih, menggelitik, dan gatal memilikitidak ada setara eksternal; kualitas diproduksi oleh builtinneuromodules yang neurosignatures bawaan menghasilkankualitas.Kami tidak belajar untuk merasa kualitas pengalaman: otak kitadibangun untuk menghasilkan mereka. Ketidakcukupan tradisionallihat peripheralist menjadi sangat jelas ketika kita mempertimbangkanpasien lumpuh dengan tingkat tinggi tulang belakang lengkapistirahat. Terlepas dari tidak adanya masukan dari tubuh, hampirsetiap kualitas sensasi dan mempengaruhi adalah berpengalaman. Saya Tdiketahui bahwa tidak adanya masukan menghasilkan hiperaktifdan pola penembakan abnormal pada sel-sel tulang belakang di atas tingkatistirahat, 11 tapi bagaimana, dari tumpukan kegiatan ini, kita mendapatkanpengalaman yang bermakna gerakan, koordinasitungkai dengan tungkai lainnya, kram nyeri di spesifik (tidak ada)kelompok otot, dan sebagainya? Ini harus terjadi di otak,di mana neurosignatures diproduksi oleh neuromatrixes yangdipicu oleh output sel hiperaktif.Ketika semua sistem sensorik utuh, input memodulasineuromatrix output yang berkesinambungan untuk menghasilkan berbagai macampengalaman yang kita rasakan. Kita mungkin merasa posisi, kehangatan,dan beberapa jenis rasa sakit dan tekanan sekaligus. Ini adalah sebuahperasaan kesatuan tunggal, seperti sebuah orkestra menghasilkan satukesatuanterdengar setiap saat meskipun suaraterdiribiola, cello, tanduk, dan sebagainya. Demikian pula, padasaat tertentu kita merasa kualitas kompleks darisemua tubuh. Selain itu, pengalaman kami dari tubuhtermasuk gambar visual, mempengaruhi, dan "pengetahuan" diri(Versus bukan diri), serta makna bagian tubuh dihal norma dan nilai-nilai sosial. Sulit untuk membayangkan semuabit ini dan potongan datang bersama-sama untuk menghasilkan kesatuantubuh-diri, tetapi kita dapat memvisualisasikan neuromatrix yang mengesankantanda tangan karakteristik pada semua masukan yang berkumpul didan dengan demikian menghasilkan aliran tidak pernah berakhir perasaandari tubuh.Pengalaman tubuh-diri melibatkan beberapadimensions-sensorik, afektif, evaluatif, postural, dan banyaklain. Dimensi sensorik subserved, sebagian setidaknya,oleh bagian neuromatrix yang terletak pada proyeksi sensorikarea otak; dimensi afektif, Melzackdiasumsikan, yang subserved oleh daerah di batang otak dan limbiksistem. Masing-masing dimensi psikologis yang besar (atau kualitas) daripengalaman, Melzack12,13,15 diusulkan, yang subserved oleh tertentuporsi neuromatrix yang memberikan kontribusi sebagian yang berbedadari total neurosignature. Untuk menggunakan analogi musik sekalilagi, itu seperti senar, timpani, woodwinds, dan kuningan dariorkestra simfoni yang masing-masing membentuk bagian dari keseluruhan;masing-masing instrumen membuat kontribusi yang unik namun integralbagian dari simfoni tunggal yang bervariasi terus menerus dariawal sampai akhir.Neuromatrix menyerupai "perakitan sel" Hebb dengan menjadijaringan luas sel yang subserves tertentu psikologisfungsi. Namun, Hebb16 dikandung selperakitan sebagai jaringan yang dikembangkan oleh belajar sensorik bertahap,sedangkan Melzack mengusulkan bahwa struktur neuromatrix yangdominan ditentukan oleh faktor genetik, meskipunarsitektur sinaptik akhirnya yang dipengaruhi oleh sensorikinput. Penekanan pada kontribusi genetik ke otaktidak mengurangi pentingnya masukan sensorik. Ituneuromatrixadalah unit psikologis yang bermakna, yang dikembangkanoleh faktor keturunan dan pembelajaran, yang mewakili seluruh terpaduentity.12,13,15Aksi Pola: Aksi-NeuromatrixOutput dari neuromatrix tubuh, Melzack12,13,15 diusulkan,diarahkan pada dua sistem: (1) neuromatrix yang menghasilkankesadaran output dan (2) neuromatrix sebuah terlibat dalampola tindakan nyata. Dalam diskusi ini, penting untuk menjagadiingat bahwa hanya karena ada aliran kesadaran, adajuga output stabil perilaku (termasuk gerakanselamatidur).Perilaku terjadi hanya setelah masukan telah setidaknya sebagiandisintesis dan diakui. Sebagai contoh, ketika kita menanggapipengalaman rasa sakit atau gatal, jelas bahwa pengalamantelah disintesis oleh tubuh neuromatrix diri (atau yang relevanneuromodules) cukup untuk neuromatrix yangmemilikidisampaikan pola neurosignature yang mendasari kualitaspengalaman, mempengaruhi, dan makna. Terlepas dari beberapa refleks(Misalnya, penarikan dari berkedip anggota badan dan mata), perilakuhanya terjadisetelah masukan telah dianalisis dan disintesis cukup untukmenghasilkan pengalaman yang berarti. Ketika kita meraih sebuah apel,input visual yang jelas telah disintesis oleh neuromatrix sebuahsehingga memiliki bentuk tiga dimensi, warna, dan makna sebagaisebuah dimakan, objek yang diinginkan, yang semuanya diproduksiolehotak dan tidak dalam objek "di luar sana." Ketika kita meresponrasa sakit (dengan penarikan atau bahkan dengan meneleponambulans),kita menanggapi pengalaman yang memiliki kualitas sensorik,mempengaruhi, dan makna sebagai berbahaya (atau berpotensi berbahaya)acara untuk tubuh.Melzack12,13,15 mengusulkan bahwa setelah masukan dari tubuhmengalami transformasi dalam tubuh-neuromatrix, yang sesuaipola tindakan diaktifkan secara bersamaan (atau hampirsehingga) dengan neuromatrix untuk pengalaman. Dengan demikian, dalam tindakan-yangneuromatrix,siklus pengolahan dan sintesis hasilaktivasi beberapa pola yang mungkin dan berturut-turut merekaeliminasi sampai satu pola tertentu muncul sebagai yang palingsesuai untuk keadaan saat ini. Dengan cara ini,input dan output disintesis secara bersamaan, secara paralel,tidak dalam seri. Hal ini memungkinkan halus, aliran kontinupola tindakan.Perintah, yang berasal di otak, untuk melakukanpola seperti lari mengaktifkan neuromodul, yangkemudian menghasilkan menembak di urutan neuron yang mengirimkan tepatpesan melalui ventral kolam tanduk neuron untuk tepatset otot. Pada saat yang sama, pola keluaran daritubuh-neuromatrix yang melibatkan neuromodules untuk tertentutindakan juga diproyeksikan hub saraf hidupdan menghasilkan pengalaman. Dengan cara ini, otak memerintahkan mungkinmenghasilkan pengalaman gerakan anggota badan phantom bahkanmeskipun pasien tidak memiliki anggota badan bergerak dan tidak ada proprioseptifumpan balik. Memang, laporan oleh pasien lumpuh dari mengerikankelelahan akibat terus-menerus bersepeda movements17dan kelelahan menyakitkan di tangan terkepal erat hantu dilengan amputees18 menunjukkan bahwa perasaan usaha dan kelelahan yangdiproduksi oleh tanda tangan neuromodul daripada olehtertentupola masukan dari otot dan sendi.Fenomena anggota badan phantom telah memungkinkan penelitiuntuk memeriksa beberapa asumsi dasar dalam psikologi.Di antara asumsi ini adalah bahwa sensasi yang dihasilkanhanya dengan rangsangan dan persepsi tanpa adanya rangsangan secara psikologis normal. Tungkai Namun hantu, sertasebagai hantumelihat, 19 menunjukkan bahwa gagasan ini salah. Ituotak tidak lebih dari mendeteksi dan menganalisis masukan; menghasilkanpersepsiPengalaman bahkan ketika tidak ada input eksternal terjadi.Asumsi bercokol lain adalah bahwa persepsi seseorangHasil tubuh dari input sensorik yang meninggalkan memori diotak; total sinyal-sinyal ini menjadi citra tubuh.Namun, keberadaan hantu di orang yang lahir tanpatungkai atau yang kehilangan anggota tubuh pada usia dini menunjukkan bahwa saraf yangjaringan untuk memahami tubuh dan bagian-bagiannya yang dibangun ke dalambrain.12,13,20,21 The adanya input tidak berhenti jaringandari menghasilkan pesan tentang hilang bagian tubuh;jaringan terus menghasilkan pesan seperti seluruhhidup. Singkatnya, anggota badan phantom adalah misteri hanya jika kita menganggapbahwa tubuh mengirimkan pesan sensorik ke pasif menerimaotak. Phantom menjadi dipahami setelah kita mengenalibahwa otak menghasilkan pengalaman tubuh. Indrawiinput hanya memodulasi pengalaman itu; mereka tidak langsungmenyebabkannya.Nyeri dan NeuroplasticityKekhususan konsep sistem saraf untuk tidak memiliki tempatuntuk "plastisitas," di mana neuron dan sinapsis fungsi yangmampu yang dibentuk atau berbentuk sehingga mereka mempengaruhipengalaman persepsi berikutnya. Plastisitas berhubungan dengan nyerimerupakan perubahan fungsional terus-menerus, atau "kenangan somatik,"22,23 diproduksi dalam sistem saraf oleh cedera atau lainnyaperistiwa patologis. Pengakuan bahwa perubahan tersebut dapat terjadiadalah penting untuk memahami sindrom nyeri kronis, sepertinyeri punggung rendah dan nyeri tungkai hantu, yang menetap dan seringmenghancurkan kehidupan orang-orang yang menderita mereka.Denervasi Hipersensitivitasdan neuron HiperaktifGangguan sensorik yang berhubungan dengan cedera saraf telahterkait erat dengan perubahan dalam sistem saraf pusat (SSP)fungsi. Markus, Pomerantz dan Krushelnyky24 menunjukkanbahwa perkembangan hipersensitivitas di belakang tikusmengais berikut bagian saraf siatik terjadi bersamaan denganperluasan proyeksi somatotopic saraf saphena inidi sumsum tulang belakang. Cedera saraf juga dapat menyebabkanpengembangan peningkatan aktivitas saraf di berbagai tingkatansistem somatosensori (lihat oleh Coderre et al25).Selain aktivitas spontan yang dihasilkan dari neuroma itu,neurectomy perifer juga menyebabkan peningkatan spontanaktivitas di ganglion akar dorsal dan sumsum tulang belakang.Selanjutnya, setelah punggung rhizotomy, meningkatkan dalam spontanaktivitas saraf terjadi pada tanduk dorsal, yang trigeminal tulang belakanginti, dan thalamus.Studi klinis bedah saraf mengungkapkan hubungan yang samaantara denervasi dan SSP hiperaktif. Neuron dithalamus somatosensori pasien dengan nyeri neuropatikmenampilkan tingkat pembakaran spontan tinggi, aktivitas meledak abnormal,dan membangkitkan tanggapan terhadap rangsangan dari daerah tubuh yangbiasanya tidak mengaktifkan neurons.26,27 ini Situs kelainanfungsi thalamic tampaknya somatotopicallyberkaitan dengan wilayah yang menyakitkan. Pada pasien dengan tulang belakang lengkaptranseksi kabel dan dysesthesias disebut di bawah tingkatdari istirahat, hiperaktif saraf diamati pada thalamicdaerah yang telah kehilangan masukan sensorik normal mereka, tetapi tidak dalamdaerah dengan input.26 aferen tampaknya biasa Selanjutnya,pada pasien dengan nyeri neuropatik, stimulasi listriksubthalamic, thalamic, dan kapsuler daerah dapat membangkitkan rasa sakit, 28dan dalam beberapa kasus bahkan dapat mereproduksipasienpain.29-31Stimulasi listrik langsung dari spontan hiperaktifsel membangkitkan rasa sakit di beberapa tapi tidak semua pasien dengan nyeri; initemuanmeningkatkan kemungkinan bahwa pada pasien tertentu yang diamatiperubahan aktivitas neuron dapat berkontribusi persepsiStudi pain.26 dari pasien yang menjalani stimulasi otak listrikselama operasi otak mengungkapkan bahwa rasa sakit jarang menimbulkanoleh rangsangan tes kecuali pasien menderita sakit kronismasalah. Namun, stimulasi otak dapat menimbulkan respon nyeripada pasien dengan nyeri kronis yang tidak melibatkan luascedera saraf atau deafferentation. Lenz et al30 menggambarkan kasus tersebutseorang wanita dengan angina tidak stabil yang selama stimulasi listrikthalamus, melaporkan "sakit jantung seperti apa yang saya mengambilnitrogliserin untuk "kecuali bahwa" itu dimulai dan berhenti tiba-tiba ".Kemungkinan bahwa angina pasien adalah hasil dariregangan miokard, dan tidak aktivasi somatosensori sebuahmemori nyeri, diperintah oleh menunjukkan bahwa elektrokardiogram,tekanan darah, dan jantung enzim tetaptidak berubah selama rangsangan.Ada kemungkinan bahwa ekspansi bidang reseptif dan spontanaktivitas yang dihasilkan di CNS berikut saraf perifercedera yang, sebagian, dimediasi oleh perubahan dalam penghambatan yang normalproses di tanduk dorsal. Dalam waktu 4 hari dari periferBagian saraf, satu catatan pengurangan potensi akar dorsaldan, karena itu, dalam penghambatan presinaptik itu represents.32Bagian saraf juga menginduksi penurunan efek penghambatanA-serat stimulasi aktivitas di dorsal horn neurons.33Selanjutnya, cedera saraf mempengaruhi turun penghambatankontroldari inti batang otak. Dalam sistem saraf utuh,stimulasi ceruleus34 lokus atau magnus35 inti raphemenghasilkan penghambatan neuron dorsal horn. Setelah punggungrhizotomy, bagaimanapun, stimulasi daerah ini menghasilkan eksitasi,bukan hambatan, dalam setengah sel studied.36Kemajuan dalam pemahaman kita tentang mekanisme yangmendasari nyeri patologis memiliki implikasi penting bagipengobatan baik nyeri akut dan kronis. Karena telahmenetapkan bahwa stimulasi berbahaya intens menghasilkan sensitisasineuron SSP, adalah mungkin untuk mengarahkan perawatantidak hanya di lokasi kerusakan jaringan perifer, tetapi juga disitus perubahan pusat (lihat oleh Coderre dan Katz37).Selain itu, dimungkinkan dalam beberapa kasus untuk mencegahpengembangan sensitisasi sentral, yang memberikan kontribusi untuknegara nyeri patologis. Bukti bahwa pasca operasi akutintensitas nyeri dan jumlah pasien obat nyerimemerlukan setelah operasi dikurangi dengan pemberian pra operasidari berbagai agen dikelola oleh epidural38-40 atauroute41-43 sistemik menunjukkan bahwa aferen pembedahan diinduksiCedera serangan tiba dalam SSP, dan sensitisasi sentralitu menginduksi, dapat dicegah atau setidaknya obtunded signifikan(Lihat review oleh Katz44). Pengurangan nyeri akutIntensitas berhubungan dengan anestesi epidural sebelum operasi dapatbahkan diterjemahkan ke dalam mengurangi pain45 dan disability46 nyeri minggusetelah pasien telah meninggalkan rumah sakit dan kembali ke rumah.Temuan bahwa diamputasi lebih mungkin untuk mengembangkan hantunyeri ekstremitas jika mereka memiliki rasa sakit di tungkai sebelum amputation23meningkatkan kemungkinan bahwa pengembangan jangka panjangneuropatiknyeri juga dapat dicegah dengan mengurangipotensiuntuk sensitisasi sentral pada saat amputasi (Lihat Katz dan Melzack47). Apakah masalah pasca operasi kronisseperti bekas luka yang menyakitkan, postthoracotomy nyeri dada dinding,dan phantom limb dan nyeri tunggul dapat dikurangi dengan memblokirinput nociceptive perioperatif menanti wellcontrolled tambahanuji klinis (lihat Katz dan Seltzer48). Selanjutnya,penelitian diperlukan untuk menentukan apakah beberapa pengobatanpendekatan (melibatkan anestesi lokal dan epidural, sertapretreatment dengan opiat dan obat anti-inflamasi) yangmenghasilkan blokade efektif masukan aferen juga dapat mencegahatau meringankan bentuk lain dari sakit kronis berat seperti postherpeticneuralgia49 dan sindrom nyeri regional lengkap. Iniberharap bahwa kombinasi dari perkembangan farmakologi baru,uji klinis yang cermat, dan peningkatan pemahamandari kontribusi dan mekanisme perangsang berbahayadiinduksi neuroplastisitas akan menyebabkan peningkatan pengobatan klinisdan pencegahan nyeri patologis.Nyeri dan PsikopatologiNyeri yang tidak sesuai untuk menyajikan hari anatomi danneurofisiologispengetahuan sering dikaitkan dengan psikologisdisfungsi.Ada banyak rasa sakit yang menyebabkan tidak diketahui. Jika sebuahrajinpencarian telah dibuat di pinggiran dan tidak adaPenyebab ditemukan, kita telah melihat bahwa dokter bertindak seolah-olahhanya ada satu alternatif. Mereka menyalahkan pemikiran yang salah,yang bagi banyak dokter berpikir klasik adalah samaHal yang mengatakanbahwa tidak ada sebab dan bahkan tidak ada penyakit.Mereka mengabaikan pekerjaan abad di gangguan tulang belakang yangkabel dan batang otakdan target pikiran. . . . Ini adalahdokteryang mengulang lagi dan lagi untuk Perang Dunia Keduadiamputasi sakit yang tidak ada yang salah dengan dia danitu semua di head.50 nya, p. 107Pandangan dari peran generasi psikologis sakitberlanjut sampai hari ini meskipun bukti sebaliknya.Psikopatologi telah diusulkan untuk mendasari hantunyeri tungkai, 18 dispareunia, 51 nyeri orofasial, 52 dan sejumlahlain termasuk nyeri panggul, nyeri perut, nyeri dada, danheadache.53 Namun, kompleksitas transmisi nyerisirkuit yang dijelaskan dalam bagian sebelumnya berarti bahwa banyaknyeri yang menentang pemahaman kita saat ini pada akhirnya akanmenjelaskan tanpa harus resor untuk psikopatologis sebuahetiologi. Nyeri yang "nonanatomic" dalam distribusi, menyebarnyeri untuk wilayah noninjured, rasa sakit yang dikatakan dariproporsional dengan tingkat cedera, dan rasa sakit dengan tidak adanyaCedera semuanya, pada satu waktu atau yang lain, telah digunakan sebagai buktiuntuk mendukung gagasan bahwa gangguan psikologis mendasarirasa sakit. Namun masing-masing fitur ini seharusnya psikopatologisekarang dapat dijelaskan oleh mekanisme neurofisiologisyang melibatkan interaksi antara perifer dan sentral sarafactivity.3,52Data yang menghubungkan sistem kekebalan tubuh dan SSP telah disediakanpenjelasan sampai sekarang lain medis dijelaskanmasalah nyeri. Nyeri cermin-gambar, atau allochiria, memilikidokter bingung dan ilmuwan dasar sejak itu adalah pertamadidokumentasikan pada akhir 1800s.54 Cedera ke salah satu sisi tubuhdialami sebagai nyeri di lokasi cedera serta dikontralateral, studi cermin-gambar point.55,56 hewan menunjukkanbahwa induksi sciatic neuritis inflamasi oleh perisciaticinjeksi kekebalan hasil aktivator sistem di keduahiperalgesia ipsilateral dan hiperalgesia di cermin-gambartitik di sisi berlawanan di wilayah kontralateralnerve.57 sciatic sehat Selain itu, kedua hiperalgesia ipsilateraldan hiperalgesia kontralateral dicegah atau dibalik denganinjeksi intratekal dari berbagai sitokin proinflamasiantagonists.58Nyeri cermin-gambar mungkin bukan fenomena kesatuan, danmekanisme nonimmune lainnya juga dapat involved.59 UntukMisalnya, human60 dan animal61 bukti poin untuk potensikombinasi kontribusi pusat dan perifer untukcermin-nyeri gambar karena cedera saraf ke salah satu sisi tubuhtelah terbukti menghasilkan pengurangan 50% pada persarafan yangdari wilayah saraf yang sama di sisi berlawanan daritubuh di skin.61 terluka Meskipun didokumentasikan kontralateralkerugian neurite dapat terjadi tanpa adanya nyeri kontralateral atauhiperalgesia, intensitas nyeri di lokasi berkorelasi cederasecara signifikan dengan tingkat kontralateral neurite loss.60Temuan ini menimbulkan kemungkinan menarik bahwa intensitasnyeri di lokasi cedera dapat difasilitasi oleh kontralateralkerugian neurite disebabkan oleh cedera ipsilateral, 61 situasibahwa sebagian besar dokter tidak akan pernah membayangkan mungkin.Secara bersama-sama, mekanisme baru yang menjelaskan beberapagejala nyeri yang paling membingungkan harus membuat kita sadarbahwa tekanan emosional dan gangguan psikologis di kamipasien tidak pada akar rasa sakit. Menghubungkan rasa sakit untukgangguan psikologis merusak pasien danpenyedia sama; itu meracuni hubungan pasien-penyedia olehmemperkenalkan unsur saling tidak percaya dan implisit (dandi kali, eksplisit) menyalahkan. Hal ini menghancurkan pasien, yangterasa bersalah, kafir, dan sendirian.Kesimpulan: BeberapaPenentu SakitTeori neuromatrix sakit mengusulkan bahwa neurosignature yanguntuk nyeri pengalaman ditentukan oleh arsitektur sinaptikdari neuromatrix, yang diproduksi oleh genetik danpengaruh sensorik. Pola neurosignature juga dimodulasioleh masukan sensorik dan oleh peristiwa kognitif, seperti psikologisstress.62 Selanjutnya, stres, fisik sertapsikologis, tindakan pada sistem regulasi stres, yang dapat menghasilkanLesi otot, tulang, dan jaringan saraf dan dengan demikian memberikan kontribusidengan pola neurosignature yang menimbulkan kronisrasa sakit. Singkatnya, neuromatrix, sebagai akibat dari regulasi homeostasispola yang telah gagal, mungkin menghasilkan destruktifkondisi yang menimbulkan banyak penderitaan kronis yang begitusejauh ini telah resisten terhadap pengobatan yang dikembangkan terutama untukmengelola nyeri yang dipicu oleh input sensorik. Stressistem regulasi, dengan kompleks, interaksi yang seimbang yang,merupakan bagian integral dari beberapa kontribusi yangmenimbulkan rasa sakit kronis.Teori neuromatrix menuntun kita jauh dari CartesianKonsep sakit sebagai sensasi yang dihasilkan oleh cedera atau lainnyaPenyakit jaringan dan menuju konsep sakit sebagai multidimensiPengalaman yang diproduksi oleh beberapa pengaruh. Inipengaruh berkisar dari arsitektur sinaptik yang ada darineuromatrix pengaruh dari dalam tubuh dan daridaerah lain di otak. Pengaruh genetik pada arsitektur sinaptikdapat menentukan-atau predisposisi-pengembangansindrom nyeri kronis. Gambar 1.3 meringkas faktoryang berkontribusi terhadap pola keluaran dari neuromatrix yangyang menghasilkan sensorik, afektif, dan dimensi kognitifpengalaman rasa sakit dan perilaku yang dihasilkan.

Beberapa masukan bertindak pada program neuromatrix danmenyumbangkanke neurosignature output. Mereka termasukberikut: (1) input sensorik (kulit, viseral, dan lainnyareseptor somatik); (2) masukan sensorik visual dan lainnyayang mempengaruhi interpretasi kognitif dari situasi;(3) input kognitif dan emosional phasic dan tonik dari lainnyaarea otak; (4) intrinsik saraf modulasi penghambatanmelekat dalam semua fungsi otak; dan (5) kegiatandari tubuhsistem regulasi stres, termasuk sitokin sertasistem endokrin, otonom, kekebalan tubuh, dan opioid.Kita punyaperjalanan jauh dari psikofisikkonsepyang berusahasederhana satu-ke-satu hubunganantara cedera dan sakit.Kami sekarang memiliki kerangka teori di mana genetikditentukantemplate untuk tubuh-diri dimodulasi olehsistem stres yang kuat dan fungsi kognitifdariotak, di samping tradisionalinput sensorik.ReferensiReferensi penuh untuk bab ini dapat ditemukan di www.expertconsult.com