TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL Maxmillan Alkimim Dutra

Urologista e sexólogo

Preceptor das residências de urologia do HCUFMG e Hospital Universitário São José -FCMMG

• A DE é uma das complicações mais comuns em homens

submetidos a prostatectomia radical, com incidência variando de

24% a 82%, afetando a qualidade de vida dos homens e de suas

parceiras.

Sadovsky R, Basson R , cancer and sexual problems, J Sex Med

2010;7:349-73

A disfunção erétil pós prostatectomia radical é consequência de vários fatores entre eles:

� A idade do paciente;

� Patologias associadas;

� Função sexual prévia ;

� A neuropraxia parcial ou completa ressecção do nervo;

� Aptose do músculo liso;

� Aptose do endotélio;

� Colagenização do músculo liso; e

� Fibrose.

Magneli A , erectile dysfuncion following prostatectomy. Nat Rer Urol 2009;6;41527

• A DE após a prostatectomia robótica está em torno de 10 a 15%comparada com a cirurgia aberto ou laparoscópica

Ploussard G comparative of the perioperative , funcional and oncologic outcomes after

robotic-assisted versus purê extraperitoneal laparoscopic radical prostatetomy. Eur Urol 65 ;610-619

• Entretanto ainda carecemos de estudos randomizados e

multicêntricos que comprovem essa melhora.

Ficarra V Systemic review and meta-analysis ot studies reporting potency rates after

robot-assited radical prostatectomy.Eur Urol 62:418-430.

Reabilitação Peniana Reabilitação Peniana Reabilitação Peniana Reabilitação Peniana –––– conceito conceito conceito conceito • A reabilitação peniana é definida como o uso de alguma intervenção com o objetivo não só de

manter uma ereção satisfatória para a relação sexual mas também de retornar a ereção a níveisanteriores à cirurgia.

• Baseia-se na implementação de terapias com o objetivo de manter a oxigenação dos corposcavernosos e prevenção das estruturas endoteliais com a finalidade de evitar a fibrose nomúsculo liso.

• As terapias mais utilizadas são os inibidores da PDE5, injeção intracavernosa e terapia a vácuoisoladas ou combinadas.

Mulhall JP standart operating procedure for the preservation of eretile funcion outcomes afterradical prostatectomy. J Sex Med 2013;10:195-203

• Montorsi e colaboradores foram os pioneiros na reabilitação peniana com o usode injeção intracavernosa de alprostadil após prostatectomia radical em 1997.

• Não há uma forma padrão para a reabilitação peniana.

• 85% dos urologistas usam alguma forma de reabilitação peniana pósprostatectomia radical na qual 95% iniciam com IPDE5, 75% injeçãointracavernosa, 30% bomba de vácuo e 10% prostraglandina intrauretral;

• 55% iniciam a reabilitação após a retirada da sonda uretral e 37% 4 meses apósa prostectomia radical .

Teloken, postradical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation J SexMed 6 : 2032-2038

Randomized, doubleRandomized, doubleRandomized, doubleRandomized, double----blind, placeboblind, placeboblind, placeboblind, placebo----controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of

erectile dysfunction after bilateral nerveerectile dysfunction after bilateral nerveerectile dysfunction after bilateral nerveerectile dysfunction after bilateral nerve----sparing radical prostatectomy. Padmasparing radical prostatectomy. Padmasparing radical prostatectomy. Padmasparing radical prostatectomy. Padma----Nathan 2008Nathan 2008Nathan 2008Nathan 2008

• 76 homens sem DE com caP localizados submetidos a PR

• Início do uso de IPDE5 4 semanas após PR durante 36 semanas:

-23 pacientes receberam sildenafil 50mg ;

-28 pacientes receberam sildenafil 100mg;

-28 pacientes receberam placebo .

• Resultados após 8 semanas de suspensão da medicação:

- 27% dos pacientes retornaram a função erétil usando sildenafil contra 4% usando placebo ;

- rigidez peniana : 100mg 33%; 50mg 24% e placebo 5%

EffectEffectEffectEffect ofofofof nightlynightlynightlynightly versusversusversusversus onononon----demanddemanddemanddemand vardenafilvardenafilvardenafilvardenafil onononon recoveryrecoveryrecoveryrecovery ofofofof erectileerectileerectileerectile functionfunctionfunctionfunction inininin menmenmenmenfollowingfollowingfollowingfollowing bilateralbilateralbilateralbilateral nervenervenervenerve----sparingsparingsparingsparing radicalradicalradicalradical prostatectomyprostatectomyprostatectomyprostatectomy.... MontorsiMontorsiMontorsiMontorsi FFFF 2008200820082008

• 628 homens sem DE , com caP localizado , submetidos a PR

- Estudo duplo cego com o uso de vardenafil 10mg , vardenafil 20mg e placebo

por um período de 9 meses e após 2 meses de suspensão do medicamento.

- O tratamento com vardenafil obteve uma melhora no IIEF comparada ao

placebo .

- IIEF de 15,3; 15,3 e 9,2 com vardenafil de 10mg , 20mg e placebo.

Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). MontorsiF 2014

• Análise de 423 pacientes com caP localizado, submetidos a PR com idade inferiora 68 anos:

- tadalafila diária de 5mg - 139 pacientes ;

- tadalafila 20mg sob demanda – 143 pacientes ;

- placebo 141 pacientes

A análise feita com 9 meses de medicação, 6 semanas sem medicação e 3 meses

de tadalafila sob demanda apresentou um IIEF >22 não tendo diferença estatística

entre os grupos.

Parece haver uma diminuição menor no comprimento peniano nos pacientes emuso da tadalafila diária x placebo.

NightlyNightlyNightlyNightly vsvsvsvs ondemandondemandondemandondemand sildenafilsildenafilsildenafilsildenafil forforforfor penilepenilepenilepenile rehabilitationrehabilitationrehabilitationrehabilitation afterafterafterafter minimallyminimallyminimallyminimally invasiveinvasiveinvasiveinvasive nervenervenervenerve----sparingsparingsparingsparingradicalradicalradicalradical prostatectomyprostatectomyprostatectomyprostatectomy:::: resultsresultsresultsresults ofofofof aaaa randomizedrandomizedrandomizedrandomized doubledoubledoubledouble----blindblindblindblind trialtrialtrialtrial withwithwithwith placeboplaceboplaceboplacebo.... PavlovichPavlovichPavlovichPavlovich CPCPCPCP2013201320132013

• 100 pacientes com caP localizado, submetidos a prostatectomia radicalrobótica:

Foram divididos em 2 grupos com o uso de sildenafil 50mg diário e sildenafil sob

demanda com dosagem livre

Após 13 meses de follow up não obteve diferença estatística entre os gruposatravés da aplicação do IIEF

The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves

recovery of spontaneous eretile funcion . Mulhal J 2013 recovery of spontaneous eretile funcion . Mulhal J 2013 recovery of spontaneous eretile funcion . Mulhal J 2013 recovery of spontaneous eretile funcion . Mulhal J 2013

• 132 pacientes com caP localizado, submetido a PR

• Grupo com reabilitação peniana 58 pacientes

- Uso de sildenafil 100mg (4 tentativas ) e se não obtivesse sucesso (ereção com rigidez > 60 %) então

- Injeção intracavernosa 3x por semana

• Grupo controle 74 pacientes

• Resultado após 18 meses comparado ao grupo controle:

- Ereção sem ajuda 52% x 19%

- Resposta com o sildenafil 64% x 24%

- Resposta com injeção intracavernosa 95% x 76%

RESULTADOS:

• O uso do alprostadil intracavernoso pode melhorar a função

erétil nos pacientes pós prostatectomia radical.

• A injeção intracavernosa é utilizada nos pacientes que

obtiveram falha com o uso de IPDE5 ou nos pacientes que tenham contraindicação ao uso da mesma.

Terapia a vácuo

É usada como terapia de segunda linha nos pacientes que não toleram o uso do IPDE5 ou nos pacientes que tenham alguma contra ao uso dos mesmos. Os estudos são limitados devido a falta de padronização do uso da terapia .

COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA

BOA EREÇÃO NÃO EREÇÃO

RETORNO ESPONTÂNEO

DE APÓS 12 A 18 MESES

MANTENHO POR 6 MESES

INJEÇÃO INTRACAVERNOSA

PRÓTESE PENIANA

NÃO EREÇÃO

BOA EREÇÃO NÃO EREÇÃO

RETORNO ESPONTÂNEO

DE APÓS 12 A 18 MESES

MANTENHO POR 6 MESES

INJEÇÃO INTRACAVERNOSA

PRÓTESE PENIANA

NÃO EREÇÃO

• Informo ao paciente sobre a terapia de reabilitação antes da cirurgia de prostatectomia radical ;

• Inicio com IPDE5 após a retirada da sonda vesical de demora . Sob demanda ou diário .

Obrigado!

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