TEP / TDM et Cancer du col de l’utérus

- Ganglion sentinelle

J.Ph Chaborel - M. Bondouy – Ph Florentz - B. Serrano F. Fincker – M Gray – E Kahyat

– Mougins - Jeudi 12 avril 2012

2009 : TEP-TDM à temps de vol

40 mn 30 mn 17 mn

Recalage avec TDM ext. TDM couplée (4 à 16 coupes)

TDM couplée (40 à 64 coupes)

8 mm 6 mm 4 mm

AVANT 2001 2001-2009 APRES 2009

TRACEUR : 18FDG : analogue du glucose ►  Fixation sur les cellules tumorales qui présentent un hypermétabolisme

glucidique et une surexpression des transporteurs transmembranaires

(GLUT 1 : col)

►  Mais se fixe aussi sur les lésions inflammatoires (sarcoïdose, artérite de

Horton et de Takayasu, chirurgie, radiothérapie…) et les lésions

septiques (FP en cancérologie).

►  Fixation standardisée : SUV (standard uptake value) « relativement »

invariant d’une machine à l’autre, de la quantité de traceur injectée et

du poids : permet de définir des seuils absolus et de réaliser des

comparaisons pré et post-thérapeutique. SUV = (Act (ROI)/Vol (ROI)

en ml) ÷ (Act inj / Poids (g))

Applications du 18FDG en cancérologie

► Poumon (AAA : caract. nod., ext gg., ext dist.)

► Mélanome (B2B2B2 : ext, chir M+, récidive)

► Lymphome (B2B2B2 : ext, éva θ, maladie résid.)

► ORL (B2B2 : ext non traitée, récidive)

► Digestif (colon B2B2 : réc et préop, estomac,

œsophage B2 ext gg et dist, pancréas B2, foie B2)

► Rein, vessie, testicule B2, prostate (fluoro-choline)

► Ovaires B2, sein B2B2, utérus (B2B2 ext gg,

récidive).

Classification FIGO

Arbre décisionnel dans le traitement des stades IB2 à IV A

Indications de la TEP au 18FDG : dans le cancer du col de l’utérus ►  Recommandation HAS (janvier 2010) : ►  IRM pelvienne pré-thérapeutique est la référence (extension locale).

►  TEP-TDM au 18FDG peut être proposée en RCP pour le bilan d’extension

à distance notamment T > 4cm (stade IB2).

►  Traitement : !  Stade IA1, IA2 et IB1 : chirurgie et curage pelvien +/- GS (IA si embols

lymphatiques).

!  Stade IB2 à IV A : radio-chimiothérapie pelvienne +/- lombo-aortique en fonction

des résultats d’un curage lombo-aortique ou de l’imagerie (IRM, TEP-TDM).

►  TEP-TDM au 18FDG peut être proposée dans le cadre de la surveillance

en cas de signe d’appel après discussion en RCP

TEP-TDM et bilan d’extension ganglionnaire

Comparaison IRM / TEP vs Histologie

Havrileski (2005) méta-analyse

N pelviens (n= 162)

N lombo-aortiques (n=136)

Sensibilité 79 % 84 %

Spécificité 99 % 95 %

Reinhart 2001 Choi 2006

IRM TEP CHOI (n=22)

IRM TEP REINHART (n=35)

Sensibilité

30 % 58 % 73 % 91 %

Spécificité

93 % 93 % 83 % 100 %

TEP-TDM et bilan d’extension ganglionnaire

Arbre décisionnel dans le traitement des stades IB2 à IV A

Cancer du col ≥ IB2

oui non

IA avec embols. et/ou IB1> 2ou3 cm ?

TEP SP ≈100 % pas de FP

Extension tumorale

TEP-TDM

IRM

ADP iliaque externe

ADP I.EXT.G. SUV 5,7

COL SUV : 25

ADP iliaque externe

ADP I.EXT.G. SUV 5,7

COL SUV : 25

ADP iliaque externe

ADP I.EXT.G. SUV 5,7

COL SUV : 25

ADP lombo-aortique

ADP I.EXT.G. SUV 5,7

COL SUV : 25

Métastases, récidive et valeur pronostique ►  Risque de N+ LAo en cas de N+ pelvien est de 26 %.

►  Risque de N+ LAo en cas de N- pelvien est de 0,9 %.

►  8% de métastases sus claviculaires (gauches) dans 2 études (n=186 et

n=101)

►  Mise en évidence précoce des récidives en cas " du SCC : sens : 97,5

% (n = 20) et sens : 96 % (n = 121)

►  Survie corrélée au SUV (2007):

SUV (n=287) ≤ 5,2 ≤ 13,3 ≥ 13,3

Survie à 5 ans 95 % 70 % 44 %

SUV : pronostique ?

ADP I.EXT.G. SUV 1,8

COL SUV : 25

Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l’utérus

►  En routine pour le cancer du sein, le mélanome et le cancer de la vulve;

en évaluation pour le cancer du col (étude SENTICOL I et II).

►  Sein : taux de détection 99 % (échec : chirurgie, N+, gros bonnet), 2

ggl sentinelles, FN : 2 %, drainage axillaire (mammaire interne si

tumeur profonde). Objectif : limiter les curages aux patientes N+

► 

Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l’utérus

►  ETUDE SENTICOL I

►  N=139 (1A1 à 1B1). 120 MBq (≈ 3mCi) la veille et 2 ml bleu 15 mn

avant détection.

►  Col : taux de détection 98 % (bleu et scinti), médiane : 3 ggl sentinelles

(1 de chaque côté), 25 N+ (18 %), 2 FN : 8% de FN. Pas de FN si

détection de GS bilatérale

►  83,5 % : ilio-obturateur; 8,5 % : iliaque primitif; 5,1 % : pré-sacrée et

para Aort. et paramètre : 2,7 % (donc 16% de ggl. sent. atypiques)

Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l’utérus

►  20 à 40 % des patientes N- en histologie classiques présentent des

micrométastases (≤2mm) ou des CTI (≤200µm).

►  Taux de récidive à 39 mois de 50 % avec présence de micrométastases

contre 7% sinon (Juretzka 2004).

►  En cours (fini en fin 2011) : SENTICOL II

►  Si GS + : curage pelvien, patiente exclue de l’essai

►  Si GS - : randomisation # gr I : curage complet.

$ gr II : rien.

Si micrométastases en histo définitive curage, Rxt, χ, et chirurgie sinon chirurgie

Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l’utérus

►  20 à 40 % des patientes N- en histologie classiques présentent des

micrométastases (≤2mm) ou des CTI (≤200µm).

►  Taux de récidive à 39 mois de 50 % avec présence de micrométastases

contre 7% sinon (Juretzka 2004).

►  En cours (fini en fin 2011) : SENTICOL II

►  Si GS + : curage pelvien, patiente exclue de l’essai

►  Si GS - : randomisation # gr I : curage complet.

$ gr II : rien

SUV (n=287) ≤ 5,2 ≤ 13,3 ≥ 13,3 Survie à 5 ans 95 % 70 % 44 %

Le fonctionnement du TEP / TDM

Émission de 2 γ : acquisition 3D en coïncidence

ν#

β+#

β�#

~1-3mm

Photon511KeV

Photon511KeV

TEP-TDM et bilan d’extension ganglionnaire