Meningoencefaliti

Master di II livello Terapia Intensiva dell’Età Pediatrica

Ambrogio Di Paolo U.O.C. di Pediatria – Ospedale S. Eugenio, Roma

I microrganismi patogeni attraversano la barriera ematocefalica e invadono lo spazio sub-aracnoideo e

causano la risposta infiammatoria

La meningite è un’infiammazione delle meningi, le membrane che rivestono l’encefalo e il

midollo spinale.

Meningiti Meningoencefaliti

Infezioni del Sistema Nervoso Centrale

• 1.048.000 casi

• 66.000/anno

• 62/100.000 accessi

• Eziologia non nota 60%

• Virali 31%

• Batteriche 8%

• Fungine 1%

Takhar SS, et al: U.S. Emergency department visits for meningitis, 1993-2008. Acad Emerg Med. 2012 Jun;19(6):632-9

Batteri streptococcus pneumoniae

haemophilus influenzae

stafilococcus mycoplasma

Neisseria miningitidis (meningococcica)

Virus HIV

rosolia

morbillo

Funghi aspergillo

candida

criptococco

Parassiti

protozoi toxoplasmosi

Eziologia

Patogenesi

•L’essudato meningeo si distribuisce intorno alle vene cerebrali, seni venosi, convessità dell’encefalo e nel solchi, e intorno al midollo.

•La ventricolite è causata dai batteri e dalle cellule infiammatorie presenti nel liquor.

•Alterazioni cerebrali vascolari e parenchimali caratterizzate da Infiltrati di polimorfonucleati perivascolari e parenchimali con vasculite, trombosi e occlusione dei seni venosi, che si estendono alla regione subintimale delle piccole arterie e delle vene con vasculite, trombosi delle piccole vene corticali, occlusione dei seni venosi principali, emorragie subaracnoidee, arterite necrotizzante con necrosi cerebrale corticale (anche in assenza di trombosi chiaramente identificabili).

•Infarto cerebrale è una complicanza frequente. L’infarto può essere di entità variabile da dimensioni microscopiche fino al coinvolgimento di un intero emisfero.

Patogenesi

Patogenesi

•L'infiammazione dei nervi spinali e delle radici è una delle cause dei sintomi meningei.

•L'infiammazione dei nervi cranici produce neuropatie dei nervi cranici con sintomi relativi (nervo ottico, oculomotore, facciale e acustico).

•La paralisi del nervo oculomotore è causata anche dall’aumento della pressione endocranica dovuta alla compressione del lobo temporale per erniazione della base attraverso il tentorio.

• La paralisi dell’abducente è un segno di grave ipertensione intracranica.

Anisocoria

Patogenesi

L’aumento pressione endocranica è secondario a: morte cellulare (edema citotossico);

presenza delle citochine infiammatorie che causano un aumento della permeabilità capillare (edema cerebrale vasogenico);

diminuito riassorbimento e alterata circolazione del liquor (edema interstiziale cerebrale)

l’ipertensione endocranica spesso supera i 30 cm H2O;

la perfusione cerebrale può essere ulteriormente compromessa se la “pressione di perfusione cerebrale” (pressione arteriosa media – ICP) è inferiore a 5 cm H2O per riduzione del flusso ematico cerebrale (FEC).

Patogenesi

La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH):

ritenzione di acqua, aumentando il rischio di ipertensione endocranica.

Ipotonia degli spazi extracellulari dell’encefalo con edema citotossico e lisi.

Erniazione del tentorio o delle tonsille si osserva raramente perché l’ipertensione endocranica interessa l’intero spazio subaracnoideo e non c’è dislocazione delle strutture.

Il quadro clinico può variare se le fontanelle o le suture sono ancora aperte

Patogenesi Idrocefalo

Patogenesi Idrocefalo

• L'idrocefalo può essere una complicanza acuta della meningite batterica.

• Di solito si presenta come un idrocefalo comunicante per un ispessimento e aderenza dei villi intorno le cisterne alla base dell’encefalo.

• Di conseguenza, vi è un alterato riassorbimento di liquor.

• Più raramente, l’idrocefalo ostruttivo si sviluppa dopo fibrosi e gliosi in prossimità degli acquedotti di Silvio o dei forami di Magendie e Luschka.

Meningite Due forme cliniche differenti

Sintomatologia Forma clinica a esordio improvviso

• rapidamente progressiva;

• shock;

• porpora;

• coagulazione intravascolare disseminata (DIC);

• coma;

• elevata mortalità entro le prime 24 ore.

INFEZIONE

SIRS

SEPSI

SEPSI GRAVE

SHOCK SETTICO

MODS

MORTE

Risposta infiammatoria

Attivazione coagulazione

ipercoagulabilità

CID Sanguinamento

Trombosi microvascolare Ipoperfusione Ipotensione

Consumo Fattori coagulazione

Sintomatologia Forma meno grave ad esordio lento

• Preceduta da: – febbre;

– infezione delle vie aeree superiori;

– sintomi gastro-intestinali.

• Sintomi neurologici aspecifici – letargia,

– irritabilità;

– cefalea.

Sintomatologia Forma meno grave ad esordio lento

Sintomatologia Forma meno grave ad esordio lento

Sintomi • Febbre • Rifiuto dell’alimentazione • Infezione delle prime vie aeree • Mialgie • Artralgie • Tachicardia • Ipotensione arteriosa • Segni cutanei:

– petecchie; – porpora; – rash maculo-eritematoso.

Sintomatologia Forma meno grave ad esordio lento

• Rigidità nucale

• Segno di Kernig*

• Segno di Brudzinski*

• Ipertensione endocranica

• Cefalea

• Vomito

• Fontanella protrusa

• Diastasi delle suture

• Paralisi dell’abducente

• Ipertensione arteriosa

• Bradicardia

• Apnea

• Iperventilazione,

• Postura decorticata o decerebrata

• Convulsioni*

• Focali

• Generalizzate

• Stupore,

• Coma

*se entro le 72 ore non sono un segno prognostico negativo. Convulsioni in 4ª giornata sono associate a esiti a distanza

Sintomi neurologici

Sintomatologia

Amarilyo G, et al: Diagnostic accuracy of clinical symptoms and signs in children with meningitis. Pediatr Emerg Care. 2011 Mar;27(3):196-9.

Puntura lombare

Puntura lombare

Puntura lombare

Puntura lombare Controindicazioni

• Ipertensione endocranica – GCS <9 – Bradicardia – Ipertensione – Segni focali – Postura anomala – Reattività pupillare

ridotta o patologica – “occhi di bambola”

• Infezione del sito

• Shock

• Insufficienza respiratoria

• Convulsioni in atto

• Grave coagulopatia

• Purpura fulminans

Kim KS: Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis. 2010 Jan;10(1):32-42.

Liquor Condizione Pressione

mm/H2O Leucociti/ml Proteine

mg/dl Glucosio

Valori normali 50-80 <5 75% linfociti

20-45 >40 mg/dl 40% della glicemia

Meningite batterica acuta

Elevata 100-60.000 PMN

100-500 <40 mg/dl

Meningite parzialmente trattata

Normale o elevata

Fino a 10.000 PMN

Raram. linfociti

100 Diminuito o normale

Meningite virale

Normale o poco

aumentata

PMN poi linfociti

50-200 Normale Ridotto con alcuni

virus (parotite

aumentato)

Tubercolosi Elevata Bassa se

idrocefalo

10-500 PMN in seguito linfociti

100-500 <50 mg/dl

Antigeni batterici nel liquor

• H. influenzae tipo B • S. agalatiae • S. pneumoniae • N. meningitidis

– A – C – Y – W135

• N. meningitidis – B

• E. coli K1

Eziologia • Meningiti a liquor limpido

– Virus • Coxsackie

• Echo

• Virus della parotite

• Morbillo

• Herpesvirus

• Altri ( Virus coriomeningite linfocitiaria, HIV, Influenza, Arbovirus)

– Rickettsiae

– Batteri • Micobatteri

• Leptospire.

• Brucelle

• Listeria monocytogenes (a volte)

– Funghi • Criptococco, histoplasma

– Protozoi • Toxoplasmosi

– Larve di elminti • Trichinella

Eziologia

• Meningiti a liquor torbido

Batteri • Pneumococco (Streptococcus pneumoniae)

• Meningococco (Neisseria meningitidis)

• Haemophilus influenzae sierotipo b (HIB)

• Streptococco di gruppo B

• Listeria Monocitogenes

• Enterococchi

• Staphilococchi

• Klebsiella pneumoniae

Funghi - Candida

Protozoi

Alkholi UM, et al.: Serum procalcitonin in viral and bacterial meningitis. J Glob Infect Dis. 2011 Jan;3(1):14-8.

• PCT levels were significantly higher in patients with bacterial meningitis (mean, 24.8 ng/ml) compared to patients with viral meningitis(mean, 0.3 ng/ml) (P<0.001).

• PCT levels in bacterial meningitis group decreased after 3 days of starting treatment, but remained higher than viralmeningitis group (mean, 10.5 ng/ml).

• All CSF parameters, blood leukocytes, and CRP showed overlapping values between the two groups.

• Serum PCT with cut off value >2 ng/ml showed sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of 100%, 66%, 68%, and 100%, respectively, for the diagnosis of bacterial meningitis.

Procalcitonin

Pace D, Pollard AJ: Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine. 2012 May 30;30 Suppl 2:B3-9.

Età Vaccinazioni Patogeno Terapia empirica

< 1 mese GBS, E. coli, Listeria M. Ampicillina 100 mg/kg ogni 6 ore +

Gentamicina 5 mg/kg ogni 8 ore o

Cefotaxime 50 mg/kg ogni 8 ore

1-3 mesi Non vaccinati o solo 1 dose

GBS, E. coli, Listeria M., Str. Pneumoniae, N. meningitis, HIB

Ampicillina 100 mg/kg ogni 6 ore +

Cefotaxime 75 mg/kg ogni 6-8 ore o

Ceftriaxone 50 mg/kg ogni 12 ore o

Vancomicina 15 mg/kg/ ogni 6 ore (in associazione se Pneumocco)

3-6 mesi Non vaccinati Str. Pneumoniae, N. meningitis, HIB

Cefotaxime 75 mg/kg ogni 6-8 ore o

Ceftriaxone 50 mg/kg ogni 12 ore +

Vancomicina 15 mg/kg/ ogni 6 ore (non più di 1 g/dose)

2 dosi di HIB Str. Pneumoniae, N. meningitis

6 mesi - 5 anni Non vaccinati Str. Pneumoniae, N. meningitis, HIB

Vaccinazioni completate

Str. Pneumoniae (sierotipi non vaccinati), N. meningitis, HIB

6 – 21 anni Str. Pneumoniae, N. meningitis

Hemophilus influenzae B

• Cunha BA: Central nervous system infections in the compromised host: a diagnostic approach. Infect Dis Clin North Am. 2001 Jun;15(2):567-90.

• Kim KS: Treatment strategies for central nervous system infections. Expert Opin Pharmacother. 2009 Jun;10(8):1307-17.

• Kim KS.: New diagnostic and therapeutic options in bacterial meningitis in infants and children. Minerva Pediatr.2009 Oct;61(5):531-48.

• Kim KS: Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis. 2010 Jan;10(1):32-42.

. van de Beek D, et al: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst

Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004405

Overall, corticosteroids significantly reduced rates of mortality, severe hearing loss and neurological sequelae. In adults with

community-acquired bacterial meningitis, corticosteroid therapy should be administered in conjunction with the first antibiotic

dose. In children, data support the use of adjunctive corticosteroids in children in high-income countries. We found no

beneficial effect of corticosteroids for children in low-income countries.

Corticosteroids

Shah SS, et al.: Intraventricular antibiotics for bacterial meningitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD004496.

In one trial that enrolled infants with gram-negative meningitis and ventriculitis, the use of

intraventricular antibiotics in addition to intravenous antibiotics resulted in a three-fold increased RR for mortality compared to standard treatment with intravenous antibiotics

alone. Based on this result, intraventricular antibiotics as tested in this trial should be avoided. Further trials

comparing these interventions are not justified in this population.

Intraventricular antibiotics

TC

Ascesso cerebrale

Ascesso cerebrale

• Patologia di qualsiasi età, più frequente tra 4-8 anni

• Di solito secondario a embolizzazione batterica da altro sito (shunt sn-dx, FOP)

• Oppure complicanza di meningite batterica

• Sintomatologia di esordio lenta, più raramente acuta con sintomi meningei.

Pseudotumor cerebri • Sindrome clinica caratterizzata da sintomi di

ipertensione endocranica e/o irritazione meningea.

• Rientra nella diagnosi differenziale delle meningiti

• Può essere secondario a numerose patologie: – Metaboliche, infettive, da farmaci, disordini

ematologici, trombosi venose dei vasi cerebrali

• È sempre presente papilledema

Caso clinico Arnold-Chiari syndrome - Syringomyelya

Meningite tubercolare

• 0,3% dei casi di TBC non trattati

• Tutte le età, più frequente tra 6 mesi e 4 anni

• Forma a insorgenza acuta

• Forma a insorgenza lenta

Tubercolosi Forma a insorgenza rapida

• Preceduta per breve tempo

– cefalea,

– febbricola,

– malessere, ecc.

• Idrocefalo

• Convulsioni

• Edema cerebrale

Miliaria

Tubercolosi Forma a insorgenza ”lenta”: 3 fasi

1. Sintomi generici – cefalea,

– febbricola,

– malessere, ecc.

2. Idrocefalo, paralisi dei nervi cranici, segni di irritazione meningea

3. Coma per ipertensione endocranica e vasculite

Meningite tubercolare

Tubercoloma 0,3% - 0,5% dei casi di TBC

Idrocefalo

Herpes Simplex Virus

HSV Encephalitis: Presentation

• Fever

• Altered mental status

• Altered level of consciousness

• Focal cranial nerve deficits

• Hemiparesis

• Dysphasia/aphasia

• Ataxia

• Focal seizures

HSV Encephalitis: Presentation

• Fever

• Altered mental status

• Altered level of consciousness

• Focal cranial nerve deficits

• Hemiparesis

• Dysphasia/aphasia

• Ataxia

• Focal seizures

Encefalite da HSV: Diagnosi

• Imaging

– Localizzazione temporale

Enecefalite da HSV: Diagnosi

• Imaging : – Localizzazione temporale

– Più spesso monolaterale

– Effetto massa

– Diagnosi con MRI

• EEG – Alterazioni focali in >80% dei casi

– Onde lente ampie (delta e theta)

– Complessi punta-onda localizzate nelle regioni coinvolte

Encefalite da HSV: Terapia

• La terapia precoce è fondamentale! – Prima dell’alterazione dello stato di coscienza – Entro 24 ore dall’inizio dei sintomi – Con Glasgow Coma Scale tra 9 e 15

• Acyclovir 10 mg/kg IV ogni 8 ore (infondere lentamente per evitare cristalluria/insufficienza renale) – Mortalità 19-28% vs 50-58% vidarabina – Follow up a 6 mesi migliore con acyclovir – Terapia per 14-21 giorni

• Corticosteroidi? – Non dati disponibili

Encefalite da HSV: Prognosi

• Se non trattata

– mortalità 70%

– Sequele neurologiche gravi tra i sopravvissuti

• Trattata

– Mortalità 20%

– Sequele neurologiche gravi in 20%

– 60% sequele neurologiche

REFERENCES

Kimberline, DW. Management of HSV Encephalitis in Adults and Neonates: Diagnosis, Prognosis, and treatment. Herpes. (14)1. 2007.

Klein, R. “Clinical manifestations and diagnosis of herpes simplex virus type 1 infection”. UpToDate, version 17.2. Jan 2009.

Klein, R. “Herpes Simplex Type 1 Encephalitis”. UpToDate, version 17.2. Feb 2009.

Shandera, WX and H Koo. “Infectious Diseases: Viral & Rickettsial”. 2007 Current Medical Diagnosis & Treatment. 46th ed. The McGraw Hill Companies: USA. 2007.

Grazie per l’attenzione

Liquor

* gluL/gluS = 0.79 o >45% *Bil. indiretta (non coniugata) attraversa la BEE

Glucosio* ≤ 40-70 mg/dl

Acido lattico 10-24 mg/dl

Glutamina 5-20 mg/dl

Urea ≤ 6-16 mg/dl

Creatinina 0.5-1.2 mg/dl

LDH 0- 40 UI/L

Bilirubina -

Amarilyo G, et al.: Diagnostic accuracy of clinical symptoms and signs in children with meningitis. Pediatr Emerg Care. 2011 Mar;27(3):196-9.

Sensibilità Specificità

Cefalea 76% 53%

Vomito 71% 62%

Fotofobia 28% 88%

Rigidità nucale (pz con FA chiusa) 65% 67%

Brudzinski 81% 51%

Kernig 77% 27%

FA protrusa 50% 38%