Terapia psicologica integrataTerapia psicologica integrataIPTIPT

programma strutturato per la programma strutturato per la riabilitazione del paziente schizofrenicoriabilitazione del paziente schizofrenico

H. D.Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle, H. D.Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle, G. eInvernizzi, A. Vita.G. eInvernizzi, A. Vita.

Fondazione E.P.A.S.S.S.Fondazione E.P.A.S.S.S.Docente: Dott.ssa Francesca BucciDocente: Dott.ssa Francesca Bucci

SANO E CHI HA LA CAPACITA

DI AMARE E LAVORARE

S. Freud

Lavorare con il paziente schizofrenico

Negli ultimi ventanni mutato lorizzonte teorico e applicativo riguardo i disturbi dello spettro schizofrenico. I contributi delle neuroscienze ( la scoperta dei circuiti di mirror neurons) e delle ricerche di base sui rapporti tra attaccamento e sviluppo delle funzioni di mentalizing e di Theory of Mind, hanno permesso di superare molte delle empasse teoriche riguardo leziopatogenesi di tale disturbo. Oggi, il nuovo modello di sintesi chiamato VULNERABILITA-STRESS-COPING unito al modello di deficit delle funzioni metacognitive, consentono al clinico una gamma di scelte terapeutiche mai avute in precedenza.

Lavorare con il paziente schizofrenico

PSICOTERAPIARIABILITAZIONE

RELAZIONE TERAPEUTICA

usano strumenti operativi di matrice cognitivo-comportamentale

(role play, problem solving, operazioni di disciplina interiore, tecniche per la gestione dei sintomi positivi,ecc.)

EE un programma di un programma di Terapia Psicologica Terapia Psicologica IntegrataIntegrata (Integriertes Psychologisches (Integriertes Psychologisches Therapieprogram) elaborato da Therapieprogram) elaborato da Hans D.BrennerHans D.Brennere dal suo gruppo delle dal suo gruppo dellUniversitUniversit di Berna alla di Berna alla fine degli anni fine degli anni 80.80.Contribuisce allContribuisce allintervento terapeutico a lungo intervento terapeutico a lungo termine sul paziente schizofrenico cronico.termine sul paziente schizofrenico cronico.

IPTIPT

L IPT viene collaudato ed utilizzato in Germania (Mannheim) e perfezionato in Svizzera a Berna in un momento in cui i programmi utilizzati fino agli anni 80 risultavano ispirati ad un pragmatismo prescientifico e risultavano inefficaci sui sintomi negativi.

LIPT viene tradotto ed adattato alla realt italiana in Lombardia, da Antonio Vita e collaboratori, ed utilizzato da infermieri formati, con supervisione.

E basato su ricerche neurobiologiche sui deficit cognitivi e sui sintomi di base e tiene in considerazione il concetto di stress e di vulnerabilit soggettiva allo stress.

Produce migliori risultati su pazienti a prevalenza sintomatologica negativa trattati con antipsicotici atipici (clozapina) che mobilizzano risorse utili alladattamento.

una tecnica riabilitativa una tecnica riabilitativa EBMEBM,, Medicina Basata Medicina Basata sulle Prove sulle Prove ((Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine), cio), cio a a carattere rigorosamente scientifico. Ci che carattere rigorosamente scientifico. Ci che interessa la EBM non interessa la EBM non ci che deriva dalle ci che deriva dalle ricerche bensricerche bens prevalentemente da studi clinici prevalentemente da studi clinici (Clinical Trials) controllati, e linee guida di pratica (Clinical Trials) controllati, e linee guida di pratica clinica; dati quindi ottenuti mediante una clinica; dati quindi ottenuti mediante una valutazione critica degli studi esistenti.valutazione critica degli studi esistenti.

Terapia Psicologica IntegrataTerapia Psicologica Integrata: : si definisce si definisce integrato un intervento terapeutico che associa integrato un intervento terapeutico che associa la farmacoterapia con tecniche di la farmacoterapia con tecniche di apprendimento sociale e psicosociale. Un apprendimento sociale e psicosociale. Un programma cosprogramma cos definito risulta, alla lunga, pidefinito risulta, alla lunga, picompleto ed efficace rispetto a quelli che completo ed efficace rispetto a quelli che utilizzano solo la farmacoterapia.utilizzano solo la farmacoterapia.

Progetto multicentrico IPT The effects of Cognitive Treatment in Psychiatric Rehabilitation Spaulding e al., 1999

Efficacia sulla sintomatologia negativa

Efficacia sul funzionamento globale

Efficacia sulla performance cognitiva

La maggiore efficacia dimostrabile nei primi 6 mesi successivi al training

E provato che basse competenze sociali e bassa capacit di gestire i problemi rendono il soggetto pi vulnerabile allo sviluppo di episodi di malattia

GiGi nel 1911 Bleuler sostenne che i disturbi nel 1911 Bleuler sostenne che i disturbi primari delle funzioni cognitive elementari primari delle funzioni cognitive elementari erano i fattori determinanti dei cosiddetti erano i fattori determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero degli schizofrenici. disturbi del pensiero degli schizofrenici. Gli schizofrenici presentano deficit dei processi Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi implicati nel cognitivi implicati nel processo di processo di elaborazione di informazioni.elaborazione di informazioni.

Gli psicologi cognitivisti hanno dimostrato che esiste una relazione tra:

Processi attentivo-percettivi

Formazione dei concetti

Capacit di confrontare stimoli interni ed esterni

Questi processi interagiscono e, se deficitari, sono alla basedei sintomi della schizofrenia.

Se una persona ha difficolt nella elaborazione delle informazioni,non riuscir a formarsi unopinione, penserche i pensieri siano di un altro, un agente esterno che li impone.

Perch non si intervenuti sui processi cognitivi?

Perch, secondo alcuni studiosi, normalizzando i livelli di attivazione psicofisiologica attraverso gli antipsicotici, i livelli attentivi e percettivi migliorerebbero, e cosmigliorerebbe anche la capacit di elaborazione delle informazioni.

La terapia antipsicotica per pu solo in parte modificare lacapacit di pensare in astratto, di formare concetti e modularli, di adattare le informazioni possedute al costante modificarsi delle richieste.

Fondamenti di una terapia Fondamenti di una terapia integrata della schizofreniaintegrata della schizofrenia

Il metodo si applica con Il metodo si applica con pazienti schizofrenicipazienti schizofrenici sia sia gravi che meno gravigravi che meno gravi; con pazienti psicotici nei ; con pazienti psicotici nei processi di progressiva deistituzionalizzazione processi di progressiva deistituzionalizzazione confrontati con crescenti richieste di autonomia e confrontati con crescenti richieste di autonomia e competenze sociali.competenze sociali.

Si propone di rimediare a deficit cognitiviSi propone di rimediare a deficit cognitivi. Nella . Nella schizofrenia schizofrenia compromessa la capacitcompromessa la capacit di attenzione di attenzione e percezione, le percezione, labilitabilit di associare ed elaborare gli di associare ed elaborare gli stimoli interni ed esterni; stimoli interni ed esterni; generalmente si generalmente si definiscono queste abilitdefiniscono queste abilit come cognitive.come cognitive.

Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi implicati nel processo di elaborazione delle informazioni: implicati nel processo di elaborazione delle informazioni:

a) incapacita) incapacit pipi o meno elevata di selezionare gli stimoli o meno elevata di selezionare gli stimoli sensoriali rilevanti ed escludere quelli non rilevanti;sensoriali rilevanti ed escludere quelli non rilevanti;

b) incapacitb) incapacit di mantenere e dirigere selettivamente di mantenere e dirigere selettivamente llattenzione;attenzione;

c) incapacitc) incapacit di pensare in modo astratto e di trarre delle di pensare in modo astratto e di trarre delle conclusioni corrette in modo deduttivo e analogico o di conclusioni corrette in modo deduttivo e analogico o di evocare risposte appropriate a causa dellevocare risposte appropriate a causa dellinterferenza di interferenza di risposte in competizione tra loro.risposte in competizione tra loro.

I disturbi di base nellelaborazione delle informazioni influiscono:1) sulla capacit di compiere funzioni mentali complesse, es. formarsi unopinione;2) sullemotivit;3) sul comportamento manifesto .

Ci pu compromettere le abilit dellindividuo di coordinare pensieri e idee con i processi percettivi, di adattare lorganizzazione interna delle informazioni alle richieste provenienti dallesterno. I pensieri non vengono considerati propri ma provenienti da un agente esterno che li impone nella sua mente.

Stimoli sensorialiStimoli sensoriali Comportamento manifestoComportamento manifesto

Invio dello stimolo sensoriale scelta della rispostInvio dello stimolo sensoriale scelta della rispostaa

ProprietPropriet rappresentative scelta dellrappresentative scelta dellobiettivoobiettivo

Identificazione definizione del probIdentificazione definizione del problemalema

memoria di lavoromemoria di lavoro

memoria a lungo terminememoria a lungo termine

Processi cognitivi nel processo di elaborazione Processi cognitivi nel processo di elaborazione delle informazionidelle informazioni

Deficit cognitivi secondo Frith

Incapacit di comprendere le intenzioni dellascoltatore (difficolt con lironia e con le metafore)

Deficit di autocontrollo (difficolt a monitorare le proprie intenzioni ed a riconoscere il proprio discorso interiore come autogenerato)

Deficit nella rappresentazione di scopi e nel generare azioni intenzionali

Questi disturbi possono essere solo in minima parte Questi disturbi possono essere solo in minima parte migliorati con la terapia farmacologica. La conseguenza migliorati con la terapia farmacologica. La conseguenza ununincapacitincapacit del paziente di raggiungere una del paziente di raggiungere una maggiore crescita personale e sociale. Huber (1983) ha maggiore crescita personale e sociale. Huber (1983) ha sviluppato il concetto di sviluppato il concetto di disturbo di basedisturbo di base per per spiegare i disturbi dellspiegare i disturbi dellelaborazione delle informazioni e elaborazione delle informazioni e di altre aree fondamentali: sensoriali, neurovegetativi, di altre aree fondamentali: sensoriali, neurovegetativi, attivitattivit motoria, ecc., ipotetici disturbi motoria, ecc., ipotetici disturbi transfenomenologici connessi a un substrato organico. transfenomenologici connessi a un substrato organico. Huber descrive come Huber descrive come incapacitincapacit di controllare i di controllare i propri pensieri propri pensieri i disturbi del pensiero, della i disturbi del pensiero, della concentrazione, della memoria. concentrazione, della memoria. In altre parole si verifica una interferenza con i normali In altre parole si verifica una interferenza con i normali processi di pensiero determinando processi di pensiero determinando distraibilitdistraibilit, , incapacitincapacit di reagire, di comprendere il significato delledi reagire, di comprendere il significato delleparole. parole.

Ad es. i sintomi di interferenza motoria sono Ad es. i sintomi di interferenza motoria sono rappresentati da processi motori deficitari a rappresentati da processi motori deficitari a causa di blocchi improvvisi o movimenti causa di blocchi improvvisi o movimenti involontari, con effetto invalidante sulla capacitinvolontari, con effetto invalidante sulla capacitdi affrontare autonomamente la vita quotidiana.di affrontare autonomamente la vita quotidiana.

Fare una telefonata, camminare o vestirsi Fare una telefonata, camminare o vestirsi possono diventare impegni gravosi, inoltre i possono diventare impegni gravosi, inoltre i pazienti sono incapaci di distinguere gli stati pazienti sono incapaci di distinguere gli stati emotivi positivi da quelli negativi.emotivi positivi da quelli negativi.

IL MODELLO DI HUBER E SULLWOLD(1992) IL DISTURBO DI BASE :

1.pre-psicotico e soggettivamente percepito

2.pu spiegare i disturbi dellelaborazione delle informazioni e la disorganizzazione delle gerarchie di risposta.

DEFICIT CEREBRALE (strutturale) A CARICO DEL SISTEMA LIMBICO

DEFICIT COGNITIVO (FUNZIONALE) o alterazione dei meccanismi di filtro

SINTOMI DI BASE (debolezza, bassa concentrazione, visione distorta, disturbi di tachi-bradicardia, disturbi del ritmo sonno-veglia, di regolazione della temperatura e di regolazione delle pulsioni)

SINTOMI PSICOTICI

Disturbi di base secondo Huber : non solo.

Cognitivi: deficit di attenzione, distraibilit, scarsa concentrazione, scarsa comprensione delle parole, vuoti di memoria per lunghe sequenze di frasi, impoverimento del linguaggio ma anche ..

Dinamici : debolezza, stanchezza, diminuita efficienza in caso di sforzi fisici e mentali

Cenestesici: alterazioni del vissuto corporeo, dolori circoscritti, sensazioni vestibolari, intorpidimento,rigidit

Sensoriali: visione distorta e non chiara di colori, forme e contrasti, ipersensibilit alla luce, micro-macropsia, percezione distorta di mimica facciale e gestualit;

Neurovegetativi: tachicardia, bradicardia, disturbi del ritmo sonno-veglia, regolazione della temperatura corporea.

Funzionamento cognitivo nella schizofrenia e cambiamenti nelle gerarchie di risposta (Brenner)

Attenzione (dirigerla e mantenerla) e linguaggio

Facolt intellettive generali (capacit di distinguere idee e percezioni, di controllare i propri pensieri (mutacismo conseguente?)

Memoria

Funzione motoria : abilit manuali e di coordinazione motoria fine (lavarsi, vestirsi, piegare una camicia possono diventare sforzi enormi)

Funzioni esecutive : pianificazione, astrazione, processamento di informazioni complesse

AFFETTIVITA: GLI SCHIZOFRENICI A VOLTE NON SAREBBERO IN GRADO DI DISTINGUERE GLI STATI EMOTIVI POSITIVI DA QUELLI NEGATIVI E SPESSO SI SENTIREBBERO PIATTI E SVUOTATI.

IL MODELLO DEI SINTOMI DI BASE DI HUBER E STATO MESSO IN DISCUSSIONE PERCHE SAREBBE TROPPO LINEARE LA CORRISPONDENZA TRA:1.DEFICIT NEUROCHIMICO

2.SINTOMI DI BASE CHE INCIDEREBBERO NELLELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI

3.SINTOMI PSICOTICI.

CE FORSE UN DEFICIT PSICOLOGICO CENTRALE NELLA SCHIZOFRENIA? (Bleuler : deficit delle funzioni cognitive elementari, LANG :deficit psicologico centrale, Huber di Disturbi di base)

NEGLI ANNI 70 SI PARLA MOLTO DI CAPACITA DI ELABORARE LE INFORMAZIONI NEI SOGGETTI NORMALI e per la schizofrenia vengono fatte IPOTESI:

T.del filtro di Cadenhead, Stuttura centrale alterata di Shakow (impediva la associazione, la pianificazione di operazioni in successione p.e. preparare un pasto), modello della concretezza di Goldstein (non operazioni astratte, classificazioni etc.), modello delloverinclusion di Cameron(madonna), pensieri paralogici di Von Domarus (identit predicati soggetti).

Ipotesi del filtro sensoriale alterato (Cadenhead, 1995)

Lo schizofrenico sarebbe caratterizzato da una riduzione o perdita delle normali capacit di inibizione o di filtro nei confronti degli stimoli sensoriali e dei riflessi motori associati.

Ci comporterebbe un sovraccarico (stimulus overloading) con conseguenti interferenze con i processi di elaborazione successivi (per cause genetiche, o per fatti che intervengono in fase prenatale e perinatale).

Lalterazione neuronale pu non manifestarsi fino alla crisi puberale: la maturazione encefalica e lo stress caratteristico del periodo adolescenziale favoriscono la comparsa della schizofrenia nei soggetti con struttura neuronale predisposta.

Modello della pervasivit (Brenner, 1986)I moderni modelli di elaborazione delle informazioni mettono in discussione il modello neurofisiologico del disturbo di base di Huber, inadeguato a spiegare la malattia schizofrenica poich non considera gli aspetti psicologici profondi. I pazienti schizofrenici presentano deficit a vari livelli dellorganizzazione del comportamento, ossia i deficit hanno un effetto pervasivo su tutti i livelli:

- livello attentivo - percettivo;

- livello cognitivo: formazione concetti;

- livello micro - sociale: abilit sociali;

- livello macro-sociale: fronteggiare compiti complessi connessi con lassunzione di ruoli sociali.

Si aggiungono le variabili ambientali e biologiche utili a spiegare la variabilit del comportamento maladattativo.

Nello sviluppo della schizofrenia hanno un ruolo Nello sviluppo della schizofrenia hanno un ruolo fondamentale specifici fenomeni psicofisiologici:fondamentale specifici fenomeni psicofisiologici:

a) la) lindividuo con deficit nella registrazione ed identificazione delindividuo con deficit nella registrazione ed identificazione delle le informazioni in arrivo, non sarinformazioni in arrivo, non sar in grado di far fronte con efficacia in grado di far fronte con efficacia allo stress che si genera nelle relazioni interpersonali;allo stress che si genera nelle relazioni interpersonali;

b) si riduce la capacitb) si riduce la capacit di comprendere le situazioni poichdi comprendere le situazioni poich esiste esiste una discrepanza tra quanto viene percepito e quanto viene una discrepanza tra quanto viene percepito e quanto viene immaginato; immaginato;

c)c) questo porta ad una maggiore dissociazione tra percezione e questo porta ad una maggiore dissociazione tra percezione e pensiero e quindi ad un incremento dei deficit cognitivi.pensiero e quindi ad un incremento dei deficit cognitivi.

Es. Es. se lse lambiente circostante ambiente circostante ostile, lostile, lindividuo pu distorcere individuo pu distorcere llinterpretazione delle situazioni, si rinforzano le emozioni interpretazione delle situazioni, si rinforzano le emozioni inadeguate e linadeguate e lagitazione, lagitazione, lindividuo pu divenire del tutto incapace individuo pu divenire del tutto incapace di elaborare le informazionidi elaborare le informazioni..

Variabili ambientali

Variabili biologiche

Livello macro-sociale

Livello micro-sociale

Livello cognitivo

Livello attentivo/percettivo

Comportamento manifesto

Comportamento subclinico

Complesso

Elementare

Modello della pervasivit di Brenner (1986)

MODELLO DELLA PERVASIVITA DI BRENNER (OMS 1990)

MALATTIA

IMPAIRMENT

DISABILITY

HANDICAP

DANNO ORGANICO

DISFUNZIONE

INCAPACITA A SVOLGERE

RUOLO SOCIALE SVANTAGGIATO

Il Il modello stress/vulnerabilitmodello stress/vulnerabilit della schizofrenia della schizofrenia considera i disturbi dellconsidera i disturbi dellelaborazione delle informazioni elaborazione delle informazioni come la chiave fondamentale del disturbo schizofrenico come la chiave fondamentale del disturbo schizofrenico (Zubin e Spring, 1977).(Zubin e Spring, 1977).In molti casi i disturbi ai livelli piIn molti casi i disturbi ai livelli pi alti dellalti dellorganizzazione organizzazione comportamentale possono essere trattati con successo comportamentale possono essere trattati con successo solo se si affrontano primariamente i deficit cognitivi. I solo se si affrontano primariamente i deficit cognitivi. I disturbi cognitivi di base sono determinanti per capire se disturbi cognitivi di base sono determinanti per capire se un individuo svilupperun individuo svilupper la schizofrenia. Diversi studi la schizofrenia. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con sintomatologia hanno dimostrato che i pazienti con sintomatologia difficile da modificare, mostravano importanti disturbi difficile da modificare, mostravano importanti disturbi cognitivi. (Harrow e Marengo, 1986). cognitivi. (Harrow e Marengo, 1986).

Modello stress/vulnerabilitModello stress/vulnerabilit

Fattore

Varie combinazioni

di fattori casuali

Eventi stressanti

Episodiopsicoticomanifesto

Vulnerabilit

Modello della vulnerabilit di Zubin e Spring(1977) modificato da Brenner(1989)

Modello vulnerabilit/stress

1 2 3 4

Predisposizione vulnerabilit esordio decorso

Essi formularono un modello integrato e comprensivo Essi formularono un modello integrato e comprensivo della schizofrenia che distingueva tra della schizofrenia che distingueva tra vulnerabilitvulnerabilit alla alla schizofrenia ed episodi psicotici acuti. schizofrenia ed episodi psicotici acuti. Il concetto di Il concetto di vulnerabilitvulnerabilit alla schizofrenia indica la predisposizione alla schizofrenia indica la predisposizione alla malattia.alla malattia. Si definisce come un Si definisce come un tratto stabiletratto stabile, , diversamente gli episodi psicotici acuti sono definiti diversamente gli episodi psicotici acuti sono definiti statistati oscillantioscillanti. Se un individuo . Se un individuo vulnerabile alla vulnerabile alla schizofrenia diventerschizofrenia diventer psicotico quando dovrpsicotico quando dovr affrontare affrontare problemi e tensioni eccessivi rispetto alle sue capacitproblemi e tensioni eccessivi rispetto alle sue capacit di di adattamento. adattamento.

La La vulnerabilitvulnerabilit si spiega in termini di variazioni: si spiega in termini di variazioni: --del funzionamento individualedel funzionamento individuale--della struttura di personalitdella struttura di personalit--della predisposizione a sviluppare la malattia acuta.della predisposizione a sviluppare la malattia acuta.Una personalitUna personalit predisposta alla schizofrenia predisposta alla schizofrenia

nasce dalla combinazione di fattori biologici, nasce dalla combinazione di fattori biologici, psicologici e psicosociali che interagiscono tra psicologici e psicosociali che interagiscono tra loroloro ( Brenner, 1989).( Brenner, 1989).

La ridotta capacitLa ridotta capacit di elaborare informazioni di elaborare informazioni contrassegna infatti la vulnerabilitcontrassegna infatti la vulnerabilit alla schizofrenia, alla schizofrenia, impedendo al soggetto di affrontare lo stress in impedendo al soggetto di affrontare lo stress in maniera adeguata (Ciompi, 1982).maniera adeguata (Ciompi, 1982). Lo schizofrenico Lo schizofrenico sempre vulnerabile a episodi acuti di malattia. Secondo sempre vulnerabile a episodi acuti di malattia. Secondo il modello di vulnerabilitil modello di vulnerabilit un episodio schizofrenico si un episodio schizofrenico si verifica solo se un soggetto predisposto si confronta verifica solo se un soggetto predisposto si confronta con richieste eccessive rispetto alle sue capacitcon richieste eccessive rispetto alle sue capacit di di adattamento. Essa adattamento. Essa inversamente correlata allo stress inversamente correlata allo stress o ai fattori stressanti. I fattori stressanti generalmente o ai fattori stressanti. I fattori stressanti generalmente sono lsono lelemento scatenante degli episodi acuti. Lo elemento scatenante degli episodi acuti. Lo stress pu anche condizionare la vulnerabilitstress pu anche condizionare la vulnerabilit del del soggetto: per esempio, i pazienti schizofrenici spesso soggetto: per esempio, i pazienti schizofrenici spesso presentano danni prenatali e perinatali e rapporti presentano danni prenatali e perinatali e rapporti problematici in famiglia.problematici in famiglia.

Secondo alcuni studiosi inoltre, la vulnerabilit biologicamente determinata solo una delle possibili concause della schizofrenia:ALCUNI SOGGETTI POTREBBERO AMMALARSI DI SCHIZOFRENIA ANCHE SE NON SONO GENETICAMENTE VULNERABILI.

Anche lambiente solo una delle possibili concause:SOGGETTI ESPOSTI AGLI STESSI STIMOLI O EVENTI NON DIVENTANO SCHIZOFRENICI CON LA STESSA PROBABILITA

I PRIMI a progettare interventi tesi a modificare I PRIMI a progettare interventi tesi a modificare indirettamente e ristrutturare i processi attentivi e cognitivi indirettamente e ristrutturare i processi attentivi e cognitivi furono Meichembaum e Cameron (1973, 1974), attraverso furono Meichembaum e Cameron (1973, 1974), attraverso programmi di addestramento alle abilitprogrammi di addestramento alle abilit sociali e sociali e risoluzione dei problemi. Ai pazienti venivano impartite risoluzione dei problemi. Ai pazienti venivano impartite modalitmodalit di di autoistruzioneautoistruzione, veniva chiesto ai pazienti di , veniva chiesto ai pazienti di darsi degli incoraggiamenti di fronte a situazioni difficili. darsi degli incoraggiamenti di fronte a situazioni difficili. Magaro (1980) e Spaulding(1986) hanno svolto studi sul Magaro (1980) e Spaulding(1986) hanno svolto studi sul training su deficit isolatitraining su deficit isolati ( per es. fare attenzione su ( per es. fare attenzione su determinati stimoli o a riprodurre informazioni).determinati stimoli o a riprodurre informazioni).

Pertanto la terapia cognitiva si propone di affrontare per Pertanto la terapia cognitiva si propone di affrontare per prima i deficit cognitivi per trattare i disturbi ai livelli piprima i deficit cognitivi per trattare i disturbi ai livelli pialti dellalti dellorganizzazione. organizzazione. Il modello a tre fasi di Il modello a tre fasi di Ciompi (1982Ciompi (1982) spiega la suscettibilit) spiega la suscettibilit in una struttura in una struttura di personalitdi personalit premorbosa, lpremorbosa, linterazione di fattori interazione di fattori genetici, biologici e psicosociali. Secondo Ciompi i deficit genetici, biologici e psicosociali. Secondo Ciompi i deficit di elaborazione delle informazioni si verificano perchdi elaborazione delle informazioni si verificano perch la la struttura gerarchica del sistema di riferimento affettivostruttura gerarchica del sistema di riferimento affettivo--cognitivo cognitivo stata danneggiata. stata danneggiata. Quindi, Quindi, i disturbi nei i disturbi nei processi di elaborazione delle informazioniprocessi di elaborazione delle informazioni hanno hanno un ruolo fondamentale nellun ruolo fondamentale nellinteragire con i tratti di interagire con i tratti di vulnerabilitvulnerabilit per dare origine ai sintomi della schizofrenia per dare origine ai sintomi della schizofrenia (teorie psicoanalitiche, psicologia del s(teorie psicoanalitiche, psicologia del s di kemberg, di kemberg, psicologia dello sviluppo di Piaget, ecc.)psicologia dello sviluppo di Piaget, ecc.)Se vogliamo rendere efficace il trattamento e la Se vogliamo rendere efficace il trattamento e la riabilitazione dei pazienti schizofrenici, dobbiamo porre riabilitazione dei pazienti schizofrenici, dobbiamo porre molta attenzione ai disturbi dellmolta attenzione ai disturbi dellelaborazione elaborazione delldellinformazione.informazione.

1^FASEINFLUENZE GENETICHE

(costituzione,

suscettibilit)

INFLUENZE PSICOSOCIALI (modelli di

comunicazione familiare,

meccanismi per affrontare lo stress)

Vulnerabilit premorbosa intesa come

disturbo dellelaborazione

dellinformazione

STRESS (EVENTI SFAVOREVOLI)

DELLA VITA

SCOMPENSO PSICOTICO ACUTO

INFLUENZE PSICOLOGICHE

2^ FASE

3^ FASE REMISSIONE DANNI POTENZIALI STATI CRONICI

MODELLO

multideterminato a tre

fasi della schizofrenia

(CIOMPI, 1982)

La struttura del sistema affettivo-cognitivo danneggiata

I processi cognitivi giocano una funzione di mediazione I processi cognitivi giocano una funzione di mediazione nellnellinterazione tra fattori biologici e sociali, pertanto il interazione tra fattori biologici e sociali, pertanto il trattamento risultertrattamento risulter inefficace se non saranno modificati. inefficace se non saranno modificati. I deficit attentivi/percettivi hanno un effetto sulla I deficit attentivi/percettivi hanno un effetto sulla formazione dei concetti e sui loro sistemi di organizzazione formazione dei concetti e sui loro sistemi di organizzazione e il deficit cognitivo interagisce con gli stress sociali e il deficit cognitivo interagisce con gli stress sociali rinforzandone gli effetti. In altre parole i soggetti rinforzandone gli effetti. In altre parole i soggetti vulnerabili alla schizofrenia sono maggiormente sotto vulnerabili alla schizofrenia sono maggiormente sotto stress in relazione ai problemi psicosociali, sono meno stress in relazione ai problemi psicosociali, sono meno capaci di affrontare efficacemente i loro disturbi capaci di affrontare efficacemente i loro disturbi percettivi/attentivi e cognitivi e lpercettivi/attentivi e cognitivi e lambiente ha aspettative ambiente ha aspettative negative nei riguardi di individui vulnerabili. negative nei riguardi di individui vulnerabili.

Queste variabili interagiscono tra loro causando lo Queste variabili interagiscono tra loro causando lo scompenso psicotico e la sintomatologia scompenso psicotico e la sintomatologia schizofrenicaschizofrenica..

I disturbi dei processi di elaborazione dellI disturbi dei processi di elaborazione dellinformazione informazione ostacolano lostacolano lacquisizione di adeguate abilitacquisizione di adeguate abilit sociali che sociali che riducono la capacitriducono la capacit di affrontare le situazioni di stress di affrontare le situazioni di stress (Brenner,1987). Questi disturbi sono amplificati (Brenner,1987). Questi disturbi sono amplificati dalldallaumento della complessitaumento della complessit delle situazioni delle situazioni psicosociali e da modificazioni fisiologiche del sistema psicosociali e da modificazioni fisiologiche del sistema nervoso autonomo; essi sono collegati con disfunzioni di nervoso autonomo; essi sono collegati con disfunzioni di origine organica delle strutture cerebrali paralimbiche e origine organica delle strutture cerebrali paralimbiche e limbiche. limbiche. EE possibile illustrare il concetto di vulnerabilitpossibile illustrare il concetto di vulnerabilit cognitiva cognitiva attraverso uno schema dello scompenso psicotico.attraverso uno schema dello scompenso psicotico.

Alterazioni biochimiche, e/o

neuroendocrinologiche

Sovraccarico acuto delle capacit

deficitarie delle strutture limbiche e

paralimbiche ipoplasiche

Fattori stressanti, per es., eventi della vita, relazioni

critiche o di ipercoinvolgimento emotivo

Attivazione di disturbi cognitivi e

attentivi/percettivi

Interazione tra vulnerabilit biologica e cognitiva

Sovraccarico delle strutture limbiche e paralimbiche ipoplasiche

Comparsa di disordini attentivi/ percettivi e cognitivi

Segni precoci Sintomi prodromici Episodio manifesto

Modificazioni neurobiochimiche

Comportamenti di adattamentoFattori protettivi supporti sociali competenze sociali

Eventi stressanti eventi della vita atmosfera familiare

Carico affettivo

(Stato) (Tratto) (Tratto) (Stato)

Processo di scompenso nella schizofrenia

Disturbi cognitivi descritti nella schizofrenia

Allucinazioni : percetti simili allesperienza, che si verificano spontaneamente e non possono essere controllati da chi li percepisce (come succede nella memoria e nellimmaginazione)

Idee deliranti : sono falsi giudizi con certezza soggettiva, non correggibilit, falsit del contenuto, autocentrici (paranoidei, di riferimento, gelosia)

Riduzione della capacit di astrazione (o aumento della concretezza):

Quindi non riuscire a distanziarsi dallimmediatezza, a passare da un aspetto di un oggetto ad un altro, a mantenere simultaneamente in mente aspetti diversi, a prendere in considerazione possibilitipotetiche (Goldstein)

Pensieri paralogici (Von Domarus) : errori del pensiero sillogistico che identifica i predicati al posto dei soggetti

Fenomeni di Overinclusion : formazione di categorie e concetti eccessivamente generali (Cameron)

Negli schizofrenici possibile ravvisare:

Una sindrome negativa : alogia, abulia, apatia, anedonia, anergia,

ritiro sociale

Una sindrome positiva : deliri, allucinazioni

Un comportamento disorganizzato : incongruenza affettiva, eloquio

disorganizzato, comportamenti bizzarri, disturbi formali del

pensiero

Le discussioni sulle teorie della schizofrenia sono caratterizzate

soprattutto dalle controversie tra :

a. Il modello del conflitto( gli impulsi e le difese a questi impulsi.

b. Il modello del deficit: problemi neurofiosiologici relativi a fattori

genetico-costituzionali

IL PROLETARIATO NON CONOSCE LA

NEVROSI. MA CONOSCE LA PSICOSI

Cancrini

Psicosi: conflitto tra lio e il mondo esterno che

comporta un disconoscimento e un

conseguente rimodellamento della realt.

Nei paesi industrializzati vi sono pi schizofrenici

tra le classi sociali meno abbienti.

IL PAZIENTE SCHIZOFRENICO

LA SCHIZOFRENIA E CARATTERIZZATA DA SINTOMI MULTIPLI E DIVERSIFICATI: I SINTOMI RIGUARDANO PRESSOCCHE OGNI ASPETTO DELLA VITA EMOTIVA E COGNITIVA.

ESSI INCLUDONO ALTERAZIONI:

DELLATTENZIONE

DELLA PERCEZIONE

DEL PENSIERODEL LINGUAGGIO

DEL GIUDIZIO SOCIALEDEI LEGAMI AFFETTIVI

Criteri diagnostici DSM IV-TR per la schizofrenia

Due o pi sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un mese (o meno se trattati con successo)

A.

1. Deliri

2. Allucinazioni

3. Eloquio disorganizzato

4. Comportamento disorganizzato o catatonico

5. Sintomi negativi (appiattimento dellaffettivit, abulia, apatia )

B. Disfunzione sociale/ lavorativa

Per un periodo significativo di tempo dallesordio al disturbo, una o piprincipali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di s, si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure quando lesordio nellinfanzia e nelladolescenza si manifesta una incapacit di raggiungere il livello interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile)

C. Durata :

Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Il periodo di 6 mesi deve includere almeno un mese di sintomi che soddisfino il criterio A e pu includere periodi prodromici o residui. Durante i periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o pi sintomi positivi elencati nel criterio A, presenti in forma attenuata (p.e. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali)

D. Esclusione di disturbi schizoaffettivi e dellumor e

1. Non deve esservi stato nessun episodio depressivo maggiore, maniacale o misto verificatosi in concomitanza con i sintomi della fase attiva;

2. Oppure se si sono verificati episodi di alterazione dellumore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi prodromico e residuo

E. Il disturbo non dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o ad una condizione medica generale

DISTURBI DELLA PERCEZIONE

ALLUCINAZIONI

Unallucinazione consiste nel vedere cose che altri non vedono e non possono vedere, nelludire cose che altri non odono e non possono udire o, anche, nel sentire odori che altri non sentono e non possono sentire.

DISTURBI DEL PENSIERO

Alterazioni formali :

La persona non collega i pensieri in maniera logica; come se avesse perso le capacit per pensare chiaramente ed ordinare i propri pensieri che spesso sembrano mescolarsi senza alcun senso. Ci che ne deriva un linguaggio disorganizzato.

DISTURBI DEL PENSIERO

Alterazioni del contenuto del pensiero : IL DELIRIO

Il delirio una convinzione, unidea errata in cui la persona crede fermamente, che per risulta assolutamente infondata per chiunque altro.E una falsa credenza, che gli altri non possono condividere, ma che alla persona appare come reale ed incontestabile.

DISTURBI DELLAFFETTIVITA E DEL COMPORTAMENTO

La persona puo esprimere sentimenti che non si adattano alla situazione, che stanno allopposto dei sentimenti provati dagli altri in quella circostanza.

Pu assumere comportamenti bizzarri e fuori luogo, o, talvolta violenti, contro se stesso o contro gli altri.

Il pi delle volte tali comportamenti sono conseguenza di deliri ed allucinazioni.

Sotto c una personalitpremorbosa e povera, un esordio precoce ed insidioso, un decorso senza remissioni significative

SCHIZOFRENIA tipo CATATONICO

SI EVIDENZIA UN NOTEVOLE DISTURBO PSICOMOTORIOCHE PUO COMPORTARE ARRESTO MOTORIO (postura rigida), ECCESSIVA ATTIVITA MOTORIA (senza scopo), NEGATIVISMO, MUTACISMO, ECOLALIA (ripetizione a pappagallo di una frase senza senso), ECOPRASSIA (ripetizione senza senso di un movimento senza senso).

CONSEGUENZE nel ritardo del TRATTAMENTO

Remissione pi lenta e meno completaPrognosi meno favorevoleAumento del rischio di suicidio o depressioneInterferenze nello sviluppo psichico e socialeCompromissione delle relazioni socialiInterruzione delle cure parentali (nei sgg. con figli)Disturbi ed aumento dei problemi psicologici della famigliaAbuso di sostanzeCondotte violente o criminaliOspedalizzazioni superfluePerdita di autostima e sicurezzaInterruzione delle attivit di studio o lavorative

Carenza o assenza di funzioni metacognitive:

Autoriflessivit: consapevolezza di avere una mente propria ed indipendente, capacit di monitorare i propri stati interni, ipotizzando relazioni di causalit immediata con variabili interne ed esterne, saper costruire narrazioni coerenti per descrivere un proprio scenario mentale;

Comprensione della mente altrui: attribuzione agli altri di menti proprie ed indipendenti ( pu non esserci il monitoraggio degli stati interni altrui, manca il decentramento)

I 4 livelli della schizofrenia

Livello 1: Predisposizione genetica (?), fattori intrauterini, stress emotivi in gravidanza, traumi alla nascita, legami parentali, danni cerebrali (si fissa la vulnerabilit tra 0 e 3 anni)

Livello 2 : Danni cerebrali, modalit di attaccamento, apprendimenti, stile di vita familiare, stili di comunicazione

Livello 3: Fattori scatenanti come le trasformazioni bio-psicologiche della pubert, eventi stressanti, ambiente familiare stressante, uso di droghe (esordio adolescenziale)

Livello 4: Uso di droghe, ambiente familiare, ambiente di vita stressante, stigma ed isolamento, riabilitazione del ruolo sociale, modelli di assistenza istituzionali (decorso)

Ipotesi eziologiche

Modelli organicistici: evidenze morfologiche e neurochimiche (alt. della trasmissione dopaminergica, alterazioni a livello neuronale)

Modelli psicodinamici : conflitti tra Io e mondo esterno, assenza/carenza di cure parentali, mancata soddisfazione di bisogni primari;

Modelli relazionali : Doppio legame di Weakland, disconferma, posizione marginale di uno dei genitori, ruolo funzionale del sintomo (che favorirebbe lavvicinamento dei genitori), equilibrio della coppia basato su una collusione difensiva che li proteggerebbe dal crollo psicotico (Cancrini), teorie della Scuola di Milano (Selvini)

Teoria dellattaccamento e sua importanza nella vulnerabilit (Philip Shaver)

Bambini che ricevono cure materne di bassa qualitpresentano livelli di ansia elevati, in presenza di immagini, suoni, oggetti mai visti prima, rispondono piintensamente agli stress, dedicano meno attenzione a quello che la mamma osserva;

Le persone che hanno potuto contare su un attaccamento sicuro, riescono ad evocare mentalmente limmagine di una figura protettiva in situazioni di ansia, sopportano meglio lincertezza, sono meno rigide e dogmatiche, hanno maggiori livelli di empatia, utilizzano pi facilmente limitazione sociale.

Migliori capacit autoriflessive del genitore sono promotrici di attaccamento sicuro e di un precoce sviluppo metacognitivo del bambino.

Studi recenti hanno portato allevidenza limportanza della MIND-MINDEDNESS : la propensione dei genitori a trattare con il bambino riconoscendolo come individuo dotato di stati mentali e non solo portatore di bisogni: la capacit dei genitori di fare riferimento a stati mentali, la familiarit con il lessico mentalistico, le conversazioni con i genitori su emozioni e desideri, migliorerebbero la capacit di interagire con i coetanei e, pi tardi porrebbero le basi per migliori abilit di percezione sociale, e di problem-solving.

Da quanto detto, si evince la necessitDa quanto detto, si evince la necessit di un trattamento di un trattamento multimodale della schizofrenia perchmultimodale della schizofrenia perch sia efficace e in grado di sia efficace e in grado di prevenire le ricadute. Un programma completo dovrebbe prevenire le ricadute. Un programma completo dovrebbe considerare lconsiderare luso di tecniche psicoterapeutiche, quali la uso di tecniche psicoterapeutiche, quali la terapia sociale e interventi sulla famiglia, oltre a un terapia sociale e interventi sulla famiglia, oltre a un trattamento farmacologico ottimale. trattamento farmacologico ottimale. EE stato quindi stato quindi organizzato un programma terapeutico organizzato un programma terapeutico chiamato chiamato IPTIPT : : Terapia Psicologica IntegrataTerapia Psicologica Integrata.. EE un un programma terapeutico organizzato in programma terapeutico organizzato in cinque cinque sottoprogrammisottoprogrammi volto a trattare sia i disturbi volto a trattare sia i disturbi attentivi/percettivi, sia quelli cognitivi caratteristici della attentivi/percettivi, sia quelli cognitivi caratteristici della schizofrenia, sia le specifiche disabilitschizofrenia, sia le specifiche disabilit nel comportamento nel comportamento sociale.sociale.

Il metodo IPT costituisce un nuovo e Il metodo IPT costituisce un nuovo e ulteriore strumento per la ulteriore strumento per la riabilitazioneriabilitazione dei dei soggetti schizofrenici e dovrebbe essere soggetti schizofrenici e dovrebbe essere associato a interventi di tipo farmacologico e associato a interventi di tipo farmacologico e psicosociale al fine di rendere il percorso pipsicosociale al fine di rendere il percorso picompleto. Il programma si propone di completo. Il programma si propone di sviluppare o migliorare le abilitsviluppare o migliorare le abilit sociali sociali necessarie allnecessarie allacquisizione di una buona acquisizione di una buona competenza nelle aree di vita quotidiana. competenza nelle aree di vita quotidiana. Si rivolge a soggetti affetti da schizofrenia Si rivolge a soggetti affetti da schizofrenia con differenti livelli di funzionamento.con differenti livelli di funzionamento.

Prima di arrivare a livelli di consapevolezza

bisogna far capire i livelli di funzionamento mentale e

costruire la capacit di pensare i suoi stati interni e quelli degli altri.

CURARE RIDENDO

Allucinazioni

Lei: Se non smetti subito di suonare il sassofono io divento matta!

Lui: Lo sei gi! Ho smesso di suonare gi da unora!

La riabilitazione secondo C. Castelfranchi

abilit=potereri-abilitare=ridare potere

Potere di raggiungere i propri scopi

Poteri interni Poteri esterni

Abilit(skills)cooperazione

amorediritto

scambio

OGNI ATTIVITA DEVE RIABILITARE LE FUNZIONI METACOGNITIVE.

Le capacit metacognitive hanno una capacit di adattamento straordinaria.

Ciascuno dei moduli che costituisce questo Ciascuno dei moduli che costituisce questo programma terapeutico prevede la trattazione di tre programma terapeutico prevede la trattazione di tre tematiche principalitematiche principali: :

la prima la prima llorientamento cognitivoorientamento cognitivo, che si , che si propone di far analizzare ai partecipanti, da un lato, i propone di far analizzare ai partecipanti, da un lato, i desideri e le aspettative rispetto alldesideri e le aspettative rispetto allarea trattata, area trattata, dalldallaltro lato, le loro attuali capacitaltro lato, le loro attuali capacit e risorse, al fine e risorse, al fine di poter formulare degli obiettivi realistici e quindi di poter formulare degli obiettivi realistici e quindi perseguibili; perseguibili;

La seconda La seconda llacquisizione di abilitacquisizione di abilitspecifichespecifiche, ossia l, ossia lidentificazione delle abilitidentificazione delle abilitnecessarie alla realizzazione degli obiettivi formulati e necessarie alla realizzazione degli obiettivi formulati e llacquisizione delle stesse sia nellacquisizione delle stesse sia nellambito del gruppo ambito del gruppo sia singolarmente.sia singolarmente.

La terza La terza la gestione delle situazioni la gestione delle situazioni problematicheproblematiche in cui vengono fornite ai in cui vengono fornite ai partecipanti le tecniche e le strategie necessarie alla partecipanti le tecniche e le strategie necessarie alla soluzione di situazioni problematiche.soluzione di situazioni problematiche.

Terapia Psicologica IntegrataTerapia Psicologica Integrata

Differenziazione cognitiva(capacit attentive, percettive, mnesiche)

Percezione sociale(osservazione ed interpretazione del contesto sociale)

Comunicazione verbale(capacit di ascolto, di comprensione e di risposta)

Abilit sociali(adeguata competenza sociale)

Risoluzione dei problemi interpersonali(capacit di gestione dei problemi quotidiani)

} TRAINING COGNITIVO

}TRAINING SOCIALE

Attraverso il corso ci si ripropone di fornire Attraverso il corso ci si ripropone di fornire strumenti e metodi agli operatori utili per strumenti e metodi agli operatori utili per interagire con gli utenti al fine di : interagire con gli utenti al fine di :

Migliorare nei partecipanti le Migliorare nei partecipanti le capacitcapacit di di differenziazione cognitivadifferenziazione cognitiva : raggiungere una : raggiungere una pipi profonda comprensione delle ragioni e delle profonda comprensione delle ragioni e delle motivazioni di quanto viene affermato di volta in motivazioni di quanto viene affermato di volta in volta da ciascun paziente. Se i membri del volta da ciascun paziente. Se i membri del gruppo non sono in grado di superare le gruppo non sono in grado di superare le differenze di opinione, dovrebbero almeno differenze di opinione, dovrebbero almeno imparare ad accettare limparare ad accettare lesistenza di opinioni esistenza di opinioni diverse pur non facendole proprie . diverse pur non facendole proprie .

Migliorare la Migliorare la percezione socialepercezione sociale : cio: cioridurre gli schemi percettivi maladattativi ridurre gli schemi percettivi maladattativi generati dalla raccolta incompleta o generati dalla raccolta incompleta o frammentaria delle informazioni; inoltre, frammentaria delle informazioni; inoltre, fornire schemi di interpretazione appropriati, fornire schemi di interpretazione appropriati, favorire lfavorire luso delle esperienze precedenti e uso delle esperienze precedenti e rendere i partecipanti in grado di fronteggiare rendere i partecipanti in grado di fronteggiare meglio la vita di tutti i giorni, migliorando e meglio la vita di tutti i giorni, migliorando e facilitando la comprensione delle situazioni facilitando la comprensione delle situazioni sociali . sociali .

Migliorare le capacitMigliorare le capacit di di comunicazione verbalecomunicazione verbale,,nello specifico: saper ascoltare, cionello specifico: saper ascoltare, cio rispettare e rispettare e ascoltare le comunicazioni degli altri; ascoltare le comunicazioni degli altri; comprendere, ciocomprendere, cio cogliere il contenuto della cogliere il contenuto della comunicazione; saper rispondere, ciocomunicazione; saper rispondere, cio formulare e formulare e trasmettere un risposta rilevante.trasmettere un risposta rilevante.

Migliorare gli aspetti molecolari delle Migliorare gli aspetti molecolari delle abilitabilitsocialisociali: in particolare alcuni aspetti : in particolare alcuni aspetti comportamentali quali la postura, il contatto comportamentali quali la postura, il contatto oculare, la mimica, la gestualitoculare, la mimica, la gestualit, il volume della , il volume della voce e la fluenza dellvoce e la fluenza delleloquio . eloquio .

Migliorare la capacitMigliorare la capacit di di problem solvingproblem solving : cio: cioacquisire abilitacquisire abilit di interpretazioni reali e soluzioni di interpretazioni reali e soluzioni adeguate di un problema, anche tenendo conto adeguate di un problema, anche tenendo conto dello stress emotivo. In particolare, migliorare le dello stress emotivo. In particolare, migliorare le capacitcapacit di identificare un problema; sviluppare di identificare un problema; sviluppare un atteggiamento razionale verso i problemi; un atteggiamento razionale verso i problemi; sviluppare un atteggiamento orientato verso la sviluppare un atteggiamento orientato verso la soluzione dei problemi; incoraggiare un soluzione dei problemi; incoraggiare un atteggiamento che tiene in considerazione le atteggiamento che tiene in considerazione le conseguenze di una soluzione; aumentare le conseguenze di una soluzione; aumentare le probabilitprobabilit di comportamenti volti alla soluzione di di comportamenti volti alla soluzione di problemi reali .problemi reali .

LLintervento , per essere efficace, deve innanzitutto intervento , per essere efficace, deve innanzitutto sviluppare le funzioni attentivesviluppare le funzioni attentive--percettive di base per poi percettive di base per poi favorire modalitfavorire modalit di interazione pidi interazione pi complesse. Per prima complesse. Per prima devono essere esercitate le abilitdevono essere esercitate le abilit di base relative alla di base relative alla concentrazione, allconcentrazione, allacquisizione di concetti, al pensiero acquisizione di concetti, al pensiero astratto, alla percezione e alla memoriaastratto, alla percezione e alla memoria..

Il programma parte dallIl programma parte dallapprendimento delle funzioni apprendimento delle funzioni cognitive di base e prevede, una volta che queste siano cognitive di base e prevede, una volta che queste siano state acquisite, lstate acquisite, lapprendimento di abilitapprendimento di abilitprogressivamente piprogressivamente pi complesse e la modificazione di complesse e la modificazione di comportamenti disadattivi; pertanto ogni comportamenti disadattivi; pertanto ogni sottoprogramma sottoprogramma strutturato in modo tale che le strutturato in modo tale che le richieste poste al partecipante e al gruppo aumentino richieste poste al partecipante e al gruppo aumentino gradualmente nel corso della terapia.gradualmente nel corso della terapia.

STRUMENTI DIAGNOSTICI

1. VALUTAZIONE DEL Q.I.: WAIS 2. DETERIORAMENTO COGNITIVO: Test di Benton,

Minimental State Examination(MMSE)3. FUNZIONAMNETO SOCIALE: Vado, Social

Behavior Assesment Rating Scale (BSS), Quality of Life Index (QL-Index), Valutazione funzionamento globale(VGF)

4. PSICOPATOLOGIA: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Valutazione Sintomi Negativi e Positivi ( SANS e SAPS)

Training di abilitsociali e

di soluzione

dei problemi

Soluzione dei problemi interpersonali

Abilit sociali

Comunicazioni verbali

Percezione sociale

Differenziazione cognitiva

Training di abilit

percettive e

cognitive

Applicazioni e indicazioniApplicazioni e indicazioni

Condizione ideale per lCondizione ideale per lapplicazione di questo programma applicazione di questo programma terapeutico terapeutico un centro specializzato nel trattamento dei un centro specializzato nel trattamento dei pazienti schizofrenici, in cui venga utilizzato un approccio pazienti schizofrenici, in cui venga utilizzato un approccio multimodale al trattamento in accordo con la teoria multimodale al trattamento in accordo con la teoria delldellapprendimento e della terapia comportamentale.apprendimento e della terapia comportamentale.

LLattivitattivit svolta con piccoli gruppi di 4svolta con piccoli gruppi di 4--5 persone, per 5 persone, per contrastare la tendenza allcontrastare la tendenza allisolamento e favorire piisolamento e favorire pistrette relazioni interpersonali.strette relazioni interpersonali.

IPT :CONDUTTORI/TERAPEUTI

Un conduttore principale e almeno un co-conduttore

Esperienza nella conduzione di gruppi per soggetti affetti da psicosi

Sufficiente competenza nellapplicazione di alcune tecniche cognitivo-comportamentali (per CLT)

Adeguata conoscenza dei metodi (lettura del manuale) ed addestramento alla conduzione dei gruppi

Utile una supervisione per gli educatori meno esperti

PRIMA DELLINSERIMENTO DEL PAZIENTE NEL GRUPPO IPT VA VALUTATA LA MOTIVAZIONE DEL PAZIENTE E LA PRESENZA DI EVENTUALI FATTORI STRESSANTI.SPIEGARE COME IL PROGRAMMA POSSA AIUTARLI A SUPERARE I LIMITI IMPOSTI DALLA MALATTIA E A RAGGIUNGERE OBIETTIVI PERSONALI (vi sar la possibilit di discutere individualmente ed in gruppo delle sue problematiche.). IL GRUPPO NON DEVE ESSERE TROPPO NUMEROSO (difficolt di gestione) O TROPPO PICCOLO (eccessiva attenzione prestata al singolo, scioglimento del gruppo se manca qualche membro)

IPT :Setting

Ambiente confortevole e sufficientemente ampio da consentire anche il lavoro in piccoli gruppi (anche per CLT).

6-10 sedie disposte circolarmente.

Un tavolo.

Supporti visivi: lavagne e/o lavagne a fogli mobili.

Materiale audiovisivo: videocamera e televisore.

Un locale aggiuntivo con finalit modulo- specifiche: ufficio di gruppo e club del tempo libero (CLT).

Preparazione delle sedute

Durata: 15-30 minuti a seconda del livello di esperienza.Finalit:Pianificazione della seduta e definizione degli obbiettivi.Individuazione degli esercizi da svolgereScelta del materiale terapeutico da utilizzareDefinizione del livello di strutturazione da conferire alle sedute

I pazientiI pazientiI pazienti inseriti nel programma vanno differenziati per I pazienti inseriti nel programma vanno differenziati per livello di cronicitlivello di cronicit, distinguendo tra i pazienti a media e , distinguendo tra i pazienti a media e grave cronicitgrave cronicit con durata di malattia di almeno sette con durata di malattia di almeno sette anni. anni.

I pazienti a grave cronicitI pazienti a grave cronicit sono quelli ospedalizzati sono quelli ospedalizzati per almeno sette anni. La difficoltper almeno sette anni. La difficolt con essi con essi llassenza di assenza di motivazione, per questo motivazione, per questo necessario stimolare lnecessario stimolare linteresse interesse attraverso la relazione diadica prima con il terapeuta e attraverso la relazione diadica prima con il terapeuta e una volta iniziato il percorso i pazienti hanno bisogno di una volta iniziato il percorso i pazienti hanno bisogno di continui rinforzi positivi, costanza e tolleranza da parte continui rinforzi positivi, costanza e tolleranza da parte dei terapeuti. dei terapeuti.

I pazienti a media cronicitI pazienti a media cronicit hanno vissuto un periodo hanno vissuto un periodo di ospedalizzazione compreso tra uno e sei anni. Con essi di ospedalizzazione compreso tra uno e sei anni. Con essi si procede con maggiore velocitsi procede con maggiore velocit nella somministrazione nella somministrazione dei sottoprogrammi. dei sottoprogrammi.

Per i Per i pazienti ambulatorialipazienti ambulatoriali in remissione da un in remissione da un episodio acuto la durata del programma episodio acuto la durata del programma ancora piancora pibreve.breve.

Criteri di inclusione Et compresa tra 20 e 50 anni e diagnosi di schizofreniaPrevalente sintomatologia negativa (almeno 1 item alla SANS)Quadro psicopatologico stabile con assenza di ricoveri negli ultimi 2 mesi e assenza di modificazioni sintomatologiche importantiQ.I. superiore a 75Assente abuso di sostanze

Il gruppoIl gruppoI gruppi dovrebbero essere omogenei sia per livello di cronicitI gruppi dovrebbero essere omogenei sia per livello di cronicit, sia , sia per intelligenza e deficit delle capacitper intelligenza e deficit delle capacit di elaborazione delle di elaborazione delle informazioni. informazioni.

Al contrario Al contrario consigliabile che siano eterogenei per etconsigliabile che siano eterogenei per et ( tra i 20 ( tra i 20 e i 50 anni). e i 50 anni). Il numero Il numero compreso tra 4 e 8 pazienti. compreso tra 4 e 8 pazienti. Il quoziente intellettivo Il quoziente intellettivo compreso tra 80 e 110. compreso tra 80 e 110. Il programma terapeutico si applica a pazienti con diagnosi primIl programma terapeutico si applica a pazienti con diagnosi primaria aria di di schizofreniaschizofrenia, pertanto vanno esclusi pazienti con disturbi , pertanto vanno esclusi pazienti con disturbi mentali organici, gravi disturbi psicogeni, sintomi produttivi mentali organici, gravi disturbi psicogeni, sintomi produttivi predominanti. predominanti. I 5 sottoprogrammi non devono essere necessariamente proposti inI 5 sottoprogrammi non devono essere necessariamente proposti inmodo sequenziale. modo sequenziale. La prima parte del sottoprogramma sulle abilitLa prima parte del sottoprogramma sulle abilit cognitive cognitive indicata per i pazienti con gravi deficit cognitivi, mentre indicata per i pazienti con gravi deficit cognitivi, mentre possono accedere direttamente alla seconda parte quei possono accedere direttamente alla seconda parte quei pazienti che non presentano gravi disturbi cognitivi ma pazienti che non presentano gravi disturbi cognitivi ma invece presentano deficit nellinvece presentano deficit nellaffrontare le situazioni sociali affrontare le situazioni sociali e la vita autonoma.e la vita autonoma.

Indicazioni per lIndicazioni per lapplicazioneapplicazione

Training CognitivoTraining Cognitivo

Gravi deficit cognitiviGravi deficit cognitivi Gravi fobie socialiGravi fobie sociali Sintomi negativiSintomi negativi Scarsa motivazione al Scarsa motivazione al

trattamentotrattamento Ospedalizzazione a lungo Ospedalizzazione a lungo

terminetermine

Training di competenza Training di competenza socialesociale

Insufficiente capacitInsufficiente capacit di di far fronte alle situazioni far fronte alle situazioni socialisociali

Brevi ricoveriBrevi ricoveri Giovane etGiovane et Alta motivazione al Alta motivazione al

trattamentotrattamento Pazienti che hanno Pazienti che hanno

superato il training superato il training cognitivocognitivo

Applicazione del programma Applicazione del programma terapeuticoterapeutico

Ogni paziente viene preparato dal terapeuta alla Ogni paziente viene preparato dal terapeuta alla partecipazione attraverso lpartecipazione attraverso linformazione puntuale su come informazione puntuale su come la terapia favorisca la realizzazione dei suoi obiettivi;la terapia favorisca la realizzazione dei suoi obiettivi;

Il terapeuta valuta la motivazione e lIl terapeuta valuta la motivazione e leventuale presenza di eventuale presenza di fattori stressanti.fattori stressanti.

Si procede con la formazione del gruppo la cui dimensione Si procede con la formazione del gruppo la cui dimensione varia dai 4 agli 8 partecipanti ( ideale 5varia dai 4 agli 8 partecipanti ( ideale 5--6), affinch6), affinch il il terapeuta possa focalizzare lterapeuta possa focalizzare lattenzione in misura attenzione in misura sufficiente sui singoli e garantire lsufficiente sui singoli e garantire ladeguata partecipazione adeguata partecipazione a tutti i presenti.a tutti i presenti.

EE opportuna la conduzione a due, a volte 3 terapeuti opportuna la conduzione a due, a volte 3 terapeuti ( 1 educatore e 1 psicologo, o 2 educatori), e che ci sia ( 1 educatore e 1 psicologo, o 2 educatori), e che ci sia continuitcontinuit terapeutica.terapeutica.

EE importante identificare il terapeuta conduttore e il coimportante identificare il terapeuta conduttore e il co--conduttore ad ogni seduta; possono poi alternarsi i ruoli.conduttore ad ogni seduta; possono poi alternarsi i ruoli.

Le sedute hanno cadenza bisettimanale.Le sedute hanno cadenza bisettimanale. La durata varia dai 30 ai 90 minuti; la durata deve La durata varia dai 30 ai 90 minuti; la durata deve

tenere conto della motivazione dei partecipanti, della tenere conto della motivazione dei partecipanti, della gravitgravit e cronicite cronicit dei loro disturbi, della loro capacitdei loro disturbi, della loro capacit di di tollerare lo stress.tollerare lo stress.

Il numero delle sedute richiesto per completare una Il numero delle sedute richiesto per completare una specifica fase varia in relazione alla capacitspecifica fase varia in relazione alla capacit di di padroneggiare gli esercizi proposti.padroneggiare gli esercizi proposti.

Lo scopo e gli obiettivi dellLo scopo e gli obiettivi dellintervento vengono presentati intervento vengono presentati sempre allsempre allinizio di ogni seduta.inizio di ogni seduta.

Nel corso dei sottoprogrammi Nel corso dei sottoprogrammi utile ritornare ogni tanto utile ritornare ogni tanto agli esercizi svolti precedentemente per aumentare la agli esercizi svolti precedentemente per aumentare la padronanza delle abilitpadronanza delle abilit apprese.apprese.

TEMPI

Ogni seduta terapeutica richiede una preparazione Ogni seduta terapeutica richiede una preparazione preliminare ( 10preliminare ( 10--20 minuti) durante la quale saranno 20 minuti) durante la quale saranno considerate le eventuali difficoltconsiderate le eventuali difficolt incontrate nella seduta incontrate nella seduta precedente.precedente.

Durata complessiva : 8-18 mesi.

Il metodo terapeutico Il metodo terapeutico direttivo alldirettivo all inizio del inizio del programma, sempre meno verso la fine dando programma, sempre meno verso la fine dando spazio allspazio all iniziativa del soggetto.iniziativa del soggetto.

importante procedere lentamente a piccoli passi definiti importante procedere lentamente a piccoli passi definiti in modo chiaro impiegando il tempo necessario per in modo chiaro impiegando il tempo necessario per llapprendimento. apprendimento.

Il terapeuta principale ha il ruolo diIl terapeuta principale ha il ruolo di:: organizzare la seduta;organizzare la seduta; motivare i partecipanti attraverso il rinforzo positivo, motivare i partecipanti attraverso il rinforzo positivo,

informativo e non giudicante, es. informativo e non giudicante, es. Bene!Bene! anzichanzichBenissimo!, Favoloso!Benissimo!, Favoloso!..

Fornire istruzioni precise, prive di autoritarismo o critica.Fornire istruzioni precise, prive di autoritarismo o critica.

Il coIl co--terapeuta ha il ruolo di:terapeuta ha il ruolo di:

Essere di supporto al terapeuta principale;Essere di supporto al terapeuta principale; Svolgere la funzione di modello durante gli esercizi;Svolgere la funzione di modello durante gli esercizi; Affiancare e sostenere i partecipanti, in quanto Affiancare e sostenere i partecipanti, in quanto in una in una

posizione migliore per osservare lposizione migliore per osservare landamento.andamento.

Il materialeIl materiale Il materiale utilizzato negli esercizi affronta aree Il materiale utilizzato negli esercizi affronta aree

terapeutiche rilevanti e diverse categorie di contenuti terapeutiche rilevanti e diverse categorie di contenuti emotivi. Pu essere a contenuto emotivamente neutro emotivi. Pu essere a contenuto emotivamente neutro e coinvolgente. Si inizia sempre con materiale neutro e e coinvolgente. Si inizia sempre con materiale neutro e si passa a quello coinvolgente una volta acquisita una si passa a quello coinvolgente una volta acquisita una certa padronanza nellcerta padronanza nellesercizio. esercizio.

Le aree di intervento sono:il lavoro, la famiglia, gli Le aree di intervento sono:il lavoro, la famiglia, gli amici, il tempo libero, lamici, il tempo libero, lospedalizzazione, la vita in ospedalizzazione, la vita in comunitcomunit. .

Il contenuto emotivo si riferisce a sentimenti di gioia, Il contenuto emotivo si riferisce a sentimenti di gioia, felicitfelicit, rabbia, tristezza, ansia, paura, incertezza, , rabbia, tristezza, ansia, paura, incertezza, curiositcuriosit..

Si distinguono parole Si distinguono parole orientate su fatti realiorientate su fatti reali e e orientate orientate emotivamenteemotivamente..

Supporti:carte specifiche, carta e penna, videocamera, Supporti:carte specifiche, carta e penna, videocamera, proiettore per diapositive. Lavagna, gesso e pennarelli proiettore per diapositive. Lavagna, gesso e pennarelli colorati.colorati.

In ogni sottoprogramma viene posta particolare enfasi sullacquisizione di abilit volte alla gestione di emozioni e sentimenti.Per questo si utilizza inizialmente materiale terapeutico neutro, cio che si presume non essere causa di stress.Successivamente si presenta materiale emotivamente pi coinvolgente per imparare a fronteggiare situazioni emotivamente stressanti.

Per loro non sempre chiaro il perchdellazione, bisogna ripetere ogni volta il significato dellazione, semplificare il linguaggio, rassicurare, modulare il tono della voce.

Partire dalle loro motivazioni.

Il materiale terapeuticoIl materiale terapeutico

bassa alta

Livello di complessit

basso alto

Contenuto emotivo

Materiale terapeutico

I disturbi cognitivi degli schizofrenici implicano lincapacit di dirigere lattenzione, la percezione, di distinguere gli stimoli rilevanti da quelli irrilevanti, cio il soggetto incapace di organizzare le informazioni in ingresso e di ordinarle sequenzialmente, di cogliere relazioni chiare tra elementi essenziali e meno importanti.

1 sottoprogramma: DIFFERENZIAZIONE COGNITIVA

Principi teorici di base

Il livello di mantenimento dellIl livello di mantenimento dellattenzione gioca un attenzione gioca un ruolo rilevante nella selezione degli stimoli. ruolo rilevante nella selezione degli stimoli.

Due modelli della psicologia sperimentale forniscono una Due modelli della psicologia sperimentale forniscono una base teorica divenendo dei punti di riferimento nella base teorica divenendo dei punti di riferimento nella ricerca sulla schizofrenia.ricerca sulla schizofrenia.

1.1. Il modello del filtro (Il modello del filtro ( McGhie e Chapman,1961) postula la McGhie e Chapman,1961) postula la presenza di un meccanismo di filtro alterato negli presenza di un meccanismo di filtro alterato negli schizofrenici che impedisce di discriminare le schizofrenici che impedisce di discriminare le informazioni. informazioni. Lincapacit di discriminare determina una riduzione della concentrazione, una condizione di facile distraibilit e la tendenza ad affaticarsi rapidamente. Questa incapacit di selezionare e di elaborare le informazioni essenziali d origine a sentimenti di insicurezza e di ansia. Un esempio il modo in cui i soggetti schizofrenici sono colti da ansia e panico nel salire su un autobus affollato; infatti sono incapaci di far fronte al numero eccessivo di stimoli che li assalgono.

2. Il modello della struttura di Shakow,( 1962-1971) per il quale lattenzione come un insieme di aspettative o una capacit di reagire alle informazioni. Gli schizofrenici mostrano lincapacit di coordinare le cognizioni e le percezioni, ovvero di mantenere strutture di ordine superiore. Ne derivano disturbi attentivi che si riflettono nel modo caotico in cui gli schizofrenici tendono a lavorare o a comportarsi. Ad esempio possono essere incapaci di far fronte al compito di preparare un pasto, poich non sono in grado di coordinare tutte le fasi necessarie allo svolgimento del compito.

Nuechterlein e Dawson(1984) hanno proposto una spiegazione innovativa: i disturbi attentivi degli schizofrenicisono attribuiti ad una ridotta capacit di elaborare le informazioni in ingresso sia a livello elementare sia a livello pi strutturato, specie quando sono sottoposti a stress emotivi che non riescono a fronteggiare con le strategie abituali. Pertanto secondo gli autori i disturbi attentivi indicano lesistenza di una vulnerabilit e divengono indicatori di vulnerabilit alla schizofrenia.Goldstein (1939) ha elaborato il modello della concretezzanegli anni 40: incapacit di elaborare concetti astratti, classificazioni o categorizzazioni, tendenza ad utilizzare oggetti concreti o i propri simboli concreti. Ad es. un pazienteha classificato tazze e piattini entrambi come dischi volanti. Gli schizofrenici hanno difficolt a riconoscere le relazioni esistenti tra gli stimoli in ingresso, a percepire le connessioni tra oggetti ed eventi in modo ordinato e significativo.

Secondo il modello della iperinclusione di Cameron (1951) nello schizofrenico si ha uneccessiva enfatizzazione di relazioni logiche e di pensieri irrilevanti, ragionamenti deduttivi inadeguati. Ad esempio un paziente riteneva di essere Gorges Brassens solo perch possedeva una chitarra.

Sullwold e Huber ritengono che i sintomi psicopatologici classici siano causati da disturbi cognitivi primari osservabili: incapacit di ordinare il pensiero, di generalizzare lesperienza, e prevedere le conseguenze.

Sia Brenner che Spaulding hanno evidenziato che il funzionamento danneggiato a livelli pi bassi di elaborazione delle informazioni ha conseguenze comportamentali, e viceversa.

Pertanto lesercizio delle abilit attentive-percettive e cognitive una misura terapeutica efficace nel trattamento dei soggetti schizofrenici.

DIFFERENZIAZIONE COGNITVAObiettivi

Le difficoltLe difficolt incontrate dai pazienti sono: scarsa incontrate dai pazienti sono: scarsa capacitcapacit di elaborare concetti e di ragionare in di elaborare concetti e di ragionare in modo astratto, di distinguere gli elementi essenziali modo astratto, di distinguere gli elementi essenziali da quelli non essenziali, di classificare gli elementi da quelli non essenziali, di classificare gli elementi secondo specifiche categorie o di sviluppare secondo specifiche categorie o di sviluppare adeguate strategie di ricerca concettuale. adeguate strategie di ricerca concettuale. Tutte le fasi si propongono di raggiungere una piTutte le fasi si propongono di raggiungere una piprofonda comprensione delle ragioni e motivazioni profonda comprensione delle ragioni e motivazioni di quanto viene affermato da ciascun paziente. Le di quanto viene affermato da ciascun paziente. Le interpretazioni inappropriate devono essere interpretazioni inappropriate devono essere modificate e il gruppo dovrebbe giungere a modificate e il gruppo dovrebbe giungere a definizioni condivise da tutti i partecipanti.definizioni condivise da tutti i partecipanti.

Training di abilitsociali e

di soluzione

dei problemi

Soluzione dei problemiinterpersonali

Abilit sociali

Comunicazioni verbali

Percezione sociale

Differenziazione cognitiva

Training di abilit

percettive e

cognitive

Struttura del sottoprogramma

Il sottoprogramma di differenziazione cognitiva si propone di migliorare le funzioni cognitive di base che costituiscono i prerequisiti per lapprendimento, per le interazioni sociali e il problem solving.Si inizia con sedute bisettimanali di 30-45 minuti per arrivare a 60 minuti . Esso consta di tre fasi e solo dopo aver raggiunto una padronanza negli esercizi di una fase si passa a quella successiva.

Terapia psicologica integrata(IPT)

SOTTOPROGRAMMA AREE DI INTERVENTO FASI

II

I DIFFERNZIAZIONE COGNITIVA

-CAPACITA DI ELABORARE CONCETTI

RAGIONARE IN MODO ASTRATTO

-CAPACITA DI DISCRIMINARE

GLI ELEMENTI

ESSENZIALI DA QUELLI NON ESSENZIALI CLASSIFICARE FARE CATEGORIE

-

-

CATEGORIZZAZIONEDELLE CARTE

GERARCHIE CONCETTUALI

INDIVIDUAZIONE DI UN OGGETTO

II

Fase 1, esercizi di categorizzazioni delle carte . Si parte sempre con questo esercizio. Il materiale costituito da carte 13x8 con disegni differenti per forma, colore, numero e giorno della settimana.Il gruppo siede intorno a un tavolo e a ciascun soggetto vengono date 10-15 carte, quindi viene chiesto di individuare le caratteristiche (per es. colore rosso, numero di 2 cifre, rettangolo, ecc.) Il terapeuta spiega cosa si intende per caratteristiche comuni. Quindi viene chiesto di selezionare tra le proprie carte quelle con una caratteristica comune ( ad es. tutte le carte con sfondo rosso). Gradualmente si incrementa il numero dei criteri di accoppiamento fino ad un massimo di 4-5; ci dipende dal grado intellettivo dei partecipanti. Ogni partecipante invitato a verificare se il compagno vicino ha svolto correttamente lesercizio.

Esempio di una seduta:Esempio di una seduta:TerapeutaTerapeuta: Sig. S, le dispiace scegliere 2 caratteristiche ? : Sig. S, le dispiace scegliere 2 caratteristiche ? Sig. SSig. S: Si, sfondo rosso e numero a 2 cifre.: Si, sfondo rosso e numero a 2 cifre.TerapeutaTerapeuta: Grazie. Ora Sig.ra N, pu ripetere le istruzioni? In : Grazie. Ora Sig.ra N, pu ripetere le istruzioni? In

seguito ciascuno di voi sceglierseguito ciascuno di voi sceglier una terza caratteristica. una terza caratteristica. Quindi ognuno dovrQuindi ognuno dovr selezionare le carte secondo 3 selezionare le carte secondo 3 caratteristiche.caratteristiche.

Il terapeuta deve assicurarsi che ciascuno abbia compreso il Il terapeuta deve assicurarsi che ciascuno abbia compreso il compito.compito.

TerapeutaTerapeuta: Sig. L, le dispiace ripetere le 2 caratteristiche? : Sig. L, le dispiace ripetere le 2 caratteristiche? Vuole controllare se il vicino ha svolto correttamente il Vuole controllare se il vicino ha svolto correttamente il compito e dirci la terza caratteristica che ha scelto?compito e dirci la terza caratteristica che ha scelto?

Sig. LSig. L: Sfondo rosso numero a due cifre. La terza caratteristica : Sfondo rosso numero a due cifre. La terza caratteristica che ho scelto che ho scelto la forma, un rettangolo.la forma, un rettangolo.

Il terapeuta deve rinforzare tutte le risposte corrette. Il terapeuta deve rinforzare tutte le risposte corrette.

Se un partecipante non ha le carte con le caratteristiche Se un partecipante non ha le carte con le caratteristiche prescelte si dovranno fornire altre carte.prescelte si dovranno fornire altre carte.

Per difficoltPer difficolt ad eseguire il compito per scarsa ad eseguire il compito per scarsa attenzione, pu essere utile scrivere sulla lavagna le attenzione, pu essere utile scrivere sulla lavagna le caratteristiche di volta in volta.caratteristiche di volta in volta.

Fase 2, esercizi sui concetti verbaliEsercizio delle gerarchie concettuali:Il materiale rappresentato da singole parole o frasi a contenuto

emotivo variabile.

Orientate su fatti reali:1. Casa2. Vestiario3. Mezzi di trasporto4. Cucinare5. Clima6. Frutta7. Estate8. Stagioni9. Verdure10.Preparativi per una gita in campeggio.

Orientate emotivamenteOrientate emotivamente::1.1. IgieneIgiene2.2. LavoroLavoro3.3. VacanzeVacanze4.4. Tempo liberoTempo libero5.5. Interruzione di terapiaInterruzione di terapia6.6. TraslocoTrasloco7.7. Terapia farmacologicaTerapia farmacologica8.8. PsichiatriaPsichiatria9.9. AttivitAttivit terapeutica in un centro residenzialeterapeutica in un centro residenziale10.10. HandicapHandicap11.11. SentimentiSentimenti

LLesercizio deve iniziare con la presentazione di materiale a valeesercizio deve iniziare con la presentazione di materiale a valenza nza emotiva neutra. emotiva neutra.

Il terapeuta scrive una parola o una frase alla lavagna, per es.Il terapeuta scrive una parola o una frase alla lavagna, per es. viene viene mostrata una parola mostrata una parola cucinarecucinaree viene chiesto di proporre tutte le e viene chiesto di proporre tutte le parole correlate, oppure la frase parole correlate, oppure la frase preparativi per una gitapreparativi per una gita. Quindi . Quindi viene chiesto di trovare le parole inerenti al tema dato limitanviene chiesto di trovare le parole inerenti al tema dato limitando il do il numero di vocaboli a 25 numero di vocaboli a 25 30 per arrivare successivamente a 50 30 per arrivare successivamente a 50 60 60 parole, chiedendo a uno di loro di scriverle sulla lavagna. Otteparole, chiedendo a uno di loro di scriverle sulla lavagna. Ottenute nute trenta parole, viene chiesto di leggerle ad alta voce. Il terapetrenta parole, viene chiesto di leggerle ad alta voce. Il terapeuta uta chiede di raggruppare tra loro le parole, dando un nome a ogni chiede di raggruppare tra loro le parole, dando un nome a ogni gruppo. Per es. si individua un gruppo gruppo. Per es. si individua un gruppo articoli per larticoli per ligiene personaleigiene personale: : Si prosegue fino a che tutti i vocaboli sono organizzati in grupSi prosegue fino a che tutti i vocaboli sono organizzati in gruppi.pi.

Un esercizio da svolgere fuori dal gruppo: alcuni partecipanti, Un esercizio da svolgere fuori dal gruppo: alcuni partecipanti, con con llaiuto del coaiuto del co--terapeuta, scrivono una lista di oggetti ritenuti utili per terapeuta, scrivono una lista di oggetti ritenuti utili per la gita, quindi la distribuiscono agli altri e se ne discuterla gita, quindi la distribuiscono agli altri e se ne discuter nellnellincontro incontro successivo.successivo.

Preparativi per una gita

Passatempo Radio Carte da gioco Libri

Articoli da toilette Spazzolino da denti Pettine

Indumenti Maglione Biancheria intima

Scarpe Scarpe da tennis Scarponcini Sandali

Attivitterapeutiche in un centro residenziale

Badare a se stessi Gruppo cucina Gruppo pulizie

Attivit esterne Uscite domenicali Incontri serali

Concentrazione/ miglioramento della percezione Gruppi terapeutici

Ascoltare/parlare con gli altri Incontri Gruppi del weekend Incontri serali Gruppi terapeutici

Esercizio dei sinonimiEsercizio dei sinonimi

Il materiale terapeutico Il materiale terapeutico rappresentato da parole a rappresentato da parole a contenuto emotivo variabile,contenuto emotivo variabile, iniziando con la presentazione iniziando con la presentazione di vocaboli con valenza emotiva neutra.di vocaboli con valenza emotiva neutra.

Orientate sui fatti realiOrientate sui fatti reali1.1. Lavoro: impiego, occupazione,mestiere, professioneLavoro: impiego, occupazione,mestiere, professione2.2. Abitazione: casa, domicilio, appartamento,stanza, dimoraAbitazione: casa, domicilio, appartamento,stanza, dimora3.3. Paga: salario, stipendio, compenso, onorario, retribuzionePaga: salario, stipendio, compenso, onorario, retribuzione4.4. Gruppo: compagnia, associazione,categoria, classe, societGruppo: compagnia, associazione,categoria, classe, societ5.5. Conversazione: chiacchierata, discussione, discorso, Conversazione: chiacchierata, discussione, discorso,

colloquio, dialogocolloquio, dialogo6.6. Decisione: scelta, risoluzione, deliberazione, provvedimentoDecisione: scelta, risoluzione, deliberazione, provvedimento7.7. Camminata: passeggiata, percorso, tragitto, cammino, Camminata: passeggiata, percorso, tragitto, cammino,

escursioneescursione8.8. Domanda: richiesta, quesito, inchiesta, indagineDomanda: richiesta, quesito, inchiesta, indagine

1.1. Amichevole: confidenziale, cordiale, affettuoso, benevoloAmichevole: confidenziale, cordiale, affettuoso, benevolo2.2. Armonia: equilibrio, concordiaArmonia: equilibrio, concordia3.3. Sfortuna: disgrazia, sventura, disastro, sorte avversaSfortuna: disgrazia, sventura, disastro, sorte avversa4.4. lite : disputa, lotta, contesa, controversia, diverbiolite : disputa, lotta, contesa, controversia, diverbio5.5. nervosismo: tensione, irritabilitnervosismo: tensione, irritabilit, eccitabilit, eccitabilit6.6. Tristezza: infelicitTristezza: infelicit, malinconia, sconforto, afflizione, malinconia, sconforto, afflizione7.7. Medicina: rimedio, cura, farmaco, scienza medicaMedicina: rimedio, cura, farmaco, scienza medica8.8. Lode: elogio, approvazione, plauso, consensoLode: elogio, approvazione, plauso, consenso9.9. Pianto: piagnisteo, gemito, afflizionePianto: piagnisteo, gemito, afflizione10.10. Esausto: stanco, sfinito, esaurito, spossatoEsausto: stanco, sfinito, esaurito, spossato11.11. Esatto: preciso, fedele, puntuale, rigorosoEsatto: preciso, fedele, puntuale, rigoroso

Orientate emotivamenteOrientate emotivamente

1.1. FelicitFelicit: contentezza,gioia: contentezza,gioia2.2. Collera: ira, furia, indignazione, sdegno,rabbiaCollera: ira, furia, indignazione, sdegno,rabbia3.3. Amore: affetto,cura,passioneAmore: affetto,cura,passione4.4. Paura: allarme, timore, apprensione, orrore, terrorePaura: allarme, timore, apprensione, orrore, terrore5.5. Dolore: sofferenza, male, tormento, dispiacereDolore: sofferenza, male, tormento, dispiacere6.6. Coraggio: audacia, ardimento, valoreCoraggio: audacia, ardimento, valore7.7. Fatica: stanchezza, debolezza, sfinimento, affaticamento, Fatica: stanchezza, debolezza, sfinimento, affaticamento,

spossatezzaspossatezza8.8. Arroganza: alterigia, insolenza, prepotenzaArroganza: alterigia, insolenza, prepotenza9.9. Agitato: teso, turbato, concitatoAgitato: teso, turbato, concitato10.10. Gentilezza: cortesia, grazia, delicatezza, garboGentilezza: cortesia, grazia, delicatezza, garbo11.11. Speranza: ottimismo, fede, fiducia,affidamentoSperanza: ottimismo, fede, fiducia,affidamento

Vengono chiesti dei sinonimi di una data parola (es. lavoro) creando delle frasi che li contengano ad esempio:

Terapeuta: Oggi scriver la parola lavoro sulla lavagna e ognuno di voi dovrscrivere su un proprio foglio tutti i sinonimi che riesce a trovare. Sig. L, vuole ripetere le istruzioni?

Sig. L.:dobbiamo scrivere parole simili a lavoro.

Terapeuta: Esatto. Ora Sig.ra V., vuole leggere ad alta voce le parole che ha trovato?

Sig.ra V.: impiego

Terapeuta:Si. Ed ora ognuno di voi legger la sua parola trovata. Dopo, uno di voi scriver alla lavagna tutte le parole individuate e tutti scriverete una frase utilizzando il suo sinonimo della parola lavoro.

Tutte le frasi vengono riportate alla lavagna e si valuta quale sinonimo si avvicina di pi alla parola originaria.

CURARE RIDENDO

AmnesiaUn uomo va dallo psichiatra e dice:Ho il problema, che dimentico

continuamente le cose. Lo psichiatra allora gli chiede: Da quanto ha questo problema?. Il paziente risponde stupito: Quale problema?

Esercizio dei contrariEsercizio dei contrari

Il materiale Il materiale rappresentato da singole parole a rappresentato da singole parole a contenuto emotivo variabile; si inizia con parole a contenuto emotivo variabile; si inizia con parole a valenza emotiva neutra. Come nellvalenza emotiva neutra. Come nellesercizio precedente, esercizio precedente, viene fornito un vocabolo e tutti sono invitati a scrivere viene fornito un vocabolo e tutti sono invitati a scrivere sul proprio foglio una parola di significato opposto e sul proprio foglio una parola di significato opposto e quindi a leggerla ad alta voce al gruppo. Tutti i quindi a leggerla ad alta voce al gruppo. Tutti i contraricontrariverranno scritti alla lavagna e i partecipanti dovranno verranno scritti alla lavagna e i partecipanti dovranno valutare se questi hanno un significato opposto alla valutare se questi hanno un significato opposto alla parola stabilita. Nel caso di un compito complesso, il parola stabilita. Nel caso di un compito complesso, il terapeuta dovrterapeuta dovr essere di aiuto ad esempio:essere di aiuto ad esempio:il contrario di il contrario di uomouomo pu essere pu essere donnadonna in base al in base al sesso, sesso, bambinobambino o o ragazzoragazzo in base allin base alletet, stadio di , stadio di sviluppo, statura.sviluppo, statura.

Orientate su fatti realiOrientate su fatti reali

1.1. Corto/lungoCorto/lungo2.2. Inizio/fineInizio/fine3.3. Giorno/notteGiorno/notte4.4. Esperto/dilettanteEsperto/dilettante5.5. Uomo/donnaUomo/donna6.6. Silenzioso/rumorosoSilenzioso/rumoroso7.7. Piovoso/soleggiatoPiovoso/soleggiato8.8. Precisione/inaccuratezzaPrecisione/inaccuratezza9.9. Vincere/perdereVincere/perdere10.10. Dolce/amaroDolce/amaro11.11. Caldo/freddoCaldo/freddo12.12. Sopra/sottoSopra/sotto13.13. Dietro/avantiDietro/avanti

1.1. lento/velocelento/veloce2.2. Affamato/sazioAffamato/sazio3.3. Attivo/passivoAttivo/passivo4.4. Pulito/sporcoPulito/sporco5.5. Grasso/magroGrasso/magro6.6. Chiuso/apertoChiuso/aperto7.7. Stretto/largoStretto/largo8.8. Bagnato/asciuttoBagnato/asciutto9.9. Attuale/sorpassatoAttuale/sorpassato10.10. Liquido/solidoLiquido/solido11.11. Ieri/domaniIeri/domani12.12. Sinistra/destraSinistra/destra

Orientate emotivamenteOrientate emotivamente

1.1. Amore/odioAmore/odio2.2. Fortuna/sfortunaFortuna/sfortuna3.3. Triste/feliceTriste/felice4.4. Sogno/realtSogno/realt5.5. Lavoro/giocoLavoro/gioco6.6. Elogio/criticaElogio/critica7.7. Sano/malatoSano/malato8.8. Brutto/belloBrutto/bello9.9. Intelligente/stupidoIntelligente/stupido10.10. Noioso/interessanteNoioso/interessante11.11. Nervoso/rilassatoNervoso/rilassato12.12. Agitato/calmoAgitato/calmo13.13. Pianto/risoPianto/riso14.14. Disperazione/speranzaDisperazione/speranza

Esercizio di definizione di paroleEsercizio di definizione di parole

Il materiale Il materiale rappresentato da singole parole che rappresentato da singole parole che variano per contenuto emotivo e livello di astrattezza, variano per contenuto emotivo e livello di astrattezza, partendo sempre con oggetti concreti ed emotivamente partendo sempre con oggetti concreti ed emotivamente neutri per ridurre il livello di complessitneutri per ridurre il livello di complessit del compito. Ad del compito. Ad esempio si deve definire la parola esempio si deve definire la parola porta porta ..Il coIl co--terapeuta viene presentato come una persona terapeuta viene presentato come una persona proveniente da unproveniente da unaltra civiltaltra civilt che non sa cosa sia una che non sa cosa sia una porta. Il terapeuta chiede ai partecipanti di spiegare allo porta. Il terapeuta chiede ai partecipanti di spiegare allo stranierostraniero coscos una porta nei minimi dettagli, dopo una porta nei minimi dettagli, dopo aver scritto alla lavagna alcuni elementi concettuali aver scritto alla lavagna alcuni elementi concettuali importanti: importanti: la funzione, il materiale, il colore, la la funzione, il materiale, il colore, la formaforma.. Dopo che ognuno ha fornito una caratteristica Dopo che ognuno ha fornito una caratteristica delldelloggetto in base a questi elementi, il cooggetto in base a questi elementi, il co--terapeuta terapeuta descrive ci che ha capito.descrive ci che ha capito.LLesercizio diventa piesercizio diventa pi complesso quando vengono complesso quando vengono proposti concetti astratti ed emotivamente piproposti concetti astratti ed emotivamente picoinvolgenti.coinvolgenti.

Esercizio delle paroleEsercizio delle parole--chiavechiave

Il materiale Il materiale rappresentato da cartoncini 13x 8 cm, su rappresentato da cartoncini 13x 8 cm, su cui sono stampate due parole, una delle quali cui sono stampate due parole, una delle quali sottolineata, ad esempio: sottoli