Predmet:Farmakoterapija II

Tema:Neeljena dejstva antidepresiva

Studenti: Mentor:Sneana Mili 170/11 Prof. dr Momir Mikov Irena Bubanja 173/11Nevena Crnogorac 175/11Aneta Bacovi 176/11

Podgorica 2014/2015Predgovor

U toku pripreme ovog seminarskog rada, pronale smodosta zanimljivih informacija koje se tiu lijeenja depresije, jedne od najmasovnijih psihikih bolesti savremenog doba. To nam je pomoglo da proirimo steeno znanje, kao i da na zanimljiv nain saznamo koja su to najea neeljena dejstva antideprsiva i ulogu farmaceuta u njihovoj prevenciji i adekvatnom savjetovanju pacijenata. Tema koju smo dobile nas je inspirisala da prikupimo podatke vezane za antidepresive,njihove mehanizme djelovanja i neeljena dejstva.Uglavnom smo se sluile udbenicima iz farmakologije i farmakoterapije, terapijskim vodiima na naem i engleskom jeziku, a pretraivale smo i domae i strane internet sajtove.

Autori

Sadraj

SKRAENICE U TEKSTUSZO-Svjetska zdravstvena organizacijaMKB-Meunarodna klasifikacija bolesti5HTAICD-10

Uvod

Depresivni poremeaji (depresije) smatraju se jednim od najveih zdravstvenih problema od javnog znaaja zbog vie razloga: 1) visoke prevalentnosti depresija je najei mentalni poremeaj u optoj populaciji; 2) teine posljedica - u najveem broju sluajeva (67%) depresije su rekurentne) ili hroninog toka; 3) znaajno naruavaju kvalitet ivota; 4) relativno esto (kod 10% do 15% depresivnih osoba) zavravaju se suicidom 5) nerijetko se javljaju udrueno sa drugim mentalnim poremeajima i tjelesnim bolestima i poveavaju ukupni morbiditet i mortalitet. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) depresija je etvrti najei uzrok godina ivota izmenjenih zbog invalidnosti, a procenjuje se da e do 2020. godine biti na drugom mjestu. Poveana uestalost depresivnih poremeaja u narednim dekadama oekuje se zbog sledeih inilaca: 1) produava se ivotni vijek a samim tim i broj tjelesnih oboljenja koja su esto praena depresivnim poremeajima; 2) vea je uestalost jatrogeno izazvanih depresija; 3) kontinuirano se poveava nivo stresa i u razvijenim a naroito u zemljama u razvoju kakva je i naa, a ubrzane promjene savremenog doba donijele su promjene u porodicama i zajednicama, to istovremeno slabi socijalnu podrku Procjenjuje se da je depresija u Evropi nedovoljno lijeena a razliite opcije tretmana nedovoljno koriene .Istraivanja iz nae zemlje upuuju da je depresija najee neprepoznata, a samim tim i nelijeena (to ima visoku socijalnu i ekonomsku cijenu. Zbog svega toga, rana dijagnostika i pravovremeno, adekvatno i efikasno lijeenje i zbrinjavanje depresije je od kljunog znaaja je za smanjenje ozbiljnih posljedica do kojih ovi poremeaji mogu dovesti kod pojedinca, njihove porodice i zajednice u cjelini.

1.DEPRESIVNI POREMEAJI

1.1.DEFINICIJADepresija je psihijatrijski poremeaj i javlja se gotovo kod svakog oboljenja kao pratei kompleks.Zbog toga je potrebno razlikovati primarne i sekundarne poremeaje raspoloenja.U primarne poremeaje raspoloenja spadaju unipolarna depresija i bipolarni afektivni poremeaji, dok sekundarni poremeaji raspoloenja nastaju usled drugih medicinskih ili psihijatrijskih razloga kao to su hipotireoidizam ili promjene raspoloenja kod zloupotrebe toksinih supstanci.Kada simptomi ovih poremeaja ne zadovoljavaju kriteijume depresije onda se radi o distimiji ili ukoliko nedostaju kriterijumi za bipolarni poremeaj, govori se o ciklodistoniji1.2.KLASIFIKACIJA DEPRESIJEDepresivni poremeaji u Meunarodnoj klasifikaciji bolesti podijeljeni su na: depresivnu epizodu, razliitog intenziteta i kvaliteta sa somatskim simptomima, sa psihotinim simptomima, rekurentni depresivni poremeaj koji podrazumijeva najmanje dvije depresivne epizode koje razdvaja interval bez simptoma u trajanju od dva mjeseca i perzistentni depresivni poremeaj distimiju. Iako su svrstani zajedno u grupu poremeaja raspoloenja (afektivnih poremeaja), u MKB-10 jasna je podjela izmeu depresivnih i bipolarnih poremeaja, iako se depresivna epizoda esto javlja u okviru bipolarnih poremeaja Neke manifestacije depresije, prema MKB-10, obuhvaene su grupama: organski mentalni poremeaj (organski depresivni poremeaj) i neurotski, sa stresom povezani i somatoformni poremeaji, kao i podgrupom drugi anksiozni poremeaji mjeoviti anksiozni i depresivni poremeaj i reakcija na teakstres i podgrupom poremeaji prilagodjavanja kratkotrajna depresivna reakcija, produena depresivna reakcija i mjeovita anksiozna i depresivna reakcija.

1.3.PATOFIZIOLOGIJA

Hipoteza biogenih amina-Depresija moe biti uzrokovana smanjenjem nivoa transmitera, norepinefrina, serotonina i dopaminaPostsinaptike promjene receptorske senzitivnosti-Prouavanje djelovanja antidepresiva pokayzuje da desenzitizacija ili smanjena regulacija norepinefrina II , 5 HTA receptora umanjuje antidepresivne efekte.Disregulaciona hipoteza-Postavka ukazuje da neuspjela koordinacija homeostatska disregulacija neurotransmiterskih sistema moe biti od veeg uticja nego smanjeno neurotransmitersko prisustvoAktuelna je i hipoteza da sinergizam serotonerginih i norepinefrinskih receptora utiu na antidepresivne odgovore.Poveanje doaminske neurotransmisije u mezolimbikom sistemu moe uticati na djelotvornost antidepresiva.1.4.KLINIKA SLIKA

Teka depresivna epizoda s psihotinim simptomima. Ovaj oblik depresije moe izazvati diferencijalno dijagnostike probleme, naroito ako psihotini simptomi nisu saglasni raspoloenju, to moe dovesti i do neadekvatnog lijeenja. Psihotine depresivne epizode najee su indikator suicidalnog rizika,to zahtijeva dodatno briljivo planiranje tretmana.Depresivna epizoda sa suicidalnim rizikom 2/3 svih suicida izvravaju depresivne osobe. Depresijapoveava rizik od suicida, u poreenju s optom populacijom etiri puta, a 20 puta kod osobas tekim oblicima depresije. Faktori rizika za suicid kod depresivnih osoba su: prisustvo anksioznosti,agitacije i paninih napada; perzistentna insomnija; anhedonija i loa koncentracija; oseanja bespomonosti beznadenosti; impulsivnost; zloupotreba psihoaktivnih supstanci; muki pol uzrasta izmeu20 i 30 godina i stariji od 50 godina; enski pol izmedju 40 i 60 godina Depresivne osobe sa suicidalnim rizikom najee se zbrinjavaju hospitalno.Bipolarna depresija oko 10% osoba sa depresijom tokom vremena e doivjeti spontanu (neprovociranu antidepresivima) hipomaninu ili maninu epizodu i tada e biti redijagnostikovano u bipolarni poremeaj. Ova injenica, zbog potpuno drugaijeg naina leenja depresije u okviru bipolarnog poremeaja,naglaava potrebu da se pacijentu ili informantu postavi pitanje o periodu/periodima u ivotu s povienim raspoloenjem, hiperaktivnou, smanjenom potrebom za spavanjem i drugim simptomima(hipo)manijeAtipina depresija u MKB-10 pominje se samo kao ukljuujua kategorija kod dijagnostikihkriterijuma za druge depresivne epizode.Osim smanjenja aktivnosti, osoba s atipinom depresijom ima poveanu potrebu za spavanjem, poveavaju seapetit i tjelesna teina, a udnja za unosom ugljenih hidrata je uobiajeni simptom Sezonska depresija (sezonski afektivni poremeaj) karakterie se sezonskim obrascem javljanja.Nove epizode depresije javljaju se u isto doba godine, mnogo ee zimi nego u ljetnjem periodu.

2.OSNOVNI PRINCIPI LIJEENJA DEPRESIJE2.1.DIJAGNOZADijagnostiki kriterijumi sadrani u ICD-10 klasifikaciji podrazumijevaju postojanje depresivnog raspoloenja u toku dvije nedjelje , uz prisustvo jo najmanje etiri simptoma depresivnog poremeaja kao to su: Gubitak interesa i mogunosti uivanja u aktivnistima u toku cijelog dana ,skoro svakoga dana Gubitak apetita i tjelesne teine Insomnija i hiperinsomnija Psihomotorna agitacija ili retardacija Zamorljivost i gubitak energije Osjeanje bezvrijednosti ili neosnovane krivice Smanjena mogunost koncentracije i miljenja Ponavljajue misli o smrti ili suicidalne misli ili pokuaj suicida

2.2.CILJEVI TERAPIJE

Ciljevi tretmana akutne depresivne episode odnose se na eliminaciju ili smanjenje simptoma depresije, povratak na ranije nivoe funkcionisanja i prevenciju nove episode poremeaja.Pri tome je potrebno voditi rauna o neeljenim efektima lijekova. Osnovni principi lijeenja depresije prikazani su u tabeli 1Tabela 1-Osnovni principi lijeenja depresije (Lei Toevski et al.:Nacionalni vodi dobre klinike prakse zadijagnostikovanje i leenje depresije ,Ministarstvo zdravlja republike Srbije,Beograd 2012)

Dobra klinika praksa podrazumijeva primenu i drugih skala procjene na poetku i kraju lijeenja (Tabela 2).Tabela 2. Skale koje se najee koriste u proceni teine depresivnog poremeaja i evaluaciji toka lijeenja(Lei Toevski et al.:Nacionalni vodi dobre klinike prakse za dijagnostikovanje i leenje depresije ,Ministarstvo zdravlja republike Srbije,Beograd 2012)

2.3.TIPOVI TERAPIJE

Psihoterapija i medikamentozna terapija se primjenjuju komplementarno kod depresivne bolesti. Od psihoterapijskih metoda kod hroninih oblika poremeaja primjenjuju se kognitivna, bihejvioralna i interpersonalna. U akutnoj fazi tekih oblika depresije tretman ne poinje psihoterapijom. Elekrokonvulzivna terapija je indikovana kod tekih oblika depresije rezistentnih na lijekove gdje je potrebno brzo poboljanje zbog prijeteih komplikacija depresivnog poremeaja. Kontraindikacije za elektrokonvulzivnu terapiju su povien intrakranijalni pritisak, skori infarkt miokarda ili intracerebralna hemoragija.

2.4.FARMAKOTERAPIJA

Efikasnost antiderpesivnih lijekova u terapiji depresivnog poremeaja se kree do 70%. Na izbor antidepresiva utiu podaci o dominantnim simptomima poremeaja, prethodnim odgovorima na lijek, opte stanje zdravlja, potencijalni odgovori na dodatne medikamente kao i neeljeni efekti lijekova. Tretman akutne faze sprovodi se u trajanju od 6 do 8 nedjelja sa ciljem postizanja remisije simptoma. Kontinuirani tretman sprovodi se od 4 do 8 mjeseci, sa ciljem eliminacije zaostalih simptoma i prevencije ponovnog pogoranja. Faza odravanja podrazumijeva praenje u narednih godinu do tri godine, sa ciljem sprjeavanja pogoranja ili pojave ponovne depresivne epizode.

2.4.1.ANTIDEPRESIVI

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina inhibiraju preuzimanje sa 5-HT receptora na presinaptikom neuronu. Predstavljaju prvu liniju antidepresiva zbog sigurnosti prilikom predoziranja i dokazane podnoljivosti u odnosu na druge antidepresive. Ustanovljeno je da najefikasnije djeluju kod depresija sa srednje izraenim simptomima i neto slabije kod najteih oblika depresivnog poremeaja. Povoljnost je to mogu da se sa zadovoljavajuom sigurnou primijene kod starijih i osoba sa prateim organskim bolestima. Povoljan terapijski odgovor je prisutan kod 55-75% pacijenata. Prva procjena terapijske efikasnosti SSRi se vri poslije tri nedjelje od poetka uzimanja lijeka. Fluoksetin, fluoksamin, sertralin, paroksetin, citalopram i escitalopram su najee korieni SSRi.

Triciklini antidepresivi su efkasni kod svih depresivnih subtipova. Terapijski odgovor postie se u 50-70% sluajeva. Poetna procjena efikasnosti pouzdana je nakon tri nedjelje od inicijalne terapije. Pokazuju efekte kod nesanice pridruene depresivnom raspoloenju. Rjee se primjenjuju zbog prateih neeljenih dejstava i ograniene bezbjednosti. TCA inhibiu preuzimanje noradrenalina i serotonina, antagonisti su drugih neurotransmiterskih receptora. Tercijarni amini kao to su amitriptilin i imipramin imaju izraenije sedativno dejstvo. Kontraindikacije: bolesti srca, ozbiljne jetrene disfunkcije, glaukom i hipertrofija prostate. TCA treba iskljuiti prije upotrebe lidokaina (dentalna anestezija) kod ekstrakcije zuba.

Inhibitori monoaminooksidaze se primjenjuju kod atipinih depresija, sa hiperinsomnijom, poveanjem apetita i fobinom anksioznou. MAOI inhibiraju enzim monoaminooksidazu koja uestvuje u oksidaciji serotonina, dopamina i tiramina. Njihova primjena je indikovana kod depresija rezistentnih na drugu terapiju. Upotreba MAOI je ograniena zbog potrebe striktnog dijetetskog reima uzrokovanog oslobaanjem metabolita tiramina. Reverzibilni MAOI, moklobemid, vezuje MAO-A enzim oksidazu i oslobaa MAO-B koji metabolie tiramin, zbog ega nije potreban dijetalni reim.

Ukrtena dejstva antidepresiva

Mogua ukrtena dejstva antidepresiva se javljaju prilikom promjene antidepresiva, kod rezistentnih sluajeva. Da bi se izbjegle komplikacije ukrtenog dejstva potrebna je posebna opreznost kod uvoenja drugog antidepresiva. Poslije prestanka primjene triciklinog antiderpesiva i SSRi lijekovi MAOI se mogu uvesti poslije dvije ili tri nedjelje pauze, ukoliko je prethodno ordiniran klomipramin ili imipramin. Potreban period pauze poslije fluoksetina iznosi pet nedjelja.

4