terapia hormonal de reemplazo y … · de la enfermedad cv y del acv... ... de la vida puede estar...
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RICARDO HIDALGO OTTOLENGHIRICARDO HIDALGO OTTOLENGHI
CENTRO ECUATORIANO DE LA RED CENTRO ECUATORIANO DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANACOCHRANE IBEROAMERICANA
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
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RICARDO HIDALGO OTTOLENGHIRICARDO HIDALGO OTTOLENGHI
CENTRO ECUATORIANO DE LA RED CENTRO ECUATORIANO DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANACOCHRANE IBEROAMERICANA
MITOS Y VERDADES DE LA THR Y LAS Y LAS Y LAS Y LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
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ASTRAZENECA, AVENTIS PHARMA, BAGASTRAZENECA, AVENTIS PHARMA, BAGÓÓ, , BAYER,BAYER, BAXTER, BEIERSDORF, BAXTER, BEIERSDORF, BOEHRINGER BOEHRINGER INGELHEIM, BAYER, BIOFARMA, BRISTOL M.S., INGELHEIM, BAYER, BIOFARMA, BRISTOL M.S., CALOX, ECUA QUCALOX, ECUA QUÍÍMICA, MICA, ELEA, ELI LILLY,ELEA, ELI LILLY, FARMA, FARMA, FERRERFERRER--NOVAG, GALDERMA, GLAXO SMITH NOVAG, GALDERMA, GLAXO SMITH KLINE, GRKLINE, GRÜÜNENTHAL,NENTHAL, GRUPO FARMA, GRUPO FARMA, INTER.HEALTH,INTER.HEALTH, JANSSENJANSSEN--CILAG, JOHNSON, LA CILAG, JOHNSON, LA SANTSANTÉÉ, LETI, LIFE, MEDICAMENTA, M S D MERCK , LETI, LIFE, MEDICAMENTA, M S D MERCK SHARP & DOHME, MERCK S.A., NESTLSHARP & DOHME, MERCK S.A., NESTLÉÉ, NOVO , NOVO NORDISK, OCTAPHARMA, ORGANON, PFIZER, NORDISK, OCTAPHARMA, ORGANON, PFIZER, PIERRE FABRE, QUIFATEX, RANBAXY, PIERRE FABRE, QUIFATEX, RANBAXY, RECALCINE, ROCHE, SANDOZ, SANOFI AVENTIS, RECALCINE, ROCHE, SANDOZ, SANOFI AVENTIS, SCHERING, SERONO, SERVIER, STIEFEL, SYNTEX SCHERING, SERONO, SERVIER, STIEFEL, SYNTEX LATINO, TECNOFARMA, UCB, WYETH...LATINO, TECNOFARMA, UCB, WYETH...
Conflictos de interConflictos de inter ééss
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PREGUNTAS SUSCEPTIBLES DE RESPUESTAPREGUNTAS SUSCEPTIBLES DE RESPUESTA
¤ ¿ Es la post-menopausia una enfermedad?
¤ ¿Cuál es la magnitud de la Cardiopatía Isquémica en la
postmenopausia?
¤ ¿Hay evidencias para el uso de estrógenos en la prevención
cardiovascular?
¤ ¿ Es la post-menopausia una pseudoenfermedad?
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Razones para tomar THRRazones para tomar THR1023 mujeres que consultaron el Centro para la Menopausia,
Hospital Universitario de Pisa, Italia en 2002
Gambacciani M. Endocrine 2004
0 20 40 60 80 100
Síntomas vasomotores
Síntomas genitourinarios
Síntomas psicológicos
Prevención de Osteoporosis
% de pacientes
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• Dieta cardiosaludable, ejercicio y suspender el tabaco
•Controlar el peso, evitar el exceso de alcohol
•Prevención de enfermedades del corazón y osteoporosis
•Promoción del bienestar incluyendo la salud sexual
•Detección oportuna de los tipos de cáncer frecuentes
•Cuidados del aparato urinario
Medidas preventivasMedidas preventivas
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THR: una pequeTHR: una peque ñña historia de inferenciasa historia de inferencias
MENOPAUSIA - FRCV
THR
Demostrado
Dem
ostr
ado
Especulación
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El estudio WHI demostró un aumen-
to significativo del cáncer de mama,
de la enfermedad CV y del ACV...
...por lo tanto no deben utilizarsecomo medida de prevención primaria
THR Y PREVENCITHR Y PREVENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
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TRH Y PREVENCITRH Y PREVENCIÓÓN SECUNDARIAN SECUNDARIA
HERS 67 años 0.99 (0.81-1.22)
Papworth 66 años 1.29 (0.84-1.95)
ESPRIT 63 años 0.99 (0.70-1.41)
CARS 65 años 1.2 (1.1-2.0)
WHI 63 años 1.24 (1.0-1.54)
CONCLUSION: NO HAY BENEFICIOCONCLUSION: NO HAY BENEFICIO
EDAD PROMEDIO DE LAS PACIENTES: EDAD PROMEDIO DE LAS PACIENTES: 66 a66 aññosos
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WHI disminuyWHI disminuy óó el uso de THR en mayor el uso de THR en mayor magnitud que el HERSmagnitud que el HERS
Ann Intern Med 2004;140:184-88
‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03
HERS WHI
0
10
20
30
40
50
60
AñoM
ujer
es r
epor
tand
o us
o ho
rmon
al, %
Antes del HERS, 41 %de mujeres con reemplazohormonal, 1 % incrementotrimestral
Después del HERS, 1 % decremento trimestral
Después del WHI, 18 % decremento trimestral
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Reemplazo hormonal: 2do lugar en Reemplazo hormonal: 2do lugar en nnúúmero de recetas en Estados Unidosmero de recetas en Estados Unidos
� 38 % de mujeres postmenopáusicas en E.U. en terapia de reemplazo hormonal
� Recetas (2000)� Premarin: 46 millones� Prempro: 22.3 millones
> 1 billon de d> 1 billon de d óólares en ventaslares en ventas
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« El hecho de existir una pared arterial preservada, con una íntima delgada y sana con una relación baja entre el grosor de la íntima y el de la media, en valores cercanos a aquellos que corresponde a las mujeres jóvenes, podría ser parcialmente responsable para los efectos benéficos cardiovasculares de la terapia estrogénica cuando se inicia al momento de la menopausia »
Atherosclerosis 189 (2006) 387–92
HIPÓTESIS Timing de la THR
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““Timing hipTiming hipóótesistesis””. Mendelsohn & Karas. Science, Junio de 2005. Mendelsohn & Karas. Science, Junio de 2005
↑ Vasodilatación ↓ Activ. Inflam.
↑ Oxido Nítrico ↑ Oxido Nítrico ↓ Expresión y fucción de los receptores estrogénicos
↓ Endotelina ↓ CAMS ↓ Vasodilatación
↑ Cox-2 ↓ MCP-1, TNFα ↑ Activación Inflamatoria
↓Progresión de la Lesión ↑ Inestabilidad de la placa
↑ Oxido Nítrico ↓ Proliferación CMLV ↑ MMP
↓ Adhesión de células inflamatorias ↓ Acticación Plaquetaria
↑ Neovascularización
↓ Fijación y oxidación de LDL
Aterogénesis temprana
Aterogénesis establecida
Células endoteliales
Leucocitos
Cél. De Músc. Liso
Disf. endotelial
Núcleo necrótico
Prolif. Cél. Músc. Liso
Macrófagos (Cél. Espumosas)
Adhesión y
Migración de
leucocitos
Capuchón fibroso
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“Es importante considerar la TH en perspectiva…
La información acumulada indica que la THR usada en
mujeres en cercana proximidad a la menopausia o en
menores de 60 años es tan efectiva y tan segura como
otras medidas de prevención primaria, como la terapia
hipolipemiante y la aspirina”
NAMS NAMS –– First to know. NFirst to know. Núúmero especial publicado el 03 de Abril, 2007mero especial publicado el 03 de Abril, 2007
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OTRAS LECTURAS
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16
HERS: CORONARIOPATHERS: CORONARIOPAT ÍÍA (FATAL Y NO FATAL)A (FATAL Y NO FATAL)
Tas
a po
r 10
0 pa
ctes
/ año
THR Placebo
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:60Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:6055--13,65013,650--2.2.
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Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR
1 er año ↑ 52%2 do año no diferencias
3 er año ↓ 13%
4-5to años ↓ 23%
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:60Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:6055--13,65013,650--5252
* p=0.009 para el ensayo en log RR* p=0.009 para el ensayo en log RR
HERS: Resultados end point primarioHERS: Resultados end point primario
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La postmenopausia como La postmenopausia como enfermedadenfermedad
� 1. Construcción del mito del climaterio como
pseudoenfermedad� 2. Medicalizacion de las
pseudoenferme-dades:
¿¿A quien beneficia ?A quien beneficia ?
Jorge F. Trejo. Mayo College of Medicine
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LA MORTALIDAD POR ENFERMEDADATEROSCLERÓTICA CORONARIA (EAC)EN LA MUJER AUMENTA EN FORMASIGNIFICATIVA EN LA ETAPA POST-MENOPÁUSICA
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La menopausia no tiene impacto en la La menopausia no tiene impacto en la mortalidad por Enfermedad Coronariamortalidad por Enfermedad Coronaria
Gompertz plots1962, EU
Furman, Ann N YAcad Sci 1968;149:822
1
10
100
1000
10,000
20 30 40 50 60 70 80 90Edad
Tas
a m
orta
lidad
/100
,000
MENOPAUSI
A
Enf. Coronaria
Cancer de Mama
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LA MORTALIDAD POR INFARTO DE MIOCARDIO A CORTO Y MEDIANOPLAZO (LETALIDAD) ES MAYOR EN LA MUJER QUE EN EL HOMBRE A PARTIR DE LA POSTMENOPAUSIA
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Mayor letalidad hospitalaria por IM en la mujer desde edad temprana: 1994-1998
2,94,9
9,4
6,18,4
12,3
16,4
23,5
17,8
22,8
0
5
10
15
20
25
<50 50-59 60-69 70-79 80-89
HombreMujer
155,565 mujeres229,313 hombresNRMI 2
Vaccarino et al, NEJM 1999;341:217
%
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LOS BOCHORNOS
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Physical activity and risk of hot flashes Physical activity and risk of hot flashes among women in midlifeamong women in midlife
“La actividad física frecuente hacia la mitad de la vida puede estar asociada con el riesgo de mayor severidad y frecuencia de los sofocos en la meno-pausia”
W hitcomb B W. J Womens Health 2007; 16(1):124-33.
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Los bochornos traducen HipertensiLos bochornos traducen Hipertensióón Arterialn Arterial
Menopause 2007; 14: 308-15
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PSEUDOENFERMEDADES
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La Agenda de la industria: La Agenda de la industria: productos para sanosproductos para sanos
� “Fármacos de estilo de vida” o
“fármacos para el
mejoramiento del desempeño
humano”
� “Productos que modifican el
estado de ánimo o reducen la
tensión, mejoran el
desempeño, impiden el
cansancio o el sueño “
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Se incluyen en esta categorSe incluyen en esta categoríía...a...
� Sildenafil
� Energizantes
� Problemas de celulitis
� Calvicie
� Envejecimiento cutáneo
� Regímenes alimenticios
� Estrés
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“ LA DEFINICIÓN DE LA OMS: EL ESTADO COMPLETO DE
BIENESTAR FÍSICO, PSICOLÓGICO Y SOCIAL SE LOGRA SOLO AL
PUNTO DE ORGASMO SIMULTÁNEO, LO CUAL NOS DEJA A LA MAYORÍA INSALUBRES (POR
ENDE ENFERMOS ) LA MAYOR PARTE
DEL TIEMPO”
INGE LOFFLERINGE LOFFLER
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“PROCESO HUMANO O PROBLEMA QUE ALGUNOS HAN DEFINIDO COMO UN TRASTORNO MÉDICO, PERO EN EL CUAL EL DESENLACE SERÍA MEJOR SI EL PROBLEMA O PROCESO NO FUESE CATALOGADO COMO ENFERMEDAD”
RICHARD SMITH, EDITOR BMJ 2002;324:883
PseudoenfermedadPseudoenfermedad
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PseudoenfermedadesPseudoenfermedades
� Envejecimiento� Trabajo� Ojeras� Ignorancia� Calvicie� Pecas� Narices feas*� Orejas grandes*� Canas� Piernas flacas*
� Alergia al siglo 21� Jet lag� Infelicidad� Celulitis� Ansiedad por el
tamaño de pene� Embarazo� Coraje al volante*� Tetas pequeñas*� Soledad� Hígado revirado*
Smith, BMJ 2002;324:883
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LA PERCEPCIÓN DEL
CLIMATERIO COMO
ENFERMEDAD ES OTRO
PALMARIO EJEMPLO DE LA
MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA
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EL EFECTO BENEFICIOSO EN NEL EFECTO BENEFICIOSO EN NÚÚMEROS MEROS CRUDOSCRUDOS
Se estima que se salvan 5.250 Se estima que se salvan 5.250 pctes., por cada 100.000 usuariaspctes., por cada 100.000 usuarias
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Impacto potencial de estrImpacto potencial de estróógeno geno + progesterona+ progesterona
� 22.3 millones de personas con reemplazo combinado:
Exceso de casos/año:� 15,610 coronarios� 17,840 ACV� 17,840 embolias pulmonares� 17,840 cáncer de mama
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Beneficial effects of regular Tai Chi Beneficial effects of regular Tai Chi exercise on musculoskeletal systemexercise on musculoskeletal system
This study revealed that regular Tai Chi Chun
exercise may have an association with higher
bone mineral density and better neuromuscular
function in early postmenopausal wom
Ling Qin, Wingyee Choy, Kwoksui Leung, Bone Miner Metab 2005; 23:186–90
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PIGMALIÓN Y GALATEA
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EL MITO DE SÍSIFO