teor­a enfermer­a neurol³gica

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  • 1. ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS
    ENFERMERIA UFPS 2011
    Ma. AZUCENA SILVA
    ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS
    El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilizacin en muchas ocasiones de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida.
    TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
    Un traumatismo craneoenceflico es una lesin de las estructuras seas y nerviosas del crneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesin primaria) o tras un periodo de tiempo (lesin secundaria) alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas.
    CARACTERSTICAS
    El TCE frecuentemente forma parte de un politraumatismoy puede ser importante en el estado clnico del paciente.
    En los TCE se observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o secundarias:
    Lesiones primarias:
    Oseas: fracturas
    Enceflicas: focales (contusin, hemorragias y hematomas) y difusas (conmocin y lesin axonal difusa).
    Lesiones secundarias:
    Origen sistmico: hipotensin arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia.
    Origen intracraneal: hipertensin intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma cerebral tardo.
    CLASIFICACIN
    Habitualmente la mayora de los autores clasificanlos TCE segn distintos criterios en:
    Abiertos o cerrados: segn haya o no comunicacin de la cavidad craneal con el exterior por solucinde continuidad en el cuero cabelludo.
    Leves moderados o graves: segn la escala de Glasgow (GCS)= 13-15, moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8.
    Clasificacin tomografica: (TAC) del TCE (segn Traumatic Coma Data Bank):

    Lesin difusa tipo I = TAC normal.
    Lesin difusa tipo II = pequeas lesiones (lnea media centrada y cisternas visibles).
    Lesin difusa tipo III = edema bilateral (ausencia de las cisternas de la base).
    Lesin difusa tipo IV = edema unilateral (lnea media desviada > 5 mm).
    Lesin focal evacuada = cualquier tipo de lesin evacuada.
    Lesin focal no evacuada = lesin > de 25 cc no evacuada.
    Son tratados como norma generalen cuidados intensivos los TCE moderados y graves.
    ACTIVIDADES ENFERMERAS
    El objetivo es evitar daos cerebrales secundarios y dotar al encfalo lesionado de medios para la recuperacin de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de signos y sntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes posible.
    Preparacin del box
    Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo necesario antes de su llegada
    Comprobacin/insercin de accesos venosos.
    Tras larecepcin del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una va venosa perifrica (VVP). Posteriormente se decidir la insercin de otros catteres venosos o y/o arteriales.
    Monitorizacin de los signos vitales.
    Dependiendo de la gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboracin con el facultativo. Las principales son:
    Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patolgicas.
    Presin arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la presin intracraneal, el transductor de la PA se calibrara a cero a nivel del conducto auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg.
    Presin venosa central (PVC): mantener niveles fisiolgicos.
    Presinintracraneal (PIC): la monitorizacin puede ser a travs de un catter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero permite drenar lquido cefalorraqudeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg.
    Presin de perfusin cerebral (PPC): valor resultante de restar la PIC a la presin arterial media (PAM), es decir PPC = PAM PIC. Mantener PPC > 70 mmHg.
    Frecuencia respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrn respiratorio, ya que est asociado a variaciones de PIC.
    Saturacin de oxigeno (SaO2): primer dato que se observara en cambios de oxigenacin (PCO2).
    Capnografia: cuando el paciente est conectado a VM se puede monitorizar el CO2. Se deben vigilar las variaciones sin justificacin. Algunas veces por orden mdica se comprobara por gasometra arterial el decalaje entre el capnografo y el gasmetro disponible.
    Oxigenacin cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o conjuntamente. Son la presin tisular de oxigeno (PtiO2) y la saturacin yugular de oxigeno (SjO2). Adems de ayudar durante la colocacin de los catteres y realizar labores.
    Temperatura central: es muyimportante en el manejo de la TCE. Si el paciente porta catter de SjO2 a arteria pulmonar, se hartravs del termistor del mismo catter, si no se coloca un catter rectal o vesical.
    Presin de la arteria pulmonar: se monitoriza a travs de un catter de swan-Ganz. Menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisanaltas dosis de catecolaminas o inestables por causas desconocidas.
    Valoracin de la funcin respiratoria
    Mantener una oxigenacin y ventilacin adecuada dada la gravedad que aaden al pronstico del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habr pacientes capaces de defender la va area a los que solo se les dar aporte de oxigeno (oxigenoterapia pautada por el mdico). Sin embargo los criterios de intubacin son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS < 90mmHg, saturacin arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del macizo facial, si precisa ciruga y siempre que se dude de su necesidad. Es conveniente descartar lesiones cervicales antes de la tcnica, si no es posible se tomaran mas medidas adecuadas.
    Cuando el facultativo decide colocar una intubacin orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el material de intubacin, el ventilador y la medicacin (etomidato 20mg/10cc y succinilcolina 100mg/10cc); adems, se llevaran a cano los cuidados posteriores (movilizaciones, cambios de fijacin, limpieza, etc.). En ese momento se colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de traqueotoma y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la base del crneo.
    Valoracin de la funcin hemodinmica
    Se valorara la FC por su valor indicativo e cambios en la PIC (ver tema de hipertensin intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se as se iniciara el tratamiento mdico pautado (habitualmente noradrenalina en infusin) con el objetivo de mantenerla PPC > 70 mmHg. Tambin es fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios fsicos y qumicos (paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos.
    Valoracin neurolgica
    En la valoracin de la funcin neurolgica se deben observar las pupilas (tamao, reactividad y reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparicin o agravamiento de las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitacin, vmitos y mareos. Adems es conveniente la utilizacin de escalas de sedacin para la correcta utilizacin de estas. La frecuencia con la que se harn y se registraran estas mediciones es indicacin mdica pero est reconocido como mnimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el estado crtico.
    Si bien la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) es una decisin medica, conocer cuando est indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los Glasgow, necesidad de realizacin y/o realizacin de pruebas complementarias, etc.).
    Otras actividades de enfermeras
    Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catter e drenaje. El catter de drenaje suele ser ventricular, ya que son ms precisos y efectivos. Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad segn el TAC en el quirfano o dentro del propio box en la UCI. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la tcnica, si proceden y cuidados posteriores.
    Controles radiolgicos: siempre en colaboracin con el mdico. Habr que comprobar que se ha hecho antes del ingreso en la UCI una radiografa (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de trax y un TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirn a las 24-48 horas, tras la realizacin de tcnicas que lo aconsejen ysi se observan variaciones de Glasgow, pupilas, PIC, etc.
    Controles analticos: en colaboracin con el mdico. Extraccin de muestras para bioqumica, hemograma, coagulacin, gasometra, niveles demedicamentos y realizacin de glucemias. Objetivos analticos: hemograma > 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmtico 135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales.
    Instauracin del tratamiento mdico: adems de los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1).
    Sedacin, analgesia y relajacin: propofol (2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo (1-10 mcg/