terapia ocupacional en introducción pacientes … · en coma y estados de mínima ... • nivel de...

TOG (A Coruña) Vol 11. Num 19. May 2014. ISSN 1885-527X. www.revistatog.com

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TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES INGRESADOS EN UCI CON DAÑO NEUROLÓGICO Y EN ESTADOS DE MÍNIMA CONCIENCIA. OCCUPATIONAL THERAPY IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS WITH NEUROLOGICAL DAMAGE AND MINIMALLY CONSCIOUS STATES. PALABRAS CLAVE: daño neurológico, estado de mínima conciencia, paciente ingresado, U.C.I., intervención, terapia ocupacional, neurorehabilitación. KEY WORDS: brain injury, minimun state of consciousness, incomer patient, Intensive care unit, Occupational therapy intervention, Neurorehabilitacion. DECS: cuidados intensivos, trastornos de la conciencia, terapia ocupacional, posicionamiento del paciente, modalidad sensorial, retroalimentación sensorial. MESH: intensive care, consciousness disorders, occupational therapy, patient positioning, modalities sensorial, feedback sensory.

Autoras

Dña. Lucia Ares Senra Terapeuta Ocupacional en el servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo) [email protected] Dña. Carmen Díaz-Mor Prieto Terapeuta ocupacional en la Unidad de atención temprana del servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo) [email protected] Dña. Rebeca Huerta Mareca Terapeuta ocupacional en el servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo) [email protected] Como citar este documento: Ares Senra L, Díaz-Mor Prieto C, Huerta Mareca R. Terapia Ocupacional en pacientes ingresados en UCI con daño neurológico y en estados de mínima conciencia. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2014 [fecha de la consulta]; 11(19): [24 p.]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num19/pdfs/original2.pdf Texto recibido: 28/11/2013 Texto aceptado: 24/04/2014 Texto publicado 18/05/2014

Introducción

La población en la que se

centra el artículo, ha sufrido

un daño neurológico y precisa

de atención en U.C.I,

(mayoritariamente población

en coma y estados de mínima

conciencia). Hemos podido

actuar en casos puntuales y

de este modo reflexionar sobre

cómo, con nuestra

intervención en estadios más

tempranos se puede favorecer

una mejor evolución del

paciente.

Aunque a los terapeutas

ocupacionales nos han

enseñado las técnicas que se

utilizan en estados vegetativos

y de mínima conciencia, el

primer contacto con paciente

no suele ser en unidades de

UCI, sino muy posterior

cuando el paciente se

estabiliza.

La rehabilitación requiere de

un equipo interdisciplinario

que no sólo diagnostique y

Autoras: Ares Senra L, Díaz-Mor Prieto C, Huerta Mareca R.


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RESUMEN

La población en la que se centra el artículo, ha sufrido un daño neurológico y precisa de atención en U.C.I. Hemos podido actuar en casos puntuales y de este modo reflexionar sobre cómo, con nuestra intervención en estadios más tempranos se puede favorecer una mejor evolución del paciente. Aunque a los terapeutas ocupacionales nos han enseñado las técnicas que se utilizan en estados vegetativos y de mínima conciencia, el primer contacto con paciente no suele ser en unidades de UCI, sino muy posterior cuando el paciente se estabiliza La rehabilitación requiere de un equipo interdisciplinario que realice una evaluación detallada del grado de funcionalidad del individuo, de las deficiencias secundarias a su lesión y de las posibles complicaciones que se pueden presentar así como la implementación de un plan de manejo temprano con miras a disminuir la aparición de dificultades y favorecer el inicio del proceso de rehabilitación. La familia es uno de los ejes principales en todo este proceso, mediante las técnicas de estimulación sensorial, y otras que durante el artículo describiremos podemos hacerles partícipes. La efectividad de las técnicas de estimulación sensorial en personas en coma es un tema que continúa a debate, pero sí se ha demostrado mediante técnicas de RMF (resonancia magnética funcional), que son de importancia para la recuperación cerebral. SUMMARY The population in which the article focuses, has suffered brain injury and required intensive care. We have been able to act in specific cases and thus reflect on how, with our intervention at an earlier stage can promote better patient outcomes. Although occupational therapists have been taught techniques used in vegetative state and minimally conscious, the first patient contact is not usually in units of intensive care, it will be much later, when the patient is stabilized Rehabilitation requires an interdisciplinary team that making a detailed assessment of the person´s functionality degree, and possible complications that can happens and the implementation of a management plan early in order to decrease the occurrence of difficulties and encourage the start of the rehabilitation process. The family is one of the principal axes in this process, through sensory stimulation techniques, and others described in the article we can involve them. The effectiveness of sensory stimulation techniques on people in coma is an issue that continues to debate, but it has been shown by RMF techniques (functional MRI), which are important for brain recovery.

trate la enfermedad, sino que

también identifique las

complicaciones, realizando una

evaluación detallada del grado

de funcionalidad del individuo,

de las deficiencias secundarias

a su lesión y de las posibles

complicaciones que se pueden

presentar así como la

implementación de un plan de

manejo temprano con miras a

disminuir la aparición de

dificultades y favorecer el

inicio del proceso de

rehabilitación. (1)

La familia es uno de los ejes

principales en todo este

proceso, mediante las técnicas

de estimulación sensorial, y

otras que durante el artículo

describiremos podemos hacerles partícipes. El objetivo de este trabajo es

intentar demostrar la efectividad de las técnicas de estimulación sensorial (2)

elaborando un programa de tratamiento de terapia ocupacional para pacientes

con daño cerebral en fase aguda. Esta hipótesis es un tema que continua a

debate, pero sí se ha demostrado mediante técnicas de RMF (resonancia

magnética funcional), que son de importancia para la recuperación cerebral.

Desde el servicio de rehabilitación del hospital en el que se realiza el caso, se

requiere que los terapeutas ocupacionales participen con su intervención en

hospitalización con pacientes neurológicos en fase aguda, considerando la

estancia en UCI como el estadio y comienzo de la intervención.

Original: Terapia Ocupacional pacientes ingresados en UCI con daño neurológico y estado mínima conciencia.


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A partir de este momento planteamos que se puede aportar la práctica clínica

del terapeuta ocupacional, basándonos en la evidencia científica existente que

avala nuestro trabajo.

2.1 METODOLOGIA

Para la elaboración del artículo se han revisado las siguientes bases de datos

Cochrane y Medline a través de Pudmed entre los años 2010 y 2012, el filtro y

las palabras clave que se utilizaron fueron terapia ocupacional y U.C.I.,

resonancia magnética funcional (RMF).

Hay pocos artículos que reflejen la importancia de la intervención precoz de la

terapia ocupacional con pacientes con daño cerebral en fase aguda, por ello

encontramos importante este trabajo que a continuación se relata.

3. RESULTADOS

3.1Encuadre teórico

De la revisión bibliográfica consultada se realiza un breve resumen de lo que

posteriormente se pondrá en práctica en el trabajo de terapia ocupacional en

hospitalización.

Para explicar la intervención de terapia ocupacional en las unidades de U.C.I,

vamos a hacer una exposición de las situaciones que se suelen dar en estas

unidades en rehabilitación neurológica y cuál sería el abordaje a llevar a cabo

por el terapeuta ocupacional.

La población que precisa de rehabilitación neurológica en las unidades de U.C.I.

suelen ser A.C.V., T.C.E, síndrome de Guillaim Barré, complicaciones

posquirúrgicas, esclerosis múltiple y otras enfermedades neurológicas

degenerativas e infecciosas.



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En un primer momento todos los esfuerzos en las unidades de U.C.I se centran

en que las constantes vitales del paciente se estabilicen. Una vez que

desaparece el riesgo vital se empieza a pensar en el estado neurológico del

paciente. Además de valorar su estado de conciencia, se suelen valorar otros

parámetros para los que se utilizan las siguientes escalas:

• Nivel de conciencia: Escala de Glasgow

• Nivel de sedación: Escala de Ramsay

• Valoración cuantitativa de tono muscular: Escala de Ashwort

• Riesgo de úlceras por presión: Escala de Braden

• Valoración cognoscitiva: Escala del Rancho de los Amigos. Mini- Mental

Test

• Valoración funcional: Medida de la Independencia Funcional (FIM)

• Movilidad articular: Test AMA

• Fuerza muscular: Examen Muscular

• Función respiratoria: Pulso-oximetría

Es aquí cuando en función de la evaluaciones anteriores podemos distinguir

tres estados distintos de conciencia.(3)

Coma

Se refiere a un estado de ausencia completa de respuesta, en el cual los ojos

permanecen continuamente cerrados, ausencia de arousal y awareness

(Laureys, Berré y Goldman, 2001). Su repertorio conductual consiste

únicamente en actividad refleja e indica una alteración del sistema activador

reticular ascendente y de la corteza cerebral (Plum y Posner, 1983). Aunque se

utilice una estimulación vigorosa, no se puede despertar una persona en coma.

Las personas en coma que sobreviven, entre las dos o cuatro semanas después

de la lesión, empiezan a despertarse y a recuperarse gradualmente, si no es

así, entran en un estado vegetativo o en un estado de mínima conciencia.



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Estado Vegetativo (EV)

Normalmente sigue a un periodo de coma, se define como una condición

clínica de completa inconsciencia de uno mismo y del medio

(awareness), acompañada de la presencia de ciclos de vigilia sueño (si arousal)

con preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco

encefálico y del hipotálamo.(The Multy –Society Task Force on PVS, 1994).Es

decir, en los periodos en que los pacientes están despiertos , no son

conscientes de sí mismo ni del entorno (Jennet y Plum,1972).Así mismo no

muestran evidencia alguna de respuesta conductual sostenida, reproducible,

con propósito o voluntaria hacia estímulos visuales, auditivos, táctiles o nocivos.

Estado de Vegetativo persistente

Se define como el EV que perdura un mes después del daño cerebral de origen

traumático o no traumático (The Multi-Society Task Force on PVS,1994); como

el EV que perdura tres meses después del daño cerebral traumático, y como el

EV que perdura doce meses después del daño cerebral traumático, en este caso

existe una baja probabilidad de recuperación.

Estado de Mínima Conciencia (EMC)

Es una condición de conciencia severamente alterada, en la que se muestra

una evidencia conductual mínima, pero claramente perceptible de sí mismo o

del entorno (sí arousal, sí awareness, mínimo) (Giachino, Ashwall, Childs,

Cranford, Jennet, Katz et al).

El EV se distingue del EMC, en el que en el primero existe al menos un signo

conductual claro de conciencia. El término diagnóstico enfatiza el hecho de que

estos pacientes conservan cierta capacidad de procesamiento cognitivo (Giacino

Y Kalmar, 2005)



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Síndrome de atrapamiento.

El síndrome de enclaustramiento se caracteriza clínicamente por cuadriplejía y

anartria (alteración del efector), conservando solamente motricidad voluntaria

de los párpados y movimientos oculares extrínsecos. Por medio de estos los

pacientes pueden comunicarse con su entorno. Aunque a veces es muy difícil

determinarlo, estos pacientes no presentan alteraciones de conciencia, ya que

las lesiones causantes generalmente de origen vascular, se topografían en la

parte alta del tronco cerebral, respetando el sistema reticular activador

ascendente. (4)

Cualquiera de estos diagnósticos anteriores, supone para las familias un

impacto emocional devastador, y sobre todo, un futuro incierto .La mayoría de

los familiares se preguntan que podrían hacer para mejorar esta situación. Por

eso desde el momento en que el médico intensivista considera oportuno la

intervención del equipo de rehabilitación, la familia siempre se tiene en

consideración dentro del equipo. La intervención temprana del equipo de

rehabilitación y los cuidados de las unidades de UCI, podría evitar

complicaciones posteriores.

3.2 Encuadre práctico.

Dentro del equipo de rehabilitación cada profesional va a intervenir

específicamente en diferentes aspectos del cuidado del paciente, las

complicaciones generales con las que se enfrenta el personal de rehabilitación

con el paciente de U.C.I son las siguientes.

-Lesiones de hombro y síndromes dolorosos

-Espasticidad y contracturas.

-Disfagia y alteraciones en la alimentación

-Complicaciones respiratorias

-Déficit sensoriomotor y pérdida del movimiento

-Alteraciones del nivel de conciencia-déficit cognoscitivo, emocional y del

lenguaje.



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La intervención del terapeuta ocupacional la desarrollaremos a partir de la

evaluación ocupacional inicial, una vez recogida la información desarrollaremos

las estrategias de intervención.

Las técnicas que más se utilizan en UCI, las podríamos agrupar en tres grupos.

- Técnicas de posicionamiento: ferulización, control postural y

transferencias

- AVD y estimulación oro-facial

- Técnicas de estimulación sensorial

3.1. TÉCNICAS DE POSICIONAMIENTO: FERULIZACIÓN, CONTROL

POSTURAL Y TRANSFERENCIAS

Un correcto posicionamiento es objetivo de todo el equipo de UCI y de

rehabilitación las 24 horas del día. Los terapeutas ocupacionales insistiremos

especialmente en la sedestación, el posicionamiento durante las AVD, y el uso

de férulas.

La historia del paciente neurológico, los datos sobre su daño cerebral, nos va a

permitir prevenir lesiones previamente a que aparezcan los primeros signos de

espasticidad.

3.1.1. Ferulización

Si el paciente presenta un déficit motor establecido como en el caso de las

lesiones medulares, se recomienda el uso de férulas para evitar el pie caído y

mantener la mano en posición funcional; pero si el déficit no es muy claro

puede presentar modificaciones rápidamente, se recomienda el uso de cuñas,

almohadas y rollos para mantener la posición neutral del pie y el correcto

alineamiento de la mano, como en el caso de la hemiparesia. En estos

pacientes es mejor evaluar la necesidad de la adaptación de férulas cuando el

déficit motor está más establecido, para evitar gastos innecesarios a aquellos

pacientes que recuperan pronto el movimiento y utilizarlos en los que sí lo

necesitan. (1)



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En caso de un aumento excesivo del tono flexor de la mano, se recomienda las

férulas dorsales, que dan un mejor soporte y eliminan la sobre estimulación de

los músculos flexores de muñeca y dedos. Las férulas se deben quitar cada dos

horas y movilizar los segmentos corporales.

3.1.2. Posicionamientos generales en la cama

La cama debe estar en extensión completa. En la mano pléjica, no se colocarán

rulos, vendas, etc., lo único que se conseguiría sería fomentar el patrón flexor.

Debemos usar almohadas fácilmente depresibles para amoldarse al cuerpo.

Evitar que el cuerpo esté en posición diagonal respecto al eje de la cama. No se

deben colocar almohadas en la punta de los pies, si es posible que no se

acerquen al borde de la cama y colocarles un elevador de sabanas y mantas

para que evitar el peso de las mismas sobre los pies. (5)

DECÚBITO SUPINO

Protección del miembro superior: Se colocará una almohada debajo del

brazo extendido incluyendo el hombro, así evitaremos la subluxación de

hombro. Es la postura que menos usaremos, ya que provoca la mayor actividad

refleja. (5)

DECÚBITO LATERAL

Sobre el lado sano en caso de que exista una hemiparesia: colocaremos una

almohada doblada delante del paciente de modo que el brazo afectado abrace a

esta, incluso hay la alternativa de colocar el brazo en extensión sobre la

almohada extendida. El miembro inferior sano estará extendido sobre la

superficie de la cama y el paretico se colocará sobre una almohada con la

cadera y la rodilla en semiflexión no llegando a los 80º de flexión.

Sobre el lado afecto En caso de que no exista un proceso doloroso en el lado

afecto, le podremos colocar sobre él. El brazo en separación de 90º en

extensión perpendicular al tronco, colocamos una almohada en paralelo al

brazo afectado, llegando al hombro y debajo de la cabeza recogiendo el cuello,



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es importante que la escápula este protraida (4), el antebrazo en supinación y

la muñeca en extensión pasiva. La mano sana se colocará en una almohada

doblada por delante de tal manera que la abrace, o puede quedar libre a lo

largo del cuerpo.

El miembro inferior pléjico descansa sobre la cama con la cadera en extensión y

la rodilla ligeramente flexionada, colocaremos una almohada debajo del

miembro inferior sano a la altura del tercio distal del muslo, con la rodilla

semiflexionada y la cadera también la colocamos en semiflexión no llegando a

los 80º (4).

3.1.3. Sedestación y transferencias

SEDESTACIÓN EN LA CAMA

Aunque es una postura a evitar deberá sentarse para comer y beber, asearse y

lavarse los dientes, y en funciones de evacuación. Sólo mantendremos esta

posición para estas actividades

La posición idónea sería: caderas flexionadas lo más cercano posible al ángulo

recto y la columna vertebral extendida. Colocaremos las almohadas suficientes

para mantener la espalda erguida, con la cabeza libre para que la vaya

manteniendo activamente. Colocaremos la mesita delante poniendo unas

almohadas encima para apoyar los brazos, evitando que se deslice y que estos

queden péndulos sobre la cama (5)

SEDESTACIÓN EN SILLA DE RUEDAS

• Transferencias de la cama a la silla de ruedas,

• manejo del paciente para evitar la subluxación del hombro

La puesta en pie o la facilitación de las trasferencias (silla, cama, WC,

butaca,...) se hará pasando nuestras manos por debajo de sus axilas hasta

abrazarle –controlamos sus rodillas con las nuestras y que los brazos del

paciente se apoyen sobre los nuestros. Nunca traccionaremos desde sus

manos o brazos.



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3.2. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y ESTIMULACIÓN OROFACIAL

Las actividades de la vida diaria básicas en pacientes con estas características

se realizaran en colaboración con la familia o con el cuidador principal.

Los familiares de los pacientes que están ingresados en UCI sienten la

necesidad de colaborar en su cuidado pero sienten que no están

suficientemente capacitados o no sabrían cómo manejarlos (3)

Debemos hablar con ellos directamente y con franqueza. Pedir permiso y

colaboración con el personal de enfermería de la unidad. La familia está

autorizada a pasar varias veces al día pero pocos minutos, el resto de las horas

se pasan entre la incertidumbre y la desesperanza. El hecho de poder cuidarlos

les da una visión un poco más realista de la situación (6)

Se adiestrará en las actividades que sabemos que realizaba, no introduciremos

otras nuevas. (5)

Tendremos en cuenta la percepción visual, orientación espacial, esquema

corporal, capacidad de realizar movimientos voluntarios de forma total o parcial,

planificación de la actividad.

Las actividades de la vida diaria que se pueden plantear y entrenar son las

Actividades Básicas de la vida diaria

Todas las actividades de la vida diaria deberán realizarse de forma que las

reacciones asociadas no se manifiesten. Los movimientos deberán ser tan

económicos como sea posible, y deberá inducirse posturas adecuadas (7)

Actividades de higiene personal y aseo:

Peinado se le lleva el brazo y la mano a la cabeza con apoyo verbal, al principio

con la propia mano del paciente y más adelante usando un peine. La actividad

se realizará frente al espejo.



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Lavado de cara y de manos: al principio haremos la actividad en sedestación en

la cama y cuando se pueda sentar a una silla de ruedas o silla ordinaria la

realizaremos allí, usando una palangana, más adelante en el lavabo de la

habitación. También se hará uso de esponjas y cepillo de uñas.

Otra actividad puede ser ponerse colonia, loción para después del afeitado,

crema en cara, manos, brazos, torso y hasta donde llegue de las piernas y pies.

Cepillado dental: con cepillo sin pasta y con agua sin enjuagarse mojando el

cepillo en un vasito con un poquito de agua y colutorio, para iniciar el

recordatorio de los movimientos de cepillado, cuando haya un mayor control

intentaremos que se enjuague. La actividad se llevara a cabo siguiendo todos

los pasos necesarios para llevarla a cabo.

El paciente puede colaborar en toda la secuencia de realización de la actividad

o solamente en una parte. A medida que su estado general mejora y tiene

mayor autoconciencia iremos exigiéndole mayor implicación.

Alimentación:

Colocaremos al paciente en sedestación como se ha indicado anteriormente en

el epígrafe de posicionamiento.

Colocación del plato en la mesa:

En caso de comer puré, para el uso y manejo de la cuchara valorar si necesita

o no una adaptación. Tener en cuenta la posibilidad del uso de cubiertos de

forma bilateral, esto es usar el cuchillo o tenedor, o por el contrario, valorar un

tenedor de Nelson para trocear comida. Estaremos pendientes de la

masticación, la movilidad del alimento en la boca y deglución de sólidos y

líquidos.

Es mejor que los alimentos no estén mezclados sólidos y líquidos, por ejemplo

una sopa de fideos, si es así mejor espesa para que pueda mover mejor el



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alimento en la boca, o caldo solo para que lo trague sin dificultad y no se

atragante.

En caso de atragantamiento, nunca le daremos un golpe en la espalda, se debe

flexionar la cabeza hacia delante para cerrar la vía aérea, nunca echar la cabeza

hacia atrás, para estimular la tos debemos masajear la tráquea con firmeza en

el espacio inter-clavicular.

Debemos evitar alimentos que se rompan en cachitos, como patatas fritas tipo

chips, quesos duros, cacahuetes o frutos secos, ya que son complicados a la

hora de manejarlos en la boca y pueden producir atragantamientos.

A la hora de beber líquidos podemos usar una taza con asa o vasos lo

suficientemente estrechos para que los puedan abarcar con su mano. Que no

sean de plástico o cristal excesivamente endeble, ya que pueden morder el

borde y cortarse.

Estimulación orofacial

La musculatura de la cara y el cuello está igualmente afectada, puede haber

falta de motilidad y por tanto de expresividad. La sensibilidad de la misma

puede estar alterada tanto los músculos del rostro como la musculatura oral,

que comprende la boca y la lengua. Por lo que se hace necesaria su

estimulación con respecto a la alimentación como actividad preparatoria a la

oro-fonación (8)

Podemos dividirla en dos partes, una pasiva que realiza el terapeuta y otra con

participación del paciente:

La estimulación propiamente dicha (9):

• Elegiremos un momento en que el paciente esté descansado y receptivo.

Le explicaremos con palabras claras lo que vamos a hacer y le pediremos

su permiso. Tocar la boca de un adulto puede resultar muy

desconcertante para él y podemos provocarle rechazo.



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• Posición del paciente: sentado o incorporado en su cama, nosotros nos

sentaremos a su lado frente a él, a una distancia cómoda.

• Material que debemos tener a mano:

• Gasas de algodón

• Depresores de lengua

• Bastoncillos de algodón.

• Masaje con nuestros dedos protegidos con guantes de látex o vinilo,

asegurarnos que el paciente no nos puede morder, para ello podemos

disponer varios depresores envueltos en gasa y colocarlos en la parte

posterior de la boca, en la zona de los molares.

•

Masajearemos las siguientes partes:

1.- la punta de la lengua.

2.-la parte media.

3.-la parte posterior.

4.-El dorso.

5.-la parte inferior.

6.-la zona alveolar superior e inferior.

7.-el paladar óseo.

8.- el velo del paladar.

9.-la cara interna de las mejillas.

Gimnasia semi-activa

Coger la punta de la lengua del paciente y:

1.-tirar hacia afuera (con suavidad).

2.-tirar hacia la derecha y hacia la izquierda

3.-empujar el ápice hacia dentro.

Gimnasia lingual activa

1.- lamer palotes de dulce, cucharilla con puré, dulce o salado (crema de cacao,



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crema de cacahuete, queso untuoso). Tendremos en cuenta que estos distintos

alimentos se pegaran al paladar, y necesitaremos un nivel aceptable de

conciencia para que colabore, como en los tres apartados siguientes.

2.- ponerle sal o dulce en las zonas alveolares.

3.- para que chupe, ponerle chupa-chups, piruletas, lochas de jamón, etc.

4.- Con un trozo de regaliz, jamón, o algún alimento algo elástico pedir al

paciente que mantenga un extremo fuertemente entre los labios y

nosotros tiraremos suavemente del otro extremo.

Si el paciente mueve o puede dirigir algo su lengua:

1.-pedirle que saque y meta la lengua, alternativamente y a su ritmo.

2.-sujetar su lengua con nuestros dedos y pedirle que la saque.

3.-sujetar la punta de su lengua con nuestros dedos llevarla hacia fuera y

pedirle que la meta.

4.-subir la lengua, hasta que toque la zona alveolar, luego pedirle que la

baje.

5.-fijar con nuestro dedo el borde lateral de la lengua y pedirle que

empuje, hacia la derecha - hacia la izquierda.

6.-sin nuestra sujeción, pedirle que mueva la lengua hacia las comisuras

de los labios: derecha - izquierda.

7.-lamer los labios.

8.-sacar la lengua y subirla.

9.-sacar la lengua y luego bajarla.

10.-con la boca abierta, subir y bajar la lengua dentro de la boca.

11.-sacar la lengua blandamente y ponerla en punta; volver a

introducirla

12.-sacar la lengua en punta y ponerla blanda; volver a introducirla

13.-sacar la lengua doblada, con ayuda de los incisivos.

14.-pasar la lengua por el paladar de fuera hacia dentro y de dentro a

fuera.

15.-sacar la lengua, mantenerla inmóvil, sin tocar nada.

16.-sacar la lengua y hacerla ancha.



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17.-sostener las posiciones dadas, controlando el tiempo que las puede

mantener.

No realizaremos todos los ejercicios todos los días, analizaremos la dificultad

que tiene el paciente, empezaremos con la estimulación pasiva y le iremos

añadiendo ejercicios de movilidad activa. No introduciremos alimentos en su

boca hasta que no estemos seguros de que comprende lo que pedimos y puede

deglutir.

Para estimular la deglución:

- Para la deglución de la saliva, se debe hacer una presión firme sobre el

labio superior sobre el surco naso labial.

- Estimular la musculatura del suelo de la boca, en la región infra

mandibular con una presión continua.

- Estimular los pilares del arco palatogloso con una cucharilla puesta en el

frigorífico.

3.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN SENSORIAL

3.3.1. Fundamentos conceptuales.

El cerebro de una persona adulta sana es capaz de procesar información

múltiple y compleja de los sentidos. Se puede percibir el color, la forma, el

tamaño, reconocer objetos y caras de personas y hacer una estimación de la

ubicación, la profundidad y la distancia. También se pueden realizar funciones a

un nivel más alto según la memoria y la experiencia cultural, como comprender

símbolos escritos o estados emocionales transmitidos mediante las expresiones

faciales. (1)

La pérdida de aferencias como consecuencia de una lesión del sistema

nervioso central (en adelante SNC) varía desde efectos muy leves hasta pérdida



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total del esquema corporal, desorientación y negación del propio cuerpo. La

anestesia cutánea hace al paciente vulnerable a las lesiones, ya que no existe

dolor ni rechazo de un estímulo perjudicial. Los trastornos de percepción

también pueden obstaculizar la capacidad del paciente de participar

completamente en su programa de rehabilitación. Como tal, la reducción de los

trastornos de percepción, o sus efectos, son a menudo los objetivos iniciales de

los terapeutas.

La desaparición de la percepción sensitiva magnifica la pérdida de esquema

corporal, y el paciente puede olvidar distintas zonas de su cuerpo e incluso

negarlas.

En la actividad motora normal existe una estrecha e íntima relación entre los

centros motores y sensoriales del sistema nervioso central. La influencia del

trastorno sensorial y perceptivo sobre la capacidad de iniciar y realizar

movimientos voluntarios es profunda.

Los movimientos se realizan en respuesta a estímulos sensoriales que actúan

sobre el sistema nervioso central desde el mundo exterior a través de los

exteroceptores, especialmente los receptores distantes, ojos y oídos. Estos

mensajes sensoriales están integrados en distintos niveles del SNC y se produce

una respuesta coordinada en concordancia con las demandas del medio

ambiente. Entonces, los movimientos iniciados de esta forma son guiados a

través de su recorrido por una retroalimentación constante desde los

propioceptores, músculos y articulaciones.

Los trastornos sensoriales y perceptivos más frecuentes son los relacionados

con la visión, audición, propiocepción y tacto. (10)

1. Fase aguda

En esta fase se debe evaluar el estado mental de los pacientes con daño

neurológico que se encuentran en UCI, tarea que resulta difícil, debido al



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compromiso tan importante de conciencia que presentan, sin embargo, se sabe

que se pueden presentar déficit cognoscitivos que incluyen dificultades en el

lenguaje y la comunicación, problemas en el procesamiento de información,

memoria, atención y déficit perceptuales. También pueden presentar cambios

de personalidad. La Escala de Evaluación del Estado Mental (MMSE) permite

hacer un rastreo rápido de las funciones.

2. Plan de Tratamiento

La estimulación sensorial describe un conjunto mixto de procedimientos

diseñados para proyectar procesos visuoperceptuales. Cuando los individuos

realizan tareas de percepción su rendimiento mejorará en otras tareas (no

entrenadas) que comparten elementos de percepción similares, conociéndose

tal fenómeno como transferencia del enfoque de entrenamiento.

El entrenamiento de estrategias incluye el aprendizaje de una regla o

técnica que se puede aplicar cuando el individuo afronta actividades que

requieren procesamiento de percepción. Los pacientes procesarán el material

visual de forma más efectiva si tienen una estrategia para ayudarles a superar

sus déficits de percepción adquiridos.

La repetición consiste en que el individuo repite una/varias tarea/s

particular/es una y otra vez hasta que mejora el rendimiento. En la repetición

directa no se practican actividades cotidianas (como el entrenamiento en el

funcionamiento), no se centra en el procesamiento sensorial básico (como en la

estimulación sensorial) y no se enseñan estrategias explícitas (como en el

entrenamiento de estrategias). (4)

La regulación ambiental es otro de los conceptos más importantes en el

tratamiento de personas en estado vegetativo o de mínima conciencia y uno de

los más difíciles de emplear en el día a día. Por un lado la familia desea

“estimular” intentando que el paciente esté continuamente activo (de diversas



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formas) y por otro lado el entorno donde se halla la persona posee ruido

ambiental. Toda esta sobre estimulación produce en el paciente una

disminución de la capacidad de selección de estímulos y activa el mecanismo de

habituación, el cual, al inhibir la alerta disminuye el nivel de conciencia.(5)

Las UCI de reciente edificación se hallan en donde la luz natural pueda ejercer

de regulador cíclico, en el sentido que sea posible para la organización de los

ciclos de vigilia-sueño, que son importantes para el paciente, interaccionando

con el ambiente que le rodea, haciendo llegar al cerebro los períodos de

descanso y de actividad o alerta.

Con la regulación ambiental se pretende que la persona tome conciencia de su

entorno; para lograr que la persona pueda discriminar los estímulos

presentados durante las sesiones de estimulación sensorial como relevantes es

necesario para ello que la persona sea consciente de la existencia de estímulos

variables. Lo que significa en la práctica, limitar el uso de estímulos que recibe,

como la televisión, el ruido de fondo, no hablar varias personas a la vez, es

decir aquellas situaciones que favorezcan el fenómeno de habituación.

El objetivo principal de la estimulación sensorial es que el paciente permanezca

despierto, sea más consciente, esté más alerta a los estímulos relevantes

procedentes de su cuerpo o el entorno. Mediante una estimulación sensorial

estructurada (estimular cada uno de los sentidos de forma gradual y en el nivel

de respuesta de la persona) asociada al concepto de regulación ambiental, se

trata de brindar al paciente oportunidad de percibir los estímulos relevantes y

mostrar evidencia de conciencia.(3)

A la hora de valorar el nivel de respuesta del paciente se debe tener en cuenta:

- Capacidad física de respuesta

- Capacidad-velocidad de procesamiento

- Pericia del terapeuta para captar la respuesta

- Utilización del estímulo adecuado

3.3.2. Intervención



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La intervención del terapeuta ocupacional debe llevarse a cabo en colaboración

con el resto del equipo interdisciplinar de la UCI, asistiendo a las reuniones

programadas y cooperando en las mismas.

Se realizará una valoración inicial y posteriormente registros periódicos de las

intervenciones realizadas, para observar evolución del paciente o realizar

posibles modificaciones en el tratamiento, también se emplean estos registros

para mostrar a la familia, que debe estar implicada en todo momento, como

feedback para observar los progresos y como entrenamiento para que integre

la familia el tratamiento que se realiza.

Las sesiones de estimulación sensorial deben tener una duración máxima de

20-30 minutos, alternando siempre los periodos de estimulación con períodos

de descanso. Las sesiones deben ser cortas y periódicas.

A la hora de valorar las respuestas de un paciente a los estímulos que se le

aplican y a los estímulos que le rodean, es posible jerarquizar las respuestas en

5 niveles:

1. No respuesta

2. Respuesta refleja

3. Respuesta de retirada

4. Respuesta localizada

5. Respuesta de discriminación

A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnóstico de estado de

mínima conciencia se basa en la presencia de manifestaciones de

comportamiento específicas, que evidencian percepción del entorno. Incluye

funciones como: seguimiento de órdenes simples, producción de respuestas sí-

no, verbalización inteligible, y respuestas lógicas como afecto apropiado,

intentos de alcanzar algo o a alguien con sus manos. (3)



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Antes de realizar tratamiento de estimulación sensorial se debe tener en cuenta

el entorno y ambiente que nos rodea, que debe ser lo más tranquilo posible. Se

realizará una entrevista previa con la familia- cuidadores del paciente para

conocer la historia ocupacional del mismo, debe ser una historia completa

englobando su desempeño, roles y sobre todo aquello que le resultaba

significativo, para poder utilizar, en la medida de lo posible, esta información

dentro de sus sesiones de estimulación. Para la realización de esta entrevista se

puede utilizar una escala estandarizada como la entrevista de desempeño

ocupacional. (OPHI II)

Las sesiones se llevarán a cabo en el horario que el dispositivo facilite y se

tendrá el cuenta el momento del día en que el paciente presenta mayor

actividad.

La estimulación sensorial se realizará en todos los sentidos, en cada sesión se

nos centraremos específicamente en uno, aunque la rehabilitación cognitiva

estará presente en todas las sesiones.

Visual, la estimulación se realizará por medio de luces (diferentes intensidades

y duración), colores (llamativos) fáciles de diferenciar del fondo, también se

tendrá en cuenta lo significativo, utilizando fotografías de personas conocidas

para el paciente, elementos conocidos y familiares para él. La respuesta del

mismo varía desde parpadeo, rechazo, fijación, seguimiento, discriminar entre

encendido y apagado…etc.

Como ejemplo de una sesión tipo, se presentan hojas u objetos con colores

sólidos, y fáciles de discriminar (rojo, amarillo, negro…) se le muestran varios

objetos y se le dice sus colores, tras presentarle estos, después se le indica que

mire, que busque, señale con la mirada o el mentón un color que elijamos.

Hay variaciones con este ejercicio, que busque algún objeto en la habitación del

mismo color, que localice objetos que sean del mismo color, etc. También se



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realizan sesiones con fotografías, de él, su familia y conocidos, que indique

entre varias fotos donde sale determinada persona, en fotos que aparezca él en

diferentes estadios de su vida, que indique la más reciente, la más antigua.

Auditiva, utilizar sonidos fuertes, repentinos, llamar por su nombre, usar

música o melodía (de su teléfono o programa favorito) que signifiquen que

reconozca el paciente, también se puede utilizar diferentes voces de personas

conocidas.la respuesta varía desde reacción a localización del sonido,

comprensión y respuesta.

Olfativa, uso de olores fuertes, tanto agradables como desagradables

(rechazo) se acerca el estímulo a la nariz unos segundos, utilizar dos o tres

olores por sesión, también se puede utilizar olores que formen parte de la vida

del paciente (colonia, comida favorita, café…)

Expresión facial, se debe tener en cuenta si aparece expresividad, muecas

que expresen diferentes emociones (rechazo, cansancio, alegría, enfado, dolor).

Se realizará feedback visual y verbal cuando el paciente realice una expresión

concreta, informando si ésta es adecuada al contexto (3)

Táctil, Es importante el contacto del miembro superior, de la mano con la cara,

nariz, boca, cabello. Se puede prevenir la pérdida de esquema corporal y la

negación de partes del cuerpo utilizando movimientos pasivos que son dirigidos

simulando algunas de las actividades cotidianas que se llevan a cabo

diariamente, llevando manos a la cara, al cabello, permitiendo que el área

afectada entre en contacto con partes del cuerpo.

El paciente debe ser colocado en una posición tal que pueda ver la parte

afectada y su atención es atraída hacia ella frecuentemente

Utilizar espejos para corrección postural y estimulación visual



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Cognitivo, la orientación es una de las funciones más comprometidas, por

tanto es importante decirle al paciente quién es, dónde está, qué está

ocurriendo, mantener la luz durante el día y apagarla en la noche, para ayudar

a regular los ciclos de vigilia-sueño, dejarle música mientras está sólo que le

ayude a relajarse y a mantenerse vinculado a una actividad sensorial. Buscar

con la familia un canal de comunicación que les permita mantener el contacto

con el paciente, bien sea con la mirada o las manos.

Utilizar temas de actualidad para información diaria, también su historia de

vida, acontecimientos que son importantes para la persona.

4. DISCUSIÓN

Los terapeutas que participamos en este artículo conocemos la experiencia de

la rehabilitación neurológica como familiares y como terapeutas, A los familiares

que se encuentren en esta situación, quisiéramos dar un mensaje de

esperanza, ya que a veces estas situaciones son reversibles, siempre con

prudencia, pues el pronóstico suele ser incierto.

La rehabilitación neurológica es un camino arduo y lento y a su vez fascinante

que comienza cada día. Agradecer a todos los profesionales que aunque a

veces saben que hay una oportunidad entre un millón para salvar a un

paciente, o el pronóstico de mejoría funcional es dudoso y a pesar de ello

PONEN TODO SU EMPEÑO EN REALIZARLO de manera impecable. Hace 90

años que Ramón y Cajal pronosticó la plasticidad neuronal.

Hasta hace muy pocos años la eficiencia de las técnicas de estimulación era

dudosa, sin embargo los estudios de hoy en día de neuroplasticidad y

entrenamiento especifico en tareas, evidencia la capacidad del cerebro para

reorganizarse por sí mismo en respuesta a cambios en las demandas

conductuales. (11)



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Los estudios de Bayona et al, nos muestran como un tratamiento basado en

tareas específicas por la extremidad afectada puede producir reorganización

cortical, lo cual es más evidente cuando la tarea es significativa produciendo

mejoras funcionales. (12)

Por ello la mayoría de los investigadores en esta materia tienen la opinión sobre

la amplia evidencia que justifica la aplicación de actividades , ocupaciones y

actividades de la vida diaria como intervención para la reeducación del control

motor en neurorehabilitación Teniendo en cuenta este contexto se podría

definir el entrenamiento específico en tareas como: aquel entrenamiento o

intervención que utiliza, como principal medio terapéutico, actividades de la

vida cotidiana las cuales son significativas intrínseca o extrínsecamente para el

paciente., este concepto coincide plenamente con el axioma propio de la

terapia ocupacional.(13)

CONCLUSIÓN

Los terapeutas ocupacionales especializados en técnicas de neurorehabilitación

palpaban la mejoría del paciente, pero no ha sido hasta este momento cuando

se puede demostrar que la buena evolución observada es resultado de la

aplicación de actividades, técnicas de estimulación, ocupaciones y actividades

de la vida diaria.



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terapia ocupacional en introducción pacientes … · en coma y estados de mínima ... • nivel de...

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