terapias adyuvantes en el aporte nutricional en el … · • apoyar la acavidad del sistema...
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TerapiasAdyuvantesenelaportenutricionalenelquemado
Dra.ElizabethPérezCruz
HOSPITALJUAREZDEMEXICODivisióndeMedicinaCríAca
Introducción
• LatasadesupervivenciadelospacientesconquemadurashamejoradoconsiderablementeenlasúlAmascuatrodécadas.
• 97%delospacientesadmiAdosenCentrosespecializados.
• Lasmedidasquehancontribuido:avancesenelcuidadoytratamientodelasheridasporquemaduras,mejorasenloscuidadoscríAcosysoportenutricionaldelospacientes.
SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.
Propósitodelaterapianutricional
• Crearcondicionesqueapoyeneltratamientomédico.
• Proporcionarnivelesadecuadosdeenergía,líquidosynutrientesparaayudarasosteneracAvidadesvitales.
• Mantenerlahomeostasis.• ApoyarlaacAvidaddelsistemainmunológico.• Reducirelriesgodesobrenutrición.• Minimizarelcatabolismoproteicoypérdidadenitrógeno.
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016
Terapiaadyuvanteenelaportenutricionalenelpacientequemado
SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021
Revisiónprimaria• A.Víaaérea• B.RespiraciónyvenAlación• C.Circulación• D.Discapacidad,déficitydeformidad• E.Exposición
Revisiónsecundaria• Riesgos-beneficios• Valoresypreferencias• Costos
• Estadonutricional• EnfermedadesycomorbilidadesAntes• Extensión,profundidad• AMV,LRA,Infección,sepsis,qxDurante• Rehabilitación• Hipertrofia,disfunción,psicológicoDespués
Recomendacionessobrenutrición
• Elapoyonutriciodebeproporcionarsedurantelafaseagudadelarecuperación.
• Lavíaenteraldebepreferirsesobrelaparenteral.• Ladietaoralolaalimentaciónenteraldebeniniciarsetanprontocomoseaposible.
• Debeproporcionarseunadietaricaenproteínasconelsuministrodecaloríasadecuadas.
• LosrequerimientosenergéAcosdebenesAmarsemediantefórmulasqueincluyaneltamañodelaquemadura,laedadyelpeso.
SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021
Fisiopatología
• Laproteólisisesunarespuestainducidaporlesiónseveraporquemadurasycatabolismoproteico,pudiendosuperarlos150g/día.
• Lospacientesquemadosoxidanlosaminoácidos50%másquelosindividuossanos.Esteaumentoenelcatabolismoproteicoconduceaunadeficientecicatrización,inmunodeficienciaypérdidademasagrasaenelpacientequemado.
• Lospacientesadultosconquemadurasnecesitandeproteínasentre1,5-2,0g/kg(20%-25%delaenergíadiariatotal),pacientespediátricos2.5-4.0g/kg.
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016
Fisiopatología
DavidCuthbertsonenladécadade1940documentolafase'ebb‘y"flow"delalesión.LapérdidademasamuscularAeneunefectodevastador,Changdemostróqueexistedeteriorodelainmunidadconunapérdidadel10%,disminucióndelacicatrizacióndeheridascon20%ymuertecon40%depérdida.
LeeKC.Historyofburns:Thepast,presentandthefuture.BurnTrauma2014;2:169-80.
Apoyonutriciodurantelafaseaguda
• Pacientesconquemadura>40%SCquesobrevivesalamuerteporinfección,seguramentesucumbiríanalosefectosdelaDNTavanzadaenlafasederecuperación.
• Elgradodehipercatabolismoesproporcionalalgradodelesión.
SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021TomkinsRG.Supportofthemetabolicresponsetoburninjury.TheLancet2004;363:1895-902.Jeschke,M.G.Burnsizedeterminestheinflammatoryandhypermetabolicresponse.Cri*calcare,2007;11(4),R90.
Apoyonutriciodurantelafaseaguda
• Unadultosanopuedesobrevivir2mesessincomidaymorireventualmentedecomplicacionesrelacionadasconlapérdidadeuncuartoaunterciodelamasadeproteínacorporal.
• Enpacientesconquemaduraspuedenalcanzarestenivelletaldepérdidadeproteínasen3-4semanas.
SubcommiLee,S.,ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Jeschke,M.G.Burnsizedeterminestheinflammatoryandhypermetabolicresponse.Cri*calcare,2007;11(4),R90.
Víaenteralpreferibleydietaoralloantesposible
Manejodelavíaoralenlaresucitación• Silaadministracióneingestadelíquidosporvíaoralesposible,serecomiendabeberlíquidos(dieta)equivalenteal15%delpesocorporalcada24hdurantedosdías.
• Sedebeningerirtabletasde5gramosdesaldemesa(oelequivalente)porcadalitrodelíquidosorales.
SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021
Macronutrientes
Proteínas• Enpacientesadultosconquemaduras>20%SCdebenrecibir1,5a2gdeproteína/Kg/dylosniños3g/kg/d.
Grasas• Nodebeexcederel30%delaenergíatotal(1g/kg).• Losácidosgrasosω-6puedencausarmayorinflamación(PGE2).Losω-3atenúanlarespuestainflamatoriaylashiperglucemias.
Hidratosdecarbono• ControlópAmodelaglucemia.
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016SubcommiLee,S.,ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.
Inmunonutrición
Evaluarlosefectosdeunadietaadicionadaconinmunonutrientes(glutamina,Arginina,BCAAs,ácidosgrasosω-3,inmunonutrientescombinadosoprecursoresconocidos)vsunadietaisonitrogenosa(contenidodeproteínassemanAeneconstante)enpacientesconquemadurasgraves.Resultadosprimarios:mortalidad.Resultadossecundarios:duracióndelaestanciahospitalaria,infeccióndelaherida,Infeccionesporneumonía,IVUybacteriemia.
Tan,H.B.,ImmunonutriAonasanadjuvanttherapyforburns.CochraneDatabaseSystRev,2014;12.
InmunonutriciónNutriente Mortalidad LOS Infecciónherida Infecciones
Glutamina 3(n=111)RR0.25(IC95%0.08-0.78)P=0.02
7(n=255)RR-5.65(IC95%-8.09-3.22)P=<0.0001
2(n=81)RR0.42(IC95%0.16-1.06)P=0.07
2(n=67)RR0.73(IC95%0.27-1.95)P=0.53
OrniAnaα-cetoglutarato
3(n=155)RR0.93(IC95%0.37-2.36)P=0.88
1(n=48)RR-4.21(IC95%-18.87-10.45)P=0.57
Aminoácidosdecadenaramificada
1(n=20)RR2.5(IC95%0.63-10)P=0.20
1(n=20)RR4.0(IC95%-27.63-25.63)P=0.80
Ω-3 1(n=25)RR0.41(IC95%0.05-3.49)P=0.41
1(n=25)RR-21.0(IC95%-41.02-0.97)P=0.04
1(n=25=RR0.31(IC95%0.08-1.21)P=0.09
Combinacióninumunonutrientes
4(n=163)RR1.10(IC95%0.47-2.60)P=0.83
3(n=113)RR1.93(IC95%-4.41-8.28)P=0.55
3(n=122)RR0.79(IC95%0.51-1.20)P=0.26
3(n=122)RR0.83(IC95%0.59-1.15)P=0.26
Tan,H.B.,ImmunonutriAonasanadjuvanttherapyforburns.CochraneDatabaseSystRev,2014;12.
Inmunonutrición
• Laglutaminavíaenteralreducelaestanciahospitalaria(p<0,0001)ylamortalidad(p=0,002).
• Hallazgoquedebetomarseconreserva.• Losácidosgrasosω3reducelaestanciahospitalaria(p=0.04).
Tan,H.B.,ImmunonutriAonasanadjuvanttherapyforburns.CochraneDatabaseSystRev,2014;12.
AN
TI
PRO
INFL
AM
AC
ION
DIAS SEMANAS
H. CONTRARREGULADORAS Catecolaminas, Cortisol y
glucagon
ESTRES METABOLICO
SIRS
CARS
Tejido inflamatoria Falla orgánica
Inmunosupresión Infecciones
FOM MUERTE
INMUNONUTRIMENTOS
GLUTAMINA
MARS
Mecanismos
OrniAnaα-cetoglutarato
• Precursordelaglutaminaydearginina.• DesencadenalaliberacióndeinsulinayHormonadelCrecimiento.
• Induceloscambiostróficos,mejoralacicatrizacióndeheridas.
• Serecomiendasuadministracióndurantelafaseagudadelaquemadura.
• Ingestadiariade30gfraccionadaen2ó3bolossoneficientesparamejorarelbalancedenitrógeno.
Rousseau,A.F.,ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
MicronutrientesElaumentodelestrésoxidaAvodebidoalSIRSincrementalanecesidaddelsistemaanAoxidante.Deficienciasdecobre,zinc,hierroyselenioseobservanenpacientesquemadosycausarretrasoenlacicatrizaciónyriesgoacomplicacionesinfecciosas.
Elcobre,selenioyzincsepierdenengrandescanAdades.LanecesidaddeunasusAtuciónelevadasedeterminaporlasuperficiequemada:
1.7-8díasparaquemaduras20-40%SC2.2semanasconquemaduras40-60%SC3.30díasparaquemaduras>60%SC
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12Rousseau,A.FESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Micronutrientes
• OtrosmicronutrientesanAoxidantescomolasvitaminasA,CyEAenenefectosbeneficiososenlaeliminaciónderadicaleslibres,enlacicatrizacióndeheridas,enelprocesodehomeostasis,enlafaseinflamatoria,proliferaAvayderemodelación,asícomosupapelaldisminuirlasinfecciones.
• LasdosisusadasdevitaminaCyEson1.5a3vecesmásaltasquelaingestadiariarecomendada.
• SehandemostradolosrequerimientosnutricionalesparalavitaminaCPermanecenelevadasdurantetodalafaseaguda(0.5a1g/día).
• RecientementelaVitaminaCsehaadministradoamuyaltasdosis(0,66mg/kg/hdurante24h),permiAendolaestabilizacióndelendotelio,reduciendolafugacapilarylareanimaciónconlíquidoshastaenun30%.
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12Rousseau,A.FESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Micronutrientes
• LavitaminaByD,asícomolaAaminatambiénreducenelestrésoxidaAvoymejorarlacicatrizacióndeheridas.
• EnpacientesconquemadurasgravessehaobservadoqueelaportedeVitaminaDesinsuficiente:400UI/d.
• Elapoyodevitaminasymineralesdebeiniciarselasprimerashorasdetratamiento.
Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12
Rousseau,A.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Recomendacionessobrenutrición
Rousseau,A.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502
ControlópAmodelaglucosa
• Mejoralasíntesisdeproteínasmusculares,aceleralacuracióndeheridasyAeneunimpactofavorableenlarespuestainflamatoria,opAmizandoelATPhepáAcointracelular,laglucosaylosnivelesdelactatoimpactandoenlasupervivencia.
• Existecontroversiaenlaterapiaconinsulinayelcontrolglucémicoestrictoenpacientesgravementeenfermosyquemados.
• Debidoalaasociacióndeepisodiosdehipoglucemiasgraves(<40mg/dl)ymuerte,reportandounamortaliddel36,6%vs19,7%enaquellosquenoexperimentaronhipoglucemia.
• NICESUGARtambiéndemostróquelahipoglucemiaseasociaconunaumentoenelriesgodemuerteenpacientescríAcamenteenfermos.
• ConrespectoalosnivelesópAmosdeglucosaensangresugeridossonde130mg/dl,reduciendoelriesgodehipoglucémicosyevitarlaglucolisacióndeproteínasconniveles≥150mg/dl.
Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243Kamolz,L.P.OpAmalbloodglucosecontrolinseverelyburnedpaAents:alongwaytogo,butonestepcloser.Cri*calCare,2013;17(5),1005.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241
ControlópAmodelaglucosa
• Curiosamente,lospacientesquemadosAenenunmayorincidenciadeeventoshipoglucémicosencomparaciónconotraspoblacionesdepacientes.
• Asociadoalacascadadeeventoscatabólicos,alasdificultadesparamantenerunniveladecuadodeglucemia,variacionesresultantesdelatoleranciaymoAlidadgastrointesAnal,asícomointerrupcionesdelanutriciónenteralporcirugíassemanalesycambiosdeapósito.
• Unintervalodeglucosade90a140mg/dlporlotantopareceidealparaeltratamientodepacientesquemados.
• Elcontrolglucémicoyunaadecuadaterapiainsulínicasonfactorescrucialesquerequierennuestraatenciónparamejorarelresultadodelospacientesgravementequemados.
Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243Kamolz,L.P.OpAmalbloodglucosecontrolinseverelyburnedpaAents:alongwaytogo,butonestepcloser.Cri*calCare,2013;17(5),1005.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241
ControlópAmodelaglucosa
• LamezorminaquereducelaglucosaensangreporvariosmecanismossecontemplacomounaalternaAvaalainsulinaenalgunoscasos.Sinembargo,elriesgodeacidosislácAcadebeconsiderarse.
• ElExenaAde,unanuevaincreAnaqueinhibelasecrecióndeglucagón,podríareducirlainsulinaexógena,mostradoenunestudiopreliminardepacientespediátricosconquemaduras.
Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Intervencionesfarmacológicas:EPO
• Serecomiendamantenernivelesdehemoglobinaporencimade10g/dlparapromoverlacuracióndelaherida.• LaanemiadeleveamoderadanoAeneningúnefecto
sobreeléxitodelinjertoentantosemantengalaperfusiónconelvolumencirculatorioadecuado.
• LaadministracióndeeritropoyeAna(EPO)hamostradosueficaciaenquemadurasmenores.
• Esineficazenlaprevencióndelaanemiadebidaaunalesióngraveporquemadurasynoreducelanecesidaddetransfusiones.
Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.LeeKC.Historyofburns:Thepast,presentandthefuture.BurnTrauma2014;2:169-80.
Intervencionesfarmacológicas:Betabloqueadores
• Durantelasquemadurasgravesexistetaquicardia,termogénesissuprafisiológica,incrementodelgastocardiacoyGER.
• LosbeneficiosdelosbetabloqueantesnoselecAvossehademostradoenniños,enadultosparecensermenosimportantes.
• Elbalancenetodeproteínasymúsculosaumentó82%uAlizandopropanololyseobservóunareduccióndelalipólisisperiférica.
• Sesugiereelusodepropranololenunadosisquepermitalareduccióndelafrecuenciacardíacaenun20%.
• Disminuyenlascitocinasinflamatoriasydisminuyeelhipermetabolismoyelhipercatabolismo.
Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241.
• Propranololdosagesrangedfrom0.1to3.8mg/kg/day,withanaveragemaximumdosageof0.61mg/kg/day.
• Meanheartratedecreasedby25%during4weeks.• Seventy-twopercentofpaAentsexperiencedatleastoneepisode
ofhypotensionand15%experiencedbradycardia.• Ourdatasuggestthatadultsdonottoleratethehigherdoses
reportedinapediatricpopulaAon.DespitepotenAalbeneficialanA-cataboliceffectsofpropranolol,burncareprovidersmustrecognizepotenAaliatrogenichemodynamiceffectsofthisintervenAon.
Intervencionesfarmacológicas:factoresdecrecimiento
• Factordecrecimientoepidérmico
• Factordecrecimientotransformantebeta
Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.
Intervencionesfarmacológicas:agentesanabólicos
Oxandrolona:anabólicoesteroideoanálogosintéAcodelatestosterona(mayorpotencialanabólicoymenosefectosandrogénicos).
Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502
EsAmulaelanabolismoproteico,incrementaenelmúsculoesqueléAcoelnúmerodereceptoresandrogénicosdelfactordecrecimientoInsulínico.↑masamagra,aceleralacicatrizacióndeheridas,disminuyelaestanciahospitalariaymejorarlarecuperación.Dosis10mg/12h.Enniños0,1mg/kg/12h).SuadministraciónrequiereunaestrechavigilanciadelafunciónhepáAca.
• Thissearchproduced24studiesonMEDLINEandtwelvearAcleswerepresentedontheCOCHRANEdatabase
Real,D.S.S.OxandroloneuseinadultburnpaAents.SystemaAcreviewandmeta-analysis.Actacirurgicabrasileira,2014;29,68-76.
• Theanalysisoftheavailabledatademonstratedsignificantbenefits(p<0.05)consideringlesserlossofcorporalmass,lesser
• nitrogenloss,andshorterdonorareahealingAme,whenOxandrolonewasused,comparaAvelywiththecontrolgroup(placeboornot)
Real,D.S.S.OxandroloneuseinadultburnpaAents.SystemaAcreviewandmeta-analysis.Actacirurgicabrasileira,2014;29,68-76.
Hormonadelcrecimiento
• Laadministracióndehormonadecrecimientohumanarecombinante(rhGH)noserecomiendaenlosadultosconquemaduras.Sinimpactoenlamortalidad.
• LosefectosdelarhGHnohanmostradosermejoresquelosdelaoxandrolona.Perosisehanasociadoaunincrementoenlahiperglucemia.
• Enlosniñosquemados,eltratamientoconlarhGHpareceserunaestrategiaeficazysegura,probablementerelacionadoaunadeficienciacomprobadadeGHasociadaconelcrecimiento.
• Enestapoblación,eltratamientoconrhGH(0.05-0,2mg/kg/d)hademostradomejorarlacicatrizaciónyreducirelhipermetabolismoyeldéficitdecrecimiento.
• Laduraciónidealdeltratamientoaúndebedeterminarse.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Estrategiasparaatenuarelhipermetabolismo
• MantenimientodelaTemperaturaa28-30°C• Escisióntempranaycoberturadelasheridas.• Mantenerlapielhúmeda:cremas,aloevera,vaselina,aceitesvegetalesysilicona.
• AdministracióndeagentesqueesAmulenlasíntesisproteica(beta-bloqueadoresnoselecAvos,oxandrolona).
• Controldedolor.• InsAtucióntempranadeunprogramadeterapiadelejercicio.
SubcommiLee,S.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.
Rehabilitaciónenelpacientequemado
• Educacióndepacientesycuidadores.Evaluacióndelarehabilitación.• Ejerciciosparamejorarlafuerzamuscular,resistencia,equilibrio,
coordinaciónyfunciónCP,mejorarROM,prevenirlaTVPyúlcerasporpresión
• Terapiaocupacional,vocacionalypsicológica.• Fijaciónparaprevenirymejorarladeformidad.• Txintegraldelacicatriz:terapiasdepresión,masaje,esAramiento,
férula,inyeccionesintralesionalesdemedicamentos,cuidadodelapielparahipoohiperpigmentación,terapialáserytécnicasdecamuflajedecicatriz.
• Medicamentosparaaliviareldolor,picazónytrastornosdelsueño.• Seguimientoytratamientodetrastornosnutricionalesyfuncionesde
órganos.
Cen,Y.GuidelinesforburnrehabilitaAoninChina.Burns&Trauma,2015;3(1),20.