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Terapia com pressão positiva Terapia com pressão positiva
na via aérea (PAP): na via aérea (PAP): indicações, indicações,
tipos de equipamentos e seguimentotipos de equipamentos e seguimento
Simone Chaves Fagondes
Hospital de Clínicas de Porto Alegre LabSono- Clínica Lavinsky
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O Problema
TonusNeuromuscular
Complacênciada Via Aérea
Obstrução Anatômica
InstabilidadeCentros
Respiratorios
COLAPSOOBSTRUÇÃO
Multifatorial
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Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão críticaPressão crítica
Pressão críticaPressão críticaPressão críticaPressão crítica
Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasal
++
++++
++
++
__ __
____
- Medidas comportamentais- Tratamentos clinicos- Tratamentos cirúrgicos
CPAP
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A história do CPAP
Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.Lancet. 1981;1:862-65
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Pcte masc, 56 anos, negroHAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos)
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Tipos de equipamentos
Preferência do paciente
Gravidade do Quadro
Bilevel
CPAP com pressão flutuante
CPAP
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Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)
Sleep, 2006
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CPAPCPAP
Recomendações
Kushida et al. Sleep, 2006
• CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão)
• Indicado em pacientes com sonolência diurna excessiva (decorrente de SAOS) independente da gravidade (padrão)
• CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da via aérea (RERA) e ronco primário (opcional)
• Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares causadas ou agravadas pela SAOS (opcional)
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BilevelBilevel
Recomendações
Kushida et al. Sleep, 2006
• CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente (a partir de 15 cm H2O)
• Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na expiração
• Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou síndromes de hipoventilação (hipoventilação central, SOH, doenças neuromusculares, etc)
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Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)
Sleep 2007; 30(6): 711-719
• Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de uso de CPAP
• Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de uso do CPAP
• Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas de uso
• Resposta linear foi observada entre o número de horas de uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h
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CPAP
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Bilevel
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13
Tipos de máscaras
Swift LT / Swift LT for HerMirage Swift II
Almofada
Nasal
Oral/NasalOroNasal
Ultra Mirage™ IIMirage ActivaMirage Activa™ LT / Mirage SoftGel Mirage Micro™ / Micro
For Kids
Mirage Quattro™ Ultra Mirage Full Face Mirage Liberty™
Swift™ FX / Swift FX for Her
Infant Mask
Nasal
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Tipos de máscaras
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Tipos de máscaras
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Acessórios
- Retentor de mento
- Rampa
- Alívio da pressão expiratória
- Umidificador (aquecido)
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Titulação PAP
Objetivos
• Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente
• Prevenir os eventos obstrutivos
• Reduzir a fragmentação do sono
• Resolver de dessaturação durante o sono
Kushida, J Clin Sleep Med, 2008
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• Titulação com polissonografia de noite inteira no
laboratório com supervisão (recomendação)
Kushida et al., Sleep 2006
Titulação PAP
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Titulação PAP
Onde e como titular
• Laboratório durante uma noite inteira
• Laboratório durante parte da noite (Split- night )
• No domicílio
Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: 161- 172Epstein, J Clin Sleep Med, 2009
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58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cmCircunferência abdominal: 116 cm
Split night
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Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2 Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo
Titulação de CPAP/ Bilevel
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J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157- 171
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Insp Insp
Exp Exp
CPAPCPAP
BilevelBilevel
Auto CPAPAuto CPAP
• Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC,
hipoventilação e pacientes sem ronco
• Não recomendado para estudos do tipo “split- night”
• Titulação em laboratório ou em casa para pacientes
com SAOS moderada a grave sem comorbidades
• Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem
comorbidadesSleep; 2008
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Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
- 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP (média de uso de 3 horas/ quando usa)- Tempo médio de uso de 5 horas/noite- Pacientes tendem a superestimar o número de horas em uso do CPAP (média de 70 minutos)
Weaver, Sleep 1997Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173Gay, Sleep 2006
Pacientes sonolentos aderem melhor
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Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
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• Educação
• Aceitação da “idéia do CPAP”
• Diferentes opções de
interface
• Indutor do sono na noite
de titulação e nas primeiras
noites no domicílio
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007
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Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
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• Monitorização objetiva
• Contato freqüente (primeiras semanas)
• Rápida solução dos problemas
• Equipe multiprofissional
• Terapia cognitivo-comportamental
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007Weaver, 2010
Aderência na primeira semana é decisiva
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Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81
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ComplicaçõesComplicações
• Irritação nasal, ocular e/ou da pele
• Epistaxe
• Ressecamento nasal e oral
• Aerofagia
• Dor facial
• Sinusites
• Deformidades no crescimento do andar médio da
face
• Ansiedade
• Apneias centraisRespiratory Care, 2010Sleep Med, 2010
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SeguimentoSeguimento
• Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais
• Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes
• PSG:
- pacientes titulados com auto-set no domicílio
- pacientes com dificuldades de uso do CPAP
- perda ou ganho de peso significativo
- manutenção ou recorrência da SDE
- crianças em uso de PAP (anual)
- pacientes com doenças neuromusculares (anual)
Respiratory Care, 2010Sleep Med, 2010
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