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LIBRO PREPARACIN MDICO-MILITAR

Tomo II

Ciruga Militar de Campaa

Captulo 2. VENDAJES

Introduccin

En el tratamiento inicial de los heridos, siempre es importante cubrir la regin del cuerpo traumatizada, ya sea con el objeto de evitar su recontaminacin, para garantizar una hemostasia provisional o para realizar una correcta inmovilizacin.

Para aplicar los vendajes se utilizan diferentes medios, algunos de los cuales sern objeto de estudio en el presente captulo.

Vendajes con pauelos triangulares

Los vendajes con pauelos triangulares se caracterizan por ser simples y fciles de aplicar. En tiempos de paz su utilizacin es limitada, pero en tiempos de guerra se usan con gran frecuencia para la asistencia primaria en el campo de batalla, por lo que todo sanitario debe conocer bien la tcnica de su aplicacin.

El pauelo triangular se confecciona con cualquier pedazo de tela, sbana, toalla, etctera, que mida un metro cuadrado, que al doblarlo y cortarlo diagonalmente de dos pauelos iguales.

Ve acuerdo con la zona del cuerpo que se ha de cubrir con el pauelo triangular se preparan distintas formas de vendaje:

1. Triangular: Cuando se utiliza el pauelo abierto.

2. Corbata: Cuando el pauelo se dobla dos o tres veces en direccin del vrtice a la base.

3. Combinado: Cuando usamos las dos formas anteriores en un mismo vendaje.

Para realizar un correcto vendaje con pauelos triangulares se deben cumplimentar los principios generales siguientes:

1. El sanitario se situar, siempre que sea posible, de frente al lesionado.

2. Elegir el tipo de vendaje ms conveniente, de acuerdo con las circunstancias y la regin que se vendar.

3. Colocar al lesionado en posicin cmoda que permita ejecutar las maniobras con facilidad.

4. Poner sobre la herida un aposito estril o la cura individual del soldado.

5. Colocar los vendajes de forma que se adapten perfectamente a la regin lesionada y no se aflojen.

6. Cuando haya que vendar una articulacin se colocar esta en ligera flexin para que tenga cierta movilidad y no se afloje el vendaje.

7. Realizar el vendaje con una tensin adecuada que no quede flojo ni excesivamente apretado para evitar, en este ltimo caso. trastornos vasculares y nerviosos.

8. Terminar los vendajes por medio de un nudo tomando la precaucin de no hacer este sobre la herida.

Con los pauelos triangulares se realizan diversos tipos de vendaje, pero solo sern objeto de estudio los ms importantes.

Vendajes de los miembros

Cabestrillo

Se hace un nudo en el vrtice del pauelo y se dobla este tomndolo por las puntas (figura 2.1a); despus se llevan estas hacia arriba y se introduce el nudo en el doblez (figura 2.1b). Seguidamente se coloca el antebrazo del miembro lesionado, de manera que descanse en el doblez y que el codo tope con el nudo. Una punta del pauelo se pasa sobre el hombro del miembro lesionado, la otra sobre el hombro opuesto y se anudan sobre la nuca (figura 2.le).

Para dejar libre los dedos del miembro lesionado se practica un doblez hacia dentro, en la base del pauelo.

Vendaje total de la mano

Se toma el pauelo triangular de manera que la base quede dirigida hacia el lesionado. Este apoya la palma de la mano sobre el pauelo sostenido por el sanitario, cuidando que la mueca quede a nivel de la base (figura 2.2a). Se dobla el vrtice sobre la cara dorsal de la mano del lesionado y se tira suavemente hasta que se adapte a esta. Se retira la mano que sostiene la del lesionado, se toman ambas puntas, se cruzan sobre la cara dorsal de la mano (figura 2.2b), se rodea la mueca y se termina realizando el nudo en el dorso de esta (figura 2.2c).

Vendaje en ocho de la mano

Para realizarlo se utiliza el pauelo triangular doblado en forma de corbata. Se coloca la parte media sobre el aposito de la palma de la mano, se dejan caer las puntas (figura 2.3a) y despus se cruzan en la cara dorsal, se pasa una de las puntas por el dorso, el borde interno y la palma de la mano hacia el borde extremo, y la otra sobre la eminencia tenar en direccin a la falange proximal del dedo meique (figura 2.3b). La primera, despus de rodear el dorso, se cruza por encima de la segunda en la cara palmar (figura 2.3c).

Manteniendo la tensin sobre las puntas se le indica al lesionado que coloque la palma hacia abajo y se cruzan estas sobre el dorso de la mano (figura 2.3d). Por ltimo, se rodea la mueca con ambas puntas y se termina el vendaje con un nudo en la cara dorsal de esta (figura 2.3e).

Vendaje total del pie

La tcnica de su colocacin es semejante a la explicada para el vendaje total de la mano. Con el objetivo de facilitar las maniobras, y siempre que sea posible, se sentar al lesionado (figura 2.4).

Vendaje en ocho del codo y de la rodilla

Para realizar este vendaje se flexiona ligeramente el miembro lesionado, se cubre la herida con un aposito y sobre este se coloca la parte media del pauelo en corbata (figura 25a) y se cruzan ambos extremos sobre la flexura. Manteniendo la traccin se cruza diagonalmente una punta sobre el borde superior del aposito (figura 25b) y la otra sobre el borde inferior de dicho aposito. Por ltimo, se anudan las puntas (figura 25c).

Vendaje del hombro

Se realiza con dos pauelos triangulares, uno abierto y el otro en corbata.

Con el vrtice del pauelo abierto se dan dos vueltas a la parte media del pauelo en corbata, para unir ambos pauelos (figura 2.6a).

Se coloca la pieza confeccionada sobre el hombro lesionado aproximando la zona de unin de los pauelos a la base del cuello y sostenindolos en esta posicin. Se toman ambos extremos de la corbata y se llevan a la axila del lado opuesto donde se anudan por delante o detrs, para evitar que el nudo quede en la axila y moleste al herido. Para facilitar el vendaje, el herido mantendr la mano del lado lesionado sobre la cadera (figura 2.6b).

Se dobla hacia dentro la base del pauelo hasta que quede por encima del codo, se cruzan los extremos por debajo del brazo y se llevan a la cara dorsal de este (figura 2.6c); se vuelven a cruzar en la parte ms baja del vendaje y se anudan en la parte externa del brazo (figura 2.6d).

Vendajes de la cabeza y del cuello

Vendaje del crneo

Para iniciar este vendaje el lesionado debe estar sentado, siempre que sea posible. Se dobla la base del pauelo hacia dentro unos 4 o 5 cm y se sostiene con los dedos por la base doblada, de forma que las palmas de las manos queden hacia arriba pinzando el pauelo. Se coloca este sobre la cabeza del lesionado con la base sobre la frente y por encima de las cejas, y con el vrtice hacia el centro de la espalda (figura 2.7a). Sosteniendo con firmeza el pauelo en esta forma, se deslizan las manos por la base doblada llevando ambos extremos del pauelo hacia atrs, se rodea la cabeza por encima de las orejas (figura 2.7b) y se cruzan las puntas sobre el vrtice a la altura de la nuca. Manteniendo presionado el vendaje se llevan las puntas hacia la frente, donde se anudan firmemente (figura 2.7c).

Con una mano se hace presin sobre la cabeza y con la otra se tira fuertemente el vrtice hacia abajo. Por ltimo se introduce este en el cinturn formado alrededor de la cabeza por la base doblada del pauelo (figura 2.7d).

Vendaje inmovilizador de la mandbula

Para realizarlo se emplean dos pauelos doblados en forma de corbata, uno de ellos bien estrecho.

La corbata ancha se pasa por debajo de la mandbula, de manera que el mentn se apoye en su parte media (figura 2.8a). Las puntas se llevan por delante de las orejas hacia el centro del crneo, donde se practica un medio nudo ajustando el vendaje en la posicin adquirida. Los extremos se dejan colgando libremente (figura 2.8b).

La corbata estrecha se coloca por su parte media sobre la cara anterior del mentn. Pasando las puntas por debajo de las orejas se llevan hacia la nuca, donde se realiza un medio nudo, y se dejan sueltos los extremos (figura 2.8c).

Ejerciendo fuerte tensin se anudan las puntas de ambas corbatas que se encuentran en un mismo lado (figura 2.8d), con el objetivo de ajustar el vendaje para que cumpla su funcin inmovilizadora (figura 2,3 e y f).

Vendaje en ocho del cuello

Para este vendaje se emplea un pauelo triangular doblado en forma de corbata.

Se coloca la parte central de la corbata sobre el aposito, en la regin lateral del cuello lesionada y tomando las puntas se ejerce una ligera traccin y se cruzan sobre el hombro del lado opuesto a la lesin (figura 2.9a). La punta que queda por delante se pasa por debajo de la axila y la otra se lleva hacia atrs, para anudar ambas en la parte posterior del hombro, con lo cual se completa la forma en ocho del vendaje (figura 2.9b).

Vendaje del ojo: monculo

Para aplicar este vendaje se utilizan dos pauelos triangulares doblados en forma de corbata.

Se cubre el ojo lesionado con un aposito pequeo. Se sita una corbata oblicuamente sobre la cabeza, de manera que una punta cuelgue por delante del ojo sano y la otra sobre la espalda, hacia el lado del ojo lesionado (figura 2.10a). Se pasa circularmente la otra corbata por ambos ojos (figura 2.10b), hasta llevar los extremos hacia atrs, por encima de las orejas y cruzarlos sobre el occipital (figura 2.10c). Manteniendo una traccin moderada se llevan las puntas hacia la frente para anudarlas sobre el ojo sano (figura 2.10d).

A continuacin se toma la punta delantera de la otra corbata y se ejerce una ligera traccin hacia arriba, hasta dejar descubierto el ojo sano (figura 2.10e). Sin dejar de hacer traccin se toma la otra punta y se anudan ambas (figura 2.10f).

Vendajes con gasa

Los vendajes con gasa son de uso mucho ms generalizado que aquellos que se realizan con pauelos triangulares, y se utilizan en todas las etapas de tratamiento y evacuacin.

Tienen varias aplicaciones: fijar apositos, inmovilizar segmentos de un miembro o una articulacin, fijar frulas, contener hemorragias, etctera.

En dependencia de la cantidad de segmentos del cuerpo que cubren (trax, cuello, pierna, muslo, antebrazo, etctera), se denominan: monosegmentarios, bisegmentarios, trisegmentarios y polisegmentarios.

Para aplicar estos vendajes se deben cumplimentar los principios generales siguientes:

1. Colocar bien el vendaje para que se adapte perfectamente a la regin y no se afloje.

2. Elegir el tipo de vendaje ms seguro y sencillo de acuerdo con las circunstancias y la regin que se vendar.

3. Utilizar vendas de dimensiones adecuadas.

4. Colocar al lesionado en una posicin cmoda que permita ejecutar las maniobras con facilidad.

5. Cuando haya que vendar una regin articular, colocar esta en ligera flexin para que despus tenga cierta movilidad.

6. El sanitario se colocar, siempre que sea posible, frente a la regin del cuerpo que se vendar.

7. AI comenzar el vendaje, desenrollar un poco la venda en la parte correspondiente al cabo inicial, con la mano izquierda, mientras se sujeta el rollo con la derecha.

8. Comenzar el vendaje por el cabo inicial, con unas vueltas circulares.

9. No colocar la venda en contacto directo con la piel, salvo circunstancias especiales.

10. En caso de herida, colocar primero sobre ella un aposito estril o la cura individual del soldado.

11. Hacer el recorrido de la venda de izquierda a derecha, salvo contraindicaciones.

12. Iniciar el vendaje de los miembros en la parte dista! y continuar con la porcin proximal,

13. Aplicar el vendaje con una tensin adecuada.

14. Procurar que el vendaje no cause molestias.

15. Terminar el vendaje de una de las formas siguientes:

a) Cortando longitudinalmente los centmetros necesarios de venda por la mitad del ancho del extremo terminal, y haciendo un primer nudo con los cabos resultantes, que despus de rodear la regin vendada se vuelven a anudar.

b) Fijando el extremo terminal con un imperdible, esparadrapo, etctera.

La tcnica de aplicacin de la gasa da lugar a diversas formas de vendaje: circular, en espiral, testudo, en espica y recurrente.

Vendaje circular. Puede realizarse de dos formas:

1. Circular puro. Se aplica a un segmento cilindrico (mueca, brazo, etctera). Todos los vendajes, de cualquier tipo que sean, comienzan y terminan con circulares puros (figura 2.11a).

2. Circular reverso. Se aplica sobre un segmento cnico de un miembro (antebrazo, pierna, etctera). Despus de fijar la venda con 2 o 3 circulares, se sujeta su borde superior con el pulgar izquierdo y se hace girar la mano que sostiene el rollo hasta 180. Con esta maniobra el borde superior de la venda se vuelve inferior y el rollo queda en posicin invertida (figura 2.11b).

Vendaje en espiral. Las vueltas de la venda se realizan en espiral alrededor del segmento. Segn el punto de partida y la direccin que se le d, el vendaje puede ser ascendente o descendente. Se conocen tres variedades:

1. Espiral puro. Las vueltas de la venda quedan separadas por un espacio igual o menor al ancho de esta (figura 2.12a).

2. Espiral imbricado. Las vueltas se superponen unas a otras sobre la mitad del ancho de la venda de la vuelta precedente (figura 2.12b).

3. Espiral reverso. Al imbricar cada vuelta se debe realizar una inversin que coincida con la anterior para que queden alineadas (figura 2.12c).

Vendaje testudo. Se aplica generalmente en las articulaciones.

Consiste en dar una doble vuelta circular seguida por un cruce de venda en forma de nmero ocho. El entrecruzamiento de las vendas se efecta en el pliegue de flexin y las vueltas en ocho se aproximan o alejan en forma de un abanico que se cierra o se abre.

Existen dos formas:

1. Testudo inverso. Se inicia lejos de la interlnea articular y la venda se va aproximando imbricadamente en cada vuelta, siguiendo la disposicin de las varillas de un abanico que se cierra (figura 2.13a).

2. Testudo reverso. Se inicia a nivel de la interlnea articular y la venda se va alejando imbricadamente en cada vuelta, como un abanico que se abre (figura 2.13b).

Vendaje en espica. El entrecruzamiento de la venda se efecta en forma imbricada y sucesiva. Cuando se va acercando o alejando de la lnea media se llama espica ascendente (figura 2.14) o descendente respectivamente.

Se usa para vendar dedos, manos, hombros, etctera, y siempre se comienza y termina con circulares o espirales imbricados.

Vendaje recurrente. Consiste en una serie de vueltas de venda sobre la regin afectada. Los extremos de las vueltas se fijan con circulares en la parte superior. Se utiliza para envolver muones por amputacin, la cabeza, etctera.

Vendajes de los miembros

Cabestrillo

Consiste en un tramo de venda que se pasa por debajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo parcialmente. Los extremos se anudan en la nuca (figura 2.15).

Vendaje de Velpeau

Primer tiempo. En la axila del lado lesionado se coloca una almohadilla de algodn envuelta con gasa.

Segundo tiempo. Sobre el trax se hace un vendaje en espiral ascendente, imbricado, y sobre el hombro sano se efecta otro, pero en espica, tratando de mantener la almohadilla en su lugar.

Tercer tiempo. El miembro del lado afectado se coloca en aduccin mxima, con el codo flexionado contra el trax, de manera que el antebrazo se oriente hacia arriba y la mano quede sobre la clavcula del lado sano (posicin de Velpeau).

Cuarto tiempo. Con la venda que viene del hombro sano y a nivel de la mueca se hace un vendaje circular-horizontal alrededor del trax que incluya el brazo y el antebrazo. Al llegar a la axila sana pasa oblicuamente de la espalda a la regin supraclavicular del lado lesionado, muy cerca del cuello, y desciende hasta la cara externa del codo, lo contornea por debajo, pasa por delante del trax con ligera oblicuidad y se dirige nuevamente a la espalda. Se sigue en forma imbricada con los circulares horizontales descendentes y las vueltas verticales, las cuales se dirigen hacia fuera (figura 2.16).

Vendaje del codo

Para aplicar este vendaje se utiliza el testudo inverso o el reverso con el antebrazo flexionado en ngulo recto. Se comienza el vendaje en el tercio superior del brazo si se va a hacer un testudo inverso (ver figura 2.13a), o en el pliegue del codo si se va a practicar un testudo reverso (figura 2.17). En esta forma, alternando en brazo y antebrazo, se van haciendo los correspondientes entrecruzamientos en el pliegue de flexin hasta que quede cubierto todo el codo.

Vendaje del brazo o del antebrazo

En las lesiones del brazo o del antebrazo, el vendaje en espiral imbricado, ascendente, es el ms usado por su mayor adaptacin a la regin afectada (figura 2.18).

Vendaje de la mueca

La mueca se puede vendar simplemente con circulares puros, o con una espica dorsopalmar y del pulgar (figura 2.19). Los entrecruzamientos se hacen tanto en la cara palmar como en el dorso de la mano. El vendaje cubre completamente la mueca, la palma y el dorso de la mano.

Vendaje de la mano

Se puede efectuar de dos modos: cubriendo los dedos o dejndolos libres (figura 2.20).

Vendaje del muslo o de la pierna

Posee las mismas caractersticas que el vendaje del brazo y del antebrazo, es decir, que se recurre al vendaje en espiral imbricado, ascendente, y con reverso.

Vendaje de la rodilla

Tiene la misma caracterstica que el vendaje del codo, es decir, que se utiliza el testudo inverso o el reverso (ver figura 2.13b).

Vendaje del tobillo y del pie

La forma bsica del vendaje del tobillo y del pie consiste en una vuelta en ocho que rodea la pierna por encima de los tobillos y el pie por la regin metatarsiana. Si es necesario cubrir el taln, se usa otra variedad de vendaje.

El tobillo y el pie se vendan aplicando las tcnicas siguientes:

1. Estribo. Consiste en una serie de entrecruzamientos en la cara anterior del tobillo (figura 2.21).

2. Testudo del taln. Las vueltas se inician en la cara anterior del tobillo y pasan por el tendn de Aquiles si se trata de un testudo inverso. En cambio, si se comienza envolviendo circularmente el taln y luego se practican los entrecruzamientos, se habr aplicado un testudo reverso (figura 2.22).

Vendajes de la cabeza

Vendaje de capelina

Se caracteriza por su fcil ejecucin. Envuelve toda la bveda craneana en forma de casco y se efecta con una gasa con dos rollos (figura 2.23).

Se coloca la parte central de la gasa en la frente del lesionado y se da una vuelta por encima de las orejas, hasta la protuberancia occipital externa, lugar donde se cruzan ambos cabos. Con uno de los rollos se hace un circular horizontal, y el otro se dirige hacia delante hasta la frente, donde se fija con una vuelta circular, para despus llevarlo, imbricadamente, hasta el occipucio, donde se fija de nuevo. De esta forma se contina hasta concluir el vendaje.

La capelina puede confeccionarse con gasa de un rollo, de igual forma que un vendaje recurrente.

Vendaje de la mandbula

Comenzando por el centro de la cabeza, se da una vuelta que pase por la nuca, y otra por debajo de la mandbula. Se cruza sobre la cabeza y se da otra vuelta partiendo de la nuca y pasando por debajo del labio inferior. Se repiten estos entrecruzamientos y se termina fijando la gasa con una tira de esparadrapo (figura 2.24).

Vendaje del ojo: monculo

Se comienza con una vuelta circular que va desde la frente hasta el occipucio, desciende por esta regin, pasa por debajo de la oreja del lado lesionado, toca el ngulo de la mandbula y asciende oblicuamente para cubrir el ojo. Sigue por las regiones frontal y temporal, y dirigindose hacia atrs se hace una nueva circular (figura 2.25). Las orejas y el ojo sano quedan libres.

Vendajes del tronco

Vendaje del trax

Se realiza un vendaje en espiral imbricado, ascendente, que comienza en la parte inferior del esternn y termina en la lnea biaxilar. Se contina con una espica del hombro izquierdo, una circular horizontal y una espica del hombro derecho (figura 2.26). Se van repitiendo estas vueltas hasta cubrir el trax.

Vendaje del abdomen

Interesa el tercio inferior del trax y el abdomen en su totalidad. Comienza con un vendaje circular inmediatamente por debajo de la regin mamaria y se contina con espirales imbricados descendentes hasta llegar al pubis, donde se pasa una vuelta de gasa en forma de espica en una o en ambas caderas, para finalizar el vendaje (figura 227). Tambin se puede hacer con espirales imbricados ascendentes.

Otros

Cuando se necesita cubrir una porcin pequea del trax o del abdomen, puede utilizarse tambin un vendaje circular puro, horizontal, o en espiral imbricado, ascendente o descendente.

Captulo 3. MEDIDAS PARA LA CONSERVACIN DE LA VIDA.

HEMORRAGIA EXTERNA AGUDA:

La hemorragia externa aguda es aquella en que la sangre fluye al exterior por una herida de los tegumentos o por alguno de los orificios naturales del organismo.

Tanto en los traumatismos cerrados como abiertos, por la accin de los ms diversos agentes vulnerantes (onda expansiva, fragmentos de proyectil, metralla, proyectiles de armas de fuego, proyectiles secundarios, bayonetas, etctera), se producen frecuentemente rupturas vasculares que dan lugar a hemorragias cuyo volumen por unidad de tiempo depender en un inicio del calibre del vaso lesionado y posteriormente de los mecanismos puestos en juego por el organismo para compensar esta situacin. Si estos mecanismos no son suficientes para yugular el sangramiento y el volumen perdido es superior al 30 %, se traducir clnicamente por un estado de shock ms o menos grave (tabla 3.1).

Tabla 3.1 Manifestaciones clnicas de la hemorragia aguda

Volumen de sangre perdida

Sintomatologa

(ml)(%)

50010Por lo regular, el lesionado est asintomtico.

100020Cuando el lesionado se encuentra acostado presenta pocos sntomas. Cuando hace ejercicios o est de pie se aprecian taquicardia y leve hipotensin arterial.

1500-2 00030-40El lesionado presenta hipotensin y taquicardia, pulso dbil y piel fra y pegajosa. Con frecuencia manifiesta sed, disnea, cefalea y prdida del conocimiento.

2 50050El lesionado presenta los sntomas del shock grave.

Los mtodos iniciales de control de la hemorragia externa deben ser del dominio de todos los combatientes, puesto que en ocasiones sern aplicados por el propio herido o por un compaero.

La hemorragia externa es ms frecuente en los miembros inferiores (62 %) que en los superiores (26 %) y en el cuello (12 %).

En dependencia de los vasos sanguneos lesionados se consideran los tipos de hemorragia siguientes:

1. Hemorragia arterial. La sangre es de color rojo rutilante y fluye en forma pulstil, a chorros-

2. Hemorragia venosa. La sangre es oscura y fluye en forma babeante, continua. Si ocurre en un miembro y se hace compresin por encima (proximalmente) de la herida, aumenta el sangramiento, siempre y cuando la compresin no interrumpa la circulacin arterial.

3. Hemorragia mixta. Se observa una mezcla de las caractersticas descritas en los dos tipos anteriores.

4. Hemorragia capilar. Es denominada tambin sangramiento "en sbana" o hemorragia parenquimatosa y se observa principalmente en las superficies desprovistas de epitelio como, por ejemplo, en las erosiones de la piel. Es un sangramiento difuso, lento, de sangre ms bien oscura.

La detencin del sangramiento se denomina hemostasia, palabra que deriva de los vocablos griegos haima, que significa sangre, y stasis, detencin. Puede ser espontnea y provocada.

En la hemostasia espontnea intervienen diferentes procesos, como son la contraccin y la retraccin de los vasos sanguneos lesionados, la adhesin y la aglutinacin plaquetarias, y la coagulacin de la sangre, por medio de lo cual se forma una malla de fibrina alrededor del trombo blanco plaquetario que cierra la brecha abierta en el vaso desgarrado.

La hemostasia provocada es la que se produce por la aplicacin de diversas maniobras teraputicas, entre las que se incluyen los procederes quirrgicos. Puede ser provisional o definitiva.

En este captulo solo se har referencia a la hemostasia provisional, por ser la que se realiza en las primeras etapas de tratamiento y evacuacin.

Los mtodos de hemostasia provisional, aplicables a la hemorragia externa aguda son:

Compresin digital o manual.

Vendaje compresivo sobre la herida.

Elevacin del miembro herido.

Aplicacin del torniquete.

Compresin digital o manual

Cuando la hemorragia es copiosa se debe controlar lo ms rpido posible mediante la compresin del segmento proximal de la arteria lesionada, a cierta distancia de la herida.

Por las referencias anatmicas se localizar el sitio donde se har la compresin de la arteria tributaria de la zona sangrante (figura 3.8). Se proceder de la forma siguiente:

1. En el cuero cabelludo y la frente. Compresin con el pulgar sobre la arteria temporal superficial contra el arco cigomtico por delante del tragus.

2. En la cara. Compresin con el pulgar sobre la arteria facial, en el borde inferior de la mandbula, por delante del borde anterior del masetero.

Cuando el sangramiento es profundo se comprime la arteria cartida primitiva en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, sobre el tubrculo de Chassaignac, apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical.

3. En el hombro y la parte superior del brazo. Compresin con el pulgar sobre la arteria subclavia, contra la primera costilla.

4. En la parte baja del brazo, codo y antebrazo. Compresin con el pulgar sobre la arteria humeral, en la cara interna del brazo, desplazando hacia delante el bceps realizando la presin contra el hmero.

5. En el miembro inferior. Compresin de la arteria femoral con el puo en la parte media de la raz del muslo, reforzando la presin con el auxilio de la otra mano si fuera necesario.

6. En la pierna. Compresin de la arteria popltea en el rombo poplteo.

7. En el pie. Compresin de la arteria tibial anterior o de la arteria tibial posterior en el tobillo entre el malolo interno y el tendn de Aquiles. Ambas arterias se pueden comprimir al mismo tiempo con una sola mano, utilizando el pulgar para una arteria y el ndice y el dedo medio para la otra.

La compresin digital o manual solo tiene la ventaja de aplicarse con rapidez. Ofrece el inconveniente de que no puede mantenerse durante largo tiempo e incapacita ms o menos a la persona que la aplica para realizar otras tareas, por lo cual se debe utilizar otro mtodo de hemostasia provisional en cuanto se pueda.

Vendaje compresivo sobre la herida

La compresin digital o manual puede ser sustituida por el vendaje compresivo. Este mtodo consiste en colocar un aposito estril o la cura individual del soldado sobre la herida, e incluso dentro de ella, y realizar un vendaje apretado con gasa.

Este vendaje resulta muy efectivo, por lo cual es el mtodo de eleccin. Puede mantenerse sin serias consecuencias durante un tiempo prolongado, lo que permite el traslado del herido para la realizacin de la hemostasia definitiva.

En los vasos del cuello es difcil realizar el vendaje compresivo.

No obstante, es factible de hacer siguiendo los pasos siguientes:

1. Colocar un aposito o la cura individual del soldado sobre la herida.

2. Levantarle al lesionado el brazo del lado contrario a la lesin y flexionarle el antebrazo sobre la cabeza.

3. Realizar un vendaje apretado que abarque el aposito, el cuello y el brazo levantado (figura 3.9).

Elevacin del miembro herido

Colocando la regin herida en un plano superior al del resto del cuerpo disminuye el flujo de sangre. En hemorragias pequeas este mtodo facilita que los mecanismos naturales del organismo las detengan por s solos. Su aplicacin en forma aislada es poco efectiva, por lo cual se combina con otro, en las heridas de los miembros (figura 3.10).

Aplicacin del torniquete

Consiste en la realizacin de una presin circular en el miembro mediante la aplicacin de una tira de cualquier material. La presin depender de las propiedades del material utilizado como, por ejemplo, de la elasticidad de un tubo de goma o de la tensin ejercida con una banda de tela.

La compresin circular interrumpe tanto la circulacin arterial como la venosa y, por consiguiente, la hemorragia.

Este mtodo puede tener consecuencias desfavorables, pero evitables si se toman las medidas siguientes:

1. Colocar una almohadilla sobre el trayecto de los vasos principales para lograr una compresin directa sobre ellos y ejercer menor compresin al resto de los tejidos, con lo cual se mantiene cierta circulacin colateral.

2. Aflojar el torniquete unos minutos cada 3 horas para evitar la isquemia distal.

El torniquete se debe aplicar y mantener slo en los casos estrictamente necesarios, cuando la hemorragia externa no puede ser cohibida con los mtodos anteriormente explicados.

Reglas para la aplicacin

El torniquete se coloca proximalmente lo ms cerca posible de la herida sangrante, con el objetivo de evitar una isquemia exagerada e innecesaria del miembro.

De acuerdo con la regin afectada, el torniquete debe aplicarse en los lugares siguientes:

1. En la parte media o superior del brazo, con una almohadilla en la cara interna, en los heridos de los miembros superiores (excepto la mano).

2. En la mano: se utilizar un vendaje compresivo y si no resultara efectivo, se aplicar tambin un torniquete por encima de la articulacin de la mueca, con una almohadilla en la cara anterior.

3. Unos 3 o 4 cm por debajo de la ingle, con una almohadilla libre el tringulo de Scarpa, en los heridos de los miembros inferiores (excepto el pie).

4. Por encima del tobillo, sin necesidad de almohadilla, en los heridos del pie.

El torniquete no debe aplicarse:

1. Sobre las articulaciones.

2. En la porcin distal del brazo, por el peligro de lesionar el nervio radial.

3. Sobre la regin popltea.

4. En el tercio superior del antebrazo y en el tercio medio del muslo, porque las arterias principales en estas regiones se encuentran profundas.

Cuidados en la aplicacin

Durante la aplicacin del torniquete deben mantenerse los cuidados siguientes:

1. Ejercer solo la presin necesaria para detener el sangramiento.

2. Colocar una almohadilla sobre el trayecto de la arteria principal.

3. El torniquete debe quedar bien visible, para que fcilmente pueda inspeccionarse. Est establecido pintar con mercurocromo u otra sustancia colorante la letra T en la frente del herido.

4. Especificar claramente en la tarjeta del herido, la hora y la regin en que fue colocado.

5. No calentar el miembro afectado porque el calor aumenta las necesidades metablicas y con ello el peligro de necrosis.

6. Vigilar estrechamente a estos heridos y priorizar su evacuacin.

7. Revisar el torniquete en cada etapa de tratamiento para valorar la posibilidad de retirarlo y sustituirlo por un vendaje compresivo.

Peligros del torniquete

Tambin en la colocacin del torniquete deben tenerse en cuenta los riesgos por una incorrecta aplicacin:

1. Aumento de la hemorragia por compresin insuficiente que solo colapse las venas y no las arterias.

2. Lesiones arteriales, desde un vasoespasmo, que puede persistir aun despus de retirar el torniquete, hasta una trombosis por lesin de la ntima, con el consiguiente peligro de isquemia mantenida y necrosis. Estas lesiones son ms frecuentes cuando se utilizan torniquetes delgados o demasiado ajustados de tubos de goma o tiras de tela.

3. Lesin de los nervios perifricos por compresin directa.

4. Retracciones musculoaponeurticas por isquemia mantenida.

5. Necrosis isqumica de los tejidos por aplicacin prolongada.

6. Infeccin, que es frecuente y se extiende con ms rapidez en los tejidos isqumicos que en aquellos con irrigacin normal.

7. Hipotensin arterial al retirar el torniquete, la cual aumenta en proporcin directa al tiempo de colocado y al grado de isquemia alcanzado.

Tipos de torniquete

Existen fundamentalmente dos tipos de torniquete y de ellos se derivan todos los modelos existentes:

1. Torniquete no elstico. Consiste en una banda de tela que se tuerce con un pequeo pedazo de madera, para ejercer la presin que comprima la arteria. Se utiliza preferentemente en los miembros inferiores. Existe un modelo sovitico compuesto por una banda de lona que se ajusta al miembro mediante una hebilla y la torsin se realiza sobre una goma que viene sujeta a la banda (figura 3.11).

Se coloca la almohadilla sobre el punto de compresin de la arteria principal, se pasan los cabos hacia atrs y de nuevo hacia delante, se anudan de forma que quede espacio para introducir el pedazo de madera y se comienza a ejercer la presin. La torsin debe realizarse observando el sangramiento, y tan pronto este se detenga cesar la torsin. Despus se fija uno de los extremos de la madera mediante el propio torniquete o con un vendaje de gasa (figura 3.12).

Ventajas: de fcil conservacin, pues apenas se deteriora con el tiempo; puede construirse con la almohadilla fija; la presin que realiza es ms uniforme y controlada perfectamente de acuerdo con la necesidad; se afloja y se quita con facilidad.

Desventajas: poca rapidez en su aplicacin.

2. Torniquete elstico. Consiste en un tubo o banda de goma cuya elasticidad ejerce la presin que comprime la arteria.

Para su aplicacin se tensiona la goma y se aplica por su parte media sobre el lugar donde pasa la arteria; se llevan ambos extremos hacia atrs y, tratando de no perder la tensin, se cambian de mano las cabos haciendo la primera parte de un nudo corriente y se lira de ellos con fuerza para que el torniquete quede apretado al mximo de tensin (figura 3.13). Despus deben atarse los cabos por detrs para evitar que queden sueltos y se afloje el torniquete. Se utiliza preferentemente en los miembros superiores.

Ventajas: rapidez en su aplicacin.

Desventajas: fcil deterioro con el tiempo; compresin variable, unas veces mucha y otras poca; difcil de quitar o aflojar lentamente.

Revisin de torniquete

Tiene como finalidad comprobar si el procedimiento ha sido efectivo para detener la hemorragia y valorar la posibilidad de sustituirlo por un vendaje compresivo.

El torniquete se revisar cada vez que el herido llegue a una nueva etapa de tratamiento y evacuacin. Si existe demora para el traslado, es necesario revisarlo cada 3 horas.

Al efectuar la revisin deben seguirse estrictamente las indicaciones siguientes:

1. Sin aflojar el torniquete, quitar el aposito que cubre la herida y observar si el sangramiento se ha detenido.

2. Si el sangramiento no se ha detenido es seal de que el torniquete no est bien aplicado, por lo cual se colocar correctamente.

3. Si la herida no sangra es evidente que el torniquete est cumpliendo su cometido; no obstante, debe valorarse la posibilidad de sustituirlo por un vendaje compresivo. Es necesario tener presente que en los miembros que han permanecido con una isquemia durante un tiempo prolongado, se producen profundas alteraciones metablicas como la acumulacin de grandes cantidades de mioglobina, histamina, factores tromboplsticos, etctera. Cuando se retira bruscamente la compresin del miembro, estas sustancias irrumpen en la circulacin general y producen de inicio un grave estado de shock y tardamente una insuficiencia renal aguda. Por otra parte, tambin puede ocurrir que al aflojar el torniquete no se haya detenido la hemorragia y se produzca una prdida adicional de sangre, en un herido que viene arrastrando un dficit apreciable. Para disminuir el riesgo al aflojar un torniquete se adoptarn las precauciones siguientes:

a) Revisar el torniquete en la seccin de curaciones.

b) Administrar rpidamente, por va endovenosa, solucin salina con bicarbonato de sodio o solucin Ringer con lactato.

c) Infiltrar circularmente el miembro, por encima (proximalmente) del torniquete con una solucin de novocana al 0,5 %.

d) Administrar antihistamnicos por va endovenosa.

e) Efectuar compresin digital de la arteria principal antes de aflojarlo.

f) Aflojar lentamente el torniquete.

g) Si al aflojarlo reaparece la hemorragia, apretarlo de nuevo y anotar en la tarjeta del herido la hora en que se revis.

h) Administrar antibiticos.

i) Restituir el volumen sanguneo perdido.

j) Si al aflojar el torniquete la herida no sangra o sangra poco, dejarlo puesto sin apretar y colocar sobre la herida un vendaje comprensivo. Mantener la observacin durante una hora y si no vuelve a sangrar, retirar el torniquete definitivamente.

Inmovilizaciones

La inmovilizacin de la zona lesionada, medida indispensable cuando existe fractura para evitar el dolor y que los extremos seos provoquen nuevas lesiones en las partes blandas, consiste en la limitacin de los movimientos de los distintos segmentos que se encuentran afectados. Con este propsito se utiliza un objeto duro (fusil, rama de rbol, tablilla, etctera), al que se le denomina frula, que se adosa al miembro, y distintos materiales flexibles (vendas de gasa, pauelos triangulares, cintos, cananas, sogas, etctera) para fijar las frulas, a los que se les llama vendas.

La importancia de la inmovilizacin se debe a que:

1. Alivia el dolor, por lo que interviene de manera directa en la profilaxis y tratamiento del shock,

2. Protege al herido durante su traslado, pues evita que los fragmentos seos fracturados causen lesiones vasculares o nerviosos y que una fractura cerrada se pueda convertir en abierta.

3. Ayuda a la hemostasia porque facilita la formacin de un cogulo a nivel de la lesin.

Sus indicaciones son las siguientes:

1. En fracturas y luxaciones, abiertas y cerradas.

2. En grandes heridas de las partes blandas, aunque no existan fracturas.

3. En las heridas con lesiones de vasos y nervios de importancia.

Para inmovilizar un miembro deben seguirse los principios generales siguientes:

1. Forrar las frulas con espuma de goma, huata, tela o hierba para que no se lesionen las partes blandas que cubren las eminencias seas.

2. Colocar almohadillas en las eminencias seas para evitar compresiones sobre estas que puedan provocar lesiones de la piel y para evitar la compresin del nervio citico-poplteo externo en la cabeza del peron.

3. Realizar una traccin en sentido longitudinal para tratar de restaurar la linea axil o eje del miembro.

4. Inmovilizar la articulacin proximal y la distal de la dilisis fracturada (figura 3.17).

5. Inmovilizar la difisis proximal y la distal de la articulacin afectada (figura 3.18).

6. Inmovilizar las articulaciones en posicin funcional:

a. Hombro: discreta abduccin y anteposicin (figura 3.19a),

b. Codo: formar ngulo recto (90) con el antebrazo y en supinacin (figura 3.19b).

c. Mueca: en discreta extensin (15) y de forma tal que la lnea media del antebrazo pase por el tercer dedo (figura 3.19c).

d. Cadera: en discreta abduccin (15) y extensin de forma tal que los dedos del pie se dirijan hacia arriba (figura 3.19d).

e. Rodilla: en discreta flexin (figura 3.19e).

f. Tobillo; en ngulo recto y de tal forma que el primer espacio interdigital se encuentre en lnea recta con el centro de la rtula (figura 3.19f).

7. Aplicar la venda con la tensin requerida, ni apretada que cause trastornos circulatorios, ni floja que permita el movimiento de las partes lesionadas.

8. Al pasar la venda por los pliegues de flexin de las articulaciones, se entrecruzar en forma de ocho para evitar la compresin de vasos y nervios (figura 3.20).

9. Si existe herida, cubrirla previamente con un aposito o con la cura individual del soldado.

En el campo de batalla se realizan las inmovilizaciones de miembros superiores e inferiores, mandbula, columna cervical, columna dorsolumbar y pelvis.

Miembros superiores

En las lesiones del hombro, el brazo, el codo y el antebrazo, se une el brazo al trax. Se inmoviliza el codo en ngulo recto o algo flexionado, pendiente del cuello, para lo cual se utilizan diversos medios:

1. Dos pauelos triangulares o dos tiras largas de tela. Un pauelo se coloca en cabestrillo (figura 3.21a) y el otro fija el brazo al trax y se anuda fuertemente al lado contrario (figura 3.21b).

2. La canana y el cinto del combatiente herido. La canana fija el brazo al trax mientras el cinto forma un asa por la mueca y el cuello, para suspender el antebrazo (figura 3.22).

En las lesiones de la mano se logra la inmovilizacin colocndole al herido un aposito en la palma e indicndole que lo apriete mientras se le fija una tablilla en la cara palmar de la mano y el antebrazo por medio de una venda de gasa (figura 323).

Miembros inferiores

Para inmovilizar los miembros inferiores tambin se utilizan diversos medios:

1. Unin de un miembro con el otro (miembro en sirena). Se rellena con hierba, tela o gasa, el espacio entre el miembro lesionado y el sano en especial a nivel de las rodillas y los tobillos, para proteger las eminencias seas. Se fijan ambos miembros por medio de dos pauelos triangulares uno a nivel de los muslos y el otro por encima de los tobillos que se atan fuertemente (figura 3.24). Tambin se puede emplear para este fin, la canana y el cinto del combatiente (figura 325).

Esta inmovilizacin no asegura una completa estabilidad a los movimientos y a la accin de las fuerzas musculares. No puede utilizarse en las fracturas del fmur, pues no garantiza la inmovilizacin de la cadera.

2. Fusil del combatiente. Se coloca con el can hacia abajo en la cara externa del miembro. A nivel de la cintura del lesionado se utiliza la canana para fijarlo; en el muslo y en la pierna, el cinto o un pauelo triangular (figura 3.26).

Esta inmovilizacin puede complementarse con la sealada anteriormente.

3. Materiales del terreno. Se coloca una rama en la cara externa del miembro y otra en la cara interna, y se fijan en tres niveles mediante el cinto, la canana y pauelos triangulares (figura 3.27).

Mandbula.

En caso de fractura en la mandbula, se inmoviliza esta con vendaje entrecruzado, pero sin retraerla para evitar la cada de la lengua, por lo cual es preferible utilizar el vendaje entrecruzado alto, o sea, con los circulares verticales que pasan por la frente y el occipucio (figura 3.28). Se hacen circulares horizontales que vayan del mentn al occipucio.

Columna cervical

Si el lesionado presenta dolor o incapacidad para mover el cuello o si mantiene una posicin anormal de la cabeza, debe sospecharse la existencia de una fractura de la columna cervical. Se evaca en camilla, despus de colocar preferiblemente un plano resistente (tabla o yagua) entre el herido y la camilla y de inmovilizar la cabeza por medio de rollos gruesos de ropa situados a ambos lados y atados con un pauelo triangular al plano resistente (figura 3.29).

Columna dorsolumbar

En las fracturas de la columna dorsolumbar, generalmente la mdula est lesionada y se puede apreciar la parlisis de los miembros inferiores. En estos casos se mantiene tranquilo al lesionado, sin moverlo hasta el momento de su evacuacin, la cual se efectuar en decbito supino, sobre un plano duro (puerta o tabla) con un rollo de ropa, capa o frazada en la curvatura de la regin lumbar.

S no se pudiera obtener el plano duro y resistente para realizar la evacuacin en dicha forma, entonces se har en camilla en decbito prono, con la cara de lado y con un rollo de frazada, capa o hierba situado debajo de la parte superior del trax, con la finalidad de mantener la columna en hiperextensin (figura 3.30). La manipulacin de estos heridos debe hacerse con cuidado.

Pelvis

Cuando existe una fractura de la pelvis, el herido es incapaz de sentarse o ponerse de pie y se queja de intenso dolor. Generalmente se acompaa de lesiones de los rganos abdominales y el lesionado suele presentar shock intenso.

Hay que manipular al herido con mucho cuidado y evacuarlo en decbito supino, sobre un plano duro.

Se procede a vendar entre s los tobillos y las rodillas para mantener los miembros Juntos. Se flexionan las rodillas en la posicin que resulte menos dolorosa al lesionado, y se coloca debajo de ellas un rollo de ropa, frazada o hierba. Con cintos, cananas o vendas se fija el herido a la camilla por cuatro lugares: por los tobillos, por encima de la rodilla, por las caderas y por las axilas (figura 3.31).

Captulo 5 CLASIFICACIN MDICA DE HERIDOS EN LA GUERRA

Introduccin

La clasificacin mdica de los heridos en la guerra reviste una importancia capital y tiene diferentes propsitos y significados.

Se puede decir que la correcta clasificacin de los heridos en cada una de las etapas de tratamiento y evacuacin constituye la piedra angular de la organizacin mdico-asistencial en tiempos de guerra. Cuando la clasificacin no se realiza adecuada y rpidamente, se entorpece todo el engranaje asistencial, la evacuacin se retarda y se originan verdaderos "cuellos de botella", lo que implica un aumento en el porcentaje de mortalidad y morbilidad.

La clasificacin de un herido vara de acuerdo con los niveles de atencin mdica para los cuales se hace.

En este captulo se tratar la clasificacin mdica solo a nivel del puesto mdico de batalln y de regimiento de infantera motorizada. Tanto en una etapa como en la otra, la clasificacin se realiza siguiendo el principio de ndices vitales, es decir, afecciones que comprometen de inmediato la vida del herido y que obligan a imponer tratamientos de urgencia establecidos para mantenerlo con vida y evitar graves complicaciones.

Para realizar la clasificacin de los heridos con la rapidez adecuada y requerida es necesario establecer determinadas medidas organizativas que sealaremos a continuacin:

Teniendo en cuenta que la atencin urgente de los heridos es lo ms importante, se debe hacer una primera clasificacin antes de que los heridos lleguen al puesto mdico propiamente dicho, que en realidad es una simple distribucin, pero muy til. Esto lo lleva a cabo un sanitario en el puesto de distribucin y consiste en distribuir solo a los combatientes que requieren atencin en cuatro grupos:

1. Afectados por el uso de las armas de exterminio en masa.

2. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario.

3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios.

4. Enfermos de cualquier tipo.

Los afectados por el uso del arma de exterminio en masa sern enviados al rea de tratamiento especial, los heridos a la seccin de recepcin-clasificacin y los enfermos a la seccin de aislamiento.

Es obvio que durante la clasificacin pueden ocurrir equivocaciones con respecto a los heridos graves y leves, cuestin que est perfectamente prevista y que la experiencia de la guerra ha demostrado que no tiene mayores consecuencias.

La clasificacin se har, siempre que las condiciones climticas y las de la actividad del combate lo permitan, en un rea o plazoleta a la entrada del puesto mdico o en la seccin de recepcin-clasificacin, colocando las camillas con los heridos para ser examinados en el suelo o en burros, lo que agiliza mucho el trabajo.

Recordar que cada vez que la ambulancia llega puede traer hasta cinco heridos graves.

Los heridos que requieran de algn tratamiento urgente para la conservacin de la vida sern llevados de inmediato a la seccin de curaciones. A los restantes se les prestar la asistencia primaria si no la han recibido, o se les revisarn las medidas tomadas y se enviarn a la seccin de evacuacin.

Despus del tratamiento del herido se establece el orden de prioridad que le corresponda y se enva a la seccin de evacuacin. En la guerra se establecen dos grandes grupos de heridos: graves y leves.

HERIDOS GRAVES

A causa de la gran cantidad de heridos graves que se producen en la guerra, estos llegan generalmente por grupos a los puestos mdicos, aunque no puede descartarse la posibilidad de que tambin puedan hacerlo aisladamente. En cualquier caso, para clasificar al lesionado debe seguirse una secuencia tanto en la primera como en la segunda evaluacin (figura 5.1).

Primera evaluacin

Es el examen clnico rpido que permite establecer si el herido se encuentra en peligro de muerte.

Puede hacerse fundamentalmente por la inspeccin y, en algunos casos, por un somero examen clnico que requiere un perfecto conocimiento de los cuadros clnicos correspondientes a cada una de las afecciones sealadas como ndices vitales.

Para realizar el examen mdico, al herido no se le cambia de camilla ni se le desnuda. Una vez efectuada la evaluacin primaria se aplicarn las medidas establecidas para' la conservacin de la vida.

Segunda evaluacin

Como las afecciones que comprometen la vida pueden tener diferentes etiologas, una vez aplicadas las medidas para conservar con vida al herido se realiza una segunda evaluacin de este que permita establecer la causa de la afeccin y actuar en consecuencia.

Afecciones que constituyen ndices vitales

Se consideran tres las afecciones que pueden comprometer la vida de un herido (figura 5.2). Por orden de prioridad son:

Compromiso respiratorio.

Hemorragia externa aguda.

Shock traumtico.

Existe una cuarta afeccin que, aunque no pone de inmediato en peligro la vida del herido, se incluye en este grupo: retencin urinaria aguda (figura 5.2).

Compromiso respiratorio

Se comprueba fcilmente con solo observar que el herido respira con dificultad, es decir, que presenta disnea y cianosis. Puede producirse por:

1. Traumatismos craneoenceflicos .........(espacio perdido)Shock traumtico

Todo herido grave presenta en mayor o menor grado un estado de shock traumtico. Constituye un cuadro clnico tan evidente que puede detectarse por simple inspeccin. Para estar seguro del diagnstico basta comprobar que la tensin arterial ha cado y el pulso es frecuente y dbil. En estos casos los minutos que se ganan son valiosos, por lo cual la simple sospecha justifica el inicio inmediato del tratamiento; no obstante, debe establecerse la causa lo ms rpido posible, para lo cual se realiza la segunda evaluacin del herido en el orden siguiente:

1. Hemorragia aguda, externa o interna.

2. Dolor agudo.

3. Fracturas no inmovilizadas o deficientemente inmovilizadas.

4. Quemaduras.

Una vez determinada la causa, se tomarn las medidas establecidas que correspondan a la lesin.

Retencin urinaria aguda

Esta afeccin, aunque de inmediato no compromete la vida del herido, se considera dentro de los ndices vitales por ser necesario darle solucin provisional cuanto antes.

La etiologa de este serio trastorno la constituye siempre una lesin grave, por lo cual todo herido que la presente est en estado de shock como regla general.

Sus causas principales son:

1. Traumatismos raquimedulares.

2. Ruptura de la uretra.

El tratamiento urgente de esta afeccin se aplica fcilmente y consiste en extraer la orina mediante una puncin vesical suprapbica.

Clasificacin para la evacuacin

En las diferentes etapas de tratamiento y evacuacin siempre se evacan en primer orden a los heridos graves. Con el objetivo de garantizar una adecuada evacuacin, se establecen diferentes prioridades.

Primera prioridad: Heridos que necesitan una operacin urgente, quemados crticos extremos, crticos y muy graves.

Segunda prioridad: Heridos cuya operacin puede ser diferida hasta 8 horas, y quemados graves.

Tercera prioridad: Heridos cuya operacin puede ser diferida 24 horas o ms, que no necesitan operacin y quemados menos graves.

Para determinar la prioridad de evacuacin del herido grave se evaluar el cuadro clnico y la localizacin de la lesin.

Traumatismos craneoenceflicos

Primera prioridad: Comprende a tos heridos con las manifestaciones siguientes:

1. Estado de coma con signos de focalizacin (anisocoria y hemipleja).

2. Prdida progresiva de la conciencia e inicio de signos de focalizacin.

3. Estado de coma y compromiso respiratorio.

Segunda prioridad: Heridos en estado de inconciencia que no presentan trastornos respiratorios ni signos de compresin cerebral.

Tercera prioridad: Otros tipos de lesionados de crneo no comprendidos en los dos grupos anteriores. .

Traumatismos maxilofaciales

Primera prioridad: Todo tipo de lesin del macizo facial que produzca un compromiso respiratorio o estado de shock traumtico.

Segunda prioridad: Fracturas mandibulares, del hueso malar, del arco cigomtico y nasales sin compromiso respiratorio ni estado de shock traumtico,

Tercera prioridad: Otros tipos de lesiones de menor gravedad no comprendidas en los casos anteriores.

Traumatismos torcicos

Primera prioridad: Incluye a los heridos que presentan:

1. Neumotorax abierto y, en general, heridas penetrantes con lesiones viscerales.

2. Fracturas costales mltiples con trax batiente.

3. Hemotrax masivo y mediano.

Segunda prioridad: Los heridos con:

1. Neumotorax cerrado, bien tolerado (con evacuacin del aire).

2. Hemotrax pequeo.

3. Asfixia traumtica.

Tercera prioridad: Otras lesiones no comprendidas en los grupos anteriores.

Traumatismos abdominales

Primera prioridad: Lesionados en estado de shock que presenten sntomas y signos de hemorragia interna.

Segunda prioridad: Heridos con traumatismos abiertos o cerrados y sndrome peritoneal por perforacin de vscera hueca.

Tercera prioridad: Heridos que evidentemente han sufrido un traumatismo abdominal, pero que en el momento del examen no presentan signos que hagan sospechar una lesin visceral ni de las afecciones que comprometen la vida.

Traumatismos del tractus urogenital

Primera prioridad: Comprende a los lesionados con signos clnicos de:

1. Ruptura renal y estado de shock traumtico.

2. Perforacin vesical, complicada o no, con fractura de los huesos de la pelvis.

3. Ruptura de la uretra anterior o posterior.

4. Heridas penetrantes de la pelvis.

Segunda prioridad: Heridos con traumatismos renales sin signos evidentes de ruptura renal ni estado de shock.

Tercera prioridad: Otros traumatismos clasificados de graves, pero no comprendidos en los casos anteriores.

Lesiones articulares de los miembros

Primera prioridad: Lesiones abiertas del hombro, codo, cadera y rodilla, y lesiones articulares cerradas con compromiso vascular o nervioso.

Segunda prioridad: Lesiones abiertas de la mueca y el tobillo que no presenten compromiso vasculonervioso.

Tercera prioridad: Lesiones cerradas sin compromiso vascular o nervioso.

Traumatismos raquimedulares

Primera prioridad. Lesionados con dficit neurolgico progresivo.

Segunda prioridad: Lesionados con dficit neurolgico mantenido.

Tercera prioridad: Lesionados sin dficit neurolgico.

Otros tipos de lesiones

Existen lesionados que por su gravedad sern evacuados en primera prioridad, independientemente de que puedan estar comprendidos en uno de los ndices vitales. Las lesiones que suelen presentar son:

1. Amputaciones traumticas.

2. Fracturas diafisarias abiertas.

3. Grandes heridas con avulsin de masas musculares.

4. Heridas oculares.

Heridos leves

Heridos leves son los lesionados cuyo perodo de curacin flucta entre 3 das y 2 meses.

Constituyen el 45 % del total de las bajas sanitarias que se producen en las acciones combativas y son aquellos que presentan:

1. Lesiones del cuero cabelludo sin fractura sea ni signos clnicos neurolgicos.

2. Fracturas diafisarias cerradas de los miembros superiores y huesos-cortos, cuya consolidacin no demore ms de 2 meses.

3. Quemaduras leves.

4. Heridas de los tegumentos, que no interesen vasos sanguneos ni nervios de importancia.

5. Amputacin traumtica de las ltimas falanges de los dedos meique, anular y medio.

6. Contusiones y esguinces.

Los afectados leves por arma nuclear corresponden a un 20 % del total de lesionados, mientras que los afectados leves por sustancia fosforoorgnica (arma qumica) representan un 30%.

Evolucin y tratamiento

La evolucin clnica de los heridos leves no ofrece grandes dificultades porque las caractersticas de las lesiones que presentan son relativamente simples; adems, estos heridos llegan a las etapas de tratamiento y evacuacin por sus propios medios o en transporte ordinario. No obstante, siempre deben ser revisados y clasificados para subsanar errores que puedan haberse cometido.

Tiene gran importancia prestar la debida atencin a estos heridos por ser los que se reintegrarn a filas con ms rapidez. Cuando culmin la Gran Guerra Patria en la Unin Sovitica se deca "los heridos leves han ganado la guerra".

En general, el tratamiento de los heridos leves vara en cierta medida segn se est brindando una asistencia a volumen completo o restricto.

En cualquier caso, el tratamiento estar dirigido a evitar complicaciones futuras que prolonguen el perodo de restablecimiento y puedan provocar incapacidades tsicas.

En el puesto mdico de batalln y en el de regimiento se realizar el tratamiento siguiente;

1. Cubrir las heridas con apositos y vendajes para cohibir el sangramiento y evitar la recontaminacin.

2. Inmovilizar la regin lesionada.

3. Profilaxis del tlanos v de la infeccin.

4. Calmar el dolor

5. Cambiar los vendajes solo cuando estn sucios o muy ensangrentados.

Adems de los principios anteriores, en el batalln mdico sanitario se har siempre que sea posible (el lmite de tiempo permisible de 8 horas), el desbridamiento primario en aquellas heridas en que est indicado. Igualmente se realizar la hemostasia definitiva.

El promedio de heridos que queda en las etapas inferiores es el 15 % del total de 45 % y se trata de heridos que pueden valerse por s mismos, aunque requieran tratamiento ambulatorio. Por lo tanto, al hospital para heridos leves de la base hospitalaria llegan el 30 % del total de heridos del frente. Este porcentaje puede aumentar segn las caractersticas particulares del combate y si ha sido necesario reducir la asistencia en las etapas inferiores.

Captulo 6. LESIONES DE GUERRA

Introduccin

En la guerra, los agentes vulnerantes son muy variados: mecnicos, trmicos, qumicos, radiactivos y biolgicos. En el presente captulo solo se har referencia a las lesiones cutneas, subcutneas, fasciales, musculares y vasculonerviosas, producidas por los agentes mecnicos. Dentro de esta etiologa no solo se incluyen las lesiones causadas por los diferentes tipos de armas de fuego y de arma blanca (combate cuerpo a cuerpo) utilizadas por el enemigo, sino tambin las producidas por accidentes del trnsito, puesto que la guerra moderna se caracteriza por una gran movilidad y maniobrabilidad de las unidades de combate. De acuerdo con lo antes expresado, en la guerra los lesionados se clasifican genricamente en dos grandes grupos: con lesiones cerradas y con lesiones abiertas (heridas).

LESIONES CERRADAS

Son aquellas en las que el agente vulnerante produce una lesin hstica ms o menos profunda, pero 5m solucin de continuidad de los tegumentos.

Estas lesiones se clasifican en: excoriaciones, conmociones y contusiones.

Excoriaciones. Son las lesiones ms simples y comunes, pues consisten en una erosin superficial de la piel. Cuando son extensas y no se asocian a una lesin profunda tienen un carcter benigno.

Cicatrizan primariamente a expensas de los elementos epiteliales de los folculos pilosebceos y de los apndices drmicos, aunque en ocasiones pueden quedar tatuajes y desfiguraciones (lmina VIII).

El tratamiento de estas lesiones en el puesto mdico de batalln consistir en lavado con agua y jabn, secado, aplicacin de una solucin antisptica (timerosal) y cobertura con apositos, que se mantendrn 3-5 das.

Frente a excoriaciones que presenten signos de inflamacin, se efectuar la evacuacin del lesionado al puesto mdico de regimiento, donde se realizar el lavado y la antisepsia correspondientes, se aplicarn fomentos tibios de suero fisiolgico y se administrarn antibiticos o sulfamidados por va oral, as como analgsicos.

Conmociones. Se producen por la sacudida de los tejidos a causa de impulsin, choque o cada. Presentan solo manifestaciones subjetivas, tales como dolor, calambres e impotencia funcional, sin evidencias macroscpicas ni microscpicas de lesin hstica.

El tratamiento consistir en la administracin de analgsico y en reposo, que en los casos graves se acompaar de la inmovilizacin de la regin afectada.

Contusiones. Son lesiones cerradas causadas por agentes romos que, animados de movimiento, golpean con violencia variable al combatiente, o porque este se proyecte sobre una estructura slida esttica. Otras veces el cuerpo y el agente contundente, animados de movimiento, chocan y se multiplican las fuerzas lesionantes.

La gravedad de las lesiones que derivan de esta forma de traumatismo depende de la naturaleza del agente vulnerante, de la direccin y velocidad de este, y de la regin y la estructura de los tejidos afectados (hgado, rion, bazo, pulmn, huesos, vasos, etctera) .

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:

1. Dolor intenso segn la importancia del traumatismo y la regin daada.

2. Equimosis o hematomas.

3. Impotencia funcional, ya sea por lesin nerviosa, del aparato locomotor o antlgica.

4. Malestar, fiebre y cefalea.

El tratamiento estar dirigido a la sedacin, la analgesia y la aplicacin de vendajes compresivos e inmovilizacin de la regin afectada. En ocasiones puede ser til la aplicacin de fomentos tibios y fros en forma alterna, 5 minutos para cada uno durante 1 hora, tres veces al da,

LESIONES ABIERTAS (HERIDAS)

Las lesiones abiertas son aquellas en las que el agente vulnerante produce una lesin hstica con solucin de continuidad de los tegumentos, que traspasa la barrera cutaneomucosa, o sea, crea una herida.

Estas lesiones se clasifican en superficiales y profundas. Las lesiones superficiales incluyen: desgarros, avulsiones, heridas tangenciales y heridas a sedal.

Las lesiones profundas comprenden: heridas penetrantes y heridas perforantes.

Lesiones superficiales

Desgarros. Resultan de la accin traumtica de un agente afilado (metal o cristal), que produce una herida cutnea cuyos bordes se separan de acuerdo con las llamadas lneas de tensin de Langer. Con frecuencia se asocian con las excoriaciones y contusiones en los accidentes traumticos en que interviene ms de un mecanismo lesional. Simultneamente pueden ser lesionados varios tejidos subcutneos (grasa, msculos, huesos, vasos y nervios), lo cual determina zonas desvitalizadas.

Avulsiones. Es toda lesin donde exista prdida de tejido como consecuencia del tironeamiento producido por una fuerza ejercida sobre un rea extensa de la superficie corporal. En profundidad abarca solo la piel y el tejido celular subcutneo, aunque excepcionalmente puede comprender msculos y huesos.

Heridas tangenciales. Son superficiales, no penetran ms all de la piel, en la que trazan un surco. Un buen ejemplo de ellas es la causada por un proyectil de arma de fuego que labra un surco en el cuero cabelludo sin lesionar el crneo.

Heridas u sedal. Son las que se producen cuando un agente vulnerante (por lo general un proyectil de arma de fuego) penetra y sale en una masa de partes blandas siguiendo un curso superficial.

La herida queda constituida por un orificio de entrada, otro de salida y un tnel generalmente rectilneo que los une (lmina IX).

Lesiones profundas

Heridas penetrantes. Pueden ser producidas por un proyectil de arma de fuego, por un arma blanca o por un proyectil secundario.

Existe el orificio de entrada de la herida, pero no el de salida. Cuando la herida es causada por un proyectil de arma de fuego, este queda en la profundidad de los tejidos.

La gravedad de la herida estar en relacin con los tejidos y los rganos lesionados.

Heridas perforantes. Son profundas, con un orificio de entrada y otro de salida. Por regla general el orificio de entrada es ms pequeo que el de salida, aunque depende de mltiples factores: tipo del proyectil, velocidad de este y distancia a que se efecta el disparo (lmina X).

Las lesiones internas no guardan relacin con el dimetro de los orificios. Pequeos orificios pueden coexistir con gravsimas lesiones.

Las armas de fuego en la guerra moderna, con proyectiles de alta velocidad y de tendencia a la fragmentacin, poseen una fuerza destructora muy grande. Raramente el mdico militar tiene oportunidad de ver una herida por arma blanca, o pequea y redonda por arma de fuego. Lo usual es que se enfrente a heridas grandes, de bordes irregulares y muy separados entre s, generalmente mltiples y complejas.

Dos hechos dominan la evolucin de las heridas profundas: la destruccin histica y la contaminacin sptica.

Toda herida penetrante o perforante requiere un examen clnico metdico cuyo objetivo es orientar el nico examen completo: la exploracin quirrgica.

En las heridas perforantes hay que representarse mentalmente el trayecto anatmico que va desde el orificio de entrada al de salida, para tener una idea de las lesiones causadas por el proyectil a su paso.

El examen clnico de toda herida se iniciar con la bsqueda de lesiones osteoarticulares, vasculonerviosas o viscerales que haya podido provocar el proyectil. Tambin se apreciar la magnitud de la hemorragia externa, la tensin del hematoma profundo, la coloracin, la temperatura y la sensibilidad de los tegumentos y el estado del pulso, y se dedicar una atencin especial al estado general del herido, pues sus modificaciones traducirn la amenaza del shock traumtico.

Infecciones de las heridas

La infeccin es la entrada y el desarrollo o multiplicacin de los agentes infecciosos en el organismo.

La contaminacin es la presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies corporales, ropas, etctera, sin llegar a desarrollarse an dentro del organismo.

Toda herida de guerra debe considerarse muy contaminada y potencialmente infectada, a causa del medio ambiente propicio y que constituye una de las condiciones que particularizan al herido de guerra.

La infeccin de una herida produce una incapacidad adicional y, al mismo tiempo, se convierte en una fuente de transmisin bacteriana hacia otros heridos, hecho que reviste un grave peligro en la asistencia masiva de estos.

En las primeras etapas de tratamiento y evacuacin, la mayora de las heridas estn contaminadas, pero no infectadas porque el tiempo que tienen de producidas (menos de 6 horas) es muy corto.

De ah la gran importancia de realizar correctamente la profilaxis y el tratamiento inicial de las heridas para evitar futuras complicaciones e incapacidades.

Toda herida de los tegumentos (piel y mucosas) rompe las estructuras protectoras de los tejidos y rganos profundos y permite la penetracin de bacterias cuyo incremento se ver favorecido por la presencia de tejidos necrticos. espacios muertos, isquemia y congestin. Los grmenes pueden penetrar al producirse la herida o ms tarde. Las lesiones de estructuras internas, como el tractus gastrointestinal y el respiratorio, que albergan normalmente grmenes patgenos, pueden ser causa de infeccin de los tejidos vecinos.

La microflora bacteriana inicial provoca localmente reacciones focales y luego sistmicas por medio de los metabolitos txicos que elabora.

El perodo de incubacin de la infeccin vara segn las especies bacterianas, desde horas (grmenes pigenos) hasta das (Clostridium tetani). Por lo general, la flora bacteriana inicial mencionados pueden dar lugar a diferentes tipos de infecciones: local, generalizada o invasiva, gangrena gaseosa y ttanos.

Existen factores y situaciones que predisponen para la infeccin, tales como:

1. Heridas mltiples (crean nuevas puertas de entrada).

2. Contaminacin masiva por cuerpos extraos.

3. Destruccin histica amplia con perdidas de sustancia.

4. Isquemia, edema y hemorragia con formacin de cogulos.

5. Demora (ms de 6 horas) en e! desbridarme nto primario.

6. Fracturas complicadas.

7. Estado de shock prolongado.

En las heridas de las partes blandas, la infeccin aparece por lo general dentro de los primeros 5 das, y en la fracturas complicadas entre los 10 y 15 das.

Infecciones aerbicas

Cuadro clnico

Cuando el germen penetra en el organismo por cualquier puerta de entrada, el tejido conectivo y el sistema vascular de dicha zona reaccionan frente a tal agresin, por lo cual se origina una serie de cambios hsticos que se conocen con el nombre de inflamacin aguda y que dan lugar a los signos fsicos que sealara Celso hace ms de dos siglos. Estos signos cardinales de la inflamacin aguda son rubor, calor, tumor y dolor, a los que Galeno aadi la impotencia funcional.

Los cambios hsticos que se producen tienen como fin tratar de anular o eliminar el agente agresor, y son: hiperemia, leucocitosis, polimorfonucleosis, exudacin, diapdesis y fagocitosis. A tales cambios hsticos, que muestran su mximo desarrollo en el centro del proceso, se unen los lquidos producidos por la oxidacin y la liquefaccin de los tejidos necrosados, como consecuencia de la accin de los fermentos proteolticos. De esta forma se constituye el pus, que es una mezcla de necrosis licuada, plasma extravasado, elementos celulares, leucocitos y microbios vivos y muertos.

El ms invasor de los grmenes aerobios es el estreptococo hemoltico A. El estafilococo dorado ha suplantado al estreptococo 8 hemoltico A como principal causante de las infecciones, y es muy resistente, sobre todo las cepas que se mantienen en los hospitales.

Desde 1950 hasta la fecha, las infecciones por Pseudomona aeruginosa han ido aumentando en frecuencia a causa de la marcada resistencia de este germen a los antibiticos modernos.

Infecciones anaerbicas

Son de difcil tratamiento y las ms peligrosas por su alta mortalidad. Existen dos: el ttanos y la gangrena gaseosa. Los grmenes de la gangrena gaseosa y los del ttanos se encuentran en las deyecciones de los animales y del hombre infectando la tierra con sus esporas, al extremo de poder asegurar que no hay tierra libre de ellos.

Las heridas profundas, anfractuosas y contaminadas con tierra o cuerpos extraos, constituyen el medio ideal para el desarrollo y el crecimiento de estos grmenes anaerobios, por encontrarse protegidos del oxgeno atmosfrico.

Ttanos. Es una enfermedad infecciosa grave producida por la exotoxina de Clostridium tetani. Se caracteriza clnicamente por contracciones tnicas y clnicas de los msculos voluntarios. Su perodo de incubacin es de 2-21 das, en dependencia de la forma clnica. En los momentos actuales, en que se practica la inmunizacin activa a toda la poblacin, el ttanos constituye una complicacin poco frecuente en los heridos de guerra.

Gangrena gaseosa. Es una infeccin grave producida por distintos grmenes del gnero Clostridium, frecuentemente asociados al estreptococo, y caracterizada por toxemia y edema, con formacin de gases y necrosis de la zona afectada, la cual presenta tres alteraciones fundamentales para su diagnstico: edema, enfisema y esfacelo.

Los grmenes crecen y elaboran sus toxinas en el tejido muscular desvitalizado, donde adems existe una deficiente potencialidad oxgeno-reductora, la cual permite su paso al msculo sano.

La gangrena se produce como consecuencia de:

1. Una irrigacin sangunea muscular insuficiente.

2. Presencia de cuerpos extraos, necrosantes, tales como tierra, ropa, proyectiles, etctera.

3. Presencia de tejidos necrticos y cogulos de sangre.

4. Infeccin invasora por pigenos.

5. Tratamiento quirrgico inicial demorado o inadecuado.

El cuadro clnico se caracteriza por edema del miembro afectado, enfisema subcutneo alrededor de la herida, la cual presenta zonas de esfacelo y fetidez, con crepitacin en las zonas circundantes.

Adems, el lesionado presenta fiebre alta, palidez en la piel y las mucosas y gran toma del estado general. Si no se le realiza un tratamiento adecuado y oportuno, muere por toxemia.

Tratamiento

Debe estar dirigido fundamentalmente a la profilaxis de estas infecciones anaerbicas.

Para la profilaxis del ttanos las medidas son las siguientes:

1. Inmunizacin activa previa con toxoide tetnico y reactivacin frente a cualquier lesin.

2. Desbridamiento precoz y adecuado de la herida.

3. Antibioticoterapia (penicilina o tetraciclina).

Para la profilaxis de la gangrena gaseosa debe establecerse como principio inviolable la realizacin de las medidas siguientes:

1. Lavado amplio con agua y jabn de la piel que rodea a la herida. Cubrir esta con apositos estriles y aplicar un antisptico (timerosal) sobre la zona ya limpia, teniendo la precaucin de que no penetre dentro de la herida para evitar su accin irritante.

2. Irrigacin de la herida con solucin salina estril y agua oxigenada, con el propsito de dejarla lo ms limpia posible de tierra, cuerpos extraos, cogulos de sangre, etctera.

3. Desbridamiento precoz y adecuado.

4. Prohibido suturar la herida, la cual debe dejarse abierta, taponada laxamente con apositos y vendajes estriles previa nueva irrigacin con solucin salina estril y agua oxigenada.

5. Mantener el miembro en posicin elevada para evitar el edema.

6. Antibioticoterapia (penicilina preferiblemente).

7. Evacuacin rpida y segura.

Asepsia y antisepsia

La palabra asepsia significa ausencia de materia sptica, es decir, estado libre de infeccin. Para lograr esta situacin se utilizan distintos procedimientos encaminados a evitar la contaminacin y, por ende, la infeccin de las heridas quirrgicas mediante la eliminacin de los grmenes que se depositan en los distintos objetos (instrumentos, guantes de cirujanos, paos, materiales de sutura, etctera) y que pueden ser trasmitidos o transportados a los tejidos durante el acto quirrgico. Por lo tanto, la asepsia es un mtodo de profilaxis de la infeccin.

La antisepsia es la accin de combatir los grmenes capaces de producir una infeccin. Las sustancias que destruyen, limitan o inhiben a estos grmenes se denominan antispticas o desinfectantes y se emplean con estos fines sobre los instrumentos, la piel y las mucosas, as como en las heridas contaminadas.

Fuentes de infeccin

Las principales fuentes que contaminan e infectan las heridas durante el acto quirrgico son:

1. Piel del lesionado. No puede esterilizarse porque en el interior de los folculos pilosebceos y de las glndulas sudorparas (donde no llegan los antispticos) se encuentran los estafilococos como grmenes habituales. No obstante, en nuestro medio se utiliza el mtodo siguiente: lavar bien la piel con agua y jabn, secarla y aplicarle tintura de mercurocromo o de timerosal.

2. Nariz, boca y cabello de personas de la seccin de curaciones (operaciones) y su medio ambiente. La contaminacin se reduce al mnimo con el empleo correcto del tapaboca y del gorro, y evitando hacer todo lo que tienda a mover el aire dentro de la seccin.

3. Manos del cirujano y de los ayudantes. La contaminacin se reduce bastante mediante el lavado con jabn y cepillo durante 10 minutos e introduciendo los antebrazos y los codos en alcohol al 70 % durante 1 minuto, antes de ponerse los guantes de goma estriles.

4. Instrumentos quirrgicos y materiales de suturas. Pueden esterilizarse por distintos mtodos, segn su naturaleza, para no daar su calidad y propiedades.

El instrumental de filo se esteriliza mediante la inmersin en una solucin de cloruro de benzalconio inoxidante al 1:1 000 durante 18 horas como mnimo.

La esterilizacin de jeringuillas, agujas hipodrmicas, cnulas y otros instrumentos que no sean de filo, podr hacerse por ebullicin durante 15 minutos, agregando al agua 2 /o de carbonato de sodio. La ebullicin en agua pura es insuficiente para matar las esporas.

La esterilizacin del material de suturas vara segn el tipo de este. Existen suturas que vienen estriles, sumergidas en un lquido antisptico dentro de unas ampolletas, las cuales se esterilizan por inmersin, de igual forma que los instrumentos de filo. Otras suturas vienen dentro de sobres estriles, sellados y no necesitan esterilizacin adicional.

Tratamiento de las heridas

El tratamiento de las heridas nc puede verse independientemente del estado general del lesionado, puesto que tendr una importancia secundaria ante la aplicacin de las medidas para la conservacin de la vida.

La prevencin o profilaxis de las infecciones constituye la base del tratamiento inicial en las etapas premdica y de primera asistencia mdica (no calificada). De su correcta realizacin depende la futura evolucin de la lesin y, quizs, hasta la propia vida del lesionado.

En el puesto mdico de batalln se aplica el tratamiento siguiente:

1. Medidas de carcter general. Dirigidas fundamentalmente a la conservacin de la vida.

2. Medidas de soporte. Combatir e! dolor, el temor y la ansiedad.

3. Medidas locales. Evitar traumatismos y la contaminacin adicional en la herida:

a) No cambiar o movilizar innecesariamente los vendajes iniciales.

b) Hacer el cambio de vendajes solo cuando estos se encuentren sucios, ensangrentados, flojos o muy apretados.

c) Resistir el impulso inicial de extraer cuerpos extraos de la herida, buscar zonas ocultas de sangramiento y otras manipulaciones.

d) Si la herida no est vendada o es necesario cambiar la venda: lavar la herida ampliamente con suero estril y cubrirla con apositos y vendajes estriles.

e) Inmovilizar la zona herida y mantenerla en posicin elevada en el caso de los miembros para evitar el edema.

4. Reactivacin antitetnica. Administrar 0,5 ml de toxoide fluido subcutneamente en la regin infraescapular.

5. Antibioticoterapia profilctica. Se emplear en:

a) Lesiones musculoesquelticas extensas con fracturas complicadas.

b) Lesiones articulares abiertas.

c) Lesiones abiertas del sistema nervioso central.

d) Lesiones oculares.

e) Heridas de la bucofaringe y del esfago.

f) Heridas penetrantes del trax y del abdomen.

g) Heridas de la pelvis y del perin.

h) Quemaduras.

En el puesto mdico de regimiento se continan aplicando tos principios y medidas establecidas para la etapa anterior y se realizan, tambin:

1. Pinzamiento y ligadura de vasos sangrantes visibles.

2. Desbridamientos mnimos de las heridas cuando el volumen de asistencia y de trabajo lo permitan.

3. Amputaciones a colgajo.

Las medidas que conforman la primera asistencia mdica (no calificada) se realizan en la seccin de curaciones. Esta se despliega en un abrigo, refugio, casa o tienda de campaa, pero nunca al aire libre, pues sera imposible mantener la asepsia y la antisepsia necesarias.

Para garantizar un adecuado trabajo, los medios con que cuenta esta seccin se deben ubicar de una manera funcional (figura 6.1).

As tenemos que en et rea central se sitan las mesas de curaciones. En uno e los laterales se disponen los materiales de curaciones estriles, instrumental, ropa, mesa para cepillos y soluciones, los palanganeros, la esterilizadora y la mesa con medicamentos. Al otro lado se ubican los completos que no se estn utilizando, - as como la mesa con los documentos de registro, la cual debe estar cerca de la puerta. De esta forma se garantiza la organizacin funcional de esta seccin, en donde frecuentemente trabaja un mdico, un sanitario mayor y varios sanitarios, y a veces el estomatlogo.

En el batalln mdico sanitario, de las medidas establecidas para el tratamiento solo se har referencia al desbridamiento primario de las heridas. Este consiste en la exploracin sistemtica (desde afuera hacia dentro) y pormenorizada de la herida, con la remocin del tejido desvitalizado y de cuerpos extraos; al mismo tiempo se realiza una hemostasia cuidadosa y se evacan los cogulos y las colecciones serohemticas. Con excepcin de las heridas con cortes limpios y poco profundas, todas las dems son tributarias de algunas formas de desbridamiento.

El momento idneo para realizar el desbridamiento es en las primeras 8 horas de producida la herida. Debe tenerse presente que los proyectiles de alta velocidad ocasionan lesiones extensas ms all de la ruta marcada por los orificios de entrada y salida, por lo que se requieren escisiones extensas de los tejidos desvitalizados.

Es importante recordar que la piel se extirpa conservadoramente en el crneo, la cara y las manos.

Durante la realizacin del desbridamiento primario deben tenerse presente los aspectos siguientes:

3. Tcnica operatoria

a) Cubrir la herida con una gasa estril, inmediatamente despus de examinada.

b) Lavar bien con agua y jabn la piel que rodea a la herida y rasurarla, especialmente si se trata de una zona de abundante pelo. La grasa de cualquier tipo que pudiera estar recubriendo la piel vecina a la herida se remover con un disolvente como la gasolina, el ter o la bencina.

c) Retirar la gasa estril con que se cubri la herida, lavar esta con suero fisiolgico y realizar el arrastre mecnico de partculas de tierra, etctera, con gasas impregnadas en solucin salina estril. Si se dispone de jabn quirrgico, no irritante, puede utilizarse para lavar la herida.

Los cuerpos extraos superficiales se extraen con pinzas apropiadas y simultneamente se realiza la hemostasia de los vasos sangrantes.

d) Practicar una embrocacin de la piel con solucin de timerosal o alcohol iodado al 3,5 % y aislar el campo operatorio con paos estriles (lmina XI). Cuando se trata de una extremidad es necesario hacerlo en forma tal que permita su movilidad para facilitar la ejecucin del procedimiento.

e) Exploracin digital de la herida para detectar cuerpos extraos no visibles y, en el caso del cuero cabelludo, para explorar el crneo.

f) Exresis de los bordes de la herida mediante el corte en la piel sana (lmina XII).

g) Exposicin de las zonas profundas mediante incisiones longitudinales (lmina XIII). Se evitarn las incisiones transversales.

h) Reseccin de las paredes del trayecto de la herida con el empleo del bistur y de tijeras, muy especialmente los tejidos poco vitales, los cuales se identifican por no sangrar cuando son resecados (lmina XIV).

i) No lesionar vasos y nervios importantes.

j) Dejar fragmentos de hueso, medianos y grandes, cubiertos de periostio, siempre que sea posible.

4. Errores que deben evitarse

a) Sacrificio innecesario de la piel de los bordes de la herida.

b) Seccin transversal de la piel y de los msculos al ampliar los orificios de entrada y salida de la herida.

c) Exposicin inadecuada de la herida en toda su profundidad.

d) Reseccin insuficiente de tejido desvitalizado.

e) Extraccin de cuerpos extraos por incisiones separadas en vez de hacerlo por el mismo trayecto.

5. Principios a seguir en heridas infectadas

a) No intentar el desbridamiento primario completo.

b) Evitar las manipulaciones operatorias innecesarias.

c) Practicar cuantas incisiones sean necesarias para garantizar el drenaje amplio.

d) No lesionar las paredes de la herida durante la exresis de cogulos, cuerpos extraos, etctera.

e) Realizar la hemostasia necesaria.

f) No usar tubos de drenaje. Utilizar hule de goma.

g) Cubrir la herida con gasa vaselinada o similar.

Captulo 8 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS Y RAQUIMEDULARES

Introduccin

Los traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares pueden originar distintas lesiones, cada una de las cuales ocasiona problemas diagnsticos y teraputicos especficos.

En la Segunda Guerra Mundial, del total de heridos de las tropas soviticas, el 5,2 % present lesiones craneoenceflicas. De ellos el 75 % tuvo traumatismos abiertos y el 25 %, traumatismos cerrados.

Durante la guerra de agresin imperialista a la Repblica Socialista de Viet Nam, hubo un incremento considerable de las lesiones craneoenceflicas, hasta alcanzar una incidencia del 30 % del total de heridos.

Los lesionados raquimedulares de guerra son casos de extraordinaria gravedad porque estn constantemente amenazados por las complicaciones propias de la lesin y porque frecuentemente presentan graves lesiones asociadas. En la Segunda Guerra Mundial los soviticos tuvieron 0,3-1,5 % de lesionados raquimedulares.

Lesiones craneoenceflicas

Traumatismos abiertos

En los casos de heridas producidas por proyectiles de arma de fuego, es necesario considerar la lesin originada directamente por el proyectil y la originada por su efecto expansivo a causa de la energa liberada por l durante su paso por los tejidos. Estas lesiones provocan sangramientos ms o menos intensos, que en algunas ocasiones pueden conducir al lesionado a un estado de shock, lo cual no constituye la regla en los traumatismos craneales. Esta lesin origina un edema cerebral e hipertensin endocraneal cuya gravedad est en relacin con la magnitud del traumatismo.

En los casos de heridas penetrantes con ruptura de la duramadre y lesin cerebral, se produce una procidencia de la masa enceflica.

El cuadro clnico en las heridas penetrantes se caracteriza porque el hueso se fragmenta y se convierte en proyectiles secundarios que causan lesiones con sntomas y signos focales, en relacin con las reas de destruccin del tejido cerebral.

La lesin focal enceflica es mucho ms frecuente en los traumatismos craneales abiertos que en los cerrados. Puede producirse hemiplejia o parlisis focal, por ejemplo, de cara, brazo o pierna, en distintas combinaciones. Si el proyectil penetra en la rbita, puede ocurrir parlisis oculomotora o ceguera. En ocasiones se observa hemianopsia como consecuencia de lesiones del quiasma,

El diagnstico se basa en la comprobacin de:

1. Herida en el crneo.

2. Signos neurolgicos persistentes o transitorios.

3. Salida de sangre o lquido cefalorraqudeo (nariz y odos).

Una vez establecido el diagnstico de traumatismo craneoenceflico abierto es necesario determinar la gravedad de este y si s trata o no de una fractura de la base del crneo, aspecto muy importante para decidir la conducta a seguir.

En los traumatismos craneoenceflicos abiertos es posible observar un estado de shock provocado por la prdida de sangre a causa de una herida en el cuero cabelludo o de lesiones de los vasos enceflicos.

La conducta a seguir en el puesto mdico de batalln consiste en:

1. Aplicar las medidas para la conservacin de la vida.

2. Revisin rpida de la herida para detectar fundamentalmente:

a) Si hay hemorragia externa por vasos sangrantes del cuero cabelludo, cubrir la herida con aposito estril y vendaje compresivo (capelina).

b) Si hay procidencia de masa enceflica, cubrir con aposito estril y vendaje de gasa.

c) Si tiene otorrea, cubrir con apositos el pabelln de la oreja.

3. Reactivar con toxoide tetnico.

4. Inyectar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.

5. No alimentar por va oral.

6. Preparacin del lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado en camilla.

La conducta a seguir en el puesto mdico de regimiento es la siguiente:

1. Cumplir las medidas establecidas para la etapa anterior que no se hayan podido aplicar.

2. Tomar medidas para la conservacin de la vida.

3. Cambiar el vendaje si est empapado en sangre o muy sucio.

4. Detectar si los signos neurolgicos han mejorado, continan igual o han empeorado. Anotar el dato en la tarjeta del herido. Si el lesionado est en estado de coma, realizarle una traqueostoma.

5. Preparar y priorizar para la evacuacin:

Primera prioridad: Heridas penetrantes del encfalo.

Segunda prioridad: Fracturas de la base del crneo.

Tercera prioridad: Heridas del cuero cabelludo con trastornos de la conciencia mantenidos, heridas del cuero cabelludo con trastornos neurolgicos, pero sin prdida de la conciencia mantenida y heridas amplias del cuero cabelludo sin trastornos neurolgicos.

Traumatismos cerrados

La importancia de los traumatismos craneoenceflicos cerrados est en relacin con las lesiones viscerales que producen,

Se clasifican en: conmocin cerebral, contusin cereb