Dr Mohammad HariadiJl Menganti No 456 Gresik Jawa Timur

TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN ANAK

PENDAHULUAN

Secara umum penatalaksanaan cairan bisa secara enteral maupun parenteral

Dalam konteks perawatan kegawat daruratan anak maka pembahasan terutama

Pada penatalaksanaan secara parenteral karena hamper rutin dikerjakan dalam

sehari hari di ruang perawatan gawat darurat anak Berbicara mengenai terapi cairan

tidak bias lepas dari elektrolit karena ini merupakan satu kesatuan pembahasan

Berbeda dengan dewasa anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit sehingga diperlukan pemahaman prinsip‐prinsip fisiologis tubuh Dikatakan bahwa

perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan

paralel dengan perubahan‐perubahan pada variabel fisiologis

PRINSIP‐PRINSIP FISIOLOGI CAIRAN dan ELEKTROLIT

Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita

dinyatakan dalam persen berat bada n dan besarnya berubah menurut umur Pada

saat menjelang dan segera setelah lahir air meliputi + 78 berat badan kemudian

jumlahnya menurun secara bertahap Cairan tubuh terbag i dalam dua kompartemen

yaitu intraseluler dan ekstraseluler Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan

intravaskuler Pada fetus cairan ekstraseluler lebih banyak dari intraseluler dan

jumlah cairan ekstraseluler menurun seiring bertambahnya usia seperti yang

ditunjukkan gambar 1

Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak maka dari

gambar 1 di atas bisa diambil titik‐titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan

ruang slowly exchangeable Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler

tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu

penting Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama Natrium

merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume

intravaskuler dan interstisial Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan

menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel Kalium penting untuk

membangkitkan sel‐sel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap

kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung (Gambar 2)

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air

(hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus pankreas dan vena porta hepatika

Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan

pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II Ekskresi atau pengeluaran

air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30) urin (+60) dan sedikit cairan tinja

(+10) Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan

keseimbangan cairan Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (23) dan paru (13)

tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan

cairan tubuh) Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and

electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh danatau lingkungan meningkat

Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom Pengeluaran urin

penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler Jumlah dan kadar

urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal‐renal yaitu anti diuretic hormone (ADH)

Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas

tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas neutralitas elektron dan

keseimbangan asam basa

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang

dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O

Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah

sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut

minus Bayi 1 hari = 50 ml H2OkgBBhari

minus Bayi 2 hari = 75 ml H2OkgBBhari

minus Bayi gt 3 hari = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan gt 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2OkgBBhari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung ginjal) harus dilakukan perhitungan secara

ketattitrasi Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangimeningkatkan kebutuhan cairan

juga harus diperhitungkan Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada

kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari adalah

minus Natrium 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

minus Kalium 1 ndash 2 mEq100mlH2Ohari

minus Klorida 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas

didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible energy

expenditure metabolisme dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan

cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal Pada penderita‐penderita

dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah

mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera Volume yang

diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang Adapun

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN ANAK

PENDAHULUAN

Secara umum penatalaksanaan cairan bisa secara enteral maupun parenteral

Dalam konteks perawatan kegawat daruratan anak maka pembahasan terutama

Pada penatalaksanaan secara parenteral karena hamper rutin dikerjakan dalam

sehari hari di ruang perawatan gawat darurat anak Berbicara mengenai terapi cairan

tidak bias lepas dari elektrolit karena ini merupakan satu kesatuan pembahasan

Berbeda dengan dewasa anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit sehingga diperlukan pemahaman prinsip‐prinsip fisiologis tubuh Dikatakan bahwa

perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan

paralel dengan perubahan‐perubahan pada variabel fisiologis

PRINSIP‐PRINSIP FISIOLOGI CAIRAN dan ELEKTROLIT

Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita

dinyatakan dalam persen berat bada n dan besarnya berubah menurut umur Pada

saat menjelang dan segera setelah lahir air meliputi + 78 berat badan kemudian

jumlahnya menurun secara bertahap Cairan tubuh terbag i dalam dua kompartemen

yaitu intraseluler dan ekstraseluler Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan

intravaskuler Pada fetus cairan ekstraseluler lebih banyak dari intraseluler dan

jumlah cairan ekstraseluler menurun seiring bertambahnya usia seperti yang

ditunjukkan gambar 1

Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak maka dari

gambar 1 di atas bisa diambil titik‐titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan

ruang slowly exchangeable Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler

tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu

penting Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama Natrium

merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume

intravaskuler dan interstisial Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan

menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel Kalium penting untuk

membangkitkan sel‐sel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap

kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung (Gambar 2)

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air

(hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus pankreas dan vena porta hepatika

Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan

pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II Ekskresi atau pengeluaran

air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30) urin (+60) dan sedikit cairan tinja

(+10) Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan

keseimbangan cairan Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (23) dan paru (13)

tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan

cairan tubuh) Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and

electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh danatau lingkungan meningkat

Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom Pengeluaran urin

penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler Jumlah dan kadar

urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal‐renal yaitu anti diuretic hormone (ADH)

Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas

tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas neutralitas elektron dan

keseimbangan asam basa

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang

dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O

Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah

sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut

minus Bayi 1 hari = 50 ml H2OkgBBhari

minus Bayi 2 hari = 75 ml H2OkgBBhari

minus Bayi gt 3 hari = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan gt 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2OkgBBhari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung ginjal) harus dilakukan perhitungan secara

ketattitrasi Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangimeningkatkan kebutuhan cairan

juga harus diperhitungkan Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada

kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari adalah

minus Natrium 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

minus Kalium 1 ndash 2 mEq100mlH2Ohari

minus Klorida 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas

didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible energy

expenditure metabolisme dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan

cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal Pada penderita‐penderita

dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah

mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera Volume yang

diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang Adapun

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak maka dari

gambar 1 di atas bisa diambil titik‐titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan

ruang slowly exchangeable Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler

tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu

penting Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama Natrium

merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume

intravaskuler dan interstisial Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan

menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel Kalium penting untuk

membangkitkan sel‐sel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap

kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung (Gambar 2)

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air

(hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus pankreas dan vena porta hepatika

Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan

pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II Ekskresi atau pengeluaran

air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30) urin (+60) dan sedikit cairan tinja

(+10) Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan

keseimbangan cairan Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (23) dan paru (13)

tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan

cairan tubuh) Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and

electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh danatau lingkungan meningkat

Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom Pengeluaran urin

penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler Jumlah dan kadar

urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal‐renal yaitu anti diuretic hormone (ADH)

Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas

tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas neutralitas elektron dan

keseimbangan asam basa

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang

dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O

Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah

sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut

minus Bayi 1 hari = 50 ml H2OkgBBhari

minus Bayi 2 hari = 75 ml H2OkgBBhari

minus Bayi gt 3 hari = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan gt 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2OkgBBhari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung ginjal) harus dilakukan perhitungan secara

ketattitrasi Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangimeningkatkan kebutuhan cairan

juga harus diperhitungkan Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada

kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari adalah

minus Natrium 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

minus Kalium 1 ndash 2 mEq100mlH2Ohari

minus Klorida 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas

didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible energy

expenditure metabolisme dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan

cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal Pada penderita‐penderita

dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah

mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera Volume yang

diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang Adapun

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air

(hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus pankreas dan vena porta hepatika

Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan

pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II Ekskresi atau pengeluaran

air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30) urin (+60) dan sedikit cairan tinja

(+10) Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan

keseimbangan cairan Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (23) dan paru (13)

tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan

cairan tubuh) Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and

electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh danatau lingkungan meningkat

Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom Pengeluaran urin

penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler Jumlah dan kadar

urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal‐renal yaitu anti diuretic hormone (ADH)

Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas

tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas neutralitas elektron dan

keseimbangan asam basa

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang

dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O

Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah

sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut

minus Bayi 1 hari = 50 ml H2OkgBBhari

minus Bayi 2 hari = 75 ml H2OkgBBhari

minus Bayi gt 3 hari = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan gt 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2OkgBBhari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung ginjal) harus dilakukan perhitungan secara

ketattitrasi Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangimeningkatkan kebutuhan cairan

juga harus diperhitungkan Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada

kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari adalah

minus Natrium 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

minus Kalium 1 ndash 2 mEq100mlH2Ohari

minus Klorida 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas

didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible energy

expenditure metabolisme dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan

cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal Pada penderita‐penderita

dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah

mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera Volume yang

diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang Adapun

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O

Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah

sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut

minus Bayi 1 hari = 50 ml H2OkgBBhari

minus Bayi 2 hari = 75 ml H2OkgBBhari

minus Bayi gt 3 hari = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2OkgBBhari

minus Berat badan gt 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2OkgBBhari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung ginjal) harus dilakukan perhitungan secara

ketattitrasi Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangimeningkatkan kebutuhan cairan

juga harus diperhitungkan Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada

kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari adalah

minus Natrium 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

minus Kalium 1 ndash 2 mEq100mlH2Ohari

minus Klorida 2 ndash 4 mEq100mlH2Ohari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas

didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible energy

expenditure metabolisme dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan

cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal Pada penderita‐penderita

dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah

mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera Volume yang

diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang Adapun

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut

- Memperkirakan kehilangan cairan melalui pengukuran berat badan anamnesis

pemeriksaan fisis dan laboratorium

- Pemberian cairan intravena meliputi penentuan cairan apa yang digunakan

berapa banyak bagaimana kecepatannya bagaimana selanjutnya setelah volume

sirkulasi efektif tercapai dan bagaimana osmolalitasnya

- Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan

keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi

lambat

Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi

adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok

A DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi)

Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium Bergantung pada komposisi

cairan yang hilang secara akut bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik

Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik dan bila lebih

rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam

cairan ekstraseluler Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya

kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler Tanda yang dapat

dijumpai antara lain berat badan turun turgor kulit menurun ubun‐ubun cekung

mata cekung mukosa kering nadi cepat dan tekanan darah turun serta jumlah urin

sedikit dan pekat Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan

berat jenis urin

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan

1 Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh

total Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti

yang dibutuhkan

2 Anamnesis

o Kehilangan cairan

Muntah diare perdarahan luka bakar drainase bedah (seberapa banyak

danatau seberapa sering)

o Masukan cairan

Jenis cairan berapa banyak dan bagaimana keberhasilannya

o Produksi urin

3 Pemeriksaan fisis

Status mental nadi frekuensi nadi tekanan darah membran mukosa turgor

kulit warna kulit perabaan perifer dan capillary refill

4 Laboratorium

Kimia serum hematokrit urin lengkap

Pemberian cairan intravena

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

1 Cairan apa yang digunakan

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik

hipo‐osmotik maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya

diberikan adalah cairan isotonis Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah

Ringerrsquos Lactat Ringerrsquos Asetat dan NaCl 09 Nilai Strong Ion Difference (SID)

dari NaCl 09 adalah 0 (nol) sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis

metabolik hiperkloremik Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander

terbaik adalah darah Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan

penggunaan koloid

2 Berapa banyak

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 mlkg BB dalam 10‐

30 menit Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental tanda vital dan

produksi urin Bila masih diperlukan bisa diulang Bila belum membaik setelah

diberikan 60 mlkgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP)

untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat

3 Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai

Bila belum memungkinkan peroral total kebutuhan diberikan intravena dengan

mempertimbangkan

o Sisa defisit (air maupun elektrolit)

1048707 Volume bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit

perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi

1048707 Natrium bila hiponatremi perhitungkan defisit natriumnya

1048707 Air bila hipernatremi perhitungkan defisit airnya

o Kehilangan cairan yang masih berlangsung

Volume dan komposisi elektrolitnya

o Kebutuhan rumatan

Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkanmengurangi

kebu‐tuhannya)

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit kehilangan cairan

yang masih berlangsung (ongoing losses) dan kebutuhan rumatan Kemudian

tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang

diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam Pertimbangkan juga

kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal

Nilai defisit dapat dihitung berdasar

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana

kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang

sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti Seperti tata laksana di ruang

intensif pada umumnya penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke

waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam) Perkiraan jumlah cairan yang

hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter

melalui anamnesis pemeriksaan fisis dan analisis laboratorium

B SYOK

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat

ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

kegagalan pembuangan sisa metabolisme Berdasarkan komponen sistem sirkulasi

terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik kardiogenik dan distributif Adapun

prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut

Syok sipovolemik

Pemberian cairan kristaloid 10 mlkgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan

sambil menilai respon tubuh Pada syok hipovolemik maka peningkatan volume

intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung

Pada kasus yang berat pemberian cairan dapat diulangi 10 mlkgBB sambil menilai

respon tubuh Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP

kurang dari 5 mmHg Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai

normovolemik Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat

dikurangi bila digunakan cairan koloid

Syok kardiogenik

Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi Bayi mempunyai

ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup

amat terbatas Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi Syok

kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini

Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload afterload dan kontraktilitas

miokardium Sesuai dengan hukum Starling peningkatan preload akan berkorelasi

positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau Karena itu sekalipun pada

gangguan fungsi jantung mempertahankan preload yang optimal tetap harus

dilakukan Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume

loading harus dihentikan Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan

Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator

Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun

sistemik Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop atau kombinasi dengan

bumetanid tiazid atau metolazon

Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

segera diatasi seperti hipoksemia hipoglikemia dan asidosis Untuk memperbaiki

fungsi kontraktilitas ini selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti

dopamin dobutamin adrenalin amrinon milrinon) Untuk mencapai fungsi

kardiovaskular yang optimal dengan pengaturan preload penggunaan obat

inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid nitrogliserin) dibutuhkan

pemantauan tekanan darah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik

Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan

mengatasi penyebab primernya Syok septik merupakan suatu keadaan khusus

dengan patofisiologi yang kompleks Pada syok septik lsquowarm shockrsquo suatu syok

distributif terjadi pada fase awal Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin)

dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan bahkan menurunkan produksi urin

dan mengakibatkan asidosis laktat Pada fase lanjut terjadi penurunan curah jantung

dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis Karena

itu tata laksana syok septik lanjut mengikuti kaidah syok kardiogenik Sekalipun

masih kontroversi steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten

terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal

DAFTAR PUSTAKA

1 Kavanagh BP Meyer LJ Normalizing physiological variables in acute illness five

reasons for caution Intensive Care Med 2005 311161‐1167

2 Adelman RD Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In

Berhman RE Kliegman RM Jenson HB Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed

Philadelphia WB Saunders 2000 189‐227

3 Paschall JA Melvin T Fluid and electrolyte therapy Dalam Holbrook PR

Textbook of pediatric critical care Philadelphia WB Saunders 1993 653‐702

4 Barkin RM Rosen P Emergency pediatrics A guide to ambulatory care 4th ed St

Louis Mosby 1994 69‐73

5 Souid AK Schneiderman H Principles of pediatric fluid therapy Diakses dari

httpwwwechscsyredupedsfluid_manual tanggal 27 Nopember 2000

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65

6 Ambalavanan N Fluid electrolyte and nutrition management of the newborn

Diakses dari wysiwyg213httpwwwemedicinecompedtopic2554 tanggal

23 Mei 2002

7 Stewart PA How to understand acid‐base Diakses dari httpwww

qldanaesthesiacom 20 Mei 2003

8 Oh MS Carroll HJ Regulation of Intracellular and Extracellular Volume Dalam

Arieff AI DeFronzo RA Fluid electrolyte and acid‐base disorders 2nd ed New

York Churchill Livingstone 1995 1‐28

9 Laiken N Fanestil DD Body fluids and renal function Dalam West JB Best and

taylorrsquos Physiological basis of medical practice 12th ed Baltimore Williams amp

Wilkins 1990 406‐418

10 Badr K Ichikawa L Physical and biological properties of body fluid and

electrolytes Dalam Ichikawa L Pediatric textbook of fluids and electrolytes

Baltimore Williams amp Wilkins 1990 3‐12

11 Pearson GA Handbook of Paediatric Intensive Care London WB Saunders 2002

83‐97

12 Symons Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari

wwwseattlechildrensorghealth_care_professionalspdfclinical_fluidpdf

tanggal 20 Maret 2006

13 Carcillo JA Fields AI American College of Critical Care Medicine Task Force

Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock Crit Care Med 2002301365‐78

14 Zingarelli B Shock and reperfusion Dalam Nichols DG penyunting Rogerrsquos

textbook of pediatric intensive care Edisi ke‐4 Philadelphia Lippincott Williams

ampWilkins 2008 h 252‐65