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P O S T U R O L O G I A

ASSOC IAT ION POSTUROLOG I E I NTERNAT IONALE

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BUREAU DE L’API:

Président d’honneur: Dr Pierre Marie GAGEYPrésident: Philippe VILLENEUVEVice-président: Dr Bernard WEBERVice-président: Dr Patrick QUERCIASecrétaire General: Jean Philippe VISEUTrésorier: Sylvain CARON

Responsable Belgique: Anne Marie LEPORCKResponsable Suisse: Christophe DREVOTResponsable Italie: Dr Alfredo MARINOResp. Amérique du Nord: Joël LEMAIRE

LE COMITÉ SCIENTIFIQUE DE L’API

Professeur P. BESSOU †Professeur S. BOUISSETProfesseur A. CASTROS

Madame C. JOURNOTDocteur J.M. KIRSH †

Professeur J. DUYSENSMonsieur P. MONTHEARD

Professeur J.P. ROLLDocteur C. THEMARD-NOEL

Professeur A. VILLADOT †Monsieur P. VILLENEUVE

Docteur P. QUERCIA

Association Posturologie Internationale

Association Posturologie Internationale - 20 rue du rendez-vous 75012 Paris -

Tél. : 01 43 47 14 55 - Fax : 01 43 47 13 73 Mail : asso.posturologie@gmail.com

Editor ChefeProf. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira

Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação

da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP

Co-EditoresDr Pierre Marie Gagey

Président d'honneur de l’Association de posturologie internationale.Dr Philippe Villeneuve

Président de l’Association de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostéopathe et chargé de cours à la faculté de Paris XI en Physiologie

de la posture et du mouvement.Dr Bernard Weber

Vice-président: de l’Association de posturologie internationale.

Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas

de América Latina, el Caribe, España y Portugal

LILACSLatin American and Caribbean Health Sicience

EXPEDIENTE

Editores associadosProf Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália

Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique.

Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France.Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie.

Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France.

Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium.

Ter. Man. 2013

Jan/Mar 11(51)

ISSN 1677-5937ISSN-e 2236-5435

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – SãoPaulo, SP - Brasil.Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho •Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – MI - ItáliaProf. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação /Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi •Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - Brasil.Prof. Dr. Dirceu Costa •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Miami, Miami, FL, USA.Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós-Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil.Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil.Profª. Drª. Ester da Silva •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil.Prof. Dr. Fábio Batista • Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São Paulo – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo, SP, Brasil.

Prof. Dr. Fernando Silva Guimarães •Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil.Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior •Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos •Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Prof. Dr. Jamilson Brasileiro •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas •Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha.Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto •Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, Caratinga, MG – Brasil.Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil.

Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil.Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer•Universidade Potiguar – Natal, RN – BrasilProf. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Regiane Albertini •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau •Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil.Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto •Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil.Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Selma Souza Bruno •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil.Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil.Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Profª. Drª. Thaís de Lima Resende •Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil.Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil.Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny •Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil.

Conselho Científico

Responsabilidade EditorialInstituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57

A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 é uma publicação científica trimestral que abrange as áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação.

A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem trimestral de 1.000 exemplares e também de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editoração eletrônica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br

Direção Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira • Supervisão Científica: Isabella de Carvalho Aguiar e Nadua Apostólico • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198

• Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br

MissãoPublicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação contribuindo de forma significante e crítica para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atualização profissional nas áreas afins no sentido da melhoria

da qualidade de vida da população.

A revista Terapia Manual - Posturologia está indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea

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Revista Terapia Manual – PosturologiaISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Capa e Diagramação: Mateus Marins Cardoso Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA

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SUMÁRIO/SUMMARY

y Editorial.....................................................................................................................................................................................................................................6

Artigos Originais•Efeitodotreinamentomuscularcomafacilitaçãoneuromuscularproprioceptivaassociadoaotreinamentomuscularrespiratóriosobreafunçãorespiratória. .......................................................................................................................................................................7

Effects of muscle training with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation associated to inspiratory muscular training on respiratory function.

Elder Nascimento Pereira, Daiane Dias Alburquerque, Alessandra Araújo da Silva, Arianne Nunes Lobato, Luciana da Silva Brito, Renato Campos Freire Jr,

Fernando Zanela da Silva Arêas, Guilherme Peixoto Tinoco Arêas.

•CorrelaçãoentreoângulodeCobbeaflexibilidadedacadeiaposteriorempacientescomescolioseidiopáticadoadoles-cente. .......................................................................................................................................................................................................... 13

Correlation between the angle of Cobb and posterior chain flexibility in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Tayla Perosso de Souza , Mariana de Grande , Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi .

•EfeitoanalgésicocausadoporMobilizaçãodoSistemaNervosoAutônomoSimpáticonaLombalgiaAguda. ................................20 Analgesic effect caused by mobilization of the Sympathetic Autonomic Nervous System in Acute Low Back Pain. Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers.

•Manipulaçãotorácicanasdisfunçõescervicaisdefuncionáriostécnicoadministrativos. .................................................................. 31 Toracic manipulation dysfunctions technical administrative officials of cervical. Leonar Luis Mayer , Hedioneia Maria Foletto Pivetta ,Ana Paula Ziegler Vey .

•Análisedaprecisãodepedômetrosemdistânciascurtasdecaminhada. ......................................................................................... 36 Analysis of the accuracy of pedometers walk short distances. Saulo Fernandes Melo de Oliveira, Leonardo dos Santos Oliveira, Fernando José de Sá Pereira Guimarães, Fabíola Lima de Albuquerque, Manoel da Cunha

Costa.

•Relaçãoentreincapacidadefuncional,amplitudedemovimentoedoremindivíduoscomesemlombalgia. .............................. 43 Relationship between functional disability, range of motion and pain in individuals with and without low back pain. Rafael de Souza Soares,José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega.

•Lesõesosteomusculares(ler/dort)emprofessoresuniversitários. .................................................................................................... 48 Musculoskeletal injuries in university teachers. Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez.

•Comparaçãodosefeitosdastécnicasdeagulhamentosecoecompressãoisquêmicaparatratamentodasalgiasdacolunadeorigemmiofascial. ..................................................................................................................................................................................... 54

Comparison of the effects of the tecniques dry needling and isquemic compreesion for treatment of spinal pain of myofascial origin Rebeka Borba Costa dos Santos , Déborah Marques de Oliveira, Ana Cláudia de Andrade Cardoso, Maíra Izzadora Souza Carneiro, Adriana Baltar do Rêgo

Maciel, Kátia Karina do Monte-Silva, Maria das Graças Rodrigues de Araújo.

•Avaliaçãodaforçamuscularrespiratóriaepreensãopalmardepacientesemhemodiálise ............................................................ 59 Assessment of respiratory muscle strength and grip of hemodialysis patients Ana Luiza Zanzarini Araújo, Drielle Caroline Silva Caneschi, Rodrigo Leonel dos Santos, Roberta Munhoz Manzano, Celio Guilherme Lombardi Daibem.

•Usodométodoisostretchingemadolescentescomlombalgia. ......................................................................................................... 64 Use of Method Isostretching in Adolescentes With Low Back Pain. Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini.

•Fisioterapiaemgruponareabilitaçãofuncionaldosmembrossuperioresdemulherespós-mastectomia. ....................................70 Physical therapy group in the functional rehabilitation of the upper limbs in post mastectomy woman. Pascale Mutti Tacani, Persia Aline Nóbrega Batista, Camila Machado de Campos, Karina Tamy Kasawara, Rafaela Okano Gimenes¹

•Capacidadefuncionalaeróbiademulheresapósperdadepesoinduzidapelacirurgiabariátrica. .............................................. 76 Aerobic functional capacity of women after weight loss induced by bariatric surgery. Eli Maria Pazzianotto-Forti , Patrícia Brigatto, Marcella Damas de Oliveira , Marcela Cangussu Barbalho-Moulin , Elisane Pessoti , Irineu Rasera Junior ,

Marlene Aparecida Moreno .

•Análisedaimpressãoplantar:estudocomparativo. ............................................................................................................................. 80 Footprint analysis: comparative study. Cintia Lopes Ferreira, Bruna Reclusa Martinez, Maythe Amaral Nascimento, Andrea Diniz Lopes, Danilo Harudy Kamonseki, Liu Chiao Yi.

•Avaliaçãodaatençãoconcentradaememóriaemtabagistascombaixacarga-tabagica. .................................................................. 85 Evaluation of concentrated attention and memory in smokers with low level of nicotin. Roberta Munhoz Manzano, Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin, Nara Silveira Ruiz, Carla de Oliveira Carletti, Ariane Pereira Ramirez, Neilson Spigolon Gella

Palmieri Spigollon, Luiz Carlos de Oliveira, Maria de Fátima Belancieri.

Ter. Man. 2013

Jan/Mar 11(51)

ISSN 1677-5937ISSN-e 2236-5435

•ComparaçãodométodoPilatescomesemaestabilizaçãosegmentarnadorlombarcrônica.................................................... 90 Comparison of the Pilates method with and without segmental stabilization in the Chronic low back pain. Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas.

•EfeitosdométodoPilatesnafuncionalidadedebailarinascomdornacolunatorácica. ................................................................ 95 Effects of the Pilates method in feature dancers with pain in the thoracic spine. Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini, Rodrigo Franco de Oliveira, Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira,

Pâmela Roberta Gomes Gonelli.

•Efeitosdetécnicasfisioterapêuticasparareduzirahipertoniaemcriançascomparalisiacerebral. .......................................... 100 Effects of physiotherapy techniques to reduce the hypertonia in children with cerebral palsy. Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin.

Relato de Caso•AbolasuíçanoequilíbriodamarchadohemiparéticopósAVE. ..................................................................................................... 105 The Swiss ball balance of hemiparetic gait after stroke. Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré.

Artigos de Revisão•Implicaçõesclínicasdasrespostasdostecidosmusculareseconjuntivosaoestressefísico. ....................................................... 111 Clinical implications of the muscular and connective tissue responses to physical stress. Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

•Manipulaçãovertebralemindivíduoscomdorlombarcrônica. ........................................................................................................... 117 Spinal manipulation in subjects with chronic low back pain. Walkyria Vilas Boas Fernandes, Eduardo Bicalho, Elisangela Ferretti Manffra, Andrielle Elaine Capote.

•Aeficáciadaosteopatiasobrealombalgia:umarevisãosistemática. ............................................................................................... 123 The effectiveness of osteopathy about low back pain: a systematic review. Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva.

•Ousodacinesioterapianopós-operatóriodecirurgiasplásticas. ................................................................................................. 129 Use in the postoperative kinesiotherapy of plastic surgeries. Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo, Regina Ângelo Lavado Almeida, Patrícia Froes Meyer.

•Efeitodofortalecimentomuscularetreinofuncionalsobreacinemáticadosmembrosinferioresdurantearealizaçãodeatividadesfuncionais:umarevisãodeliteratura. ..................................................................................................................................................... 135

Effects of muscle strengthening and functional training on kinematics of the lower limbs during the performance of functional activities: a literature review.

Bruno Dayrell da Costa Paes, Vanessa Lara de Araujo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Sérgio Teixeira da Fonseca.

Editorial

Caros leitores, autores, revisores e colegas editores, apresentamos lhes o primeiro nume-ro do ano de 2013 da revista Terapia Manual. Neste volume, chamamos a atenção para os pa-drões internacionais de publicação científica “Responsible Research Publication: Internatio-nal Standards for Authors” e “Responsible Research Publication: International Standards for Editors” propostos pelo Committee On Publication Ethics – COPE e os convidamos a apoiar as novas normas internacionais de publicação científica responsável.

Estes padrões foram desenvolvido pela COPE após a 2 ª Conferência Mundial sobre Pesquisa e Integridade realizada em Cingapura (2010), reunindo opiniões de pesquisadores, editores e dirigentes de agências de fomento da África, Ásia, Austrália, Europa, Oriente Médio e América do Norte, especialistas nas diversas áreas do conhecimento. Estima-se atualmente que temos uma produção científica mundial de 1,4 milhões de artigos de pesquisas publicados por ano em apro-ximadamente 24 mil periódicos. A COPE auxilia editores das principais editoras do mundo para lidar com a má conduta na publicação científica e preconiza um Código de Conduta seguido pelos seus membros.

Em termos gerais, o viés de pesquisa, a publicação enganosa, a falsificação de dados, o plagiarismo, a confidencialidade e os embargos por parte de patrocinadores são algumas das principais questões controversas abrangidas pelas normas internacionais para editores de peri-ódicos acadêmicos e autores. Portanto, convocamos as instituições de pesquisa, órgãos finan-ciadores, sociedades científicas profissionais, editores e autores a apoiarem e praticarem as novas normas em publicação de pesquisa responsável. Estes padrões internacionais podem ser encontrados no site COPE em: http://publicationethics.org/resources/international-standards.

A todos uma excelente leitura.

Luis Vicente Franco de OliveiraEditor Chefe

Dear readers, authors, reviewers and editors, we present the first issue of the year 2013 the Terapia Manual journal. We would like to draw attention to the international standards of scientific publication “Responsible Research Publication: International Standards for Authors” and “Responsible Research Publication: International Standards for Editors” proposed by the Committee On Publication Ethics - COPE and invite them to support new standards internatio-nal scientific responsible publication.

These standards were developed by COPE after the 2nd World Conference on Research In-tegrity and held in Singapore (2010), gathering opinions from researchers, editors and heads of development agencies in Africa, Asia, Australia, Europe, the Middle East and North America , experts in the various fields of knowledge. It is currently estimated to have a global scienti-fic production of 1.4 million research articles published per year in about 24,000 journals. The COPE assists publishers of the world’s leading publishers to deal with misconduct in scientific publishing and advocates a code of conduct followed by its members.

In general, the bias research, publishing misleading, falsification of data, plagiarism, con-fidentiality and embargos by sponsors are some of the controversial questions covered by in-ternational publishers for journals and authors. Therefore, we call research institutions, fun-ding agencies, professional scientific societies, publishers and authors to support the new standards and practice in responsible research publication. These international standar-ds can be found at COPE in: http://publicationethics.org/resources/international-standards. Excellent reading for all

Luis Vicente Franco de OliveiraEditor-in-chief

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Ter Man. 2013; 11(51):7-12

Artigo Original

Efeitodotreinamentomuscularcomafacilitaçãoneuromuscular proprioceptiva associado aotreinamentomuscularrespiratóriosobreafunçãorespiratória.Effects of muscle training with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation associated to inspiratory muscular training on respiratory function.

Elder Nascimento Pereira(1), Daiane Dias Alburquerque(1), Alessandra Araújo da Silva(1), Arianne Nunes

Lobato(1), Luciana da Silva Brito(2), Renato Campos Freire Jr(1), Fernando Zanela da Silva Arêas(1), Guilherme

Peixoto Tinoco Arêas(1).

Laboratório de Fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas – Coari/AM.

ResumoIntrodução: Assim como os demais músculos esqueléticos, os músculos respiratórios também podem aperfeiçoar sua função a um treino específico, como na produção de hipertrofia e resistência muscular. Esse trabalho visa compa-rar o treinamento de força muscular respiratória (FMR) utilizando o Threshold IMT® (IMT) associado à Facilitação Neu-romuscular Proprioceptiva (FNP). Materiais e Métodos: Estudo experimental prospectivo a qual utilizou 10 indivídu-os do sexo feminino com idade média de 19.7 ± 0.6 anos, saudáveis, destras, normotensas e sedentárias. O protoco-lo de treinamento foi constituído de um programa de FNP, realizado por 15 dias e a FNP associação do IMT por mais 15 dias, com 30 dias de treinamento. As participantes foram submetidas à avaliação das pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), antes e após o período de treinamento. Resultados: O treinamento muscular inspiratório utilizando ape-nas FNP alcançou resultado significativo tanto de PImáx (p < 0.01) e %PImáx (p < 0.05) como PEmáx (p < 0.01) e %PEmáx (p < 0.01), mas ao passo que adicionamos ao treinamento o IMT percebemos aumento ainda mais expressivo das pres-sões respiratórias máximas comparados ao uso somente do FNP (PImáx: p = 0.0012; %PImáx: p < 0.05; PEmáx: p < 0.01; %PEmáx: p < 0.05). Além disso, o aumento percentual do grupo FNP + IMT (p = 0.03) produziu valores maiores do que FNP sozinho. Conclusão: Podemos supor que o uso associado ou não das duas técnicas podem ser utilizadas em con-junto como estratégia fisioterapêutica.Palavras – chave: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Treinamento Muscular Inspiratório, Threshold IMT®.

AbstractIntroduction: Like other skeletal muscles, respiratory muscles can also improve their function in response to a specific training that makes use of an overhead, in order to gain strength and hypertrophy with consequent increase oxidative capacity, which makes muscle fibers more resistant to fatigue. The aims of study was compare the respiratory streng-th training using the Threshold IMT® (IMT) with proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) in order to highlight the increase in respiratory muscle strength. Materials and Methods: This is an experimental study which used a homo-geneous sample of 10 females with young, healthy, right- handed, normotensive, with body mass index within normal range and sedentary. The training protocol consisted of a PNF program, held for 15 days, and another PNF protocol as-sociated with the IMT, applied for more than 15 days. The participants were assessed by measurement of maximal res-piratory pressures (MIP and MEP) before and after the training period. Results: The inspiratory muscles training using only PNF achieved significant results both MIP (p < 0.01) and MEP (p <0.01) but added that while training the IMT as-sociated to PNF realize significant increase in the maximal respiratory pressures when compared with PNF only (MIP: p = 0.0012; MEP: p < 0.01), and percentual increase in MIP was different in IMT (p = 0.03) with PNF. Conclusion: Compared with PNF only and may assume that the two techniques can be used associated as a strategy physiotherapy.Keywords: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Inspiratory Muscle Training, Threshold IMT™

Artigo recebido em 20 de janeiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Instituto de Saúde e Biotecnologia, Coari/ Amazonas.2. Bióloga, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Instituto de Saúde e Biotecnologia, Coari/ Amazonas

Endereço para correspondência: Guilherme Peixoto Tinoco Arêas. Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Instituto de Saúde e Biotecnologia. Curso de Fisioterapia. Estrada Coari – Mamiá, 350, Espirito Santo, Coari – Amazônia. CEP: 69460 – 000. E-mail: guilhermepta@ufam.edu.br ; Tel:. 55 (92) 8212 – 4725.

8

Ter Man. 2013; 11(51):7-12

Treinamento muscular respiratório com fnp e threshold iMT.

INTRODUÇÃO

Atualmente a literatura tem demonstrado que o

treinamento muscular respiratório é importante para

melhorar o desempenho funcional de pessoas saudá-

veis1 e de pessoas com distúrbios respiratórios2, sendo

indispensáveis para manutenção de uma função pulmo-

nar eficaz 3,4.

Assim como os demais músculos esqueléticos,

esses músculos respondem a um treino específico que

faz uso de uma sobrecarga, a fim de ganhar hipertrofia

e resistência com consequente aumento da capacidade

oxidativa, que tornam as fibras musculares mais fortes

e resistentes à fadiga5.

Várias são as formas de trabalhar a força muscu-

lar respiratória (FMR), principalmente na força muscular

inspiratória, como através de exercícios respiratórios6,

exercícios respiratórios com incentivadores respirató-

rios7 e Threshold IMT® (IMT) 8,9.

Diversos são os estudos mostrando os efeitos des-

ses dispositivos no treinamento muscular inspiratório e

suas respostas fisiológicas no sistema respiratória10, 11 e

cardiovasculares12. Além disso, estudos tem demonstra-

do que o TMR melhora a qualidade de vida de pacien-

tes com distúrbio respiratório crônico, como em pacien-

tes com DPOC 13.

Além do uso de dispositivos inspiratórios, outra

forma de aumentar a FMR é através do treinamento com

os membros superiores14. Moreno et al.14 visualizaram

aumento da FMR após treinamento de 4 semanas com

os membros superiores utilizando o conceito de facilita-

ção neuromuscular proprioceptiva (FNP), a qual produ-

ziu efeitos sobre a força muscular inspiratória e expira-

tória.

O FNP é uma abordagem terapêutica que usa pa-

drões de movimentos na diagonal e espiral associado a

técnicas específicas que facilitam o aumento da força e

da função muscular15– 17. Além disso, a literatura descre-

ve que as técnicas agem sobre os músculos do pescoço,

caixa torácica e membros superiores15, 16.

Embora já existam estudos que demonstram a efi-

cácia do TMR, utilizando tanto o dispositivo IMT quan-

to do FNP, ainda há a carência da comparação dos efei-

tos dessas duas técnicas de treinamento em conjunto

sobre a FMR.

Diante do exposto, esse trabalho tem como objeti-

vo avaliar o efeito do treinamento de força respiratória

utilizando o IMT associado ao exercício com os membros

superior associado ao conceito de FNP.

METODOLOGIA

As voluntárias foram convocadas através de convi-

te público na instituição. 10 mulheres, jovens, destras,

sedentárias e saudáveis foram selecionadas e foi sub-

metida à coleta dos dados no departamento de fisiotera-

pia da Universidade Federal do Amazonas, Coari, Ama-

zonas, Brasil. Os critérios de inclusão foram: normoten-

sas 18, idade entre 18 a 25 anos, destras segundo o In-

ventário de Lateralidade de Edinburgh19 e sedentárias

segundo o Questionário Internacional de Atividade Físi-

ca (IPAQ) 20. Nós excluímos os indivíduos com distúrbios

cognitivos e neurológicos, história de doença cardiovas-

cular, hipertensos, diabéticos ou com qualquer doença

respiratória (por exemplo, asma) ou que não conseguis-

se realizar o protocolo de exercício. No mais, indivíduos

obesos ou sobrepeso (índice de massa corpórea [IMC]

<18.5 kg/m2 e > 30 kg/m2), fumante, com desordem

hormonal e grávida foram excluídos do estudo.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pes-

quisa (n°. 75/2011). Todas as voluntárias leram e assi-

naram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

antes do início das atividades.

Seleção da carga fixa

Para a seleção da carga fixa, foi utilizado o teste de

1-RM com os padrões de FNP. A partir deste teste foi es-

tabelecida a carga correspondente a 100% e prescrito

66-80% da carga máxima de 1-RM para efetuar os exer-

cícios utilizando polia de parede (Carci™, São Paulo, Bra-

sil) com carga que variam de 2 a 10 kg.

O cabo da polia foi posicionado no punho direito do

individuo com auxilio de um manguito adaptado deixan-

do a mão livre e possibilitando realização correta dos

movimentos do conceito FNP. O 100% de 1-RM foi ca-

racterizado após as participantes não conseguirem al-

cançar a amplitude de movimento completo ou compen-

sasse, sendo considerados 66 - 80% de 1-RM a carga

anterior para o treinamento.

Seriam excluídas do trabalho as participantes que

não atingissem 100% da carga máxima. Além disso,

caso a candidata selecionada não conseguisse obter

como carga de 100% 1-RM a carga fixa de 2 Kg necessi-

tando de cargas menores, a mesma era excluída.

Seleção da carga do Threshold IMT®

A carga do treinamento muscular inspiratório foi

realizada com o dispositivo IMT (Threshold IMT®, Health

Scan Products Inc.®, Cedar Grove, NJ, EUA.). Foi deter-

minado um protocolo de 20,5 cmH2O para todas as par-

ticipantes, que corresponde à 50% da carga máxima do

aparelho, principalmente devido a dificuldade de deter-

minar corretamente um valor homogêneo de %RM em

indivíduos saudáveis8.

Procedimento Experimental

Durante 4 semanas, os indivíduos realizaram o trei-

namento com os membros superiores utilizando o con-

ceito FNP com movimento seguindo os procedimentos

básicos e com o padrão de flexão – abdução - rotação

externa com o cotovelo estendido e extensão – adução

- rotação interna com o cotovelo estendido. Com a utili-

9

Ter Man. 2013; 11(51):7-12

Elder N. Pereira, Daiane D. Alburquerque, Alessandra A. Silva, Arianne N. Lobato, Luciana S. Brito, Renato C. Freire Jr, et al.

zação da técnica específica reversão de antagonistas16.

Durante toda a execução da série houve um estímulo

verbal pelo pesquisador e orientação por uma respira-

ção tranquila. O protocolo de treinamento físico consti-

tuiu em 5 sessões por semana durante 1 mês, composta

por 3 séries de 10 repetições, respeitando um intervalo

entre as séries de 60 segundos.

Após 2 semanas treinando com o FNP no membro

superior, foi introduzido o treinamento com o Treshold

IMT. O treinamento era realizado 10 minutos após o en-

cerramento do treinamento com os membros superio-

res. Elas eram orientadas a inspirar através do dispo-

sitivo e expirar normalmente pela boca. Foram realiza-

das 3 séries de 10 repetições em um período de tempo

de 15 minutos.

O horário da realização dos exercícios com FNP e

IMT ocorreu ao fim da tarde e início da noite para evitar

a interferência do ciclo circadiano21.

Avaliação das Pressões Respiratórias

A avaliação da pressão expiratória máxima (PEmáx)

e pressão inspiratória máxima (PImáx) foram realizadas

através do manovacuômetro digital (MVD - 300™, Glo-

balmed™, Porto Alegre, Brazil). Um bocal rígido com um

diâmetro interno de 32 mm foi acoplado com uma peça

de plástico com um diâmetro de aproximadamente 2

mm a qual permitia que uma pequena quantidade de

ar escape para evitar uma elevada pressão na cavida-

de oral devido a contração dos músculos faciais22. Essa

peça foi acoplada com uma traqueia de 30 cm de com-

primento e com um diâmetro interno de 30 mm atada

ao manômetro de acordo com as especificações do fa-

bricante.

O sujeito inicialmente era instruído a se manter em

posição sentada. Uma demonstração de como seria rea-

lizado o exame era dado ao sujeito e depois era coloca-

do um naso clip. O sujeito era instruído a manter os lá-

bios selados ao bocal para que não tivesse escape de ar.

Os valores de PImáx foram analisados após uma inspira-

ção máxima desde o volume residual. O valores de PEmáx

foram analisados após uma expiração máxima desde a

capacidade pulmonar total23. A manobra foi repetida du-

rante três vezes com o intervalo de um minuto entre as

repetições. A manobra era sustentada por aproximada-

mente um segundo por uma força voluntária máxima e

com o mínimo de três repetições e com diferença míni-

ma de 10% ou menos nos valores entre as manobras24.

Análise Estatística

Os dados foram coletados e tabulados através da

média ± desvio padrão (DP) e erro padrão da média

(EPM). Para determinar a normalidade dos dados foi

utilizado o teste de Shapiro - Wilk. Para a análise dos

dados pareados de forma paramétrica foi utilizado o

teste t Student e de forma não – paramétrica foi utiliza-

do o teste de Mann – Whitney, aceitando p < 0.05 como

valor significante. Os programas utilizados para reali-

zar os testes estatísticos foram os BioEstat 5.0 e Gra-

phpad Prism 5.0.

RESULTADOS

Todas as voluntárias terminaram o estudo. Na Ta-

bela 1 é possível ver as características do grupo estuda-

do através dos dados antropométricos e hemodinâmicos.

Inicialmente, foi realizado somente o treino com

FNP no membro superior direito durante 15 dias, haven-

do aumento da força muscular inspiratória (PImáx PNF: 140

± 23.9; PImáx inicial: 131 ± 24,6. p = 0.0124; PImáx PNF%:

137 ± 11,3; PImáx inicial%: 124 ± 13,5. P < 0.05) e expira-

tória (PEmáx PNF: 107 ± 11.4, PEmáx inicial de 86 ± 7,7. p =

0.03; PEmáx PNF%: 105 ± 10,1; PEmáx inicial%: 84 ± 3,2. p <

0.01), sendo visto na Tabela 2.

Quando inserimos o IMT notamos um incremento

ainda maior da força muscular, havendo diferença entre

o aumento das forças respiratórias com o treinamento

FNP + IMT em relação ao aumento da força muscular

inspiratório (PImáx PNF + IMT: 185 ± 34.9; PImáx PNF: 140 ±

23.9. p = 0.0012; PImáx PNF + IMT%: 179 ± 21.2; PImáx PNF%:

137 ± 11,3. p < 0.05) e expiratória (PEmáx PNF + IMT: 120 ±

Tabela 1. Características dos voluntários. Dados expressos em média ± DP.

Características n = 10

Idade (anos) 19,7 ± 0,6

PAS (mmHg) 106 ± 12,1

PAD (mmHg) 71,7 ± 4,4

FC (bpm) 83 ± 3,3

Peso (Kg) 58,1 ± 2,6

Altura (m2) 157 ± 2,6

IMC (Kg.m2) 23 ± 0,9

PImáx (cmH2O) 131 ± 24,6

PEmáx (cmH2O) 86 ± 7,7

Carga Fixa (Kg) 4,6 ± 0,4

Carga Inspiratória (% do previsto) 29,1 ± 0,3

PAS = Pressão arterial sistólica; PAD = Pressão arterial diastólica; FC = Frequência cardíaca; IMC = Índice de massa corpórea.

Tabela 2. Valores de PImáx e PEmáx 15 dias após o treinamento com CF em relação aos valores iniciais. Valores expressos em média ± EPM.

PImáx PEMax

FNP Inicial 131 ± 24,6 86 ± 7,7

FNP Inicial % 124 ± 13,5 84 ± 3,2

FNP Final 140 ± 23,9* 107 ± 11,4**

FNP Final% 137 ± 11,3# 105 ± 10,1**

* p < 0.01; **p < 0.01, # p < 0.05Ŧ Teste t Student

10

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Treinamento muscular respiratório com fnp e threshold iMT.

12.3, PEmáx PNF: 107 ± 11.4. p < 0.01; PEmáx PNF + IMT%: 113

± 11.6; PEmáx PNF%: 105 ± 10,1. p < 0.05) com o treina-

mento com FNP, sendo visualizado na Tabela 3.

Os Gráficos 1 e 2 expressam os ganhos percentuais

de PImáx e PEmáx, respectivamente, de força muscular res-

piratória entre o FNP e FNP + IMT em cmH2O. O incre-

mento produzido pelo FNP + IMT foi maior do que quan-

do avaliamos somente com FNP na %PImáx (25 ± 8,05;

5 ± 1,10, respectivamente; p = 0,03), não sendo visu-

alizado nenhuma diferença nos valores percentuais do

grupo %PEmáx (FNP + IMT: 14 ± 3,17; FNP: 24 ± 9,5; ).

A avaliação foi dada pelo cálculo entre a diferença dos

valores basais e 15 dias com FNP e diferença dos 15 dias

com FNP e 15 com FNP + IMT.

DISCUSSÃO

Os resultados mais importantes do presente estu-

do mostram que tanto o uso do FNP como com o FNP as-

sociado ao IMT aumentam a FMR, e que o aumento da

força muscular inspiratória é maior quando utilizado o

FNP associado ao IMT. Esse resultado mostra a possibi-

lidade da utilização das combinações de técnicas fisiote-

rapêuticas no intuito de aumentar a função dos múscu-

los respiratórios.

Diversos estudos demonstram que o uso do IMT é

capaz de aumentar a força muscular respiratória7, 8,25,

mas nenhum estudo utilizou o IMT associado ao exercí-

cio resistido do membro superior.

Moreno et. al.14 demonstraram que o FNP em mu-

lheres sadias favorece ao ganho nas FRM máximas e

descreveram que o possível aumento de força muscu-

lar era devido à estimulação dos músculos do pescoço e

da caixa torácica.

Estudos em ratos sadios mostram que o treinamen-

to com resistência respiratória aumenta a força e modi-

ficam a estrutura dos músculos diafragma, com hiper-

trofia e modificação do tipo de fibras IIa e IIx/b sem ne-

nhuma alteração nos músculos escalenos após treina-

mento de 8 semanas26. Além disso, Rollier et al.27 mos-

traram, também em ratos, aumento na proporção das fi-

bras musculares do tipo I do diafragma após treinamen-

to muscular respiratório experimental.

Possivelmente, o efeito do treinamento em con-

junto do IMT e FNP está relacionado ao ganho de força

muscular em grupamentos musculares diferentes, como

no diafragma quando utilizado o IMT e dos músculos

do pescoço e da caixa torácica quando utilizado o trei-

namento com os membros superiores utilizando os pa-

drões de FNP.

Sobre a carga utilizada no IMT, estudos descrevem

que há uma limitação do efeito do IMT em indivíduos sa-

dios devido à possibilidade da carga empregada8. Nosso

estudo elucidou que há aumento das pressões respira-

tórias máximas em indivíduos sadios com a utilização

de 50% carga máxima do aparelho associado ao treina-

mento resistido com os membros superiores, confirman-

do a possibilidade do treinamento de baixa carga inspi-

ratória na população sadia.

Hill et al.28 realizaram um guia prático para o uso do

TMR em indivíduos com DPOC. Foi descrito que para o

treinamento muscular, valores abaixo de 30% da PImáx

é ineficiente para o ganho de força muscular respirató-

rio. A utilização da carga de 50% da capacidade máxi-

ma do aparelho produziu uma carga média de 29% da

Gráfico 1. Comparação do efeito do treinamento sobre a %PImáx com FNP e FNP + IMT 30 dias após o treinamento. Valores ex-pressos em média ± EPM. * p = 0.03Ŧ Teste Mann-Whitney

Gráfico 2. Comparação do efeito do treinamento sobre a %PEmáx com FNP e FNP + IMT 30 dias após o treinamento. Valores ex-pressos em média ± EPM.

Ŧ Teste Mann-Whitney

Tabela 3. Valores de PImáx e PEmáx 15 dias após o treinamento com FNP + IMT em relação aos valores iniciais. Valores expres-sos em média ± EPM.

PImáx PEMax

FNP Final 140 ± 23.9 107 ± 11.4

FNP Final% 137 ± 11,3 105 ± 10,1

FNP + IMT Final 185 ± 34.9* 120 ± 12.3**

FNP + IMT Final% 179 ± 21.2# 113 ± 11.6#

* p = 0.0012; **p < 0.001, #p < 0.05Ŧ Teste t Student

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Elder N. Pereira, Daiane D. Alburquerque, Alessandra A. Silva, Arianne N. Lobato, Luciana S. Brito, Renato C. Freire Jr, et al.

PImáx, a qual foi possível o ganho de força quando as-

sociado ao treino com os membros superiores nos indi-

víduos saudáveis. Larson et al.29 estudaram duas car-

gas, 15 e 30% da PImáx, em indivíduos com DPOC, de-

monstrando que somente pacientes que utilizam 30%

da PImáx visualizam melhora na força e no enduran-

ce muscular respiratório, estudo atual demonstrou que

a utilização de carga abaixo de 30% associado ao exer-

cício com os membros superiores associado ao FNP

pode ser efetivo no ganho de força muscular inspira-

tória. Além disso, maior ganho da força muscular ins-

piratória com o treinamento com o IMT quando asso-

ciado ao treinamento com o FNP pode ser visualizado

quando analisamos a %PImáx e %PEmáx. A associação do

IMT ao treinamento proporcionou ganhos significativos

do %PImáx comparado ao treinamento com FNP. Os va-

lores de %PEmáx, no entanto, foram homogênios devido

o efeito do exercício com o FNP sobre os músculos ex-

piratórios, como por exemplo os músculos do abdome e

da caixa torácica.

Quando relacionamos o presente estudo com os

dados visualizados em pacientes com distúrbios respi-

ratórios, consideramos alguns trabalhos que utilizaram

tanto o exercício no membro superior como IMT. Ries et

al.30 avaliaram o efeito do FNP sobre a tolerância e ca-

pacidade funcional de pacientes com DPOC e relataram

que o uso do exercício de membro superior associado ao

FNP é bem tolerado pelos pacientes.

Severo & Rech31, investigaram a aplicação de três

protocolos de treinamento físico com exercícios de mem-

bros superiores utilizando as técnicas de FNP em pacien-

tes com DPOC e relataram melhoras na capacidade res-

piratória desses pacientes.

Ramirez et al.32, em seu estudo pioneiro, avaliaram

histologicamente e funcionalmente os músculos respi-

ratórios de16 pacientes portadores de DPOC leve com o

IMT, revelando aumento do número de fibras muscula-

res do tipo I e tipo II dos músculos intercostais (internos

e externos) e do diafragma pós – treino.

Outros estudos comprovaram a eficácia dos treina-

mentos dos músculos respiratórios com uso do IMT em

pacientes pré e pós – operatório imediato de revascula-

rização do miocárdio 33,34, em pacientes pós-operatório

de gastroplastia35 em pacientes tetraplégicos 36 e em pa-

cientes hemiparéticos37.

Mesmo não avaliando indivíduos com déficits nos

músculos respiratórios, esses estudos nos dão base para

o possível uso do IMT associado ao FNP em pacientes

com distúrbios crônicos respiratórios e com doenças que

cursam com diminuição da força muscular respirató-

ria, produzindo aumento no ganho da força e da função

muscular, necessitando melhores investigações para a

confirmação da hipótese.

Limitações do Trabalho

As principais limitações do presente estudo foram

o número relativamente pequeno de indivíduos estuda-

dos, dificuldade de determinar a %RM no exercício com

IMT, falta de um grupo controle para comparação entre

treinados com FNP, FNP + IMT e placebo com IMT e pri-

vação pelo tempo de duração de cada treinamento.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, conclui – se que quando compa-

radas as técnicas de FNP produzem efeito positivo sobre

as pressões respiratórias máximas, e quando associado

ao treinamento com IMT ocorre um aumento ainda mais

significativo em relação às pressões respiratórias má-

ximas, resultando em manutenção/aumento da função

pulmonar dos participantes deste estudo.

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13

Ter Man. 2013; 11(51):13-19

Artigo Original

Correlação entre o ângulo de Cobb e aflexibilidadedacadeiaposteriorempacientescomescolioseidiopáticadoadolescente.Correlation between the angle of Cobb and posterior chain flexibility in patients with adolescent idiopathic scoliosis.

Tayla Perosso de Souza (1), Mariana de Grande (2), Milena Carlos Vidotto(3), Liu Chiao Yi (4).

Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo, campus Baixada Santista.

ResumoIntrodução: A escoliose estrutural é uma alteração tridimensional das vértebras que causa modificações no posicio-namento muscular, na estabilidade e mobilidade corporal. Objetivos: Verificar a correlação entre a flexibilidade da cadeia muscular posterior com o ângulo de Cobb em adolescentes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avalia-dos 19 adolescentes com ângulo de Cobb maior que 20º. Eles foram submetidos à anamnese e a testes de flexibilida-de (Schober, modificado e Mensuração da distância dedo solo). Os resultados foram correlacionados com o ângulo de Cobb torácico proximal, principal e lombar, por meio do programa SPSS versão 13.0, pelo coeficiente de correlação de Pearson, com nível de significância menor ou igual a 0,05. Resultados: A população avaliada apresentou média de idade de 14,57 (2,58), altura de 1,63 (0,11) m e IMC de 17,37 (2,54) kg/m2. Os coeficientes de correlação de Pear-son entre os ângulos de Cobb torácico principal com o teste de Schober Modificado e com a distância dedo solo foram respectivamente: r = -0,75 e r = 0,68. Conclusão: O ângulo de Cobb torácico principal correlacionou-se com os tes-tes de flexibilidade realizados. Quanto maior o desvio lateral da coluna vertebral, menor a inclinação anterior do tron-co, a mobilidade pélvica e a flexibilidade da cadeia posterior.Palavras chave: escoliose, amplitude de movimento articular, quadril, contração muscular.

AbstractBackground: Scoliosis is a structural change of the vertebrae three-dimensional. Changes in the vertebral biome-chanics may interfere with the placement muscle and, consequently, stability and physical mobility. Objectives: Ve-rify correlation between flexibility of the posterior chain with Cobb angle in patients with adolescent idiopathic scolio-sis. Material And Methods: 19 adolescent with Cobb angle greater than 20° were assesmented. They were submit-ted to anamnesis and flexibility tests (modified Schober and the measurement of fingertip soil). The outcomes were correlated with the proximal thoracic, main and back Cobb angle. Statistical analysis was performed using SPSS ver-sion 13.0, through the Pearson correlation coefficient, with significance level less than or equal to 0.05. Results: The mean (SD) age, height, IMC of the population were: 14,57 (2,58), 1,63 (0,11) m and 17,37 (2,54) kg/m2. The Pear-son correlation coefficients between the main thoracic Cobb angle with the Modified Schober test and measurement finger soil were significant were: r = -0,75 e r = 0,68. Conclusion: This study found a correlation between the main thoracic Cobb angle with flexibility tests performed. Therefore, it has observed that If lateral deviation of the spine in-creases, anterior trunk inclination, pelvic mobility and flexibility of the posterior chain may decrease.Key-words: scoliosis, joint range of motion, pliability, pelvis.

Artigo enviado em 22 de Dezembro de 2012 e aceito em 12 de fevereiro de 2013.

1. Fisioterapeuta, Discente e bolsista do programa de Pós Graduação Interdisciplinar em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil.2. Fisioterapeuta do Hospital Villa Lobos, São Paulo, São Paulo, Brasil.3. Professora Doutora da Disciplina de Fisioterapia do Departamento de Ciências do Movimento Humano da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. 4. Professora Doutora da Disciplina de Fisioterapia do Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil.

Autor de correspondência: Liu Chiao Yi. Rua da Liberdade 542, apto 22. Santos - São Paulo – Brasil. Cep 11025-032. Email: liuchiaoyi@yahoo.com.br

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Ângulo de Cobb e flexibilidade muscular.

INTRODUÇÃO

A escoliose estrutural é uma deformidade da coluna

vertebral observada quando ocorre uma alteração tridi-

mensional das vértebras caracterizada por um desvio la-

teral. Há uma curvatura lateral irreversível no plano co-

ronal associado à rotação dos corpos vertebrais no plano

transverso e à extensão das vértebras no plano sagi-

tal (1).

As vértebras têm sua orientação modificada no

plano transverso por causa da rotação-torção. Assim,

quando o paciente realizar o movimento em um plano,

o movimento intervertebral ocorrerá em um plano in-

termediário entre o plano sagital e frontal, fazendo com

que a flexibilidade seja reduzida (2). A curvatura pode

ser redutível e flexível quando, por ação muscular, a co-

luna readquire um posicionamento alinhado em decubi-

to dorsal (3).

A escoliose idiopática do adolescente (EIA) repre-

senta 80% de todas as escolioses estruturais, sendo es-

timada em 2 a 4% em adolescentes entre 11 e 17 anos

de idade. Quanto mais jovem o paciente for, maior a

chance de progressão, pois há uma correlação com a

maturação do esqueleto (4).

O alinhamento corporal representa a organização

dos segmentos cabeça-tronco-membro e a posição do

corpo em referência à gravidade e à base de apoio. A

organização entre os movimentos da coluna lombar as-

sociado aos da pelve e dos membros inferiores (MMII)

são fundamentais para a realização de atividades fun-

cionais (5).

Assim, de acordo com o conceito de Reeducação

Postural Global (RPG), o sistema musculoesquelético é

constituído por cadeias musculares gravitacionais que

trabalham de forma sinérgica entre si, por isso, o en-

curtamento de um músculo resulta em compensações

musculares próximas ou distantes. Desse modo, fren-

te à alteração da unidade biomecânica ocorrem modifi-

cações do sistema musculoesquelético que interfere na

localização do centro de gravidade, no posicionamento

muscular e conseqüentemente na estabilidade e mobili-

dade corporal (5).

A estabilidade é um processo que inclui posições

estáticas e movimentos dinâmicos, decorrente da inte-

ração dos sistemas passivo, ativo e neural. O sistema

passivo é formado pelos músculos que necessitam ser

resistentes e flexíveis (6,7), ou seja, com habilidade de

aumentar seu comprimento e possibilitar as articulações

a se moverem em uma determinada amplitude de movi-

mento (8,9). Por outro lado, músculos não flexíveis estão

propensos a sofrerem lesões musculares e terem redu-

ção da performance física (10,11).

A cadeia muscular posterior é formada pelos mús-

culos eretores da espinha e pelos músculos posteriores

dos MMII, responsáveis pela manutenção da posição or-

tostática contra a ação da gravidade (9). Os isquiotibiais

são importantes contribuintes para o controle do movi-

mento humano, principalmente em atividades de corri-

da, saltos e flexões do quadril e da coluna (12), portanto,

redução na sua flexibilidade é associada com lesões, sin-

tomas de dor e sobrecarga da coluna lombar (13).

Sugere-se que o desvio lateral da coluna vertebral

além da linha sagital mediana, interfira na capacidade

da cadeia muscular posterior de produzir alongamen-

to, resultando em restrição dos movimentos da coluna

e maior trabalho mecânico do organismo (14). Por isso,

identificar a possível relação entre a flexibilidade dos

músculos da cadeia posterior em adolescentes com es-

coliose idiopática é relevante pelo fato de se encontra-

rem em fase de crescimento, momento em que as de-

formidades presentes podem ser acentuadas por meio

de desequilíbrios musculares.

A identificação desta relação entre a flexibilidade e

a EIA poderá permitir o planejamento de estratégias de

orientações e tratamento pelos profissionais diretamen-

te envolvidos com estes pacientes. Desse modo, o obje-

tivo do estudo foi verificar a correlação entre a flexibili-

dade dos músculos da cadeia posterior com os valores

angulares dos desvios laterais da coluna vertebral me-

didos pelo método de Cobb em pacientes com escoliose

idiopática do adolescente.

MÉTODOS

Tipo de estudo

Estudo observacional transversal.

Amostra

Participaram do estudo 19 pacientes (2 do gênero

masculino e 17 do gênero feminino), com diagnóstico de

escoliose idiopática do adolescente, provenientes do De-

partamento de Coluna Vertebral de um Hospital terciá-

rio, com termo de consentimento livre e esclarecido as-

sinado. O projeto de pesquisa foi aceito pelo Comitê de

Ética em Pesquisa local através do número de protoco-

lo CEP: 1255/10.

Foram inclusos pacientes com ângulo de Cobb

maior que 20° e foram exclusos pacientes com doen-

ças neuromusculares, respiratórias e musculoesqueléti-

cas sistêmicas, que realizaram tratamento cirúrgico ou

fisioterapia nos seis meses antecedentes às avaliações.

Procedimentos

Todos os participantes foram submetidos às se-

guintes avaliações:

Anamnese

Foram identificados os dados pessoais do paci-

ente (nome, endereço, telefone, data de nascimento)

e investigado os antecedentes pessoais e a história da

moléstia atual.

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Tayla Perosso de Souza, Mariana de Grande, Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi.

Avaliação Antropométrica

Foi realizada a mensuração do peso e da altura por

meio de um estadiômetro.

Testes de Flexibilidade:

Distância dedo – solo:

Com o objetivo de avaliar a amplitude da flexão

lombar e da mobilidade pélvica, o paciente realizou

uma flexão anterior do tronco com os MMII paralelos

ao quadril e os joelhos estendidos. Desse modo, o ava-

liador mediu a distância entre a extremidade distal do

terceiro dedo do membro superior dominante do pa-

ciente ao solo (15).

Teste de Schöber Modificado:

O fisioterapeuta marcou um ponto no centro da

coluna entre as duas espinhas ilíacas póstero-superi-

ores do paciente em posição ortostática. Logo após, foi

marcado pontos cinco centímetros (cm) abaixo e dez

cm acima deste ponto central. O paciente realizou uma

flexão anterior do tronco com os joelhos estendidos e,

desse modo, a distância de 15 cm entre o ponto supe-

rior e inferior deve aumentar para no mínimo, 20 cm.

Quanto maior o valor da diferença, melhor a flexibili-

dade da coluna (15).

Avaliação das Curvaturas

Os valores angulares das curvaturas dos desvios

laterais da coluna medidos pelo método de Cobb (toráci-

co proximal, principal e lombar) foram obtidos e avalia-

dos pelo médico responsável pelo setor de Coluna Ver-

tebral do hospital.

A mensuração da curva escoliótica foi feita por meio

de radiografias panorâmicas da coluna nas incidências

póstero-anterior. O primeiro passo consistiu em identi-

ficar a vértebra terminal, caracterizada pela última vé-

rtebra inclinada na concavidade da curva. Desse modo,

foi traçado uma linha paralela à extremidade distal desta

vértebra e outra linha perpendicular a ela. Em segui-

da, uma linha também foi traçada na extremidade su-

perior da vértebra cranial, ao longo da placa terminal, e

outra linha foi traçada perpendicularmente a ela. O ân-

gulo medido foi classificado como ângulo de Cobb toráci-

co principal. O ângulo compensatório superior foi clas-

sificado como Cobb torácico proximal e o ângulo com-

pensatório inferior foi classificado como Cobb lombar (15).

Correlação

Os valores do ângulo de Cobb torácico proximal,

ângulo de Cobb torácico principal e ângulo de Cobb lom-

bar foram correlacionados com os valores dos testes de

flexibilidade.

Análise Estatística

Os dados foram analisados com o programa esta-

tístico SPSS versão 13.0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, USA).

A análise descritiva foi expressa em média e desvio pa-

drão para variáveis numéricas e frequências e porcenta-

gens para variáveis categóricas (16).

A associação entre as variáveis de flexibilidade com

ângulo de Cobb torácico proximal, principal e lombar

foram calculados por meio do coeficiente de correlação

linear de Pearson. A correlação foi considerada com um

valor maior ou igual a 0.3 (16).

Para todas as análises foram considerados signifi-

cantes os resultados menores ou iguais a 0,05 ou 5% (16).

RESULTADOS

Participaram do estudo 19 pacientes, sendo 17 do

gênero feminino e 2 do gênero masculino, com uma

média de idade de 14,57 anos, IMC de 17,37 kg/m2 e

altura de 1,63 metros. A média do cobb torácico prox-

imal, principal e toracolombar foi 29,68º, 55,38º e

34,21º, respectivamente (Tabela 1).

Por meio dos testes de flexibilidade, foi obtida

média de 3,91 cm para o teste de Schober modificado e

28,78 cm para a distância dedo solo (tabela 2).

A tabela 3 mostra a correlação do ângulo de Cobb

torácico proximal com os testes de flexibilidade. Não

Tabela 1. Descrição da média e/ou porcentagem das variáveis numéricas e categóricas.

Variáveis Média (DP) ou n (%)

Idade (anos) 14,57 (2,58)

IMC (kg/m2 ) 17,37 (2,54)

Altura (m) 1,63 (0,11)

Sexo feminino 17 (89,47)

Cobb torácico proximal (graus) 29,68 (13,42)

Cobb torácico principal (graus) 55,38 (18,47)

Cobb toracolombar (graus) 34,21 (13,75)

DP: Desvio Padrão; %: Porcentagem; N: Número de Voluntários.

Tabela 3. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb torácico proximal com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo.

Cobbtproximal r p

Schober Modificado (cm) - 0.33 0.91

Dedo solo (cm) 0.12 0.65

Cobbtproximal: Cobb torácico proximal; r: índice de correlação de pearson; p: nível de significância.

Tabela 2. Descrição da média dos valores dos testes de flexi-bilidade

Testes Média (DP)

Schober Modificado (cm) 3,91 (2,46)

Dedo solo (cm) 28,78 (15,45)

DP: Desvio Padrão

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Ângulo de Cobb e flexibilidade muscular.

houve correlação com o teste de Distância Dedo-Solo e

houve uma fraca correlação (r = -0,33) com o teste de

Schober Modificado. Porém, não houve nível de signifi-

cância menor ou igual a 0,05.

A partir da análise da tabela 4, foi observada uma

excelente correlação entre o ângulo de Cobb torácico

principal com o teste de Schober Modificado (r = -0,76)

e uma moderada correlação com o teste de Distância

Dedo solo (r = 0,68), ambos com nível de significân-

cia. Isto demonstra que quanto maior o valor do ângulo,

menor é a flexibilidade anterior do tronco.

Os resultados da correlação do ângulo de Cobb

lombar com os testes de flexibilidade foram apresenta-

dos na tabela 5. Neste caso, houve uma fraca correlação

entre o ângulo de Cobb lombar e a Distância Dedo solo,

mas sem nível de significância.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi encontrada correlação entre o ân-

gulo de Cobb torácico principal com o teste de Scho-

ber modificado e com a distância dedo solo. Também foi

observado prevalência do gênero feminino, corroboran-

do com a literatura, a qual afirma predomínio de 87,5%

de pacientes do gênero feminino com escolioses acima

de 30° (17).

Uma característica importante do esquleto humano

é a mobilidade, que se caracteriza pela capacidade de

realização de atividades complexas. Para isso, é neces-

sário que a função mecânica da coluna esteja íntegra,

com movimentos individuais dos segmentos (18).

Em pacientes com EIA a mobilidade segmentar en-

contra-se diminuída. Em curvaturas acima de 40º há

uma redução de 10% da flexibilidade a cada aumen-

to de 10º do ângulo de Cobb (19,20,21). Contraditoria-

mente, Paiva e Silva (2009) (22) e Czaprowski, Kotwicki,

Pawłowska & Stoliński (2011) (23) observaram correla-

ção entre escoliose e hipermobilidade articular, inclusi-

ve vertebral.

A alteração da flexibilidade dos segmentos é res-

ponsável pela redução da mobilidade da coluna encon-

trada em pacientes com escoliose idiopática do adoles-

cente (19). Ao comparar a mobilidade de 41 pacientes

com EIA com a mobilidade de 13 adolescentes saudá-

veis por meio de uma análise tridimensional foi observa-

da redução significativamente estatística do movimen-

to do ombro, da coluna lombar e do quadril (14). Cor-

roborando com de Oliveira, Gianini, Camarini & Bevila-

qua – Grossi (2011) (24) e Chen et al (1998) (25) este es-

tudo também observou restrição da mobilidade lombar

e pélvica em pacientes com escoliose idiopática do ado-

lescente.

De acordo com Gum, Asher, Burton, Lai e Lambart

(2007) (26) e Pasha et al. (2010) (27), há uma associação

entre alterações tridimensionais da coluna e alterações

no alinhamento pélvico. Pacientes com curvaturas torá-

cicas e lombares apresentam uma pelve rodada em dire-

ção à curvatura torácica com objetivo de manter o equi-

líbrio da região lombar. A rotação pélvica aparece em

pacientes com compensações lombares e, desse modo,

autores correlacionaram que quanto maior o ângulo to-

rácico, maior a compensação lombar e a rotação pélvica

e menor a amplitude de movimento pélvico (27,28).

Esta redução da mobilidade pélvica pode ser oca-

sionada pela redução da flexibilidade dos músculos is-

quiotibiais (29). Por ser um músculo bi-articular, ele pode

restringir o movimento de anteriorização pélvica ocor-

rida na flexão de quadril, principalmente quando rea-

lizado com o joelho estendido, conforme executado no

teste de mensuração da distância dedo solo (30). A retra-

ção dos isquiotibiais pode resultar em alterações postu-

rais significativas, como inclinação posterior da pelve,

alteração da marcha e dor muscular (31,32), Karski (2004) (33) avaliou 432 pacientes com EIA e também observou

limitação na flexão do quadril, demonstrando que a pre-

sença da curvatura torácica exerce influência no ângu-

lo lombar e, consequentemente, na flexibilidade muscu-

lar dos membros inferiores e no sinergismo lombopelvi-

co. Entretanto, Young et al. (2011) (34) afirma não exis-

tir diferença no posicionamento pélvico de 97 adoles-

centes com escoliose quando comparados com 33 sem

escoliose.

Em um estudo realizado em 37 pacientes do ge-

nero feminino com EIA foi observada correlação da dis-

tância dedo solo apenas com o ângulo de cobb lombar.

Porém, neste mesmo estudo, não foi encontrado corre-

lação entre o teste de Schober e o ângulo de Cobb torá-

cico e lombar (34). Em nosso estudo, o ângulo de Cobb to-

rácico principal correlacionou-se com todos os testes de

flexibilidade, comprovando a redução da mobilidade pél-

vica e da musculatura posterior neste grupo de pacien-

tes. A diferença entre os nossos achados com os resulta-

Tabela 4. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb torácico principal com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo.

Cobbtprincipal r P

Schober Modificado (cm) - 0.76 0.002*

Dedo solo (cm) 0.68 0.01*

Cobbtprincipal: Cobb torácico principal; r: índice de correlação de pearson; p: nível de significância; *: nível de significância ≤0,05.

Tabela 5. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb lombar com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo.

Cobbl r p

Schober Modificado (cm) - 0.01 0.97

Dedo solo (cm) 0.52 0.55

Cobbl: Cobb lombar; r: índice de correlação de pearson; p: nível de sig-nificância.

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Tayla Perosso de Souza, Mariana de Grande, Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi.

dos do estudo acima podem ter ocorrido devido à maior

média do ângulo de Cobb torácico dos nossos pacientes

(55º versus 36º). Uma possível teoria para esta correla-

ção é que a redução vertebral de um segmento desen-

cadeia alteração da musculatura paraespinal e, conse-

quentemente, redução global do movimento.

Não há evidências científicas que exemplifiquem

esta redução, mas possivelmente ela ocorreu por causa

da alteração na disposição dos sarcômeros causados

pela manutenção da posição encurtada no lado côncavo

da curva. Músculos longos, com uma maior disposição

de sarcômeros em séries, apresentam uma maior am-

plitude e potência do movimento do que músculos cur-

tos, porém, quando submetidos constantemente a posi-

ções encurtadas, eles tendem a reduzir os números de

sarcômeros (35).

Alguns estudos mostram que a musculatura do lado

côncavo da curva apresenta menor atividade eletromio-

gráfica quando comparado com o lado convexo e, desse

modo, a coluna apresenta uma menor mobilidade (36,37).

Além disso, estudos histológicos afirmam que há uma

redução no número de fibras do tipo I, responsável pela

manutenção da postura, favorecendo o aumento do tra-

balho muscular necessário e a redução da mobilidade (38). Mahaudens e Mousny (2010) (39) comprovam aumen-

to bilateral da atividade eletromiográfica em pacientes

com EIA a fim de estabilizar a coluna e a pelve e man-

ter o equilíbrio estático e dinâmico do tronco. Não há

um consenso se a alteração eletromiogáfica é a causa

ou conseqüência da escoliose, porém, estudos mostram

que a ativação em excesso é uma compensação do or-

ganismo a fim de permitir a mobilidade do segmento

lombar e do quadril sem restrições (40).

Uma recente revisão detectou que tratamento com

órteses em pacientes com escoliose idiopática do ado-

lescente são mais eficazes na manutenção da curva

quando comparados com tratamento fisioterapêutico (41). Porém, além do uso de órtese, é necessário se pre-

caver em relação ao mau prognóstico funcional, como a

redução da mobilidade da coluna vertebral e as altera-

ções na flexibilidade da musculatura posterior.

Desse modo, promover a flexibilidade adequada

da cadeia posterior teria como benefício a melhora da

extensibilidade musculofacial e da mobilidade articular,

devido à recuperação da relação tensão-comprimento e

melhor equilíbrio muscular (42).

A correlação do ângulo de Cobb torácico proximal

ocorreu com todos os testes, comprovando a hipóte-

se de que alteração em um segmento vertebral desen-

cadeia alterações na mobilidade e, provavelmente, na

musculatura paraespinal e na musculatura dos membros

inferiores. De acordo com estudos prévios quanto maior

o ângulo de Cobb torácico principal maior a obliqüidade

pélvica e, consequentemente, menor o sinergismo lom-

bopélvico (27,28), portanto é fundamental a continuidade

de estudos relacionados a alterações musculoesqueléti-

cas em pacientes com EIA, como o estudo biomecânico

do alinhamento postural nesta população, a fim de de-

tectar métodos que possam reduzir a evolução da doen-

ça e um mal prognóstico funcional.

CONCLUSÃO

Houve correlação entre o ângulo de Cobb torácico

principal com o teste de Schober modificado e a distân-

cia dedo solo. Desse modo, podemos concluir que quan-

to maior o desvio lateral da coluna vertebral, menor a

inclinação anterior do tronco e menor a flexibilidade da

cadeia posterior.

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Artigo Original

Efeito analgésico causado por Mobilizaçãodo Sistema Nervoso Autônomo Simpático naLombalgiaAguda.Analgesic effect caused by mobilization of the Sympathetic Autonomic Nervous System in Acute Low Back Pain.

Rebeca Maghiaro Gomes de Souza(1), Juliana Aparecida Wosch Pires(2), Ivo Ilvan Kerppers(3).

ResumoIntrodução: O Sistema Nervoso Autônomo (SNA), sistema neurovegetativo ou visceral, constitui um dos principais mecanismos corporais que contribuem para a manutenção de um meio apto, constante e regulado. Sendo assim, a in-tervenção terapêutica realizada direta ou indiretamente sobre o SNA, através de mobilizações, pode ocasionar reflexos de equilibração sobre esse sistema e até proporcionar a redução de um quadro álgico. Objetivo: Analisar a influência de mobilizações do SNA Simpático sobre a dor aguda em região lombar. Método: Participaram do estudo 15 indivídu-os, entre os gêneros masculino e feminino, com idade maior que trinta e menor que setenta anos. A coleta foi reali-zada com o uso de um protocolo, onde as informações colhidas foram: sexo e idade e as variáveis analisadas foram: Escala Visual Analógica (EVA) associada a grau de incapacidade como teste específico e o Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT) como teste global, antes e após a aplicação das manobras do Tronco Simpático. Resultados: A análise da dor na escala visual analógica foi que a média e desvio padrão antes do atendimento foi de 5.25±1.52 e que após foi de 2.43±1.86, e o valor de ‘’p’’ encontrado foi de 0.0016, sendo estatisticamente significativo. Conclusão: As mo-bilizações para o Sistema Nervoso Autônomo, em especial o SNA Simpático, de acordo com as bases estatísticas, de-monstraram eficácia na diminuição da Lombalgia Aguda.Palavras-Chaves: dor, sistema nervoso autônomo, lombalgia aguda, mobilização.

AbstractIntroduction: The Autonomic Nervous System (ANS), neurovegetative system or visceral, is one of the main body mechanisms that contributes to maintain a suitable mean, constant and controlled. Thus, therapeutic intervention per-formed directly or indirectly on the ANS, through mobilizations, can cause balance reflections on the system and even provide a reduction of pain. Purpose: To analyze the influence of mobilizations of the sympathetic nervous system (SNS) on acute pain in lumbar region. Methods: The study included 15 individuals, among male and female, older than thirty and less than seventy years old. Data were collected using a protocol and the information collected were: sex and age and the variables analyzed were: Visual Analogue Scale (VAS) associated with degree of disability as a specific test and the Test of Anterior Trunk Flexion (TTF) as a global test, before and after application of the maneuvers of the Sympathetic Trunk. Results: The analysis of the pain in a visual analog scale was that the average and stan-dard deviation before treatment was 5.25 ± 1:52 and after was 1.86 ± 2.43, and “p’’ value found was 0.0016, being statistically significant. Conclusion: The mobilization for the Autonomic Nervous System, in particular the sympathe-tic nervous system, according to the statistical bases, demonstrated effectiveness in reducing acute low back pain. Key Words: pain, autonomic nervous system, acute low back pain, mobilization.

recebido em 05 de Janeiro de 2013 e aceito em 08 de Março de 2013.

1. Pós-graduanda em Terapia Manual e Postural/CESUMAR- Itu, São Paulo, Brasil.2. Discente da Universidade Estadual do Centro-Oeste – Guarapuava, Paraná, Brasil.3. Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia- UNICENTRO.

Endereço para correspondência: Juliana Aparecida Wosch Pires. Av. Moacir Julio Silvestre, nº. 2452, Apt: 01, Centro, Guarapuava – PR. (42) 8415-0475 – (42) 30357241. E-mail: julianaguaraflex@hotmail.com.

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Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers.

INTRODUÇÃO

A noção de que o sistema nervoso simpático coor-

dena as funções corporais se originou, provavelmente,

com Galeno, um médico grego do século II. De acordo

com seu pensamento, os nervos seriam tubos ocos que

distribuíam vigor para o corpo, fomentando ações coor-

denadas, ou “simpatia” para os órgãos. Em fins do sé-

culo XIX, o termo sistema nervoso autônomo (SNA) foi

cunhado por Langley para designar a porção do siste-

ma nervoso responsável pelo controle involuntário e in-

consciente das funções dos órgãos internos, em contras-

te com a porção voluntária e consciente das funções ex-

ternamente percebidas dos músculos esqueléticos (21).

Sobrinho (1) cita Jonh Langley, que propôs o termo

sistema nervoso autônomo, pois levou em consideração

que este sistema é independente das áreas que não são

vegetativas do sistema nervoso central. Portanto, o con-

trole do organismo, bem como de suas funções se dá

pelo sistema nervoso neurovegetativo, que auxilia no

equilíbrio das reações e possibilita uma harmonia entre

o sistema e suas mais profundas conexões com os cen-

tros do córtex, tanto pré quanto pós rolândricos, além

de ‘’comunicar’’ com os núcleos da base, com o diencé-

falo e formação reticular. Sendo que, acontece uma re-

ciprocidade entre estas conexões, através da ação dos

centros neurovegetativos, onde acontece um arranjo e

se complementam.

O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha

um papel importante na regulação dos processos fisio-

lógicos do organismo humano tanto em condições nor-

mais quanto patológicas. Embora não faça parte do pre-

sente artigo, a interação de procedimentos que envol-

vam a estudo da freqüência cardíaca, vale acrescentar

que dentre as técnicas utilizadas para sua avaliação, a

variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem emer-

gido como uma medida simples e não-invasiva dos im-

pulsos autonômicos, representando um dos mais pro-

missores marcadores quantitativos do balanço autonô-

mico (22).

O Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAS),

de modo geral, estimula ações que mobilizam energia,

permitindo ao organismo responder a situações de es-

tresse. Por exemplo, o sistema simpático é responsá-

vel pela aceleração dos batimentos cardíacos, pelo au-

mento da pressão arterial, da concentração de açúcar no

sangue e pela ativação do metabolismo geral do corpo.

O Simpático tem ação essencialmente vasoconstritora,

mediante a libertação do neurotransmissor norepinefri-

na (vasoconstritor) pelos seus botões terminais, ao con-

trário do Parassimpático (2).

Ao nos depararmos com qualquer tipo de amea-

ça, por mínima que seja, acontece uma ativação de um

determinado sistema, ou seja, do denominado Sistema

Nervoso Autônomo (SNA), mais precisamente de uma

de suas ramificações que é o SNA simpático. No entanto,

um desarranjo emocional que na maioria das vezes é as-

sociado á uma reação de ‘’luta ou fuga’’ é que se deno-

mina o estado de stress. Essa situação é caracterizada

por gerar produtos químicos, como por exemplo, a adre-

nalina. Mas ao estarmos relaxados, outras substâncias

químicas que são responsáveis por minimizar o ritmo

dos nossos sistemas, como a acetilcolina, serão produzi-

das em maiores quantidades pelo denominado SNA Pa-

rassimpático. Sendo que, nestas condições, temos a si-

tuação oposta a do stress que é a ‘’reação de relaxa-

mento’’. A partir disso, vale lembrar que há várias indi-

cações de que a manutenção elevada do impulso do sis-

tema nervoso simpático pode ocasionar em desequilí-

brios na saúde, como a hipertensão, por exemplo. Por-

tanto, a maioria das doenças crônicas se dá pela desar-

monização das ramificações entre o sistema nervoso au-

tônomo simpático e o parassimpático (3).

O conceito de controle neurológico é baseado no

fato de que os seres humanos possuem o sistema ner-

voso mais desenvolvido e sofisticado do reino animal.

Todas as funções do corpo estão sob algum tipo de con-

trole do sistema nervoso. O paciente está constante-

mente respondendo a estímulos internos e externos do

ambiente sobre o corpo, por meio de mecanismos com-

plexos que se dão dentro do sistema nervoso central e

do sistema nervoso periférico (4).

Diz-se que a dor é uma experiência sensorial e emo-

cional desagradável, que acontece por lesão dos tecidos

do organismo seja ela real ou potencial. E que é carac-

terizada por uma reação que se manifesta de forma sub-

jetiva, e sua apreciação é variável de um indivíduo para

outro. A International Association for the Study of Pain

(IASP- Associação Internacional para o Estudo da Dor)

conclui como definição, que o sentir dor envolve meca-

nismos tanto físicos quanto psíquicos e culturais (5).

O componente fisiológico da dor é chamado no-

cicepção, que consiste dos processos de transdução,

transmissão e modulação de sinais neurais gerados em

resposta a um estímulo nocivo externo. De forma simpli-

ficada, pode ser considerado como uma cadeia de três-

-neurônios, com o neurônio de primeira ordem origina-

do na periferia e projetando-se para a medula espinhal,

o neurônio de segunda ordem ascende pela medula es-

pinhal e o neurônio de terceira ordem projeta-se para o

córtex cerebral (6).

A dor crônica não deve ser diferenciada da dor

aguda somente considerando o tempo de evolução de

dor, mas, também, pelos seus aspectos biopsicossociais,

uma vez que é influenciada por variáveis psicológicas e

culturais (26).

A dor lombar constitui uma causa freqüente de

morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada ape-

nas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que

afetam o homem. No entanto, quando do atendimen-

to primário por médicos não-especialistas, para apenas

22

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda.

15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma

causa específica (7).

A lombalgia é a principal causa de afastamento do

trabalho, perdendo apenas para as cefaléias de tensão

e os resfriados, gerando graves problemas sócio-econô-

micos para o país (8).

Dentre os fatores causadores de lombalgia, des-

tacam-se os miogênicos, endócrinos, metabólicos, de-

generativos, antrogênicos, idiopáticos, fibrinogênios, in-

fecciosos, circulatórios, genéticos e, principalmente, os

fatores mecânicos, que podem ser decorrentes de má

postura, hábitos errados no trabalho, excesso de peso

e fraqueza da musculatura do tronco e exercícios inade-

quados. O aspecto biopsicossocial como o stress tam-

bém tem contribuído para o surgimento da lombalgia (9).

A dor lombar tem como causas algumas condições

como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infec-

ciosas, tumorais e mecânico-posturais. A lombalgia me-

cânico-postural, também denominada lombalgia ines-

pecífica, representa, no entanto, grande parte das al-

gias de coluna referidas pela população. Nela geralmen-

te ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional, que

seria o esforço requerido para atividades do trabalho e

da vida diária, e a capacidade funcional, que é o poten-

cial de execução para essas atividades (23).

Nas últimas décadas o estado de saúde geral da

população melhorou significativamente. Apesar disso, o

número de afastamento por motivos médicos aumen-

tou. O número de beneficio por incapacidade concedi-

dos pelo INSS em 2006 foi cerca 2,32 milhões, o que re-

presenta cerca 9% dos trabalhadores com carteira assi-

nada.2 Há vários fatores associados a essa elevada inci-

dência: baixa qualidade de tratamento, despreparo dos

profissionais de saúde,3 sistema trabalhista permissi-

vo,4 oportunismo de advogados,5 interesse por com-

pensação financeira e predisposição ética e moral do

trabalhador (24).

A lombalgia manifesta-se em algum momento da

vida e constitui grave problema de saúde pública em

40% a 85% dos indivíduos. São elevados os custos des-

tinados ao seu tratamento, compensações e perdas de

produtividade. Na maioria dos casos a evolução é favo-

rável, mesmo sem a adoção de medidas assistenciais.

Entretanto, torna-se crônica em 15% a 20% dos indi-

víduos (25).

A Classificação Internacional de Comprometimen-

tos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial

de Saúde reconhece a lombalgia como um comprometi-

mento que revela perda ou anormalidade da estrutura da

coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou ana-

tômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma des-

vantagem que limita ou impede o desempenho pleno de

atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classifi-

cação, a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso ex-

cessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a dese-

quilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na

amplitude ou na coordenação de movimentos, aumento

de fadiga e instabilidade de tronco (26).

A incapacidade gerada por episódios de dor lombar

é extremamente variável, e sua magnitude parece não

ser explicada pela intensidade da dor. Por outro lado,

fatores psicossociais têm sido considerados elementos-

-chave no desenvolvimento da incapacidade crônica;

por exemplo, aqueles indivíduos que acreditam que sua

coluna é vulnerável tendem a demonstrar um compor-

tamento cauteloso com relação à atividade muscular e

o movimento. Consequentemente, eles estariam mais

predispostos a maiores níveis de incapacidade (27).

Apesar de não apresentar dentro da pesquisa,

quaisquer técnas que envolva trabalho psíquico, vale

citar fatores emocionais relacionadas á dor, pois o Sis-

tema Nervoso Autônomo é intimamente ligado ás emo-

ções. Portanto, como cita em um estudo, a depressão

ocupa o 4º lugar na lista dos maiores problemas mun-

diais e, ainda, epidemiologistas alertam que até 2020

poderá ser a segunda causa de incapacitação para o

trabalho. Tendo em vista que pacientes com depressão

apresentam quatro vezes mais dores restritivas do que

pessoas sem alterações emocionais, e que estas altera-

ções se relacionam intimamente com os quadros álgi-

cos, observa-se a necessidade de avaliação psicológica

juntamente com a avaliação clínica (28).

Em questão, o artigo foi elaborado a partir de es-

tudo de campo onde o intuito foi analisar o efeito anal-

gésico causado pela mobilização do tronco simpático em

pacientes com Lombalgia Aguda, submetidos à avalia-

ção por EVA (Escala Visual Analógica). Pois a mobiliza-

ção influencia o SNA, possivelmente o equilíbrio de suas

reações e que, via de conseqüência, amplia o domínio

do bem-estar físico, psíquico e emocional. Sendo que o

estudo provavelmente trará melhor esclarecimento aos

profissionais da área, ou qualquer pessoa que queira in-

terar-se sobre esse tema.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de campo, onde foi realiza-

da coleta de dados de indivíduos com Lombalgia Aguda.

Participaram do estudo 15 pacientes com quadro agudo

de dor lombar sem citar etiologia da dor, foram sele-

cionados pacientes do gênero masculino e feminino. Os

critérios de inclusão foram todos pacientes lombálgicos

com idade maior que trinta e menor que setenta anos.

A coleta foi realizada com o uso de um protocolo, onde

as informações colhidas foram: sexo e idade e as variá-

veis analisadas foram: Escala Visual Analógica (EVA) as-

sociada a grau de incapacidade como teste específico,

que consta na Figura 10, e o Teste de Flexão Anterior

de Tronco (TFT), visto na Figura 11; como teste global,

antes e após a aplicação das manobras do Sistema Ner-

voso Autônomo Simpático.

23

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers.

Todos os voluntários referiram queixa de lombalgia

aguda, sendo que, todos foram voluntariamente avalia-

dos nas dependências da Clínica de Fisioterapia e Esté-

tica Fisiotrad- Ltda., situada na cidade de Itu – SP. Pri-

meiramente todos os indivíduos voluntários foram in-

formados e esclarecidos sobre o procedimento a ser re-

alizado, seguido da assinatura do Termo de Consenti-

mento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, os par-

ticipantes foram convidados a preencher a Escala Visu-

al Analógica da dor (EVA), que informou sobre a inten-

sidade da dor associada ao grau de incapacitação, antes

da manipulação.

Ao preencherem a EVA, foram submetidos ao Teste

de Flexão Anterior de Tronco, como Teste Global e aces-

sório para avaliação e reavaliação, antes e após a mani-

pulação do sistema nervoso autônomo simpático, após

isso, os voluntários foram informados sobre ao posicio-

namento para cada manobra de manipulação do SNA

Simpático. O período de manipulação foi de aproxima-

damente 1 minuto para cada manobra realizada. Esta

seqüência foi aplicada da mesma maneira em todos os

voluntários. Sendo que a prática do estudo foi elabora-

da e aplicada em todos os indivíduos pelo mesmo pes-

quisador.

Na primeira manobra, denominada “Rib Raising”,

que consta nas figuras 1 e 2 em anexo; o paciente foi

posicionado da postura sentada para decúbito dorsal

para que fosse realizada a mobilização, onde o terapeu-

ta ficou com as mãos na região tóraco-lombar, fazendo

oscilações com a ponta dos dedos sobre os processos

transversos das vértebras torácicas de T4 a T9 no senti-

do póstero-anterior.

Logo em seguida, o paciente permaneceu em decú-

bito dorsal, e recebeu a manipulação dos gânglios me-

sentéricos, superior e inferior, vistas na Figura 3 e 4 em

anexo; onde o terapeuta fez oscilações de 1 minuto to-

cando com as pontas dos dedos com as mãos sobrepos-

tas em cada gânglio respectivamente.

Com o paciente ainda no mesmo decúbito foram

aplicadas duas manobras diafragmáticas, demonstra-

das na Figura 5 em anexo, sendo a liberação do dia-

fragma que é feita como uma manipulação miofascial

acompanhando o rebordo costal na expiração realizan-

do um deslizamento com os polegares bilateralmente e

ao mesmo tempo. E o estiramento diafragmático, onde

o terapeuta empurra o diafragma na expiração no senti-

do ascendente e solta rapidamente no início da inspira-

ção. Sendo que cada uma dessas manobras foram apli-

cadas em uma série de dez vezes.

Após essas manobras o paciente posicionou-se em

decúbito ventral para realizar as últimas manobras. Pri-

meiramente foi realizada a manipulação dos gânglios

paravertebrais, que mostra a figura 6, onde o terapeu-

ta posicionou o psiforme no espaço entre as transver-

sas de T4 até T9 e realizou-se oscilações por 1 minu-

to. Após essa foi realizada a foi a Vibração no Escleró-

Figura 10. Escala Visual Analógica (EVA) - Fonte: http://so-breendo.blogspot.com.br/2008.

Figura 11. Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT) - Fonte: http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos.

Figura 1 e 2. Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático: Rib Raising ( T4- T7)Fonte: Próprio Autor

Figura 3 e 4. Mobilização do Gânglio Celíaco ( Mesentérico Superior e Mesentérico Inferior, respectivamente)Fonte: Próprio Autor

24

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda.

tomo, demonstrada nas figuras 7 e 8, onde o terapeuta

percutiu por 1 minuto em cada espinhosa de T4 a T9.

E então a última manobra, foi a Mobilização do Tron-

co Simpático, visualizada na figura 9 em anexo, que

consta no deslizamento de mãos sobrepostas no sen-

tido crânio- caudal sobre os processos espinhosos de

T4-T9 por um minuto.

Terminada as mobilizações, foi repetida a aplicação

do TFT e o preenchimento da EVA por todos os indivídu-

os com o objetivo de avaliar o efeito positivo ou nega-

tivo das manobras do Tronco Simpático como influência

aguda na dor lombar.

Para análise estatística foi utilizado o teste de

Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da amostra.

A amostra não obteve padrão normal e foi utilizado o

teste de Wilcoxon para p<0.05, através do software ori-

gin 8.0.

Figura 5. Manobras Diafragmáticas (Liberação do Diafragma e Estiramento Diafragmático).Fonte: Próprio Autor

Figura 6. Mobilização dos Gânglios Simpáticos Paravertebrais (T4-T9)Fonte: Próprio Autor

Figura 7 e 8. Vibração sobre o Esclerótomo de T4-T9.Fonte: Próprio Autor

Figura 9. Mobilização do Tronco Simpático.Fonte: Próprio Autor

RESULTADOS

Na figura I abaixo, estão demonstrados os valores

da média e desvio padrão dos dados apresentados atra-

vés da Escala Visual analógica de dor, onde se obser-

va que a média e desvio padrão antes do atendimento

foi de 5.25±1.52 e que após foi de 2.43±1.86, e o valor

de ‘’p’’ encontrado foi de 0.0016, sendo estatisticamen-

te significativo.

Na figura II abaixo, a média e desvio padrão

entre a amostra masculina foi de 5.11±1.90 antes e de

1.77±1.71 após a aplicação da técnica, com valor de p

= 0.0035. Na amostra composta por mulheres a média

e desvio padrão foi de 5.42±0.97 antes e de 3.28±1.79

após, com valor de p=0.035. Nota-se que os valores

para ‘’p’’ na amostra composta pelo sexo masculino ob-

teve uma melhor significância do que na amostra com-

posta pelo sexo feminino. Na comparação entre o sexo

masculino e feminino não se obteve um resultado sig-

nificativo.

DISCUSSÃO

Um estudo realizado por Deboni e Costa (10), res-

salta que o Sistema Nervoso Autônomo (SNA), por meio

de dois sistemas antagônicos (Simpático e Parassimpá-

tico), é fundamental para manutenção do equilíbrio do

organismo, definido como homeostasia. Sabe-se que a

25

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers.

estimulação de sua parte Simpática provoca influência

nas atividades do SNA. Esta estimulação pode ser re-

alizada manualmente com técnicas de terapia manual

ou através de neuroestimulação elétrica transcutânea

(TENS). Apesar de evidente a influência da manipulação

dos troncos simpáticos sobre o SNA, seja aumentando

ou diminuindo a atividade cardíaca, a temperatura da

pele, ou a sensação dolorosa, pouco se sabe sobre sua

influência sobre a musculatura esquelética.

Sendo assim, Deboni e Costa usaram a técnica “Rib

Raising” combinada com uso de eletroterapia sobre o

SNA Simpático e obteve resultados positivos sobre a ati-

vidade neuromuscular do músculo trapézio, sendo que

na presente pesquisa a manobra “Rib Raising” também

foi utilizada, porém combinada com outras manobras

específicas para inibição do Sistema Nervoso Autônomo

Simpático por meio de manipulação, ou seja, não foi uti-

lizado qualquer meio de eletroterapia.

Em um trabalho realizado no laboratório de En-

docrinologia da Universidade Federal de Minas Gerais

(UFMG), realizado em animal onde o objetivo foi ava-

liar se as respostas metabólicas e cardiovasculares in-

tegradas no núcleo paraventricular do hipotálamo esta-

riam associadas à estimulação colinérgica, Maia (11) diz

que o hipotálamo, como um centro de regulação neu-

roendócrina, é reciprocamente interconectado a outros

mecanismos de regulação central, como o sistema au-

tonômico ou neurovegetativo. E que possui ainda cone-

xão com vísceras e respostas somatosensoriais que in-

fluencia o hipotálamo, e, vice-versa, o hipotálamo re-

gula atividades autonômicas pela hipófise e eferências

neuronais para os neurônios pré-ganglionares autonô-

micos. Anatomicamente o hipotálamo tem o potencial

de regular ambas as divisões simpática e parassimpá-

tica do sistema nervoso autônomo, no cordão espinhal

e bulbo, respectivamente. O fato de neurônios hipotalâ-

micos serem inervados por múltiplas aferências conver-

gentes do sistema nervoso autônomo sugere que sinais

simpáticos e parassimpáticos têm papéis potencias na

ativação ou inibição do eixo hipotálamo- hipófise.

Em resumo, com seu estudo o autor destaca fun-

ções específicas do SNA e com isso pode-se ampliar a

compreensão de quais reações podem ser manifesta-

das quando se estimula ou inibe o SNA ao realizar ma-

nipulações sobre o mesmo. Porém, no presente traba-

lho a intenção foi a inibição do SNA, especificamente do

Simpático.

Para Alexander et al (12), a atividade do sistema ner-

voso autônomo, pode ser dividida em Simpaticotônica,

que é manifestada pelo paciente que exibe uma prepa-

ração contínua do organismo para a fuga/luta num es-

tado constante de emergência adicionado ao padrão de

repressão dos impulsos agressivos, hostis de auto-afir-

mação, ou seja, a pessoa está fisiologicamente pronta

para combater, mas não há descarga da ação. Tal reação

está presente em quadros psicossomáticos de hiperten-

são, diabetes, artrite, tireotoxicose e cefaléias. E a Pa-

rassimpaticotônica, presente em pacientes que reagem

à necessidade de um comportamento centrado na auto-

-afirmação retirando-se da ação, passando a um estado

de dependência e fragilidade, numa postura infantil. Ao

invés de ter uma reação de enfrentamento voltada para

o exterior, retém-se para o mundo interno, numa postu-

ra passiva. Muito presentes em quadros psicossomáticos

de doenças do sistema digestivo e respiratório.

Apesar de não ter realizado no presente estudo,

qualquer método de avaliação que relacionasse com a

lombalgia aguda, quadros de hipertensão, diabetes, ar-

trite, tireotoxicose e cefaléias e/ou complicações respira-

tórias e digestivas, é provável que a estimulação diafrag-

mática, por exemplo, poderia ser posteriormente um mé-

todo de tratamento paralelo para essas patologias.

Ballone (13), ao explicar sobre estresse, ansiedade e

esgotamento destaca que durante a Fase de Choque da

Reação de Alarme, que é como o susto inicial do estres-

se, predomina a atuação de uma parte deste SNA cha-

mado de Sistema Simpático, o qual proporciona descar-

gas de adrenalina da medula da glândula supra-renal

e de noradrenalina das fibras pós-ganglionares para a

corrente sanguínea. Toda a seqüência de acontecimen-

tos tem origem no cérebro, e o Hipotálamo é que acaba

disparando a sucessão de eventos orgânicos do Estres-

Figura I. Média e Desvio Padrão dos Valores de antes e após o atendimento.

Figura II. Média e Desvio Padrão entre Homens e Mulheres.

26

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda.

se. Ao mesmo tempo em que esse Hipotálamo está pro-

videnciando a estimulação da Hipófise para secreção do

ACTH, também proporciona a secreção outros neuro-

-hormônios produzidos no cérebro, tais como os chama-

dos peptídeos cerebrais, como é o caso das endorfinas

que modificam o limiar para dor, STH que acelera o me-

tabolismo, prolactina e outros.

Lembrando que na presente pesquisa, o foco do

objetivo é a dor, e considerando que o paciente avaliado

foi lombálgico agudo, ou seja, está em estado de simpa-

ticotonia, pode-se entender que a manipulação por ini-

bição do SNA Simpático agiu sobre a dor, pois a libera-

ção de endorfina explica essa reação.

Aragão (14) cita em seu estudo que a dor aguda é

associada com processos patológicos teciduais, altera-

ção emocional e características sensoriais focais. Este

estado temporário e continuamente alterado induz cer-

tas reações cortical e cerebral e involuntária (reflexa)

imediatas. E que subseqüentemente, essas respostas

causam contrações musculoesqueléticas. Portanto isso

pode explicar a lombalgia associada a um estado reflexo

de alteração emocional induzida pela situação de dese-

quilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo Simpático.

Silva e Rosas (15) citam Hart que diz que o trata-

mento dos pacientes com alterações que produzem dor

na região lombar continua sendo um dos mais dispen-

diosos enigmas na medicina. Já que a maioria dos pa-

cientes com lombalgia não apresentam um diagnósti-

co definitivo com consistente evidência corroborativa, os

objetivos do tratamento geralmente enfatizam a dimi-

nuição da sintomatologia, e não a resolução da pato-

logia. Isso pode explicar o motivo pelo qual não foram

todos os pacientes que apresentavam resposta positiva

no presente estudo.

Meireles et al (9) cita em seu estudo que a lombal-

gia pode ocasionar aumento do tônus muscular e ten-

são ligamentar, muscular e tecidual formando, assim,

uma barreira que irá promover restrição aos movimen-

tos de flexão, extensão e inclinação lateral da coluna.

Isso pode justificar o fato de que alguns pacientes ava-

liados neste estudo apresentaram dor lombar durante

o teste, além de apresentarem restrição antes e após o

Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT).

Segundo Cruz (17), com o desenvolvimento das neu-

rociências, o conceito de integração ou interação entre

mente e corpo foi sustentado. Hoje se sabe que o siste-

ma nervoso autônomo é regulado pelas estruturas lím-

bicas junto com o controle emocional. A psiconeuroimu-

nologia tem demonstrado que o sistema imune influen-

cia e é influenciado pelo cérebro. Com isso pode-se ex-

plicar uma das etiologias da dor lombar, como sendo de

causa psicossomática, o que leva a reações somatosso-

máticas, ou seja, que refletem o sistema nervoso autô-

nomo, em especial o simpático que funciona diante de

situações de estresse.

Em um estudo realizado por Teles (18), onde o obje-

tivo foi pesquisar as reflexões sobre a visão biomédica e

a visão holística no tratamento das lombalgias crônicas,

cita vários autores como Cailliet (1998), que diz que a

dor não é mais apenas um sintoma e sim uma doença,

que é uma linguagem orgânica indicando a existência de

uma doença que precisa de um tratamento específico.

Cailliet relata ainda que em muitos estados neuromus-

culoesqueléticos dolorosos a dor é mediada pelo sistema

nervoso autônomo simpático. A dor e outras fortes re-

ações emocionais causadas por um estresse psicológico

prolongado evocam a atividade simpática e consequen-

temente reação da glândula supra-renal.

Nesse mesmo estudo o autor explica que a mobili-

zação e a manipulação das estruturas corporais têm sido

usadas há muito tempo, para tratar as síndromes de dor

musculoesquelética. Ele cita Adamczyk (2009) que ana-

lisou a efetividade de terapias holísticas na lombalgia

utilizando a osteopatia como meio de tratamento obten-

do resultados estatisticamente significativos e satisfa-

tórios com redução de dor em mais de 90% dos 60 pa-

cientes tratados.

Esse conteúdo vai de encontro ao presente estudo,

tomando como foco a sintomatologia aguda da dor lom-

bar como uma provável reação reflexa do SNA Simpá-

tico, pois quase a totalidade dos pacientes apresentou

melhora importante do quadro de dor ao receberem as

manipulações de inibição do SNA Simpático.

Pickar (19) ao desenvolver um estudo sobre as rea-

ções neurofisiológicas da manipulação espinhal concluiu

que as mudanças biomecânicas causadas pela manipu-

lação espinhal aparentam ter conseqüências fisiológicas

por meio de seus efeitos na entrada da informação sen-

sória ao sistema nervoso central. Os indivíduos com dis-

cos lombares herniados mostraram uma melhoria clíni-

ca em resposta à manipulação espinhal. Estudos nume-

rosos mostram que a manipulação espinhal aumenta a

tolerância da dor ou o seu limiar. Os efeitos da manipu-

lação espinhal destes reflexos somatosomáticos podem

ser bem complexos, produzindo efeitos excitatórios e

inibitórios. Visto que a informação substancial também

mostra que a entrada sensória, especialmente entrada

nociva, dos tecidos paraespinhais podem reflexamente

evocar a atividade simpática do nervo, o conhecimento

sobre efeitos da manipulação espinhal nesses reflexos e

na função do órgão terminal é mais limitado.

Se for analisar as reações biomecânicas do presen-

te estudo, pode-se observar que após a realização das

mobilizações de regulação do SNA Simpático, proporcio-

nando efeito inibitório, houve alteração identificada pela

redução do quadro álgico e na melhora da amplitude do

TFT ( Teste de Flexão Anterior de Tronco).

Souza et al (8), em seu estudo para analisar efei-

tos vasculares causados pelo Equilibrador Neuromus-

cular sobre o SNA Simpático na região torácica, des-

27

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers.

taca que há autores que afirmam que a atividade do

sistema nervoso autônomo (SNA) pode ser influencia-

da pela estimulação num nível de reflexo desencadeado

na coluna. Após a aplicação das técnicas manipulativas

de baixa velocidade, observa-se uma produção de anal-

gesia e simpatoexcitação. E que dependendo do tipo de

estímulo, da freqüência, da duração, e da área estimu-

lada, a resposta autonômica simpática pode ser diferen-

te, como exemplo, com ganho cumulativo demonstrado

em relação ao tempo de aplicação.

Analisando a presente pesquisa, realizou-se ape-

nas técnicas de mobilização, foi proporcionada influência

analgésica da região lombar por manobras com duração

de 3 minutos cada uma, tanto em áreas á nível mais es-

pecífico, ou seja, diretamente sobre o tronco simpático,

tanto em áreas que refletem o SNA simpático, mais pe-

riféricas, como por exemplo, os gânglios mesentéricos.

Segundo Moreira (21), alguns autores descrevem os

efeitos da manipulação espinhal sobre a dor (analgesia)

pela estimulação do sistema nervoso simpático (simpa-

to-excitação), conquanto o mecanismo pelo qual isto

acontece não seja ainda bem esclarecido. Cita (WRI-

GHT, 2000) que explica que a analgesia produzida pela

manipulação espinhal pode ser uma resposta neurofisio-

lógica específica devido ao estímulo produzido sobre o

sistema descendente inibidor da dor, localizado princi-

palmente na coluna lateral da substância periaquedutal

cinza. São utilizadas técnicas manuais específicas, que

atuam sobre cada tipo de tecido (muscular, ósseo, ner-

voso, fascial), com o intuito de corrigir restrições de mo-

bilidade, também denominadas pela osteopatia de “dis-

funções somáticas” ou “lesões osteopáticas”, que afe-

tam diferentes estruturas (articulações, músculos, fás-

cias, ligamentos, cápsulas, vísceras, tecido nervoso,

vascular e linfático). O presente estudo usou-se basica-

mente dessas restrições estruturais apresentadas pelos

pacientes no TFT, provocadas pela dor que sendo elimi-

nada em quase todos os avaliados, promoveu liberação

dessas estruturas e resultante melhora da mobilidade.

NA pesquisa de Briganó e Macedo (22), diz que estu-

dos confirmam que as técnicas de terapia manual base-

adas em manobras miofasciais, além de se mostrarem

eficazes, podem ser utilizadas nos quadros de lombal-

gia aguda. Valendo lembrar que neste estudo, utilizou-

-se de técnicas miofasciais para complementar a mobi-

lização direta do tronco simpático, na intenção de atin-

gir melhora significativa do equilíbrio do SNA Simpático

e conseqüentemente sobre a dor lombar.

Um estudo constatou que diferenças pré-existen-

tes no estado de saúde não estavam associadas com

as diferenças no comportamento dos pacientes com dor

lombar crônica. Os pacientes com dor lombar crônica do

grupo com maiores interesses secundários sociais refe-

riram maior intensidade da dor e mais sintomas inespe-

cíficos, comuns às doenças concomitantes à ansiedade

crônica. Isso alerta para o indiscutível fato de que trata-

mentos voltados exclusivamente para a parte física (re-

pouso, exercícios localizados, calor local, etc.) poderão

não surtir efeitos terapêuticos desejáveis (26).

O presente estudo não se viabilizou de manobras

ou técnicas que envolvam Variabilidade da Frequên-

cia Cardíaca, porém é interessante citar alguns estudos

com a intenção de complementar e incentivar a evolu-

ção das pesquisas em relação ao Sistema Nervoso Autô-

nomo que também está influenciado pela variabilidade

cardíaca e vice-e-versa.

Trabalhos recentes usando unidades técnicas de

gravação nervosa simpática têm aberrações demonstra-

das no padrão de disparo dos nervos simpáticos em uma

variedade de paciente-grupos. Procurou-se examinar se

o padrão de impulsos nervosos é associado com aumen-

to da liberação de noradrenalina. Usando uma técnica de

gravação de unidade músculo-nervosa simpática, jun-

tamente com cateterização cardíaca direta e metodo-

logia de diluição isotópica noradrenalina e examinou-

-se a relação entre os padrões de unidade de queima

de noradrenalina cardíaca no corpo e todo transborda-

mento para o plasma. Os participantes eram pacientes

com hipertensão, depressão e transtorno do pânico, que

foram estratificados de acordo com o padrão de disparo.

Enfim, o estudo indica que aumentou as taxas de quei-

ma da atividade nervosa simpática para o músculo es-

quelético e a vasculatura está associada com excesso de

noradrenalina alta cardíaca (29).

Outro estudo utilizou-se de nova preparação do

músculo Trapézio em ratos anestesiados para avaliar a

atividade nervosa simpática muscular (ANSM) por hipó-

xia sistêmica, com uso de eletrodos de registro focais.

Foi associada respiração com variablidade da freqüên-

cia cardíaca e Pressão Arterial. Houve aumento dos ba-

rorreceptores, sendo abolido pelo bloqueio do gânglio

autonômico. A hipóxia gradual foi seguida da freqüên-

cia média de queima aumentada enquanto que as fre-

quências instantâneas variavam. Concomitantemente, a

pressão arterial (PA), caiu e freqüência cardíaca (FC)

e freqüência respiratória (RF) aumentaram progressiva-

mente, enquanto a musculatura de Trapézio teve uma

resistência vascular (SVR) indicando a vasodilatação

muscular (30).

Para complementar finalmente, há outro estudo

onde diz que recente evidência em seres humanos suge-

rem que a musculatura, parcialmente medeia a respos-

ta induzida por exercício (overuse), e que é participan-

te de grandes mudanças na atividade nervosa simpáti-

ca. Estes dados propoem que, a resposta dos exercícios

provoca exagerada ativação do reflexo músculo esque-

lético e na hipertensão que é mediada por reflexos indu-

zidos por aumento do trabalho do Sistema Nervoso Au-

tônomo (SNA). Além, disso, os dados demonstram tam-

bém que esta capacidade de resposta simpática acentu-

28

Ter Man. 2013; 11(51):20-30

Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda.

ada é evocada, em parte, por estimulação de mecanor-

receptores musculares (31).

CONCLUSÃO

Em conclusão, é notável que no presente estudo

existam resultados positivos de acordo com as bases

estatísticas, sugerindo que as mobilizações para o Sis-

tema Nervoso Autônomo, em especial o SNA Simpático,

provavelmente são instrumentos fundamentais de cará-

ter clínico para o profissional fisioterapeuta tendo impor-

tante influência sobre a Lombalgia Aguda caracterizando

sua diminuição e conseqüente melhora da flexibilidade.

Porém, pode-se ressaltar que é interessante que se re-

alize mais estudos sobre esse tema, introduzindo maior

número de indivíduos, por diferentes faixas etárias, se-

parar por gênero, a aplicação das técnicas pode ser em

maior número de sessões ou com mais tempo de esti-

mulação para cada uma delas, pode-se também apli-

car em outra região, como por exemplo, na cervical que

também caracteriza sintoma estatisticamente impor-

tante. O presente estudo deu ênfase no SNA Simpáti-

co, como sugestão poderia também aplicar pesquisa em

que separasse os indivíduos em dois grupos, os que re-

ceberiam as técnicas Parassimpáticas e outro que rece-

beria as técnicas Simpáticas.

Em questão, a presente pesquisa foi realizada de

forma simplificada, sem muitas especificidades, sendo

sua única intenção a melhora ou redução total do quadro

álgico agudo da região lombar. Notadamente, houve um

percentual satisfatório que indica a importância de uti-

lizar técnicas de reequilíbrio do SNA, que talvez para os

profissionais fisioterapeutas pareçam ser tão sutis, mas

que na prática clínica observam-se grandes resultados,

e que cada vez mais possa ter uma visão de globalida-

de dos pacientes e que toda ferramenta por mínima que

seja, tem sua grande importância e base para um tra-

tamento mais eficaz, e na melhora do bem-estar físico,

psíquico e emocional.

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31

Ter Man. 2013; 11(51):31-35

Artigo Original

Manipulação torácica nas disfunções cervicaisdefuncionáriostécnicoadministrativos.Toracic manipulation dysfunctions technical administrative officials of cervical.

Leonar Luis Mayer (1), Hedioneia Maria Foletto Pivetta (2),Ana Paula Ziegler Vey (3).

ResumoIntrodução: A inserção da tecnologia no ambiente ocupacional, levou os trabalhadores a permanecerem a maior parte do tempo na postura sentada. Neste contexto, a coluna cervical é uma fonte significativa de dor e limitação, pois a dor e a contração muscular excessiva estão relacionadas a fatores psicossociais do próprio trabalho, alem da ado-ção de posturas inadequadas, repetição dos movimentos, exigência demasiada dos membros superiores, invariabi-lidade de tarefas e trabalho estático prolongado, o que centraliza a tensão muscular ao longo do pescoço e dos om-bros, caracterizando a disfunção cervical. As afecções do sistema musculoesquelético, particularmente as algias verte-brais, constituem um problema sério da sociedade contemporânea. A procura por tratamento de dores na coluna ver-tebral aumenta a cada dia. Uma das terapêuticas para dor, tensão muscular e limitação de movimentos que o traba-lhador pode ter acesso é a terapia manual, objeto de trabalho da Fisioterapia. Logo, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da manipulação torácica nas disfunções cervicais em trabalhadores técnicos administrativos. Método: Fizeram parte da pesquisa 16 indivíduos que exercem atividade ocupacional em setores técnico administrativos das agências dos correios de Santa Maria RS, com idade entre 34 a 65 anos, que apresentaram dor na região do pescoço. Os ins-trumentos utilizados para a coleta de dados foram ficha de avaliação adaptada de Queiroga, com goniometria da colu-na cervical e a Escala Análoga Visual de dor (EVA) alem do Índice de capacidade relacionada ao pescoço (Neck Disa-bility índex – NDI). O nível de significância usado foi de 0,05. Resultados: A amostra em questão apresentou escore médio, na Escala NDI, de 14 ±5.57, sendo considerado incapacidade leve relacionada ao pescoço. A análise dos dados pré intervenção fisioterapeutica mediante a EVA demonstrou que a média alcançada foi de 5,5±2,25, enquanto que pós intervenção foi de 3,93±2,08, sendo estatisticamente significativa (p=0,02). Com relação a goniometria, os dados pré e pós intervenção mostraram-se estatisticamente significativos nos movimentos de flexão lateral e rotação direi-ta. Conclusão: O estudo realizado demonstrou que a terapia manual manipulativa da coluna torácica para dor e dis-funções no movimento da coluna cervical consiste em terapêutica efetiva em trabalhadores técnicos administrativos. Palavras chave: Cervicalgia; Manipulação da coluna; Fisioterapia.

AbstractIntroduction: The introduction of technology in the workplace has led workers to stay most of the time in the seated position. In this context, the cervical spine is a significant source of pain and limitation, for excessive muscle contraction and pain are related to psychosocial factors besides the work itself inadequate postures, repetition of movements, de-manding too much of the upper limbs, task invariability and prolonged static work, which centers muscle tension along the neck and shoulders, characterizing cervical dysfunction. The disorders of the musculoskeletal system, particularly the spine pains, constitute a serious problem in contemporary society. Demand for treatment of pain in the spine increases every day. One of therapies for pain, muscle tension and restriction of movement that the employee may have access is manual therapy, work object of Physiotherapy. Therefore, the aim of this study was to evaluate the effect of thoracic ma-nipulation in cervical dysfunctions technical workers administrativos. Methods: The participants were 16 individuals en-gaged in occupational activity sectors of the technical administrative post offices in Santa Maria RS, aged 34 65 years, presenting pain in the neck. The instruments used to collect data evaluation form will be adapted Queiroga with goniom-etry cervical spine and the Visual Analogue Scale (VAS) beyond the capacity index related to neck (Neck Disability Index - NDI). Significance used was 0.05. Results: The sample in question had a mean score on Scale NDI, 14 ± 5:57 and is considered mild disability related to neck. The data analysis pre physiotherapy intervention by EVA showed that the av-erage achieved was 5.5 ± 2.25 whereas post intervention was 3.93 ± 2.08, which was statistically significant (p = 0.02). With respect to goniometry, data pre and post intervention were statistically significant in lateral flexion and right rota-tion. Conclusion: This study demonstrated that manual manipulative therapy for thoracic spine pain and dysfunction in the cervical spine movement consists of effective therapy in technical administrative workers.Keywords: Neck pain; Spinal manipulation; Physiotherapy.

Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 04 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta, especialista em Terapia Manual e Postural pelo instituto salgado de saúde integral.2. Fisioterapeuta, docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Doutora em Educação pela UFSM.3. Fisioterapeuta, especialista em traumato–ortopedia pela UNINGA e acadêmica dos cursos de Especialização em Atividade Física, Desempenho motor e saúde pela UFSM; e Especialização em Reabilitação Físico-Motora pela UFSM;

Endereço para correspondência: Hedioneia Maria Foletto Pivetta. Rua 1, casa 5, Loteamento Santos Dumont, Camobi. Santa Maria, RS. CEP 97110-755. email - hedioneia@yahoo.com.br

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Ter Man. 2013; 11(51):31-35

Manipulação torácica nas disfunções cervicais de funcionários técnico administrativos.

INTRODUÇÃO

Após o período da Revolução Industrial, a inserção

da tecnologia no ambiente de trabalho, principalmente

do computador, fez aumentar a carga laboral (maior nú-

mero de tarefas a serem executadas no mesmo espaço

de tempo) deixando o ambiente ocupacional mais indi-

vidualizado devido à diminuição dos contatos humanos1.

A inserção da tecnologia no ambiente ocupacional,

muitas vezes individualizados e com menor necessida-

de de esforço físico, levou os trabalhadores a permane-

cerem a maior parte do tempo na postura sentada, ge-

rando, assim, posturas paradoxais: enquanto segmen-

tos corporais permanecem estáticos por longos perío-

dos de tempo, como a coluna vertebral, outros como os

membros superiores (braços), precisam realizar movi-

mentos altamente repetitivos, o que predispõe ao apa-

recimento de lesões2.

Diante do exposto, a coluna cervical é uma fonte

significativa de sobrecarga funcional, o que pode levar a

dor e limitação dos movimentos para os trabalhadores3.

A dor e a contração muscular excessiva são relacionadas

a fatores psicossociais do próprio trabalho, alem da ado-

ção de posturas inadequadas, repetição dos movimen-

tos, exigência demasiada dos membros superiores, in-

variabilidade de tarefas e trabalho estático prolongado,

o que centraliza a tensão muscular ao longo do pesco-

ço e dos ombros4, caracterizando a disfunção cervical(1).

Caldeira-Silva et al5 declararam que os distúrbios

ósseos, musculares e das articulações se transforma-

ram numa verdadeira epidemia nas últimas décadas do

século XX, fazendo com que a procura por tratamento

seja cada vez maior, aumentando a demanda em hos-

pitais e clínicas que por sua vez aumentam as despesas

com cuidados com a saúde do trabalhador. O custo de

tal demanda é um ônus a mais para os cofres públicos

e privados, pois o governo, as indústrias e a sociedade

devem arcar com as despesas do tratamento e do ele-

vado índice de absenteísmo. É grande a quantidade de

tempo e recursos gastos com pessoas portadoras deste

tipo de morbidade6. Uma das terapêuticas para dor, ten-

são muscular e limitação de movimentos que o trabalha-

dor pode ter acesso é a terapia manual, objeto de traba-

lho da Fisioterapia. Desde a década de 80 a terapia ma-

nual vem sendo amplamente empregada no tratamento

fisioterápico das disfunções musculoesqueléticas, entre

elas, as algias da coluna vertebral7.

Dentre as técnicas de terapia manual, a mobiliza-

ção articular proposta por Maitland6 baseia-se em um

sistema graduado de avaliação e tratamento, através de

movimentos passivos graduados de I a V. Os movimen-

tos I ao IV são oscilatórios, rítmicos, classificados como

mobilizações que variam de acordo com a amplitude dos

movimentos acessórios, normalmente presentes nas ar-

ticulações. O grau V é classificado como manipulação,

ou seja, movimentação passiva dentro de um pequeno

arco de movimento, com certa velocidade, de maneira

que o paciente não consiga preveni-la.

A manipulação vertebral induz um efeito neurofi-

siológico benéfico e seguro para o paciente através da

estimulação mecânica de neurônios sensitivos da cápsu-

la das facetas zigoapofizárias, além de apresentar como

característica marcante o efeito imediato sobre a dor8.

De acordo com Wright9, em um período que vai de se-

gundos a minutos após a aplicação da técnica de ma-

nipulação, é possível observar um grau de hipoalgesia,

pois o sistema descendente noradrenérgico age na me-

dula espinhal e inibe a liberação da substância P, esti-

mulando assim a liberação de opióides endógenos na

medula. A manipulação vertebral pode melhorar a mo-

bilidade articular e restaurar os movimentos em todos

os planos anatômicos, e devido à relação biomecânica

entre a coluna cervical e torácica, distúrbios de mobili-

dade da coluna torácica podem servir de base para dis-

funções na coluna cervical. Acredita-se que algumas dis-

funções somáticas da coluna torácica podem gerar dor

e alterações na amplitude de movimento cervical10,11,12.

Logo o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da

manipulação torácica nas disfunções cervicais em traba-

lhadores técnicos administrativos.

MÉTODO

A pesquisa caracterizou-se como estudo quase-ex-

perimental com abordagem quantitativa13. A coleta de

dados e a aplicação da terapêutica proposta neste estu-

do ocorreu nas agências dos correios da cidade de Santa

Maria/RS.

Após aprovação do local de pesquisa solicitou-se a

aprovação do comitê de ética e pesquisa conforme pa-

recer numero 07863012.6.0000.5539. Posteriormente,

iniciou-se a seleção da amostra através de convite direto

às agências dos correios de Santa Maria - RS. Aceitaram

participar da pesquisa 18 indivíduos com dor na região

do pescoço. Foram considerados critérios de exclusão

1) contra-indicação a manipulação, (2) história de lesão

com efeito chicote ou cirurgia cervical, (3) diagnóstico

médico de fibromialgia. De todos indivíduos dois foram

excluídos do estudo por apresentar cirurgia na coluna

vertebral e outro por apresentar histórico de lesão por

chicote, restando 16 participantes, sendo 75% do sexo

feminino e 25% do sexo masculino, com idade media de

51,1±8.3 anos,como demonstrado na figura 1.

Após assinado o termo de consentimento livre e es-

clarecido os participantes foram avaliados pré interven-

ção, para posteriormente receber a intervenção mani-

pulativa, sendo avaliados imediatamente após interven-

ção. Todos os procedimentos foram realizados na pró-

pria instituição e dentro do turno de trabalho.Para ava-

liação dos participantes foi utilizados uma ficha de ava-

liação adaptada de Queiroga14, composta por dados pes-

soais, sócio-demográficos pertinentes à pesquisa e go-

33

Ter Man. 2013; 11(51):31-35

Leonar Luis Mayer, Hedioneia Maria Foletto Pivetta,Ana Paula Ziegler Vey.

niometria; também foi utilizado o Índice de capacidade

relacionada ao pescoço (Neck Disability índex – NDI)15 e

Escala Análoga Visual de dor (EVA)16. A goniometria da

coluna cervical foi avaliada com o paciente sentado con-

fortavelmente em uma cadeira com os pés apoiados no

chão, quadris e joelhos posicionados em ângulos de 90°

e nádegas posicionados contra a cadeira. Uma vez que

o goniômetro estivesse devidamente posicionado com

o paciente na posição neutra, foi solicitado movimento

ativo da cabeça em toda amplitude possível; os movi-

mentos analisados foram os de flexão cervical, hiper ex-

tensão cervical, rotação lateral esquerda e direita e fle-

xão lateral esquerda e direita17.

A coleta de dados foi realizada individualmen-

te (pesquisador-pesquisado) e teve início com a ficha

de avaliação e posteriormente foram aplicados o NDI, a

EVA e a goniometria. Após a primeira avaliação foi rea-

lizado a intervenção fisioterapêutica composta por: dog

técnica18,19 (demonstrada na figura 2 e 3)e a liberação

facial20,21. Imediatamente após intervenção foi realiza-

da uma nova avaliação contendo apenas a goniometria

da coluna cervical e a reaplicação da EVA. A avaliação e

reavaliação foram realizadas sempre por um pesquisa-

dor e a aplicação da técnica sempre por outro pesquisa-

dor. Os dados coletados foram armazenados no progra-

ma Excel 2007 e a análise estatística foi realizada tes-

tando primeiramente a normalidade dos dados com o

teste Shapiro Wilk. Posteriormente utilizou-se teste não

paramétrico de Wilcoxon. O nível de significância utiliza-

do foi de 0,05.

RESULTADOS

A idade média foi de 51.1±8.29 anos, 75% eram

do sexo feminino e 25% do sexo masculino. A média

de tempo em que trabalhavam na empresa foi de

24.06±10.77 anos.

Com relação ao Índice de capacidade relaciona-

da ao pescoço (Neck Disability índex – NDI) a amostra

em questão apresentou um escore médio de 14±5.57,

sendo considerada uma incapacidade leve relacionada

ao pescoço. A análise dos dados pré-intervenção fisio-

terapêutica mediante a EVA demonstrou que a média

alcançada foi de 5,5±2,25 enquanto que pós-interven-

ção foi de 3,93±2,08, sendo estatisticamente significati-

va (p=0,02). Com relação a goniometria, os dados pré e

pós intervenção mostraram-se estatisticamente signifi-

cativos nos movimentos de flexão lateral direita do pes-

coço (pré 29º, pós 35º) (p=0,03). Para o movimento de

rotação a direita, a análise também apresentou resulta-

dos significativos, pois no pré tratamento a goniometria

foi de 48º e no pós 55º (p=0,045). Não houve diferença

estatística significativa nos demais movimentos analisa-

dos, embora houvesse diferença na angulação dos mes-

mos, como demonstrado na figura 4.

DISCUSSÃO

Em estudo realizado por González-Iglesias et al22,

com 45 pacientes utilizando a terapia manual como tra-

tamento para pacientes com dor no pescoço compara-

do com eletroterapia, encontrou melhora significante

em relação a dor, função e movimentos nos indivíduos

que realizaram a manipulação torácica. Este estudo cor-

Figura 1. Diagrama de fluxo de todo curso do estudo.

Fifura 2 e 3. Demostração da dog tecnica aplicada nos pesquisados.

Figura 4. Grafico demostrando o ganho de amplitude articular antes e imediatamente após as tecnicas. * Onde os ganhos foram significativos estatisticamente (p < 0,05).

34

Ter Man. 2013; 11(51):31-35

Manipulação torácica nas disfunções cervicais de funcionários técnico administrativos.

robora em parte com a presente pesquisa que eviden-

ciou melhora significativa na dor e em dois movimen-

tos cervicais. Os estudos diferem na questão da aplica-

ção da técnica, pois no primeiro o individuo foi avaliado

somente após a quinta sessão e nesta pesquisa o indivi-

duo foi tratado apenas uma vez, sendo a avaliação rea-

lizada imediatamente após intervenção.

Resultados semelhantes foram encontrados tam-

bém no estudo de Boschi e Lima23 que avaliou o efei-

to da manipulação torácica em 11 indivíduos do Centro

Universitário Lasalle. Este estudo também demonstrou

que o tempo em que os participantes apresentavam dor

na região cervical foi de anos, sendo considerada crôni-

ca bem como nos participantes deste estudo onde 18%

apresentavam dor a meses e 81% apresentava dor a

anos, sendo ambas considerada dor crônica. Vernon e

Humphreys24 e Cleland et al11 afirmam que mais de um

terço das pessoas que sofrem de dor cervical desen-

volvem sintomas crônicos com duração de mais de seis

meses, interferindo na vida pessoal e profissional, afe-

tando em sua qualidade de vida.

Na presente pesquisa foi encontrada diminuição

imediata da dor na região cervical; isso se deve, prova-

velmente, ao fato da redução da sensibilização dos me-

canoceptores, produzindo, a partir das fibras aferentes,

um efeito inibitório da dor. Uma hipótese para a anal-

gesia imediata induzida manualmente pode estar rela-

cionada a um bloqueio sensorial, com a diminuição dos

impulsos nervosos periféricos para o Sistema Nervoso

Central (SNC), contribuindo para o alívio da dor 25.

A melhora dos movimentos foi significativa apenas

na inclinação e rotação à direita, isso pode se dar pelo

fato da pesquisa não abranger um tempo mais longo

de intervenção.A manipulação vertebral pode melhorar

a mobilidade articular e restaurar os movimentos em

todos os planos anatômicos. Sendo assim, uma corre-

ção articular feita em qualquer altura da coluna, ou em

qualquer lugar do sistema esquelético terá influência no

sistema neurológico, muscular e esquelético em geral26.

Estes resultados podem ser potencializados com o uso

de técnicas miofasciais que são basicamente constituí-

das de mobilizações terapêuticas e causam efeitos fisio-

lógicos, estimulando as terminações nervosas nos teci-

dos moles, favorecendo a eliminação de produtos tóxi-

cos e a nutrição muscular pela estimulação tátil. Ao en-

trarem em contato com a medida exata de tensão, os

tecidos moles passam por um processo de reparo e re-

modelamento, resultando em um tecido equilibrado com

força, densidade e elasticidade27,28.

CONCLUSÃO

O estudo realizado demonstrou que a terapia mani-

pulativa da coluna torácica foi efetiva para diminuição da

dor e melhora de movimentos da coluna cervical quan-

do utilizada em trabalhadores técnico administrativos.

Cabe destacar que outros estudos fazem-se necessários

para investigar a manutenção dos resultados alcançados

bem como estudos com maior número de intervenções.

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Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Artigo Original

Análisedaprecisãodepedômetrosemdistânciascurtasdecaminhada.Analysis of the accuracy of pedometers walk short distances.

Saulo Fernandes Melo de Oliveira(1), Leonardo dos Santos Oliveira(2), Fernando José de Sá Pereira Guima-

rães(1), Fabíola Lima de Albuquerque(3), Manoel da Cunha Costa(1).

Universidade de Pernambuco, Escola Superior de Educação Física.

Resumo

O presente estudo verificou a eficiência dos pedômetros HJ-102 e SW-700 para a caminhada em distâncias curtas.

Quarenta homens (idade 20±2 anos) dividiram-se em duas etapas. Inicialmente, 20 sujeitos caminharam quatro vezes

uma distância de 10 metros, para determinação do comprimento médio da passada. Verificou-se a reprodutibilidade

por meio de coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e α-Cronbach. Em seguida, outros 20 sujeitos percorreram

uma distância de 300m a fim de comparar as médias entre as distâncias percorridas e as distâncias reais, utilizando

a regressão linear para ajustar os erros médios das diferenças entre o comprimento real da passada e o comprimento

estimado pela calibração, em triplicata, dos pedômetros em distância de 10m. O modelo HJ-102 demonstrou melhores

índices de reprodutibilidade que o de série SW-700, com valores de CCI = 0,70 e α-Cronbach = 0,90, para o primei-

ro, contra 0,54 e 0,82, para o último. Em 300m, o modelo SW-700 não diferiu da distância real percorrida em compa-

ração ao HJ-102. Recomenda-se o emprego de fatores de correção derivados a partir de equações de regressão ou de

cálculos das diferenças médias, diminuindo possíveis erros dos equipamentos, proporcionando eficiência na avaliação

de metas e distâncias a serem percorridas pelos usuários.

Palavras-chave: reprodutibilidade, aparelhos, atividade física.

Abstract

This study examined the effectiveness of pedometers HJ-102 and SW-700 to walk short distances. Forty men (age

20 ± 2 years) were divided into two stages. Initially, 20 subjects walked four times a distance of 10 meters, to deter-

mine the average length of the stride. Was verified the reproducibility using intraclass correlation coefficients (ICC)

and α-Cronbach. Then other 20 subjects traveled through a distance of 300m in order to compare the means between

the walk distances and real distances by using the linear regression for adjust the average errors of the differences

between the actual length of the stride length and estimated by calibration, in triplicate, of pedometers in distance of

10m. The model HJ-102 showed better indexes of reproducibility of the SW-700 series, with ICC values = 0.70 and

α-Cronbach = 0.90, for the first, against 0.54 and 0.82 for the last. In 300m, 700-SW model was not different the ac-

tual distance walked in comparison to HJ-102. We recommend the use of correction factors derivatives from regres-

sion equations or calculations of mean differences, reducing possible errors of equipment, providing efficiency in the

assessment goals and distances to be traveled for users.

Keywords: reproducibility, devices, physical activity.

Artigo recebido em 12 de fevereiro de 2013 e aceito em 12 de Março de 2013.

1. Professor, Escola Superior de Educação Física de Pernambuco – ESEF-UPE, Recife, Pernambuco, Brasil2. Professor, Laboratório de Fisiologia e Desempenho Humano - LAFISD-FIP, Patos, Paraíba, Brasil3. Professora, Bolsista do CAPES, Mestranda do Programa Associado de Pós-Graduação em Educação Física, UPE/UFPB, Recife, Per-nambuco, Brasil

Autor para correspondência: Saulo Fernandes Melo de Oliveira, Rua Félix de Brito e Melo, 605, Apto. 102, Boa Viagem, Recife-PE. CEP: 51020-260. Fones: (81) 9238.6030; (81) 3465.9053; (81) 3183.3378. E-mail: saulofmoliveira@gmail.com

37

Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa.

INTRODUÇÃO

Em virtude da necessidade de prevenção a fatores

de risco cardiovascular ou metabólicos, estudos são con-

duzidos no sentido de demonstrar os níveis de atividade

física de populações específicas, e os instrumentos utili-

zados para esta análise são os pedômetros, acelerôme-

tros ou outros sensores de movimento computadoriza-

dos(1 - 7). Comparado com os acelerômetros, os pedôme-

tros são mais baratos e fáceis de utilizar, sendo mais re-

comendados em situações de vigilância, seleção e ava-

liação de programas de intervenção em saúde e ativida-

de física, cujo controle se dá por retroalimentação pes-

soal (1).

Neste aspecto, os modelos mais reportados pela li-

teratura são os fabricados pela YAMAX (Tóquio, Japão) (8). Considerando sua grande utilização, a crescente re-

comendação pelo aumento de atividade física e os estu-

dos epidemiológicos, que realizam suas análises e dis-

cussões, a partir dos sinais e informações advindas dos

pedômetros, há necessidade de analisar a eficiência

desses aparelhos, no sentido de melhorar a avaliação e

prescrição de intervenções para melhoria do desempe-

nho e da saúde em diversas populações(3, 6, 9).

Pesquisas têm demonstrado que, em condições la-

boratoriais e de campo, sobretudo, quando testados em

superfícies que dificultam a marcha normal dos indiví-

duos, os pedômetros tendem a perder sua precisão na

contagem dos passos dos sujeitos (2, 8, 10). Dentre estu-

dos dessa natureza, o modelo que mais se aproximou

dos valores reais, mesmo em velocidades mais lentas

(aproximadamente 54m/min.), tanto para distância per-

corrida, quanto para o número de passos, foi o Yamax,

série SW (11).

A distância percorrida também é fator de discussão

em estudos prévios, sendo estes realizados por Basset

Jr. (11), Schneider (12) e Schneider et al. (13), os de maior

relevância. Contudo, a análise da distância realizada por

esses autores não levou em consideração os possíveis

erros advindos do próprio aparelho, que podem ser cau-

sados por fatores como comprimento dos membros in-

feriores, tamanho médio do passo, frequência de pas-

sos, velocidade de movimento, sensibilidade dos mode-

los e fatores de correção algoritmos incorporados aos

softwares(2, 11, 17).

A partir dessas considerações, verifica-se que di-

ferentes procedimentos de verificação são necessários

para testar novas metodologias e fatores de correção,

para calibração e análise, ainda não aplicadas aos pedô-

metros, melhorando a sua utilização no sentido de con-

trolar a quantidade de passos, bem como a distância

percorrida de maneira mais fidedigna e condizente com

a realidade dos instrumentos. A comprovação positiva

de sua eficiência possibilitará uma maior aplicabilidade,

quer seja em situações de cunho epidemiológico ou de

avaliação do desempenho humano, especialmente em

locais onde há dificuldade em situar distâncias determi-

nadas e espaços ideais para prática de exercícios e ativi-

dades físicas. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi

analisar a reprodutibilidade em distâncias curtas e efici-

ência de pedômetros usuais na determinação da distân-

cia percorrida de 300m, propondo fatores para corrigir

os vieses existentes nos aparelhos.

MÉTODOS

Características do estudo, dos aparelhos e dos

participantes

O presente trabalho possui características pré-ex-

perimentais, com abordagem quantitativa e transversal.

A amostra sob análise foi constituída por 40 estudantes

da Escola Superior de Educação Física de Pernambuco

(ESEF-PE), do sexo masculino, com idade entre 17 e 26

anos. Quaisquer lesões ou limitações físicas que pudes-

sem interferir no padrão da marcha dos avaliados foram

consideradas critérios de exclusão do estudo. Caracte-

rísticas antropométricas não foram consideradas, levan-

do em conta que fatores pessoais dos indivíduos pare-

cem não interferir quanto a precisão desses instrumen-

tos (18). Os voluntários compareceram ao CENESP (Cen-

tro de Excelência Esportiva – ESEF-UPE) para explicação

dos princípios éticos e procedimentos. Este estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universi-

dade de Pernambuco (CEP-UPE), sob o n° 134/2010, e

os seus procedimentos seguiram a resolução 196/96 do

Ministério da Saúde.

Os aparelhos selecionados para análise foram os

modelos Yamax Digi-Walker 700 (SW-700) e o modelo

HJ-102, fabricado pela Omron®. Os procedimentos de

utilização e manuseio foram respeitados segundo infor-

mações dos fabricantes, com exceção às formas de de-

rivação do tamanho médio da passada. A escolha des-

ses modelos seguiu o pressuposto de participação em

trabalhos anteriores, que visaram analisar a eficiência

dos pedômetros e a comparação entre modelos (11, 12, 19).

PROTOCOLOS PARA CALIBRAÇÃO E TESTAGEM

Primeira parte

Para calibração dos aparelhos utilizou-se espa-

ço poliesportivo coberto, de piso em paviflex uniforme.

Nesse, posicionaram-se dois cones plásticos a uma dis-

tância de dez metros, medida previamente utilizando-se

trena de fibra (Starfer, China), com comprimento máxi-

mo de 20m. Os aparelhos foram fixados ao cós da roupa

dos avaliados, aproximadamente acima da crista ilíaca,

sempre no hemicorpo direito (20). Os voluntários foram

orientados a caminhar em linha reta de um cone a outro,

em velocidade de livre escolha, semelhante àquela de-

sempenhada em suas atividades diárias. A mesma dis-

tância foi percorrida quatro vezes consecutivas, sendo

38

Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Precisão de Pedômetros em caminhadas curtas.

realizada a leitura no display dos aparelhos, sempre ao

final de cada percurso, tendo seu registro reiniciado em

seguida. A contagem real da quantidade de passos exe-

cutada pelos avaliados durante as quatro caminhadas

não foi realizada.

Segunda parte

No que concerne à análise da eficiência em 300m,

utilizou-se pista de atletismo, pavimentada em cimen-

to, da Escola Superior de Educação Física da Universida-

de de Pernambuco (ESEF-UPE). Os participantes foram

divididos em dois grupos: “YX” (Pedômetro Yamax) e

“OM” (Pedômetro Omron®). O teste consistiu em per-

correr uma volta completa na pista (300m), à velocida-

de habitual de caminhada, utilizando o aparelho devida-

mente posicionado na roupa do usuário. Ao final da dis-

tância percorrida, realizou-se a leitura do display do pe-

dômetro, registrando-se o número total de passos cap-

tados pelo instrumento. Antes do teste de 300m, foi

verificado o comprimento médio da passada (CPM) de

cada avaliado, utilizando o procedimento de caminhar,

em percurso de 10m, para se obter a média da quanti-

dade de passos na referida distância. A quantidade en-

contrada foi utilizada como divisor de dez (10m) e o re-

sultado foi adotado como a passada média em centíme-

tros para cada indivíduo.

Análise estatística dos dados

O atendimento aos pressupostos de normalidade

dos dados foi analisado por meio do teste de Shapiro-

-Wilk. Após análise da curva, foram excluídos da aná-

lise dois voluntários, por possuíram valores considera-

velmente maiores que os demais integrantes da amos-

tra. Para verificação da reprodutibilidade dos apare-

lhos, utilizaram-se ou foram utilizados os coeficientes

de correlação intra classe (CCI) e alfa de Cronbach (α).

Na tentativa de correção dos desvios encontrados entre

a distância real percorrida e a estimada pelos pedôme-

tros, foram produzidos fatores de correção médios para

cada aparelho, encontrados a partir da divisão e com-

paração do número de passos executados em 300m e

a quantidade em 10m, encontrados após regressão li-

near, como forma de corrigir as diferenças nas passa-

das médias. Os valores obtidos e corrigidos foram com-

parados com o valor de referência (300m), por meio do

Teste t para amostras simples. As análises foram rea-

lizadas no software SPSS, versão 17.0, for Windows,

considerando-se como sendo significativos os valores

de p<0,05.

RESULTADOS

Analisando os valores encontrados nos protocolos

para verificação da reprodutibilidade dos modelos, per-

ceberam-se melhores índices para o modelo HJ-102, em

comparação ao modelo SW-700. Ainda nesse aspecto,

percebe-se que uma quantidade não superior a três re-

petições de caminhada por avaliado, é suficiente para

que se tenha uma estabilização dos aparelhos anali-

sados, para posterior utilização de média ou mediana,

como determinação do CMP (Tabela 1). Assim como a

triplicata para calibração do CMP, pode-se deduzir, tam-

bém, que a distância de 10m torna-se suficiente para

equilíbrio e normalização da frequência e amplitude da

passada dos avaliados, indivíduos jovens, podendo ser

realizada a calibração dos pedômetros em espaços mais

curtos.

Com relação aos valores relativos ao percurso em

300m, o grupo OM apresentou valores gerais mais bai-

xos para a referida distância, em comparação ao grupo

Tabela 1. Análise da reprodutibilidade dos aparelhos (modelos SW-700 e HJ-102).

Modelos CCI α- Cronbach

HJ-102 0,70 0,90

SW 700 0,54 0,82

CCI: Coeficiente de correlação intraclasse

Tabela 2. Comparação entre o comprimento do passo obtido pela calibração do pedômetro e o comprimento ajustado pela regressão e pela média das diferenças.

Grupo ON e Grupo YX

pDiferença média aritmética entre

os modelos

Diferença entre o real e o estimado

através de regressão

Omron 0,000 0,15 0,15

Yamax 0,004 0,04 0,045

Tabela 3. Comparação entre a distância real percorrida pelos usuários e a distância sugerida pelos aparelhos, antes e após a admin-istração dos fatores de correção, por meio do Teste T.

Variáveis de análise Grupo OM Grupo YX

P P

Distâncias inicialmente determinadas pelo aparelho utilizando a média das passadas 0,00 0,101

Distâncias inicialmente determinadas pelo aparelho utilizando a mediana das passadas 0,00 0,059

Distâncias corrigidas pelo fator 0,15 (Grupo OM) e 0,04 (Grupo YX) na média das passadas 0,04* 0,847

Distâncias corrigidas pelo fator 0,15 (Grupo OM) e 0,04 (Grupo YX) na mediana das passadas 0,01* 0,555

*p<0,05, variáveis analisadas com teste t, após análise exploratória e exclusão de outliers.OM: OmronYX: Yamax

39

Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa.

YX, apesar de o segundo possuir menor quantidade de

valores abaixo do nível zero, conforme observado após

administração do percentual de erro (Figura 1). Na aná-

lise comparativa das médias, não foram encontradas di-

ferenças significativas entre as distâncias reais e as per-

cebidas para o aparelho SW-700, antes e após a apli-

cação dos fatores de correção. De maneira contrária, a

administração do operador matemático para o modelo

HJ-102 minimizou as diferenças estabelecidas entre as

duas medidas (Tabela 3).

Figura 1. Erro percentual para a distância percorrida de 300m antes e depois da administração do fator de correção para os modelos de pedômetro HJ-102 e SW-700.

40

Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Precisão de Pedômetros em caminhadas curtas.

DISCUSSÃO

Discordando do que já foi demonstrado em estu-

dos anteriores (13, 20), o aparelho da séria HJ-102, mode-

lo Omron®, possuiu melhores índices de reprodutibilida-

de do que o da séria SW-700. A forma de calibração dos

pedômetros mostrou-se diferente de outras pesquisas

especialmente, aquelas que procuraram avaliar a efici-

ência desses aparelhos, tanto do ponto de vista da dis-

tância para calibração, quanto do método de determina-

ção do CMP (12, 13, 20). O procedimento proposto, in casu,

procurou considerar a variabilidade existente em cada

pedômetro, inclusive mostrando-se mais prático por de-

terminar, previamente, a distância a ser percorrida por

cada sujeito.

Contrapondo-se aos nossos resultados, outros es-

tudos analisaram a reprodutibilidade de aparelhos com-

parando a quantidade real de passos, por meio de con-

tagem manual, e a quantidade registrada pelo apare-

lho, obtendo níveis satisfatórios, principalmente, para os

modelos SW (12, 13, 20). Nesse caso, possíveis vieses ad-

vindos dos instrumentos não são considerados, fato que

pode influenciar, negativamente, uma série de análises

mais específicas, como no caso do cálculo da distância

percorrida pela quantidade de passos executada.

Ainda do ponto de vista da reprodutibilidade, dois

dos trabalhos clássicos que analisaram a eficiência de

vários modelos, calibraram os aparelhos seguindo as re-

comendações existentes nos manuais dos fabricantes,

com aumento da distância preconizada de 10m para

20m (12, 13). Outro fato que deve ser considerado, quan-

to à utilização dos pedômetros, diz respeito ao local de

fixação do aparelho, que conforme Tudor-Locke e co-

laboradores (10), analisando o modelo Omron® HJ-112,

em indivíduos caminhando em esteira rolante, sob vá-

rias velocidades, verificaram diferença significativa ape-

nas para colocação no bolso da calça, em comparação

ao quadril e outras partes do corpo (p<0,05). Em nossa

investigação, optou-se por usar os pedômetros apenas

na região da cintura-cós, hemicorpo direito.

O método de estimação do CMP mostrou-se váli-

do para a distância de 300m, conforme notado por meio

da análise de regressão e comparação de médias. Esta

é uma indicação importante, do ponto de vista prático,

revelando a possibilidade de uma análise fácil, rápida e

de baixo custo para derivação dos valores aproximados,

considerando a variabilidade dos aparelhos e também as

mudanças que podem ocorrer durante os ciclos de pas-

sadas dos usuários. A utilização desses corretivos nu-

méricos pode ser realizada somando-se o valor encon-

trado do CMP pelo fator derivado na regressão e, em se-

guida, multiplicando-o pelo número de passos registra-

dos pelos aparelhos.

Após a aplicação dos operadores de correção para o

CMP, observaram-se maiores reduções para o grupo OM,

fato este que pode estar relacionado a uma maior line-

aridade nas medições para este pedômetro em compa-

ração ao modelo SW-700 (Figura 1). Percebe-se, para

o grupo OM que, após ajuste dos valores de CMP pelo

fator numérico de correção 0,15, a diferença permanece

significativa em relação à distância de referência (300m)

(p<0,05). Ainda assim, a utilização desses índices pare-

ce minimizar o erro associado, diminuindo, portanto, o

viés advindo do modelo. Estes achados podem ser par-

cialmente explicados por conta da sensibilidade atribu-

ída ao aparelho, que foi ajustado para uma faixa baixa

durante todo experimento. É importante destacar que

erros providos da mecânica interna dos pedômetros não

podem ser analisados nessa pesquisa, devido à utiliza-

ção de apenas uma unidade de cada modelo.

Corroborando com os nossos achados, Giannakidou

et al (19), em estudo recente, analisaram a reprodutibi-

lidade de dois modelos de pedômetros Omron®, os de

série HJ-113 e HJ-720, mostrando que os referidos apa-

relhos parecem ser bastante lineares quanto a repeti-

ção de suas medidas (CCI = 0,80 e 0,99, respectiva-

mente) quando comparados com o modelo de referên-

cia (série SW-200, YAMAX). Nesse mesmo estudo, con-

cluiu-se, paralelamente, que os mesmos modelos supe-

restimam tanto a distância percorrida pelos avaliados

quanto o gasto energético dos mesmos em velocidades

diferentes de caminhada em esteira rolante e utilizando

de analisador metabólico de gases (Oxycon, Alemanha).

Até o momento, os estudos que analisaram a efi-

ciência de diversos modelos de pedômetros não propu-

seram fatores de correção numéricos para minimizar os

erros advindos dos instrumentos (algoritmos ou de sen-

sibilidade), apenas destacaram se há ou não eficiên-

cia no controle dos passos ou determinação da distân-

cia percorrida total (12, 13, 20). Ichinoseki-Sekine (21) veri-

ficou a possibilidade de utilizar técnica algorítmica FFT

(Fast Fourrier Transformation), para corrigir as discre-

pâncias existentes entre o número de passos reais e os

observados pelos pedômetros, utilizando como amostra

uma população de 18 pessoas portadoras de distúrbios

na marcha ou que faziam uso de bengala. Apesar da di-

ficuldade e do tempo despendido na realização dos cál-

culos, os resultados foram favoráveis. Em nosso caso, a

metodologia, para derivação dos fatores numéricos de

correção, utilizou a diferença média encontrada entre os

comprimentos de passadas reais e os observados duran-

te a calibração em distância de dez metros, o que eco-

nomiza tempo e facilita os cálculos, sinalizando ser uma

excelente opção.

Le masurier et al. (8) e Jehn (16) optaram por anali-

sar a eficiência de pedômetros utilizando esteiras rolan-

tes em diferentes velocidades, verificando que o maior

percentual de erro aparece em velocidades menores.

Este resultado é bastante expressivo quando analisadas

pessoas que apresentam distúrbios na marcha normal,

como claudicantes ou indivíduos de idade mais avan-

41

Ter Man. 2013; 11(51):36-42

Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa.

çada. Sob o olhar da sua utilização para públicos espe-

cíficos, a administração de pedômetros pode ser bas-

tante eficaz, inclusive em distâncias curtas, tendo em

vista que esses indivíduos apresentam distúrbios na ca-

minhada, quer seja por problemas relacionados à cir-

culação periférica, ou por insuficiências mio-articulares.

Neste caso, aumentariam as possibilidades de avaliação

tanto do desempenho físico ou quanto da atividade físi-

ca habitual.

Basset et al (11) e Leicht (2) estudaram a eficiên-

cia dos aparelhos em pisos distintos e concluíram que,

quando indivíduos são submetidos à percursos de cami-

nhada, em terrenos que dificultam o movimento, há re-

dução da sua velocidade, o que maximiza o erro asso-

ciado. Esse achado é similar ao do presente estudo, de-

monstrando, especialmente para o modelo SW-700, que

há considerável superestimação das distâncias percorri-

das para os avaliados que executaram maior quantida-

de de passos.

Destaca-se que, quando realizada comparação das

médias entre os grupos com e sem correção, não são

encontradas diferenças significativas para o modelo SW-

700, mesmo quando não realizada correção pelo fator

0,05, para a média das passadas. Ainda assim, as infor-

mações dadas pelo aparelho para distância percorrida

devem ser analisadas com cautela, sobretudo, quando

adaptadas sua utilização para avaliações de desempe-

nho, em que pequenas flutuações nesses valores podem

modificar, significativamente, a classificação atribuída

aos testes. Após a manobra de correção, os resultados

tornaram-se mais satisfatórios. Como forma de destacar

o percentual de erro de cada aparelho, conforme anali-

sam Cyarto (22), Tudor-Locke (10) e Schneider (12, 13), veri-

ficou-se que o modelo SW-700 possui os menores erros

para a percentual médio das observações. Já o modelo

HJ-102 apresenta valores discrepantes negativos, o que

demonstra subestimação da distância percorrida pelos

sujeitos.

Os erros atribuídos à mecânica dos instrumentos

e à sensibilidade dos seus sensores podem ser mini-

mizados com utilização dos fatores de correção espe-

cíficos, principalmente, para modelo HJ-102, fato que

pode ocorrer também com outros modelos de fabricação

mais comuns. Contudo, a diferença observada pode ser

bastante significativa, quando extrapolada a percursos

maiores, a partir de 300m. Sendo assim cabe às próxi-

mas pesquisas considerarem, também, outros fatores

como a velocidade de movimento e a administração de

testes em outras populações, em particular àquelas que

possuam distúrbios na caminhada, características que

no presente trabalho não foram consideradas.

CONCLUSÃO

Diante o exposto, conclui-se que os modelos HJ-

102 são mais lineares em suas medições, quando com-

parados aos modelos SW-700 quando utilizados em dis-

tâncias curtas, fato que pode ser percebido pela análise

dos coeficientes que remetem a reprodutibilidade. Em

suma, os modelos de pedômetros analisados podem ser

considerados eficientes em distâncias menores (cerca

de 10m), mas não são fiéis na determinação do percur-

so caminhado em 300m. Entretanto, a aplicação de fato-

res de correção provida pela própria testagem dos equi-

pamentos, e a partir de distâncias previamente selecio-

nadas, pode minimizar os erros associados à sua utiliza-

ção e ao seu mecanismo interno.

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Artigo Original

Relaçãoentreincapacidadefuncional,amplitudedemovimentoedoremindivíduoscomesemlombalgia.Relationship between functional disability, range of motion and pain in individuals with and without low back pain.

Rafael de Souza Soares(1),José Adolfo Menezes Garcia Silva(2), Maria Gabriela Menezes Garcia Silva(1),

Marcelo Tavella Navega(3).

Resumo

Introdução: A lombalgia é caracterizada como dor entre margens inferiores dos gradis costais até as pregas glúte-

as, atinge cerca de 80% da população ao longo da vida. Suas repercussões podem afetar a funcionalidade dos sujei-

tos em suas atividades cotidianas. O objetivo foi investigar se há relação entre sintomas de dor em região lombar com

amplitude de movimento e incapacidade funcional. Métodos: Foram entrevistados 101 sujeitos com idade média de

22,61±4,06 anos, destes 50 participantes não apresentavam lombalgia e os 51 demais apresentavam queixas de dor

lombar. Os sujeitos foram avaliados quanto a dor pela Escala Visual Analógica (EVA), a mobilidade lombar pelo teste

de Schöbber (TS), flexibilidade pelo Teste Sentar e Alcançar (TSA) e funcionalidade pelo Índice Oswestry de Incapa-

cidade (IOI). Para análise dos dados foi utilizado o software GraphPadPrism 5, o nível de significância foi estabelecido

em p≤0,05. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas para a comparação entre o TSA dos sujei-

tos com e sem dor (p= 0,25), nem para a comparação entre o desempenho no TS para os sujeitos com e sem dor (p=

0,18). Conclusão: Conclui-se então que nos casos avaliados a amplitude de movimento não tem ligação significativa

com a dor, mas a dor por sua vez influenciou diretamente a funcionalidade dos mesmos.

Palavras chaves: Dor. Dor Lombar. Fisioterapia.

Abstract

Introduction: Low back pain is characterized as pain between the inferior margins of the ribs to the gluteal fold,

reaching about 80% of the population throughout life. Its repercussions can affect the functionality of the subjects in

their daily activities. The aim was to investigate whether a relation between symptoms of pain in the lumbar region

with range of motion and functional disability. Methods: We interviewed 101 subjects with a mean age of 22.61 ± 4.06

years, these 50 participants were 51 low back pain and other complaints of back pain. OS subjects were assessed for

pain by Visual Analogue Scale (VAS), mobility Lumbar Schöbber test (TS), flexibility for the Test Sit and Reach (TSA)

and feature the Oswestry Disability Index (IOI). For data analysis we used GraphPad Prism 5, the significance level

was set at p ≤ 0.05. Results: No significant differences were found for the comparison between the TSA of the sub-

jects with and without pain (p = 0.25), nor to compare the performance of the TS for the subjects with and without

pain (p = 0.18). Conclusion: It is concluded that in cases evaluated the range of motion has no significant link with

the pain but the pain in turn directly influence the functionality of them.

Keywords: Pain. Low Back Pain.Physiotherapy.

recebido em 17 de Janeiro de 2013 e aceito em 22 de Fevereiro de 2013.

1. Fisioterapeutaformado pela Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Marília – SP, Brasil.2. Mestre pelo programa de Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Rio Claro – SP, Brasil.3. Docente do Curso de Fisioterapia, Departamento de Educação Especial, Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Marília – SP, Brasil.

Endereço para correspondência: José Adolfo Menezes Garcia Silva. Rua Santo Amaro, 271 apto 530. Bairro Bela Vista. São Paulo/S.P. CEP: 01315-001 - E-mail: josemegasi2@hotmail.com.

44

Ter Man. 2013; 11(51):43-47

Incapacidade na lombalgia.

INTRODUÇÃO

A lombalgia é a dor de origem no dorso, na re-

gião entre margens inferiores dos gradis costais e pre-

gas glúteas(1). É uma das principais causas de declínio

funcional, dor e incapacidade laboral. Não é considerada

uma patologia, mas sim um conjunto de manifestações

dolorosas, que afetam a vida dos indivíduos acometidos

e apresenta-se na maioria das vezes de forma aguda,

com duração inferior a 3 meses(2-5).

A dor lombar, uma questão de saúde pública, afeta

aproximadamente 80% da população em algum mo-

mento de sua vida e acarreta em repercussões na qua-

lidade de vida dos acometidos(5,6). Sua prevalência pode

alcançar até 52% da população entre 20 e 59 anos(7).

Ela se caracteriza como uma das principais causas

de declínio funcional, dor e incapacidade laboral e di-

ficuldade para a realização das atividades de vida di-

ária. Algumas de suas consequências são: redução na

força e na resistência dos músculos paraespinhais e dé-

ficit no condicionamento físico que influencia na força e

na função do tronco (8,9). Constitui a terceira causa mais

frequente de incapacidade e morbidade para qualquer

faixa etária(4).

A etiologia da dor lombar não está claramente defi-

nida. São múltiplos os fatores de risco, podendo as cau-

sas serem físicas, psicológicas ou sócio-profissionais,

como: má postura, movimentos repetitivos e inadequa-

dos, tensão muscular e estresse(3,6,7).

A lombalgia é uma condição muito prevalente, que

gera altos custos diretos e indiretos para a socieda-

de(10,11). Corresponde a 50% das disfunções musculoes-

queléticas e é o principal fator causador de dor(4). Aco-

mete de forma semelhante todas as culturas e é a causa

mais frequente de consultas médicas (EHRILCH, 2003).

O tratamento adequado pode melhorar a dor e restau-

rar a função em aproximadamente 60%(6). A dor lombar,

quando presente na infância e adolescência, é um forte

preditor de lombalgia na idade adulta, sendo de extrema

importância buscar fatores preditores e formular progra-

mas de prevenção a dor lombar(7,12).

Com base nos argumentos apresentados nosso

objetivo foi investigar se ocorre relação entre sintoma

de dor em região lombar, amplitude de movimento da

mesma e incapacidade funcional.

MÉTODO

O estudo caracteriza-se como transversal, experi-

mental, controlado, de amostragem consecutiva. Todos

os sujeitos aceitaram participar assinando o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, segundo as deter-

minações da Resolução 196/96. O desenvolvimento da

pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília – UNESP,

protocolo Nº0179/2011.

Foram excluídos os pacientes com cirurgias lomba-

res, doenças reumáticas, fraturas na coluna vertebral,

indivíduos submetidos a qualquer tratamento clínico ou

farmacológico visando a melhora do quadro de lombal-

gia, ou aqueles que não assinaram o Termo de Consen-

timento Livre e Esclarecido.

Os indivíduos analisados foram divididos em dois

grupos, o primeiro grupo (GL) foi composto por sujeitos

com dor lombar, este grupo foi submetidos a avaliação

da dor pela Escala Visual Analógica (EVA), avaliação da

mobilidade lombar pelo teste de Schöbber (TS), flexibi-

lidade pelo Teste Sentar e Alcançar (TSA), e funcionali-

dade pelo Índice Oswestry de Incapacidade (IOI). O se-

gundo grupo, denominado grupo controle (GC) foi com-

posto por indivíduos sem presença de dor lombar, este

grupo foi avaliado pelo TS e TSA.

A EVA objetiva mensurar a intensidade da dor viven-

ciada pelo paciente, através de relato do mesmo orien-

tado por uma linha horizontal reta, com duas marcações

periféricas, uma no começo da linha, indicando ausência

de dor, e outra no fim, indicando dor máxima suportável;

a linha significa o intervalo crescente entre essas duas

condições, ou seja, quanto mais para a direita o pacien-

te apontar que sua dor esta representada na linha, pode-

-se concluir que maior será a intensidade da dor (13,14).

O TS é realizado com o paciente em pé, é feito uma

marca na linha media entre as espinhas ilíacas póstero-

-superiores e outra marca dez centímetros a cima; com

os joelhos estendidos, o paciente deve fletir o tronco o

máximo que consegue e deve ser medido a distância

entre as duas marcas, o esperado para essa medida é

acima de 15 centímetros (14).

O TSA é feito com o auxilio do Banco de Wells, con-

feccionado em madeira medindo 30,5 cm x 30,5 cm x

30,5 cm, sendo que na parte superior, onde localiza-

-se a escala, haverá um prolongamento de 26,0 cm e o

23º cm da escala coincidirá com o ponto onde o avalia-

do toca a planta dos pés. O indivíduo avaliado senta-se

com os joelhos estendidos, tocando os pés descalços na

caixa sob a escala, em seguida posiciona as mãos uma

ao lado da outra, com os braços estendidos, sobre a es-

cala, e executa uma flexão do tronco, onde registra-se

o ponto máximo em centímetros atingido pelas mãos

(15,16). Tanto para o TSA quanto para o TS o valor final

atribuído ao desempenho dos participantes é relativo a

média da execução de três tentativas consecutivas.

O IOI validado para a língua portuguesa (17) con-

siste em dez perguntas que se referem às atividades di-

árias que podem ser interrompidas ou prejudicadas pela

lombalgia. Cada uma delas contém seis afirmações, as

quais, progressivamente, descrevem um maior grau de

dificuldade na atividade que a afirmação precedente. As

afirmações são pontuadas de zero a cinco, com pontua-

ção máxima de 50. O total de pontos é multiplicado por

dois e expresso em forma de porcentagem. O grau de

disfunção obtido pelo IOI é classificado por nenhuma

45

Ter Man. 2013; 11(51):43-47

Rafael de Souza Soares, José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega.

disfunção (0%), disfunção mínima (1 a 20%), disfunção

moderada (21 a 40%), disfunção severa (41 a 60%) e

incapacidade (acima de 60%) (18).

Todas os participantes foram avaliados pelo mesmo

avaliador e ocorreram no período entre as 18 horas até

as 20 horas dentro de uma sala com a temperatura va-

riando de 22° até 25°.

ANÁLISE ESTATíSTICA

Para realizar a análise estatística foi utilizado o sof-

tware GraphPadPrism 5. Todas as variáveis foram testa-

das segundo sua normalidade pelo teste de D´Agostino

and Pearson, para realizar as correlações utilizamos o co-

eficiente de correlação de Spearman, as comparações

entre o desempenho do grupo com e sem dor lombar

foram realizadas por meio do teste de Mann-Whitney. A

magnitude das correlações foi baseada na classificação

de Munro (19): baixa, de 0,26 a 0,49; moderada, de 0,50

a 0,69; alta, de 0,70 a 0,89; e muito alta, de 0,90 a 1,00.

O nível de significância foi estabelecido em p≤0,05.

RESULTADOS

Foram entrevistados 101 sujeitos com idade

média de 22,61±4,06 anos, destes 50 participantes

(22,57±4,42 anos de idade) não apresentavam queixas

de lombalgia (GC) e os 51 demais (22,61±3,77 anos de

idade) apresentavam queixas de episódios de dor lom-

bar (GL). Os indivíduos com dor lombar eram represen-

tados por 26 homens e por 25 mulheres e os indivíduos

sem dor lombar eram 34 homens e 16 mulheres.

Não foram encontradas diferenças significativas

para a comparação entre o TSA dos sujeitos com e sem

dor (p= 0,2526), nem para a comparação do desempe-

nho no TS entre os grupos (p= 0,1862). As tabelas 1 e

2 trazem o desempenho de ambos os grupos nos tes-

tes propostos.

A tabela 3 representa a correlação entre os tes-

tes propostos para a população do grupo com dor lom-

bar. Não foi constatado relação entre a EVA com TS

(p=0,7705), EVA com TSA (p=0,3108), TSA com TS

(p=0,2128), TSA com IOI (p=0,3924) e TS com IOI

(p=0,3627), apenas foi encontrada a relação entre EVA

com IOI (<0.0001).

A tabela 4 representa o índice de consistência in-

terna do IOI expressa através da correlação entre o es-

core total do questionário com o valor referente a cada

questão.

DISCUSSÃO

O presente estudo investigou a presença de relação

entre o a dor na região lombar com a amplitude de mo-

vimento e a incapacidade funcional em indivíduos adul-

tos jovens, este tema foi escolhido devido ao grande im-

pacto que este quadro ocasiona a economia, a popula-

ção adulta jovem foi selecionada com o intuito de carac-

terizar quadros de lombalgia em sujeitos em plena idade

economicamente ativa.

A OMS possui dados de que até 80% das pesso-

as apresentarão episódios de lombalgia e cerca de 40%

destes casos tendem a se tornar crônicos. A repercussão

Tabela 1. Resultados obtidos pelo grupo GL.

TS (cm) TSA (cm) EVA IOI

Média 15,54±0,90 25,04±9,3 1,82±1,79 21,38±20,28

Mín-máx 14-17,63 11,13-48,56 0,18-6,92 0-85

GL: Grupo com lombalgia; TS: Tese de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; EVA: Escala Visual Análogica; IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade; Mín- Máx: Mínimo – Máximo; cm: centímetros.

Tabela 2. Resultados obtidos pelo grupo GC.

TS (cm) TSA (cm)

Média 15,45±1,64 22,56±8,72

Mín-máx 13,1-23,16 4,33-41,03

GC: Grupo controle; TS: Teste de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; Mín- Máx: Mínimo – Máximo; cm: centímetros.

Tabela 3. Correlação entre variáveis analisadas do grupo GL (valor de r).

TS TSA EVA

IOI 0,1358 0,1277 0,602*

EVA 0,04371 -0,151 ---

TSA 0,1851 --- ---

TS --- --- ---

GL: Grupo com lombalgia; TS: Tese de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; EVA: Escala Visual Análogica; IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade.

Tabela 4. Índice de correlação interna do IOI.

Questão r Correlação p

1 0,6016 Moderada p<0.0001

2 0,3473 Baixa 0,0180

3 0,5046 Moderada 0,0003

4 0,5975 Moderada p<0.0001

5 0,7491 Alta p<0.0001

6 0,7160 Alta p<0.0001

7 0,3988 Baixa 0,0060

8 0,4243 Baixa 0,0033

9 0,6079 Moderada p<0.0001

10 0,6391 moderada p<0.0001

IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade.

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Ter Man. 2013; 11(51):43-47

Incapacidade na lombalgia.

desta “epidemia” de quadros de lombalgia é evidenciada

diretamente na economia, gerando gastos de cerca de

50 bilhões de dólares anuais(20,21).

Nossos resultados demonstraram não haver dife-

renças estatisticamente significantes entre os teste TSA

(p= 0,2526), nem para a o teste TS para os sujeitos com

e sem dor (p= 0,1862). O grupo GL apresentou média

de 1,82±1,79 pontos na EVA com pontuação máxima de

6,92 pontos e o IOI apresentou média de 21,38±20,28

com pontuação máxima de 85% de acometimento pro-

vocado pela lombalgia. Observamos que para o GL o

nível de dor mensurado pela EVA se correlaciona mo-

deradamente de forma diretamente proporcional como

IOI (p<0,05 e r=0,602). Finalizamos nossa apresenta-

ção dos resultados trazendo o índice de consistência in-

terna no questionário IOI, este índice mostrou princi-

palmente uma alta correlação entre as questões cinco

e seis com a pontuação total atribuída ao questionário.

Os testes TSA e TS possuem o objetivo de avaliar a

amplitude de movimento da cadeia muscular posterior,

sendo o TSA preponderantemente mais específico para a

avaliação da cadeia posterior relacionada aos membros

inferiores, enquanto que o TS avalia a porção represen-

tada especialmente pelo segmento lombar, contudo para

a obtenção do resultado final de ambos os testes demais

estruturas são colocadas em prova assim como a flexibi-

lidade da região lombossacra, da articulação do quadril

e da articulação coxofemoral.

Não foi constatada a diferenças entre o desempe-

nho no TSA (p= 0,2526), nem para a o TS (p= 0,1862)

entre os grupos, sugerindo que o nível de alongamen-

to muscular das cadeias posteriores não e um fator crí-

tico associado ao surgimento de episódios de dor lom-

bar em populações adultas jovens. Alem do que os re-

sultados obtidos pelo GL durante a execução do TS apre-

sentaram média (15,54±0,90cm) dentro dos parâme-

tros preconizados (14).

A proposta de relações entre flexibilidade segmentar

com a presença de dor foi discutida por demais pesquisa-

dores. Feldman et al. (22) reforçando os achados do pre-

sente estudo não observou relações entre a amplitude de

movimento referente à flexão anterior de tronco (execu-

ção do teste TSA) com o quadro álgico dos participantes.

Ribeiro (16) descreve a utilização do TSA como parte

do processo necessário para a elaboração de um diagnós-

tico, contudo associado ao escorre final obtido pelo parti-

cipante deve ser levado em consideração demais aspec-

tos qualitativos durante a execução do teste como a ve-

rificação de padrões de movimento da coluna durante a

execução do teste e o perfil de ativação dos músculos en-

volvidos na flexão de tronco, possibilitando visualizar en-

curtamentos ou flexibilidades excessivas, que limitariam

o movimento ou que superestimem seus valores.

Ao realizar a correlação entre os escores dos tes-

tes IOI, TSA, EVA e TS (tabela 3) apenas encontramos

relação entre o IOI e EVA e sua relação (p<0,0001 e

r=0,602) hipotetizamos que esta relação se deve ao fato

que a dor, e o seu nível de exacerbação, ser um dos fa-

tores abrangidos em diversas atividades avaliadas pelo

IOI, ocasionando esta relação direta entre as escalas.

A não relação entre o TSA com o IOI (p=0,3924 e

r=0,1277) e do TS com o IOI (p=0,3627 e r=0,1358)

pode ter ocorrido devido a faixa etária da população es-

tudada ser composta por adultos jovens e desta forma

as repercussões da dor lombar ainda não estarem tão

evidentes, nos levando a crer que os testes TS e TSA

não são ferramentas de rastreio muito especificas quan-

do utilizados em adultos jovens.

A análise do índice de consistência interna do ques-

tionário IOI mostrou maior correlação entre as ques-

tões cinco (p<0.0001 e r=0,7491) e seis (p<0.0001 e

r=0,7160) com a pontuação total final do questionário. A

questão cinco é destinada a obter informações sobre a ca-

pacidade dos sujeitos em permanecer sentados por diver-

sos períodos de tempo sem que a dor limite esta postura.

As possíveis respostas variam da total capacidade de per-

manecer sentado em qualquer tipo de cadeira pelo tempo

que quiser, até o comprometimento total inviabilizando a

permanência na postura sentada por até 10 minutos.

A postura sentada especificamente tem despertado

o interesse de diversos autores como uma provável de-

sencadeadora de episódios de lombalgia (23-26). Atualmen-

te o homem passa, em média, um terço da sua vida na

postura sentada o que pode desencadear diversas altera-

ções posturais (27). Esta postura desenvolve uma descar-

ga de peso aumentada sobre a coluna vertebral uma vez

que as articulações inferiores ao nível do cíngulo pélvico

têm suas funções restringidas no controle e distribuição

das tensões deixando a sustentabilidade do peso corpo-

ral sobre as tuberosidades isquiáticas e tecidos moles ad-

jacentes acentuando a descarga de peso sobre os discos

intervertebrais (25). A sexta questão classifica a capacida-

de do indivíduo de manter a postura “em pé”, suas possí-

veis respostas variam da total capacidade de ficar de pé

pelo tempo que quiser sem sentir dor extra, até o relato

de que a dor me impede de ficar de pé.

Sugerimos que para estudos subseqüentes ocorra

a avaliação de diferentes faixas etárias para que pos-

sam ser realizadas comparações entre estes grupos, e

a comparação e correlação do desempenho dos sujei-

tos em outros testes específicos para fundamentação do

diagnóstico de dor lombar.

CONCLUSÃO

Com base na população investigada concluímos que

não existe relação entre a amplitude da flexão anterior de

tronco testada pelos testes TS e TSA com o nível de dor

lombar. Concluímos também que o nível de dor relatado

se correlaciona de maneira diretamente proporcional com

grau de incapacidade funcional dos participantes.

47

Ter Man. 2013; 11(51):43-47

Rafael de Souza Soares, José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega.

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48

Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Artigo Original

Lesões osteomusculares (ler/dort) emprofessoresuniversitários.Musculoskeletal injuries in university teachers.

Natália Gusatti(1), Eliane Gouveia de Morais Sanchez(2), Hugo Machado Sanchez(3).

Faculdade de Fisioterapia / Fesurv – Universidade de Rio Verde

Resumo

Introdução: As lesões ocupacionais são ocasionadas por mau uso e uso excessivo dos sistemas corporais, que reúne

os ossos, músculos, tendões e nervos, afetando principalmente os membros superiores. A profissão de professor uni-

versitário está entre as acometidas pelos distúrbios osteomusculares, devido à exposição a agentes de risco, carên-

cia de recursos materiais e humanos, aumento do ritmo e intensidade do trabalho. Objetivo: O objetivo deste estu-

do foi verificar a incidência de lesões ocupacionais relacionadas à profissão de professor universitário. Métodos: Para

tanto, utilizou-se o questionário Nórdico para avaliação e mensuração das dores osteomusculares em uma população

composta por 31 professores universitários da Fesurv - Universidade de Rio Verde, com idade compreendida entre 20

e 60 anos, além do questionário já citado utilizou-se também uma ficha contendo os dados pessoais e dados referen-

tes a dor e a profissão analisada. Resultados: Obtidos os dados, verificou-se que as dores osteomusculares foram

observadas com maior incidência em pescoço, região cervical, ombro e região lombar. Constatou-se ainda não haver

correlação positiva significante entre a jornada de trabalho e a presença de dor, assim como a altura, o tempo e a jor-

nada de trabalho com o aparecimento de dores musculoesqueléticas. Conclusão: A partir dos dados obtidos, conclui-

-se que independente de idade, altura, tempo e jornada de trabalho, a dor musculoesquelética esta sempre presen-

te nos professores universitários.

Palavras-Chave: Lesões osteomusculares, professor universitário, questionário nórdico.

Abstract

Introduction: Occupational injuries are caused by misuse and overuse of body systems, bringing together the bones,

muscles, tendons and nerves, mainly affecting the upper limbs. A university professor’s profession is listed among

these osteomuscular disorders due to exposition os agents at risk, a lack os human and material resources, an incre-

ase on the intensity and whythen of work. Objective: The objective of this study was to determine the incidence of

occupational injuries related to the profession of university professor. Methods: For this purpose, we used the Nordic

questionnaire for the assessment and measurement of musculoskeletal pain in a population composed of 31 teachers

of Fesurv - University of Green River, aged between 20 and 60 years, besides the aforementioned questionnaire used

is also a form containing personal data and data analyzed pain and profession. Results: Obtained data, it was found

that musculoskeletal pain were observed most frequently in neck, neck, shoulder and lower back. It was also no sig-

nificant correlation between the workday and pain, as well as the height, time and workload with the onset of muscu-

loskeletal pain. Conclusion: From the data obtained, we conclude that regardless of age, height, time and workload,

musculoskeletal pain is always present in academics.

Key-Words: Musculoskeletal diseases, university professor, Nordic questionnaire.

Artigo recebido em 02 de fevereiro de 2013 e aceito em 07 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta graduada na Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 2. Professora da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 3. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil

Autor correspondente: Hugo Machado Sanchez. Rua 01, Qd 02, Lt 09, Parque dos Jatobás, Rio Verde-GO (64) 8122-8136; hmsfisio@yahoo.com.br.

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Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez.

INTRODUÇÃO

Na vida de homens e mulheres o trabalho é funda-

mental. Entretanto, quando realizado de maneira inade-

quada, pode transformar-se em fator prejudicial à saúde

humana. Alguns grupos de trabalhadores, por suas ca-

racterísticas ocupacionais, tornam-se mais propensos

ao surgimento de dores musculoesqueléticas relaciona-

das ao trabalho (1).

Estudos têm sido realizados para esclarecer os

múltiplos fatores de risco e várias são as classes profis-

sionais expostas aos estímulos nocivos do ambiente or-

ganizacional típico do trabalho. Dentre elas, destaca-se

a classe profissional dos professores, os quais passam

por longos períodos com o membro superior abduzido

acima de 90º, apresentando alterações acompanhadas

de dores nos ombros (2).

Por vezes, o trabalho docente é exercido sob situa-

ções desfavoráveis, sob as quais os docentes utilizam as

suas capacidades físicas, cognitivas e afetivas para atin-

gir os objetivos da obra escolar, gerando com isso so-

bre-esforço ou hipersolicitação de suas funções psicofi-

siológicas (3).

As más condições de trabalho do professor univer-

sitário são evidenciadas pela desvalorização da imagem

do professor, baixos salários, intensidade de exposição a

agente de risco, carência de recursos materiais e huma-

nos, aumento do ritmo e intensidade do trabalho. Todas

estas situações conformam fatores psicossociais do tra-

balho que podem provocar sobrecargas de trabalho físi-

cas e mentais que trazem consequências para a satisfa-

ção, saúde e bem-estar dos trabalhadores (4).

Se não há tempo para a recuperação, são desen-

cadeados ou precipitados os sintomas álgicos que expli-

cariam os elevados índices de afastamento do trabalho

por problemas à saúde neste grupo de trabalhadores.

Assim, o trabalho docente é uma atividade que promove

estresse, com repercussões sobre a saúde física e men-

tal e com consequência no desempenho profissional (1).

A respeito da carga horária de trabalho com média

de 40 horas semanais, muitos professores acabam le-

vando para casa atividades que deveriam ser executadas

dentro das horas já mencionadas – o que gera problemas

de saúde, e podendo interferir em seu lazer e na vida so-

cail. Este trabalho excessivo e pouco remunerado favore-

ce o aparecimento de sintomas osteomusculares (5).

Diferentes estudos na última década descreveram

os problemas de saúde mais prevalentes entre os pro-

fessores, com destaque para as desordens musculoes-

queléticas, problemas vocais e distúrbios psíquicos (1).

Os diagnosticados como portadores de distúrbios

osteomusculares desenvolvem dor crônica e sofrem al-

guma limitação, ou mesmo incapacidade, representando

um grande desafio para pacientes e médicos, e um alto

custo social e econômico para o país (6).

Observaram-se nos professores movimentos de

prensa digital, manutenção de postura fixa e em desvio,

flexão e extensão de segmentos, movimentos repetitivos

e rotação e abdução dos ombros (7). As atividades que uti-

lizam o membro superior, em especial o ombro em movi-

mentos repetitivos de abdução e rotação externa, como a

posição de trabalho dos professores, predispõem a com-

pressão do manguito rotador e ao aparecimento de sinto-

mas relacionados a síndrome do impacto (2).

Tais lesões podem acontecer devido à didática uti-

lizada por esses professores em sala de aula, apesar

de todos os avanços tecnológicos, o livro didático ainda

continua sendo o material mais útil e difundido. Ele tem

a grande vantagem de ser relativamente barato, ser fa-

cilmente transportado e armazenado e não precisa de

nenhum equipamento especial ou energia externa para

ser consultado. No entanto exige mais dos professores,

que irão utilizar recursos como quadro negro ou branco

para ministrar sua aula, que poderão afetar o seu siste-

ma osteomuscular (8).

Movimentos repetitivos de escrever e apagar a

lousa e o contato direto com a poeira do giz, andar pela

sala de aula, permanecer longos períodos na posição or-

tostática, acrescido de algumas tarefas repetitivas como

corrigir provas, exercícios dos alunos e o uso diário do

computador pode gerar dores músculo esqueléticas em

região de coluna cervical, lombar, membros superiores e

inferiores, seguida de cefaleia (9).

A adequação dos mobiliários, salas de aula, bi-

bliotecas, laboratórios e outros meios de apoio didáti-

co podem influir no desempenho dos professores e alu-

nos. Nas salas de aula, é importante cuidar do posicio-

namento correto do quadro negro/branco, utilizar jane-

las que não provoquem brilhos ou ofuscamentos e assim

por diante. O ambiente físico, como a iluminação, ruí-

dos, temperatura, ventilação e uso de cores implicam no

conforto físico e psicológico e, portanto, no rendimento

do ensino (8).

Para identificar as possíveis doenças ocupacionais

decorrentes de postos de trabalhos inadequados, é indi-

cado a utilização do Questionário Nórdico (Nordic Mus-

culoskeletal Questionnaire – NMQ) que foi amadureci-

do com a proposta de unificar a mensuração de rela-

to de sintomas osteomusculares e, de tal modo, facilitar

a comparação dos resultados entre os estudos. Os au-

tores desse questionário não o recomendam como base

para diagnóstico clínico, mas para a identificação de dis-

túrbios osteomusculares e, como tal, pode constituir

importante utensílio de diagnóstico do ambiente ou do

posto de trabalho. Há três formas do NMQ: uma forma

universal, compreendendo todas as áreas anatômicas,

e outras duas específicas para as regiões lombares e de

pescoço e ombros (10).

O Questionário Nórdico Foi adaptado para a língua

portuguesa por Barros e Alexandre em 2003, proporcio-

nando uma confiabilidade variando de 0,88 a 1, segundo

50

Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Dor em professores universitários.

o coeficiente de Kappa. O NMQ apresenta uma figura hu-

mana repartida em nove regiões anatômicas. Compreen-

de também, questões relacionadas à presença de dores

musculoesqueléticas anuais e semanais, e também se

houve incapacidade funcional e procura por algum pro-

fissional da área da saúde nos últimos 12 meses (11, 12).

A variante brasileira foi chamada Questionário Nór-

dico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), na qual foi

incluída uma parte para permitir a medida das variáveis

demográficas (gênero, idade, peso, altura, número de

dependentes menores, estado civil, preferência manu-

al), ocupacionais (função, tempo de exercício da ativi-

dade, duração da jornada de trabalho) e hábitos e estilo

de vida (tabagismo, exercício de atividade física, exercí-

cio de outra atividade profissional) (10).

O instrumento busca investigar outra questão, a

percepção do sujeito quanto à associação entre os sin-

tomas e o exercício da atividade profissional. Um índi-

ce de severidade de sintomas foi criado para cada re-

gião anatômica, variando entre 0 e 4, em que 0 repre-

sentou a falta de sintomas. O índice 1 foi atribuído para

quem relatou sintomas nos 12 meses antecedentes ou

nos sete dias anteriores; índice 2, para relatos de sin-

tomas nos 12 meses e nos sete dias anteriores; índi-

ce 3, quando houve relato de sintomas nos sete dias

ou nos 12 meses precedentes e afastamento das ativi-

dades; índice 4, para os registros de sintomas nos 12

meses e nos sete dias anteriores e afastamento das ati-

vidades. As regiões de quadris/coxas, joelhos, tornoze-

los/pés foram combinadas em uma única região anatô-

mica, denominada membros inferiores (13).

A partir da busca bibliográfica, e da relevância dos

sintomas musculoesqueléticos em professores, a meta

deste estudo foi verificar incidência de lesões ocupacio-

nais relacionadas à profissão de professor universitário.

MÉTODOS

Este estudo se trata de uma abordagem descriti-

va exploratória quantitativa. A pesquisa foi realizada na

FESURV – Universidade de Rio Verde, localizada na ci-

dade de Rio Verde – Goiás. A amostra foi composta por

de 31 professores universitários, com idade entre 20 e

60 anos. Foram inclusos na pesquisa, indivíduos do sexo

masculino e feminino, que fossem professores universi-

tários da instituição de ensino superior FESURV, os quais

aceitaram participar do estudo, que estivessem na idade

compreendida entre 20 e 60 anos, que conseguissem

manter a postura ortostática voluntariamente, que não

possuíssem alterações neurológicas que afetem o siste-

ma musculoesquelético, professores que não apresen-

tem algias traumáticas na coluna e membros superiores

que limitem a coleta de dados, os mesmos terem assi-

nado o termo de consentimento livre e esclarecido, acei-

tando participar do estudo e estando ciente da pesquisa.

Deixaram de participar do estudo os indivíduos que te-

nham sofrido traumatismos recentes, tais como contu-

sões e fraturas, indivíduos cadeirantes, professores que

não tiveram tempo disponível para responder aos ques-

tionamentos, professores que estivessem afastados da

atuação docente e, professores que realizassem exclusi-

vamente atividades administrativas. Este estudo foi sub-

metido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da Universidade de Rio Verde – FESURV, protoco-

lo 022/2012.

Assinado o Termo de Consentimento Livre e Escla-

recido pelo professor-voluntário, foi realizada uma en-

trevista contendo dados pessoais do mesmo e itens re-

lativos à: possíveis articulações acometidas ou álgicas,

presença de doenças ocupacionais previamente diag-

nosticadas, jornada e tempo de trabalho. Após a en-

trevista inicial, procedeu-se ao preenchimento do NMQ,

que também foi realizado em forma de entrevista. Im-

portante salientar que tais entrevistas foram realizadas

pelos próprios autores do estudo. Durante a entrevista,

caso o professor-voluntário não compreendesse o ques-

tionamento, ele era refeito de maneira explicativa com

palavras usuais, sem contanto induzir a resposta.

Finalizada a entrevista era feita a mensuração da al-

tura dos professores. Para tanto eles foram orientados a

retirar seus calçados e a se posicionarem de costas para

a parede, mantendo sempre as plantas dos pés totalmen-

te apoiadas no chão. Após posicionados, o avaliador reali-

zava a mensuração da altura utilizando-se de uma trena.

Tal procedimento foi repetido 3 vezes em cada voluntário

com objetivo de minimizar erros na medida.

RESULTADOS

A população deste estudo foi composta por 31 pro-

fessores universitários, com idade entre 20 e 60 anos

(34,79 ± 8,39 anos) e alturas variando de 1,57 a 1,80

metros (1,68 ± 0,07). O tempo de trabalho variou de 6

meses à 37 anos de profissão (9,75 ± 8,69), e jornadas

de trabalho de 25 à 60 horas semanais (44,43 ± 10,40)

(Tabela 1).

Foi apurado também qual o recurso didático utili-

zado para ministrar aula: quadro negro (QN), quadro

branco (QB), data show (DS) e retro projetor (RP). Apu-

rou-se que 26 indivíduos utilizavam DS, 22 QN, 20 QB e

2 RP, conforme mostra a figura 1.

De 31 entrevistados, 10 realizavam outra atividade

Tabela 1. Relação de dados coletados e suas médias e desvios padrões.

Variáveis Média Desvio Padrão

Idade 34,70 anos 8,39

Altura 1,68 m 0,07

Tempo de trabalho 9,75 anos 8,69

Jornada de trabalho 44,43 horas 10,40

51

Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez.

além de professor universitário e o restante não relatou

realizar outra atividade profissional.

Utilizando o Coeficiente de Correlação de Pear-

son, constatou-se não haver correlação significativa o

tempo de trabalho e presença de dor em região anatô-

mica, com o valor da correlação de rs=0,32. Da mesma

forma, não houve correlação entre jornada de trabalho

e presença de dor (rs=-0,03), idade dos voluntários e

presença de dor (rs=0,25) e, altura com a presença de

dor (rs=-0,04).

Com relação à prevalência da sintomatologia os-

teomuscular no último ano, foram obtidos os seguin-

tes resultados, conforme mostra a tabela 2 e figura 2.

De acordo com a tabela 2, na região cervical e pesco-

ço houve 8 relatos de índice 0 (zero) de dor, 8 relatos

de índice 1 (um) de dor, 12 para 2 (dois) de dor e 3 re-

latos para 3 (três) de dor. Em ombros obteve 9 relatos

para índice 0 de dor, 11 para 1 de dor, 9 para 2 de dor

e 2 com índice 3 de dor. Em região de braços houve 18

com índice 0 de dor, 10 com 1 de dor, 3 com 2 de dor e

nenhum com índice 3 de dor. Cotovelos houve 24 com

índice 0 de dor, 4 com 1 de dor, 2 com índice 2 de dor e

1 com 3 de dor. Em antebraço, 23 com 0 de dor, 5 com

1 de dor, 2 com 3 de dor e nenhum com 3 de dor. Em

região de punhos/mãos/dedos, 11 com índice 0 de dor,

11 com 1 de dor, 7 com 2 de dor e 2 com 3 de dor. Re-

gião dorsal 10 relatos com 0 de dor, 10 com 1 de dor, 6

com 2 de dor e 5 com 3 de dor. Em região lombar houve

8 com 0 de dor, 11 com 1 de dor, 11 com 2 de dor e 1

com 3 de dor. Região de quadril e membros inferiores 13

relatos de 0 de dor, 8 com 1 de dor, 8 com 2 de dor e 2

com índice 3 de dor.

A somatória das escalas de 1 à 3 de dor de cada re-

gião anatômica foi: pescoço e região cervical: 23, om-

bros: 22, braços: 13, cotovelos: 7, antebraço: 8, pu-

nhos/ mãos/ dedos: 20, região dorsal: 21, região lom-

bar: 23 e quadril/ membros inferiores: 18.

Quanto a porcentagem de dor osteomuscular de

acordo com as 9 regiões anatômicas investigadas, foi

obtido os seguintes resultados conforme mostra a tabe-

la 3 e figura 3.

DISCUSSÃO

A proposta deste estudo foi evidenciar as lesões

musculoesqueléticas em professores universitários atra-

Tabela 2. Região anatômica e escala de dor de 0 a 3.

pescoço/ região cervical ombros braços cotovelos antebraço punhos/

mãos/ dedosregiãodorsal

região lombar

quadril/ membros inferiores

0 de dor 8 9 18 24 23 11 10 8 13

1 de dor 8 11 10 4 5 11 10 11 8

2 de dor 12 9 3 2 3 7 6 11 8

3 de dor 3 2 0 1 0 2 5 1 2

Tabela 3. Região anatômica e porcentagem de dor.

Região Anatômica Porcentagem (%)

Pescoço / região cervical 74,19

Ombros 67,74

Braços 38,71

Cotovelos 19,35

Antebraço 22,58

Punhos/ mãos/ dedos 64,52

Região dorsal 64,52

Região lombar 74,19

Quadril/ membros inferiores 58,06

Figura 1. Didática utilizada para ministrar aula.

Figura 2. Região anatômica e escala de dor de 0 a 3.

Figura 3. Região anatômica e porcentagem de dor.

52

Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Dor em professores universitários.

vés dos relatos dolorosos. Segundo Carvalho e Alexan-

dre (7), nos últimos 12 meses, os professores tiveram

ocorrência maior de sintomas osteomusculares nas se-

guintes regiões: lombar (63,1%), torácica (62,4%),

cervical (59,2%), ombros (58,0%) e punhos e mãos

(43,9%). E relataram queixas para incapacidade fun-

cional nas regiões: lombar (20,4%), torácica (16,6%),

cervical (14,6%), ombros (10,8%) e tornozelos e pés

(9,6%). Em relação às regiões mais citadas quanto à

procura por algum profissional da área da saúde nos úl-

timos 12 meses destacaram-se a região lombar e toráci-

ca respectivamente (24,8%), cervical (20,4%), ombros

(15,9%), punhos e mãos (12,1%).

Quanto às porcentagens do presente estudo foram

encontrados os seguintes valores para pescoço e região

cervical (74,19%), ombros (67,74%), braços (38,71%),

cotovelos (19,35%), antebraço (22,58%), punhos/

mãos/ dedos (64,52%), região dorsal (64,52%), re-

gião lombar (74,19%), quadril/membros inferiores

(58,06%). Tais resultados apresentam algumas seme-

lhanças com o estudo de Carvalho e Alexandre (7), como

a alta porcentagem em regiões lombar, torácica e om-

bros, certificando que estas são as regiões mais sobre-

carregadas nos professores e, portanto merecem aten-

ção especial em possíveis projetos de fisioterapia pre-

ventiva ocupacional.

Dutra et al. (2), observou em seus estudos que a

maioria dos professores entrevistados (76%) relataram

dor em ombro, pois ficam com o membro superior ele-

vado em mais de 90º, ocasionando compressão dos te-

cidos moles, tais como a bursa subacromial, o tendão

do supra-espinhoso e o tendão da cabeça longa do bí-

ceps braquial.

Valente, Mejia, e Azevedo (14), relatam que ao se

trabalhar com os braços acima de 90º ocorre contração

estática e ausência de vascularização nos músculos do

manguito rotador, havendo então compressão do tendão

do músculo supra-espinhoso, o que ocasiona dores de-

correntes das tendinites e bursite.

De acordo com Branco et al. (5), a alta prevalência

encontrada no atual estudo em ombro e dorso (região

torácica, cervical e lombar)pode estar associada a di-

versos fatores do dia a dia de trabalho, destacando-se o

fato de trabalhar muitas horas com o membro superior

elevado associado à rotação de tronco com o pescoço

levemente inclinado resultando à musculatura cervical,

escapular e tóraco-lombar desenvolver sintomas doloro-

sos. Além do que, a pouca movimentação no ambiente

de trabalho propicia a execução do trabalho na posição

estática, que pode não ser tão intensa, mas se prolon-

gada pode gerar fadiga muscular.

Para Cardoso et al. (1) a prevalência de dor mús-

culo esquelética foi de 41,1% para membros inferiores,

41,1% para o dorso e 23,7% para os membros supe-

riores. No atual estudo houve maior incidência de dor

músculo esquelética em região cervical, pescoço, região

lombar e membros superiores. Tal achado pode ser jus-

tificado pelo maior tempo de trabalho, média de 9,75

anos de profissão docente, assim é possível que os pro-

fessores tenham adquirido uma maior capacidade mus-

cular de resistência nos membros inferiores, diminuindo

a fadiga e a dor muscular nos membros inferiores.

Carvalho e Alexandre (7) destacam que 46,5% dos

professores não realizam atividade física, o que pode ser

explicado pela falta de tempo, dupla jornada de traba-

lho, questões socioeconômicas, e a falta desta ativida-

de física propicia ao indivíduo fraqueza muscular, maior

possibilidade de fadiga muscular e o impossibilita de su-

portar as longas horas de trabalho semanais, podendo

ocorrer afastamentos de trabalho, devido doenças ocu-

pacionais. Os resultados encontrados neste estudo con-

firmam a afirmativa do autor supracitado em relação a

falta de tempo para pratica de atividades físicas, visto

que a carga horária semanal de trabalho foi de 44,43

horas, sem contar a carga horária de trabalho que os

professores possuem de atividades domiciliares, co-

muns a esta profissão.

Os professores universitários entrevistados tra-

balhavam até 60 horas semanais, ou seja, sobrecarre-

gados e consequentemente sem tempo para descanso

e recuperação das estruturas musculoesqueléticas, ou

para realizar outras atividades e até mesmo para exer-

cer atividade física.

Tratando-se da idade, professores menores que 30

anos apresentaram maior incidência de dores osteomus-

culares na região cervical, em comparação com os que

apresentavam idade acima de 30 anos. Isto pode ser ex-

plicado pelo fato dos professores, nesta faixa etária, es-

tarem iniciando suas atividades profissionais o que seria

um fator estressante para estes trabalhadores.

A idade é considerada um fator de risco para o de-

senvolvimento de distúrbios osteomusculares, pois os

mais jovens estão em uma fase de alta produtividade e

demanda de trabalho. Contudo no presente estudo não

foi encontrado correlação com idade e fator de risco/dor,

visto que os entrevistados apresentaram idade compre-

endida entre 20 e 60 anos e em todas as faixas etárias

houve relato de manifestação de dor musculoesquelé-

tica.

Entretanto Dutra et al. (2) , encontraram resulta-

dos diferentes com relação à idade dos professores que

apresentavam dor, verificaram que a maioria estava na

faixa etária entre 36-45 anos (38%), com média de

idade de 40,84 anos. As síndromes dolorosas do ombro

são comuns na população em geral, incidindo em 15 a

25% dos professores com idade entre 40 e 50 anos.

Quanto ao tempo de profissão também pode ser

um dos fatores que contribui para o surgimento de al-

gias em ombro. Como demonstraram os resultados obti-

dos por Dutra et al. (2) 42% dos professores com dor en-

53

Ter Man. 2013; 11(51):48-53

Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez.

contravam-se entre 11-20 anos de profissão.

No presente estudo, os professores tinham de 6

meses à 37 anos de profissão e independentemente do

tempo de trabalho tiveram presença de dor em região

anatômica, o que sugere que a dor é inerente a ativida-

de profissional de professor universitário.

Com relação à didática utilizada para ministrar

aula: quadro negro, quadro branco, data show e retro

projetor, os resultados mostraram que todas as didáti-

cas geram dor osteomuscular em professores univer-

sitários.

CONCLUSÃO

A partir da análise dos resultados obtidos, pode-

-se verificar que não houve correlação significativa entre

idade, altura, didática, tempo e jornada de trabalho com

presença de dores osteomusculares em professores uni-

versitários. Desta forma pode-se inferir que indepen-

dentemente da idade, da altura, da didática, do tempo

e da jornada de trabalho, todos os professores entrevis-

tados no presente estudo apresentam sintomas muscu-

loesqueléticos, e estão sujeitos a LER e DORT, devido às

inadequações dos ambientes de trabalho e, propensos a

terem lesões principalmente em pescoço, região cervi-

cal, ombros e região lombar.

Portanto, pela relevância deste estudo, este não se

encerra aqui, o qual deverá contribuir com novas pes-

quisas na área.

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Latu sensu em Ergonomia)- Faculdade Ávila, 2012.

54

Ter Man. 2013; 11(51):54-58

Artigo Original

Comparação dos efeitos das técnicas deagulhamento seco e compressão isquêmicaparatratamentodasalgiasdacolunadeorigemmiofascial.Comparison of the effects of the tecniques dry needling and isquemic compreesion for treat-ment of spinal pain of myofascial origin

Rebeka Borba Costa dos Santos (1), Déborah Marques de Oliveira(2), Ana Cláudia de Andrade Cardoso(3),

Maíra Izzadora Souza Carneiro(4), Adriana Baltar do Rêgo Maciel(5), Kátia Karina do Monte-Silva(6), Maria

das Graças Rodrigues de Araújo(7).

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco

ResumoIntrodução: Algias na coluna são um problema de saúde incapacitante, tendo como causa mais comum a síndrome dolo-rosa miofascial. Objetivo: Comparar os efeitos do agulhamento seco (AS) e compressão isquêmica (CI) no tratamento das algias da coluna de origem miofascial. Método: 15 pacientes com algias na coluna há mais de 6 semanas foram randomi-zados em 2 grupos: GAS (n=7), submetidos ao AS superficial; GCI (n=8), submetidos à CI 3x de 30 segundos. As técnicas foram aplicadas na musculatura do dorso em 10 sessões e as avaliações foram realizadas antes e após o tratamento, cons-tando de: Algometria de pressão (AP) nos Pontos-gatilho (PG), Eletromiografia de superfície (EMG), Escala visual analógica de dor (EVA) e os questionários Roland Morris (RM) e Neck Disability Index (NDI). Resultados: Os escores do RM e NDI di-minuíram após o tratamento em ambos os grupos, apenas no NDI do GAS a diferença não foi significativa (p>0,05). Após as sessões houve uma redução (p<0,05) do EVA nos 2 grupos. Com relação à AP, em ambos os grupos foi observado um au-mento no limiar da dor nos PG, quando comparados a avaliação inicial. Na EMG dos músculos paravertebrais durante a CIVM, houve um aumento significativo (p<0,05) da atividade elétrica nas porções torácica e lombar. Conclusão: Não foi observa-da diferença entre as técnicas de AS e CI, sendo ambas benéficas no tratamento de algias da coluna de origem miofascial.Palavras-Chave: Agulhamento Seco, compressão isquêmica, Algias da Coluna, Síndrome Miofascial, Fisioterapia.

AbstractIntroduction: Back pain is a disabling health problem which is commonly caused by myofascial pain syndrome. Objective: Compare the effects of dry needling (DN) and ischemic compression (IC) in the treatment of back pain caused by myofas-cial pain syndrome. Methods: 15 patients with back pain for at least 6 months were randomized into 2 groups: DNG (n=7), underwent to superficial DN; ICG (n=8), underwent to IC 3 times during 30 seconds. Techniques were applied in back mus-cles during 10 sessions and assessments were performed before and after the treatment, consisting of: pressure algometry (PA) in the trigger points (TP), electromyography (EMG), Visual analogic scale (VAS), the Roland Morris questionnaire (RMQ) and Neck Disability Index (NDI). Results: RMQ and NDI scores decreased after treatment in both groups, only in NDI of DNG the difference was not significant (p>0.05). After sessions, VAS scores were reduced in both groups (p<0.05). Regard-ing the PA, in both groups there was an increase in pain threshold in TP as compared with the initial assessment. During the paraspinal muscles MVIC, the EMG showed a significant increase (p<0.05) of electrical activity in thoracic and lumbar por-tions. Conclusions: No difference was observed between the DN and IC techniques and both have proved to be beneficial in myofascial pain syndrome treatment.Keywords: Dry needling, isquemic compression, back pain, myofascial pain syndrome, physiotherapy.

Artigo recebido em 22 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta, mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil;2. Fisioterapeuta, mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil.3. Fisioterapeuta, residente em saúde coletiva pela Universidade de Pernambuco - UPE, Recife, Pernambuco, Brasil;4. Fisioterapeuta mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil.5. Fisioterapeuta mestranda em Neurociências pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil.6. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil.7. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil .

Autor correspondente: Maria das Graças Rodrigues Araújo, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Av. Prof. Moraes Rego s/n 50670-900, Recife, Brazil. Fone: 81-2126 8490, email:mgrodriguesaraujo@hotmail.com.

55

Ter Man. 2013; 11(51):54-58

Rebeka B. C. Santos, Déborah M. Oliveira, Ana Cláudia A. Cardoso, Maíra Izzadora S. Carneiro, Adriana B. R. Maciel, et al.

INTRODUÇÃO

As algias na coluna são consideradas um importan-

te problema de saúde, por afetar 50 a 80% dos adul-

tos ao menos uma vez em suas vidas(1,2). Estas patolo-

gias quando crônicas levam a problemas psicológicos e

físicos incapacitantes os quais diminuem a qualidade de

vida do indivíduo, ocasionando um significante impac-

to nas atividades ocupacionais com grandes repercus-

sões socioeconômicas(3,4). Entre as algias da coluna, que

acometem milhões de pessoas, destacam-se as lombal-

gias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias.

A síndrome dolorosa miofascial é a causa mais

comum das algias e disfunções do sistema músculo-es-

quelético.5 Esta síndrome manifesta uma condição miál-

gica caracterizada por dor localizada ou referida que se

origina em um ponto-gatilho miofascial (PG). O termo

ponto-gatilho miofascial descreve um nódulo dentro de

uma banda tensa localizado principalmente na placa

motora do músculo, no qual forma-se uma zona hiper-

sensível e de dor intensa(5,6).

No entanto os mecanismos de formação dos PGs

são pouco compreendidos. Sabe-se que a dor muscular

local está relacionada à ativação de nociceptores muscu-

lares por uma variedade de substâncias endógenas in-

cluindo neuro-peptídeos, derivados do ácido araquidôni-

co, mediadores inflamatórios, entre outros(7). Distúrbios

hemodinâmicos também estão envolvidos na fisiopato-

logia desta doença, Hiraizumi (8) mostrou haver uma re-

dução do fluxo sanguíneo no músculo trapézio em pa-

cientes com dor cervical crônica quando comparados a

indivíduos saudáveis. Takakuwa et al(9) em seu estudo

observou que a capacidade aeróbica do músculo tra-

pézio encontrava-se diminuída nos paciente que sofriam

de dor cervical em relação aos indivíduos controle. Mais

recentemente, a teoria neurogênica por sua vez, diz que

os PGs são manifestações periféricas secundárias a sen-

sibilização central causada por uma patologia primária

dentro de um campo neuronal comum(10).

A abordagem terapêutica do portador da síndrome

dolorosa miofascial é essencialmente difícil, devido à di-

ficuldade no diagnóstico, o que ocorre em apenas 15%

dos casos(11). Dentro deste contexto, existem inúmeras

técnicas para tratamento da síndrome dolorosa miofas-

cial entre as mais comuns estão: compressão isquêmi-

ca (CI), agulhamento seco (AS), agulhamento molhado,

alongamento passivo, alongamento e spray, estimulação

elétrica transcutânea (TENS), ultra-som e Laser(5,12). Den-

tre estas, o agulhamento seco e a compressão isquêmica

parecem ser bastante eficazes no tratamento da síndro-

me dolorosa miofascial(13,14,15). Porém surpreendentemen-

te existem poucos ensaios clínicos que comprovem a su-

perioridade de qualquer uma destas técnicas.

Foi objetivo deste estudo comparar os efeitos das

técnicas de agulhamento seco e compressão isquêmica

no tratamento das algias da coluna de origem miofascial.

MÉTODO

Amostra

Participaram deste estudo quinze pacientes de

ambos os sexos que possuíam algia na coluna crôni-

ca de origem miofascial. A média de idade foi de 31,9

±12 anos. O critério de inclusão na pesquisa foi: Possuir

dor cervical, torácica ou lombar de origem miofascial há

mais de seis semanas.

Foram excluídos do estudo os pacientes que: (i)

estavam fazendo uso de algum medicamento com fina-

lidade de reduzir a dor e/ou tenha algum efeito sobre

a musculatura esquelética; (ii) estavam submetendo-

-se no período do estudo a algum outro tratamento de

fisioterapia, massoterapia e/ou medicina oriental; (iii)

pacientes gestantes; (iv) possuíam fraturas recentes

e/ou feridas abertas, histórico de trombose e proble-

mas cardíacos des-compensados. Todos assinaram um

termo de consentimento livre e esclarecido e foram in-

formados do direito de deixar de participar da coleta de

dados a qualquer momento, caso assim desejassem.

Aquisição dos dados

As avaliações foram realizadas em dois momentos:

T0= antes do início do tratamento e T1= após o término

do tratamento, respeitando o intervalo mínimo de 24h

após a última sessão.

Em T0 foi inicialmente realizada uma inspeção ma-

nual através de deslizamento profundo em toda a mus-

culatura do dorso com finalidade de localizar os PGs ati-

vos. A musculatura analisada foi: esterno cleido- mas-

tóideo, escalenos, trapézio, elevador da escápula, rom-

bóides, serrátil póstero-inferior, grande dorsal, quadra-

do lombar, paravertebrais e piriforme.

A avaliação constou de:

(i) Algometria de Pressão: realizada para determinar

o limiar da dor nos dois pontos-gatilho miofasciais mais

dolorosos. Para esta medida os pacientes foram posicio-

nados confortavelmente em decúbito ventral, e através da

ponta do algômetro foi aplicada uma força de compressão

sobre o PG, perpendicular à superfície da pele. A pressão

de compressão era aumentada gradualmente em veloci-

dade de aproximadamente 1kg/seg. O paciente foi instru-

ído a dizer “sim” assim que começou a sentir dor ou des-

conforto. Este procedimento foi repetido três vezes com

intervalo de 2 minutos entre as medições. Foi considerada

a média aritmética dos três valores obtidos, segundo pro-

tocolo de Fischer(16). O PG de menor limiar foi denominado

de principal (PGP) e o outro de secundário (PGS);

(ii) Eletromiografia de Superfície (EMG): utilizado

para analisar a atividade elétrica muscular em ativida-

de e em repouso dos músculos paravertebrais. Com o

paciente posicionado em decúbito ventral os eletrodos

foram fixados bilateralmente nos músculos paraverte-

56

Ter Man. 2013; 11(51):54-58

Agulhamento seco e compressão isquêmica nas algias da coluna.

brais ao nível da 3ª vértebra torácica e da 1ª vértebra

lombar, um eletrodo-terra foi colocado no punho do pa-

ciente. A medida em repouso foi recordada primeiro du-

rante o intervalo de 1 minuto. Em seguida recordada a

medida em atividade no qual foi solicitado ao paciente

que realizasse uma máxima extensão de tronco susten-

tada pelo mesmo período de tempo.

(iii) Escala visual analógica de dor (EVA): O pacien-

te foi solicitado a mensurar sua dor através de uma es-

cala de 0-10 no qual, 0-2 considera-se dores leves, 3-7

moderadas e 8-10 intensas;

(iv) Questionário Roland-Morris (RM) de incapaci-

dade, validado para língua portuguesa(17), para medir

a capacidade funcional na realização das atividades da

vida diária de pacientes com algia da coluna;

(v) Neck Disability Índex (NDI), validado para lín-

gua portuguesa(18), para medir a capacidade funcional

na realização de atividades da vida diária de pacientes

com cervicalgias e/ou cervicobraquialgias.

Análise estatística

Para análise dos dados, o teste Kolmogorov-Smir-

nov foi realizado para verificar a distribuição normal dos

dados para as variáveis de medida. Após testes para

checagem de normalidade, a análise intra-grupos foi re-

alizada através do test t pareado para as variáveis pa-

ramétricas e do teste de Wilcoxon para as variáveis não

paramétricas. Para análise comparativa entre os grupos,

para as variáveis paramétricas foi utilizado o test t para

amostras independentes e para as variáveis não-para-

métricas foi realizado o teste Mann-Whitney. O nível de

significância foi adotado de p< 0,05.

RESULTADOS

Conforme demonstrado nas figuras 1.A e 1.B os

escores dos questionários RM e NDI diminuíram em T1

quando comparado a T0 no GCI e no GAS. Apenas o es-

core do NDI do GAS essa diferença não foi significativa

(p>0,05). Similarmente, após as sessões de tratamento

houve uma redução significativa (p<0,05) dos níveis de

dor auto reportada através da escala visual analógica de

dor EVA, em ambos os grupos. Este decréscimo foi dis-

cretamente maior no GCI quando comparado ao GAS, no

entanto essa diferença não foi significante (Figura 1.C).

Com relação às medidas da algometria de pressão,

em ambos os grupos foi observado. Com relação às me-

didas da algometria de pressão, em ambos os grupos

foi observado um aumento do limiar da dor nos PGPs e

PGSs, quando comparados a T0, conforme apresenta-

do na figura 2.A.

Os resultados da EMG estão apresentados nas fi-

guras 2.B e 2.C, em T1 quando comparado a T0, ambos

os grupos (GAS e GCI), aumentaram significativamente

a atividade elétrica dos músculos paravertebrais na por-

ção torácica e lombar alta durante a contração isométrica

máxima. Este aumento foi discretamente maior no grupo

AS quando comparado ao grupo CI, no entanto essa di-

ferença não foi significante (p>0,05). A atividade elétri-

ca em repouso foi reduzida em T1 em ambos os grupos,

no entanto essa diferença não foi estatística (p>0,05).

DISCUSSÃO

Neste estudo foi possível observar que após dez ses-

sões de tratamento, ambas as técnicas foram capazes de

melhorar o quadro álgico e funcional dos pacientes, não

havendo diferenças entre as técnicas estudadas.

Figura 1. Análise da algia da coluna através dos questionários Roland-Morris (Gráfico A; escore 0 a 24), Neck Disability Index (Gráfico B; escore de 0 a 50) e da Escala visual analógica (Gráfico C; escore 0 a 10) de 15 pacientes com algias crônicas da coluna submetidos a 10 sessões de tratamento com agulhamento seco (GAS) e compressão isquêmica (GCI). Resultados demonstrados através das médias dos grupos, no qual as barras representam o desvio padrão e o * representa significância estatística (p<0,05).

57

Ter Man. 2013; 11(51):54-58

Rebeka B. C. Santos, Déborah M. Oliveira, Ana Cláudia A. Cardoso, Maíra Izzadora S. Carneiro, Adriana B. R. Maciel, et al.

Dor

Reduções dos scores de dor e aumento do limiar

doloroso foram observados ao final de ambos os trata-

mentos. Tanto a técnica de agulhamento seco quanto a

técnica de compressão isquêmica dos PGs demonstra-

ram-se capazes de reduzir a algia crônica da coluna. Os

mecanismos de ação de ambas as técnicas ainda estão

sendo elucidados, Shah et al(19) mostrou que o agulha-

mento seco alterou o meio químico no local do PG ativo.

Alterações hemodinâmicas foram estudadas por Jimbo

et al(20) no qual se observou um aumento da capacidade

aeróbica do músculo após o agulhamento seco do PG,

traduzida pela redução do tempo de reposição do oxi-

gênio no tecido local. Os autores atribuíram este efeito

à estimulação de fibras mielinizadas de largo diâmetro

causando um acréscimo da microcirculação tecidual. Sr-

bely et al(10) atribui a redução da dor após o agulhamen-

to seco à neuromodulação segmentar devido à dessen-

sibilização central através do estímulo no PG periférico.

Os efeitos fisiológicos da compressão isquêmica são

pobremente compreendidos, acredita-se que a respos-

ta hiperêmica após o período de compressão restabele-

ce o fluxo sanguíneo no tecido suprindo o oxigênio e re-

tirando o exudato bioquímico do local(21), porém não há

até o presente momento pesquisas que suportam esta

hipótese. Estudos recentes têm sugestionado que fibras

aferentes, mielinizadas de largo diâmetro possam estar

envolvidas na fisiopatologia da dor miofascial, sendo a

compressão isquêmica do nervo capaz de dessensibili-

zar essas fibras(22).

No contexto geral, as duas técnicas parecem exer-

cer efeitos neuronais e hemodinâmicos benéficos sobre

os PGs miofasciais, ocasionando em alívio da dor local e

referida. Isso explica a eficácia clínica semelhante entre

ambas as técnicas.

Avaliação Funcional

Em ambos os grupos houve decréscimo dos escores

nos questionários que medem o impacto da dor na ca-

pacidade funcional em pacientes com algias na coluna.

Mostrando um efeito benéfico dos tratamentos sobre a

vida diária destes indivíduos. Sendo os resultados obtidos

através do questionário Roland-Morris (RM) mais satisfa-

tórios que os obtidos com o Neck Disability Índex (NDI).

A isto foi atribuído o fato de que a maioria dos pacientes

deste estudo relatou como queixa principal a lombalgia.

O RM demonstrou ser mais sensível neste caso por ava-

liar a algia na coluna como um todo, ao contrário do NDI

que restringe a cervicalgias e cervicobraquialgias.

Atividade Eletromiográfica da Musculatura Para-

vertebral

A atividade eletromiográfica da musculatura para-

vertebral em atividade aumentou nos dois grupos após o

tratamento. A este efeito foi atribuído à perda do reflexo

protetor decorrente do quadro álgico prolongado. O com-

prometimento da musculatura paravertebral nos quadros

de algia da coluna já está bem documentado na literatu-

ra(23,24). O tratamento adequado permitiu que o paciente

realizasse a contração isométrica máxima dos paraverte-

brais com melhor eficácia e maior força muscular.

As medidas da atividade elétrica paravertebral em re-

pouso não sofreram alterações após o término do trata-

mento. Estudos eletromiográficos nas síndromes doloro-

sas miofasciais têm demonstrado um estado de contra-

ção permanente no local do PG, com aumento da ativida-

Figura 2. Análise da algia da coluna de 15 pacientes com algias crônicas da coluna submetidos a 10 sessões de tratamento com agulhamento seco (GAS) e compressão isquêmica (GCI). Em 2.A: limiar de dor dos pontos-gatilho principais (PGPs) e pontos-gatilho secundários (PGSs) através da algometria de pressão; em 2.B: eletromiografia de superfície (EMG) dos músculos paravertebrais em atividade (contração isométrica máxima por 1 minuto); em 2.C: EMG dos músculos paravertebrais em repouso por 1 minuto. Resultados demonstrados através das médias dos grupos, no qual as barras representam o desvio padrão e o * representa significância estatística (p<0,05).

58

Ter Man. 2013; 11(51):54-58

Agulhamento seco e compressão isquêmica nas algias da coluna.

de elétrica devido a um potencial disfuncional das fibras

extrafusais das placas motoras terminais(25). Esse aumen-

to da atividade elétrica em repouso parece ser mais evi-

dente quando registrada precisamente acima do local do

PG(26), do que quando recordada numa musculatura de en-

volvimento secundário como a musculatura paravertebral.

CONCLUSÃO

Conclui-se que as técnicas de agulhamento seco

e compressão isquêmica dos PGs são eficazes no tra-

tamento das algias da coluna crônicas de origem mio-

fascial, não existindo diferenças nos desfechos clínicos

entre ambas as técnicas.

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59

Ter Man. 2013; 11(51):59-63

Artigo Original

Avaliação da força muscular respiratória epreensãopalmardepacientesemhemodiáliseAssessment of respiratory muscle strength and grip of hemodialysis patients

Ana Luiza Zanzarini Araújo(1), Drielle Caroline Silva Caneschi(1), Rodrigo Leonel dos Santos(1), Roberta Mu-

nhoz Manzano(2), Celio Guilherme Lombardi Daibem(3).

Resumo

Introdução: Este estudo avaliou a força muscular respiratória e de preensão palmar em pacientes com insuficiência

renal crônica (IRC). Método: Foi realizado estudo observacional transversal com pacientes submetidos à hemodiáli-

se. Foram avaliados 76 indivíduos com diagnóstico de IRC em tratamento hemodialítico. Foi realizada manovacuome-

tria para as medidas da PImáx e PEmáx e dinamometria para mensuração da força de preensão palmar, correlacio-

nando essas medidas com o tempo de hemodiálise divididos em três grupos, sendo de três meses a um ano, de um a

três anos e acima de três anos de hemodiálise. Resultados: A PImáx e PEmáx assim como a força de preensão pal-

mar apresentaram valores abaixo do predito para indivíduos saudáveis e na correlação do tempo de hemodiálise com

os valores obtidos, a PImáx e a força de preensão palmar do grupo com até um ano de hemodiálise apresentaram va-

lores inferiores em relação aos demais grupos. Não houve diferença de faixa etária entre os grupos. Conclusão: O

presente estudo demonstrou que indivíduos com IRC em tratamento hemodialítico apresentam comprometimento da

força muscular respiratória e periférica com valores inferiores ao predito para indivíduos saudáveis. Além disso, pare-

ce haver correlação do tempo de hemodiálise com as variáveis estudadas principalmente em indivíduos com até um

ano em terapia dialítica.

Palavras Chaves: Hemodiálise; Insuficiência Renal Crônica; Músculos Respiratórios; Força muscular; Dinamômetro

de força muscular.

Abstract

Introduction: This study aimed to assess respiratory muscle strength and grip in patients with chronic renal failure

(CRF). Methods: Cross-sectional observational study was conducted with patients undergoing hemodialysis. Results:

We evaluated 76 individuals diagnosed with CRF in hemodialysis. Manometer was performed for the measurements of

MIP and MEP and dynamometry for measurement of grip strength, these measures correlated with the duration of he-

modialysis divided into three groups, with three months to one year, one to three years and above three years of he-

modialysis. MIP and MEP as well as the palmar showed values below that predicted for healthy subjects and the corre-

lation time of hemodialysis with the values obtained, MIP and palmar group with up to one year of hemodialysis sho-

wed lower values than the other groups. There was no difference in age between the groups. Conclusion: The pre-

sent study demonstrated that patients with CRF on hemodialysis have impairment of peripheral and respiratory mus-

cle strength with values lower than predicted for normal subjects. Moreover, there seems to be correlated with the du-

ration of hemodialysis variables studied mainly in individuals with up to one year in dialysis.

Key Words: Renal Dialyses; Chronic Renal Insufficiency; Respiratory Muscles; Muscles Strength; Muscle Strength Dy-

namometer.

Artigo recebido em 18 de Fevereiro de 2013 e aceito em 14 de Março de 2013.

1. Fisioterapeutas graduados nas Faculdades Integradas de Bauru (Bauru-SP, Brasil)2. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru, Mestre e Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo3. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru e Fisioterapeuta do Hospital Estadual Bauru (Bauru-SP, Brasil)

Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano. Rua Bartolomeu de Gusmão 2-102 Apt 24. Jardim América, CEP 17017-336, Bauru-SP. Fone (14) 38795848 (14) 96283557 - E-mail: roberta_m_m@hotmail.com.

60

Ter Man. 2013; 11(51):59-63

Força muscular respiratória em hemodiálise.

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é a perda progressiva

e irreversível da função renal, na qual o organismo não

mantém o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico, que

fatalmente termina em uremia, não poupando nenhum

sistema orgânico e alterando os padrões normais de diu-

rese, com declínio e perda da função renal(1).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrolo-

gia, no mundo, cerca de 1,2 milhões de pessoas encon-

tram-se sob tratamento dialítico. O número total esti-

mado de pacientes em tratamento dialítico no Brasil foi

de 92.091(2). Em consequência, os gastos no Ministério

da Saúde com a terapia renal substitutiva é de 1,4 bi-

lhões de reais por ano, quantia correspondente a cerca

de 10% do orçamento global deste ministério(3).

Na fase terminal de insuficiência renal crônica, os

rins já não conseguem manter a normalidade do meio

interno do paciente. Ocorrem alterações perceptíveis em

vários sistemas, como encefalopatias, disfunção auto-

nômica e alterações psíquicas, hipertensão arterial sis-

têmica, miocardiopatias, insuficiência cardíaca e doença

coronariana isquêmica, pleurites, calcificações pulmona-

res e hipóxia associada à hemodiálise e miopatias, hi-

potrofia muscular, artropatias por cristais de amelóide e

osteomalácia(4).

Os tratamentos disponíveis nas doenças renais ter-

minais incluem a diálise peritoneal ambulatorial contí-

nua (DPAC), diálise peritoneal automatizada (DPA), di-

álise peritoneal intermitente (DPI), hemodiálise (HD) e

o transplante renal (TX). Esses tratamentos substituem

parcialmente a função renal, aliviam os sintomas da do-

ença e preservam a vida do paciente, porém, nenhum

deles é curativo(5).

As manifestações da síndrome urêmica afetam ne-

gativamente a capacidade funcional, a qualidade de

vida, a força muscular respiratória e função pulmonar,

fato que pode estar associado à diminuição da força

muscular periférica evidenciada em pacientes com insu-

ficiência renal crônica terminal(6).

A força muscular respiratória, a função pulmonar e

a capacidade funcional para pacientes com IRC em he-

modiálise apresentam valores inferiores aos da popula-

ção em geral. Além disso, a força muscular é o compo-

nente respiratório estudado mais afetado no indivíduo

com IRC(7).

Entre as medidas objetivas da disfunção respira-

tória realizadas à beira do leito, destacam-se a pres-

são inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expirató-

ria máxima (PEmáx), mensuradas através da manova-

cuometria(8). Essas medidas podem ser utilizadas para

quantificar a força dos músculos respiratórios em indiví-

duos saudáveis de diferentes idades, em pacientes com

distúrbios de diferentes origens, assim como para ava-

liar a resposta ao treinamento muscular respiratório(9,10).

Com base no exposto, as alterações da força mus-

cular respiratória e periférica parecem estar presentes

em indivíduos com insuficiência renal crônica, mesmo

submetidos à terapia dialítica. Destaca-se, como hipóte-

se deste estudo, que o tempo de dependência de hemo-

diálise possa afetar a força muscular destes pacientes.

Pacientes dialíticos apresentam comprometimento

na estrutura e na função muscular podendo manifes-

tar pela atrofia e pela fraqueza muscular. A mensuração

da força de preensão é um importante componente dos

protocolos de reabilitação da mão. O dinamômetro é um

instrumento padrão, reconhecido na literatura e que tem

mostrado bons índices de validade e confiabilidade(11).

Este trabalho justifica-se pelo fato de serem es-

cassos os estudos direcionados ao tema proposto, além

de contribuir para a melhor compreensão do perfil do

paciente com insuficiência renal crônica, visando inter-

venções futuras que proporcionem melhor qualidade de

vida para estes indivíduos.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a força

muscular respiratória e de preensão palmar de pacien-

tes com insuficiência renal crônica.

MÉTODOS

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão

Científica do Hospital Estadual Bauru e pelo Comitê de

Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Bauru

sob o protocolo 0031/11 OSH, sendo realizado no Cen-

tro de Hemodiálise do Hospital Estadual Bauru. Os pa-

cientes assinaram o termo de consentimento livre e es-

clarecido.

Participaram do estudo 76 indivíduos com diagnós-

tico de insuficiência renal crônica. Todos os sujeitos as-

sinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram excluídos de um total de 143 pacientes, dois indi-

víduos que não aceitaram participar da pesquisa, 24 que

não apresentavam condições clínicas, seis que não com-

preenderam os testes propostos e 35 pertencentes a um

turno que não foi avaliado.

Foram incluídos neste trabalho pacientes volun-

tários adultos, em programa de hemodiálise há pelo

menos três meses, independente do sexo ou idade e em

concordância em participar da pesquisa.

Foi realizado estudo observacional transversal com

os pacientes submetidos à hemodiálise no período entre

junho a setembro de 2011.

Os pacientes foram avaliados antes de iniciar a he-

modiálise através de uma ficha de avaliação para carac-

terização dos indivíduos. A avaliação da força muscu-

lar respiratória foi realizada nas duas primeiras horas da

sessão de hemodiálise.

Para a medida da PImáx e PEmáx foi utilizado o

Manovacuômetro (marca: Comercial Médica), sendo que

para a PImáx, o paciente foi orientado a exalar até o vo-

lume residual, realizando um esforço inspiratório máxi-

mo e sustentado por pelo menos dois segundos. Para a

61

Ter Man. 2013; 11(51):59-63

Ana Luiza Z. Araújo, Drielle C. S. Canesc, Rodrigo L. Santos, Roberta M. Manzano, Celio G. L. Daibem.

medida da PEmáx, o paciente foi orientado a inspirar o

mais profundamente até a capacidade pulmonar total,

exalando a seguir até o volume residual com o máximo

esforço possível. A técnica foi repetida até serem ob-

tidos os valores de pelo menos três manobras aceitá-

veis (PImáx e PEmáx) e com variação menor que 10%

entre eles, com intervalos de um minuto para descan-

so. O maior valor sustentado obtido foi escolhido, desde

que não fosse o da última medida(12,13). Os valores obti-

dos por cada voluntário foram comparados aos seus res-

pectivos valores previstos para a população brasileira,

de acordo com as seguintes equações de predição pro-

postas por Neder(14).

Homens: PImáx= - 0,8 x (idade) + 155,3;

PEmáx = - 0,81 x (idade) + 165,3

Mulheres: PImáx= - 0,49 x (idade) + 110,4;

PEmáx= - 0,61 x (idade) + 115,6

A força muscular periférica foi mensurada através

da preensão palmar utilizando o dinamômetro (marca:

Kross, modelo ZM manual) durante as primeiras duas

horas da sessão de hemodiálise. A articulação interfalan-

geana proximal da mão deve ser ajustada sob a barra que

é então apertada entre os dedos e a região tênar. Durante

a preensão manual, o braço permanece imóvel, havendo

somente a flexão das articulações interfalangeanas e me-

tacarpofalangeana(15). Os valores de referência de força de

preensão manual para comparação com indivíduos saudá-

veis foram os propostos em estudos prévios(16).

Os dados coletados pelo manovacuômetro foram

aplicados nas fórmulas propostas no estudo de Neder(14),

de acordo com a idade e sexo de nossos voluntários.

Posteriormente, os valores obtidos através das fórmulas

passaram por uma análise estatística exploratória atra-

vés do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov.

Para comparar os valores previstos, segundo o cál-

culo da fórmula proposta por Neder(14) com os valores

obtidos no manovacuômetro, foi aplicado o teste não-

-paramétrico de Wilcoxon (p<0,05).

RESULTADOS

A amostra foi composta por 76 indivíduos com

idade média de 53,97 ± 6,36 anos, sendo 28 pacientes

mulheres (36,84%) e 48 pacientes homens (63,16%).

O tempo médio de tratamento hemodialítico foi de 20,05

± 31,82 meses. A etiologia mais frequente foi Nefropatia

Diabética, seguida de Nefropatia Hipertensiva. Do total

dos sujeitos estudados, 58 (76,32%) declararam-se não

tabagista e 18 (23,68%) declaram-se tabagistas.

Os valores encontrados para a PImáx, PEmáx e

Dinamometria comparados com os respectivos valo-

res preditos apresentaram diferença estatisticamen-

te significativa entre os indivíduos, mostrando redução

de 30,59%, 7,88% e 40,69% respectivamente. Esses

dados estão apresentados na Figura 1.

Foi observado que a força muscular respiratória

(PImáx e PEmáx) assim como a dinamometria através

da preensão palmar apresentaram valores abaixo do

predito para indivíduos saudáveis.

A relação da força muscular respiratória e de pre-

ensão o palmar com o tempo de hemodiálise encontra-

-se ilustrada na Tabela 1.

DISCUSSÃO

No presente estudo, pode-se observar que a força

muscular respiratória assim como a força muscular peri-

férica dos indivíduos que realizam hemodiálise apresen-

taram valores inferiores aos preditos para indivíduos sau-

dáveis. Além disso, observou-se que a PImáx e a dinamo-

metria apresentaram valores inferiores para o grupo de

até um ano de hemodiálise em relação aos demais grupos.

Em um trabalho de intervenção através de um pro-

grama de exercícios físicos com 58 pacientes com doença

renal crônica terminal em hemodiálise foi utilizado o teste

de manovacuometria para caracterizar a amostra. A PImáx

apresentou-se reduzida na maioria dos pacientes (76%)(17).

Outro estudo com 72 indivíduos divididos em três

grupos, sendo 32 em hemodiálise (GD), dez pacientes

Tabela 1. Correlação do tempo de hemodiálise com os valores obtidos nos testes

Idade PImáx PEmáx Dinamometria

Até um ano de HD 51,81±16,97 78,52±7,07 73,15±53,03 18,05±16,58

De 1 a 3 anos de HD 56,50±6,36 82,50±53,03 70±70,71 21,98±12,41

> 3 anos de HD 55,50±12,02 82,50±53,03 82,50±31,82 20,53±8,03

PImax: Pressão inspiratória máxima; PEmax: pressão expiratória máxima; HD: hemodiálise.

Figura 1. Comparação entre os valores encontrados para a PImáx, PEmáx e Dinamometria e os respectivos valores preditos.

62

Ter Man. 2013; 11(51):59-63

Força muscular respiratória em hemodiálise.

transplantados renais (GT) e 30 sujeitos saudáveis para

o grupo controle (GC), observaram menores valores

para PImáx e PEmáx no GD quando comparado com o

GC e o GD também apresentou menor valor para PImáx

quando comparado com o GT. Além disso, a classifica-

ção da força muscular inspiratória em relação à porcen-

tagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do

GD apresentaram valores iguais ou menores que 75%

do previsto, corroborando com os nossos achados(7).

Para a maioria dos autores, a miopatia urêmica é a

causa da diminuição do componente força muscular res-

piratória. Os fatores incluem diminuição da massa mus-

cular (área de secção transversa, principalmente das fi-

bras tipo II) encontrada em estudos em cobaias e hu-

manos, diminuição do metabolismo oxidativo, diminui-

ção da síntese protéica muscular e diminuição da con-

centração plasmática de cálcio(18,19).

A causa da fraqueza muscular na insuficiência renal

crônica é desconhecida, mas tem sido relacionada à de-

ficiência de carnitina, deficiência de vitamina D, exces-

so de hormônio paratireóide, toxicidade por alumínio e

outras toxinas urêmicas. A uremia causa atrofia de fi-

bras musculares do tipo II e alterações da ATPase miofi-

brilar, com importante redução na utilização de energia

pelo músculo, na fosforilação da creatina e na sua con-

tratilidade(20).

Além disso, a fraqueza muscular devido à miopa-

tia urêmica é um fator limitante para a capacidade ae-

róbia(21).

Pacientes com IRC estão expostos a constantes al-

terações bioquími cas e eletrolíticas que podem estar

relacionadas com baixos níveis de capacidade física e,

dessa maneira, influenciar na contração muscu lar e na

capacidade de realização de exercício(6). A associa ção da

força muscular respiratória e periférica com níveis de

fósforo já foi relatada em sujeitos com doença pulmo-

nar obstrutiva crônica, avaliada através de biópsia mus-

cular de quadríceps e intercostal externo(22). O fósforo é

um elemento essencial em diversos processos envolvi-

dos na produção, transporte e utilização da energia ce-

lular, como a contração muscular esquelética(23).

Em um trabalho de intervenção com programa de

exercícios durante a hemodiálise relata que os pacien-

tes com menor tempo em terapia dialítica apresentaram

melhores resultados em relação ao estado geral e a qua-

lidade de vida(24).

Além disso, com a evolução da doença renal crôni-

ca e o longo período de tratamento, os pacientes apre-

sentam diminuição progressiva da força muscular(25). Tal

informação deve encorajar a implantação de programas

de treinamento para prevenir a atrofia e perda de força

muscular nessa população, influindo de forma positiva

em sua evolução clínica.

Como limitações deste estudo, citamos a não rea-

lização de treinamento prévio para a realização dos tes-

tes de força, pois isso favorece a obtenção de valores

mais reais devido ao efeito treinamento. Outro fator re-

levante foi que a grande parte dos pacientes são resi-

dentes de cidades vizinhas sendo dependentes de trans-

portes públicos para se deslocarem até o Centro de He-

modiálise, com pouco conforto, além de serem obriga-

dos a levantar bem mais cedo que o habitual, permane-

cer por longo período em jejum, acarretando em des-

gaste físico, comprometendo os resultados.

Outras variáveis poderiam ter sido avaliadas para

melhor compreensão das condições físicas dos pacien-

tes, como por exemplo, o Teste de Caminhada de seis

minutos e o consumo de O2 (VO2) que expressam a ca-

pacidade funcional dos indivíduos.

A presença de uma doença crônica está associada

à piora da qualidade de vida de uma população. Alguns

autores demonstraram redução da qualidade de vida de

pacientes com insuficiência renal, quando comparados à

população geral(25,26,27,28), sendo considerado um grande

problema de saúde pública.

Portanto, é de grande importância mensurar e mo-

nitorar as complicações funcionais desses indivíduos,

além de encorajar a incorporação do fisioterapeuta nos

centros de hemodiálise contribuindo para uma aborda-

gem multidisciplinar e implementação de exercícios físi-

cos específicos para essa população, como já bem des-

critos os benefícios em outras doenças crônicas como,

por exemplo, hipertensão arterial e diabetes mellitus.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou que indivíduos com

IRC em tratamento hemodialítico apresentam compro-

metimento da força muscular respiratória e periférica

com valores inferiores ao predito para indivíduos saudá-

veis. Além disso, parece haver correlação do tempo de

hemodiálise com as variáveis estudadas principalmen-

te em indivíduos com até um ano em terapia dialítica.

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64

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Artigo Original

Usodométodoisostretchingemadolescentescomlombalgia.Use of Method Isostretching in Adolescentes With Low Back Pain.

Valéria Conceição Jorge(1), Alethéa Gomes Nardini(2).

Resumo

Objetivo: O estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do método Isostreching em adolescentes com lombalgia. Mé-

todos: Participaram 12 voluntários, com média de idade de 14,5 anos, divididos em Grupo Ativo (GA) e Grupo Con-

trole (GC), a avaliação foi feita por um avaliador cego no início e final do tratamento, foi utilizado a Escala Visual Ana-

lógica de Dor (EVA), o questionário de Roland e Morris e o teste de 3° dedo ao solo. Para análise estatística utilizou-

se o teste T Student e análise percentual. Resultados: Os resultados de início e final do tratamento foram: GA teste

de 3º dedo ao solo (p=0,004) para a mão direita e (p=0,006) para a mão esquerda. GC (p=0,29) para a mão direita

e (p=0,33) para a mão esquerda. Na análise percentual do GA em relação ao questionário de Roland e Morris perce-

beu-se uma melhora em média de 11%, já o GC observou-se uma média de 1%. Com a aplicação da EVA, o GA apre-

sentou uma melhora em média de 24% e o GC uma média de 7%. Conclusão: Conclui-se que o método Isostretching

é eficaz no tratamento de lombalgia, melhorando a dor, a incapacidade e a flexibilidade.

Palavras-chave: Isostretching, lombalgia, adolescentes, fisioterapia, modalidades de fisioterapia.

Abstract

Purpose: The study aimed to evaluate the effectiveness of the method Isostretching in adolescents with low back

pain. Methods: Participated 12 volunteers, mean age 14,5, divided into Group Activity (GA) and Control Group (CG),

the evaluation was done by a blinded evaluator at the beginning and at the end of treatment, we used the Visual Ana-

log Scale of Pain (VAS), the Roland e Morris questionaire and test 3º toe to the ground. The test T Student and analysis

percentage were used for statistical analysis. Results: The initial and final results of the treatment were: GA for test

3º finger on the ground was (p=0,04) and for the right hand (p=0,06) for the left hand. The GC was (p=0,29) for the

right hand and (p=0,33) for the left hand. In the analysis percentage of GA in relation to Roland e Morris questionaire

can realize an improvement of mean 10%, since the GC mean 1% was observed. In the GA presented VAS 24% im-

provement and 7% GC. Conclusions: It is conclused that the method Isostretching is effective in treating back pain,

improving pain, desability and flexibility.

Keywords: Isostretching, low back pain, adolecents, physical therapy, physical therapy modalities.

Artigo recebido em 08 de Fevereiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013

1. Fisioterapeuta Formada pela Universidade Paulista – UNIP, São Paulo-SP, Brasil. Certificação no método Isostretching.2. Fisioterapeuta Formada pela PUCCAMP, Mestre em Educação Física pela UNICAMP, Docente de Biomecânica do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, São Paulo-SP, Brasil.

Autor Correspondente: Valéria Conceição Jorge. Rua: Virajuba, 876 – São Paulo/SP - Telefone: 55 (11) 98513-5024. E-mail: valeriajrg@gmail.com / valeriajrg@yahoo.com.br.

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Ter Man. 2013; 11(51):64-69

Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) nomeou

a década de 2001 a 2010 como a “Década do Osso e

da Articulação”. O principal objetivo foi de conscientizar

todos sobre o surgimento e aumento das afecções os-

teomioarticulares, que afetam milhares de pessoas em

todo o mundo, gerando incapacidades, ocasionando com

isto queda na qualidade de vida. Estas afecções geram

problemas socioeconômicos e gastos elevados aos sis-

temas de saúde (1).

A lombalgia é um grande problema de saúde públi-

ca, e é um dos grandes motivos de consultas médicas.

Cerca de 70 a 85% dos indivíduos podem apresentar dor

lombar, pelo menos uma vez na vida. No Brasil acome-

te cerca de 10 milhões de pessoas e estas por sua vez

ficam incapacitadas (1-5).

Hoje, a dor lombar vem aumentando cada vez mais

na adolescência, percentuais que variam de 30 a 51%

(22,24,27). E suas principais causas são: prática de espor-

tes ou atividades de alta intensidade e permanência na

mesma posição por longos períodos principalmente a

posição sentada e a diminuição da atividade da muscu-

latura paravertebral, uma das responsáveis pela estabi-

lização da coluna (4,6,23,26).

São recentes as iniciativas relacionadas à promo-

ção de saúde que envolve o sistema músculo esqueléti-

co, o que vemos com frequência são programas de exer-

cícios voltados para combater e prevenir doenças car-

diovasculares e metabólicas (7).

A lombalgia é uma doença multifatorial, suas prin-

cipais causas são: fator sócio econômico, tabagismo,

aumento da sobrevida, sexo feminino, obesidade, se-

dentarismo, encurtamentos musculares e hábitos pos-

turais inadequados (1, 3,4, 7,8,24).

Adotar posturas inadequadas foi citado como fator

de risco, pois uma postura anormal faz com que ocor-

ram modificações no alinhamento corporal produzindo

excesso de tensão que afeta a curvatura lombar desen-

cadeando dor. Obter equilíbrio em todas as estruturas

que fazem parte da coluna vertebral é uma tarefa difícil,

pois vivemos em constantes mudanças de posturas em

nosso dia a dia (4,7,9).

A fraqueza dos músculos de tronco e a diminui-

ção da flexibilidade, também podem ser apontados

como fatores que desencadeiam a dor; não recrutar

esta musculatura causa hipotonicidade e permanecer

por longos períodos na mesma posição causa fadiga

muscular gerando transferências irregulares de carga na

coluna (8,10,11,25).

A inclusão de exercícios voltados para fortalecimen-

to da musculatura extensora e flexora de tronco tem se

mostrado eficiente nos programas de prevenção e rea-

bilitação das lombalgias (8).

Para estabilizar a coluna, podemos propor um trei-

namento global e local, com fortalecimento e alonga-

mento dos músculos superficiais (reto abdominal, oblí-

quo externo e paravertebrais) e dos músculos profun-

dos (transverso abdominal e multífidus), sendo que o

treinamento global irá trabalhar a musculatura super-

ficial e o treinamento local a musculatura profunda. O

ideal é que no treinamento destas musculaturas ocor-

ra sinergismo entre os sistemas. Desta forma podemos

dizer que para o tratamento, prevenção ou reabilitação

da lombalgia, deve-se realizar um programa que vise o

reequilíbrio corporal, flexibilidade e fortalecimento (8,17).

Para uma abordagem global e terapêutica do pa-

ciente, podemos citar o método Isostretching®.

De acordo com Bernard Redondo, precursor do mé-

todo, o Isostretching® é uma “arte de abrandar e for-

tificar o corpo, através de exercícios propícios”, é uma

ginástica postural, global e que busca o alinhamento do

corpo; Postural, porque os exercícios são feitos dentro

de uma posição correta; Global porque o corpo todo tra-

balha a cada exercício; Busca alinhamento porque solici-

ta à coluna vertebral um autocrescimento (12).

Considerada como uma modalidade de atividade fí-

sica, o Isostretching® pode fazer parte de uma tera-

pia complementar para o tratamento de lombalgias. Ele

tem por objetivo fortalecer e flexibilizar a musculatura,

além de harmonizar as tensões evitando as compensa-

ções que podem ser geradas na coluna lombar e melho-

ra da capacidade respiratória. Por isto podemos citá-lo

como um método de treinamento global, porque além

de fortalecer e flexibilizar ele também promove cons-

ciência corporal e ajuda na propriocepção (6,9,11,13-16,20).

Contudo este trabalho se faz importante na quali-

dade de utilizar e avaliar o método Isostretching® em

adolescentes que apresentem lombalgia.

Este estudo tem por objetivo, utilizar o método

Isostretching® para tratar adolescentes com lombalgia

e avaliar a eficácia do método na melhora da dor.

MÉTODOS

Neste estudo, caracterizado como quantitativo lon-

gitudinal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Universidade Paulista – UNIP, sob número de protocolo

0473.0.251.000-11 e realizado na Escola Estadual João

Solimeo, São Paulo-SP.

Foram recrutados voluntários de ambos os sexos,

com idade entre 14 e 15 anos com queixa de dor lom-

bar. Todos foram orientados sobre os procedimentos en-

volvidos na pesquisa. Os responsáveis pelos menores de

idade assinaram o termo de consentimento livre escla-

recido. Os critérios de inclusão foram: adolescentes com

queixa de dor lombar, ausência de deformidades na co-

luna lombar, ausência de sintomas de compressão ner-

vosa e não estar participando de outro processo de rea-

bilitação simultâneo. Foram critérios de exclusão: ex-

cesso de faltas, outras patologias associadas à coluna

vertebral e aumento da dor durante o tratamento.

66

Ter Man. 2013; 11(51):64-69

Método Isostretching em lombalgia de adolescentes.

As avaliações iniciais e finais foram realizadas por

um avaliador cego. Foi aplicado o questionário de Roland

e Morris que é constituído por vinte e quatro pergun-

tas referentes às atividades de vida diária que poderiam

estar comprometidas devido à lombalgia, para cada

questão assinalada foi computado um ponto (18,29,30). Foi

aplicada também a Escala Visual Analógica de Dor (EVA)

representada na forma de um termômetro com seis ní-

veis de intensidade de dor, os adolescentes foram orien-

tados a assinalar as palavras que melhor descrevessem

sua dor. Foi utilizado também o Teste de 3º dedo ao

solo para avaliar a mobilidade da cadeia muscular pos-

terior da coluna e pelve, validado e de grande confiabi-

lidade (19,28). Para a realização deste teste, os adolescen-

tes permaneceram descalços, e foram orientados a fazer

uma flexão anterior de tronco, objetivando alcançar o

chão, não sendo permitido flexionar os joelhos, mediu-

se com uma fita métrica à distância da ponta do tercei-

ro dedo de ambas as mãos até o solo. Todos estes tes-

tes são amplamente utilizados em pesquisas relaciona-

das à lombalgia.

Após a avaliação inicial descrita foi realizado um

sorteio aleatório, para divisão dos voluntários em 2 gru-

pos, Grupo Ativo (GA) e Grupo Controle (GC). Os vo-

luntários do Grupo Ativo receberam 9 sessões de Isos-

tretching, com frequência de duas vezes por semana

e duração de 40 minutos. Na primeira sessão, os

voluntários receberam instruções básicas do método,

como: expiração profunda e prolongada, contração

isométrica de quadril e glúteos, depressão escapular e

autocrescimento. Foram utilizados colchonetes, bolas e

bastões para as posturas, sempre repetidas três vezes

com duração de 30 segundos para cada postura, tota-

lizando 11 posturas. Os voluntários foram orientados a

apresentarem-se com roupa apropriada para a prática

de exercícios.

Ao término do tratamento, analisou-se a diferença

nos próprios grupos Ativo e Controle, além da compa-

ração entre os dois. Para análise estática foi utilizado o

teste T Student onde o nível de significância adotado foi

de 5% (p<0,05), além de uma análise percentual.

RESULTADOS

Foram selecionados 14 voluntários para participa-

rem do presente estudo, sendo 7 voluntários do Grupo

Ativo e 7 voluntários do Grupo Controle. Dos 14 volun-

tários avaliados e reavaliados 12 eram do sexo feminino

e 2 do sexo masculino, com faixa etária entre 14 e 15

anos (média de 14,5 anos). Sendo que no Grupo Con-

trole ocorreram duas desistências, fazendo com que o

número de voluntários para este grupo passasse a ser 5

(a perda amostral deveu-se a desistência).

Os dados referentes à análise do Teste do 3º dedo

ao solo, com valores iniciais e finais no Grupo Ativo e

Grupo Controle, estão descritos nas Tabelas I e II.

Na avaliação de flexibilidade, utilizando o Teste de

3º dedo ao solo, a análise estatística demonstrou que

houve melhora na flexibilidade do Grupo Ativo pré e pós

tratamento de (p=0,004) para a mão direita e (p=0,006)

para mão esquerda. Já o Grupo Controle apresentou va-

lores para pré e pós avaliação de (p=0,29) para a mão

direita e (p= 0,33) para mão esquerda, demonstran-

Tabela 1. Grupo Ativo (GA), valores brutos do Teste de 3° dedo ao solo antes e após o tratamento.

Voluntário MSD Antes MSD Depois MSE Antes MSE Depois

1 8,5 0,0 8,0 0,0

2 11,0 0,0 10,0 0,0

3 11,0 3,0 12,0 2,5

4 11,0 3,0 13,0 4,0

5 16,0 8,0 21,0 8,5

6 18,0 10,0 21,0 11,0

7 30,0 10,5 36,0 11,0

Valores representados por Centímetros (cm) / MSD = membro superior direito / MSE = membro superior esquerdo antes e depois.

Tabela 2. Grupo Controle GC, valores brutos do Teste de 3° dedo ao solo antes e após avaliação.

Voluntários MSD Antes MSD Depois MSE antes MSE Depois

1 0,0 0,0 0,0 0,0

2 10,0 4,0 14,0 4,5

3 12,0 11,5 10,0 11,5

4 15,0 15,5 14,0 16,0

5 31,0 20,0 28,0 21,0

Valores representados por Centímetros (cm) / MSD = membro superior direito / MSE = membro superior esquerdo antes e depois.

67

Ter Man. 2013; 11(51):64-69

Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini.

do que não houve diferença significativa. Não foi possí-

vel correlacionar ambos os grupos, devido à amostra ser

desigual e pequena.

Na análise percentual da pontuação obtida através

do questionário de Roland e Morris, observou-se uma

melhora de 11% comparando-se pré e pós tratamen-

to do Grupo Ativo (Figura I). Já no Grupo Controle ob-

teve-se melhora de 1% ao se comparar pré e pós ava-

liação (Figura II).

Para análise da dor através da Escala Visual Ana-

lógica (EVA), observou-se no Grupo Ativo uma melhora

de 24% em relação ao limiar de dor antes e depois do

tratamento (Figura III). No Grupo Controle uma melho-

ra de 7% (Figura IV).

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de

um programa de tratamento com o método Isostre-

tching sobre a dor lombar em adolescentes. Com ele foi

constatada uma melhora na queixa de dor, na flexibili-

dade e uma diminuição da pontuação no questionário de

incapacidades.

A lombalgia na adolescência vem se tornando cada

vez mais comum e é interessante que o adolescente

possua conhecimento corporal e participe desde cedo de

atividade físicas para prevenção de futuras complicações

que possam surgir.

O Isostretching é uma técnica nova e não tão difun-

dida aqui no Brasil, devido a isso há poucos achados na

literatura sobre seus benefícios (9). A utilização de ma-

teriais baratos como bola, bastão e colchonete também

faz do mesmo um método sem altos custos, podendo

ser aplicado em escolas.

A escolha da idade dos pacientes se deu por ter

ocorrido um aumento, da queixa de dor lombar nesta po-

pulação, cerca de 30% a 51% (1,21), e também uma forma

de conscientizar esta faixa etária a práticar atividade físi-

ca. Já que a queixa de dor lombar deve-se a má postura,

sexo feminino, diminuição da flexibilidade e permanência

na mesma posição por longos períodos (1, 3-4, 7-8,21).

O Isostretching é uma técnica sem altos custos e

que promove muitos benefícios ao corpo. O número de

sessões estipuladas (9 sessões) foram pequenas devido

às intercorrências do calendário escolar. Sugere-se veri-

ficar os efeitos de protocolos mais prolongados e acom-

panhamento do paciente, para verificar a eficácia do mé-

todo a longo prazo, mas segundo Durant H et al. a técni-

ca não difere em resultados da cinesioterapia clássica (6).

O Teste de 3º dedo ao Solo é amplamente utiliza-

do para avaliar mobilidade de cadeia muscular posterior (19), os resultados deste estudo em relação a melhora da

flexibilidade corroboram com os achados de Lopes P.M.,

Borghi A.S. e Raso V.V. (9,15,20).

Tanto a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) como

o questionário de Roland e Morris são utilizados para

identificar casos de dor e incapacidades, sendo os mes-

mos de grande confiabilidade em pesquisas (18). A me-

lhora em relação à dor e à incapacidade foram condizen-

tes com as pesquisas de Macedo C.S., Mann L. e Lopes

P.M. (11,16,20).

Desta forma, o protocolo aplicado neste estudo,

68

Ter Man. 2013; 11(51):64-69

Método Isostretching em lombalgia de adolescentes.

mostrou-se eficaz na melhora da flexibilidade, dor e in-

capacidade nos voluntários análisados.

CONCLUSÃO

No presente estudo, verificou-se a eficácia do mé-

todo Isostretching, na melhora da dor e aumento da fle-

xibilidade da cadeia muscular posterior e diminuição da

incapacidade. Ainda ressaltou a importância do treina-

mento de força e flexibilidade global para melhora da

dor lombar e conciência corporal.

Devido a melhora encontrada nos resultados, con-

clui-se que a aplicação deste método, pode ser uma boa

alternativa para o tratamento da lombalgia em adoles-

centes e por ser um método barato, pode ser aplicado

em escolas, como forma de conscientizar os alunos a

uma boa percepção corporal.

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Artigo Original

Fisioterapiaemgruponareabilitaçãofuncionaldos membros superiores de mulheres pós-mastectomia.Physical therapy group in the functional rehabilitation of the upper limbs in post mastectomy woman.

Pascale Mutti Tacani(1), Persia Aline Nóbrega Batista(2), Camila Machado de Campos(2), Karina Tamy

Kasawara(3), Rafaela Okano Gimenes(1).

Centro Universitário São Camilo

Resumo

Introdução: O câncer de mama é mais comum entre as mulheres e pode ocasionar complicações, que podem ser evi-

tadas com a adoção de um programa de exercícios de reabilitação funcional iniciado precocemente. Objetivo: Verifi-

car a efetividade da fisioterapia em grupo na amplitude de movimento e volume dos membros superiores de mulheres

mastectomizadas. Método: A amostra foi de 10 pacientes, com idade média de 60,8 anos, pós-mastectomia unilate-

ral ou bilateral. Para obtenção dos dados, as participantes foram submetidas a uma avaliação da amplitude de movi-

mento (ADM) e do volume dos membros superiores, no pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Para análise estatísti-

ca foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância fixado em 5% (p<0,05). Resultados: Observou-se dife-

rença significante na ADM do ombro durante a abdução esquerda (p=0,047) e no volume do membro superior direito

(p=0,009). Conclusão: O estudo apontou os efeitos da fisioterapia em grupo no pós-operatório de mastectomia, favo-

recendo um aumento da ADM para abdução esquerda e redução do volume do membro superior direito, com influên-

cia positiva na funcionalidade do membro superior e, consequentemente, nas atividades de vida diária.

Palavras-chave: Fisioterapia, Mastectomia, Reabilitação, Técnicas de exercício e de movimento.

Abstract

Introduction: Breast cancer is more common among women and can cause complications, which can be avoided by

adopting an exercise program started early functional rehabilitation. Objective: This study aimed to investigate the

effectiveness of physical therapy group in volume and range of motion of the upper limbs in women with mastectomy.

Methods: The sample consisted of 10 patients with a mean age of 60.8 years, with unilateral or bilateral mastectomy.

To obtain the data, the participants were examined on a range of motion (ROM) and the volume of the upper limbs,

pre and post-treatment. To statistical analysis was used Wilcoxon test with significance level fixed at 5% (p<0.05). Re-

sults: It was observed significant difference in ROM of the shoulder during abduction left (p=0.047) and in the volume

of the right upper limb (p=0.009). Conclusion: The study showed the effects of group physiotherapy on post-opera-

tive mastectomy, favoring an increase of the ROM for abduction left and reducing the volume of the right upper limp,

with a positive influence on the functionality of the upper limp and thus the activities of daily living.

Keywords: Physical Therapy Specialty, Mastectomy, Rehabilitation, Exercise Movement Techniques.

Artigo recebido em 06 de Fevereiro de 2013 e aceito em 23 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil.2. Fisioterapeuta. Graduada no Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil.3. Fisioterapeuta. Graduada no Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil. Doutoranda pelo Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Autor correspondente: Pascale Mutti Tacani. Av. Nazaré, 1501 – Ipiranga – São Paulo/SP – CEP: 04263-200; pascale.tacani@hotmail.com

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Ter Man. 2013; 11(51):70-75

Pascale M. Tacani, Persia Aline N. Batista, Camila M. Campos, Karina. T. Kasawara, Rafaela O. Gimenes.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais

frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres.

A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em

mulheres são de mama(1).

Atualmente, as técnicas cirurgias mais radicais estão

sendo substituídas por procedimentos menos invasivas,

que proporcionam melhores resultados estéticos e psico-

lógicos. Porém, independente da técnica, a dissecção ou

esvaziamento axilar é importante no controle da doen-

ça e no planejamento dos tratamentos complementares.

Tanto os tratamentos cirúrgicos, associados ou não, aos

tratamentos complementares à dissecção axilar, podem

levar a uma variedade de complicações, em 62,6% dos

casos como, alterações nos movimentos do membro su-

perior, edema e entre outras(2,7,9).

Na mastectomia, o ombro é a articulação mais co-

mumente prejudicada devido à imobilização prolongada,

resultando na limitação dos movimentos, que por sete

dias no pós-operatório é suficiente para diminuir o fluxo

drenado em 40%, podendo resultar no aparecimento de

edema na mama e no membro superior que ocorre após

a cirurgia, que se deve aos traumas da manipulação ci-

rúrgica, e/ou à imobilidade antálgica da paciente (2).

Essas complicações podem ser evitadas com a ado-

ção de um programa de exercícios de reabilitação fun-

cional iniciado precocemente, obtendo-se resultados fa-

voráveis na funcionalidade do membro(2,10).

Com isso, este estudo teve como objetivo verificar

a efetividade da fisioterapia em grupo na amplitude de

movimento e volume dos membros superiores de mu-

lheres mastectomizadas.

MÉTODO

Foi realizada uma série de casos, aprovada pelo Co-

mitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São

Camilo, conforme a Resolução CNS-MS 196/96, do Con-

selho Nacional de Saúde sob protocolo de nº 90/09.

Foram avaliadas 10 mulheres apresentando mas-

tectomia unilateral e/ou bilateral, parcial ou total, acom-

panhadas no Centro de Reabilitação Promove - São Ca-

milo, São Paulo, Brasil. As terapias foram feitas em

grupo, duas vezes por semana, durante 50 minutos, por

20 semanas de tratamento. As sessões eram acompa-

nhadas pelos alunos estagiários do curso de fisioterapia

supervisionado por um docente responsável.

Os critérios de inclusão foram: mulheres entre 50

e 75 anos submetidas à mastectomia radical modificada

do Tipo Patey e Madden, tanto uni como bilateralmente,

com tempo de pós-operatório de um mês a dois anos.

Apresentar limitação de amplitude de movimento (ADM)

de ombro em um ou mais movimentos, como abdução,

adução, flexão, extensão, rotação medial e/ou rotação

lateral e cicatriz cirúrgica (ferida operatória) em fase de

remodelamento. Não ter recebido algum tipo de inter-

venção fisioterapêutica nos últimos quatro meses e con-

cordar em participar deste estudo assinando o termo de

consentimento livre e esclarecido.

As mulheres foram avaliadas por uma ficha com-

posta por anamnese e exame físico, que quantificou a

ADM por um goniômetro nos movimentos de flexão, ex-

tensão, adução, abdução, rotação medial e lateral ativos

de ombro; e a volumetria dos membros superiores por

meio de um volumímetro.

O volumímetro utilizado foi composto de um reci-

piente cilíndrico de PVC, fechado em uma das extremi-

dades, com 30 cm de diâmetro por 100 cm de altura,

com capacidade máxima de 17 litros, contendo um ori-

fício há 10 cm na extremidade superior do qual sai uma

pequena mangueira de borracha de 15 cm de compri-

mento, contendo água até o limite deste orifício para

que não vaze espontaneamente. Com a paciente de pé

e com os membros superiores desnudos, foi estabele-

cido o ponto médio entre a distância do olécrano e do

acrômio. A paciente foi orientada a colocar o membro

superior no nível da água até o ponto demarcado no

braço. A água deslocada saiu pela mangueira de 15

cm de comprimento e foi despejada em um recipiente

graduado em mililitros.

O programa de tratamento consistiu em 40 mi-

nutos cada sessão, sendo 10 minutos de exercícios de

aquecimento com caminhada associada à respiração e

movimentação ativa dos cíngulos escapular e pélvico;

10 minutos de alongamentos passivos dos músculos tra-

pézio, levantador da escápula, redondo maior, múscu-

los do manguito rotador e latíssimo do dorso; 10 minu-

tos com pompage global e dos músculos trapézio, peito-

ral maior e menor; e 10 minutos finais de relaxamento e

massagem na região do trapézio, escápulas e cervical, e

foi entregue um folheto de orientações para casa quanto

aos cuidados com a pele e a auto-drenagem.

Os dados foram apresentados com média, mediana

e desvio padrão (DP) e para a análise estatística foi uti-

lizado o teste de Wilcoxon com nível de significância fi-

xado em 5% (p<0,05).

RESULTADOS

As faixas etárias das pacientes incluídas neste es-

tudo variaram entre 50 a 75 anos, com média de 60,8 ±

10,3 anos de idade. O índice de massa corpórea (IMC)

apresentou média de 29,9 Kg/m2 indicando sobrepeso,

sem diferença estatística entre os indivíduos do grupo

para a variável idade e IMC. Quanto à cirurgia, as pa-

cientes 1, 6, 7, 8, 9 e 10 foram submetidas à mastecto-

mia de Patey à direita; as pacientes 2 e 3, à mastecto-

mia de Patey à esquerda; e as pacientes 4 e 5, à mas-

tectomia de Madden bilateralmente.

Na avaliação inicial foi constatada limitação nas am-

plitudes tanto dos membros contralaterais como homo-

laterais, que se apresentaram abaixo do normal (menor

72

Ter Man. 2013; 11(51):70-75

Fisioterapia em grupo.

de 180°). A ADM dos membros acometidos apresentou-

-se menor que as dos membros sadios e estatisticamen-

te a ADM para abdução esquerda apresentou uma dife-

rença significante (pré-tratamento 122,4° e pós-trata-

mento 143,3°) (p=0,047) (Tabela 1).

Neste estudo, de 10 pacientes, seis foram diagnos-

ticadas com linfedema (1, 2, 4, 6, 7 e 9) e a volume-

tria apresentou diferença significante no membro supe-

rior direito (pré-tratamento 2.798 ml e pós-tratamento

2.337 ml) (p=0,009) (Tabela 2 e 3).

DISCUSSÃO

As principais complicações das mastectomias para

tratamento do câncer de mama podem estar relacionadas

com fatores de risco, como o alto IMC, idade avançada,

déficit de ADM e linfedema, como observado neste estudo.

Com relação à dificuldade de mobilidade dos mem-

bros superiores, Oliveira et al. (2009)(3) mostraram que

os exercícios para o ombro favoreceram a manuten-

ção da amplitude de movimento de flexão e abdução de

ombro, minimizando a incidência de aderência cicatricial

e a melhora na amplitude de movimento. Devido a isso,

Yang et al. (2010)(4) enfatizaram a necessidade da inter-

venção da fisioterapia precoce para prevenir estas com-

plicações. Como no presente estudo, também se obser-

vou o déficit de ADM, principalmente, na abdução de

ombro, mostrando uma relação direta com as limitações

funcionais pós-mastectomia(3,4).

Lonn et al. (2000)(5), em um estudo realizado para

avaliar a reabilitação do senso de posição, em indivíduos

com hipotrofias musculares, verificaram que a modifica-

ção do estado funcional dos músculos pode afetar a pre-

cisão do senso de posição articular. Dessa forma, a mo-

bilidade de abdução pode ser prejudicada, entre outros

fatores, pelo déficit proprioceptivo, o que pode ter aco-

metido as pacientes deste estudo, uma vez que de 10

pacientes, 100% apresentaram déficit do movimento de

abdução. Alguns estudos relataram que a abdução é o

movimento mais comprometido, após o tratamento ci-

rúrgico do câncer de mama. Acredita-se que tal fato se

deva ao desalinhamento escapular, gerado por espas-

mo, seguido de encurtamento adaptativo dos músculos

rotadores internos do ombro, frente ao estímulo agres-

sor à musculatura peitoral, provocado no procedimento

Tabela 1. Amplitude de Movimento do ombro (em graus°) pré e pós-tratamento fisioterapêutico.

Amplitude de Movimento Média Mediana Desvio Padrão P-valor

Flexão

EsqPré 130,6 140,5 42,5

0,161Pós 147,2 146,0 22,3

DirPré 116,3 130,0 36,0

0,107Pós 139,4 140,0 15,4

Extensão

EsqPré 65,1 62,5 30,6

0,677Pós 52,6 54,5 16,3

DirPré 54,3 50,0 17,7

0,866Pós 48,6 50,0 18,8

Abdução

EsqPré 122,4 122,5 22,7

0,047*Pós 143,3 147,0 24,4

DirPré 108,6 115,0 26,1

0,092Pós 133,8 145,0 27,9

Adução

EsqPré 37,3 30,0 15,9

0,225Pós 27,9 30,0 12,2

DirPré 34,1 38,0 15,3

0,345Pós 25,6 25,0 7,7

Rotação externa

EsqPré 55,9 50,0 16,9

0,551Pós 51,8 57,5 20,6

DirPré 50,9 45,0 19,3

0,327Pós 45,4 44,5 19,7

Rotação interna

EsqPré 60,5 62,5 26,9

0,722Pós 68,3 60,0 27,2

DirPré 53,3 42,0 25,6

0,461Pós 63,8 57,5 26,4

Teste de Wilcoxon. *Valores de p<0,05 considerados significantes.

73

Ter Man. 2013; 11(51):70-75

Pascale M. Tacani, Persia Aline N. Batista, Camila M. Campos, Karina. T. Kasawara, Rafaela O. Gimenes.

de dissecção axilar. A dissecção axilar, independente da

técnica cirúrgica realizada para a retirada do carcinoma,

afeta as inserções laterais da musculatura do peitoral(6).

Marinho et al. (2006)(7) e Silva et al. (2007)(8) ti-

veram como principal objetivo analisar a amplitude de

movimento do ombro de mulheres mastectomizadas e

avaliar a eficácia dos exercícios terapêuticos na aquisi-

ção da amplitude articular do ombro, antes e após um

programa cinesioterapêutico em solo, concluíram que o

tratamento mostrou eficácia para aumentar a amplitu-

de articular do ombro no pós-cirúrgico do CA de mama.

Assim como nos estudos acima, observou-se aumento

significante da ADM para abdução à esquerda no pós-

-tratamento, sugerindo que o programa proposto tam-

bém favoreceu a melhora funcional, ainda que apenas

para o MSE.

Outra complicação comumente encontrada é o lin-

fedema secundário ao tratamento do câncer de mama,

podendo estar associado a infecções, inflamações, ra-

dioterapia ou trauma cirúrgico do sistema linfático. A lin-

fodenectomia axilar, essencial no tratamento do câncer

de mama, é um dos fatores de risco para o desenvolvi-

mento de linfedema do membro superior, com prevalên-

cia entre 11,9 e 30,7%(9,10,11) dos casos.

Devido a isso, as principais técnicas utilizadas na

prática clínica para o diagnóstico do linfedema são: a

perimetria do membro realizada em diferentes pontos

e as medidas volumétricas, as quais podem ser obtidas

pelo volume diretamente ao submergir o membro em

um cilindro com água ou pelo volume estimado, através

da perimetria do membro, baseada no princípio de Ar-

chimedes(11).

O parâmetro de normalidade da volumetria dos

membros superiores é de 300 ml de diferença entre

os membros. Valores superiores a esse são considera-

dos aumento anormal de volume de um dos membros.

Esse aumento anormal de volume pode implicar em um

edema que quando não tratado aumenta progressiva-

mente, podendo resultar em linfedema(11).

No presente estudo, foi utilizada a volumetria dos

membros como método de avaliação do volume, devido

à confiabilidade, sensibilidade e parâmetros de norma-

lidade pré-estabelecidos. Além disso, se mostrou práti-

co, de fácil manuseio e de baixo custo. Porém, mostra-

se em desvantagem em relação a outros métodos labo-

ratoriais mais específicos, como Tomografia Computado-

rizada e Perometria(11).

Neste estudo, a volumetria foi um método importan-

te para demonstrar a presença de linfedema em 60% das

pacientes (MSD n=5; MSE n=1) e redução significante

para o membro direito, pois todas as cinco pacientes com

linfedema nesse membro tiveram redução no pós-trata-

Tabela 2. Volume do membro superior (em ml) de cada paciente e a diferença entre os membros para considerar linfedema pré e pós-tratamento fisioterapêutico.

Pacientes

Pré-tratamento Pós-tratamento

VolumeDiferença

VolumeDiferença

MSE MSD MSE MSD

1 2830 2720 110 2700 2270 430*

2 3080 2100 980* 3850 1800 2050*

3 2300 2030 270 2000 1700 300

4 2000 2420 420* 1150 1100 50

5 2000 1930 70 1410 1500 90

6 2460 4000 1540* 2250 3850 1600*

7 3180 4666 1486* 2820 4050 1230*

8 1950 2050 100 1650 1750 100

9 2150 4450 2300* 1750 3450 1700*

10 1780 1610 170 1800 1900 100

Média 2.737 2.798 2.138 2.337

Mediana 2.225 2.260 1.900 1.850

Desvio Padrão 798 1.136 799 1.050

*Considerou-se linfedema quando a diferença na volumetria apresentou valores superiores a 300 ml. Legenda: MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito.

Tabela 3. Volume dos membros superiores (em ml) da compa-ração entre pré e pós-tratamento fisioterapêutico.

Volumetria p-valor

MSEPré

0,074Pós

MSDPré

0,009*Pós

Teste de Wilcoxon. *Valores de p<0,05 considerados significantes. Legenda: MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito.

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Fisioterapia em grupo.

mento, provavelmente pelo efeito dos exercícios e auto-

drenagem(9,10).

A paciente 2 desenvolveu aumento do linfedema

(MSE) no pós-tratamento, sendo encaminhada para tra-

tamento individual, por meio do Complex Physical The-

rapy (Terapia Física Complexa, composta por Drenagem

Linfática Manual, enfaixamento compressivo inelástico,

cuidados com a pele e exercícios miolinfocinéticos), con-

siderado padrão-ouro como método eficaz na redução

do linfedema de membros, recomendado pela Socieda-

de Internacional de Linfologia (SIL)(9,10).

Segundo Freitas Jr. (2001)(9) o linfedema de mem-

bro superior também está associado a pacientes mais

idosas e de maior peso corporal. Quando comparado

ao presente estudo, as pacientes apresentavam idade

média de 60,8 anos e estavam com sobrepeso. O ganho

de peso também favorece a inatividade, o acúmulo de

líquido e a diminuição de mobilidade dos membros su-

periores. Como exemplo, a paciente 2 apresentou au-

mento do volume do membro homolateral a cirurgia no

pós-tratamento, podendo estar associado ao aumento

da massa corporal da mesma, assim como a Paciente 4

que resultou em uma diminuição do volume do membro

após uma diminuição da massa corporal.

Lacomba et al. (2010)(10) realizaram tratamento fi-

sioterapêutico precoce com 120 mulheres que tiveram

na cirurgia da mama a dissecção de linfonodos axilares.

Foram divididas em dois grupos, o grupo de fisioterapia

realizou um programa incluindo drenagem linfática ma-

nual, massagem de tecido cicatricial, exercícios ativo-

-assistidos do ombro e orientações; já, o grupo controle

recebeu a estratégia educacional somente. Demonstra-

ram que a fisioterapia precoce pode ser uma interven-

ção eficaz na prevenção do linfedema secundário, pelo

menos, um ano após a cirurgia de câncer da mama que

envolve a dissecção de linfonodos axilares, apresentan-

do uma pequena incidência de linfedema no grupo fisio-

terapia com diferença significante para o grupo controle.

Os exercícios realizados em grupo para diminuição

do linfedema no presente estudo foram constituídos de

atividades musculares programadas com objetivo prin-

cipal a drenagem linfovenosa(9,10). Fatores como gravida-

de, ritmo e velocidade influenciam no momento da exe-

cução dos exercícios. Com relação à gravidade, os exer-

cícios realizados em posições em que ocorra redução da

pressão gravitacional, deitada ou em alguns casos na

posição sentada, trazem grandes vantagens com rela-

ção aos resultados, pois a contração dos músculos vence

uma pressão menor(3,4,10). O alongamento foi realizado

em sedestação, a pompage, a massagem e relaxamen-

to em decúbito dorsal. Quanto ao ritmo e velocidade dos

exercícios, foi realizado de maneira ritmada e lenta para

favorecer o retorno linfático e venoso.

Karakoyun-Celik et al. (2010)(12) relataram que há

um alto nível de depressão e ansiedade em pacientes sob

acompanhamento com câncer de mama por influência do

enfrentamento da doença e qualidade de vida negativa.

Contudo, as terapias realizadas em grupo são extrema-

mente benéficas aos pacientes por proporcionarem tro-

cas de experiências, e a atividade física desenvolvida em

grupo também contribui para o aumento do ânimo, ener-

gia e bem-estar, além dos ganhos físicos-funcionais(2,10,12).

De forma subjetiva, por meio do questionamento às mu-

lheres quanto à participação no grupo de reabilitação,

estas revelaram grande satisfação, referindo melhora nos

movimentos do corpo, sensação de liberdade, disposição

para as atividades da vida diárias e recuperação da au-

toestima, dados não incluídos por não terem sidos anali-

sados de forma comparativa pré e pós-tratamento.

Comparando-se os resultados obtidos antes e após

o tratamento, verificou-se que a fisioterapia em grupo

apresentou contribuição para as pacientes estudadas,

favorecendo o aumento da ADM para abdução esquerda

e redução do volume do membro superior direito.

Assim, pode-se concluir que a fisioterapia em grupo

tornou-se importante para reabilitação global no âmbito

físico, desempenhando um papel fundamental em mu-

lheres mastectomizadas, pois auxiliou na recuperação

funcional do membro superior, até a profilaxia das se-

quelas, com retorno mais rápido às atividades cotidia-

nas e ocupacionais, colaborando com sua reintegração à

sociedade. Novos estudos são necessários para ampliar

as informações quanto aos benefícios físicos e psicoló-

gicos de atividades em grupo de reabilitação funcional.

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Artigo Original

Capacidadefuncionalaeróbiademulheresapósperdadepesoinduzidapelacirurgiabariátrica.Aerobic functional capacity of women after weight loss induced by bariatric surgery.

Eli Maria Pazzianotto-Forti (1), Patrícia Brigatto(2), Marcella Damas de Oliveira (2), Marcela Cangussu

Barbalho-Moulin (3), Elisane Pessoti (4), Irineu Rasera Junior (5), Marlene Aparecida Moreno (1).

Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP).

ResumoIntrodução: A obesidade tem influência sobre as variáveis cardiorrespiratórias, gerando gasto metabólico excessi-vo durante o exercício. A cirurgia bariátrica tem se mostrado um procedimento eficiente na redução de peso e das co-morbidades associadas à obesidade, podendo influenciar na melhora da capacidade funcional aeróbia desta popula-ção. Obejtivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade funcional aeróbia de mulheres com obesidade mórbida antes e após a cirurgia bariátrica. Método: Tratou-se de um estudo prospectivo e longitudinal com 20 mulheres obe-sas candidatas à cirurgia bariátrica eletiva. As voluntárias foram avaliadas por meio do teste de esforço em cicloergô-metro e os valores de consumo de oxigênio (VO2), antes e após a perda de peso foram obtidos e comparados. Os tes-tes de Kolgomorov-Smirnov e Wilcoxon foram utilizados na análise estatística, com um valor de p<0,05 sendo consi-derado estatisticamente significativo. O aplicativo “GraphPad InStat for Windows” versão 3.05 foi utilizado. Resulta-dos: Quando comparado o VO2 obtido (16,00 ± 2,73 mL.kg.min-1) com o esperado (25,19 ± 1,57 mL.kg.min-1) antes da cirurgia (p<0,05), os resultados mostraram uma diferença significativa, com uma redução da capacidade funcio-nal aeróbia para mulheres com obesidade mórbida no pré-operatório. Da mesma forma, a diferença foi significativa (p<0,05) quando se comparou o VO2 antes (16,00 ± 2,73 mL.kg.min-1) e após a cirurgia (28,78 ± 2,81 mL.kg.min-1). Por outro lado, a comparação do VO2 obtido (28,78 ± 2,81 mL.kg.min-1) com o esperado (25,19 ± 1,57 mL.kg. min-1) no pós-operatório, não apresentaram diferença significativa (p>0,05), mostrando que, mesmo após a perda de peso e melhora do VO2 pós-operatório, os indivíduos ainda se mantiveram sedentários. Conclusão: Os resultados sugerem que a perda de peso e a respectiva redução do IMC promoveram um aumento na capacidade funcional aeróbia, suge-rindo uma contribuição na melhora da eficiência cardiopulmonar após a cirurgia bariátrica.Palavras-chave: consumo de oxigênio, obesidade mórbida, mulheres, aptidão física, perda de peso, cirurgia bariátrica.

Abstract Introduction: Obesity has an influence on cardiorespiratory variables, generating excessive metabolic expenditure during exercise. Bariatric surgery has been shown to be an effective procedure in reducing weight and comorbidi-ties associated, may influence the improvement of functional aerobic capacity in this population. Objective: The pur-pose of this study was to evaluate the aerobic functional capacity of morbidly obese women before and after bariat-ric surgery. Methods: This is a prospective and longitudinal study with 20 volunteers obese women candidates for elective bariatric surgery. The volunteers were evaluated using the effort test in cycle ergometer and the values for oxygen consumption (VO2) before and after weight loss were obtained and compared. The Kolgomorov-Smirnov and Wilcoxon tests were used in the statistical analysis, with a p value <0.05 being considered statistically significant. The “GraphPad InStat for Windows” applicative version 3.05, was used. Results: When comparing the VO2 obtained (16.00±2.73 ml.kg.min-1) with that expected (25.19±1.57 mL.kg.min-1) before surgery (p<0.05), the results showed a significant difference with a reduction in aerobic functional capacity for morbidly obese women preoperatively. Like-wise, the difference was significant (p<0.05) when comparing the VO2 before (16.00±2.73 ml.kg.min-1) and after sur-gery (28.78±2.81 ml.kg.min-1). On the other hand, a comparison of the VO2 obtained (28.78±2.81 ml.kg.min-1) with that expected (25.19±1.57 ml.kg.min-1) postoperatively, showed no significant difference (p>0.05), showing that even after the weight loss and improvement of the VO2 postoperatively, the subjects still remained sedentary. Conclusion: The results suggest that the weight loss and BMI reduction promoted an increase in aerobic functional capacity, sug-gesting a contribution in improving the efficiency cardiopulmonary after bariatric surgery.Key-words: Oxygen consumption, morbid obesity, physical fitness, women, weight loss, bariatric surgery.

Artigo recebido em 15 de Janeiro de 2013 e aceito em 05 de março de 2013.

1. Fisioterapeuta, Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) - Piraci-caba / SP, Brasil.2. Fisioterapeuta, Aluna do Programa de Pós-Graduação de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) - Piracicaba / SP, Brasil.3. Fisioterapeuta, PhD, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos / SP, Brasil e Hospital Meridional - Cariacica / ES, Brasil.4. Fisioterapeuta, Especialista, Clínica Bariátrica - Piracicaba / SP, Brasil. 5. Médico, Especialista, Clínica Bariátrica - Piracicaba / SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Eli Maria Pazzianotto Forti. UNIMEP, Rodovia do Açúcar, Km 156, CEP: 13400-911, Piracicaba-SP, Brasil Fone: (19) 3124-1558, Ramal: 1241 e 1219. E-mail: empforti@unimep.br.

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Eli Maria Pazzianotto-Forti, Patrícia Brigato, Marcella D. Oliveira, Marcela C. Barbalho-Moulin, Elisane Pessoti, Irineu R. Junior, et al.

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença metabólica crônica e

universal, definida pelo acúmulo excessivo de gordu-

ra no corpo, o que resulta em aumento do peso corpo-

ral e promove várias alterações no funcionamento dos

órgãos e tecidos. Sua etiologia é multifatorial, estando

relacionada a fatores orgânicos, psicológicos ou sociais,

que podem agir isoladamente ou em conjunto no mesmo

indivíduo (1-3). Embora a obesidade esteja relacionada a

fatores genéticos, estudos comportamentais demons-

tram associação entre o aumento do número de indiví-

duos obesos e o estilo de vida adotado no mundo mo-

derno, incluindo um estilo de vida sedentário como um

fator importante (4).

Associadas ao acúmulo de excesso de peso existem

condições comórbidas que afetam vários órgãos e siste-

mas, incluindo grandes alterações nas demandas respi-

ratórias e metabólicas. O consumo de oxigênio é mais

elevado na obesidade, devido à atividade metabólica do

tecido adiposo, e este resultado foi observado tanto em

repouso como durante a atividade física (5).

Estudos têm investigado a influência da obesida-

de sobre as variáveis cardiorrespiratórias, e demonstram

menores valores de VO2máx em mulheres obesas quan-

do comparadas com mulheres com sobrepeso e peso nor-

mal, sugerindo a influência negativa do índice de massa

corporal (IMC) sobre a aptidão cardiorrespiratória (6).

De acordo com Faintuch et al. (7), a tolerância ao

exercício é influenciada negativamente pela obesidade,

resultando na diminuição da resistência e no gasto me-

tabólico excessivo, o que predispõe o indivíduo a uma

capacidade diminuída gradualmente durante o exercício.

A determinação do consumo máximo de oxigênio

por meio do teste de esforço tem sido descrito como

uma das melhores maneiras de avaliar a capacidade

funcional aeróbia, sendo aceita como a variável meta-

bólica que melhor expressa o desempenho físico, uma

vez que reflete a eficácia do sistema cardiopulmonar (8). A resposta cardiorrespiratória ao exercício é direta-

mente proporcional à demanda de oxigênio do múscu-

lo esquelético, ao consumo de oxigênio do miocárdio e à

frequência cardíaca (FC) (9).

A obesidade é uma condição crônica que resulta da

interação de fatores genéticos e ambientais, o tratamen-

to é complexo e baseado em aconselhamento nutricio-

nal, realização de atividade física e uso de medicamentos (2). No entanto, devido aos resultados insatisfatórios en-

contrados em casos graves, a cirurgia bariátrica tem sido

cada vez mais indicada como um tratamento alternativo

para esta população. Este procedimento tem se mostrado

eficiente na redução do peso e das comorbidades associa-

das a esta condição (10), e é também responsável pela re-

dução do risco de mortalidade (3, 11).

Dado o exposto, a hipótese desta pesquisa foi a

de que a perda de peso após a cirurgia bariátrica pode

influenciar na capacidade funcional aeróbia de mulhe-

res com obesidade mórbida. Assim, o objetivo foi ava-

liar e comparar a capacidade funcional aeróbia de mu-

lheres com obesidade mórbida antes e após a cirurgia

bariátrica.

MÉTODO

Sujeitos

O estudo foi realizado com 20 mulheres com obe-

sidade mórbida, cujas características estão apresenta-

das na Tabela 1. Todas possuíam indicação clínica para

a cirurgia bariátrica e foram autorizadas a realizar o

teste de esforço após uma avaliação cardíaca médica.

Elas concordaram em participar do estudo e assinaram

o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba

sob o parecer nº 32/09 e realizado de acordo com a Re-

solução do Conselho Nacional de Saúde 196/96.

As voluntárias que apresentavam alterações de

pressão arterial, diabetes mellitus não controlada, doen-

ça cardíaca, doença renal, doenças incapacitantes, gra-

videz, hábito de fumar ou incapacidade para compreen-

der os procedimentos experimentais foram excluídas do

estudo.

Protocolo experimental - Teste de esforço

Durante o procedimento experimental, a tempera-

tura e a umidade relativa do ambiente foram artificial-

mente controladas entre 22 e 24°C e entre 40 e 60%

respectivamente. Antes de realizar o teste de esfor-

ço (TE), as voluntárias descansavam na posição sen-

tada durante aproximadamente 10 minutos e então

eram aferidas a pressão arterial (PA) e FC, que deve-

riam estar dentro da faixa de normalidade e adaptadas

para as condições ambientais. Os TE foram realizados

no mesmo período do dia para evitar qualquer influência

dos ritmos circadianos.

As determinações da PA, FC e eletrocardiograma

(ECG) foram realizadas em supino, sentado e em ortos-

tatismo. O TE foi realizado em um cicloergômetro ho-

rizontal utilizando o protocolo de Balke, sendo iniciado

com uma carga livre para um período de aquecimento

de 2 minutos, seguindo-se por um incremento de 25 W

a cada três minutos até que fosse atingido o pico da FC

ou até o desenvolvimento de sinais e/ou sintomas limi-

tantes. A FC, a PA, o ECG e a percepção da intensidade

Tabela 1. Características antropométricas das voluntárias antes da cirurgia bariátrica (n=20).

Idade (anos)

Estatura (m)

Peso (kg)

IMC (kg/m²)

33,71 ± 5,38 1,61 ± 0,07 106,88 ± 9,07 41,20 ± 1,95

IMC: índice de massa corporal

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Ter Man. 2013; 11(51):76-79

Capacidade funcional aeróbia em obesas.

do exercício pela escala de Borg CR-10, foram registra-

dos nos últimos 30 segundos de cada nível de potência e

depois de um, três, seis e nove minutos de recuperação.

Os valores de VO2pico foram calculados indireta-

mente a partir da equação: VO2pico (mL.kg.min-1) =

[(W x 12) + 300] / massa corporal (12).

As voluntárias foram reavaliadas utilizando o

mesmo protocolo seis meses após a realização da cirur-

gia bariátrica.

Análise Estatística

O teste Kolgomorov-Smirnov foi utilizado para tes-

tar a normalidade dos resultados, seguido pelo teste não

paramétrico de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi con-

siderado estatisticamente significativo e o aplicativo uti-

lizado para a análise estatística foi o “InStat GraphPad

para Windows”, versão 3.05.

RESULTADOS

A Tabela 2 mostra os valores médios e os desvios

padrão das características antropométricas das voluntá-

rias estudadas, antes e após a cirurgia. Pode-se observar

que houve uma redução significativa (p < 0,05) da massa

corporal e do IMC após seis meses da cirurgia bariátrica

meses após a cirurgia bariátrica.

No que diz respeito aos resultados da avaliação

da capacidade funcional aeróbia, um aumento signifi-

cativo (p<0,05) para os valores de VO2pico e potência

puderam ser visto após a cirurgia, em comparação com

os valores antes da cirurgia (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou as características antropomé-

tricas e a capacidade funcional aeróbia em mulheres

com obesidade mórbida antes e seis meses após a ci-

rurgia bariátrica. Os resultados mostraram uma redução

significativa nos valores de peso corporal e IMC após a

cirurgia, o que representa uma perda de 67,10 ± 5,45%

do excesso de peso. Assim, as voluntárias foram reclas-

sificadas e passaram de obesidade mórbida (IMC > 40

kg/m2) para sobrepeso (IMC = 25-29 kg/m²). A redu-

ção efetiva do peso corporal e do IMC obtida neste estu-

do após a cirurgia é comparável com os resultados obti-

dos em outro estudo (13), sugerindo que a cirurgia bariá-

trica é uma forma eficaz de promover a perda de peso.

Com relação ao consumo de oxigênio no pico do

exercício (VO2pico), o estudo mostrou que os valores

obtidos na condição pré-operatória (16 ± 2,73 mL.kg.

min-1), classificou a aptidão física das voluntárias como

“muito fraco”, de acordo com as diretrizes da American

Heart Association (AHA) (14). De acordo com Myers et

al. (15) e Gallagher et al. (16), estes valores são compa-

tíveis com indivíduos mais velhos ou com de pacientes

com insuficiência cardíaca, demonstrando a fragilidade

da saúde na obesidade mórbida.

Os baixos valores encontrados antes da cirurgia re-

fletem o fato de que as mulheres com obesidade mórbida

têm a capacidade funcional aeróbia reduzida, o que pode

explicar a redução do desempenho físico de desempenho

físico, já que isso depende de fatores como força, flexi-

bilidade muscular, amplitude de movimento e coordena-

ção, influenciando diretamente na capacidade funcional de

obesos no que diz respeito à realização de exercício físico.

Além das alterações antropométricas observadas no

período pós-operatório, houve também um aumento sig-

nificativo do pico de VO2, de 16 ± 2,73 mL.kg.min-1 para

28,78 ± 2,81 ml.kg.min-1, e da potência, de 116,25 ±

27,2 W para 152,5 ± 21,3 W, quando comparados com as

condições antes da cirurgia. Os menores valores encon-

trados no pré-operatório podem estar relacionados com o

fato de que a obesidade está associada com menor tole-

rância ao exercício, resultando numa diminuição do con-

sumo oxigênio pelos músculos durante a atividade física,

tal como descrito em estudos anteriores (17). Esses resul-

tados também podem ser justificados pelo fato de que

a obesidade está associada ainda com o gasto energé-

tico elevado necessário para mover uma massa corporal

maior (18,19), e este gasto de energia elevado reduz a ca-

pacidade de exercício e diminui a duração do TE (20).

Em relação ao aumento do VO2 encontrado após a

cirurgia, quando as voluntárias reduziram significativa-

mente o seu peso corporal e IMC, os resultados foram

consistentes com os de Gallagher et al. (16), que obser-

varam uma relação direta entre os valores de IMC e VO2,

sendo que há uma diminuição sustentável no VO2 quan-

do há aumento do IMC e, portanto, o inverso também

deve ser considerado.

Com relação ao nível de aptidão física de acordo

com a AHA (14) para mulheres na faixa etária estudada

(35 ± 8 anos), o valor de 28,78 ± 2,81 mL/kg/min-1 do

pico de VO2 obtido seis meses após a cirurgia, permitiu

que as voluntárias passassem de uma classificação de

Tabela 2. Características antropométricas das voluntárias antes e seis meses depois da cirurgia bariátrica (n=20).

Características antropométricas

Antes da cirurgia

Depois da cirurgia

Estatura (m) 1,61 ± 0,07 1,61 ± 0,07

Peso (kg) 106,88 ± 9,07 74,44 ± 5,19 *

IMC (kg/m2) 41,20 ± 1,95 28,97 ± 0,94 *

% de perda de peso ----- 67,10 ± 5,45

IMC: índice de massa corporal * p<0,05: diferença significativa antes e depois da cirurgia.

Tabela 3. Valores de potência do cicloergômetro e consumo de oxigênio (VO2 pico) antes e seis meses depois da cirurgia (n=20).

Variáveis Antes da cirurgia Depois da cirurgia

Potência (W) 116,25 ± 27,2 152,50 ± 21,3 *

VO2 pico (ml.kg.min-1) 16,00 ± 2,73 28,78 ± 2,81 *

* p<0,05: diferença significativa antes e depois da cirurgia.

79

Ter Man. 2013; 11(51):76-79

Eli Maria Pazzianotto-Forti, Patrícia Brigato, Marcella D. Oliveira, Marcela C. Barbalho-Moulin, Elisane Pessoti, Irineu R. Junior, et al.

“muito fraco” para a classificação “razoável”, demons-

trando uma melhora na aptidão física.

Resultados semelhantes aos da presente

investigação, foram encontrados por Souza et al. (21),

estudando pacientes antes e após a cirurgia bariátrica

(6 e 12 meses após), que também apresentavam ca-

pacidade funcional aeróbia reduzida no pré-operató-

rio, com um aumento significativo do VO2 no pós-ope-

ratório.

Apesar do aumento do VO2 pico associado à dimi-

nuição do IMC demonstrado no pós-operatório neste es-

tudo, as voluntárias não atingiram a classificação “bom”

na escala de aptidão física da AHA (14). Assim, conside-

rando que é sabido que a obesidade predispõe o indiví-

duo a uma vida sedentária e, como consequência, a uma

redução no desempenho físico, a prática de atividade fí-

sica regular deve ser incentivada, supervisionada e prio-

rizada para estes pacientes submetidos à cirurgia bariá-

trica, não somente com o propósito de perda de peso,

mas também para que possa contribuir para uma me-

lhor qualidade de saúde e, consequentemente, de vida.

CONCLUSÃO

Os resultados sugerem que a perda de peso e a

respectiva redução do IMC promoveram um aumento na

capacidade funcional aeróbia, sugerindo uma contribui-

ção na melhora da eficiência cardiopulmonar em mulhe-

res com obesidade mórbida após a cirurgia bariátrica.

No entanto, o aumento significativo no pico de VO2 após

a cirurgia não foi suficiente para obter uma classificação

boa de aptidão física. Assim, a prática de atividade físi-

ca supervisionada deve ser encorajada nesta população.

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Artigo Original

Análisedaimpressãoplantar:estudocomparativo.Footprint analysis: comparative study.

Cintia Lopes Ferreira(1), Bruna Reclusa Martinez(1), Maythe Amaral Nascimento(1), Andrea Diniz Lopes(2),

Danilo Harudy Kamonseki(3), Liu Chiao Yi(4).

Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Resumo

Introdução: O complexo do pé é responsável pela sustentação do peso corporal e alavanca para a locomoção. O arco

longitudinal medial (ALM) desempenha importante função na absorção de impacto e sua deformidade promove alte-

ração do equilíbrio muscular e biomecânico. Objetivo: Verificar a concordância na classificação da impressão plantar

entre três diferentes métodos por meio da plantigrafia. Material e Método: Estudo realizado com 163 voluntários,

submetidos à avaliação da impressão plantar por meio de um pedígrafo. As imagens das impressões plantares foram

avaliadas segundo os métodos de Viladot, Valenti e Staheli. A estatística Kappa foi utilizada para identificar concordân-

cia entre os três métodos e posteriormente foi aplicado somente entre os métodos de Valenti e Viladot. Resultados:

Para o lado esquerdo, o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) entre os métodos Staheli, Viladot e Valenti foi de

0,11 e entre os métodos Viladot e Valenti o CCI foi de 0,176. Para o lado direito, o CCI entre os métodos Staheli, Vi-

ladot e Valenti foi de 0,10 e entre os métodos Viladot e Valenti o CCI foi de 0,169. Conclusão: Não há concordância

entre os métodos de Valenti, Viladot e Staheli na classificação do arco longitudinal medial.

Palavras- chave: impressão plantar, adulto, pé, análise.

Abstract

Introduction: The feet complex is responsible for supporting the body weight and lever for locomotion. The medi-

al longitudinal arch plays an important part on the impact absorption and it’s deformity promotes both muscular and

biomechanical unbalance. Objective: To verify the concordance in the classification of the foot print among three dif-

ferent methods through plantigraph. Material and Method: Study was realized with 163 volunteers of both genders,

between 18 and 40 years of age, who were submitted to footprint evaluation through a pedígrafo. The images of the

foot prints were evaluated concerning Viladot, Valenti and Staheli methods. The Kappa statistic was used to measure

the agreement among these three methods and afterwords was applied only between Viladot and Valenti. Results: As

for the left side, the intraclass correlation coefficient (ICC) among methods Staheli, Viladot and Valenti was 0,11 and

between Viladot and Valenti the ICC was 0,176. As for the right side, the ICC among Staheli, Viladot and Valenti was

0,10 and between Viladot and Valenti the ICC was 0,169. Conclusion: There is no concordance among Valenti, Viladot

and Staheli methods on the classification of medial longitudinal arch.

Key Words: footprint, adult, foot, analysis.

Artigo recebido em 09 de Janeiro de 2013 e aceito em 28 de Fevereiro de 2013.

1. Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Campus Baixada Santista, São Paulo, Brasil.2. Fisioterapeuta, doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, Brasil.3. Fisioterapeuta, mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil.4. Doutora, docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Liu Chiao Yi. Rua da Liberdade 542, apto 22. Santos - São Paulo, Brasil. Cep 11025-032. Tel (11) 98335.1690. liuchiaoyi@yahoo.com.br

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Cintia L. Ferreira, Bruna R. Martinez, Maythe A. Nascimento, Andrea D. Lopes, Danilo H. Kamonseki, Liu Chiao Yi.

INTRODUÇÃO

O complexo do pé é responsável pela sustentação

do peso corporal e alavanca para a locomoção. Está con-

tinuamente exposto às forças de reação do solo e sua

biomecânica está diretamente relacionada com os movi-

mentos do tornozelo (1,2).

Essas características permitem ao pé, um compor-

tamento próprio durante a deambulação, quando é sub-

metido a um sucessivo ciclo de carga e descarga. O arco

longitudinal medial (ALM) desempenha importante fun-

ção na absorção de impacto e transfere a energia do re-

tropé para o antepé durante a marcha (3).

A deformidade sofrida pelo ALM depende de vários

fatores, como a estrutura óssea, a estabilidade ligamen-

tar, a fadiga muscular e fatores pessoais, como etnia,

idade e gênero (4,5), tornando o pé a região que mais

sofre variações anatômicas em todo o corpo humano,

mostrando a complexidade do exame clínico nesta re-

gião.

Os arcos plantares são classificados em normal,

plano e cavo. Nazario et al. (5) refere que indivíduos

com alterações nas características anatômicas apresen-

tam modificações no padrão dinâmico da distribuição da

pressão plantar levando ao aparecimento de sintoma-

tologias que podem desencadear alterações no alinha-

mento dos membros inferiores (6, 7).

A obtenção da caracterização do arco plantar na

prática clínica e na avaliação física auxilia no direciona-

mento do tratamento e na prevenção de futuras com-

plicações, por meio de prescrição de palmilhas e supor-

te do ALM, orientações e exercícios direcionados (8). Gui-

marães et al. (9) referem que a avaliação do arco plan-

tar e do tipo de pisada, auxiliam na absorção de impac-

to nas articulações, uma vez que já existem modelos

de calçados adaptados às alterações estruturais do pé.

Vários métodos têm sido descritos na literatura para a

classificação do arco plantar, dentre os principais estão

a análise por meio de radiografias, baropodometria e

plantigrafias (1,10-17).

A radiografia permite a obtenção da análise da im-

pressão plantar por meio de traçados angulares sobre o

filme, porém o paciente está sujeito à radiação e a cap-

tação da imagem é feita em posição estática (8,11-14,16).

A baropodometria tem sido bastante utilizada duran-

te a dinâmica da marcha, porém o aparelho é de alto

custo, tornando o uso pouco acessível na prática clínica (1,16,17). A plantigrafia é obtida por meio do podoscópio e

do pedígrafo, sendo este de baixo custo, fácil aplicação

e acesso, não utiliza radiação e é adequada para avalia-

ção clínica de rotina, permitindo a obtenção da impres-

são de forma estática ou dinâmica (8,10-13,17-22).

A avaliação e a mesuração do ALM por meio da

plantigrafia são controversas na literatura, não apresen-

tando um consenso na determinação da classificação (23). Este teste diagnóstico para ser considerado confiável

necessita mostrar resultados semelhantes e reprodutí-

veis quando comparados entre diferentes métodos (24,25).

O objetivo deste estudo foi verificar a concordância

na classificação da impressão plantar entre três diferen-

tes métodos por meio da plantigrafia.

MATERIAIS E MÉTODOS

Casuística

Trata-se de um estudo observacional transversal,

no qual participaram 163 voluntários, de ambos os gê-

neros, com idade entre 18 e 40 anos de idade. Os par-

ticipantes foram recrutados por meio de mídia impres-

sa, digital e convite verbal. Os interessados foram enca-

minhados para avaliação em uma instituição de ensino

superior. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa, n. 0254/11.

Critérios de Inclusão

Aceitar em assinar o termo de consentimento livre

e esclarecido

Critérios de Exclusão

Apresentar doenças musculoesqueléticas e neuro-

musculares de ordem sistêmica, amputações de artelhos e

alterações de sensibilidade em pés, e impossibilidade em

permanecer na posição ortostática e realizar a marcha.

Delineamento do Estudo

Todos os participantes foram submetidos às se-

guintes avaliações por três fisioterapeutas previamente

treinados com as técnicas::

Medida do peso corporal em Kilogramas (Kg) e da

altura em metros (m): foi utilizado um estadiômetro

acoplado a uma balança (Filizola®). Por meio dessas

duas medidas foi calculado o índice de massa corporal

(IMC) pela fórmula: peso dividido pela altura ao quadra-

do (Kg/h2) como preconizado pela organização mundial

de saúde (OMS).

Método de obtenção da impressão plantar: foi uti-

lizada um pedígrafo (CarciR), aparelho habitualmente

utilizado para este fim. A lâmina de borracha envolta

por uma armação metálica, permanece cerca de 0,5 cm

acima da plataforma plástica. Foi colocada uma folha de

papel sulfite na cor branca sobre a plataforma plástica,

em seguida a lâmina de borracha envolta com a arma-

ção metálica foi fechada sobre a folha. A face impregna-

da com tinta de carimbo ficou voltada para a superfície

superior do papel.

O participante foi orientado a realizar dois passos,

sendo a impressão plantar registrada no segundo passo,

no qual o membro inferior à frente realizou a descarga

de peso sobre o pedígrafo e assim, demarcado a impres-

são plantar sobre a folha de papel. O mesmo procedi-

mento foi realizado para o membro contralateral.

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Análise da impressão plantar: estudo comparativo.

Análise da Impressão Plantar

Para a classificação do arco plantar, foram utiliza-

dos os métodos de Viladot (20), Valenti (22) e Staheli (19).

A partir da imagem da impressão plantar foram tra-

çadas retas e delimitados pontos que serviram de base

para a classificação nos três métodos (Fig. 1).

Inicialmente foram traçadas duas retas transver-

sais: uma tangente ao ponto mais posterior do calcâneo

(A), e a outra tangente ao artelho mais distal (B), for-

mando o segmento AB que representa a medida longitu-

dinal do pé. Foi calculada a metade da reta AB para lo-

calização do ponto de referência para a mensuração do

istmo. A partir deste ponto de referência, traçou-se per-

pendicular a ela, a reta (C), localizada no médiopé. No

antepé foi traçada uma linha tangente à borda medial

e outra a borda lateral. Estes dois pontos foram unidos

formando a linha (D). O mesmo procedimento foi reali-

zado no retropé, no qual os dois pontos que tangenciam

o calcâneo foram unidos formando a linha (E).

Métodos de classificação da impressão plantar

a) Viladot (20)

- Pé normal: a medida do mediopé compreende

entre a metade e um terço da largura do antepé.

- Pé plano: a largura do mediopé deve ser maior ou

igual à metade da largura do antepé.

- Pé cavo: a largura do mediopé deve ser menor ou

igual a um terço da largura do antepé.

b) Valenti (22)

- Pé normal: a largura da impressão plantar do me-

diopé deve corresponder à um terço da largura do an-

tepé.

- Pé plano: a largura da impressão plantar do me-

diopé deve ser maior à um terço da largura do antepé.

- Pé cavo: a largura da impressão do mediopé deve

ser menor que um terço da medida do antepé ou não

aparecer na impressão plantar.

c) Staheli (19)

Este método analisou o índice do arco longitudinal

medial (IA). Para isto, foram utilizadas as linhas traça-

das (C) da região do istmo e (E) da região do retropé.

Com uma régua foi realizada a medição das duas largu-

ras e em seguida foi feita a relação C/E. Os seguintes

critérios foram adotados para a classificação: Pé cavo:

a medida apresentou-se inferior a 0,3cm; Pé normal:

a medida foi estimada entre 0,3cm e 1,0cm; Pé plano:

medida superior a 1,0cm.

Análise Estatística

Os dados descritivos da amostra estudada foram

apresentados por média e desvio padrão. A estatística

Kappa foi utilizada para identificar concordância entre

os três métodos e posteriormente foi aplicado somente

entre os métodos de Valenti e Viladot, com o intervalo

de confiança de 95%.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta os dados demográficos e an-

tropométricos da população avaliada.

As tabelas 2 e 3 mostram a concordância entre os

três métodos de avaliação para os pés direito e esquerdo.

Foi aplicado o Coeficiente de correlação intraclas-

se (ICC) e o intervalo de confiança entre os métodos

de Staheli, Viladot e Valenti para os pés direito (ICC =

0,10; CI = 0,071;0,180) e esquerdo (ICC = 0,11; CI =

Tabela 1. Dados demográficos e antropométricos.

Média Desvio Padrão

IMC (Kg/m²) 21,67 3,09

Idade (anos) 19,10 5,96

Altura (m) 169,33 12,21

Peso (Kg) 63,08 15,37

Tabela 2. Concordância entre os três métodos de avaliação para o pé direito.

Valenti

Staheli Viladot Normal Plano Cavo Total

Normal

Normal 1 102 0 103

Plano 0 18 0 18

Cavo 8 1 28 37

Total 9 121 28 158

Plano

Normal 0 0 0 0

Plano 0 4 0 0

Cavo 0 0 0 0

Total 0 4 0 4

Cavo

Normal 0 0 0 0

Plano 0 0 0 0

Cavo 0 0 1 1

Total 0 0 1 1Figura 1. Traçados utilizados para classificação plantar.

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Cintia L. Ferreira, Bruna R. Martinez, Maythe A. Nascimento, Andrea D. Lopes, Danilo H. Kamonseki, Liu Chiao Yi.

0,07 ; 0,19), constatando que não houve concordância

entre eles.

Foi realizado o mesmo teste entre os métodos de

Viladot e Valenti para os pés direito (ICC = 0,16; CI=

0,164;0,429) e esquerdos (ICC= 0,17 ; CI = 0,15;0,43)

e observado que também não houve concordância.

DISCUSSÃO

Foi observado que não houve concordância entre

os métodos Valenti, Staheli e Viladot para avaliar a im-

pressão plantar por meio do plantigrafia nos pés direi-

to e esquerdo. Durante a avaliação dos voluntários foi

observado que ao aplicar o método de Staheli, a gran-

de maioria apresentou pés normais, o qual não foi cons-

tatado na avaliação clínica. Por este motivo, foi realiza-

do o teste de concordância apenas entre os métodos de

Valenti (22) e Viladot (20), no entanto, também não houve

concordância.

Yalçin et al. (16) avaliaram o ALM em indivíduos nas

posições estática e durante a dinâmica da marcha. Ob-

servam que ao contrario dos estudos de Volpon (20), El

et al. (3) e Golanó et al. (14) os quais realizaram as análi-

ses na posição estática, ambas as posições são efetivas

para determinar o arco. No presente estudo adotamos

a dinâmica por caracterizar o pé em sua funcionalidade.

De acordo com Hernandez et al. (18) a utilização

de metodologia sofisticada, como plataformas de força

e baropodometria aumenta a precisão das medidas,

porém são pouco acessíveis na prática clínica. Segundo

o autor, qualquer método que permita o registro da im-

pressão plantar de maneira nítida e homogênea, é váli-

do para a avaliação. Souza et al. (26), Filoni (21), Hernan-

dez et al. (18) e Pinto et al. (4) referem o pedígrafo como

uma técnica simples, pouco onerosa, de fácil aplicação e

reprodutível para avaliação clínica de rotina.

Dentre os métodos escolhidos, Viladot (20) é o mais

utilizado para análise de pé plano, porém, ao aplicar

em nosso estudo, a maioria apresentou pés normais e

cavos. Em nosso estudo, foi por meio do método de Va-

lenti (22) que a maioria dos pés se apresentaram planos,

ao contrário dos resultados encontrados por Puertas et

al. (27) no qual a maioria dos pés apresentaram-se cavos.

Filoni et al. (21) comparou quatro métodos de ava-

liação da impressão plantar: Linha de Feiss, Staheli, Vi-

ladot e Índice do Arco Plantar (IAP). O método de Stahe-

li concordou com os nossos resultados por classificar a

maioria dos pés em normais, e foi também o único que

não apresentou concordância com nenhum dos outros

métodos.

Souza et al. (26) comparou a concordância na clas-

sificação da impressão plantar entre os métodos de Ca-

vanagh e Rodgers, Staheli, Chipaux-Smirak e Ângulo

alfa de Clark. Semelhante ao nosso estudo, o método de

Staheli foi o que apresentou resultado mais discrepante

dentre os demais utilizados, necessitando maior restri-

ção e atenção em seu uso.

Atualmente tem sido utilizada a classificação do

arco plantar por meio da mensuração da distância entre

o osso navicular ao solo, por meio de medidas de refe-

rências padronizadas, porém não permite visualizar a

impressão plantar (24,28).

Não há consenso na literatura na indicação do me-

lhor método de classificação do ALM por meio da plan-

tigrafia. Devido à divergência entre eles, torna difí-

cil a comparação (8,10,11,17-22). As medidas de referência

e a porção do pé utilizada para classificação se diferem

entre os métodos, podendo ser um dos motivos por não

ter havido concordância.

O estudo da impressão plantar e pressão plantar, o

qual identifica a área de maior sobrecarga, se comple-

mentam e estão intrinsecamente relacionados. Obser-

va-se a tendência cada vez mais presente na utilização

de métodos de maior precisão e que permitem a iden-

tificação destes dois achados simultaneamente como a

baropodometria (29).

Este estudo demonstrou que não há concordância

entre os métodos de avaliação e análise da impressão

plantar por meio da plantigrafia, dificultando compara-

ções e reproduções na prática clínica e na pesquisa. Isto

sugere necessidade de mais estudos para identificar o

melhor método para a análise da plantigrafia, e compa-

rá-lo com outros instrumentos com maior precisão na

mensuração da impressão plantar (30).

Conclusão

Não foi encontrado concordância entre os métodos

de Valenti, Viladot e Staheli na classificação da impres-

são plantar.

Tabela 3. Concordância entre os três os métodos de avaliação para o pé esquerdo.

Valenti

Staheli Viladot Normal Plano Cavo Total

Normal

Normal 0 100 0 100

Plano 0 17 0 17

Cavo 9 0 29 38

Total 9 117 29 155

Plano

Normal 0 0 0 0

Plano 0 5 0 5

Cavo 0 0 0 0

Total 0 5 0 5

Cavo

Normal 0 0 0 0

Plano 0 0 0 0

Cavo 0 0 2 2

Total 0 0 2 2

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Análise da impressão plantar: estudo comparativo.

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Ter Man. 2013; 11(51):85-89

Artigo Original

Avaliaçãoda atenção concentradaememóriaemtabagistascombaixacarga-tabagica.Evaluation of concentrated attention and memory in smokers with low level of nicotin.

Roberta Munhoz Manzano(1), Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin(2), Nara Silveira Ruiz(3), Carla de Oliveira

Carletti(4), Ariane Pereira Ramirez(4), Neilson Spigolon Gella Palmieri Spigollon(5), Luiz Carlos de Oliveira(6),

Maria de Fátima Belancieri(1).

Resumo

Introdução: O tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma doença, uma vez que a nico-

tina causa dependência e provoca alterações físicas, emocionais e comportamentais na pessoa que fuma. Diante disso o

objetivo deste trabalho foi avaliar a atenção concentrada e memória em tabagistas e não tabagistas, bem como a utiliza-

ção e a influência de um cigarro sobre esta. Material e Métodos: Foram selecionados 80 indivíduos com idade entre 18

e 25 anos, sem história de doença respiratória aguda ou crônica, divididos em dois grupos, sendo grupo 1 (G1) compos-

to por não tabagistas (40 indivíduos) e o grupo 2 (G2) por tabagistas que fumavam menos de 20 cigarros por dia, por no

máximo 10 anos (40 indivíduos). Os sujeitos foram submetidos ao teste de atenção concentrada e memória (Teste AC),

sendo que os tabagistas realizaram o teste, antes e cinco minutos após fumar um cigarro. Foi solicitado aos tabagistas

que ficassem uma hora sem fumar, antes da realização do primeiro teste. Resultados: Comparando o resultado do teste

dos não tabagistas com o teste dos tabagista, não houve diferença significativa entre eles (p>0,05). Já comparando os

dois testes antes e após a inalação de um cigarro nos indivíduos tabagistas, houve melhora no Teste AC (p<0,0001).

Conclusões: Não houve alteração significativa na Atenção Concentrada e Memória entre os não tabagistas e os tabagis-

tas em abstinência, entretanto os tabagistas apresentaram melhora significativa do Teste AC.

Palavras-chave: Tabagismo, Nicotina, Dependência, Transtornos da Memória

Abstract

Introduction: Smoking is considered by World Health Organisation (WHO) a disease, since nicotine is addictive and

cause physical, emotional and behavioral disorders in people who smoke. The objective of this study was to evaluate

the concentrated attention and memory in smokers and nonsmokers, and the influence of one cigarette in this varia-

bles. Material and Methods: We selected two groups of subjects between 18 and 25 years, with no history of acute

or chronic respiratory disease. Group 1 (G1) consist of 40 nonsmoking individuals and group 2 (G2) 40 smokers (who

smoked less than 20 cigarettes per day, for up to 10 years). The subjects were tested for concentrated attention and

memory test (AC Test), nonsmokers performed the test once, smokers performed the test twice, before smoking and

after five minutes after smoking one cigarette. Smokers stayed without cigarret for one our before the first test. Re-

sults: Comparing the tests nonsmokers versus smokers first test, there was no significant difference (p> 0.05), howe-

ver, the analysis of the two trials of smokers, showed improvement in concentrated attention and memory after smoke

(p <0.0001). Conclusions: There was no difference in Concentrated Attention and Memory among nonsmokers and

smokers in abstinence, however smokers showed significant improvement in AC Test after smoking.

Keywords: Smoking, Nicotine, Dependency, Memory Disorders

Artigo recebido em 16 de Janeiro de 2013 e aceito em 25 de Fevereiro de 2013.

1. Professora das Faculdades Integradas de Bauru – FIB, Bauru, São Paulo, Brasil;2. Professor Assistente Doutor da Faculdade e Filosofia e Ciências – UNESP, Marília, São Paulo, Brasil;3. Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Sagrado Coração– USC, Bauru, São Paulo, Brasil;4. Alunas do curso de fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru– FIB, Bauru, São Paulo, Brasil;5. Fisioterapeuta Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade do sagrado Coração – USC, Bauru, São Paulo, Brasil;6. Psicólogo Docente da Universidade Missão Salesiana de Mato Grosso – UNISALESIANO, Lins, São Paulo, Brasil.

Autor Correspondente:Roberta Munhoz Manzano. Av. Higyno Muzzi Filho, 737 Bairro: câmpus Universitário. CEP- 17.525-900. Marília, SP. A/C Alexandre Ambrozin. Fone (14) 38795848 (14) 96283557 E-mail: roberta_m_m@hotmail.com.

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Ter Man. 2013; 11(51):85-89

Atenção concentrada e memória em tabagistas.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é considerado pela Organização Mun-

dial de Saúde (OMS) uma doença, uma vez que a nicoti-

na causa dependência e provoca alterações físicas, emo-

cionais e comportamentais na pessoa que fuma sendo

reconhecida como um dos maiores problemas de saúde

pública do mundo(1) .

Estima-se que mais de 1 bilhão de pessoas no

mundo são tabagistas, sendo que o tabagismo ainda é

predominantes na população masculina. Sabe-se que as

doenças tabaco-associadas são responsáveis por apro-

ximadamente 4,9 milhões de mortes por ano no mundo,

o que representa 10 mil mortes por dia. Acredita-se que

em 2030 serão 10 milhões de mortes por ano, sendo

metade delas em indivíduos em idade produtiva(2).

O cigarro de tabaco contém mais de 4.800 com-

ponentes, incluindo carcinógenos, oxidantes e aldeídos,

todos capazes de promover inflamação e lesão celular(3).

No sistema nervoso central (SNC) à liberação de nico-

tina leva ao aumento das concentrações de dopamina

nos centros de recompensa(4). Assim, alguns indivíduos

quando param de fumar podem apresentar alterações fí-

sicas, ansiedade, dificuldade de concentração, irritabili-

dade, desejo incontrolável de fumar, o que caracteriza a

Síndrome de Abstinência(5).

As alterações neurológicas e comportamentais

podem se manifestar pelo estado de atenção, fator pre-

ponderante da fixação voluntária da memória. Fixar a

atenção é necessário para evocar a recordação, dois

comportamentos básicos à integridade mental do SNC(5).

O tabagismo pode alterar o estado de atenção, assim o

presente estudo teve como objetivo avaliar o feito do ta-

bagismo na atenção concentrada e memória, bem como

verificar se a inalação da fumaça de um cigarro tem in-

fluência nestas variáveis.

Material e Métodos

Foi realizado um ensaio clínico prospectivo após

aprovação do comitê de ética da instituição (0905/2001).

Foram convidados por meio de carta-convite universitá-

rios de acordo com a idade, quantidade de cigarros fu-

mados por dia e tempo de tabagismo, e os que aceita-

ram participar do estudo foram esclarecidos e assinaram

o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Selecionou-se 80 indivíduos com idade entre 18 e

25 anos, , sem história de doença respiratória crônica

ou aguda por sete dias anteriores à avaliação. Sendo

40 indivíduos não tabagistas (G1) e 40 tabagistas (G2),

que fumavam no máximo 20 cigarros por dia, por até 10

anos. Os indivíduos do G1 realizaram o Teste AC (Aten-

ção Concentrada) uma única vez; e os do G2 realizam

em abstinência por uma hora e após terem fumado um

cigarro. Foi utilizada marca única durante todo o experi-

mento, sendo esta definida considerando-se determina-

ção do Ministério da Saúde, que estabeleceu o prazo de

no máximo seis meses, a partir de janeiro de 2001, para

que os cigarros tenham no máximo 12mg de alcatrão,

1mg de nicotina e 10mg de monóxido de carbono(6).

O teste AC (Atenção Concentrada de Suzy Vijande

Cambraia)(7) consiste em uma prova apresentando um

triângulo estilizado, formando uma ponta de flecha, di-

rigidas para quatro posições básicas: acima, abaixo, es-

querda e direita, podendo ser branca, preta ou ainda

branca com ponto negro, permitindo doze combinações.

A folha de resposta apresenta 21 linhas cada qual com

21 símbolos. Na aplicação o individuo deveria cancelar

com um traço os símbolos iguais ao modelo apresenta-

do no alto da folha, sempre da esquerda para a direita,

sem pular linhas, em no máximo cinco minutos. Na cor-

reção contou-se o total de acertos (A), total de erros (E)

e as omissões (O), dado pela fórmula P = A-(E+O), bus-

cando-se posteriormente equivalência dos resultados

em tabela percentilar de acordo com cada categoria (A,

B, C ou D), conforme o nível de escolaridade do exami-

nado (ensino médio completo). O indivíduo deveria rea-

lizar o teste em no máximo 5 minutos.

As variáveis contínuas foram analisadas por ANOVA

One-Way, utilizando-se Student-Newman-Keuls como

pós teste discriminatório. Quando os dados não apre-

sentaram os pré-requisitos de distribuição normal e

mesma variância, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis

Análise de Variância One-Way em Ranks como teste

para dados não paramétricos, utilizando-se o Teste de

Tukey como pós-teste discriminatório. Também foi reali-

zada a correlação entre as variáveis através da Correla-

ção Linear de Pearson. O nível de significância adotado

foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

O G1 foi composto por 6 homens e 34 mulheres,

com idade média de 20,1±1,99 anos, e o G2 por 8 ho-

mens e 32 mulheres, com idade média de 21±2,02 anos

e carga tabágica média de 2,6±2,5 anos maço.

O resultado do Teste de AC quando comparados entre

o G1 e antes de fumar no G2 não houve diferença signi-

ficativa (p>0,05). Já o resultado do teste no G2 depois

da inalação da fumaça de um cigarro apresentou aumen-

to significativo em relação ao resultado antes (Tabela 1).

A correlação entre o resultado do Teste de AC em

G1 e G2 com a idade e carga tabágica é mostrada na

Tabela 2.

Tabela 1. Percentil de Antenção concentrada e memória, com-paração entre os grupos

Mediana 25% 75%

G1 62,50* 40,00 80,00

G2 Antes 62,50* 40,00 87,50

G2 Depois 87,50 60,00 95,00

G1 – Não tabagistas; G2 – Tabagistas; * diferente do G2 depois (p=0,004)

87

Ter Man. 2013; 11(51):85-89

Roberta Munhoz Manzano, Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin, Nara Silveira Ruiz.

O comportamento do resultado do Teste de AC no

G2 é mostrado na Figura 1.

DISCUSSÃO

A atenção concentrada e memória avaliada pelo

teste AC, em universitários tabagistas e não tabagistas,

melhorou após os indivíduos fumarem um cigarro.

A maioria dos tabagistas inicia o hábito quando

jovem, o inicio precoce do tabagismo tem relação dire-

ta com a dependência nicotínica(8). A nicotina possui po-

deroso efeito psicoativo. Com a injeção subcutânea de

solução salina contendo apenas 0,8mg de nicotina, veri-

fica-se o desencadeamento rápido de resposta, afetan-

do diretamente o processo de cognição e atenção. Isso

ocorre em humanos não-fumantes(9).

Estudos de avaliação do hábito de fumar juntamen-

te com as variáveis que afetam o início, manutenção e

cessação do tabagismo mostraram que, graças à combi-

nação de vari áveis psicológicas, fisiológicas e sociais, os

problemas relacionados ao consumo de tabaco e à de-

pendência à nicotina são extremamente complexos(10).

Sabe-se que no Sistema Nervoso Central (SNC),

a nicotina leva a liberação de neurotransmissores, tais

como a dopamina, por interação com receptores coli-

nérgicos nicotínicos (nAchR) pré-sinápticos localizados

nos terminais dos axônios. A dopamina é responsável

por que além de mediar à sensação subjetiva de prazer,

por regular impulso motivacional e a atenção(11). Assim

fumar interfere no humor e a abstinência da nicotina

pode levar a ansiedade, déficit de atenção e a cogni-

ção(12). Entretanto, no presente estudo não houve dife-

rença significativa no resultado do Teste de AC entre os

jovens tabagistas e não tabagistas, isso pode ter ocor-

rido pois o grupo aqui estudado tinha baixa carga-tabá-

gica, portanto, pouca dependência nicotínica. E após a

inalação de um cigarro houve melhora no resultado do

teste, ou por diminuição da ansiedade por estar abstê-

nico ou por já conhecerem o instrumento de avaliação

aqui utilizado (Teste de AC).

Indivíduos tabagistas abstênicos do tabaco por

longos períodos de tempo não apresentam dificulda-

des para realizar tarefas simples quando comparados a

não tabagistas ou tabagistas sem período de abstinên-

cia, porém quando submetidos a atividades mais com-

plexa apresentam maior nível de erro(13). Nos indivídu-

os aqui estudados o tempo de abstinência foi pequeno e

apesar de não ter diferença em relação aos não tabagis-

tas, quando interrompeu-se o período de abstinência o

Teste de AC melhorou.

Outro estudo revelou que fumantes após abstinên-

cia de 24 horas sob controle, não mostraram nenhum dé-

ficit nas funções do funcionamento da memória espacial

(FME), mas após a ingestão aguda de nicotina, a perfor-

mance dos fumantes piorou significativamente em relação

aos não fumantes, e esta piora persistiu por mais 30 minu-

tos. A nicotina pode deixar a memória de curto prazo ina-

fetada, e a longo prazo prejudica o FME em fumantes, mas

não afeta a atenção seletiva espacial. Entende-se assim

que a atenção concentrada e memória a curto prazo, ava-

liados pelo teste AC melhorou, fato que pode ser justifi-

cado quando consideramos a abstinência e sua influência

sobre a concentração, descritos anteriormente(14).

Por outro lado, estudo recente avaliou a memória

prospectiva (memória daquilo que ainda vai acontecer,

como o horário do comprisso de amanhã) em universi-

tários com idade entre 18 e 30 anos, e comparou três

grupos, fumantes, não fumantes e fumantes passivos.

Os não fumantes tiveram melhor tempo de resposta no

teste de memória prospectiva do que os fumantes e os

fumantes passivos(15).

Os efeitos da nicotina sobre os déficits na perfor-

mance induzida pela variação do comprimento do sinal

e do intervalo entre as tentativas foram avaliados em

ratos. Sob condições apropriadas doses pequenas de ni-

cotina aumentaram a percentagem de respostas corre-

tas (acuidade), diminuíram a omissão de erros e tempo

de reação e aumentaram respostas antecipadas. Subse-

quentemente, os efeitos da variação do intervalo entre

as tentativas foram examinados mais extensivamente

em tarefas levemente modificadas, produzindo aumen-

tos importantes nestas, que foram altamente significan-

tes relacionados as doses, na acuidade, tão bem quan-

to reduções na omissão de erros e nos tempos de rea-

ção(16). Fato que pode justificar a melhora do teste AC

em fumantes, os quais receberam uma pequena dose de

nicotina após abstinência.

Sabe-se que o avanço da idade está associado a

um declínio no desempenho cognitivo(17). O tabagismo

Tabela 2 . Correlação do resultado do Teste de AC e a idade e carga-tabágica

Correlação de Pearson Valor de r (p)

G2 Antes x Carga Tabágica 0,008 (p=0,623)

G2 Depois x Carga Tabágica 0,152 (p=0,349)

G2 Antes x Idade -0,134 (p=0,411)

G2 Depois X idade -0,304 (p=0,05)

G1 x Idade -0,348 (p=0,02)Figura 1. Porcentagem de resposta ao Teste de Atenção/Con-centrada e Memória nos tabagistas após fumarem.

88

Ter Man. 2013; 11(51):85-89

Atenção concentrada e memória em tabagistas.

representa importante acelerador do processo de enve-

lhecimento, comprometendo não apenas a expectativa,

mas a qualidade de vida também(18). Idosos tabagistas,

por terem sofrido em suas vidas exposições mais longas

ao fumo, a cigarros sem filtro e com elevados teores de

nicotina têm maior risco atual de apresentar doenças re-

lacionadas ao cigarro do que coortes de gerações pos-

teriores(19,20). Neste estudo todos os indivíduos eram jo-

vens, o que por hipótese pode se levar em consideração

a melhora significativa da Atenção Concentrada e Me-

mória, no segundo momento. Recentemente, outro es-

tudo sobre o assunto comprovou que o consumo crôni-

co de tabaco provoca prejuízos significantes na perfor-

mance cognitiva. Idosos com 60 anos ou mais tabagis-

tas por longos anos, revelaram anormalidades na fun-

ção cognitiva em 11,95% a mais em comparação com

os que nunca fumaram(5).

O efeito do cigarro e da nicotina no Sistema Ner-

voso Central e sobre atenção concentrada e memória é

complexo e necessita de maiores estudos. Não foi en-

contrado nenhuma revisão sistemática sobre o assunto,

com as palavras memória e tabagismo (Cochrane BVS),

apenas registros de ensaios controlados.

Para melhor entendimento sobre o tema poderia

ser realizada a avaliação da atenção concentrada e me-

mória em indivíduos com idades diferentes, com cargas

tabágicas maiores, com outros instrumentos de avalia-

ção, e também um instrumento de avaliação diferente

antes e depois de fumar para se excluir o fator aprendi-

zado do teste.

CONCLUSõES

Não houve alteração significativa na Atenção Con-

centrada e Memória entre os não tabagistas e os ta-

bagistas em abstinência, entretanto os tabagistas apre-

sentaram melhora significativa do Teste AC

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Ter Man. 2013; 11(51):90-94

Artigo Original

ComparaçãodométodoPilatescomesemaestabilizaçãosegmentarnadorlombarcrônica.Comparison of the Pilates method with and without segmental stabilization in the Chronic low back pain.

Daiane Karine Barbosa Silva(1), Eduardo Murata(2), Cíntia Domingues de Freitas(3).

Universidade Paulista

ResumoIntrodução: O método Pilates é utilizado como recurso cinesioterapêutico para o tratamento da dor lombar crônica não específica. A estabilização segmentar promove o recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna. Objeti-vo: Avaliar os efeitos do método Pilates com e sem a associação da estabilização segmentar, sobre a dor lombar crô-nica não específica. Método: Ensaio clínico randomizado, com 20 voluntários, com dor lombar crônica não específi-ca, divididos em dois grupos: Grupo Controle (GC , n = 10) com a utilização do método Pilates e o Grupo Experimen-tal (GE, n = 10) com a utilização do método Pilates associado à estabilização segmentar. Os grupos foram submeti-dos a 16 sessões, duas vezes por semana, e foram avaliados antes e após o tratamento quanto à dor (escala numé-rica da dor) e incapacidades funcionais (Questionário de Roland-Morris). As comparações foram feitas pelos testes de Wilcoxon e Mann-Whitney (p < 0,05). Resultados: Ambos os grupos apresentaram uma melhora significante para as incapacidades funcionais: GC (p = 0,008) e GE (p = 0,016); e para a dor: GC (p = 0,004) e GE (p = 0,002). Quando comparados os tratamentos em relação a melhora da dor, verificou-se maior eficiência quando utilizado o método Pi-lates associado a estabilização segmentar (p = 0,023). Conclusão: O método Pilates com ou sem a associação da es-tabilização segmentar melhorou a dor e as incapacidades funcionais. O alívio da dor lombar crônica não específica foi maior mediante a associação do método Pilates com a estabilização segmentar.Palavras-chave: Dor lombar. Terapia por Exercício. Pessoas com Deficiência.

AbstractIntroduction: The Pilates method is used as a treatment for a non-specific chronic low back pain. The segmental sta-bilization promotes the recruitment of spine muscle stabilizers. Objective: To evaluate the effects of the Pilates meth-od, with and without the association of segmental stabilization, on the non-specific chronic low back pain. Methods: Randomized clinical trial with 20 volunteers, with non-specific chronic low back pain, was divided into two groups: control group (CG, n = 10) using the Pilates method and the Experimental Group (GE, n = 10) with use of the Pilates method associated with segmental stabilization. Both groups received 16 sessions, twice a week, and were evaluat-ed before and after treatment, for pain (numerical pain scale) and functional disability (Roland-Morris Questionnaire). Comparisons were made by Wilcoxon and Mann-Whitney test (p <0.05). Results: Both groups showed a significant improvement in functional disability: CG (p = 0.008) and GE (p = 0.016), and for pain relief: CG (p = 0.004) and GE (p = 0.002). When comparing the treatments in relation to improvement in pain relief, it was more efficient when using the Pilates method associated with segmental stabilization (p = 0.023). Conclusion: The Pilates method with or with-out the association of segmental stabilization improved pain relief and functional disability. The relief of non-specific chronic low back pain was higher by association the Pilates method with segmental stabilization.Keywords: Low Back Pain. Exercise Therapy. Disabled Persons.

Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 07 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Paulista (UNIP), São Paulo, SP – Brasil.2. Fisioterapeuta, Pós-graduado em Aperfeiçoamento da fisioterapia em reabilitação na deficiência física pela Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), São Paulo, SP – Brasil.3. Fisioterapeuta, Mestre em Ortopedia, Universidade de São Paulo (USP), professora titular de Cinesioterapia da Universidade Paulista (UNIP), São Paulo, SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Cíntia Domingues de Freitas; Rua José Arnoni, 274 – Casa 20. Vila Marieta, São Paulo, SP.CEP 02375-120; Tel. 11 98578-8312 email - cintiafreitas24@gmail.com.

91

Ter Man. 2013; 11(51):90-94

Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas.

INTRODUÇÃO

A relação do método Pilates com o campo da reabi-

litação é escassa, uma vez que o tratamento depende de

variáveis como a natureza do acometimento, condições

gerais e fatores pessoais de cada paciente, entretanto

uma revisão sistemática demonstra que o método Pila-

tes é eficiente no tratamento de dores crônicas quando

relacionadas a lesões ortopédicas e compressões nervo-

sas periféricas(1). A comparação entre o método Pilates

e os exercícios da Escola de Coluna concluiu que o mé-

todo Pilates tem um resultado mais satisfatório no trata-

mento das lombalgias crônicas. A eficácia do método Pi-

lates resultou em 61% dos participantes que declararam

melhora em todo o quadro álgico, já no grupo da Esco-

la de Coluna o resultado foi de 4.5%(2). Frequentemente

atletas têm grande risco de sofrer com a lombalgia du-

rante ou pós-carreira. A aplicação do método nesta po-

pulação também melhora ou impede a fadiga e conse-

quentemente a dor(3).

A estabilização segmentar é a ativação de baixa in-

tensidade de forma isométrica da musculatura profun-

da do tronco com foco na região lombar com ênfase nos

principais músculos estabilizadores da coluna vertebral

(transverso do abdome e multífidus)(4). A estabilização

segmentar favorece o indivíduo com lombalgia em força,

potência e controle neuromuscular eficiente de forma

antecipatória dos músculos estabilizadores (5).

Evidências encontradas em trabalhos de revisão

sistemática indicam que os exercícios de estabilização

segmentar são eficazes para o tratamento da dor lom-

bar crônica(6,7). Esses exercícios podem ser considerados

mais eficazes do que o próprio alongamento e fortaleci-

mento tradicional nos casos de dores lombares(8). Após

a realização de um estudo comparando a estabilização

segmentar com exercícios cinesioterapêuticos tradicio-

nais obteve-se um resultado mais significativo no grupo

da estabilização segmentar, com relação às dores lom-

bares e as incapacidades funcionais (9).

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos do mé-

todo Pilates com e sem a associação da estabilização

segmentar sobre a dor lombar crônica não específica.

MÉTODO

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisas da Universidade Paulista (UNIP),

com número de protocolo 1212/11 de acordo com a re-

solução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Todos

os participantes assinaram o termo de consentimento

livre esclarecido.

Delineamento e critérios de elegibilidade

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, reali-

zado com alunos voluntários de uma academia da ci-

dade de São Paulo, de ambos os sexos, entre os meses

de janeiro e abril de 2012. Após a explicação dos ob-

jetivos dos procedimentos necessários para a realiza-

ção da pesquisa, os voluntários passaram por avaliação

clínica de triagem e coleta de dados e história. Os cri-

térios de inclusão foram alunos que apresentavam dor

lombar crônica postural não específica há pelo menos

três meses. Os critérios de exclusão foram: o aluno que

apresentasse histórico de cirurgia de coluna lombar; es-

pondilólise e espondilolistese; hérnias de disco; proces-

sos inflamatórios com utilização de medicamentos an-

tiinflamatórios e antibióticos; doenças neurodegenerati-

vas; que não comparecesse às sessões de tratamento;

e participantes de outro trabalho simultâneo relaciona-

do à dor lombar ou que estivessem realizando outra ati-

vidade física.

A amostra foi constituída por 20 pessoas, homens e

mulheres entre 20 e 50 anos de idade, distribuídas alea-

toriamente por sorteio em dois grupos: o grupo contro-

le (GC, n = 10), que realizou o protocolo de treinamento

com exercícios do método Pilates, e o grupo experimen-

tal (GE, n = 10), que realizou o protocolo de treinamen-

to com exercícios do método Pilates associados à esta-

bilização segmentar.

Protocolo de avaliação

As avaliações foram realizadas pelo mesmo avalia-

dor, antes do início do programa de treinamento e após

a última sessão. O primeiro item da avaliação foi a pes-

quisa em relação à dor lombar, sendo utilizada a escala

numérica da dor. O aluno indica em uma escala numera-

da o valor de 0 a 10, sendo que a pontuação indica a in-

tensidade de sua dor no momento da entrevista. A pon-

tuação vai de zero, significando ausência de dor, até dez

indicando dor insuportável(10) . O segundo item da ava-

liação compreendeu a aplicação do questionário de Ro-

land-Morris para a avaliação das incapacidades funcio-

nais. A pontuação varia de 0 a 24, na qual acima de 14

pontos é indicativo de incapacidade funcional(11, 12) .

Protocolo de intervenção

Os alunos realizaram o protocolo de treinamento

duas vezes por semana, durante oito semanas conse-

cutivas, com duração média de uma hora cada sessão.

Os integrantes do GC realizaram o protocolo de

treinamento com o método Pilates, com exercícios em

solo e em equipamentos, elaborado e aplicado por um

instrutor com formação no método Pilates. Para cada

exercício foram feitas de 10 a 15 repetições. Os exercí-

cios em solo foram: “the hundred”, “spine relax” e “sit-

ting in the sacrum”. E os exercícios em equipamento

foram o “foot double leg: toes”, “pump one leg side”,

“hamstring stretch”, “spine strech” e “horse”.

Aos alunos pertencentes ao GE foram aplicados as

técnicas da estabilização segmentar e o mesmo proto-

92

Ter Man. 2013; 11(51):90-94

Pilates e estabilização segmentar.

colo de treinamento com o método Pilates do GC. Com

o objetivo da incorporação da estabilização segmen-

tar durante a realização dos exercícios do método Pi-

lates, foram utilizados os dez minutos iniciais das duas

primeiras aulas para o devido treinamento. A técnica

da estabilização segmentar consiste na manutenção da

contração do músculo transverso do abdômen e multífi-

dus, sendo oferecido ao aluno estímulos táteis em pon-

tos chaves para a correta execução. A respiração é tra-

balhada dentro da estabilização segmentar para o re-

crutamento das musculaturas do assoalho pélvico du-

rante o momento da expiração, novamente foi utiliza-

do a referência tátil na região das costelas do aluno

para o correto movimento. O protocolo de treinamen-

to do GE foi realizado por um instrutor com formação

no método Pilates e capacitado na utilização da estabi-

lização segmentar.

Análise estatística

As características quantitativas dos alunos foram

descritas com a utilização de medidas resumo (média

e desvio padrão) e as medidas nominais foram descri-

tas com o uso de frequências absolutas e relativas. As

pontuações, obtidas pelo questionário de Roland-Mor-

ris e da Escala Numérica da Dor, foram descritos se-

gundo momento de avaliação, antes do início do trata-

mento e após o término das sessões, tanto quantitati-

vamente como qualitativamente e comparados com uso

de teste Wilcoxon pareado para ambos os grupos GC e

GE. As pontuações foram descritas segundo o momento

da avaliação com as características nominais dos alunos

e realizadas comparações das pontuações, entre os dois

protocolos de tratamento, com o uso de testes Mann-

-Whitney. O nível de significância adotado foi de p <

0,05. As análises estatísticas foram feitas com o progra-

ma SPSS (SPSS 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Entre janeiro e abril de 2012, 20 alunos participa-

ram deste estudo. A média de idade total foi de 35,0 ±

11,5 anos, no GC a média de idade foi de 34,3 ± 11,7

anos(8 mulheres e 2 homens) e no GE a média de idade

foi de 35,7 ± 12,2 anos(7 mulheres e 3 homens).

A Tabela 1 mostra os resultados obtidos em relação

às incapacidades funcionais. Ambos os grupos, GC (p =

0,008) e GE (p = 0,016) apresentaram melhora signifi-

cante observado pela redução da pontuação no questio-

nário de Roland-Morris após o tratamento. O tratamen-

Tabela 2. Pontuação da Escala Numérica da Dor antes e depois dos protocolos de intervenção.

Escala Numérica da Dor

Grupo Controle (n = 10) Grupo Experimental (n = 10)

Antes Depois Delta % Antes Depois Delta %

Médias ± Dp

5,1 ± 2,23 2,3 ± 1,25 -47,7 ± 27,19 6,5 ± 1,84 1 ± 1,33 -76,6 ± 31,32

Teste de Wilcoxon

p = 0,004* p = 0,002*

Teste de Mann Whitney - Delta %

p = 0,023*

Fonte: Dados da pesquisa.Legenda: Antes = pontuação coletada antes do início do tratamento; Depois = pontuação coletada após o término do tratamento; Delta % = diferença percentual das pontuações antes e depois do tratamento.*:significante.

Tabela 1. Pontuação do questionário de Roland-Morris referente às incapacidades funcionais, antes e depois dos protocolos de in-tervenção.

Questionário Roland-Morris

Grupo Controle (n = 10) Grupo Experimental (n = 10)

Antes Depois Delta % Antes Depois Delta %

Médias ± Dp

4,9 ± 4,28 2 ± 2,31 -55,8 ± 35,79 5,2 ± 4,37 1,2 ± 1,03 -57,7 ± 41,75

Teste de Wilcoxon

p = 0,008* p = 0,016*

Teste de Mann Whitney - Delta %

p = 0,796

Fonte: Dados da pesquisa.Legenda: Antes = pontuação coletada antes do início do tratamento; Depois = pontuação coletada após o término do tratamento; Delta % = diferença percentual das pontuações antes e depois do tratamento. *:significante.

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Ter Man. 2013; 11(51):90-94

Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas.

to para os dois grupos apresentou a mesma efetividade

na melhora das incapacidades funcionais (p = 0,796).

A Tabela 2 mostra, para ambos os grupos GC (p =

0,004) e GE (p = 0,002), ocorreu melhora significante

da dor, observados pela redução da pontuação da Esca-

la Numérica da Dor. A comparação entre os tratamen-

tos apresenta diferença significante (p = 0,023) na efi-

ciência para a melhora da dor após a aplicação do proto-

colo. O GC apresentou uma melhora de 47,7% em rela-

ção à dor no início do tratamento e para o GE a melho-

ra foi de 76,6%.

Discussão

A dor lombar crônica apresenta níveis epidêmicos

na população em geral, sendo que no Brasil, cerca de 10

milhões de pessoas ficam incapacitadas por causa desta

morbidade(13). Justifica-se a escolha do tema deste pre-

sente trabalho, pois a dor lombar crônica é um proble-

ma de saúde pública, que atinge principalmente jovens

adultos de ambos os sexos e prejudica a qualidade de

vida e o trabalho(14). A literatura é escassa em relação a

evidências sobre qual é o melhor tratamento para a dor

lombar(15-17), assim, optou-se por comparar a utilização

dos exercícios do método Pilates com e sem a técnica de

estabilização segmentar.

Em ambos os protocolos ocorreu melhora significa-

tiva da dor lombar e das incapacidades funcionais, cor-

roborando com estudos que utilizaram métodos de cine-

sioterapia e exercícios do método Pilates para este pro-

pósito(18). É considerada ruim uma pontuação igual ou

acima de quatorze pontos como resultado para o ques-

tionário de Roland e Morris(19). No presente estudo ne-

nhum voluntário apresentou uma pontuação final maior

ou igual a quatorze, sendo que na média, ocorreu uma

melhora observada pela redução ou a manutenção da

pontuação inicial (Tabela 1). A comparação entre as téc-

nicas utilizadas para o GC e GE, em relação à melhora

da dor, resultou em maior eficiência quando foi aplicado

o método Pilates com a estabilização segmentar (Tabela

2). Estudos anteriores comprovaram que a utilização do

método Pilates contribui para prevenção de lesões pro-

movendo o alívio de dores crônicas(20) e que a utiliza-

ção da estabilização segmentar é eficiente no tratamen-

to da dor lombar(21, 22). A melhora da dor lombar ocor-

re pelo recrutamento apropriado do músculo transver-

so abdominal, músculos multífidos lombares, diafragma

e assoalho pélvico, os quais foram fortalecidos através

do método Pilates como demonstrados em estudos an-

teriores (23, 24).

Outros estudos demonstraram que o método Pila-

tes contribui para o aumento da flexibilidade, melhora

do equilíbrio dinâmico e resistência muscular(25), assim

como o aumento da mobilidade e controle da pelve,

podendo atenuar uma predisposição de lesão mus-

cular axial(26). Como em estudo já realizado, a utiliza-

ção da estabilização segmentar proporciona a ativação

das musculaturas profundas do tronco como o músculo

transverso abdominal e multífidus(27), assim garantindo

proteção e sustentação prévia da região lombar para a

realização dos exercícios do método Pilates. Diante dos

resultados do presente estudo considera-se interessan-

te a associação da estabilização segmentar aos exercí-

cios do método Pilates para promover uma maior cons-

cientização da ativação da musculatura profunda estabi-

lizadora da coluna.

Conclusão

O método Pilates com ou sem a associação da esta-

bilização segmentar melhorou a dor e as incapacidades

funcionais. O alívio da dor lombar crônica não específica

foi maior mediante a associação do método Pilates com

a estabilização segmentar.

Mais estudos com amostras maiores podem ser re-

alizados para investigar a associação do método Pila-

tes com a estabilização segmentar e para verificar atra-

vés de um seguimento em longo prazo o comportamen-

to do nível de dor e incapacidades destes pacientes após

o tratamento.

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95

Ter Man. 2013; 11(51):95-99

Artigo Original

EfeitosdométodoPilatesnafuncionalidadedebailarinascomdornacolunatorácica.Effects of the Pilates method in feature dancers with pain in the thoracic spine.

Laís Campos de Oliveira(1), Raphael Gonçalves de Oliveira(2), Fábio Antônio Néia Martini(2), Rodrigo Franco

de Oliveira(3), Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira(3), Pâmela Roberta Gomes Gonelli(4).

Centro de Ciências da Saúde – Universidade Estadual do Norte do Paraná - UENP

ResumoIntrodução: As dores na coluna atingem a maior parte da população, sendo que algumas atividades podem sobrecar-regar ainda mais esta região, como o balé clássico. Uma forma de exercício físico, que pode ser utilizado para fortale-cer os músculos que suportam a coluna, é o Método Pilates. Objetivo: Analisar os efeitos do Pilates na funcionalida-de de bailarinas com dor na coluna torácica. Métodos: Participaram do estudo seis bailarinas com idade entre 12 a 17 anos, que praticavam balé há mais de 12 meses, e apresentavam dor não específica na coluna torácica - porção alta. Foram realizadas avaliações fisioterapêuticas pré e pós-intervenção para avaliar força de flexores e extensores do tron-co, flexibilidade da cadeia posterior e nível de dor, envolvendo os seguintes testes: enrolamento repetitivo do tronco, estático de resistência das costas de Sorenson, resistência do quadrado lombar, sentar e alcançar e escala visual ana-lógica (EVA) da dor. Para a intervenção, foram realizadas 10 sessões de exercícios do método Pilates, com duração de uma hora, duas vezes na semana, na seguinte sequência: alongamentos iniciais, fortalecimento de membros inferio-res, fortalecimento de flexores e extensores do tronco, fortalecimento de membros superiores, alongamentos finais e relaxamento. O nível de significância utilizado foi de p≤0,05. Resultados: No teste de enrolamento repetitivo do tron-co, a média de melhora foi de 9 repetições da primeira avaliação para a segunda (p<0,01) e no teste estático de resis-tência das costas o ganho médio foi de 58 segundos (p=0,02). Para a resistência do quadrado lombar direito a média de melhora foi de 15 segundos (p=0,62) e no esquerdo de 14 segundos (p=0,74). No teste de sentar e alcançar o au-mento médio foi de 6 cm (p<0,01). Na escala analógica da dor a média inicial foi cinco pontos, passando posterior-mente para 0,33 pontos (p=0,02). Conclusão: O Pilates foi eficaz no aumento da força da musculatura do centro do corpo, na flexibilidade da cadeia posterior e na diminuição das dores na coluna torácica – porção alta, em bailarinas.Palavras-chave: Reabilitação; Dor; Coluna Vertebral.

AbstractIntroduction: Spinal pain affect most of the population, while some activities can overwhelm even this region, such as classical ballet. A form of exercise that can be used to strengthen the muscles that support the spine, is the Pi-lates Method. Objective: To analyze the effects of Pilates on feature dancers with pain in the thoracic spine. Meth-ods: The participants were six dancers aged 12 to 17 years, who practiced ballet for over 12 months and had non-specific pain in the thoracic spine - the upper portion. Physiotherapy assessments were performed pre-and post-in-tervention to assess strength of the trunk flexors and extensors, posterior chain flexibility and level of pain, involving the following tests: Winding repetitive trunk, static endurance of the back of Sorenson, resistance quadratus lumbo-rum, sit and reach and visual analogue scale (VAS) pain. For the intervention, there were 10 sessions of Pilates exer-cises, lasting one hour, twice a week, in the following sequence: the initial stretching, strengthening legs, strengthen-ing of flexors and extensors of the trunk, upper limb strength, stretches and final relaxation. The level of significance was set at p ≤ 0.05. Results: In the test repetitive winding stem, the average of nine replications improvement was the first to the second assessment (p<0,01) and the testing of static resistance of the gain medium back was 58 sec-onds (p=0,02). To the resistance of the right quadratus lumborum average improvement was 15 seconds (p=0,62) and left at 14 seconds (p=0,74). In the test sit and reach the mean increase was 6 cm (p<0,01). Analog scale of pain was the initial average five points, going further to 0,33 points (p=0,02). Conclusion: The Pilates was effective in in-creasing muscle strength from the center of the body, the posterior chain flexibility and the reduction of pain in the thoracic spine - high portion in dancers. Keywords: Rehabilitation; Pain; Spinal.

Artigo recebido em 16 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica, discente do Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde – Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, Paraná, Brasil.2. Docente do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Estadual do Norte do Paraná - UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil.3. Docente Titular do Mestrado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, e Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção de Saúde – Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, Paraná, Brasil.4. Docente da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, Piracicaba, São Paulo, Brasil.

Autor responsável pela correspondência: Deise A. A. Pires Oliveira - Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde Rua Marselha 591, Bairro Jardim Piza, Cep: 86041-140, Londrina PR. Telefone: 43 -3371 7990, 3371 9848 - Email: deisepyres@gmail.com.br.

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Pilates em bailarinas com dor na coluna.

INTRODUÇÃO

As dores na coluna acompanham os seres huma-

nos desde o início dos tempos, com alta prevalência na

população, sendo que nas últimas décadas, notou-se o

o aparecimento dos sintomas em pessoas cada vez mais

jovens, como crianças e adolescentes. As estimativas

apontam que 70% a 80% das pessoas, terão eventos de

dor em alguma região da coluna no decorrer da vida(1-3).

Essas dores na coluna possuem diversas origens,

podendo ser por doenças inflamatórias, degenerativas,

predisposição reumática, dentre outros. Entretanto, é

muito comum este tipo de dor, não decorrer de uma do-

ença em particular, mas sim de um conjunto de cau-

sas associadas. Não se realiza um diagnóstico específi-

co em 80% dos casos de dores em coluna, permanecen-

do assim, baseado na localização da dor e na sua dura-

ção(4). Fatores de risco para o desenvolvimento desse

tipo de dor são multidimensionais, como: atributos físi-

cos, estado de saúde médico geral e psicológico(5,6).

Existem exercícios físicos que predispõem os sinto-

mas de dores mais facilmente que outros, por serem ex-

tenuantes, como, o balé clássico(7). Esta atividade teve

origem na idade moderna, caracterizando-se por movi-

mentos repetitivos de grande amplitude articular e re-

sistência de posturas, nos quais se trabalha exaustiva-

mente a coluna. Para sua prática é necessário força e

resistência, principalmente dos músculos abdominais e

dorsais, de forma a garantir a prevenção de dores e a

estabilidade corporal(8,9).

Caso ocorra um desequilíbrio muscular, aumenta-

-se a predisposição à dor e às lesões, acarretando pre-

juízos no desempenho da dança de bailarinos. Uma das

possibilidades de atividade complementar para bailari-

nos é o método Pilates, tendo em vista, que um dos

princípios desta técnica é o fortalecimento dos músculos

do centro do corpo, uma das opções para a prevenção e

tratamento de dores na coluna(10,11).

O Método Pilates foi originalmente desenvolvido

por Joseph Hubertus Pilates, durante a Primeira Guer-

ra Mundial. O conceito inicial misturava elementos de

ginástica, artes marciais, yoga e dança, focando o re-

lacionamento entre corpo e mente. Existem no méto-

do, exercícios realizados no solo, com ou sem o auxí-

lio de acessórios. A técnica pode ser realizada também

em equipamentos, nos quais a resistência normalmente

é proporcionada pelo uso de molas(12). Pesquisas atuais

mostram alguns elementos, que foram incorporados ao

método Pilates e que dessa forma, utilizam os exercícios

tanto para o condicionamento físico, como para progra-

mas de reabilitação fisioterapêutica(13,14).

No caso de reabilitação das dores na coluna, a me-

lhora da força dos músculos que compõe a região central

do corpo, conhecida como powerhouse (casa de força)

e o aumento da flexibilidade, podem contribuir para a

melhora da funcionalidade do paciente(15). As atividades

que visam à estabilização da coluna, como é o caso do

método Pilates, auxiliam no controle dinâmico das for-

ças sobre a mesma, podendo eliminar as lesões repetiti-

vas dos discos intervertebrais, facetas articulares e ou-

tras estruturas próximas, diminuindo as dores(16).

A maior parte das pesquisas que verificaram a efi-

cácia deste método em disfunções da coluna vertebral,

usou como referência a região lombar, tendo em vista

que esta apresenta maior prevalência de dor(1,4,11,12). Tra-

dicionalmente, os estudos sobre dores não específicas

na coluna vertebral são focados principalmente nesta

região, seguido por pesquisas que observam a região

cervical, enquanto que poucos trabalhos verificam a re-

gião torácica(17). Deste modo, existe uma carência de

estudos que revelam os possíveis benefícios do Pilates

para a melhora da dor na região torácica.

Com isso, o objetivo do presente estudo foi analisar

os efeitos do método Pilates na funcionalidade de baila-

rinas clássicas, com dor inespecífica na coluna torácica

– porção alta.

MÉTODOS

Participaram da presente pesquisa seis bailarinas

com idades entre 12 e 17 anos, que praticavam balé há

mais de 12 meses, com dor inespecífica na coluna torá-

cica – porção alta. Para identificar o local da dor, foi uti-

lizado o protocolo para obtenção dos agravos múscu-

los-esqueléticos (AME), conforme sugerido por Grego et

al.(18). A pesquisa foi realizada através de uma parceria

entre a Universidade Estadual do Norte do Paraná - Cen-

tro de Ciências da Saúde - Campus Jacarezinho (onde

foram realizadas as avaliações), com uma clínica par-

ticular localizada na mesma cidade, a qual possuía os

equipamentos específicos para a prática do método Pi-

lates. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pes-

quisa (Protocolo 57/2010) da Universidade Estadual do

Norte do Paraná e todas as voluntárias assinaram Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido.

Avaliação

Os testes de força muscular de tronco seguiram as

orientações de Cox(19) e ocorreram da seguinte forma:

Teste de Enrolamento Repetitivo do Tronco (TERT):

As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal com

os joelhos flexionados e os pés tocando o chão, manten-

do os tornozelos fixos. Foram instruídas a fazer flexão do

tronco até que a eminência tênar alcançasse a patela, de-

senrolando o corpo até a posição inicial. O número de ab-

dominais foi contado até o tempo máximo de um minuto.

Teste Estático de Resistência das Costas de Soren-

son (TERC): As participantes foram instruídas a se posi-

cionarem em decúbito ventral sobre uma maca, com o

tronco desde a crista ilíaca ântero-superior, para fora da

mesma. Os tornozelos foram apoiados pela pesquisado-

ra. As voluntárias tentaram manter uma posição neu-

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Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini.

tra pelo maior tempo possível. O cronômetro foi para-

do quando as participantes saíram da posição neutra, ou

relataram dores nas costas.

Teste de Resistência do Quadrado Lombar Direito

e Esquerdo (TRQD e TRQE): Para o primeiro teste, as

voluntárias foram orientadas a permanecer em decúbi-

to lateral direito, com as pernas estendidas, de modo

que o membro inferior direito ficasse levemente atrás

do membro contralateral. O braço direito com o cotove-

lo apoiado no colchonete e o braço esquerdo ao longo

do corpo. As voluntárias tentaram manter uma posição

de elevação do tronco pelo maior tempo possível. O cro-

nômetro foi parado quando as mesmas saíram da posi-

ção neutra ou relataram dores nas costas. Em seguida

foi realizado o mesmo procedimento para o lado oposto.

O Teste de Flexibilidade de Wells e Dillon(20), é im-

portante devido a sua alta reprodutividade na avalia-

ção da flexibilidade ao nível da coluna vertebral e dos

músculos isquiotibiais; foi realizado conforme a propos-

ta dos autores:

Teste de sentar-e-alcançar (TSA): As voluntárias

se posicionaram sentadas em frente ao banco de Wells,

descalças, com as pernas embaixo da caixa, os joe-

lhos completamente estendidos e a planta de ambos os

pés totalmente em contato com a caixa. A pesquisado-

ra apoiou os joelhos das voluntárias, na tentativa de as-

segurar que estes permanecessem devidamente esten-

didos durante o movimento. Os braços das bailarinas fi-

caram estendidos sobre a superfície da caixa, as mãos

posicionadas uma sobre a outra e a ponta dos dedos de

ambas coincidindo. A avaliada, com a palma das mãos

voltada para baixo e em contato com a caixa, procurou

alcançar a maior distância possível, em movimento lento

e sem solavancos. Foram oferecidas três tentativas e,

em cada oportunidade, a distância alcançada na escala

de medida, foi mantida por aproximadamente 2 segun-

dos. Foi anotada apenas a melhor tentativa.

O teste para medir a intensidade da dor seguiu as

orientações de Willestaedt, Levander e Hult(21):

Escala Visual Analógica (EVA): A pesquisadora

apresentou às voluntárias uma tabela com números de

zero a 10, e explicou que zero significava ausência de

dor e 10 uma dor de intensidade máxima. As bailarinas

indicaram seu nível de dor.

Todos os procedimentos de avaliação e aplicação do

protocolo de exercícios do método foram realizados pela

mesma pesquisadora, instrutora certificada em Pilates.

Protocolo de tratamento

Os equipamentos utilizados para a prática do méto-

do Pilates foram: Cadeira Combo, Cadillac Trapézio, Re-

former Universal e Ladder Barrel, todos da linha de equi-

pamentos do Instituto de Ortopedia e Fisioterapia São

Paulo Ltda., registrados na Agência Nacional de Vigilân-

cia Sanitária (ANVISA).

Sequência dos exercícios: alongamentos iniciais no

Cadillac Trapézio (Spread Eagle, Spine Stretch, Cat, Se-

ated Mermaid - Side Arm Sit, Washer Woman - Hams-

tring Stretch), fortalecimento dos membros inferiores na

Cadeira Combo (Double Leg Pumps Parallel, Single Leg

Pumps Hells, Standing Leg And Foot Press, Side Lunge -

Side Stand, Standing Leg Pump Front, Achilles Stretch),

fortalecimento dos abdominais e paravertebrais no Re-

former Universal e Ladder Barrel (The Hundred, Short

Box: twist, Coordination, Long Box: teaser, Short Box

Series: flat, Side Sit - Ups, Sthomach Jumps), fortale-

cimento dos membros superiores no Cadillac Trapézio

(Standing On Floor: hug a tree, Standing on Floor at

Open End: punching, Arms Bíceps, Arms Circles, Arms

Tríceps), alongamentos finais no Reformer Universal

(Stomach Massage: round, Long Stretches: elephant

round, Front Splits, Long Stretches: upstretch).

Foram realizadas 10 sessões com duração de 60

minutos, duas vezes por semana, durante cinco sema-

nas. Os exercícios escolhidos foram realizados em dez

repetições, sendo uma série de cada. As molas foram

substituídas por outras mais fortes conforme a evolução

das voluntárias, mantendo-se o número de repetições.

Estes exercícios foram selecionados na tentativa de

melhora da força muscular dos estabilizadores da co-

luna e alongamento muscular, visando à diminuição do

nível de dor das voluntárias. As mesmas foram orienta-

das sobre os princípios do método Pilates (Centro, Con-

trole, Concentração, Fluidez, Precisão e Respiração) que

foram respeitados na execução de cada exercício.

Análise dos dados

Foi realizada a análise exploratória dos dados e ve-

rificadas as pressuposições para o uso de métodos para-

métricos. Para avaliar a pressuposição da normalidade,

foi utilizado o teste de Shapiro-Wilks. Para comparação

das variáveis, foi usado o teste t de Student para amos-

tras dependentes (dados com distribuição paramétrica)

e o teste de Wilcoxon (dados com distribuição não para-

métrica). O nível de significância utilizado foi de p≤0,05.

RESULTADOS

Os resultados foram significativos para o Teste de

Enrolamento Repetitivo do Tronco, Teste Estático de Re-

sistência das Costas de Sorenson, Teste de Sentar e Al-

cançar e para a Escala Visual Analógica da Dor (Tabela 1).

DISCUSSÃO

O método Pilates, tem como um de seus propósi-

tos, o fortalecimento da musculatura profunda do centro

do corpo. Os exercícios podem proporcionar estabilida-

de e controle, principalmente para região lombo-pélvica,

ajudando a protegê-la. Isso possibilita melhor sincronis-

mo de recrutamento e estimulação das unidades moto-

ras, o que consequentemente proporciona aumento da

98

Ter Man. 2013; 11(51):95-99

Pilates em bailarinas com dor na coluna.

força dos músculos que envolvem a coluna, prevenin-

do ou auxiliando na reabilitação de lesões(10,11,12,14,15,22).

No caso de bailarinas clássicas, estas normalmen-

te apresentam relatos de dor em diversas regiões do

corpo. Um estudo(23) constatou que as lesões mais co-

muns no balé são respectivamente as de pé, tornoze-

lo, joelho, quadril e membros superiores, enquanto, ou-

tros estudos apontam uma grande incidência de lesão

na região lombar(1,11,24). No entanto, diferindo de outros

trabalhos, a presente pesquisa investiga bailarinas clás-

sicas com dor inespecífica na coluna torácica - porção

alta. Não obstante, pouco se sabe sobre os efeitos do

método Pilates nas lesões desta região da coluna.

Foi possível neste estudo, aumento significativo da

força muscular, tanto no movimento de flexão da colu-

na, que envolve principalmente a musculatura abdomi-

nal, como também, no teste estático, que mensura a

força isométrica de músculos como os paravertebrais e

quadrado lombar. Estudos vêm demonstrando a eficá-

cia do método Pilates no fortalecimento desta região(25).

Uma pesquisa realizada com um grupo de pessoas que

participaram de aulas de Pilates, duas vezes por sema-

na, durante oito semanas, com sessões de 45 minutos,

obteve como resultado, aumento da força muscular cen-

tral do corpo(22), indo de encontro aos resultados encon-

trados na presente pesquisa.

Além do fortalecimento muscular, outra variável

importante para a melhora da dor e a funcionalidade da

coluna é a flexibilidade. Os alongamentos são exercícios

físicos para desenvolver ou manter a flexibilidade, que

por sua vez é definida como amplitude máxima numa

determinada articulação, sem que ocorra lesão(1,8). No

método Pilates a melhora da flexibilidade é uma variável

que normalmente pode ser observada em poucas ses-

sões(22). Quando se faz necessário a avaliação desta ca-

pacidade física ao nível dos músculos da cadeia poste-

rior, o teste de sentar e alcançar ainda é um dos instru-

mentos mais aceitos(26).

No estudo de Kloubec(15) onde foram analisados os

efeitos do método Pilates na flexibilidade de isquiotibiais

de vinte e cinco adultos que realizaram Pilates durante

uma hora, duas vezes na semana, por três meses, com-

parados com um grupo controle, o autor pode obser-

var que houve resultado significativo (p<0,05) para o

grupo que realizou Pilates. No presente estudo também

foi possível observar um importante aumento da flexibi-

lidade das voluntárias (p<0,01).

Através dos exercícios de fortalecimento muscular

e de flexibilidade existe uma maior probabilidade em di-

minuir o nível de dor. A dor e a funcionalidade são ele-

mentos ligados à saúde dos indivíduos e estão continu-

amente associadas. Na pesquisa de Altan et al.(27) foi

analisado a influência dos exercícios de Pilates na me-

lhora da dor em um grupo de pacientes que realizou o

método durante uma hora, sendo realizadas as sessões

três vezes na semana, por três meses. O grupo controle

praticava atividades variadas com o mesmo objetivo do

grupo tratado. Os resultados observados nos relatos de

dor do grupo que realizou os exercícios de Pilates foram

significativamente menores em relação ao grupo contro-

le. Esses dados corroboram com os resultados encontra-

dos no presente estudo, em que se pode observar resul-

tado positivo no teste de mensuração de dor final, em

relação ao inicial.

Recomendam-se futuros estudos para investigar o

efeito do Pilates para diminuição de dor localizada nas

regiões segmentadas da coluna torácica, não somente

as dores de causas inespecíficas, mas também aque-

las apresentadas com diagnóstico clínico. Outra limita-

ção do presente estudo foi o número reduzido de volun-

tárias. Sugere-se também a aplicação de testes de me-

didas diretas para mensurar a força muscular dos flexo-

res e extensores do tronco.

CONCLUSÃO

Foi possível verificar que um programa de exercí-

cios terapêuticos, utilizando o método Pilates, foi eficaz

na melhora da força da musculatura flexora e extensora

do tronco e na flexibilidade da cadeia posterior, contri-

buindo para diminuição das dores inespecíficas na colu-

na torácica-porção alta de bailarinas clássicas.

Tabela 1. Média, desvio padrão e nível de significância no pré e pós-teste.

Teste Pré-Teste Pós-Teste p

TERT 22,50±3,88 31,16±5,49 <0,01

TERC 30,00±15,40 65,16±18,42 0,02

TRQD 18,33±12,87 24,00±17,94 0,62

TRQE 21,33±15,13 25,16±17,33 0,74

TSA 9,33±5,42 14,50±5,31 < 0,01

EVA 5,00±1,67 0,33±0,51 0,02

Fonte: Dados da Pesquisa.Legenda: TERT = teste de enrolamento repetitivo do tronco; TERC = teste estático de resistência das costas; TRQD = teste de resistência do quadrado lombar direito; TRQE = teste de resistência do quadrado lombar esquerdo; TSA = teste de sentar e alcançar; EVA = escala visual analógica da dor.

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Artigo Original

Efeitosdetécnicasfisioterapêuticasparareduzirahipertoniaemcriançascomparalisiacerebral.Effects of physiotherapy techniques to reduce the hypertonia in children with cerebral palsy.

Ana Carolina Estevinho Dalesse(1), Luanda André Collange Grecco(2), Claudia Santos Oliveira(3), Marina

Ortega Golin(4).

Resumo

Objetivo: Comparar os efeitos do alongamento muscular passivo lento e de técnica de adequação tônica, segundo

Conceito Bobath, na graduação da hipertonia do músculo tríceps sural, em crianças com Paralisia Cerebral (PC). Mé-

todos: A amostra foi composta de 24 crianças com PC espástica dos tipos diparesia (n=9) e tetraparesia (n=15). As

crianças foram divididas em dois grupos, aleatoriamente. O grupo 1, com 12 integrantes foi submetido a um proto-

colo de alongamento muscular passivo e o grupo 2, também com 12 integrantes, ao protocolo de alongamento mus-

cular passivo associado ao emprego de uma técnica para adequação tônica, segundo Conceito Bobath. Para quantifi-

car e comparar os efeitos dos dois protocolos foi aplicada a Escala de Ashworth Modificada. Resultados: Por meio da

análise dos resultados do grupo 1 antes e após a intervenção foram observadas diferenças significantes no grau da hi-

pertonia dos membros inferiores (p<0.05). No grupo 2 observou-se redução significante na graduação bilateralmen-

te (p<0.05). Quando os efeitos obtidos nos dois grupos foram comparados, não foram observadas diferenças signifi-

cantes (p>0.05). Conclusão: Os resultados do presente estudo sugerem que a adoção de qualquer uma das técnicas

analisadas proporciona diminuição da hipertonia do músculo tríceps sural em crianças com PC.

Palavras chave: Paralisia Cerebral, hipertonia muscular e fisioterapia.

Abstract

Objective: To compare the effects of passive muscle stretching and slow tonic technical adequacy, according to Boba-

th Concept, grading of the triceps surae muscle hypertonia in children with Cerebral Palsy (CP). Method: The sample

consisted of 24 children with spastic CP types diparetic (n = 9) and quadriplegia (n = 15). The children were divided

into two groups randomly. Group 1, with 12 members underwent a passive muscle stretching protocol and group 2,

also with 12 members, the passive muscle stretching protocol associated with the use of a technique for fitness tonic,

according to Bobath Concept. To quantify and compare the effects of two protocols was applied to Modified Ashwor-

th Scale. Results: By analyzing the results of group 1 before and after the intervention were significant differences

in the degree of limb hypertonia (p <0.05). In group 2 there was a significant reduction in undergraduate bilaterally

(p <0.05). When the effects obtained in the two groups were compared, no significant differences were observed (p>

0.05). Conclusion: The results of this study suggest that the adoption of any of the techniques discussed in the de-

crease of stiffness in the triceps surae muscle in children with CP.

Keywords: cerebral palsy, muscle hypertonia and physical therapy.

Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013.

1. Estudante do curso de fisioterapia e aluna de iniciação científica da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: carol_zinha445@hotmail.com2 .Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia e doutoranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: luandagrecco@uninove.br3. Fisioterapeuta. Docente do curso de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: csantos@uninove.br4. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde. Docente do curso de fisioterapia da Universidade Nove de Julho e da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, Brasil. e-mail: marinaog@ig.com.br

Endereço para correspondência: Marina Ortega Golin. Rua Professora Maria Jose Barone Fernandes, 300, CEP: 02117-021, Vila Maria, São Paulo, Brasil. e-mail: marinaog@ig.com.br

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Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin.

INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) é definida com uma dis-

função motora que envolve distúrbios no tônus muscu-

lar, na postura e nos movimentos. É conseqüência de

uma lesão estática que afeta o Sistema Nervoso Central

(SNC) em fase de maturação estrutural e funcional.1-5

A PC espástica é a mais comum, acometendo por

volta de 70% dos casos. Os músculos espásticos perma-

necem em constante contração, que se exacerba quan-

do a criança tenta executar movimentos ativos, que por

sua vez são bruscos e lentos. Por estarem constante-

mente contraídos acarretam em fraqueza muscular tam-

bém de seus antagonistas, gerando desequilíbrios mus-

culares e desalinhamentos articulares, que com o passar

do tempo podem gerar contraturas fixas e deformidades

articulares.6, 7 A espasticidade é caracterizada pela tríade

paresia, hipertonia elástica e hiperreflexia.8

Na literatura são encontrados alguns indicadores

qualitativos e quantitativos para mensurar a hipertonia.

A Escala de Ashworth é a forma de avaliação mais comu-

mente empregada na prática clínica e em pesquisas, sua

graduação é obtida pela movimentação passiva rápida,

tendo como referência a amplitude de movimento (ADM)

em que é identificado aumento súbito da resistência ao

estiramento muscular. É subdividida em cinco graus de

severidade, que vão de 0 a 4 e inclui o nível 1+, sendo

que 0 corresponde à ausência de alteração tônica e 4 à

impossibilidade de movimentação passiva. 8,9

O tratamento da espasticidade, em princípio, é clí-

nico ou medicamentoso, podendo, em alguns casos, cul-

minar em intervenção cirúrgica para minimizar suas

complicações osteomusculares. O tratamento clínico

consiste basicamente no uso de recursos fisioterapêuti-

cos como: cinesioterapia, estimulação elétrica funcional

(FES), crioterapia e prescrição de órteses. 8,9,10

A cinesioterapia é o recurso empregado com maior

freqüência e uma de suas técnicas mais adotadas é o

alongamento muscular passivo. O alongamento é um

recurso modificador de flexibilidade muscular, propician-

do aumento da ADM. Sua ação é tanto primária quanto

secundária na redução da hipertonia, desde que realiza-

do lentamente. 11

O conceito Bobath de tratamento é historicamente

o mais aplicado a crianças com PC. Para atingir sua prin-

cipal meta que é a maior independência funcional possí-

vel em cada caso, emprega três pilares conceituais: ini-

bição de posturas, padrões de movimentos e reflexos

anormais; adequação tônica e facilitação de movimen-

tos, posturas e habilidades funcionais. 12

A adequação tônica é uma estratégia fundamen-

tal, pois minimizando a interferência do tônus muscular

anormal facilita-se maior mobilidade perante as solicita-

ções de controle motor. Para diminuir a hipertonia, basi-

camente são empregadas mobilizações passivas lentas

e dissociações de cinturas. 13

Os profissionais fisioterapeutas envolvidos no pro-

cesso de reabilitação de crianças com PC Espástica vi-

venciam na prática clínica os benefícios das técnicas de

alongamento muscular passivo lento e de adequação tô-

nica, segundo Conceito Bobath, na redução da hiperto-

nia muscular. Porém, na literatura científica são escas-

sos os estudos que demonstrem e quantifiquem esses

resultados.

O objetivo da presente pesquisa foi comparar os

efeitos do alongamento muscular passivo lento e de téc-

nica de adequação tônica, segundo Conceito Bobath, na

graduação da hipertonia do músculo tríceps sural, em

crianças com PC.

MÉTODOS

O estudo, transversal observacional e controlado

aleatorizado, foi composto de 24 crianças com PC espás-

tica dos tipos diparesia (n=9) e tetraparesia (n=15), se-

guindo os critérios de inclusão. A coleta de dados foi rea-

lizada nas Clínicas de Fisioterapia da Universidade Nove

de Julho (UNINOVE). O projeto foi aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da mesma universidade, protocolo

número 426252. Todos os responsáveis legais autoriza-

ram a participação da criança no estudo por meio da as-

sinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para composição da amostra foram adotados os se-

guintes critérios de inclusão: realizar tratamento fisiote-

rapêutico, diagnóstico médico de PC, diagnóstico clínico

de espasticidade. E os de exclusão foram: não colabora-

ção da criança na execução das técnicas de avaliação e

tratamento, presença de deformidade articular em tor-

nozelo ou retração tecidual dos músculos flexores plan-

tares que impossibilitassem a dorsiflexão passiva a neu-

tro ou zero grau e diagnóstico de hemiparesia.

As crianças foram divididas em dois grupos, alea-

toriamente. O grupo 1, com 12 integrantes foi subme-

tido a um protocolo de alongamento muscular passivo

e o grupo 2, também com 12 integrantes, ao protoco-

lo de alongamento muscular passivo associado ao em-

prego de uma técnica para adequação tônica, segundo

Conceito Bobath. Ambas as técnicas foram aplicadas bi-

lateralmente.

A graduação da hipertonia do músculo tríceps sural

foi obtida pela Escala de Aswhorth Modificada.8 Para tal,

o avaliador estabilizou com uma das mãos o terço dis-

tal da perna, com o joelho em extensão e realizou mo-

vimentação passiva lenta de dorsiflexão e flexão plan-

tar do tornozelo, identificando, assim, a ADM máxima de

cada participante. Em seguida, realizou movimentação

passiva rápida nessa ADM. Esse mesmo procedimento

foi adotado antes e após as aplicações dos protocolos

em ambos os grupos.

Para a execução do alongamento passivo lento do

músculo tríceps sural as crianças foram posicionadas em

decúbito dorsal, em repouso. Inicialmente, a examina-

102

Ter Man. 2013; 11(51):100-104

Técnicas para reduzir a hipertonia.

dora posicionou passivamente o membro inferior sub-

metido em 90º de flexão joelho, levando o tornozelo até

a dorsiflexão máxima, tracionando o calcâneo e man-

tendo o antepé em alinhamento e então estendeu o joe-

lho para afastar origem e inserção musculares. O mem-

bro inferior contralateral permaneceu relaxado, com se-

mi-flexão de quadril e joelho e pé apoiado. O tempo de

manutenção da manobra com o tornozelo em dorsifle-

xão máxima e o joelho estendido foi de 30 segundos, to-

talizando cinco repetições em cada membro.

A conduta para adequação tônica que foi associada

ao alongamento acima citado, no grupo 2, consistiu no

posicionamento em decúbito lateral e em repouso, com

o membro inferior de baixo em alinhamento neutro e o

de cima em abdução, semiflexão e rotação externa de

quadril, joelho flexionado e pé apoiado. Nessa posição,

mantida pelo uso de pontos chaves em quadril e joelho

ipsilateral, a avaliadora realizou transferência de peso

lentamente para o pé apoiado, com gradual aumento da

amplitude. O tempo de execução foi de cinco minutos

para cada membro inferior.

Análise Estatística

Os dados foram inicialmente analisados quanto à

aderência à curva de Gauss, pelo teste de Kolmogorov-

-Smirnov. As variáveis apresentaram-se paramétricas e

foram expressas em média (desvio padrão). Para análi-

se antes e após as intervenções foi utilizado teste t pa-

reado. Os valores de p < 0,05 foram considerados sig-

nificantes. Os dados foram organizados e tabulados uti-

lizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences) v.19.0.

RESULTADOS

A idade média dos participantes foi de 6,3 (3,7)

anos, sendo 12 do sexo masculino e 12 do feminino.

O grupo 1 totalizou 12 crianças, seis tetraparéti-

cos e seis diparéticos, cinco meninas e sete meninos. Os

demais participantes compuseram o grupo 2, dos quais

sete eram tetraparéticos e cinco diparéticos, sete meni-

nas e cinco meninos.

Por meio da análise dos resultados antes e após a

aplicação do protocolo no grupo 1 foi observada diferen-

ça significante no grau da hipertonia (Escala Modifica-

da de Ashworth) dos músculos tríceps surais do mem-

bro inferior esquerdo e próxima ao nível de significância

no direito (Figura 1).

A figura 2 apresenta os resultados referentes à

análise do grau de hipertonia dos mesmos músculos no

grupo 2. Observou-se redução significante na gradua-

ção bilateralmente, quando comparados os dados ini-

ciais e finais.

Quando as duas técnicas fisioterapêuticas para re-

dução da hipertonia foram comparadas, ou seja, os efei-

tos obtidos nos dois grupos, não foram observadas dife-

renças significantes (membro inferior direito p=0.364 e

membro inferior esquerdo p=0.273). Dado que demons-

tra a similaridade da efetividade de ambas.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo sugerem que a

adoção de qualquer uma das técnicas analisadas propor-

ciona diminuição da hipertonia do músculo tríceps sural

em crianças com PC e apontam para maior efetividade do

protocolo adotado no grupo 2. Como a mensuração dos

Figura 1. Apresentação dos resultados obtidos no grupo 1. *teste t pareado p<0.05.

Figura 2. Resultados obtidos no grupo 2. * teste t pareado p<0.05.

Figura 3. Análise comparativa dos grupos.

103

Ter Man. 2013; 11(51):100-104

Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin.

efeitos foi efetuada logo após a aplicação dos protocolos

foi possível visualizar as modificações imediatas nas res-

postas disparadas pelo reflexo do estiramento.

Essas condutas são empregadas corriqueiramente

para tratamento da espasticidade na prática clínica, por

fisioterapeutas. 11 Porém, até o momento não foram rea-

lizados estudos científicos para o embasamento de seus

benefícios que tenham delimitado precisamente a exe-

cução dos protocolos e mecanismos de mensuração dos

resultados, fato que limita uma análise comparativa dos

dados aqui obtidos com a literatura. Dessa forma, não é

possível afirmar que a execução de cinco repetições de

alongamento passivo com 30 segundos de manutenção

isoladamente ou associadas a cinco minutos de adequa-

ção tônica sejam parâmetros de maior efetividade.

A Escala de Ashworth consiste na ferramenta de

avaliação da hipertonia eleita na imensa maioria dos es-

tudos clínicos publicados. 14 Mesmo sendo alvo constan-

te de crítica por parte dos pesquisadores, que questio-

nam sua sensibilidade e especificidade. 15,16 Aqui, sua

escolha foi motivada pela dificuldade de encontrar outra

possibilidade de mensuração que fosse quantitativa e

validada.

De acordo com a análise estatística comparativa não

foram encontradas diferenças significantes entre os gru-

pos. Refletindo acerca de tal dado, é possível levantar a

hipótese de que a associação da técnica de adequação

não incrementaria os efeitos do alongamento passivo, o

que levaria ao descrédito de sua própria finalidade, que

seria traduzida na sua denominação. Ou seja, os profis-

sionais poderiam cogitar que o Conceito Bobath teria sua

efetividade questionável. Entretanto, deve-se atentar ao

fato de que a associação da técnica de adequação acar-

retou em diminuição significante da hipertonia em ambos

os membros inferiores e que a provável subjetividade da

escala não tenha permitido uma graduação mais sensí-

vel, visto que as possibilidades de respostas para cada

uma de suas graduações são inúmeras.

De acordo com os relatos da avaliadora, a dimi-

nuição do tônus na maioria dos pacientes do grupo 2

foi comparativamente maior, porém tal diferença não foi

expressa em modificações na graduação segundo a es-

cala, o que talvez possa ter interferido na obtenção dos

resultados e prejudicado a real visualização da propor-

ção da modificação no estado de tensão da musculatura

obtida pelo emprego da adequação. Tal hipótese é passí-

vel de veracidade tendo como fundamentação os resul-

tados de estudos que encontraram índices de confian-

ça inter e intra- observadores abaixo do limite aceitável

para o emprego da escala em crianças com PC. 14, 15,16

Os efeitos benéficos do alongamento passivo para

crianças com PC espástica são evidenciados há longa

data. Diversos estudos apontam para resultados se-

melhantes aos aqui encontrados e de seus consequen-

tes aumentos da flexibilidade e ADM, assim como, na

melhora do alinhamento biomecânico e da estabilidade

postural. 13, 17, 18

Um estudo de metanálise acerca dos efeitos do

alongamento nessas crianças, publicados em estudos

de 1984 a 2003, corrobora com os resultados da pre-

sente pesquisa. Uma vez que aponta para maior efetivi-

dade na diminuição da hipertonia o emprego de alonga-

mentos realizados passivamente e com tempo de manu-

tenção de 30 segundos. 18

O conceito Bobath é reconhecidamente a estraté-

gia de tratamento mais comumente adotada no trata-

mento da PC, pois preconiza a diminuição da interfe-

rência do tônus e posturas anormais, com consequentes

aquisições motoras. Sendo que alguns estudos vêm de-

monstrando que suas técnicas podem facilitar a realiza-

ção de manobras de alongamento muscular e potencia-

lizar seus efeitos. 12,19,20

Apesar da impossibilidade da expressão em núme-

ros, foi observado que a aplicação da técnica de adequa-

ção facilitou a execução subsequente do alongamento,

com perceptível redução da resistência ao movimento

passivo e maior amplitude de dorsiflexão, quando com-

parada a primeira movimentação passiva lenta.

Enfim, os resultados do presente estudo correspon-

deram às expectativas de efetividade na redução da hi-

pertonia pelas técnicas eleitas com base nos benefícios

observados na prática clínica. Contudo, no decorrer da

coleta de dados, tornou-se evidente que a ferramenta

de avaliação escolhida foi insuficiente para inferir todos

os reais benefícios observados. A observação de outras

varáveis comentadas no estudo aponta para a necessi-

dade da reprodução das condutas em populações seme-

lhantes associando-se outros instrumentos de avaliação,

como a mensuração da ADM.

CONCLUSÃO

As técnicas de alongamento passivo e de adequa-

ção tônica, segundo o Conceito Bobath, mostraram-se

efetivas para reduzir o grau de hipertonia do múscu-

lo tríceps sural em crianças com PC. Não foi encontra-

da diferença significante em análise comparativa entre

ambas as técnicas. Como ambos os grupos foram sub-

metidos ao alongamento passivo (associado ou não

a adequação de tônus), os resultados sugerem que o

alongamento passivo seria a conduta chave para o su-

cesso do tratamento fisioterapêutico em crianças com

PC espástica.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi-

co e Tecnológico (CNPq), pelo apoio financeiro.

104

Ter Man. 2013; 11(51):100-104

Técnicas para reduzir a hipertonia.

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105

Ter Man. 2013; 11(51):105-110

Relato de Caso

A bola suíça no equilíbrio da marcha dohemiparéticopósAVE.The Swiss ball balance of hemiparetic gait after stroke.

Evelina Recamonde Dias(1), Fátima Natário Tedim de Sá Leite(2), Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré(3).

Resumo

Introdução A marcha do hemiparético é um dos principais problemas relacionados à perda seletiva do controle do

tronco e dos membros. Há poucas evidências em literatura sobre a utilização da bola suíça no tratamento da marcha

dos hemiparéticos. Objetivo Quantificar o ganho de equilíbrio na marcha desses indivíduos após protocolo de trata-

mento com uso da bola suíça. Método Trata-se de um relato de casos, realizado no período de fevereiro a maio de

2010 na Clínica Escola da Faculdade Integrada do Recife. O protocolo de atendimento determinou 3 sessões semanais,

com duração de 1 hora, totalizando 20 sessões. Foram selecionados 3 voluntários satisfazendo os critérios de inclu-

são. Foram aplicadas as escalas de Tinetti Balance Assessment Tool (TBAT) e Dynamic Gait Index (DGI) no início e no

final do tratamento. Resultados Foi observada melhora nos escores totais das escalas TBAT e DGI, repercutindo no

padrão de marcha. Conclusão Apesar da evidente melhora segundo as escalas aplicadas, considerando o fato de que

a reaprendizagem em processos neurológicos é lenta e gradual, sugere-se que estudos futuros sejam desenvolvidos

com tratamento e amostra maiores para permitir análise estatística.

Palavras-Chave Acidente Vascular Encefálico, Hemiparesia e Equilíbrio Postural

Abstract

Introduction The hemiparetic gait is one of the main problems related to the selective loss of control of the trunk and

members. There is little evidence in the literature about the use of Swiss ball to improvement on the hemiparetic gait.

Objective To quantify the gain of balance on the hemiparetic gait after treatment protocol using the Swiss ball. Meth-

od These are reports of cases of interventional and descriptive nature, carried out at the Faculdade Integrada do Recife

– FIR, from February to May, 2010, 3 times per week, totaling 20 sessions, in three patients with chronic hemiparesis,

which were evaluated by using the scales of Tinetti Balance Assessment Tool (TBAT) and Dynamic Gait Index (DGI) at

the beginning and at the end of treatment. Results The results suggest that the treatment produced gains in relation

to the total TBAT e DGI scores, improving the gait pattern. Conclusion Despite the evident improvement according

to the scales applied, considering the fact that the neurological processes in relearning is slow and gradual, it is sug-

gested that future studies should be performed with larger sample and longer treatment, to allow statistical analysis.

Keywords Stroke, Hemiparesis and Postural Balance

Artigo recebido em 16 de Fevereiro de 2013 e aceito em 14 de Março de 2013.

1. Fisioterapeuta (Faculdade Integrada do Recife, 2010), Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória (Faculdade Inspirar, 2012) e em Ergonomia (UFPE, 2012).2. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Recife, Recife – PE – Brasil.3. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Recife, Recife – PE – Brasil.

Endereço para correspondência: Evelina Recamonde Dias – R. Santo Elias, 260 Apto 1502 - Espinheiro – Recife – PE – Brasil - CEP. 520020-090. E-mail: evrdias@gmail.com

106

Ter Man. 2013; 11(51):105-110

Bola suíça na marcha hemiparética.

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é a maior

causa de incapacidade física em adultos, e relaciona-

-se com a segunda maior ocorrência de morte e defici-

ência global no cenário mundial. Cerca de 5,7 milhões

de pessoas por ano tem sua causa de óbito relacionada

a doenças cerebrovasculares(1). O AVE é a terceira causa

de morte no Brasil e a segunda entre as causas de per-

das cognitivas, e sua incidência dobra a cada década de

vida após os 55 anos(2,3). A hemiparesia é uma de suas

consequências, produzindo limitações como a dificulda-

de na marcha, relacionada à perda seletiva do controle

do tronco contra a gravidade e na movimentação ativa

dos membros acometidos(4).

Após o AVE o retorno a níveis funcionais é estima-

do em 90% dos acometidos(4,5). Cerca de 70% dos he-

miplégicos recuperam a marcha dentro de 1 ano(6). No

início a fraqueza muscular é a principal causa limitante

da marcha juntamente com a redução de sua velocidade

e a presença de padrões sinérgicos de massa dos mem-

bros, comprometendo a funcionalidade. Dessa forma, o

movimento torna-se lento e mal coordenado quanto à

duração, intensidade e gradação de força muscular(7,8) .

Por todas as alterações da marcha do hemiparético,

há necessidade de um treinamento específico de contro-

le e coordenação dos músculos abdominais, visto que o

comprometimento da coluna torácica em manter a ex-

tensão desencadeia o uso isolado dos músculos do ab-

dome inferior e o peso corporal passa por trás do centro

da gravidade de forma compensatória. O esforço aplica-

do para compensar uma inadequada atividade seletiva

do tronco é evidenciado pela posição dos braços. Assim,

os membros superiores e o tronco atuam em padrão si-

nérgico de massa, colaborando para uma diminuição do

tamanho do passo ocasionando maior gasto de energia

e tempo do que em uma marcha comum com padrões

normais(2,9,10,11,12).

Na recuperação de hemiparéticos, a bola suíça,

que permite a prática de vários submovimentos da mar-

cha(13), é um instrumento que pode servir para facili-

tar o equilíbrio. O ato de “sentar sobre a bola” exige

um feedback vestibular e proprioceptivo para ter res-

postas adaptativas adequadas, controle e força muscu-

lar no tronco e membros inferiores(14).

Sendo assim, consideramos adaptar exercícios

propostos por Carrière para esses pacientes utilizando

como recurso a bola suíça. Esses possuem como finali-

dade: facilitar dissociação de tronco; realizar movimen-

tos de báscula pélvica; mobilizar articulação do quadril,

fortalecer os músculos extensores da coluna e membros

inferiores; praticar balanceio dos membros superiores

alternados na marcha; estimular a orientação da linha

média, do equilíbrio, da coordenação, da propriocepção;

facilitar a transferência de peso(14).

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia de um

protocolo de exercícios segundo o conceito de Carriè-

re, utilizando a bola suíça para melhora do equilíbrio na

marcha de pacientes hemiparéticos decorrentes de AVE.

MÉTODO

Trata-se de um relato de casos, com três volun-

tários, portadores de hemiparesia crônica pós-AVE. Os

voluntários foram instruídos sobre os procedimentos e

objetivos do estudo e assinaram um termo de consen-

timento livre e esclarecido (TCLE), conforme resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospi-

tal Agamenon Magalhães, Recife (Protocolo n.437/09).

O estudo foi realizado na Clínica-Escola de Fisio-

terapia da Faculdade Integrada do Recife no perío-

do de Fevereiro a Maio de 2010. Foram incluídos vo-

luntários com as seguintes características: de ambos os

sexos; entre 20 a 65 anos; com história de AVE unilate-

ral; com habilidade suficiente para compreensão de ins-

truções para o tratamento fisioterapêutico; com postu-

ra ortostática e marcha, mesmo com algum dispositi-

vo auxiliar; e com grau de espasticidade em membros

inferiores (MMII) leve ou moderado, segundo a Escala

de Ashworth Modificada(13,15-18). Foram excluídos aqueles

que apresentavam doença cardiovascular não controla-

da, obesidade mórbida ou patologias ortopédicas, psi-

quiátricas ou neurológicas (epilépticas e vestibulares),

de forma que não interferissem no processo de avalia-

ção e de tratamento, ou que apresentassem desconti-

nuidade no mesmo.

Após a confirmação de elegibilidade dos voluntá-

rios foram aplicadas as escalas de Tinetti Balance As-

sessment Tool (TBAT) e a Dynamic Gait Index (DGI) -

ambas de baixo custo, fácil organização, rápida aplica-

ção e sem dificuldade de entendimento para o avalia-

do(19,20). A TBAT é composta por sessão de equilíbrio com

nove itens e sessão de marcha com sete itens. Apre-

senta um item que pode tomar valores inteiros de 0 a

4, nove itens de 0 a 2 e seis itens de 0 a 1. A pontu-

ação total da escala é de 28 pontos. Indica o risco de

queda: quando a pontuação for menor ou igual a 18 é

alto; entre 19 e 23, moderado; e maior ou igual a 24,

baixo(21). A escala DGI teve o objetivo de quantificar o

equilíbrio durante a marcha em diferentes contextos de

tarefas funcionais. Esta foi validada em português bra-

sileiro indicando uma fidedignidade para a compreen-

são da maioria da população do país, e é utilizada es-

pecificamente para pacientes crônicos após AVE. Apre-

senta itens que variam segundo números inteiros de 0

a 3. A pontuação total da escala é de 24 pontos, sendo

que quando igual a ou abaixo de 19 apresenta risco de

quedas(22,23).

Antes e após todas as sessões foram verificadas

pressão arterial e frequência cardíaca dos voluntários.

Os alongamentos estáticos foram realizados em ambos

107

Ter Man. 2013; 11(51):105-110

Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré.

os hemicorpos nos grupos musculares que seriam pos-

teriormente solicitados no protocolo com a bola suíça

(glúteo máximo, quadríceps, isquiotibiais, adutores e

abdutores do quadril, tríceps sural, musculatura intrín-

seca do pé, bíceps braquiais e tríceps braquiais). A pos-

tura de alongamento foi mantida por 15 segundos para

cada músculo, considerando que alguns estudos relatam

a menor eficiência do alongamento quando mantido por

um tempo inferior(24).

No total foram sete semanas de atendimento para

cada paciente, três vezes por semana, até comple-

tar vinte atendimentos, com duração de cerca de uma

hora cada sessão. A frequência e duração do tratamen-

to foram baseadas no artigo de Leite(14) que relata a ne-

cessidade de protocolos mais longos para melhora do

equilíbrio estático e dinâmico através de exercícios com

a bola.

As condutas fisioterapêuticas consistiram de exer-

cícios propostos por Carrière adaptados pelas pesqui-

sadoras(14,15). Em decúbito dorsal (DD) foram realizados

os exercícios “pêndulo”, “rock’n roll” e “perpétuo”. Já na

postura sentada foram utilizados “cowboy’’, “manobra

de valsa”, “gaivota”, “balança” e “ula-ula”. Em decúbito

ventral (DV) foram “salamandra” e “trote”. Na posição

ortostática foi usada a “desestabilização de um mem-

bro inferior”.

Além de três bolas suíças (duas com 55 cm e uma

com 65 cm de diâmetro), foram utilizados durante o tra-

tamento um tatame, um tablado, uma mesa e um semi-

-rolo de espuma.

Relatos de casos

Caso 1: sexo feminino, 65 anos de idade, tempo de

lesão de 73 meses. Espasticidade leve em todo hemi-

corpo esquerdo, segundo escala de Ashworth modifica-

da, equilíbrio na posição sentada, de gatas, de joelho e

em ortostatismo. Marcha em reta e cruzando para fren-

te, com dificuldade ao cruzar lateralmente, realização de

todos os padrões motores, porém com necessidade de

apoio adicional, desequilíbrio ao transferir seu peso para

trás, cadência de 1,2 passos por segundo e velocidade

da marcha de 0,6 metros por segundo.

Caso 2: sexo masculino, 64 anos, tempo de lesão

de 12 meses. Espasticidade leve nos membros esquer-

dos, equilíbrio nas posturas estáticas, desequilíbrio na

marcha cruzada lateralmente e ao passar de semiajo-

elhado para bipedestação, cadência de 1,22 passos por

segundo e velocidade da marcha de 0,66 metros por se-

gundo.

O caso 3: sexo feminino, 44 anos, tempo de lesão

de 15 meses. Espasticidade leve nos membros esquer-

dos, equilíbrio estático para posição de gatas, precisan-

do de apoio para permanecer de joelhos, necessidade de

apoio para marcha cruzada lateralmente, passagem de

gatas para ajoelhada e andar ajoelhada, incapacidade

de passar de ajoelhado para bipedestação, transferência

de peso para frente, lateral e para trás na postura ortos-

tática, mas com descarga de peso menor no membro in-

ferior esquerdo (MIE), cadência de 1,14 passos por se-

gundo e velocidade de 0,42 metros por segundo.

RESULTADOS

Os três indivíduos apresentaram aumento no esco-

re total da TBAT, comparando-se a avaliação inicial com

a final (Tabela 1). O total de pontos dos três pacientes

elevou-se de 58 para 67 pontos nesta escala, correspon-

dendo a aumento de 15,5%. Estratificando os itens onde

se observou crescimento no escore:

Item 2: o voluntário 2 evoluiu para ”não utilizar os

braços ao se levantar”, sugerindo que houve uma me-

lhora do controle da musculatura do tronco.

Item 6: a voluntária 3 apresentou um maior equi-

líbrio estático, provavelmente associado também ao

ganho no controle motor do tronco, que proporcionou

uma facilitação das reações de equilíbrio.

Item 8: os voluntários 1 e 3 obtiveram ganho na

continuidade dos passos.

Item 9: os voluntários 2 e 3, obtiveram melhora

Tabela 1. Itens alterados em pelo menos um dos voluntários na escala TBAT.

Itens daEscala TBAT

Voluntários

1 2 3

Inicial Final Inicial Final Inicial Final

2 1 1 1 2 1 1

6 1 1 1 1 0 1

8 a 0 1 0 0 0 1

8 b 1 1 1 1 1 1

9 2 2 1 2 1 2

13 0 1 1 1 1 1

15 1 2 1 1 1 2

Total 19 22 20 22 19 23

108

Ter Man. 2013; 11(51):105-110

Bola suíça na marcha hemiparética.

em relação à transferência da postura ortostática para

sentada.

Item 13: a voluntária 1 obteve ganho na continui-

dade dos passos durante a marcha.

Item 15: as voluntárias 1 e 3 obtiveram um ganho

na pontuação, sugerindo que houve melhora no equilí-

brio do tronco durante a marcha.

Na escala DGI o escore aumentou 6,3%, de 48

para 51 pontos. Os pacientes 1 e 2 obtiveram aumen-

to no escore, enquanto o 3 manteve a mesma pontua-

ção, o que pode estar relacionado ao fato do ganho em

um item ter sido contrabalançado pela perda inesperada

em outro (Tabela 2).

DISCUSSÃO

No presente estudo observou-se que os três vo-

luntários apresentaram hemiparesia à esquerda, idades

entre 44 e 65 anos e tempo de lesão acima de 12 meses.

Os processos neuroplásticos podem ocorrer tanto

em crianças quanto em adultos ou idosos. Contudo, in-

divíduos maduros devem ser incluídos em programas de

reabilitação apesar das afirmações da neuroplasticida-

de decrescer com o envelhecimento(25,26). Em relação ao

tempo de lesão, sabe-se que os processos de reparação

e reorganização do SNC começam logo após o acome-

timento, justificando assim a relevância do processo de

reabilitação ser iniciado o mais precocemente possível,

procurando resgatar padrões de comportamentos mais

próximos do normal, embora a neuroplasticidade possa

ser estimulada durante anos(27).

Há referência de que o AVE conduz à inervação ina-

propriada da musculatura voluntária, afetando frequen-

temente os músculos envolvidos na locomoção. Aproxi-

madamente 70% dos hemiparéticos voltam a deambu-

lar, embora com o sinergismo anormal(28), fato observa-

do nos três pacientes deste estudo.

Os hemiparéticos possuem sua eficiência compro-

metida quanto ao controle para realizar passagem da

postura sentada à ortostática(29). Em relação a esse fato

sugere-se que os pacientes 2 e 3 obtiveram ganho de

controle do tronco, visto que alguns exercícios propos-

tos por Carrière, principalmente “pêndulo”, “valsa”, “gai-

vota” e “trote”, possuem como objetivos fortalecer os

músculos extensores da coluna, facilitar transferência

de peso no MI afetado, “alinhar” corretamente a postura

e estabilizar os rotadores da coluna. Segundo Morishita

et al(30), a postura sentada é pré-requisito para muitos

movimentos, inclusive a marcha.

Com relação à continuidade dos passos na mar-

cha da paciente 1, mesmo sem existir simetria dos mes-

mos, pode ser considerado um relevante ganho funcio-

nal, pois de acordo com Teixeira-Salmela et al(31), é im-

portante obtermos melhor desempenho funcional na

marcha, mesmo sem alteração da simetria dos passos.

Esses autores consideram que esses padrões não tem

relação com a eficácia da marcha.

Quanto ao item 2 da escala DGI, no tocante às mu-

danças de velocidades na caminhada, foi observada me-

lhora dos voluntários 1 e 2. Os aumentos quanto ao es-

core podem decorrer do exercício “perpétuo”, cujos ob-

jetivos funcionais visam melhorar a simetria e coorde-

nação dos movimentos na marcha, o equilíbrio e a habi-

lidade para dissociar os MMII e movê-los alternadamen-

te. Segundo Kollen et al(32) a melhoria da velocidade da

marcha sugere que houve aumento na mobilidade de

outros aspectos que não se pode detectar.

Os movimentos rotacionais na vertical com a cabe-

ça, considerados no item 4, foram observados como mais

amplos na voluntária 1, podendo ter como principal causa

a orientação quanto a linha média promovida pelo exercí-

cio de “cowboy”. Segundo Morishita et al(30), a marcha in-

dependente pode ser menos eficiente em indivíduos que

não conseguem girar a cabeça suficientemente na vertical.

O comprometimento do “andar e girar 180º”, ob-

servado no item 5 da DGI, pode ocasionar desequilíbrio

estático e dinâmico no hemiparético, tendo em vista que

seu tronco é mais inclinado para o lado não comprome-

tido, pelo predomínio na contração da musculatura do

tronco desse lado(30,33). A diminuição do tempo de girar

foi obtida pela voluntária 1, o que pode ter sido decor-

rente do conjunto de todos os exercícios propostos por

Carrière que foram utilizados neste protocolo. Com re-

Tabela 2. Itens alterados em pelo menos um dos voluntários na escala DGI.

Itens daEscala DGI

Voluntários

1 2 3

Inicial Final Inicial Final Inicial Final

2 2 3 2 3 3 3

4 1 2 2 2 3 2

5 2 3 2 2 3 3

6 2 2 2 2 1 2

8 3 2 1 1 2 2

Total 15 17 15 16 18 18

109

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Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré.

lação ao item 6, “passar por cima de obstáculo”, a vo-

luntária 3 obteve melhora, o que podemos relacionar a

maior coordenação e equilíbrio durante a marcha, fazen-

do com que a voluntária precisasse apenas ajustar os

passos para transpor o obstáculo. O estudo de Clary et

al(34) que considera a utilização da bola suíça como recur-

so terapêutico foi eficaz em sua proposta de tratamento,

inclusive quanto à obtenção de um menor tempo de giro

e por tratar de mulheres com idade entre 50 e 75 anos,

como o caso da voluntária 1.

Com uma reabilitação adequada, o indivíduo que foi

acometido de um AVE passa por uma reorganização do

SNC cujas modificações são observadas clinicamente no

sistema neuromuscular. Esse reaprendizado das ativida-

des desenvolvidas consiste em um processo lento e gra-

dual, devendo serem valorizados os pequenos progres-

sos, os quais significam que houve aumento na habilida-

de funcional, mesmo sem aumento na força muscular(35).

Reconhecemos o tamanho da amostra e do tempo

de intervenção como fatores limitantes neste estudo,

porém o resultado positivo exprime a necessidade de

pesquisas com amostras maiores que permitam trata-

mento estatístico.

CONCLUSÃO

Os resultados apontam que o uso da bola suíça se-

gundo o conceito de Carrière como recurso terapêutico

nos hemiparéticos da amostra mostrou-se eficaz em re-

lação aos escores totais das escalas TBAT e DGI tendo

os voluntários apresentado melhora na marcha. Consi-

derando o aumento nos escores das escalas aplicadas e

o fato de que a reaprendizagem em processos neuroló-

gicos é lenta e gradual, sugerem-se outros estudos com

metodologia similar, com ampliação do período de inter-

venção e da amostra, possibilitando consolidação dos

resultados obtidos.

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111

Ter Man. 2013; 11(51):111-116

Artigo de Revisão

Implicaçõesclínicasdasrespostasdostecidosmusculareseconjuntivosaoestressefísico.Clinical implications of the muscular and connective tissue responses to physical stress.

Marina de Barros Pinheiro(1), Bruna Silva Avelar(1), Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(2).

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

ResumoOs tecidos corporais mais importantes para a reabilitação são o conjuntivo e o muscular, uma vez que eles são fre-quentemente acometidos por lesões, estão relacionados às queixas dos pacientes e apresentam potencial de mudan-ças, ao serem submetidos a intervenções terapêuticas. Dessa forma, o conhecimento das funções e características es-truturais destes tecidos, assim como das suas respostas à aplicação de cargas, pode auxiliar o raciocínio clínico, dire-cionando a avaliação e a tomada de decisão dos profissionais da reabilitação. Assim, o objetivo desta revisão foi des-crever as estruturas e funções dos tecidos musculares e conjuntivos, além de discutir as implicações das suas proprie-dades biomecânicas nos processos de adaptação destes tecidos a diferentes estímulos (imobilização e remobilização), com base na Physical Stress Theory (PST). Foi evidenciado que as características teciduais são modificadas de acordo com as cargas impostas aos tecidos durante as atividades diárias e também determinam a forma como eles respon-dem a esta carga. Tanto a ausência quanto excesso de estresse físico podem ultrapassar os limiares de adaptação dos tecidos e gerar lesões e até mesmo morte tecidual, com consequente impacto na capacidade funcional do indivíduo. A partir deste pressuposto, os efeitos da imobilização e remobilização foram discutidos baseados nas propriedades bio-mecânicas teciduais e na PST. Além disso, considerações clínicas foram abordadas demonstrando que o entendimen-to, o entendimento das propriedades biomecânicas dos tecidos é fundamental para o profissional da reabilitação ter condutas clínicas efetivas e seguras. Palavras-chave: Biomecânica, Tecido conjuntivo, Músculos, Imobilização, Reabilitação

AbstractThe most important biological tissues for rehabilitation are the muscular and connective tissues, since they are often affected by injuries, are related to the patients’ complaints, and have the potential to change, when subjected to ther-apeutic interventions. Therefore, the knowledge of the functional and structural characteristics of these tissues, as well as their responses to mechanical loads, may assist in clinical reasoning, thus guiding the assessment and decision making of rehabilitation professionals. Therefore, the purpose of this review was to describe the structure and func-tion of the muscular and connective tissues and to discuss the implications of their biomechanical properties on their adaptation to immobilization and remobilization stimuli, based upon the Physical Stress Theory (PST). Evidence dem-onstrated that the tissues’ characteristics are modified, according to the loads imposed to them during daily activities. These characteristics are also important to determine how tissues respond to loads. Both lack and excess of physical stress may exceed the thresholds of tissue adaptation and cause injuries and, even tissue death, with consequent im-pact on the individuals’ functional capacities. From this assumption, the effects of immobilization and remobilization of these tissues were discussed, based upon their biomechanical properties and the PST. Moreover, clinical consider-ations were discussed demonstrating that the understanding of the biomechanical properties of tissues is essential for the rehabilitation professionals to adopt effective and safe clinical interventions.Keywords: Biomechanics, Connective Tissue, Muscles, Immobilization, Rehabilitation

Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 12 de Março de 2013.

1. Mestre em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.2. Professor Titular do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais,Brasil.

Endereço para Correspondência: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. Avenida Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha. CEP 31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: (31) 3409-7403. E-mail: marinadebarros@hotmail.com; lfts@ufmg.br

112

Ter Man. 2013; 11(51):111-116

Biomecânica dos tecidos corporais.

INTRODUÇÃO

Os tecidos biológicos são classificados em quatro

categorias, de acordo com a similaridade das células

que atuam de forma conjunta para desempenhar fun-

ções corporais. São eles o tecido conjuntivo, epitelial,

muscular e nervoso(1). Os profissionais da reabilitação

atuam principalmente nos tecidos muscular e conjun-

tivo, devido ao grande número de lesões e queixas re-

lacionadas a estes tecidos e ao potencial de mudança

que eles apresentam ao serem submetidos a interven-

ções terapêuticas(2). Uma boa compreensão da organi-

zação básica destes tecidos biológicos e das suas pro-

priedades biomecânicas é essencial para o entendimen-

to da função dos sistemas corporais e das consequên-

cias das lesões (1,2).

Todo tecido biológico responde de forma adaptativa

e previsível às diferentes cargas aplicadas sobre ele(2).

Um dos objetivos das intervenções terapêuticas é alte-

rar o nível de estresse físico aplicado aos tecidos cor-

porais, de forma a reestabelecer a capacidade funcio-

nal do indivíduo. Por exemplo, durante a imobilização de

algum segmento corporal, o baixo nível de estresse apli-

cado aos tecidos provoca consequências previsíveis, que

devem ser identificadas pelos profissionais da reabilita-

ção para que a remobilização seja realizada corretamen-

te. Portanto, conhecer os limiares de adaptação dos te-

cidos, assim como as respostas às cargas impostas, au-

xilia no processo terapêutico(2).

O comportamento adaptativo dos tecidos biológi-

cos, quando submetidos ao estresse físico, foi sistema-

tizado por Mueller e Maluf (2002)(2) que descreveram a

Physical Stress Theory (PST), para que seus princípios

possam ser usados na prática clínica, pesquisa e ensino.

A premissa básica da teoria é que mudanças no nível de

estresse físico aplicado a um determinado tecido cau-

sam respostas adaptativas previsíveis em todos os teci-

dos biológicos. Portanto, a PST pode auxiliar os profis-

sionais a entenderem de forma organizada e sistemática

as consequências das suas intervenções e, dessa forma,

embasarem melhor as suas condutas terapêuticas.

Assim, os objetivos desta revisão foram des-

crever as estruturas e funções dos tecidos musculares e

conjuntivos, além de discutir as implicações das proprie-

dades biomecânicas nos processos de adaptação des-

tes tecidos a diferentes estímulos (imobilização e remo-

bilização), com base na PST. Apesar da estrutura e fun-

ção dos tecidos já terem sido discutidas em estudos pré-

vios(5, 8), nenhum destes estudos utilizou a PST, o que

poderia auxiliar na sistematização e melhor entendi-

mento das respostas dos tecidos às cargas.

Teoria do Estresse Físico

De acordo com a PST, qualitativamente, existem

cinco respostas dos tecidos ao estresse de acordo com

os seus limiares de adaptação: 1) manutenção, ocor-

re quando o estresse físico resulta em ausência de mu-

dança tecidual aparente e, neste momento, a degene-

ração do tecido é igual a produção; 2) redução da tole-

rância ao estresse futuro (e.g. atrofia), ocorre quando

o estresse físico aplicado aos tecidos fica abaixo do li-

miar de manutenção e a degeneração tecidual supera a

produção; 3) aumento da tolerância ao estresse futuro

(e.g. hipertrofia), acontece em situações em que o nível

de estresse ultrapassa o limiar de manutenção e a pro-

dução tecidual excede a sua degeneração; 4) lesão teci-

dual, ocorre como resultado de níveis de estresse físico

que ultrapassam o limiar máximo de estresse que o te-

cido é capaz de suportar e que geram dor ou desconfor-

to e/ou alteração da função; 5) morte tecidual, resulta

de grandes desvios do limiar de manutenção, que supe-

ra a capacidade adaptativa do tecido. Pode ocorrer tanto

quando os tecidos são expostos a estresse físico muito

alto, quanto muito baixo(2).

Alguns fatores podem influenciar tanto o nível de

estresse físico, quanto a resposta adaptativa dos tecidos

a este estresse, como fatores fisiológicos (uso de medi-

cação, idade, obesidade), psicossociais (relacionados ao

estilo de vida), extrínsecos (ação da gravidade, uso de

órteses, ambiente ergonômico) e fatores relacionados

ao movimento e alinhamento biomecânico (performan-

ce muscular, atividade física, postura)(2). Além desses

fatores, é importante considerar a magnitude, tempo e

direção da força aplicada sobre os tecidos(1,2). Profissio-

nais da reabilitação têm potencial de manipular alguns

destes fatores e aplicar os conceitos descritos pela PST

para alcançar os objetivos desejados da intervenção.

Para tanto, é fundamental o conhecimento da estrutura

dos tecidos e de suas propriedades físicas e mecânicas.

Estrutura e função dos tecidos muscular e conjuntivo

O tecido muscular é constituído por células (fibras

musculares) altamente especializadas em realizar con-

trações musculares. Estas contrações envolvem quebra

e formação de pontes cruzadas entre os filamentos de

actina e miosina presentes na unidade contrátil do mús-

culo, o sarcômero(1,3). O sarcômero ocupa maior parte do

volume das fibras musculares(3) e é considerado o com-

ponente ativo do músculo. Adicionalmente aos filamen-

tos de actina e miosina, o sarcômero também é consti-

tuído de filamentos elásticos e inelásticos de titina e ne-

bulina(1). É importante considerar que quanto maior for a

quantidade de pontes cruzadas formadas, maior será a

capacidade do músculo de gerar tensão ativa(3,4).

A produção de força por um músculo é modula-

da por diversos fatores, como a quantidade de unida-

des motoras recrutadas, tipo da fibra muscular, compri-

mento e área de secção fisiológica do músculo(1,3). De

uma maneira geral, quanto maior a área de secção fi-

siológica de um músculo, maior é a sua capacidade de

gerar força(4). A relação entre força e comprimento mus-

113

Ter Man. 2013; 11(51):111-116

Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

cular é habitualmente resumida em uma curva denomi-

nada comprimento-tensão(1,4). Esta curva é descrita pela

forma de U invertido, com seu pico coincidindo com o

comprimento ótimo do músculo, em que ocorre a maior

formação de pontes cruzadas, e, portanto, maior capa-

cidade de produzir força máxima. Outro fator que afeta

a resposta mecânica deste tecido é a arquitetura das

fibras. Por exemplo, os músculos penados apresentam

área de secção fisiológica maior e, consequentemente,

capacidade relativamente maior de gerar forçar máxi-

ma(4).

A contração muscular envolve, além do desenvol-

vimento de tensão ativa descrito anteriormente, tensão

passiva. Os componentes passivos do músculo compre-

endem os envoltórios de tecido conjuntivo do músculo

(endomísio, perimísio e epimísio), assim como os ten-

dões, que geram tensão passiva por resistência ao es-

tiramento e, dessa forma, aprimoram a transmissão de

força(1,3). A combinação da força ativa com a tensão pas-

siva permite a geração de força muscular sobre uma

grande variação de comprimento muscular(4).

O tecido conjuntivo é abundante e amplamente dis-

tribuído no corpo humano e tem como função dar su-

porte estrutural e funcional aos outros tecidos corporais,

como preenchimento dos espaços intercelulares, cone-

xão de órgãos e de tecidos diversos, sustentação, mo-

vimentação, transporte e defesa(3,5). O tecido conjunti-

vo denso é uma categoria histológica dos tecidos con-

juntivos e inclui ligamentos, tendões e aponeuroses(3,5).

A composição dos tecidos conjuntivos consiste em dois

elementos básicos: células e matriz extracelular(6). A

matriz extracelular é formada por fibras de colágeno e

elastina, água e glicosaminoglicanas (GAG)(3,5,6).

A GAG apresenta grande afinidade pela água, ge-

rando um material viscoso que contribui para facilitar

o deslizamento e para manter o espaçamento entre

as fibras de colágeno(3,5). O colágeno representa 80%

do peso seco do tecido conjuntivo e é a única proteína

capaz de gerar força tênsil(5). Existem diversos tipos de

colágenos, sendo que os mais comuns são: 1) Coláge-

no tipo I, que é um colágeno maduro, com ligações in-

termoleculares não reduzíveis, apresenta grande força

tênsil e é o tipo primário encontrado em tendões, liga-

mentos e ossos; 2) Colágeno tipo II, presente em carti-

lagens e fibrocartilagens, desempenha importante papel

na sustentação das forças de deslizamento; 3) Coláge-

no tipo III, imaturo, com ligações intermoleculares fra-

cas e, portanto, possíveis de serem reduzidas. Apresen-

ta baixa força tênsil e está presente em tecidos imatu-

ros e em processo de cicatrização(5).

As características mecânicas do tecido conjuntivo

(como habilidade de resistir a forças de tensão, com-

pressão e torsão) são determinadas pela quantidade,

tipo e organização dos componentes da matriz extrace-

lular(5). Por exemplo, a diferença na organização das fi-

bras colágenas dos tendões e ligamentos confere a eles

diferentes características mecânicas, sendo que o teci-

do conjuntivo apresenta a maior capacidade de resistir

ao estresse físico quando as suas fibras colágenas estão

organizadas de forma paralela à força aplicada(3,5). Como

nos ligamentos as fibras colágenas estão entrelaçadas,

isto permite o suporte de cargas em diferentes direções.

Já nos tendões, as fibras de colágeno estão organizadas

de forma paralela, e por isso, eles são capazes de supor-

tar altas cargas unidirecionais(6,7). É importante ressaltar

que a manutenção destes componentes e da sua orga-

nização depende da natureza e quantidade de estresse

físico que estes tecidos estão submetidos(6).

Propriedades mecânicas e físicas dos tecidos

biológicos

Os tecidos biológicos que possuem quantidade con-

siderável de colágeno (e.g. tecido muscular, conjunti-

vo denso) respondem ao estresse aplicado de acordo

com suas propriedades mecânicas e físicas(3,8). De acor-

do com Engles (2001)(3) e Taylor et al. (1990)(9), essas

propriedades mecânicas incluem a elasticidade, viscoe-

lasticidade e plasticidade. A elasticidade é a capacidade

dos materiais deformarem, de forma proporcional ao es-

tresse aplicado, e recuperarem instantaneamente o for-

mato original após a remoção desse estresse(9,10). Por

isso, essa propriedade é frequentemente representada

por uma mola perfeita(9).

A viscoelasticidade caracteriza taxas de deforma-

ções teciduais dependentes da duração da carga apli-

cada e a recuperação gradual ao estado original, após

a retirada da mesma(1,9). Isso significa que, em teci-

dos viscoelásticos, a relação entre comprimento e ten-

são modifica com o tempo se o estresse é mantido(9-11).

Esse comportamento é característico da maioria dos te-

cidos biológicos, de forma que todas as deformações

sofridas pelos tecidos, dentro dos limites fisiológicos,

são recuperáveis(8). No entanto, essa recuperação não

é imediata, e sim, gradual(3,11). Quando o limite fisioló-

gico é excedido, ocorrem deformações teciduais perma-

nentes, e, portanto, não recuperáveis(3). A permanência

das deformações, mesmo após a retirada da carga, ca-

racteriza a propriedade plasticidade, que está associa-

da às situações patológicas, como a ocorrência de le-

sões teciduais(12).

Além das propriedades mecânicas, os tecidos bio-

lógicos apresentam as propriedades físicas creep, re-

laxamento ao estresse e histerese(9,10). O creep é

caracterizado por uma deformação contínua durante

aplicação de uma carga constante em um determinado

período de tempo(3,9,13). Após a aplicação da carga inicial,

o tecido se deforma rapidamente até alcançar um nível

de tensão constante. A partir desse nível, o tecido conti-

nua a deformar, porém, aproxima-se de um nível platô,

chamado de platô de deformação assintótica(1). Além

114

Ter Man. 2013; 11(51):111-116

Biomecânica dos tecidos corporais.

disso, quando o tecido é mantido a deformação constan-

te, a resistência do tecido declina progressivamente com

o tempo(10). Este comportamento é chamado de relaxa-

mento ao estresse(1,3,9). Por fim, a propriedade histerese

está relacionada com a perda de energia (em forma de

calor) após um ciclo de aplicação e retirada de carga(8,9).

Isso ocorre porque a energia absorvida pelo tecido, ne-

cessária para deformá-lo, é maior que a energia dissipa-

da durante o retorno deste tecido ao seu comprimento

original(3,9). Para Engles (2001)(3), essas características

físicas dos tecidos biológicos ocorrem em função de uma

redistribuição dos constituintes da matriz extracelular e

de uma reorganização das fibras de colágeno.

Resposta dos tecidos biológicos ao estresse

mecânico

O entendimento dos princípios mecânicos e físi-

cos dos tecidos biológicos permite a análise detalhada

da resposta dos tecidos musculares e conjuntivos ao es-

tresse físico. Tal resposta é classicamente representada

pela curva tensão-deformação (stress-strain). Essa curva

fornece informações relacionadas à elasticidade, rigidez,

ponto de ruptura tecidual e energia que o tecido é capaz

de absorver antes de lesionar(1,3,12). Cada tecido biológico

exibe um comportamento adaptativo ao estresse aplica-

do(2,3), porém, de uma maneira geral, três regiões distin-

tas caracterizam a curva tensão-deformação(3).

A primeira região é chamada de zona neutra e en-

volve o realinhamento das fibras de colágeno que exi-

bem um padrão ondulatório chamado crimp(3). Nesta

zona, pouco estresse aplicado ao tecido é capaz de pro-

duzir grandes deformações(8). Após o alinhamento das

fibras colágenas, o tecido entra na região elástica e a

deformação apresentada pelo tecido ocorre de forma li-

near à carga aplicada. É nesta região descrita como li-

near que a rigidez dos materiais pode ser obtida pela in-

clinação da curva(1). Quando o limite elástico é excedido,

a terceira região da curva, a região plástica é atingida.

Nessa região, o tecido não retorna ao seu estado origi-

nal e pode ocorrer desde falha parcial a total rompimen-

to das estruturas teciduais, de acordo com a quantida-

de de fibras que são envolvidas(1,3). Além disso, a área

abaixo da curva fornece a energia que o tecido é capaz

de absorver antes da sua falha(9), fator importante para

o entendimento das lesões, já que essas ocorrem quan-

do a energia aplicada ao tecido supera a sua capacida-

de de absorção(8).

Conforme demonstrado pelas diferentes regiões da

curva tensão-deformação, a resposta dos tecidos ao es-

tresse é dependente da carga aplicada. Na rotina dos

profissionais da reabilitação, é comum a utilização de

técnicas e procedimentos que alteram o nível de estres-

se físico aplicado nos tecidos com o objetivo de alcançar

alguma resposta adaptativa(2). Tais respostas são evi-

denciadas pela mudança na configuração desta curva(1).

Portanto, torna-se importante o seu entendimento para

embasar a tomada de decisão clínica.

IMPLICAÇõES CLíNICAS

Conhecer a estrutura dos tecidos conjuntivo e mus-

cular é fundamental para entender as funções desem-

penhadas por eles e envolve compreender sua compo-

sição, organização, propriedades físicas e mecânicas(3).

Essas características são modificadas de acordo com as

cargas impostas aos tecidos durante as atividades di-

árias e também determinam a forma como eles res-

pondem a esta carga(2). Conforme a PST, tanto ausên-

cia quanto excesso de cargas podem gerar lesões e até

mesmo morte tecidual, com consequente impacto na ca-

pacidade funcional do indivíduo(2). Nesta perspectiva, os

processos de imobilização e remobilização serão abor-

dados.

Imobilização e Remobilização

Durante o período de imobilização, ocorre redução

da quantidade de estresse físico aplicado aos tecidos,

que os levam a atingir o limiar de atrofia (redução da

tolerância ao estresse) ou mesmo morte tecidual(2). É

importante ressaltar que diferentes tecidos respondem

de forma distinta à imobilização(3). Em relação ao teci-

do muscular, as maiores perdas ocorrem no período ini-

cial, principalmente nos primeiros cinco dias(3). Os acha-

dos clínicos característicos desta fase são redução da

massa, força e resistência muscular(1). Estas alterações

são reflexos das mudanças estruturais no tecido, como

diminuição do diâmetro das fibras, perda de sarcômeros

e de miofibrilas, redução no tamanho e número de mi-

tocôndrias, redução dos níveis de glicogênio e ATP(14,15).

Outra adaptação é o aumento da concentração de colá-

geno intramuscular, que ocorre em estágios mais avan-

çados(16). A posição de imobilização também desempe-

nha um importante papel nas alterações descritas(7). Por

exemplo, quando o músculo é imobilizado em posição

encurtada, é possível que ocorra diminuição de sarcô-

meros em série(3). Tais mudanças são inferidas pela alte-

ração da curva comprimento-tensão, em que é observa-

do um deslocamento do ponto de geração de força má-

xima (dada pela sobreposição ideal de miofilamentos),

para a esquerda, em direção ao eixo y do gráfico(17,18,19).

Já quando o músculo é imobilizado na posição alongada,

ocorre aumento de sarcômero em séries e a curva com-

primento-tensão se desloca para a direita, no sentido de

maior comprimento muscular(17,18,19).

Diferente do tecido muscular, não é observado

no tecido conjuntivo perda do seu componente prin-

cipal, fibras colágenas. No entanto, ocorre redução da

quantidade de água e GAG, o que resulta em diminui-

ção do espaço entre as fibras de colágeno(3). Essa redu-

ção do espaço entre as fibras altera seu deslizamento

e consequente movimentação. Simultaneamente, a au-

115

Ter Man. 2013; 11(51):111-116

Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

sência da aplicação de estresse físico favorece a depo-

sição aleatória das fibras de colágeno tipo III, caracte-

rística do processo de recuperação tecidual pós lesão(5).

Todos estes fatores contribuem para a formação de pon-

tes cruzadas em locais indesejados, o que dificulta ainda

mais o deslizamento normal das fibras. Isso resulta em

um tecido menos elástico, viscoso, mais frágil e com

menor capacidade de absorver energia(3,6,8).

O conhecimento de todas as alterações teciduais

advindas da imobilização e suas consequências deve

servir como um guia para o planejamento do processo

terapêutico. Estudos têm demonstrado o benefício

do início precoce de realização de exercícios na força,

massa(15), resistência e capacidade oxidativa muscu-

lar(14). Em um estudo, desenvolvido por Kannus et al.

(1998)(20), as fibras musculares dos animais que recebe-

ram mobilização, imediatamente após a retirada do dis-

positivo de imobilização, se regeneraram em uma posi-

ção mais paralela do que nos animais que não recebe-

ram a intervenção. Houve também uma diminuição do

tempo para a reorganização dos capilares sanguíneos e

para a recuperação da resistência e da tensão muscular.

Além disso, outra razão que apoia a realização da mo-

bilização em estágios iniciais é a presença de coláge-

no tipo III na fase de cicatrização. Este tipo de colágeno

novo e imaturo apresenta ligações intermoleculares re-

duzíveis e fracas, o que favorece as respostas teciduais

desejadas ao estresse aplicado(3,5).

É de fundamental importância que no processo de

remobilização, o estresse físico aplicado deva atingir o

limiar de hipertrofia, para que o tecido aumente a sua

resistência à aplicação de uma futura carga. No entanto,

após imobilização ou lesão tecidual, todos os limiares de

estresse físico necessários para gerar lesão ficam redu-

zidos devido às alterações estruturais ocorridas nos teci-

dos. Dessa forma, os profissionais da reabilitação devem

ter cautela ao programar as intervenções, garantindo

tempo de descanso, aplicando cargas lentas para per-

mitir o adequado realinhamento das fibras e observando

os sinais clínicos e relatos dos pacientes. Adicionalmen-

te, como os tecidos muscular e conjuntivo apresentam

diferentes taxas metabólicas(3), suas respostas à remo-

bilização também são diferentes. Estudos sugerem que

as mudanças ocorridas no tecido conjuntivo são mais

difíceis de serem recuperadas do que no músculo. Por

exemplo, em animais pós lesão de ligamento colateral

medial, foi observado que as fibras foram completamen-

te recuperadas apenas após um a três anos da lesão(21).

Considerações finais

Os profissionais da reabilitação devem ter domínio

da biomecânica dos tecidos corporais, para serem capa-

zes de desenvolver hipóteses sobre quais fatores contri-

buem para as respostas teciduais apresentadas por um

indivíduo e também para modificar os fatores necessá-

rios, de forma a atingir as adaptações teciduais deseja-

das. Segundo a PST, conhecendo os limiares de adapta-

ção do tecido (e.g. hipertrofia, atrofia) é possível predi-

zer as mudanças que ocorrerão nele em resposta a dife-

rentes cargas aplicadas. No entanto, quantificar de ma-

neira precisa estes limiares é um grande desafio para os

profissionais da reabilitação, uma vez que são específi-

cos para cada indivíduo em cada contexto. Possíveis for-

mas de lidar com esta limitação é observar as respos-

tas e sinais do paciente durante a intervenção, realizar

avaliações personalizadas, de acordo com as demandas

e objetivos do indivíduo, além de usar parâmetros se-

guros para prescrição da intervenção (e.g. teste de uma

repetição máxima). Portanto, o entendimento das pro-

priedades biomecânicas dos tecidos é fundamental para

o profissional da reabilitação adotar condutas clínicas

efetivas e seguras.

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117

Ter Man. 2013; 11(51):117-122

Artigo de Revisão

Manipulaçãovertebralem indivíduoscomdorlombarcrônica.Spinal manipulation in subjects with chronic low back pain.

Walkyria Vilas Boas Fernandes(1), Eduardo Bicalho(2), Elisangela Ferretti Manffra(3), Andrielle Elaine Capote(4).

Programa de Graduação em Fisioterapia – Universidade Estadual do Centro-Oeste

Resumo

Os métodos de tratamento para dor lombar crônica por meio de manipulações vertebrais vêm sendo cada vez mais

utilizados por profissionais como Fisioterapeutas, Quiropraxistas e Osteopatas. O objetivo desta revisão de literatu-

ra foi reunir numa única pesquisa, dados atualizados sobre o tema acerca das manipulações vertebrais em indivídu-

os portadores de dor lombar crônica. Há evidência de que pacientes com lombalgia apresentam déficits no controle

neuromuscular da coluna vertebral e que as manipulações vertebrais de alta velocidade proporcionam uma importan-

te opção de tratamento para esses indivíduos. Baseado nos achados de diversos autores que pesquisaram os efeitos

neurofisiológicos das manipulações vertebrais, é possível assumir que estes efeitos são mais importantes na presen-

ça de dor, pelo fato do controle neuromuscular se encontrar perturbado nestes indivíduos. Conclui-se então, que mui-

tos estudos tem comprovado cientificamente que o tratamento manipulativo pode sim diminuir a sensação de dor dos

pacientes com lombalgia crônica.

Palavras-chaves: Manipulação da coluna; Dor lombar; Analgesia

Abstract

Methods of treatment for low back pain throuhg spinal manipulations have been increasingly used by professionals

like Physiotherapists, Chiropractors and Osteopaths. The objective of this literature review was to gather only search,

update data on the theme concerning sinal manipulations in individuals with chronic low back pain. There is evidence

that patients with low back pain have déficits in neuromuscular control of the spine column and the spinal manipula-

tions of high speed provide na important treatment option for these individuals. Based on the findings of diverse au-

thors who researched the neurophysiological effects of spinal manipulation, it is possible assume that these effects are

more important in the presence of pain, because of the neuromuscular control be disturbed in these individuals. It is

concluded then, that many studies have scientifically proven that the manipulative treatment can decrease the sensa-

tion of pain of patients with chronic low back pain.

Keywords: Spinal manipulation; Low back pain; Analgesia.

Artigo recebido em 04 de Janeiro de 2013 e aceito em 26 de fevereiro de 2013.

1. Mestre e docente do curso de fisioterapia da Universidade Estadual Centro-Oeste, Guarapuava, Paraná, Brasil.2. Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, Curitiba, Paraná, Brasil.3. Doutora e docente do Mestrado em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, Curitiba, Paraná, Brasil.4. Graduada em fisioterapia pela Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, Paraná, Brasil.

Endereço para correspondência: Walkyria Vilas Boas Fernandes. Rua Jaziel Sotto Maior Lagos, 70 – SB: 43, Bairro: CIC CEP 81270-410 – Curitiba, Paraná – Brasil. Telefone: (41) 9602-8660. E-mail: walkyria_fernandes@hotmail.com

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Ter Man. 2013; 11(51):117-122

Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica.

INTRODUÇÃO

Desde o século passado, particularmente nos úl-

timos 20 anos, é notável um aumento da incapacida-

de crônica devida às lombalgias. Imamura et al.,(1) cita

que cerca de 85% das lombalgias são casos de dor lom-

bar inespecíficas.

Os profissionais mais consultados sobre problemas

relacionados à dor lombar na América do Norte são os

quiropraxistas, osteopatas, clínicos gerais e ortopedis-

tas(2). Na Austrália, são os quiropraxistas, osteopatas,

clínicos gerais, massagistas e fisioterapeutas(3, 4). Não

foram encontradas pesquisas que falassem a respeito

desses dados no Brasil. Destes profissionais, os osteo-

patas e quiropraxistas utilizam as manipulações verte-

brais como forma de tratamento, no intuito de corrigir

clinicamente as disfunções vertebrais.

Embora diversos pesquisadores tenham relatado

a terapia manipulativa como sendo mais eficaz do que

os tratamentos alternativos, massagem, mobilização

articular, fisioterapia, acupuntura, ainda há controvér-

sias sobre os resultados e indicações dos tratamen-

tos manipulativos em populações com dor lombar. As-

sendelft et al.,(5), Cherkin et al.,(6) e Ferreira et al.,(7)

concluíram que não existem evidências científicas de

que a manipulação vertebral tem resultados superio-

res a outros tipos de tratamentos em pacientes com

dor lombar. Em contrapartida, Bicalho et al.,(8), Lalan-

ne et al.,(9), Kawchuk et al.,(10), Ritvanen et al.,(11), Fer-

reira et al.,(12), George et al.,(13) constataram que as

manipulações vertebrais são eficazes para o alívio da

dor e inibição da musculatura paravertebral em indiví-

duos com lombalgia.

Entende-se atualmente como tratamento manipu-

lativo, as correções com manipulações vertebrais para

reduzir a severidade das subluxações e consequente-

mente diminuir seus efeitos deletérios biomecânicos e/

ou neurofisiológicos(14, 15). Apesar de alguns trabalhos(16,

17, 18) apresentarem resultados positivos em relação ao

benefício que a manipulação vertebral provoca como:

melhora da mobilidade articular, diminuição da dor e

também de espasmos musculares. Os mecanismos fisio-

lógicos responsáveis por estes efeitos ainda não estão

totalmente esclarecidos(12, 16, 19, 20).

A maior parte das pesquisas que buscam expli-

car os efeitos das manipulações é baseada em refle-

xos neurofisiológicos desencadeados pelos estímulos

mecânicos que o ato manipulativo gera nos receptores

sensoriais teciduais(16, 17, 18). Pesquisas realizadas re-

centemente em humanos(8, 21, 22, 23) e também em ani-

mais(24, 25, 26), vêm dando suporte à hipótese de que a

manipulação vertebral tem repercussões importantes

no metâmero manipulado, como alterações da

resposta do músculo parevertebral, medida através

da eletromiografia, e alterações da mobilidade articu-

lar do tronco.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura a cerca do

tema manipulação vertebral em portadores de dor lom-

bar crônica. Para esta pesquisa foi utilizado a base de

dados Pubmed, Cochrane e Lilacs, através das seguin-

tes palavras chaves: spine manipulation, spinal manipu-

lation e chronic low back pain. Foram incluídos na pes-

quisa artigos de 1992 a 2012, correspondendo a um pe-

ríodo de 20 anos. Os artigos para esta pesquisa foram

selecionados em inglês e português. Para a busca nas

bases de dados, as palavras-chaves foram utilizadas pri-

meiramente sozinhas e depois combinadas duas a duas.

Os artigos foram avaliados qualitativamente com o

intuito de reunir numa única pesquisa, dados atualiza-

dos sobre o tema proposto. Foram incluídos na pesquisa

artigos atuais, que apresentavam tratamento manipula-

tivo para pacientes com dor lombar crônica. Foram ex-

cluídos da pesquisa artigos que relacionavam o tema a

tratamentos cirúrgicos e que mesclavam a manipulação

vertebral com outros tipos de tratamento.

Manipulação Vertebral

Os métodos de tratamento para dor lombar crôni-

ca por meio de manipulações vertebrais vêm sendo cada

vez mais utilizados por profissionais como Fisioterapeu-

tas, Quiropraxistas e Osteopatas(5).

Os objetivos da manipulação são aumentar o movi-

mento articular, atenuar a atividade dos neurônios mo-

tores, diminuir espasmos musculares e aumentar o li-

miar de percepção da dor(11, 17, 19).

As técnicas manipulativas podem ser divididas ba-

sicamente em duas categorias, baseadas na velocidade

e na amplitude em que são aplicadas: manipulações de

alta velocidade e baixa amplitude (thrust), e mobiliza-

ções de pouca velocidade e alta amplitude(16, 25-28). Acre-

dita-se que a manipulação de alta velocidade e baixa

amplitude seja uma das mais antigas praticadas pelos

adeptos da medicina manual(10, 19, 29).

Em relação ao lado que deve ser realizado o thrust,

ainda está em discussão, porém muitos profissionais são

a favor da manipulação bilateral(21, 30, 31). Ross et al.,(32)

observaram que a manipulação vertebral lombar nem

sempre é exclusiva ao local selecionado pelo fisiotera-

peuta, mas na maioria da vezes vários níveis vertebrais

são mobilizados incluindo o alvo escolhido. Dishman et

al.,(33) concluíram que os efeitos neurofisiológicos são

dependentes do tipo de manipulação e da posição do

paciente durante o procedimento.

De acordo com Ricard(15) apud Korr quando a ativi-

dade dos neurônios encontra-se perturbada, os reflexos

de estiramento dos músculos inervados por eles esta-

riam sensibilizados, o que seria a causa de fixações ar-

ticulares. Diante disto, este autor teorizou que os refle-

xos gerados pelos estímulos de uma manipulação verte-

119

Ter Man. 2013; 11(51):117-122

Walkyria Vilas Boas Fernandes, Eduardo Bicalho, Elisangela Ferretti Manffra, Andrielle Elaine Capote.

bral, causariam uma diminuição na atividade dos neurô-

nios motores gama do segmento manipulado.

Esta técnica é considerada passiva, pois o fisiotera-

peuta controla todos os parâmetros sem auxílio do pa-

ciente(29). Quando a manipulação com thrust é aplicada,

o fisioterapeuta leva a articulação até o final da barrei-

ra restritiva, controlando a velocidade, magnitude e di-

reção do impulso. A técnica depende da habilidade do fi-

sioterapeuta em controlar esses três parâmetros(25).

Na manipulação vertebral de alta velocidade e baixa

amplitude, o impulso é transmitido à coluna do paciente

através da mão do fisioterapeuta, com o objetivo de se-

parar as facetas imbricadas, esse impulso vai um pouco

além da amplitude passiva do movimento articular, porém

dentro dos limites fisiológicos da articulação(28).

Existem várias técnicas de alta velocidade e baixa

amplitude para o tratamento da coluna lombar, desde

técnicas diretas, semidiretas e indiretas (15). O fisiotera-

peuta deve eleger qual é a mais apropriada para a dis-

função somática do paciente. A Osteopatia utiliza prefe-

rencialmente técnicas em que a força não é direciona-

da diretamente para a coluna, mas através de alavancas

que são formadas e transmitem essa força indiretamen-

te para a correção da disfunção vertebral(28).

Em algumas situações, um estalo pode ser ouvido

durante a manipulação, isto se deve ao mecanismo de

cavitação que ocorre quando as superfícies articulares

das facetas separam-se(34). De acordo com Gary(35), em

seu estudo sobre aumento da amplitude de movimen-

to causado pela manipulação com thrust, os resultados

foram significativamente maiores para as manipulações

que apresentaram o som da cavitação audível.

A presença de receptores mecânicos e nocicepti-

vos nos tecidos vertebrais (disco, facetas articulares, li-

gamentos e músculos), é a base do mecanismo neuro-

fisiológico que decorre de uma manipulação. Modelos

teorizam que as técnicas geram repercussões mecâni-

cas que estimulam, ou modulam o sistema somatosen-

sorial e provocam reflexos neuromusculares. Tais refle-

xos inibem a musculatura, as mensagens de dor e me-

lhoram a mobilidade vertebral. A manipulação provoca

uma separação rápida das facetas articulares e a ten-

são exercida nos músculos mono-articulares induz um

relaxamento via mecanismos que ainda necessitam ser

elucidados(15-17).

As manipulações vertebrais com thrust são

classificadas como sendo mais reflexógenas do que as

mobilizações articulares de baixa velocidade e alta am-

plitude. Considera-se que elas provoquem um black out

sensorial nas estruturas adjacentes a manipulação, com

o intuito de interromper o arco reflexo vicioso de respos-

tas do sistema nervoso autônomo(15, 16, 19, 26, 36).

Quando existe um predomínio da atividade do sis-

tema simpático sobre o parassimpático, este produz uma

diminuição do fluxo sanguíneo local, da temperatura e

coloração da pele. Em contrapartida, quando ocorre a ini-

bição do sistema simpático, ocorre vasodilatação e au-

mento do fluxo sanguíneo local com zonas de hiperemia

na superfície da pele(36, 37). Para Schlereth e Birklein(38),

o bloqueio simpático segmentário que ocorre após uma

manobra com thrust, produz alivio temporal da dor.

Segundo Ricard(15), as técnicas de manipulação de

alta velocidade são contra-indicadas nos casos em que

existem alterações na integridade do tecido ósseo (cân-

cer, osteoporose, reumatismo, anomalias congênitas,

fratura), tecido nervoso, e também de tecidos moles pe-

ri-articulares (ruptura de ligamento, hérnia de disco).

Há evidência de que pacientes com lombalgia apre-

sentam déficits no controle neuromuscular da coluna

vertebral(11, 39, 40, 41) e que as manipulações vertebrais de

alta velocidade proporcionam uma importante opção de

tratamento para esses indivíduos (20, 21, 23, 25, 26).

DISCUSSÃO

Muitos autores afirmam que a lombalgia afeta a

mobilidade da coluna lombar e suas articulações adja-

centes(42-44), porém, até onde se sabe, ainda não há um

consenso sobre um padrão de movimento e característi-

cas cinemáticas descritas desses indivíduos.

Triano e Schultz(45) realizaram um estudo para ana-

lisar a força e a duração durante uma manipulação lom-

bossacral em decúbito lateral utilizando uma plataforma

de força. A duração dos impulsos encontrados foram si-

milares aos resultados de Herzog et al.,(46) e as cargas

transmitidas durante o ato manipulativo foram observa-

das menores que o necessário para causar qualquer tipo

de lesão tecidual nos pacientes.

Em um estudo realizado por Pickar e Kang(25), eles

avaliaram as variáveis de força e tempo de duração da

manipulação vertebral, aplicada em 46 gatos anestesia-

dos com a finalidade de relacionar a duração dos efei-

tos e a resposta dos mecanorreceptores. Neste estudo

foram aplicados estímulos mecânicos, ao nível de L6,

com as seguintes durações 25, 50, 100, 200, 400 e 800

milissegundos e com as seguintes cargas 33%, 66% e

100% do peso corporal. Como resultados, eles obtive-

ram que um impulso manipulativo mais rápido é capaz

de gerar uma freqüência média instantânea de descarga

neural maior nos mecarreceptores de baixo limiar dos

músculos da coluna lombar.

Uma vértebra manipulada pode transladar aproxi-

madamente 0,4 a 2,6 mm e rodar 0,4º a 1,4º na direção

da força aplicada. Estes movimentos ocorrem dentro da

amplitude de movimento fisiológica de uma vértebra e

são considerados como um procedimento seguro para a

prática clínica(25, 26). Seja qual for o tipo de thrust, os li-

mites articulares fisiológicos sempre devem ser respei-

tados. Esta é a diferença fundamental que existe entre

uma técnica de manipulação vertebral com thrust e uma

técnica de manipulação ortopédica(15).

120

Ter Man. 2013; 11(51):117-122

Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica.

Outro estudo com a análise biomecânica das vérte-

bras lombares, utilizaram transdutores de força em ca-

dáveres. Os autores compararam deslocamentos verte-

brais e estiramento das cápsulas articulares facetarias,

que ocorrem nos movimentos fisiológicos com os deslo-

camentos que ocorrem durante as manipulações verte-

brais de alta velocidade, duração de 200 ms e magnitu-

des de 50 a 400N. Concluíram que as translações verte-

brais ocorrem na direção do impulso manipulativo e que

as rotações e estiramento das cápsulas foram similares

aos que ocorrem no movimento fisiológico. Este estu-

do sugere que as manipulações vertebrais lombares são

biomecanicamente seguras(47).

Foi realizado um estudo duplo-cego de modo que

os pacientes não interferissem com as suas expectati-

vas pelo tratamento, eles foram anestesiados (propofol

e remifentani) para receberem a manipulação vertebral.

O protocolo consistiu das seguintes etapas: 1 a 3 minu-

tos para sedar os participantes (intravenosa), 3 a 5 mi-

nutos para aplicar a manobra em decúbito lateral, 1 a 3

minutos para o paciente se recuperar da anestesia. So-

mente 30 minutos após a recuperação da anestesia é

que os indivíduos relataram a sensação de dor de acor-

do com a EVA. Os resultados foram os seguintes: Indi-

víduos do grupo experimental (que receberam a mani-

pulação vertebral) relataram diminuição significativa da

dor em relação ao grupo controle (que não receberam a

manipulação)(10).

Dishman e Bulbulian(33) estudaram os efeitos da

manipulação lombo-sacral de alta velocidade através do

reflexo de Hoffmann, comparado com a massagem dos

músculos paravertebrais de indivíduos assintomáticos e

concluíram que a manipulação é capaz de alterar a exci-

tabilidade nervosa, ao contrário da massagem.

Lalanne et. al.,(9) realizaram uma pesquisa com 27

voluntários portadores de dor lombar crônica. O grupo

estudo foi tratado com uma manipulação vertebral de

alta velocidade ao nível L3 e o grupo controle ficou dei-

tado em decúbito lateral por 10 segundos. Simultanea-

mente a EMG foi mensurado o ângulo do tronco e pelve

dos indivíduos durante o movimento de flexão-exten-

são. Os eletrodos da EMG foram fixados ao pares ao

nível de L2 e L5. Como resultado, eles obtiveram que

a manipulação vertebral causou inibição da musculatu-

ra paravertebral ao nível L2, na flexão total do tronco e

não provocou alterações ao nível L5. Também não foram

encontradas diferenças entre os grupos no ângulo míni-

mo da flexão total do tronco.

Nebllet et al.,(41) também tentaram modular o fenô-

meno de flexão-relaxamento, numa tentativa de com-

parar a mobilidade do tronco com os sinais eletromio-

gráficos. Participaram 54 voluntários com dor lombar,

que realizaram um programa de exercícios por um pe-

ríodo de três semanas. Antes do tratamento, somente

30% dos indivíduos alcançaram um nível de relaxamen-

to identificado pela EMG na flexão total de tronco. Após

o programa de tratamento, 94% dos indivíduos alcança-

ram o relaxamento.

Lehman et al.,(21) compararam a atividade eletro-

miográfica em repouso dos músculos paravertebrais de

indivíduos com dor lombar sob estímulos mecânicos que

causavam dor, com aqueles em que os estímulos não

causavam dor. Estes autores também analisaram as res-

postas de uma manipulação vertebral de alta velocida-

de nestas duas situações e observaram que os estímulos

mecânicos produziram um aumento na atividade eletro-

miográfica dos músculos paravertebrais e que as mani-

pulações vertebrais resultaram numa diminuição signifi-

cativa desta atividade.

Baseado nos achados de diversos autores que pes-

quisaram os efeitos neurofisiológicos das manipulações

vertebrais(17, 23, 25, 26, 45), é possível assumir que estes efei-

tos são mais importantes na presença de dor, pelo fato

do controle neuromuscular se encontrar perturbado nes-

tes indivíduos.

Alguns estudos(8, 10) buscaram entender os efeitos

analgésicos provocados pela manipulação vertebral, e

muitos(16-18, 48) tem comprovado cientificamente que o

tratamento manipulativo pode sim diminuir a sensação

de dor dos pacientes com lombalgia.

CONCLUSÃO

Os estudos encontrados nesta revisão mostram

que existe um resultado satisfatório no tratamento de

pacientes com dor lombar crônica, em relação a analge-

sia e aumento da mobilidade articular, porém é necessá-

rio a realização de mais estudos para entender melhor o

comportamento das variáveis temporais, assim como, a

influência dos mecanismos neurofisiológicos neste pro-

blema tão comum na nossa sociedade.

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Artigo de Revisão

Aeficáciadaosteopatiasobrealombalgia:umarevisãosistemática.The effectiveness of osteopathy about low back pain: a systematic review.

Frederico de Oliveira Meirelles(1), Elirez Bezerra da Silva(2).

Programa de Pós-graduação em Ciências do Exercício e do Esporte / Universidade Gama Filho

ResumoIntrodução: A lombalgia é uma das mais frequentes patologias musculoesqueléticas e seu tratamento ainda é con-troverso. A osteopatia é uma entre as várias formas de tratamento da lombalgia. Objetivo: Esta revisão sistemática teve como objetivo verificar a eficácia do tratamento de manipulação osteopatia (TMO) nos pacientes com sintomas de dor lombar. Métodos: A presente revisão sistemática foi realizada mediante uma busca nas bases de dados ME-DLINE, PEDro, Ostmed.dr e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Os descritores, presentes no DeCS e MeSH, “low back pain”, “lumbago”, “low back aches” foram utilizados em combinação com os termos “osteopathic manipu-lation”, “osteopathic medicine”, “osteopathic manipulative treatment”, com filtro para “publication type” igual a ran-domized controlled trial na base MEDLINE, clinical trial na base PEDro, “description” na base Ostmed.dr e “publication type” na base CENTRAL. Resultados: Cinco estudos controlados randomizados, após passar pelos critérios de sele-ção, foram selecionados. Na comparação intragrupos os resultados apresentados na diminuição do grau de dor lom-bar foram divergentes, demonstrando melhora significativa em apenas dois estudos. Na análise intergrupos a TMO não obteve eficácia na maioria dos trabalhos. Entretanto, na comparação com grupo controle sem intervenção a TMO mostrou-se eficiente. Quando comparado ao grupo com manipulação placebo a TMO não apresentou melhora signiti-va, o que alerta para o importância da influência do efeito placebo no tratamento osteopático. Conclusão: Nesta re-visão pode se constatar que a eficácia da osteopatia sobre a dor lombar é contraditória. No entanto, a produção cien-tífica sobre o tema ainda é escassa, principalmente de estudos sobre lombalgias de causas específicas. Novos estudos se fazem necessários visando a validação científica da eficácia da osteopatia sobre a lombalgia.Palavras-chave: Osteopatia, Tratamento de Manipulação Osteopática, Lombalgia.

AbstractIntroduction: Low back pain is one of the most common musculoskeletal disorders and its treatment remains contro-versial. Osteopathy is one of the forms to the low back pain treatment. Objective: The present study review aimed to evaluate the effectiveness of osteopathic manipulation treatment in the patients with low back pain. Methods: It was performed a systematic review by searching the databases MEDLINE, PEDro, Ostmed.dr and Cochrane Central Reg-ister of Controlled Trials. The descriptors present in the DeCS e MeSH, “low back pain”, “lumbago”, “low back aches” were used in combination with the terms “osteopathic manipulation”, “osteopathic medicine”, “osteopathic manipu-lative treatment”, with filter for “publication type” equal to “randomized controlled” trial in the database MEDLINE, “clinical trial” in the database PEDro, “description” in the database Ostmed.dr and “publication type” in the database CENTRAL. Results: Five randomized controlled trials were selected after passing the selection criteria. In intra-group comparison results in reduction of the degree of lumbar pain were divergent, demonstrating significant improvement in only two studies. In the inter-group analysis the TMO was not effective in the majority of the studies. However, in comparison with control group without intervention the TMO was efficient. When compared to the group with place-bo manipulation to TMO had no significant improvement, which is a warning to the importance of the influence of the placebo effect in osteopathic treatment. Conclusion: This review can be observed that the effectiveness of osteopa-thy about low back pain is contradictory. However, scientific production on this subject still demands to be improved, especially on specific causes of low back pain. Further studies are needed aiming scientific validation of the effective-ness of osteopathy about low back pain.Keywords: Osteopathy, Osteopathic Manipulative Treatment, low back pain.

Artigo recebido em 15 de Fevereiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013.

1. Aluno do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências do Exercício e do Esporte, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil;2. Coordenador do Curso de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, Professor Doutor do Programa de Pós-graduação Stricto-Sensu em Ciências do Exercício e do Esporte da Universidade Gama Filho e Coordenador do Grupo de Pesquisa Clínica Escola FIT/UGF.

Endereço para correspondência: Frederico de Oliveira Meirelles – Rua Jorge Rudge, 44, ap. 102, bl. 1 Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ – CEP: 20550-220, Telefone: (21) 81985951, e-mail: fredericomeirelles@hotmail.com

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A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática.

INTRODUÇÃO

A lombalgia, problema comum em diversos países,

deve ser experimentada pelo menos uma vez na vida

pela maioria das pessoas(1). Somente a cefáleia suplanta

a dor lombar na escala de distúrbios dolorosos que fre-

quentemente afetam os indivíduos(2).

Diversos são os fatores que contribuem para o apa-

recimento da dor lombar e sua posterior cronificação.

Condições psicossociais, insatisfação laboral, obesidade,

tabagismo, grau de escolaridade, realização de traba-

lhos com cargas, sedentarismo, síndromes depressivas,

fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, al-

terações climáticas, modificações de pressão atmosféri-

ca e temperatura são alguns dos exemplos(2).

Por causar prejuízo aos sistemas de saúde e de as-

sistência social, vários estudos, desde o século passa-

do, tem colocado a lombalgia no cerne de suas pesqui-

sas(3). Luo et al (2004) estimou que 90,7 bilhões de dó-

lares foram gastos de forma direta com assistência de

saúde para portadores de lombalgias no USA, no ano de

1998(4). Já no Reino Unido, cerca de 11 bilhões foram os

custos gerados de forma direta ou indireta com indiví-

duos com dor lombar, no ano de 2000(5). No Brasil ainda

não existem estudos sobre o custo da lombalgia para o

Sistema Único de Saúde (SUS).

Em um estudo descritivo, Filho e Silva (2010)

apontaram a dor nas costas idiopática como primeira

causa de invalidez nas aposentadorias previdenciárias

e acidentárias entre os segurados da Previdência So-

cial do Brasil, no ano de 2007, corroborando com a idéia

de que as lombalgias causam ônus para além de ques-

tões pessoais e atingem de forma significativa a máqui-

na pública(6).

Com a finalidade de minimizar transtornos indivi-

duais e prejuízos ao sistema prividênciário e de saúde

causados pela enorme prevalência de lombalgias, a os-

teopatia poderia ser um método eficiente de tratamento.

Segundo a American Osteopathic Association (2010), o

tratamento de manipulação osteopática (TMO) demons-

trou, ser significativamente eficaz na redução do grau de

dor em pacientes com lombalgia(7).

A presente revisão sistemática teve como objetivo

verificar a eficácia da osteopatia no tratamento dos pa-

cientes com sintomas de dor lombar.

MÉTODO

Critérios de inclusão

Foram incluídos nesta revisão os estudos que utili-

zaram como tratamento a osteopatia para a diminuição

da dor lombar.

Estratégia de busca

A busca foi realizada em outubro de 2012, aces-

sando os bancos de dados eletrônicos National Library of

Medicine (MEDLINE), Physiotherapy Evidence Database

(PEDro), Osteopathic Medicine Digital Repository (Ost-

med.dr) e Cochrane Central Register of Controlled Trials

(CENTRAL). A busca se limitou a estudos escritos em lín-

gua inglesa e portuguesa.

Os descritores, presentes nas bases Descritores em

Ciências da Saúde (DeCS)(8) e Medical Subject Headings

(MeSH), “low back pain”, “lumbago”, “low back aches”

foram utilizados em combinação com os termos “ oste-

opathic manipulation”, “osteopathic medicine”, “osteo-

pathic manipulative treatment”, com filtro para “publi-

cation type” igual a randomized controlled trial na base

MEDLINE, clinical trial na base PEDro, “description” na

base Ostmed.dr e “publication type” na base CENTRAL.

Critérios de seleção

Foram selecionados os estudos que atenderam os

critérios abaixo:

1) Somente experimentos controlados randomiza-

dos (ECR) e estudos clínicos;

2) Estudos com escore igual ou superior a 5,0 na

escala PEDro(9,10). Todos os estudos foram avaliados pela

própria base PEDro, exceto o estudo de Vismara L. et al

(2012)(11), que foi avaliado por este autor.

3) Estudos em que o tratamento foi realizado por

osteopatas formados ou em treinamento.

4) A terapêutica utilizada foi, obrigatóriamente, re-

alizada manualmente.

Critério de exclusão

1) Qualquer estudo que contenha outro tipo de tra-

tamento que não osteopatia (alopatia, quiropraxia ou

qualquer outra forma de terapia) foi excluído desta re-

visão.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Na estratégia de busca da presente revisão utili-

zou-se como filtro o tipo de estudo experimento contro-

lado randomizado e/ou experimento clínico, o que con-

fere naturalmente aos estudos selecionados um forte

nível de evidência(19). Realmente, analisando a força de

evidência dos estudos, constatou-se que todos os es-

tudos apresentaram critérios de inclusão adequados,

alocação randômica dos pacientes para os grupos, gru-

pos homogêneos quanto a dor lombar no início do estu-

do (Cleary não informou)(14), mortalidade experimental

baixa de até 15 %, presença de grupo controle inativo,

ativo e/ou placebo e avaliação cega (exceto Vismara)(11).

O fator que diferenciou os estudos foi o “n”, a quantida-

de de pacientes tratados. Os estudos de Burton (2000)(15), Liciardone (2003)(16) e Liciardone (2010)(17) se des-

tacaram por estudar uma quantidade de pacientes su-

perior a 30.

Os estudos de Cleary (1994)(14) e Vismara (2012)

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Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva.

Tabela 1. Sumário dos estudos selecionados.

Cleary 1994(14) Burton 2000(15) Licciardone 2003(16)

País Inglaterra Inglaterra EUA

Comparação TMO vs manipulação placebo TMO vs quimionucleólise(18) TMO vs controle / placebo vs con-trole / TMO vs placebo

N°de Indivíduos

n pré = 12n pós = 12

n pré = 40n pós 2 semanas = 40 n pós 6 semanas = 37 n pós 12 meses = 30

n pré = 91n pós 1 mês = 82n pós 3 meses = 71n pós 6 meses = 66

TMO = 08 TMO = 20 TMO = 48

Manipulação placebo = 04 Quimionucleólise = 20 Manipulação placebo = 23

Grupo controle = 20

Idade (anos) 50-60 41,9 ± 10,6 TMO = 49 ± 12

Manipulação placebo = 52 ± 12

Grupo controle = 49 ± 12

Gênero 30(*) mulheres 19 homens TMO = 15 homens e 33 mulheres

21 mulheres Manipulação placebo = 10 homens e 13 mulheres

Grupo Controle = 07 homens e 13 mulheres

Tipo de lombalgia

Lombalgia crônica conjunto com sintomas da menopausa Lombalgia crônica e ciática Lombalgia crônica

Avaliação da dor

Questionário do autor, escala de 1 a 10. Escala de sete pontos(†) Escala visual analógica 0-10 (10cm)

Técnicas Utilizadas

TMO = técnicas suaves e osteopatia craniana

TMO = alongamento de tecidos moles + movimentos articulatórios passivos + HVLA

TMO = técnicas miofasciais + téc-nicas de tecidos moles + músculo energia + HVLA + técnicas crâneo sacras

Manipulação placebo = técnicas idênticas porém em regiões adja-centes ao TMO

Quimionucleólise = injeção de qui-miopapaina no centro do núcleo do disco intervertebral

Manipulação placebo = alongamen-tos + simulação de TMO + toques suaves

Grupo controle = sem intervenção

Tempo de tratamento 11 atendimentos / 15 semanas 11 atendimentos / 12 semanas 7 sessões de tratamento / avalia-

ções no 1° mês, 3° mês e 6° mês.

Resultados

(P=0,06 intragrupo TMO) P intergrupos eos valores x̅ ± dp pré e pós tratamento não foram informados.

Pré:TMO = 3,79 ± 1,62Quimionucleólise = 4,05 ±1,28

Pós:TMO: 2 semanas = 3,16 ± 1,34 / 6 semanas = 2,68 ± 1,60 / 12 meses = 2,27 ± 1,53 (P < 0,05 nas três ocasiões) Quimionucleólise: 2 semanas = 4,00 ± 1,15 / 6 semanas = 3,58 ± 0,97 / 12

Pré:TMO = 3,6 ± 2,2Manipulação placebo = 3,7 ± 2,7Grupo controle = 3,1 ± 2,3P intergrupos = 0,64

Pós:TMO vs controle: 1 mês P = 0,01; 3 meses P = 0,001; 6 meses P = 0,02Placebo vs controle: 1 mês P = 0,003 / 3 meses P = 0,01 / 6 me-sesP = 0,02

meses = 2,87 ±1,36 (P < 0,05 nas três ocasiões)

P intergrupos > 0,05)

TMO vs placebo: 1 mês P = 0,29; 3 meses P = 0,96; 6 meses P = 0,95(Este estudo não informou os va-lores x̅ ± dp pós tratamento).

Escore PEDro 09 05 06

TMO: Terapia de Manipulação Osteopática; TOC: Tratamento Obstétrico Convencional (Pré-natal); HVLA: High Velocity Low Amplitude; EE: Exercícios Específicos; US: Ultrassom; x̅ ± dp: Média e desvio padrão; * Dos 30 sujeitos com sintomas de Menopausa, somente 12 tinham dor lombar; † Disponível em Roland M, Morris R 1983; ‡ Disponível em Huskisson, 1974; § Disponível em Heymans et al., 2004; || Disponível em Henschke et al., 2010.

126

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A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática.

Licciardone 2010(17) Vismara 2012(11)

País EUA Itália

Comparação TOC + TMO vs TOC / TOC + TMO vs TOC + ultrassom placebo EE + TMO vs EE

N°de Indivíduos

n pré =146n pós = 144

n pré = 21n pós = 19

TOC + TMO = 48 EE + TMO = 10

TOC + ultrassom placebo = 47 EE = 11

TOC = 49

Idade (anos) TOC + TMO = 23,8 ± 5,5 EE + TMO = 42,59 ± 12,01

TOC + ultrassom placebo = 23,7 ± 4,4 EE = 44,73 ± 8,43

TOC = 23,8 ± 5,2

Gênero TOC + TMO = 48 mulheres EE + TMO = 10 mulheres

TOC + ultrassom placebo = 47 mulheres EE = 11 mulheres

TOC = 49 mulheres

Tipo de lombalgia Lombalgia durante a gravidez Lombalgia crônica em obesos

Avaliação da dor Escala visual analógica 0-10 (10cm) Escala visual analógica (0-100)(‡)

Técnicas Utilizadas

TMO = técnicas miofasciais + técnicas de tecidos moles + músculo energia + mobilização

TMO = HVLA na coluna torácica + técnicas cranianas + técnicas miofasciais

Ultrassom placebo Exercícios específicos = Protocolo da Escola da Coluna (§) + Comportamento Cognitivo (||)

TOC

Tempo de tratamento Durante o 3° trimestre de gravidez = 7 atendimentos EE + TMO = 10 atendimentos de 90 min.

EE = 10 atendimentos de 45 min.

Resultados

Pré:TOC + TMO = 4,9 ± 2,1TOC + US placebo = 4,8 ± 2,3 TOC = 4,9 ± 2,3(P intergrupos=0,99)

Pós:TOC + TMO vs TOC (P intergrupos=0,18)TOC + US Placebo vs TOC + TMO (P intergrupos=0,48)(Este estudo não informou os valores x̅ ± dp pós tratamento).

Pré:TMO + EE = 55,00 ± 6,46 EE = 54,36 ± 8,02 Pós:TMO + EE = 14,12 ± 11,52 (P< 0,05 intragrupos)EE = 29,64 ± 8,13 (P< 0,05 intragrupos)

Escore PEDro 07 06

(11) utilizaram dois grupos. Cleary (1994)(14) comparou

o grupo que fez TMO com um grupo placebo. Ambos

os grupos não mostraram diferenças significativas na

dor lombar após 15 semanas de tratamento. Cleary

(1994)(14) não relatou o valor de P intergrupos e os va-

lores de dor lombar em média e desvio-padrão. Visma-

ra (2012)(11) utilizou a estratégia de colocar uma inter-

venção comum aos dois grupos estudados: os exercícios

específicos; e acrescentou a um dos grupos a TMO. Ao

final de 10 sessões, tanto o grupo que fez somente os

exercícios específicos como aquele que fez estes mes-

mos exercícios específicos associados a TMO diminuíram

significativamente a dor lombar. Contudo, vale ressaltar

que o grupo que fez também TMO diminuiu a dor lombar

de 74%, enquanto o grupo que fez somente os exercí-

cios específicos diminuiu a dor lombar de 45%.

Burton (2000)(15) utilizou também dois grupos. En-

tretanto, enquanto nos estudos de Cleary (1994)(14) e

Vismara (2012)(11) um dos grupos tinha uma função de

controle, no de Burton (2000)(15) o grupo tinha a função

de comparação com outra forma de tratamento (quimio-

nucleólise). Burton (2000)(15) ao comparar o grupo que

fez TMO com o grupo que fez quimionucleólise mostrou

que a dor lombar diminuiu significativamente de forma

semelhante em ambos os grupos após duas semanas,

seis semanas e doze meses de tratamento.

Os estudos de Licciardone (2003)(16) e (2010)(17)

uitlizaram a comparação de três grupos e uma estra-

tégia comum de utilizar dois grupos controles: Licciar-

done (2003)(16) com um grupo manipulação placebo e

outro grupo controle para compará-los com o grupo

que realizou a TMO; Licciardone (2010)(17) comparou

127

Ter Man. 2013; 11(51):123-128

Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva.

o TMO com o grupo controle e o grupo de ultrassom

placebo, no entanto, os três grupos recebiam o trata-

mento obstétrico convencional. Em Licciardone (2003)(16) o TMO se mostrou eficaz quando comparado com o

controle, diminuindo significativamente a dor lombar

um, três e seis meses após. Contudo, chama a aten-

ção nesse estudo o efeito do grupo manipulação place-

bo, que também diminuiu significativamente a dor lom-

bar, quando comparado ao grupo controle. A compa-

ração do grupo TMO com o grupo manipulação place-

bo mostrou que não eram significativamente diferen-

tes entre si.

Licciardone (2005)(20) concluiu favoravelmente à

eficácia da osteopatia sobre a dor lombar, após meta-

nalisar seis estudos. Entretanto, os resultados desse es-

tudo devem ser vistos com cuidado, pois três dos estu-

dos incluídos na metanálise apresentaram escore PEDro

menor do que 5,0 ou utilizavam fármaco associado a os-

teopatia. Além disto, se essa metanálise fosse realiza-

da agora, provavelmente poderia encontrar outros re-

sultados, pois dois estudos de boa qualidade científica,

de Licciardone (2010)(17) e Vismara (2012)(11), foram pu-

blicados posteriormente.

O fato de existir poucos estudos com nível de evi-

dência tipo A, limitou esta revisão a comparar estudos

sobre diferentes causas de lombalgia: menopausa, ci-

ática, gravidez e obesidade. Talvez isto possa explicar

o porquê das técnicas TMO utilizadas nesses estudos

terem sido diferentes. Outro fato que chama a atenção

na comparação desses estudos são as diferentes esca-

las de medição da dor lombar: 1 a 10, 0 a 7, 0 a 10 e 0

a 100. Outro fator limitante que dificultou bastante as

análises desses estudos, com prejuízo para a conclusão

da presente revisão foi que todos os cinco estudos sele-

cionados deixaram de informar os valores de P intergru-

pos e/ou das médias de desvios-padrões da dor lombar.

CONCLUSÃO

Pela presente revisão pode se constatar que a efi-

cácia da osteopatia sobre a dor lombar é contraditória

(conflituosa), ora mostrando-se eficaz ora ineficaz. No

entanto, ainda é pequena a produção científica sobre

o tema, principalmente de estudos sobre uma origem

única da dor lombar. Novos estudos se fazem necessá-

rios visando a validação científica da eficácia da osteo-

patia sobre a lombalgia.

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129

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

Artigo de Revisão

Ousodacinesioterapianopós-operatóriodecirurgiasplásticas.Use in the postoperative kinesiotherapy of plastic surgeries.

Rodrigo Marcel Valentim da Silva(1), Larissa Félix Cordeiro(2), Leila Simone Medeiros Figueirêdo(2), Regina

Ângelo Lavado Almeida(2), Patrícia Froes Meyer(3).

Resumo

Este estudo teve como objetivo sugerir uma proposta cinesioterapêutica para o pós-operatório de cirurgias plásticas

estética. Foi realizada uma revisão sistemática nas bases de dados da Scielo e Pubmed, utilizando palavras chaves e

termos combinados, totalizando 1123 artigos. No entanto, destes, apenas 10 possuíam relevância para este estudo.

Dada a escassez literária, foi considerado o relato de experiência clínica de 31 Fisioterapeutas, alunos da pós gradua-

ção em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar. Os resultados foram descritos de acordo com a fase

inflamatória e o tipo de cirurgia específica, tendo sido proposto uma abordagem cinesioterapêutica específica para

cada uma delas. Conclui-se que embora os resultados clínicos existam e sejam satisfatórios, há uma carência literária

acerca desta abordagem específica, fazendo-se necessárias mais publicações com esta temática.

Palavras Chaves: Fisioterapia, Lipoaspiração, Ritidoplastia, Blefaroplastia, Mamoplastia, Cirurgia Plástica, Cicatrização.

Abstract

This study aimed to suggest a proposal for cinesioterapêutica postoperative aestheticplastic surgery. We performed

a systematic review in the databases of scielo and pubmed using keywords an terms combined, totaling 1123 items.

However, these, only 10 had relevance to this study. Given the paucity of literature, was considered the report of clin-

ical experience of 31 physiotherapists, graduate students in Physical Therapy Functional Dermatologt, University Po-

tiguar. Results are expressed according to the inflammatory and specific type of surgery has been proposed approach

cinesioterapêutica specific to each one. It is concluded that although clinical results are satisfactory and there. There

is little literature about yhis specific approach, becomingmore necessary publications on this topic.

Keywords: Physical Therapy Specialty, Lipectomy, Rhytidoplasty, Blepharoplasty, Mammaplasty, Sirurgy Plastic,

Wound Healing.

Artigo recebido em 12 de Janeiro de 2013 e aceito em 26 de Fevereiro de 2013.

1. Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN.2. Pós-Graduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional pela Universidade Potiguar-UnP.3. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.Docente do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar-UnP.

Autor para Correspondência: Rodrigo Marcel Valentim da Silva. Rua Major Newton Leite,151ª, Cidade Alta, Natal/RN. E-mail: marcelvalentim@hotmail.com. Telefone: (84) 9164-5644

130

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas.

INTRODUÇÃO

A sociedade atual busca incessantemente o fenô-

meno do “corpo perfeito”, gerando grandes expectativas

e modificações nos padrões de beleza1. Fazendo uma

análise retrospectiva, observou-se que o crescimento do

número das cirurgias plásticas estéticas deu-se desde

o século XIX e no Brasil dados da Sociedade Brasilei-

ra de Cirurgia Plástica evidenciou-se que no período de

Setembro de 2007 a Agosto de 2008 foram realizados

457 mil cirurgias plásticas estética, sendo as mais rea-

lizadas a Mamaplastia de Aumento (21%) e a Lipoaspi-

ração (20%)2.

Apesar de que complicações são esperadas em

qualquer cirurgia, em se tratando das cirurgias plásticas

estéticas é algo difícil de lidar, principalmente por se tra-

tar de um procedimento eletivo na ausência de enfermi-

dades prévias e de gerar uma grande expectativa no pa-

ciente, dentre as complicações mais frequentes encon-

tra-se: edema, seroma, equimose, hematoma, fibrose e

deiscência3-4.

Frente a estas complicações a Fisioterapia Derma-

to-Funcional vem ganhando mais espaço e sendo cada

vez mais recomendada pelos cirurgiões plásticos no pe-

ríodo pós-operatório, pois é neste, que a Fisioterapia

apresenta uma maior atuação, variando de acordo com

o tipo específico de cirurgia3. O Fisioterapeuta tem nos

recursos manuais uma melhor percepção das possíveis

alterações cutâneas possibilitando uma melhora na tex-

tura da pele, ausência de nódulos fibróticos no tecido

subcutâneo, redução do edema, minimização das ade-

rências cicatriciais, assim como uma recuperação mais

rápida das áreas com hipoestesias, atuando não somen-

te na redução de prováveis complicações, mas também

no retorno rápido do paciente as suas atividades diá-

rias3. Além de que é capaz de promover melhores condi-

ções de cicatrização, aumentando o aporte circulatório,

atuando em cada fase específica do processo cicatricial.

O processo de cicatrização se divide em várias

fases, independente do tipo de trauma: fase inflamató-

ria, fase proliferativa e fase de remodelagem. A fase in-

flamatória é uma reação ao trauma, inicia-se com o ex-

travasamento sanguíneo, agregação plaquetária, geran-

do fibrina na tentativa de reverter a homeostase. Em

se tratando do trauma cirúrgico esta fase se inicia logo

após o término da cirurgia e compreende as 48 e 72

horas iniciais. A fase proliferativa é a responsável pelo

fechamento da lesão, compreendendo três subfases: a

reepitelização, a fibroplasia e a angiogênese. Ela tem

inicio por volta do 3º e 4º dia e se estende pelo perío-

do de 2 a 4 semanas. A fase de remodelagem é marca-

da pela tentativa da regeneração tecidual normal, o te-

cido se enriquece com mais fibras colágenas e adquire

características de cicatriz. Esta fase tem inicio por volta

do 11º dia e segue até o 40º dia de pós-operatório, le-

vando-se em conta as particularidades de cada organis-

mo e técnicas cirúrgicas. A importância da compreensão

dessas fases se dá pelo fato de que cada uma possui ca-

racterísticas individuais, apesar de que em alguns mo-

mentos elas se sobrepõem. A atuação no pós-operatório

deve ser peculiar a cada paciente, respeitando as carac-

terísticas clínicas de cada um5-6.

O fisioterapeuta atuante em pós-operatório de ci-

rurgia plástica utiliza de vários recursos fisioterapêuticos

como a radiofrequência, ultrassom de 3MHz, TENS, LED,

Laser de baixa frequência, a mobilização tecidual e a ci-

nesioterapia para prevenir e minimizar os eventos que

ocorrem nos tecidos3.

Por ser um recurso fisioterapêutico que trabalha

com os movimentos de todo o corpo, a cinesioterapia,

torna-se importante por tratar o paciente integralmen-

te, podendo ser orientada para a realização dos exercí-

cios em domicílio, efetivando a recuperação do paciente,

não gerando custos adicionais e sendo de fácil compre-

ensão e realização para o individuo, prevenindo possí-

veis complicações e disfunções de segmentos corporais.

Tendo em vista todos os benefícios da cinesioterapia e a

escassez de publicações sobre o efeito da cinesioterapia

no pós-operatório de cirurgias plásticas estéticas, sur-

giu o interesse em realizar este estudo com o objetivo

de sugerir uma proposta cinesioterapêutica para o pós-

-operatório de cirurgias plásticas de lipoaspiração, ab-

dominoplastia, ritidoplastia, blefaroplastia e mamoplas-

tia baseando-se na literatura e em experiências clínicas.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática na base de

dados da Scielo e Pubmed, com as palavras chaves: fi-

sioterapia (467 artigos), lipoaspiração (20 artigos), ri-

tidoplastia (9 artigos), blefaroplastia (25 artigos) , ma-

moplastia (35 artigos) cirurgia estética (51 artigos) e ci-

catrização (516 artigos). E ao combinar os termos “ci-

nesioterapia no pós-operatório” foram encontrados os

seguintes artigos relacionados ao pós-operatório de co-

lecistectomia laparoscópica, cirurgia bariátrica e pros-

tatectomia; utilizando a combinação dos termos ”cine-

sioterapia em cirurgia estética” se obteve 5 resultados,

porém nenhum deles era relevante à esta pesquisa. Os

termos foram pesquisados em dois idiomas, o inglês e

o português. Após o levantamento, foram escolhidos

11 artigos compreendidos entre 2002 e 2010 e tam-

bém foi utilizado um capítulo do livro “Modalidades Tera-

pêuticas nas Disfunções Estéticas”. Considerando a es-

cassez literária acerca do tema, buscou-se ainda o re-

lato de experiência clínica de 31 alunos de pós-gradua-

ção em Fisioterapia dermato-funcional da Universidade

Potiguar (UnP), com tempo médio de experiência entre

2 e 10 anos.

RESULTADOS

O resultado será apresentado de acordo com cada

131

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo.

cirurgia plástica estética e por fases de cicatrização (in-

flamatória, proliferativa e remodeladora). Foram abor-

dados a cinesioterapia na lipoaspiração, abdominoplas-

tia, blefaroplastia, ritidoplastia e mamaplastia.

CINESIOTERAPIA NO PóS-OPERATóRIO DE LIPO-

ASPIRAÇÃO

Fase Inflamatória

Durante essa fase de atendimentos diários, pode ser

realizado cinesioterapia respiratória, com os exercícios de

padrão diafragmático de 3 a 4 repetições para evitar a hi-

perventilação, reeducar a respiração e assim tentar elimi-

nar o uso de musculatura acessória melhorando a oxige-

nação; espirometria de incentivo com o Respiron, 3 vezes

ao dia com 3 séries de 8 repetições, com o objetivo de

aumentar a expansibilidade pulmonar e melhorar as tro-

cas gasosas; exercícios de freno labial para aliviar pos-

sível casos de dispneia, exercícios miolinfocinéticos dos

membros inferiores com movimentos de dorsiflexão plan-

tar e cincundução do tornozelo, de forma a prevenir a es-

tase venosa e possível surgimento de uma trombose ve-

nosa profunda, podendo ser feito várias vezes ao dia com

o paciente em sedestação ou decúbito dorsal ou ainda

com os membros inferiores elevados e deambulação pre-

coce em pequenas distâncias ainda no quarto e corredor

do hospital com apoio do terapeuta para evitar o imobi-

lismo e melhorar a circulação.

Fase Proliferativa

Alongamento da musculatura do pescoço para ali-

viar as tensões causadas pela cirurgia, com os múscu-

los escalenos, subocciptais, trapézio, esternocleidomas-

tóideo; mobilização escapular para aliviar as tensões e

exercícios miolinfocinéticos priorizando os movimentos

de dorsiflexão plantar e circundunção, realizados em 2

séries de 10 repetições para melhorar o retorno sanguí-

neo dos membros inferiores e prevenir o tromboembo-

lismo. Estimular a propriocepção e a sensibilidade cutâ-

nea, através do toque, promovendo uma melhor percep-

ção corpóreo-sensorial individual, podendo ser estimu-

lada e sentida, através de uma massagem suave e sim-

ples com a palma da mão.

Fase de Remodelação

Nesta fase é importante atribuir atividades que o

permita ficar mais independente, pois nesse momento

o paciente já está começando a realizar suas atividades

de vida diária sem ajuda. Alongamentos dos músculos

abdominais, grande dorsal, íliocostal, longíssimo da co-

luna, espinhal e quadrado lombar, de forma ativa duas

vezes por dia com sustentação mínima de 30 segundos

e séries de 5 repetições com o intuito de auxiliar na re-

organização das fibras colágenas e assim minimizar as

fibroses cicatriciais.

CINESIOTERAPIA NA ABDOMINOPLASTIA

Fase Inflamatória

O tratamento pode ser iniciado com cinesioterapia

respiratória tendo o objetivo de melhorar a função respi-

ratória, a conscientização do padrão respiratório, melhorar

a oxigenação, aperfeiçoar as trocas gasosas e a reexpan-

são pulmonar, visto que o paciente pode apresentar um

desconforto respiratório causado pelo uso cinta e diminui-

ção da ventilação nas bases pulmonares. Pode ser usado

os exercícios de padrão diafragmático reeducativo (mús-

culo diafragma) e freno labial com 1 série de 8 repetições;

exercícios miolinfocinéticos ativo dos membros inferiores

com objetivo de facilitar a circulação veno-linfática, em 2

séries de 5 repetições; Cinesioterapia motora ativo/assis-

tido com tríplice flexão dos membros inferiores, com res-

trição apenas na extensão do quadril, pode ser realizada

1 série de 10 repetições; exercícios de deambulação entre

pequenas distâncias mantendo o tronco flexionado para

evitar tensão na cicatriz e preservar a musculatura do ab-

dômen, inicialmente por um tempo de 5 minutos;

Fase de proliferação

Deve-se dar continuidade ao tratamento com os

exercícios respiratórios objetivando a melhora da função

respiratória e a conscientização do padrão respiratório

e reexpansão pulmonar, o qual o terapeuta se posiciona

adequadamente junto ao paciente, utilizando a técnica do

Padrão Diafragmático Reeducativo (músculo diafragma),

com 1 série de 8 repetições; exercícios de padrão ventila-

tório insuflativo como a apnéia máxima, soluços inspirató-

rios e inspiração fracionada, 1 série com 8 repetições para

cada exercício. Em seguida realizar os exercícios miolinfo-

cinéticos ativos dos membros inferiores com o objetivo de

facilitar a circulação veno-linfática, em 2 séries de 5 repe-

tições. Cinesioterapia motora com tríplice flexão de mem-

bros inferiores e membros superiores, adução e abdução

dos membros inferiores, em 2 séries de 10 repetições; Fi-

nalizando com a deambulação, mantendo o tronco flexio-

nado para evitar tensão na cicatriz e preservar a muscu-

latura do abdômen, durante 8 minutos.

Fase de remodelação

Alongamentos em membros superiores e tronco

(cervical e tórax) com o objetivo de evitar contraturas

e encurtamentos, sustentando por 30 segundos. Reali-

zar deambulação com a paciente buscando uma postu-

ra mais ereta, porém não totalmente para não tencionar

a cicatriz. Realizar a caminhada durante 10 minutos ou

mais, de acordo com o paciente.

CINESIOTERAPIA NA BLEFAROPLASTIA

Fase inflamatória

É Importante orientar o paciente quanto ao posicio-

132

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas.

namento adequado ao dormir, que é o decúbito dorsal

com elevação da cabeceira. Os exercícios devem ser re-

alizados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fi-

sioterapeuta lhe orientará com comandos verbais tendo

como objetivo ensinar os exercícios. Por sua vez cada

exercício deverá ser realizado em 1 série de 10 repeti-

ções, com duração de 10 segundos e descanso de igual

duração. Esses exercícios têm como objetivo a preven-

ção de deformidades, ganho de elasticidade muscular

e adequação dos movimentos executados pelos olhos:

1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos

com força.

2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente

para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las;

3º Exercício: músculo levantador da pálpebra supe-

rior: Abrir os olhos com força

4º. Exercício: músculo orbicular dos lábios, zigo-

mático e risório: Abrir a boca, sorrir e sorrir de boca fe-

chada.

Fase proliferativa

Nessa fase os atendimentos são realizados em dias

alternados. Iniciando com a cinesioterapia na muscula-

tura em nível dos olhos. Os exercícios devem ser reali-

zados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fi-

sioterapeuta mais uma vez lhe orientará com coman-

dos verbais com objetivo de ensinar os exercícios. Cada

exercício deverá ser realizado em 2 séries de 10 repe-

tições e com período de duração de 20 segundos em

cada série e descanso de igual duração. Esses Exercícios

têm como objetivo a prevenção de deformidades, ganho

de elasticidade muscular e adequação dos movimentos

executados pelos olhos:

1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos

com força.

2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente

para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las;

3º Exercício: músculo levantador da pálpebra supe-

rior: Abrir os olhos com força

4º. Exercício: músculo orbicular da boca, zigomáti-

co e risório: Abris a boca, sorrir e sorrir de boca fechada.

Fase de remodelação

Nessa fase é importante que se repitam os exercí-

cios da fase anterior só que aqui é primordial que o fi-

sioterapeuta apresente uma resistência manual contrá-

ria ao movimento, exigindo mais do paciente, objetivan-

do o ganho de força da musculatura que está sendo tra-

balhada. Deve-se evitar o fortalecimento do frontal e or-

bicular da boca no intuito de evitar a formação de rugas.

Caso o paciente apresente complicações como Fi-

brose, Ectrópio, Esclera Aparente. É importante a reali-

zação de:

Alongamento Cicatricial, na pálpebra superior, onde

o fisioterapeuta desliza sobre todo o trajeto da cicatriz

em sentido ascendente, com pressão suave.

Tracionamento/Alongamento no nível Tarsal, na

pálpebra inferior, com a ponta do dedo indicador esta-

biliza a região externa do olho e com o outro indicador

na região do Elevador do Lábio Superior realizando uma

tração suave com duração de 10 segundos.

Alongamento dos Músculos Retratores da Pálpebra

Inferior, com a ponta do dedo indicador estabiliza a re-

gião da pálpebra inferior e com o outro indicador na re-

gião do Elevador do Lábio Superior realizando uma tra-

ção suave com duração de 10 segundos.

CINESIOTERAPIA NA RITIDOPLASTIA

Fase inflamatória

Mobilização da cintura escapular através da pom-

pagem com o objetivo de soltar todos os músculos, uma

vez que existe grande tensão muscular e que a amplitu-

de de movimento do paciente fica limitada após a cirur-

gia, não havendo dissociação entre a cabeça e o tronco,

prevenindo o movimento em bloco do paciente.

Fase proliferativa

Alongamento passivo da musculatura do trapézio

e da musculatura cervical posterior, com 2 séries de 30

segundos, com espaço de tempo entre as séries de 1

minuto com o objetivo de manter a amplitude da mus-

culatura global do pescoço e assim evitar o encurta-

mento muscular. Exercícios de flexão, extensão e rota-

ção dos músculos da cabeça/pescoço com o aumento da

amplitude de movimento gradativo; dissociação dos mo-

vimentos da cabeça e tronco; Kabat facial sem resistên-

cia manual 5 repetições para cada musculatura. Exercí-

cios associados para cabeça e ombros bem como para

elevação de membros superiores. Estimulação sensorial

com massagem suave feita pelo próprio paciente para

lhe dar a sensação proprioceptiva do segmento corpo-

ral. Mímica facial, trabalhando toda a musculatura da

face como o músculo frontal (elevar as sombrancelhas),

corrugador do supercílio (unir as sombrancelhas), or-

bicular dos olhos (fechar os olhos bem forte), elevador

da asa do nariz (prócero), levantador do lábio superior

(puxar a boca para um lado e para o outro), bucinador

(fazer bico com a boca), orbicular dos lábios (unir os lá-

bios com força), risório (sorrir sem mostrar os dentes),

zigomático (sorrir mostrando os dentes) e depressor do

ângulo da boca (fazer “beiçinho”, deprimindo o lábio in-

ferior), solicitar a contração das musculaturas por al-

guns segundos e fazer de 5 a 10 repetições, com o obje-

tivo de prevenir fibrose e manter o tônus, a flexibilidade

e elasticidade muscular; além de ativar as fibras nervo-

sas dos músculos inervados pelos principais nervos loca-

lizados na face: facial e trigêmeo.

Fase de remodelação

Alongamento ativo-assistido (caso o paciente não

133

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo.

consiga realizar completamente só) ou ativo da muscu-

latura do trapézio e da musculatura cervical anterior e

posterior, com 3 séries de 30 segundos, com espaço de

tempo entre as séries de 1 minuto objetivando a ma-

nutenção da amplitude de movimento da musculatura

global do pescoço e primordialmente evitar o encurta-

mento muscular. Exercícios de flexão, extensão, rota-

ção dos músculos da cabeça/pescoço com uma gran-

de amplitude de movimento; dissociação de movimen-

tos da cabeça e tronco; Kabat facial para cabeça e pes-

coço com resistência manual; Estimulação sensorial da

face com buchas, pincéis e/ou algodão, podendo realizar

também o reflexo de estiramento com gelo, contrário a

ação do músculo e solicitando a contração associada.

Exercícios para a mímica facial com o paciente em fren-

te ao espelho o terapeuta requisita exercícios faciais bi-

laterais livres (mímica facial), com 3 séries de 10 repeti-

ções, com intervalo de tempo entre as séries de 1 minu-

to. Os exercícios realizados nessa etapa são os mesmo

da fase proliferativa, porém com resistência manual do

terapeuta contra o movimento solicitado no exercício,

com o objetivo de fortalecer a musculatura facial, au-

mentar o tônus muscular trabalhando toda a musculatu-

ra da mímica como o elevador da asa do nariz, levanta-

dor do lábio superior, bucinador, orbicular dos lábios, ri-

sório, zigomático, depressor do ângulo da boca, depres-

sor do lábio inferior e platisma, solicita a contração da

musculatura e mantém por alguns segundos, fazer de

15 a 20 repetições. Nesta fase, em que o edema está

menor e já se tem uma melhora na propriocepção é sen-

sato evitar fazer movimentos do corrugador do supercí-

lio, orbicular dos olhos e frontal prevenindo o apareci-

mento das rugas.

CINESIOTERAPIA NA MAMAPLASTIA

Fase inflamatória

Alongamento e relaxamento da musculatura cer-

vical pelo fato de que na maioria das vezes esse grupo

muscular se encontra tensionado. Alongar passivamente

a musculatura do esternocleidomastoideo, escalenos e

trapézio superior sustentando cada um deles por 30 se-

gundos. Exercícios de reexpansão pulmonar como a ins-

piração fracionada, respiração diafragmática de caráter

reeducativo e freno labial em caso de dispneia.

Fase proliferativa

Orientar o paciente quanto à percepção cinestési-

ca e a estimulação sensorial da área cirurgiada, sendo

realizada pelo próprio paciente através de massagens

com movimentos suaves próximos à cicatriz; Iniciar a

cinesioterapia com alongamentos dos músculos da cer-

vical (esternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fi-

bras superiores) sustentando por 30 segundos; movi-

mento passivo da articulação Glenoumeral até 90º (fle-

xão/extensão; abdução/adução; abdução/adução hori-

zontal; rotação medial e lateral) com intuito de preve-

nir diminuição da amplitude de movimento na articula-

ção e/ou quadros de ombro congelado, muito comum

nesses pacientes.

Fase de remodelação

Prosseguir com a cinesioterapia, evoluindo para

os movimentos ativos, porém respeitando as restrições

médicas. Alongamentos dos músculos da cervical (es-

ternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fibras supe-

riores) sustentando por 30 segundos; movimento ativo

da articulação glenoumeral até 90º (flexão/extensão;

abdução/adução; abdução/adução horizontal; rotação

Medial e lateral), caso ainda esteja no período inferior

a 30-45 dias, o que depende do protocolo de cada mé-

dico. Após esse período é indicado realizar movimentos

acima de 90° com intuito de prevenir a diminuição da

amplitude de movimento na articulação e/ou quadros de

ombro congelado que são frequentes nesses pacientes;

Mobilização da cintura escapular. Nesta fase já é possí-

vel orientar o início das caminhadas, desde que em ava-

liação conjunta com o cirurgião;

DISCUSSÃO

A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que

utiliza exercícios planejados, indicada para promover a

autonomia funcional, entre outras inúmeras indicações,

sendo considerada uma ferramenta essencial na assis-

tência de fisioterapia.

As cirurgias plásticas estéticas, em especial a abdo-

minoplastia e a lipoaspiração, alteram a função pulmo-

nar prejudicando as trocas gasosas por reduzir os vo-

lumes e capacidades respiratórias. Dentre as possíveis

causas pode ser descrita a dor no local da incisão, os

efeitos da anestesia e o tempo de permanência no leito.

A cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios

para diminuir a dispnéia, aumentar a eficácia da ven-

tilação pulmonar, diminuir o trabalho ventilatório den-

tre outros. Por isso a importância dos exercícios de re-

expansão pulmonar e a respiração com padrão diafrag-

mático (por ser o diafragma o principal músculo da res-

piração) descritos neste trabalho. Um dado estudo de-

monstrou que a utilização da cinesioterapia respiratória

propiciou um retorno mais rápido às condições pulmo-

nares de pré-operatório, quando realizada por um fisio-

terapeuta especializado5.

O exercício terapêutico é visto como um recurso

significativo na maioria dos planos de assistência fisio-

terapêutica, com a finalidade de reaver a funcionalidade

e reduzir as incapacidades. Possui atividades que previ-

nem complicações e reduzem a utilização dos recursos

hospitalares durante ou após uma cirurgia. Estes exer-

cícios aprimoram e/ou preservam a função do indivíduo

sadio e previne futuras perdas funcionais ou limitações6.

134

Ter Man. 2013; 11(51):129-134

O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas.

Em uma pesquisa a qual analisou alterações postu-

rais decorrentes de cirurgias plásticas, foi encontrado a

anteriorização da cabeça, desalinhamento e rotação in-

terna dos ombros, cifose e escoliose da coluna como al-

terações posturais demonstrando a importância da uti-

lização da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias

plásticas estéticas10.

Pelas propriedades viscoelásticas do tecido conec-

tivo, o alongamento muscular tende a ser utilizado com

a finalidade de aumentar a flexibilidade muscular. No

entanto, a manutenção prolongada de um dado músculo

em sua posição de alongamento, e/ou a imobilização do

mesmo em posição de encurtamento muscular, produ-

zem alterações no componente contrátil muscular, cau-

sando aumento e/ou diminuição no número de sarcôme-

ros, justificando a padronização das séries e do tempo

de alongamento para cada um dos pós-operatórios 11.

Deste modo, o alongamento é utilizado em progra-

mas de aptidão física e reabilitação, pois interfere posi-

tivamente no desempenho e prevenção de lesões, pelo

fato de que encurtamentos e contraturas também cau-

sam limitações na amplitude de movimento restringindo

a ação natural do músculo11.

CONCLUSÃO

Conclui-se que embora os resultados clínicos

existam e sejam satisfatórios, há uma carência lite-

rária acerca desta abordagem específica, fazendo-se

necessárias mais publicações com esta temática es-

pecífica.

Agradecimento aos alunos do Curso de Pós-Gradu-

ação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universida-

de Potiguar(turma C) e a Universidade Potiguar- UnP,

Natal/RN.

REFERÊNCIAS

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135

Ter Man. 2013; 11(51):135-141

Artigo de Revisão

Efeito do fortalecimento muscular e treinofuncional sobre a cinemática dos membrosinferiores durante a realização de atividadesfuncionais:umarevisãodeliteratura.Effects of muscle strengthening and functional training on kinematics of the lower limbs during the performance of functional activities: a literature review.

Bruno Dayrell da Costa Paes(1), Vanessa Lara de Araujo(2), Viviane Otoni do Carmo Carvalhais(3), Sérgio

Teixeira da Fonseca(4).

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.

ResumoA ocorrência de movimentos excessivos de adução e rotação medial do quadril, rotação medial do joelho e pronação da articulação subtalar têm sido associada à lesões nos membros inferiores (MMII). Estudos recentes sugerem que força adequada dos músculos do quadril e tronco seria requerida para prevenção e reabilitação dessas lesões. A investiga-ção sobre a eficácia de intervenções direcionadas para reduzir movimentos excessivos dos MMII nos planos frontal e transverso pode ajudar a elucidar o papel da fisioterapia no controle destes movimentos em atividades funcionais. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o efeito do fortalecimento muscular e treino funcio-nal envolvendo as regiões do quadril e tronco sobre a cinemática dos MMII durante atividades funcionais. Uma busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, PEDro e Scielo, sendo selecionados 19 estudos. Os estudos de-monstraram resultados controversos em relação ao efeito do fortalecimento isolado dos músculos do quadril sobre a cinemática dos MMII, evidenciando que intervenções focadas no quadril nem sempre são efetivas para modificar o pa-drão de movimento dos MMII durante atividades funcionais. No entanto, os estudos que incluíram o fortalecimento dos músculos do quadril e tronco e aqueles que associaram o treino funcional ao fortalecimento muscular isolado demons-traram ser eficazes em alterar a cinemática dos MMII nos planos frontal e/ou transverso. Palavras-chave: biomecânica, extremidade inferior, treinamento de resistência, quadril, tronco.

AbstractExcessive movements of hip adduction and medial rotation, knee medial rotation and subtalar joint pronation have been associated with the presence of lower extremity injuries. Recent studies have suggested that adequate levels of hip and trunk strength would be required to prevent and rehabilitate these injuries. The investigation about the effi-cacy of interventions that are directed to reduce excessive lower extremity movements on the frontal and transverse planes may help to elucidate the role of physical therapy on the control of these movements during functional activ-ities. The aim of the present study was to review the effect of strengthening and functional training of the hip and trunk muscles on the lower extremity kinematics during functional activities. A literature search was performed in the Medline, PEDro and Scielo databases, and 19 studies were selected. The studies have demonstrated controversial re-sults about the effects of strengthening hip muscles on the kinematics of the lower extremity, showing that interven-tions focusing only at the hip joint are not always effective to change the lower extremities kinematics during function-al activities. However, studies that have included trunk muscles strengthening and those that have performed func-tional training in addition to strengthening were effective on changing kinematics of the lower extremities in the fron-tal and transverse planes. Key words: kinematics, lower extremity, resistance training, hip, torso.

Artigo recebido em 16 de Janeiro de 2013 e aceito em 28 de fevereiro de 2013.

1. Especialista em Ortopedia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.2. Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.3. Mestre em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.4. Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência: Bruno Dayrell da Costa Paes. Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Univer-sidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Av. Antônio Carlos, 6627, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 31270-010. Tel: (31) 34094783. brunopaes@prolpe.com.br

136

Ter Man. 2013; 11(51):135-141

Fortalecimento muscular e treino funcional.

INTRODUÇÃO

A baixa capacidade de controle dos movimen-

tos dos membros inferiores (MMII) nos planos frontal e

transverso durante a realização de atividades funcionais

pode resultar em lesões musculoesqueléticas(1,2). Espe-

cificamente, movimentos excessivos de adução e rota-

ção medial do quadril, rotação medial do joelho e prona-

ção subtalar têm sido associados à ocorrência de síndro-

me da dor patelofemoral (SDPF)(2), ruptura do ligamento

cruzado anterior(3), síndrome do piriforme(4) e síndrome

da banda iliotibial(5). Considerando que padrões atípicos

de movimento podem estar relacionados a lesões, iden-

tificar os fatores associados a essas disfunções de movi-

mentos pode contribuir para o estabelecimento de pro-

gramas de prevenção e tratamento eficazes.

Durante a realização de atividades em cadeia ci-

nemática fechada (CCF), os movimentos das articula-

ções dos MMII ocorrem de maneira interdependente(6,7).

Souza et al.(6), por exemplo, observaram que a eversão

do retropé e a rotação medial da tíbia são relativamente

sincrônicas com a rotação medial do quadril. Baseados

nessa interdependência entre as articulações dos MMII,

estudos sugerem que torques produzidos pelo quadril

podem repercutir na cinemática de todo MI(1,7). As al-

terações de movimento relacionadas ao valgismo dinâ-

mico do joelho, tais como o aumento da adução e rota-

ção medial do quadril e a pronação excessiva da subta-

lar, podem ocorrer devido à fraqueza dos músculos ro-

tadores laterais e abdutores do quadril(8,9,10). Além disso,

Zazulak et al.(11) demonstraram que déficits no controle

dos movimentos do tronco são preditores de lesões no

joelho. Esses estudos reforçam a hipótese de que uma

fraqueza das musculaturas do quadril e tronco pode in-

fluenciar o padrão de movimento dos MMII.

Considerando a possível relação da força das mus-

culaturas do quadril e tronco com a cinemática dos MMII,

intervenções direcionadas para o fortalecimento dessas

musculaturas têm sido propostas para modificar o pa-

drão de movimento dos MMII. Além disso, alguns auto-

res apontam que o fortalecimento isolado dessas muscu-

laturas pode não ser suficiente para alterar a cinemática

e sugerem o treino funcional (TF) como parte das inter-

venções(12,13). Assim, o objetivo deste estudo foi realizar

uma revisão critica da literatura sobre o efeito do fortale-

cimento muscular e TF envolvendo as regiões do quadril

e tronco sobre a cinemática dos MMII nos planos frontal e

transverso durante a realização de atividades funcionais.

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca nas bases de dados Medli-

ne, PEDro e Scielo, utilizando os seguintes termos: forta-

lecimento muscular, treino de força, extremidade inferior,

membros inferiores, cinemática, biomecânica, alinhamen-

to e análise de movimento (strength training, resistance

training, lower extremity, lower limb, kinematics, biome-

chanics, alignment e motion analyses). Os critérios de in-

clusão para os estudos foram: estar nos idiomas inglês,

espanhol ou português; ser classificado como ensaio clíni-

co aleatorizado, estudo quasi-experimental, estudo expe-

rimental de caso único ou relato de caso; apresentar in-

tervenções de fortalecimento ou TF envolvendo as regiões

do quadril e/ou tronco de indivíduos com ou sem patolo-

gias musculoesqueléticas. Não houve restrições quanto à

data de publicação dos artigos e os estudos realizados em

crianças ou idosos foram excluídos. A lista de referências

bibliográficas dos artigos selecionados foi rastreada com a

finalidade de selecionar artigos que não tenham sido en-

contrados no processo de busca eletrônica.

RESULTADOS

Foram selecionados 19 artigos, sendo quatro en-

saios clínicos aleatorizados, 13 quasi-experimentais e

dois relatos de casos. Os métodos e os resultados des-

ses estudos encontram-se na tabela 1.

DISCUSSÃO

Os estudos selecionados demonstraram que o forta-

lecimento dos músculos do quadril quando associado ao

fortalecimento dos músculos do tronco e/ou ao TF pode

ser eficaz em modificar a cinemática do quadril e do joelho

durante atividades funcionais. Poucos estudos investiga-

ram o efeito dessas intervenções sobre o complexo torno-

zelo-pé, o que limita a conclusão dos resultados. O baixo

número de ensaios clínicos aleatorizados encontrados de-

monstra que o assunto tratado nesta revisão ainda não

permite a elaboração de modo apropriado de uma revisão

sistemática. Dessa forma, uma análise crítica dos estudos

que abordaram o fortalecimento muscular isolado e dos

estudos que o associaram ao TF será apresentada a seguir.

Fortalecimento muscular isolado

Foram selecionados cinco estudos(1,12-15) que investi-

garam o efeito do fortalecimento isolado dos músculos do

quadril e/ou tronco sobre a cinemática dos MMII. Desses,

apenas os que realizaram o fortalecimento dos músculos

do quadril em CCF e associaram essa intervenção ao for-

talecimento dos músculos do tronco demonstraram alte-

rações cinemáticas nos MMII(1,14). Portanto, o treino de

força isolado dos músculos do quadril parece não ser efi-

caz em modificar o padrão de movimento dos MMII.

Após realização de exercícios de fortalecimento em

CCF de músculos proximais dos MMII, Synder et al.(1)

e Nyland et al.(14) observaram modificações cinemáti-

cas nas articulações do joelho e/ou subtalar, o que de-

monstrou a interdependência entre as articulações do

MI. Contrastando com esses resultados, Willy et al.(13)

não observaram alterações cinemáticas na corrida após

o fortalecimento de músculos do quadril. Esses autores

encontraram alterações nos movimentos do quadril e da

pelve somente na tarefa de descida de degrau, na qual

137

Ter Man. 2013; 11(51):135-141

Bruno Dayrell da Costa Paes, Vanessa Lara de Araujo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Sérgio Teixeira da Fonseca.

Tabela 1. Métodos e resultados dos estudos incluídos.

Referência Desenho Do Estudo Amostra Tarefa Avaliada Protocolo De Intervenção Resultados

1 QE 15 indivíduos saudáveis Corrida

Fortalecimento de músculos do quadril e tronco em CCF 3x/sem, 6 sem

↓ eversão da subtalar e ↑adução do quadril

4 Relato de caso

1 indivíduo com síndrome do piri-

forme

Descida de de-grau

Fortalecimento de abdutores, extensores e rotadores laterais do quadril em CCA, CCF eTF7x/sem, 12 sem

↓ adução e rotação medial do quadril

12 ECA 66 atletas Stop jump

Fortalecimento de isquios-surais, quadríceps, glúteo máximo e médio em CCA3x/sem, 9 sem

Sem alterações

13 ECA 20 corredores Descida de de-grau e corrida

Fortalecimento de abdutores e rotadores laterais do quadril em CCA e CCF3x/sem, 6 sem

Sem alterações na corrida; ↓ rotação medial e adução do quadril e ↓ queda pélvica na descida de degrau

14 ECA 36 indivíduos saudáveis

Aterrissagem lateral com apoio

unipodal

Exercícios envolvendo rotação de tronco em CCF,2x/sem, 9 sessões

↑ período de tempo entre 2 pi-cos iniciais de deslocamento do joelho no plano frontal

15 QE 25 atletas, sendo 15 com SDPF Corrida

Fortalecimento de abdutores do quadril em CCA3x/sem, 3 sem

↓ variabilidade dos movimentos do joelho no plano frontal

16 QE 30 atletasStop jump evertical stop

jump

TF6x/sem, 6 sem Sem alterações

17 QE 27 atletas Jump landing

Fortalecimento de MMII e tronco em CCA e CCF; TF a partir da 4ª sem 3x/sem, 8 sem

Sem alterações

18 Relato de caso

2 indivíduos com SDPF

Descida de de-grau

Fortalecimento quadríceps e músculos do quadril e tronco em CCA, CCF e TF 2x/sem, 12 sem

↓ adução e rotação medial do quadril e ↓ queda pélvica

19 QE 18 indivíduos saudáveis Decida de degrau

Fortalecimento de MMII em CCF e TF3x/sem, 4 sem

2D: ↓ medialização do joelho no plano frontal.3D: ↓ rotação medial e adução do fêmur, ↑ queda pélvica con-tralateral e ↑ adução do quadril

20 QE 12 atletas Stop jumpFortalecimento de tronco, MMII e MMSS em CCA, CCF e TF2x/sem, 10 sem

↓ abdução do joelho e ↑ ab-dução do quadril

21 QE 15 atletas Bilateral drop jump e Jump shot

TF 3x/sem, 4 sem ↓ valgo do joelho

22 QE 62 atletas Drop jumpFortalecimento de tronco, MMII e MMSS e TF3x/sem, 6 sem

↑ distância de separação dos joelhos

23 QE 34 atletas Drop jump

Fortalecimento de isquios-surais, flexores e abdutores do quadril, tronco e MMSS em CCA, CCF e TF 3x/sem, 6 sem

↑ distância de separação dos joelhos

24 QE 80 atletas Drop jump TF2x/sem, 10 sem

↑ distância de separação dos joelhos

25 QE 18 atletas Drop landing

Fortalecimento de MMII em CCF e TF2 a 3x/sem, durante a tempo-rada de futebol

↓ rotação medial e adução do quadril

26 QE 18 atletasDrop vertical

Jump e Medial drop landing

Fortalecimento de tronco,MMII e MMSS em CCF18 sessões, 7 sem

↓ adução máxima do quadril, eversão máxima da subtalar e abdução máxima do joelho

27 ECA 20 atletas Arremesso com salto

TF, agachamento e equilíbrio3x/sem, 4 sem

↓abdução e rotação medial máxima do joelho

28 QE 58 atletas Stop jump

Fortalecimento de glúteo máx-imo, glúteo médio, quadrí-ceps e isquiossurais em CCA 3x/sem, 9 sem

↑ abdução do quadril

QE: quasi-experimental; ECA: ensaio clínico aleatorizado; TF: treino funcional; CCF: cadeia cinemática fechada; CCA: cadeia cinemática aberta; sem: semana; SDPF: síndrome da dor patelofemoral

138

Ter Man. 2013; 11(51):135-141

Fortalecimento muscular e treino funcional.

os participantes foram treinados para execução da tare-

fa, através de instruções durante os exercícios de aga-

chamento unipodal. Diferentemente ao estudo de Sny-

der et al.(1), este não apresentou como critério de ex-

clusão indivíduos com navicular drop test acima de 10

mm, ou seja, a amostra pode ter incluído indivíduos que

apresentavam pronação subtalar excessiva. Este fato

poder ter influenciado a ausência de efeito observada na

cinemática dos MMII durante a corrida.

Ao contrário dos estudos anteriores(1,13,14), Herman et

al.(12) realizaram exercícios de fortalecimento apenas em

cadeia cinemática aberta (CCA) e não demonstraram al-

terações na cinemática do joelho e quadril. Nesse estudo,

o fortalecimento do glúteo máximo foi realizado por meio

do exercício de extensão do quadril, porém o movimen-

to de rotação lateral dessa articulação seria mais indicado

para potencializar a ação do glúteo máximo no controle de

movimentos no plano transverso. Ferber et al.(15) também

não observaram alterações do pico do valgismo do joe-

lho após um programa de fortalecimento dos abdutores

do quadril. O pequeno período da intervenção realizada

neste estudo, possivelmente, não foi suficiente para indu-

zir hipertrofia muscular e/ou mudanças nas propriedades

passivas dos tecidos ao redor do quadril. Assim, para que

mudanças efetivas ocorram no sistema musculoesqueléti-

co, a forma de execução do exercício, bem como o tempo

do protocolo de intervenção, devem ser considerados.

O fortalecimento muscular pode proporcionar um

aumento na capacidade de gerar força ativamente por

meio da contração muscular, assim como um aumento

da resistência passiva que os tecidos oferecem contra a

movimentação articular. Os estudos selecionados avalia-

ram apenas o efeito do fortalecimento sobre a força ativa

dos músculos, sem considerar o efeito dessa intervenção

sobre as propriedades articulares passivas. Estudos futu-

ros devem investigar a influência da modificação das pro-

priedades passivas sobre o padrão de movimento.

TF associado ao fortalecimento muscular isolado

Foram selecionados 14 estudos(4,16-28) que investiga-

ram o efeito do TF associado ao fortalecimento isolado

dos músculos do quadril e/ou tronco sobre a cinemática

dos MMII. Desses, somente dois(16,17) não demonstraram

alterações cinemáticas após as intervenções. Em todos os

estudos, o TF envolveu a execução da própria atividade

em que se objetivava a melhora do padrão de movimen-

to. Nesse treinamento, foram utilizadas instruções ver-

bais ou visuais (feedback) para orientar o indivíduo sobre

qual é o padrão de movimento típico para realização da

tarefa. Assim, associar o TF ao fortalecimento muscular

isolado parece otimizar a modificação de padrões de mo-

vimento, uma vez que permite ao indivíduo explorar as

diversas possibilidades de ação no contexto da tarefa.

Diversos estudos investigaram o efeito do TF as-

sociado ao fortalecimento muscular isolado sobre a ci-

nemática de MMII durante tarefas de salto(23-28). Alguns

autores(22-24) observaram aumento da distância de sepa-

ração dos joelhos após o protocolo de intervenção. No

entanto, as diferenças encontradas podem ter sido in-

fluenciadas pela mudança do posicionamento dos pés

no chão nas avaliações pré e pós-intervenção. Pollard et

al.(25) observaram redução da rotação medial e adução

do quadril após a intervenção. Porém, não foi observa-

da redução do valgo do joelho. Nesse estudo, a amostra

apresentou pequeno valgo do joelho na avaliação pré-

-intervenção e os autores pontuaram que tarefas com

maior demanda do que o salto bipodal seriam necessá-

rias para resultar em mudanças na cinemática do joelho.

Chappell et al.(16) não observaram alterações na ci-

nemática do MI durante tarefas de salto após uma in-

tervenção que envolveu apenas o TF. O baixo estímu-

lo dessa intervenção (10-15 minutos por sessão) e a

ausência de fortalecimentos específicos podem não ter

sido suficientes para resultar em alterações no sistema

musculoesquelético. Em concordância com esse resul-

tado, Herman et al.(28) demonstraram que somente o TF

não foi eficaz em modificar a cinemática dos MMII. Le-

phart et al.(17) também não observaram efeitos de um

programa de TF e fortalecimento dos músculos dos MMII

e tronco sobre a biomecânica do quadril e joelho duran-

te a aterrissagem do salto. Nesse estudo, o protocolo in-

cluiu treino de força realizado por apenas uma série e

TF executado somente a partir da quarta semana, o que

não foi suficiente para modificar a força dos indivídu-

os pré e pós-intervenção. Dessa forma, a realização de

exercícios de fortalecimento isolado, com um volume e

intensidade de treinamento adequados, parecem ser re-

queridos antes da execução do TF para permitir a aqui-

sição de um novo padrão de movimento.

Embora os estudos que associaram o TF ao forta-

lecimento muscular isolado tenham revelado mudanças

na cinemática dos MMII, é necessário investigar se a

melhora observada logo após as intervenções foi atingi-

da somente devido à intenção dos voluntários de contro-

lar conscientemente o movimento na condição de teste.

Estudos futuros são necessários para confirmar se as

modificações no padrão de movimento foram incorpora-

das às atividades cotidianas dos indivíduos.

CONCLUSÃO

Os resultados dos estudos demonstraram que o for-

talecimento dos músculos do quadril quando associado ao

fortalecimento dos músculos do tronco e/ou ao TF pode

ser eficaz em modificar a cinemática do quadril e do joe-

lho durante atividades funcionais. Poucos estudos investi-

garam o efeito dessas intervenções sobre o complexo tor-

nozelo-pé, o que limita a conclusão dos resultados. Além

disso, os estudos(1,13,14) que realizaram exercícios em CCF

apresentaram resultados mais positivos em comparação

àqueles que utilizaram apenas exercícios em CCA(12,15).

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